Neuragoa tri

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Neuragoa tri

  1. 1. Bus c arSearch for:Drauzio RSSSkip to content Doenças e Sintomas o Câncer o Diabetes o Hipertensão o Obesidade Sexualidade o Aids Envelhecimento Saúde da Mulher o Câncer de Mama o Gravidez Dependência Química o Alcoolismo o Tabagismo InfânciaNeuralgia do trigêmeoCláudio Fernandes Corrêa é neurocirurgião, responsável pelo Grupo de Dor do Hospital9 de Julho de São Paulo e presidente do Instituto Simbidor.permalinkImprimiraumentar/reduzer
  2. 2. Neuralgia do trigêmeo, ou nevralgia do trigêmeo, provoca uma dor absolutamenteinesquecível. É uma dor muito, muito forte que pega umlado da face, dura segundos e desaparece. O problema é que ela geralmente volta comgrande intensidade, em intervalos de tempo variáveis. A neuralgia do trigêmeo sedistribui segundo três territórios especiais: a região frontal que toma a órbita ocular eparte do nariz (em vermelho na Imagem 1), a região malar que se estende até a asa donariz e parte do lábio superior (representada em verde) e a região temporal que passapelo lado do ouvido e acompanha a mandíbula ou maxilar inferior (em preto naimagem). A imagem 2 deixa ver os territórios de distribuição dessa dor vistos de perfil.O nervo do trigêmeo, um par de nervos cranianos, recebe esse nome porque tem trêsramos (imagem 3): o ramo oftálmico, o ramo maxilar (acompanha o maxilar superior) eo ramo mandibular (acompanha a mandíbula ou maxilar inferior). Como vários outrosnervos da face, é um nervo sensitivo que controla as sensações que se espalham pelorosto. Por isso, a dor se distribui de acordo com o ramo acometido.CARACTERÍSTICAS DA NEURALGIA DO TRIGÊMEODrauzio - O que faz surgir a neuralgia do trigêmeo?Cláudio Fernandes Corrêa – Apesar de já ter sido descrita antes de Cristo, a neuralgiado trigêmeo ainda continua provocando polêmica. Como prevalece na população maisidosa, acredita-se que a bainha de mielina que envolve os nervos se perca com o passardo tempo. É um processo degenerativo. Assim como um fio que perdeu a capaenvoltória isolante, em determinado ponto do nervo ocorre uma descarga elétrica.Portanto, a neuralgia do trigêmeo resulta provavelmente da perda da bainha de mielinaque envolve o nervo trigêmeo e que, depois de perdê-la, pode sofrer descargas elétricas.É assim que a explica o paciente que se refere a um choque, a uma dor semelhante a
  3. 3. uma fisgada, a uma pontada num dos três territórios da face por onde passa o nervotrigêmeo.Drauzio – Todos os nervos são encapados pela bainha de mielina. Essa camada queenvolve o nervo é fundamental para que ocorra a condução do estímulo de formaharmoniosa. Por que essa dor atinge especialmente o trigêmeo?Cláudio Fernandes Corrêa – Essa é uma questão interessante. Vários outros nervossensitivos que também perdem a bainha envoltória não têm o mesmo padrão decomportamento, ou seja, não provocam dores paroxísticas, agudas, rápidas e sem avisoprévio. A única exceção é o nervo craniano chamado glossofaríngeo ligado à enervaçãona base da língua e na região do ouvido interno e que, às vezes, pode simular um poucoa neuralgia do trigêmeo, porque também está num território próximo da face.Drauzio – Existe alguma explicação lógica para esses episódios?Cláudio Fernandes Corrêa – Não existe explicação. É um fato relatado sem nada quepossa explicá-lo categoricamente.Drauzio – As pessoas que tiveram neuralgia do trigêmeo nunca mais esquecem dador que sentiram.Cláudio Fernandes Corrêa – As pessoas são capazes de relatar com detalhes o dia e ascircunstâncias do momento, mesmo que o episódio doloroso tenha ocorrido muitos anosantes. Aliás, a neuralgia do trigêmeo é considerada uma das dores mais violentas queafligem o ser humano. Talvez, por esse motivo, as crises nunca sejam esquecidas.Drauzio – É uma dor mais forte do que a cólica renal?Cláudio Fernandes Corrêa – Na literatura, são citadas como violentas as dores doinfarto do miocárdio, da cólica renal, de dentes, mas a neuralgia do trigêmeo éconsiderada a mais