Protocolo de Aleitamento Materno SMS Ribeirão Preto

PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO À SAÚDE DAS PESSOAS
PROGRAMA DE ALEITAMENTO MATERNO
PROTOCOLO E DIRETRIZES DE ATENDIMENTO EM
ALEITAMENTO MATERNO
RIBEIRÃO PRETO, 2020

SECRETARIA DA SAÚDE
Gestão 2020
Prof. Dr. Sandro Scarpelini
Secretário Municipal da Saúde
Enfa. Ms. Jane Aparecida Cristina
Assistente do Secretário
Dra. Suraia Zaki Sammour Vigarani
Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas
Enfa. Lilian Donizete Pimenta Nogueira
Coordenadora do Programa de Aleitamento Materno

ELABORAÇÃO
Programa de Aleitamento Materno da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto
Lilian Donizete Pimenta Nogueira
Grupo de trabalho:
Adriana Moraes Leite – EERP – USP – Tutora
EAAB
Caroline Cândido – UNIP
Daniela Vieira Pallos - PAISCA – SMS – Tutora
EAAB
Fátima Aparecida de Bonifácio Heck -PAISM –
SMS
Gabriela Barbosa Pegoraro – UNAERP – Tutora
EAAB
Juliana Cristina dos Santos Monteiro – NALMA –
EERP – USP
Larissa Garcia Alves – BLH – HCFMRP – USP
Lauren Suemi Kawata – Divisão de Enfermagem
Márcia Cristina Guerreiro dos Reis – IBFAN –
Tutora EAAB
Vivian Isabel Ferreira Lario Barrionovo – Centro
de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão
Preto – MATER
Apoio:
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e
Saúde Pública (DEMISP) - EERP - USP
Formatação:
Andréia Heloisa Costa da Cruz – DEMISP -
EERP - USP
Colaboração:
Ana Paula Raizaro – Coordenadora Programa
de Saúde da Família
Andrea Domingues Ribeiro Toneto –
Coordenadora do Programa de Proc. Coletivos
e Preventivos em Odontologia
Camila Luchese Miluzzi – ESF Paulo Gomes
Romeo – Tutora EAAB
Janaína Boldrini França – Coordenadora do
Programa de Atenção Integral à Saúde da
Mulher
Lilian Sheila de Melo Pereira do Carmo –
UNAERP
Lívia Monteiro Timoteo – graduanda – EERP -
USP
Maria Carolina Scozzafave - UBS Ribeirão
Verde – Tutora EAAB
Márcia Soares Freitas da Motta –
Coordenadora do Programa de Atenção
Integral à Saúde da Criança e do Adolescente
Rute Aparecida Casas Garcia – Coordenadora
do Programa Doenças Crônicas Não
Transmissíveis
Revisão:
Mirela Módolo Martins do Val – Equipe técnica
DAB
Thatiane Dellatorre – Equipe técnica DAB
Suraia Zaki Sammour Vigarani – Diretora DASP

Secretaria Municipal da Saúde
Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas
Programa de Aleitamento Materno
PROTOCOLO E DIRETRIZES DE ATENDIMENTO EM ALEITAMENTO MATERNO
Sumário
Apresentação do Programa......................................................................................9
I Introdução..............................................................................................................11
I.1 Benefícios do aleitamento materno ............................................................................. 11
I.2 Promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.................................................. 12
I.3 Definições e duração do aleitamento materno............................................................. 16
I.4 Indicadores de aleitamento materno em Ribeirão Preto .............................................. 17
I.5 Objetivos do Programa de Aleitamento Materno ......................................................... 19
I.5.1 Geral..................................................................................................................... 19
I.5.1.1 Específicos..................................................................................................... 19
II Articulação do PALMA com a rede de serviços municipais e intersetoriais ..20
II.1 Comitê de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável .................. 21
II.2 Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil...................................................................... 22
II.3 Responsabilidades institucionais segundo instâncias de gestão e componentes da
Política Nacional de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno ..................... 25
II.4 Atribuições dos profissionais ...................................................................................... 28
II.4.1 Atribuições dos Agentes Administrativos ............................................................. 28
II.4.2 Atribuições do Agente Comunitário de Saúde (ACS) ........................................... 28
II.4.3 Atribuições da equipe médica .............................................................................. 29
II.4.4 Atribuições comuns à equipe de Enfermagem ..................................................... 30
II.4.5 Atribuições específicas de enfermeiros................................................................ 30
II.4.6 Atribuições do cirurgião-dentista.......................................................................... 31
II.4.7 Atribuições do Auxiliar em Saúde Bucal (ASB) .................................................... 32
II.4.8 Atribuições do farmacêutico................................................................................. 32
II.4.9 Atribuição do auxiliar de farmacêutico.................................................................. 33
II.4.10 Gerente de Atenção Básica ............................................................................... 33

III Protocolos Clínicos.............................................................................................35
III.1 Anatomia e fisiologia do Aleitamento Materno........................................................... 35
III.2 Composição do Leite Humano .................................................................................. 39
III.3 Habilidades de ouvir e aprender................................................................................ 40
III.3.1 Habilidades de desenvolver confiança e apoio ................................................... 42
III.4 Proteção Legal do Aleitamento Materno.................................................................... 44
III.4.1 Código Internacional, NBCAL e IBFAN ............................................................... 44
III.4.1.1 IBFAN e Monitoramento da NBCAL em Ribeirão Preto................................ 45
III.4.1.2 NBCAL na prática dos serviços de Saúde do município e competências ..... 45
III.4.2 Legislações que protegem o Aleitamento Materno e a Mulher............................ 46
III.4.2.1 Divulgação da legislação nos serviços ......................................................... 48
III.5 Manejo Clínico das principais dificuldades e intercorrências mamárias..................... 49
III.6 Técnicas de amamentação – pega, prega, postura e posição................................... 57
III.6.1 Como ajudar a mãe a amamentar....................................................................... 57
III.6.1.1 Posicionamento adequado ........................................................................... 59
III.6.1.1.1 Posição deitada ..................................................................................... 60
III.6.1.1.2 Posição sentada, tradicional .................................................................. 60
III.6.1.1.3 Posição sentada com bebê na posição invertida ou “bola de futebol
americano” ............................................................................................................ 61
III.6.1.1.4 Posição descontraída de amamentação (laid-back position).................. 62
III.6.1.1.5 Posição sentada com o bebê na posição de cavaleiro........................... 63
III.6.1.2 Prega da mama e pega do bebê .................................................................. 63
III.6.2 Observação e avaliação da amamentação ......................................................... 68
III.6.3 Assistência no pré-natal e puerpério para incentivo e apoio ao aleitamento
materno ........................................................................................................................ 69
III.7 Ordenha, coleta, armazenamento e doação do leite materno.................................... 72
III.8 Situações especiais: gemelaridade, prematuridade, fissuras..................................... 74
III.8.1 Prematuridade .................................................................................................... 74
III.8.2 Recém-nascido com problemas neurológicos..................................................... 76
III.8.3. Gemelaridade .................................................................................................... 77
III.8.4 Lábio leporino e fenda palatina ........................................................................... 78
III.9 Amamentação e uso de medicação materna............................................................. 80
III.10 Situações que contraindicam a amamentação ........................................................ 83
III.10.1 Uso de drogas de abuso ou ilícitas, uso de tabaco e álcool e aleitamento
materno........................................................................................................................ 85
III.11 Desmame................................................................................................................ 88

III.12 Fluxograma de atendimento para a promoção do aleitamento materno na atenção
básica em saúde.............................................................................................................. 90
III.13 Fluxograma de atendimento para o manejo das intercorrências mamárias na atenção
básica em saúde.............................................................................................................. 91
III.14 Fluxograma de atendimento para os casos de anquiloglossia................................. 91
III.15 Material Educativo................................................................................................... 94
Referências..............................................................................................................97
Anexos ...................................................................................................................101