violenta das dores crônicas paroxicísticas e repetitivas e, às vezes,perdura por décadas.EVOLUÇÃO DO QUADRODrauzio – Como evolui o quadro da neuralgia do trigêmeo?Cláudio Fernandes Corrêa – Em geral, o primeiro episódio é inesquecível e poderepetir-se numa frequência extremamente variável de paciente para paciente. Às vezes,ocorre duas, três vezes por dia e em qualquer horário. Também é comum ouvir que,durante anos, as crises eram diárias, desapareceram por seis meses e depois voltaramcom mais intensidade e frequência. Portanto, a dor em fisgada, repetitiva, sem razãoaparente que caracteriza a neuralgia do trigêmeo pode sumir por períodos longos, mashá o risco de que volte a manifestar-se mais frequente, progressiva e intensamente.POSSÍVEIS CAUSASDrauzio – Minha pequena experiência com esse tipo de dor mostra que os doentestentam sempre encontrar uma explicação para as crises. F golpe de ar ou um
  4. 4. trauma, por exemplo. Na sua larga experiência, quais as associações maisfrequentes.Cláudio Fernandes Corrêa – Na maior parte das vezes, a dor é relacionada a umtratamento dentário, o que está longe de ser comprovado, embora seja possívelacontecer uma lesão de ramos do trigêmeo num tratamento desse tipo, o que provocaráum quadro clínico doloroso. Em 95% dos casos, porém, não existe causa orgânicadefinida nem trauma prévio que justifique a neuralgia do trigêmeo.Drauzio – Frio e calor têm alguma influência?Cláudio Fernandes Corrêa – Não, embora alguns pacientes refiram que no frio ascrises são mais prevalentes.Drauzio – As causas da neuralgia do trigêmeo são mal conhecidas. O que amedicina sabe hoje a esse respeito?Cláudio Fernandes Corrêa – A causa da neuralgia essencial do nervo trigêmeo não éconhecida. No entanto, sabe-se que algumas situações podem provocar a dor. Porexemplo, tumores benignos, meningiomas, neurinomas do nervo trigêmeo são causascomuns de neuralgia trigeminal. Malformação dos vasos localizados na região posteriordo encéfalo também pode provocar sintomas similares. Nos casos em que existe umfator orgânico provocador, geralmente o exame neurológico revela alterações, pois alémda referencia à dor paroxicística, da dor em choque, existe uma sensação de dormência,de formigamento na face. Já nos 95% dos pacientes com neuralgia sem causadeterminada, o exame neurológico é absolutamente normal.Drauzio – Não há nenhuma alteração perceptível, como um desvio da boca, porexemplo?Cláudio Fernandes Corrêa – Não há nenhuma alteração sensorial ou motora. É bomlembrar que 5% dos pacientes com esclerose múltipla, doença com maior prevalênciahoje porque as pessoas vivem mais, apresentam também neuralgia do nervo trigêmeocausada por placas depositadas no nível do gânglio trigeminal ou no próprio nervotrigêmeo.Drauzio – – A esclerose múltipla é uma doença basicamente da bainha de mielina.Os nervos vão ficando desencapados.Cláudio Fernandes Corrêa – Quando a esclerose múltipla afeta também o nervotrigêmeo pode desencadear um quadro neurálgico.PREVALÊNCIA NOS IDOSOSDrauzio – Você disse que a neuralgia do trigêmeo é uma doença que acomete aspessoas mais velhas.Cláudio Fernandes Corrêa – O conceito de pessoas mais velhas tem mudado bastanteultimamente. À medida que vamos chegando nessa faixa etária, empurramos seu iníciopara depois. De qualquer modo, é acima da sexta década de vida que prevalece a
  5. 5. neuralgia do trigêmeo. Embora eu já tenha tratado de pacientes com vinte e poucosanos, essa não é a regra, é a exceção. Em geral, mais de 60% dos pacientes queapresentam neuralgia do trigêmeo estão acima dos 60 anos de idade. Portanto, é umadoença que prevalece, digamos assim, na chamada terceira idade ou em idades maisavançadas.HISTÓRICO DAS CRISESDrauzio – Você disse que o curso da doença é variável. Algumas pessoas podemapresentar várias crises num dia, ou ter uma crise e só depois de um tempo quepode ser longo, ter outra. Quais seriam os casos mais representativos da doença?Cláudio Fernandes Corrêa – Na minha experiência, o histórico mais comum é depacientes que