9
Apresentação do Programa
Este documento busca consolidar as práticas de incentivo, promoção, proteção e
apoio ao Aleitamento Materno (AM) no município de Ribeirão Preto – SP; levando em
consideração as práticas já existentes, bem como a necessidade crescente de oferecer
subsídios aos profissionais que atuam na Rede de Atenção à Saúde. Considera também a
necessidade de estabelecer parcerias intersetoriais para fortalecer a amamentação para as
crianças exclusivamente até os seis meses de vida e de modo continuado até os 2 anos ou
mais, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (MS) e da Organização
Mundial da Saúde (OMS).
O Programa de Aleitamento Materno – PALMA está inserido dentre os Programas de
Saúde, da Secretaria Municipal da Saúde - SMS de Ribeirão Preto, tendo a sua criação na
década de 80. Historicamente, surgiu de uma parceria da SMS com o Núcleo de Aleitamento
Materno da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (NALMA
– EERP – USP), que no período de 1988 a 1996 possibilitou a realização e estruturação das
ações programáticas de Aleitamento Materno na SMS.
No ano de 1995 a parceria se estendeu ao Programa de Atenção Integral à Saúde
da Criança, por meio do Projeto Floresce Uma Vida, além de maternidades e Programa de
Atenção Integral à Saúde da Mulher da SMS. No ano seguinte, o PALMA foi oficializado e
deu-se início às atividades comemorativas da Semana Mundial do Aleitamento Materno –
SMAM no município, que possuem frequência anual e acontecem em todas as Unidades de
Saúde. O Programa conta ainda com a parceria de diversas instituições público-privadas
como maternidades, creches, universidades, dentre outras. Desde 2012, o Programa organiza
e realiza o Encontro de Aleitamento Materno, com participação expressiva dos profissionais
de todas as Unidades de Saúde de Ribeirão Preto e de municípios vizinhos.
O PALMA, desde 1999, estabeleceu parceria com o Instituto de Saúde da Secretaria
Estadual de Saúde, por meio do Projeto Amamentação e Municípios, que foi amplamente
divulgado no Estado de São Paulo e realizado em todas as capitais brasileiras. Este ocorre a
cada 10 anos para avaliar os indicadores de Aleitamento Materno - AM no Brasil.
Em 2000, o PALMA firmou parceria com maternidades públicas e com o Banco de
Leite Humano (BLH) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –
USP, participando de capacitações para os profissionais de diversas áreas e da construção
de fluxo de atendimento em amamentação.
Por meio do Programa, em 2009, houve um marco legal, publicado no Diário Oficial
do Município de 17/09/09, Decreto 181, que versa sobre a redução da jornada de trabalho das
servidoras municipais para amamentação por leite materno até 12 meses da criança.

Apresentação do Programa
10
Buscando ampliar as ações em AM no município, o PALMA iniciou, também em 2009,
a implantação da Rede Amamenta Brasil – RAB, lançada pelo Ministério da Saúde (MS).
Trata-se da construção de um novo paradigma para o ensino do aleitamento materno na
Atenção Básica. No ano seguinte, foi implantada a Estratégia Nacional para Alimentação
Complementar Saudável (ENPACS) visando fortalecer as ações de apoio e promoção à
alimentação complementar saudável para menores de 2 anos no Sistema Único de Saúde –
SUS.
Nos anos de 2011 e 2014 houve a implantação de dois Postos de Coleta de Leite
Humano, localizados na Unidade de Saúde da Família Maria Casagrande e Unidade Básica
de Saúde Parque Ribeirão; em parceria com o BLH – Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP).
Em 2012, como resultado da integração da RAB e da ENPAC, o MS lançou a
Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil - EAAB, também implantada no município.
Buscando solidificar as parcerias, otimizar as ações em aleitamento materno no
município, levando em consideração a importância da assistência qualificada no processo de
amamentação, bem como articular as políticas de saúde das instituições de Ribeirão Preto,
foi criado, em 2014, o Comitê de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável
(Decreto 106 de 08/05/2014), cuja presidência é de responsabilidade da Coordenação do
PALMA.
Atualmente as ações de aleitamento materno estão implantadas em toda a Rede
Municipal de Saúde, com atividades de prevenção, promoção e estímulo ao AM, como
também no atendimento das intercorrências mamárias (ingurgitamento mamário, traumas
mamilares e mastites, por exemplo), capacitação para as equipes de saúde quanto ao manejo
do aleitamento materno, oficinas de trabalho da EAAB, monitoramento e processo de
certificação das Unidades na EAAB, construção de banco de dados de intercorrências
mamárias e de casos de mastite com internação, incluindo análise e levantamento de
estratégias para melhoria da assistência, além do suporte a todas as Unidades de Saúde
quanto aos atendimentos prestados.
O PALMA possui ainda interface com diversos setores da sociedade, a serem
apontados neste Protocolo e tem buscado, em seus mais de 30 anos, o aprimoramento das
práticas profissionais no município para que o binômio, mãe-bebê e família tenham
atendimento qualificado em toda a Rede de Atenção à Saúde, embasado nas diretrizes do
MS e OMS, para que possam usufruir de todos os benefícios do AM. Deste modo, este
documento busca potencializar as ações de apoio ao aleitamento materno e de promoção da
alimentação saudável para as crianças até os 2 anos de idade ou mais.

11
I Introdução
I.1 Benefícios do aleitamento materno
O Aleitamento Materno exclusivo tem sido apontado por diversos estudos como
prática favorável à saúde materno-infantil, com destaque para as crianças, principalmente em
países em desenvolvimento (JIMENEZ et al., 2017).
O leite materno demonstra a sua superioridade em relação ao leite de outras
espécies na alimentação até os dois anos de idade da criança, fato evidenciado por inúmeros
estudos científicos (DEL CASTANHEL; DELZIOVO; ARAÚJO, 2016). Deste modo, tratamos
de um processo de profunda interação entre mãe e filho, com repercussão física, cognitiva,
nutricional, emocional, refletindo na saúde física e psíquica materna (BRASIL, 2015).
Mediante inúmeros benefícios apontados, incluindo esforços de organismos
nacionais e internacionais visando proteger o Aleitamento Materno, ainda observa-se
prevalências deste no Brasil inferiores ao desejado; fato que fortalece a necessidade de
profissionais de saúde proativos, que estejam engajados neste movimento para o sucesso da
amamentação. Destarte, tais profissionais precisam de olhar abrangente, atento à mulher
como protagonista deste processo; figura carente de rede de apoio tanto no contexto familiar,
social, cultural, com necessidade de valorização, escuta profissional e empoderamento
(BRASIL, 2015).
Dentre as evidências apontadas pela literatura envolvendo os benefícios do
Aleitamento Materno, encontra-se que este é capaz de evitar mortes infantis, doenças
diarreicas, infecção respiratória, diminuir o risco de alergias, de hipertensão arterial, colesterol
alto e diabetes; reduzir a chance de obesidade; estabelecer melhor nutrição; promover efeito
positivo na inteligência, melhor desenvolvimento da cavidade bucal. para a mulher, o
aleitamento materno pode proteger contra câncer de mama, de ovário, e útero, com a
possibilidade de evitar nova gravidez, além de proteger contra o diabete tipo 2. No caso da
família, observa-se menores custos financeiros, promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho
e melhor qualidade de vida (BRASIL, 2015; DEL CASTANHEL; DELZIOVO; ARAÚJO, 2016).
O leite materno possui inúmeros fatores capazes de proteger contra infecções,
colaborando efetivamente com a redução da mortalidade infantil entre crianças amamentadas
(BRASIL, 2015). Informação confirmada pelo estudo de Victora et al. (2016), publicado
internacionalmente, mostra que 13% das mortes entre menores de 2 anos de idade em
aleitamento materno podem ser evitadas.

Introdução
12
Para os menores de 5 anos de idade não há comprovação de outra estratégia que
tenha tanto impacto na redução da mortalidade (BRASIL, 2015; DEL CASTANHEL;
DELZIOVO; ARAÚJO, 2016). Deste modo, quanto menor a criança, maior a proteção quanto
à mortalidade. As evidências mostram que a morte súbita infantil pode ser reduzida em um
terço por meio da amamentação, com impacto na redução dos casos de doenças diarreicas
e infecções respiratórias por meio do aleitamento materno (DEL CASTANHEL; DELZIOVO;
ARAÚJO, 2016; VICTORA et al., 2016).
Diante de tantos benefícios que também envolvem a afetividade, intimidade e
aumento dos sentimentos de autoconfiança materna e proteção e segurança na criança;
tratamos de uma prática sustentável, que favorece a sociedade e o planeta, extrapolando os
benefícios para o binômio e sua família (BRASIL, 2015; VICTORA et al., 2016).
A amamentação tem importante papel na redução das desigualdades, colaborando
com o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, propostos pela Organização
das Nações Unidas (ONU) a serem alcançados até o ano de 2030. Logo, a promoção,
proteção e apoio ao AM são essenciais (VICTORA et al., 2016).
I.2 Promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno
O processo de urbanização e industrialização trouxe uma nova dinâmica à vida da
população, modificando as rotinas e hábitos alimentares, exercendo influência entre as
mulheres e seus filhos. Neste contexto histórico identificamos o sucesso do “leite em pó”, em
meados do século XX, introduzido pela indústria moderna que o fez ganhar adeptos em virtude
da sua dita facilidade e praticidade. Naquele cenário, associaram-se aspectos socioculturais
ligados à inserção da mulher no mercado de trabalho e à falta de informação sobre os
benefícios do aleitamento materno, incluindo os famosos mitos, que culminaram com a
carência de incentivo à prática de aleitar, o que refletiu negativamente na mortalidade infantil
(ANTUNES et al., 2008).
Com o aumento mundial das taxas de mortalidade de crianças, sobretudo em países
em desenvolvimento, surgiu um movimento buscando o retorno à prática da amamentação.
Deste modo, as políticas públicas respaldaram diversas ações de incentivo ao AM como
estratégia fundamental no combate à morbimortalidade infantil (BRASIL, 2017a).
Atualmente os benefícios da amamentação são evidentes e mesmo assim a sua
prática encontra-se abaixo das recomendações em todo mundo (VICTORA et al., 2016); o
que justifica a necessidade contínua de ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento
materno.