referem dor há mais de dez anos. No começo, as crises tinham menorfrequência diária, mas foram progressivamente aumentando. No entanto, quase todosapresentam intervalos em que não houve manifestação da doença.Drauzio – Esses intervalos duram quanto tempo?Cláudio Fernandes Corrêa – O tempo varia muito. Pode haver meses ou anos deintervalo. O mais comum são os intervalos de semanas ou de poucos meses entre umacrise e outra. Intervalos de anos constituem as exceções.Drauzio – Há casos em que o episódio é único, dura alguns dias, desaparece enunca mais volta?Cláudio Fernandes Corrêa – Como sou neurocirurgião, geralmente recebo pacientestriados, que já passaram por neurologistas e por clínicos e não responderam aotratamento conservador. Pacientes que tiveram um episódio isolado dificilmente chegamao meu conhecimento. Acredito que um episódio isolado, que dure alguns segundos,embora provoque dor violenta, como se um fio elétrico desemcapado tivesse sidoencostado na face, assusta o paciente, mas ele raramente irá procurar um profissional. Éclaro que a repetição da crise várias vezes num dia e em dias consecutivos o obrigará abuscar ajuda.Drauzio – Esses episódios duram sempre apenas segundos?Cláudio Fernandes Corrêa – Essa é uma característica muito importante da doença.Às vezes, recebo no consultório uma pessoa dizendo que tem neuralgia do trigêmeo.Essa é uma das poucas ocasiões, na minha área, em que descrevo os sintomas da doençae deixo o paciente fazer o diagnóstico. Às vezes, ele ouviu falar que toda a dor na face ésinal de neuralgia do trigêmeo. Isso não é verdade. Há várias outras causas para as doresna face. A neuralgia típica da face é uma dor constante que não segue o trajeto dosramos do nervo trigêmeo. As disfunções da articulação temporomandibular podem atésimular paroxicismo, um choque, mas provocam dor constante e a região fica sensível àpalpação. Alterações na arcada dentária e alguns tumores raros também são causa de dorna face. A neuralgia do trigêmeo tem esta característica: no intervalo entre uma crise eoutra, mesmo que próximas, o paciente é absolutamente isento de sintomas. Ele tem ador que dura segundos e não sente mais nada. O problema é que o intervalo entre uma eoutra pode ser muito pequeno e, em alguns minutos, ocorrem vários episódios seguidos.
  6. 6. Nesse caso, o paciente entra num estado de mal de crise. A dor é tão violenta que onormal é ele dizer que dói sempre, dói demais para chamar a atenção do médico, mas naanamnese fica claro que se trata de uma dor que dura segundos. A proximidade entreuma crise e outra, porém, pode dar idéia de que se trata de um evento mais prolongado.Drauzio – Os doentes sempre levam a mão ao rosto quando vem a dor?Cláudio Fernandes Corrêa – Sempre levam ao rosto e para isso existe explicação.Quando somos picados por um inseto, qual é nossa primeira reação? Esfregamos o localporque isso estimula uma fibra nervosa mais grossa chamada beta que inibe o fenômenodesagradável. Na neuralgia do trigêmeo, os pacientes têm essa reação reflexa: levam amão, apertam, seguram e alguns declaram que, apertando a região, a dor alivia. Se oalívio é completo, não temos condição de afirmar. No entanto, já foi observado que,quando a dor é paroxicística, o paciente prontamente pressiona a região afetada.GATILHO DAS CRISESDrauzio – Estados emocionais, variações de temperatura, de pressão, de ambientepodem disparar as crises?Cláudio Fernandes Corrêa – Seguramente, o fator emocional interfere. Não que aemoção simule o efeito doloroso, mas a pessoa se refere a crises mais frequentes,quando atravessa fases complicadas, quer de natureza amorosa, financeira ouprofissional. Mudanças de temperatura são frequentemente mencionadas como gatilhodas crises, mas isso não foi comprovado, pois algumas pessoas reclamam mais dascrises no frio e outras, quando vão à praia, talvez por causa do aumento da pressão.SINTOMAS CORRELATOSDrauzio – Em medicina, há uma série de distúrbios que provocam paralisia emalguns músculos da face. Exemplo típico é o que