Introdução
13
A figura a seguir ilustra, por meio de uma linha do tempo, marcos históricos de
relevância em prol da amamentação no país (BRASIL, 2017a).
Figura 1 – Linha do tempo. Ações de Promoção, Proteção e apoio ao aleitamento materno
relevantes no âmbito nacional.

Introdução
15
Fonte: Brasil (2017a)
Ao analisar a figura acima e refletir sobre o contexto do Programa de Aleitamento
Materno no município de Ribeirão Preto destacamos que existem diversas ações para a
promoção, proteção e apoio ao AM no âmbito municipal.
O PALMA atua em parceria com outros programas como o Programa de Atenção
Integral à Saúde da Mulher – PAISM; Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança e do
Adolescente – PAISCA; Programa Saúde Escola – PSE, Programa de Procedimentos
Coletivos e Preventivos em Odontologia, Divisões e Departamentos. Tal articulação torna
possível a ampliação da assistência qualificada e integral à população para o incentivo, apoio
e promoção do AM.
As ações da SMAM, o EMAM (Encontro Municipal de Aleitamento Materno), no
Agosto Dourado e a participação da Campanha Nacional de Doação de Leite Humano, além
das diversas oportunidades de capacitação profissional ofertadas pelo Programa,
implementação da EAAB nas Unidades; apoio às maternidades na implantação e
implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) / Cuidado Amigo da Mãe e
parceria com o BLH evidenciam todo o trabalho do PALMA para a promoção do AM no
município.
O município conta com a legislação federal e municipal para a proteção do AM, com
participação do Programa tanto na divulgação como na implementação destas, como a
divulgação dos direitos da mãe trabalhadora que amamenta, ampliação da licença

Introdução
16
maternidade para 180 dias para as servidoras municipais, que também contam com o horário
para amamentação na jornada diária de trabalho até que a criança complete 12 meses de
idade. Cabe ressaltar a legislação municipal que protege a mãe que amamenta em público e
a parceria do Programa com a Vigilância Sanitária para o cumprimento da NBCAL (Norma
Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes), esta, será mais detalhada
adiante.
Outra estratégia utilizada é a implantação das Salas de Apoio à amamentação, que
ocorre com apoio técnico do PALMA e vem procurando incentivar a expansão desta ação para
o maior número de setores possível.
No quesito apoio ao AM, o Programa se destaca pela disponibilização de material
educativo a todas as Unidades, que devem oferecer à população; além disso participa de
atividades em grupo e de atendimentos individuais quando acionado pelas equipes das
Unidades de Saúde.
Por fim, o município conta com a assessoria do Comitê de Aleitamento Materno e
Alimentação Complementar Saudável como importante apoiador da implementação das
ações de promoção, proteção e apoio ao AM; este é de responsabilidade do PALMA, que
também colabora com o Comitê Municipal de Prevenção de Mortalidade Materno-Infantil
visando melhorar estes indicadores em Ribeirão Preto.
I.3 Definições e duração do aleitamento materno
As definições de aleitamento materno adotadas pela OMS e reconhecidas no mundo
inteiro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007), o classificam como:
▪ Aleitamento materno exclusivo (AME) – quando a criança recebe somente leite materno,
direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou
sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral,
suplementos minerais ou medicamentos.
▪ Aleitamento materno predominante (AMP) – quando a criança recebe, além do leite
materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de
frutas e fluidos rituais. Embora a OMS não reconheça os fluidos rituais (poções, líquidos
ou misturas utilizadas em ritos místicos ou religiosos) como exceção possível inserida na
definição de aleitamento materno exclusivo, o Ministério da Saúde, considerando a
possibilidade do uso de fluidos rituais com finalidade de cura dentro de um contexto
intercultural e valorizando as diversas práticas integrativas e complementares, apoia a
inclusão de fluidos rituais na definição de aleitamento materno exclusivo, desde que
utilizados em volumes reduzidos, de forma a não concorrer com o leite materno.

Introdução
17
▪ Aleitamento materno (AM) – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
▪ Aleitamento materno complementado (AMC) – quando a criança recebe, além do leite
materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e
não de substituí-lo.
▪ Aleitamento materno misto ou parcial (AMM) – quando a criança recebe leite materno
e outros tipos de leite.
A OMS, endossada pelo Ministério da Saúde do Brasil, recomenda que a criança seja
amamentada já na primeira hora de vida e continue por dois anos ou mais, sendo exclusivo
nos primeiros seis meses. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes
dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança.
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de
nutrientes. Estima-se que dois copos (500 ml) de leite materno no segundo ano de vida
fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína
e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua protegendo contra doenças
infecciosas.
I.4 Indicadores de aleitamento materno em Ribeirão Preto
O Programa de Aleitamento Materno em parceria com o Programa de Atenção à
Saúde da Criança e do Adolescente (PAISCA) e com o Programa Floresce Uma Vida (FUV)
realiza monitoramento de consultas de puericultura e puerpério de mães e recém-nascidos
com dificuldades na condução do aleitamento materno durante internação nas maternidades
públicas de Ribeirão Preto.
A equipe do FUV, presente em todas as maternidades públicas do município,
preenche ficha de notificação, por meio do uso de formulário próprio, atualmente vinculado ao
SIS-Criança, e envia os casos mais vulneráveis relacionados ao aleitamento materno às
Unidades e Programas afins. Deste modo, o PALMA acompanha por meio do Sistema
HygiaWeb todo o seguimento na Atenção Básica.
A notificação dos casos e o monitoramento permite aproximação do Programa com
a assistência nas maternidades e especialmente na Atenção Básica, permitindo o
reconhecimento das principais queixas relacionadas ao aleitamento materno que surgem nas
Unidades de Saúde, fornecendo subsídios aos profissionais em discussão de casos e
auxiliando na condução destes.

Introdução
18
O destino destas informações é o Banco de dados do PALMA, que consolida os
indicadores de Aleitamento Materno Exclusivo – AME e Aleitamento Materno Continuado –
AMC, por meio das informações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN e
possibilita visão geral das intercorrências mamárias com os dados do FUV e dos atendimentos
registrados pela equipe no Sistema HygiaWeb.
O município de Ribeirão Preto se encontra próximo a média estadual, regional e
nacional em relação ao percentual de menores de 6 meses em AME, sendo os valores
atingidos entre os anos de 2017 e 2019 de 58,6%, 58% e 57,8%; considerados bons pela
OMS.
Em relação ao AMC, o município segue a média brasileira, da região e do estado nos
anos de 2017 e 2018, com 51,94% e 50,43%. No entanto, em 2019, distanciou-se um pouco
mais tendo percentual médio de 45,69% de crianças entre 6 e 23 meses em aleitamento
materno. Tais informações, disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, por meio do SISVAN,
direcionam as políticas de promoção, proteção e apoio ao AM no âmbito municipal.
São monitorados também o estado nutricional e o consumo alimentar de menores de
5 anos e gestantes. Logo, as informações registradas pelas Unidades e consolidadas pelo
SISVAN são importante fonte para que o PALMA possa identificar a melhor estratégia de
trabalho visando a promoção, apoio e incentivo ao AM, além de ser um critério obrigatório
para a certificação da EAAB.
É importante destacar que o registro do consumo alimentar (SISVAN) deve ser
preenchido pela equipe de maneira adequada para que haja a transposição dos dados para
o e-SUS. Informações incompletas não são aceitas pelo sistema, gerando inconsistência dos
dados, além de impossibilitar a análise dos indicadores de amamentação no município, o que
prejudica o planejamento de ações.
Tais resultados são apresentados anualmente ao Comitê Municipal de Aleitamento
Materno e Alimentação Complementar Saudável, um espaço de discussão com todas as
maternidades do município, que tem a oportunidade de refletir acerca da qualidade da
assistência prestada.
Vale ressaltar que as mães que são impossibilitadas de amamentarem seus filhos
por problemas biológicos podem ser contempladas com fórmulas infantis para o primeiro ano
de vida da criança, disponibilizadas pelo Ambulatório de Nutrologia do NGA (Núcleo de
Gestão Assistencial) - Ambulatório Regional de Especialidades da SMS.
Outro importante indicador trabalhado pelo PALMA é a ocorrência de internação por
mastite puerperal, também notificada pelos profissionais do FUV nas maternidades públicas.
Tais ocorrências são registradas em banco de dados e acompanhadas durante todo o ano.
Estes indicadores permitem o planejamento de ações que vão desde a capacitação
profissional até a discussão de casos com as equipes via telefone ou in loco.