chamamos de desvio de rima. Apessoa fica com a boca torta. Esses quadros podem ser confundidos com neuralgiado trigêmeo?Cláudio Fernandes Corrêa – O nervo responsável pela mímica da face, aquele que apessoa usa para sorrir, falar e manter conservada a simetria, é o nervo facial, o sétimonervo craniano. O trigêmeo é o quinto nervo e está essencialmente ligado àsensibilidade da face. É verdade que o ramo mandibular possui uma porção motoraresponsável pela enervação do músculo masseter da mastigação que recebe suprimentonervoso motor e não sensitivo do nervo trigêmeo. Por isso, lesão no nervo trigêmeopode provocar fraqueza na mastigação, mas não paralisia facial. Paralisia facial envolveoutro nervo craniano, o nervo facial. Nas neuralgias do trigêmeo, durante um ou doismeses, a pessoa pode apresentar certa fraqueza para mastigar alimentos duros, umpedaço de carne, uma castanha, mas a mímica da face é preservada. No entanto, quandoo problema está associado a alterações de outros nervos cranianos – um tumor queenvolva o nervo trigêmeo e o facial, por exemplo – além de dor, o paciente podeapresentar desvio da rima bucal, comprometimento da motilidade do olho e paralisia daface. Nesse caso, o diagnóstico inclui um conjunto de sinais e sintomas que não serestringem à neuralgia do trigêmeo.
  7. 7. Drauzio – Nas neuralgias do trigêmeo, não há nenhum sinal visível. Há só asensação de dor lancinante? Cláudio Fernandes Corrêa – Pode ocorrer também hiperemia. Durante a crise, orosto fica vermelho no lado afetado porque o nervo possui um componente sensitivo eum componente neurovegetativo relacionado com a vasodilatação. Outro dadoimportante para diagnóstico é a neuralgia do trigêmeo nunca ser uma dor bilateral.Numa fase da vida, ela pode atingir um lado, depois passar para o outro, mas nunca semanifesta nos dois ao mesmo tempo. Às vezes, nos casos de esclerose múltipla,tratamos de um lado durante anos e depois o paciente apresenta a doença no outro ladoda face. Uma crise dos dois lados é considerada uma raridade, uma curiosidade namedicina. Ao longo de minha vida profissional, tive a oportunidade de encontrar apenasdois casos de neuralgia bilateral concomitante.TRATAMENTO MEDICAMENTOSODrauzio – Qual o tratamento indicado para quem sofre de neuralgia do trigêmeo?Cláudio Fernandes Corrêa – Sou neurocirurgião, mas sigo a regra da medicina quedefende começar sempre pela indicação do tratamento mais simples para todas asdoenças. Em se tratando de neuralgia do trigêmeo, o mais simples é o tratamentomedicamentoso e a primeira escolha recai sobre duas drogas já consagradas no mundotodo (a carbamazepina e a oxicarbazepina) e sobre a gabapentina, lançada maisrecentemente. No início, esses medicamentos podem ser administrados em dosesmenores, mas, se necessário, elas poderão ser aumentadas progressivamente. Costumodizer a meus pacientes que nenhum tratamento é isento de risco. Até água, em doseinadequada, pode matar. Por isso, morre tanta gente afogada. Digo isso para ilustrar queé preciso ter cuidado com todos os procedimentos utilizados. Nenhum é perfeito.Embora esses medicamentos possam controlar a crise de dor do paciente, às vezes portempo longo, às vezes por toda a vida, é preciso pôr na balança os benefícios e osefeitos adversos que o uso dessas drogas produz.Drauzio – Quais são os efeitos colaterais mais importantes?Cláudio Fernandes Corrêa – A neuralgia do trigêmeo predomina na terceira idade. Àsvezes, há necessidade de ir aumentando progressivamente a dose de tal forma quesurgem efeitos colaterais. Doses muito elevadas desses medicamentos que, em geral,são anticonvulsivantes, podem provocar desequilíbrio, tontura, diminuição dacapacidade de raciocínio. De qualquer maneira, esse tratamento conservador costumaser bastante eficaz, mas requer avaliação periódica das condições do paciente paraaumentar as doses guardando margem de segurança.PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOSDrauzio – E quando, apesar das medicações ministradas em doses corretas, a dorpersiste?
  8. 8. Cláudio Fernandes Corrêa – Vamos considerar três hipóteses: opaciente não tolera o medicamento, desenvolve alergia por ele ou atingiua dose limite sem resultados efetivos. Nesses casos, para tratar a neuralgia do trigêmeoexistem quatro técnicas. Três delas são chamadas técnicas percutâneas. Realizadas emcinco minutos aproximadamente, sob anestesia local ou sedação, são indicadas parapacientes mais idosos ou para aqueles com contraindicação de uma cirurgia maior. Aquarta técnica envolve cirurgia mais complexa, porque é preciso abrir a base do crânio,procurar o nervo trigêmeo e verificar se ele está comprimindo algum vaso. Essa técnicatem sido indicada para pacientes mais jovens, porque envolve neurocirurgia commicroscópio e internação na UTI.Drauzio – Você poderia explicar como são as técnicas percutâneas?Cláudio Fernandes Corrêa - Existem três técnicas percutâneas. A primeira consisteem injetar uma substância química chamada glicerol, ou glicerina, ou propanotriol, eestá sendo abandonada pelo alto índice de recidiva da dor que apresenta. A segunda,chamada de lesão por radiofrequência, foi iniciada em 1932 por um alemão que faziauma eletrocoagulação. Portanto, ele queimava o nervo. A eletrocoagulação traz danosimportantes ao paciente, porque provoca uma lesão não controlada. É como secarbonizássemos o nervo trigêmeo. Ele vai perder a sensibilidade e isso ninguém quer.Depois de certo tempo, na década de 1960, surgiu a radiofrequência que permitiu ocontrole da temperatura. Eu, particularmente, só indico a radiofrequência quando existedoença oncológica, ou seja, um tumor maligno. Na imagem 6, aparece o gânglio deonde partem os três ramos do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular). A terceiratécnica é a que tem sido mais utilizada. Consiste em introduzir umcateter em cuja extremidade existe um balãozinho que é insuflado e distendido por 50segundos em média exatamente no gânglio que dá origem ao nervo trigêmeo (imagem7). Feito isso, ele é esvaziado e retirado. A compressão feita em cima do gângliointerrompe a circulação por 50 segundos. Essa falta de circulação, como que imobilizaou neutraliza a área que perdeu a bainha de mielina e faz desaparecer a dor em choque.Drauzio – Os resultados com o balão são bons?
  9. 9. Cláudio Fernandes Corrêa - São espetaculares. Essa técnica foi descrita por Müllan eLichtor no início da década de 1990. Os primeiros estudos foram feitos da Europa, mastodos os trabalhos de revisão que vieram depois mostram que o índice de sucesso dessatécnica é de 98% e que, entre as técnicas percutâneas, essa é a que menos efeitoscolaterais provoca.Drauzio – Há perda de sensibilidade na face?Cláudio Fernandes Corrêa – Temporária, dura de 30 a 60 dias no máximo. Na maioria dos casos, a sensibilidade volta aonormal. Alguns pacientes dizem que pequenas áreas ficaram com a sensibilidadediminuída, mas nada que incomode e quando se faz a pergunta – Qual é seu grau dedesconforto comparado com as crises que tinha antes? – a resposta é uma só: “Ah,doutor, não me lembre do passado. Agora vivo em paz”.Drauzio – Você poderia mostrar alguns casos ilustrativos das técnicaspercutâneas?Cláudio Fernandes Corrêa – Em relação às técnicas percutâneas, o interessante é queo caminho para chegar à região onde fica o gânglio do nervo trigêmeo foi descrito nocomeço do século passado. Esse caminho envolve uma punção realizada ao lado dacomissura labial, a demarcação da altura a partir de três centímetros do poro acústico,um buraquinho existente no ouvido, e a linha papilar média (imagem 4). A punçãoseguindo esses três parâmetros permite que se atinja um pequeno orifício dentro da basedo crânio que se chama forâmen e alcance o gânglio onde começa o nervo trigêmeo.Geralmente, o paciente recebe anestesia local ou leve sedaçãopara realizar a punção que leva mais ou menos dez minutos para ser feita. Com o rostona posição que mostra a imagem 5 , pode-se ver a agulha que foi introduzida na regiãooccipital e alcançou o gânglio do nervo trigêmeo. É importante notar que a agulhapassou por dentro do crânio e não por fora. Relacionados:
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