Introdução
19
I.5 Objetivos do Programa de Aleitamento Materno
I.5.1 Geral
O PALMA tem por objetivo geral incentivar, promover, proteger e apoiar a prática do
Aleitamento Materno (AM) no município de Ribeirão Preto - SP, bem como a prática da
alimentação complementar saudável para menores de 2 anos de idade, visando a redução da
morbimortalidade infantil e a qualificação da assistência à mulher, ao seu filho e à sua família
com relação ao AM.
I.5.1.1 Específicos
▪ Capacitar técnico-cientificamente os profissionais da Secretaria Municipal da Saúde, com
relação ao AM e alimentação complementar saudável para menores de 2 anos de idade;
▪ Produzir e difundir conhecimentos em AM;
▪ Prevenir, identificar e tratar as intercorrências mamárias na lactação;
▪ Aumentar a prevalência do AME nos primeiros 6 meses de vida e do AM por 2 anos de
vida no município;
▪ Diminuir o desmame precoce devido às intercorrências mamárias;
▪ Incentivar e apoiar a implantação de Salas de Apoio à amamentação no município;
▪ Apoiar e informar aos profissionais e mulheres quanto ao direito da mulher de amamentar
seu filho e proteger a amamentação quanto ao marketing não ético de produtos que
competem com esta;
▪ Monitorar e apoiar as Unidades de Saúde da Atenção Básica quanto às ações voltadas
para a amamentação e alimentação complementar saudável;
▪ Divulgar a Semana Mundial do Aleitamento Materno e promover a participação dos
serviços público e privados do município e da comunidade.

20
II Articulação do PALMA com a rede de serviços municipais
e intersetoriais
O trabalho intersetorial com estratégias integradas é condição relevante para que as
intervenções relacionadas à prática da amamentação sejam exitosas, uma vez que esta
envolve não somente determinantes biológicos e socioculturais, mas também um processo
de aprendizagem.
Neste contexto, o PALMA procura alinhar-se à Política Nacional de Promoção,
Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno e no âmbito da gestão e articulação política busca
proporcionar a articulação inter e intrassetorial. Assim, oferece apoio técnico, assessoria e
monitoramento das ações, avaliando os indicadores de amamentação na sua área de
abrangência; coordena as ações em âmbito municipal; fornece capacitação técnico científica
aos profissionais da rede de atenção à saúde e colabora com outros serviços neste aspecto;
busca articular os diversos setores que trabalham com amamentação, além de instituir e
coordenar o Comitê Municipal de AM.
O impacto destas atividades está diretamente relacionado ao aumento da
prevalência e duração do AM no município.
Para proporcionar maior acesso das mulheres e seus familiares a recursos que
possibilitem a prática da amamentação, o PALMA possui interfaces com diversos serviços
como o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente, Programa de
Atenção Integral à Saúde da Mulher, Programa Saúde-Escola, Programa Floresce Uma Vida,
Programa de Procedimentos Coletivos e Preventivos em Odontologia, Vigilância
Epidemiológica, além de parcerias com outros setores como a Secretaria Municipal de
Educação, com atuação em creches do município, Divisão de Alimentação do Escolar,
Secretaria Municipal de Assistência Social; universidades, maternidades e Banco de Leite
Humano.
Todas as parcerias possibilitam o amplo envolvimento profissional para que o acesso
e utilização de serviços envolvendo o incentivo à prática do AM seja cada vez mais frequente
e eficaz.
O Comitê Municipal de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável
e a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil constituem importantes ferramentas de trabalho
do PALMA e ilustram boa parte da articulação do programa com a rede.

Articulação do PALMA com a rede de serviços municipais e intersetoriais
Comitê de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável
21
II.1 Comitê de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar
Saudável
O PALMA atua em parceria com diversos setores do município, fato que aliado à
necessidade de qualificação da assistência, de aperfeiçoamento das ações de promoção, de
proteção e de apoio do AM e AC e da articulação de políticas de saúde possibilitou a criação,
em 2014, do Comitê Municipal de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável
(Diário Oficial do Município - Decreto 106 de 08/05/2014), cuja presidência é de
responsabilidade da Coordenação deste Programa.
Este Comitê é interinstitucional e multiprofissional de caráter eminentemente
educativo, ético, técnico, informativo, normativo, mobilizador e de assessoria, congregado por
instituições governamentais, privadas e da sociedade civil organizada.
As atividades desenvolvidas pelo Comitê envolvem reuniões mensais em diversos
setores do município, participação nos eventos comemorativos da SMAM, discussões técnicas
de questões relacionadas ao AM e a alimentação complementar (AC), indicadores, auxílio na
elaboração da política municipal de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar, e no
diagnóstico situacional do AM e AC no município além da proposição de estratégias e metas
para melhoria dos indicadores.
Além deste Comitê, o PALMA possui representação no Comitê de Investigação de
Mortalidade Materno-Infantil, contribuindo com as políticas de saúde direcionadas à redução
das mortes evitáveis, por meio de discussões que permitem compreender as circunstâncias de
ocorrência dos óbitos e identificação dos fatores de risco relacionados.

Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil
22
II.2 Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil
A Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil - EAAB consiste em instrumento
imprescindível para a qualificação do processo de trabalho dos profissionais da atenção
básica com o intuito de reforçar e incentivar a promoção do aleitamento materno e da
alimentação saudável para crianças menores de dois anos no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS), tendo como base legal a Portaria n° 1.920 de 5 de setembro de 2013. Essa
iniciativa é o resultado da integração de duas ações importantes do Ministério da Saúde: a
Rede Amamenta Brasil e a Estratégia Nacional para a Alimentação Complementar Saudável
(ENPACS), que se uniram para formar essa nova estratégia, que tem como compromisso a
formação de recursos humanos na atenção básica.
Em 2013 deu-se início à implementação da EAAB nas Unidades de Saúde do
município, por meio do PALMA. Desde então são realizadas oficinas de trabalho nas
Unidades, capacitação de Tutores que atuam junto ao Programa para monitoramento e
implementação da EAAB nas Unidades.
A oficina da EAAB tem como princípio a educação permanente em saúde e é
desenvolvida com metodologia crítico-reflexiva, por meio de atividades teóricas e práticas,
leituras e discussões de textos, troca de experiências, dinâmicas de grupo, conhecimento da
realidade local, sínteses e planos de ação.
Entre os anos de 2013 e 2019 foram realizadas 66 oficinas de trabalho da EAAB em
todas as unidades de Atenção Básica em saúde do município, que permitiram a capacitação
de 1674 profissionais de todas as categorias que atuam na rede (gráfico 1). No entanto, é
importante ressaltar que novas oficinas têm sido programadas para garantir que, no mínimo,
85% dos profissionais de cada unidade tenha sido capacitado, o que torna-se um desafio
diante da frequente modificação das equipes em virtude das aposentadorias, transferências,
dentre outros.

23
Gráfico 1 - Distribuição de frequência das oficinas de trabalho da EAAB e dos profissionais
capacitados entre os anos de 2013 e 2019, Ribeirão Preto – SP.
Fonte: elaborado pelo autor.
As atividades realizadas pelo PALMA na EAAB envolvem a organização e realização
de Oficinas nas Unidades, Oficinas de formação de Tutores junto ao Ministério da Saúde -
MS, monitoramento das ações realizadas pelas Unidades, por meio de visita semestral e
suporte para as Unidades no contexto do AM e Alimentação Complementar.
O grupo de tutores formados no município é composto por profissionais da rede e de
instituições parceiras e possui um planejamento anual de atividades que envolve reuniões,
monitoramento das atividades da EAAB nas Unidades de Saúde, para suporte destas em
relação às ações em AM e AC, organização e realização de Oficinas de Trabalho nas
Unidades, discussão de casos para melhoria no atendimento de AM e AC.
As Unidades de Saúde que tem os profissionais capacitados por meio das Oficinas
de Trabalho recebem a visita dos tutores. Estes, por sua vez, oferecem subsídio quanto às
pactuações realizadas nas Oficinas e prosseguem ao levantamento dos critérios para
certificação da Unidade na EAAB, o que demonstra a qualificação da equipe local para o
atendimento em AM e AC.
Os critérios mínimos para certificação da unidade, de acordo com o Ministério da
Saúde, são:
▪ 85% de participação dos profissionais nas Oficinas;
▪ Fluxograma de atendimento à dupla mãe-bebê no período da amamentação;
▪ Concretização de, no mínimo, uma ação pactuada;
1 3 15 11 8 24 4
6634
111
325
264
202
649
89
1674
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Total
Oficinas Profissionais

24
▪ Monitoramento dos indicadores de Aleitamento Materno, no mínimo, 3 meses consecutivos
por meio dos dados registrados no SISVAN;
▪ Cumprimento da NBCAL.
O PALMA registra todas as informações relativas ao monitoramento em sistema do
Ministério da Saúde, coordena as atividades dos tutores para melhor organizar as atividades,
organiza a documentação do processo de certificação das Unidades, além de enviar
anualmente à Secretaria Estadual de Saúde e às chefias da Secretaria Municipal da Saúde
todo relatório de atividades desenvolvidas.
Até o início de 2020 o município conta com 13 Unidades de Saúde certificadas, a
saber:
▪ NSF 5
▪ UBS Adão do Carmo
▪ UBS Bonfim Paulista
▪ UBS São José
▪ UBS Vila Mariana
▪ USF Eugênio Lopes
▪ USF Jamil Cury
▪ USF Jardim Paiva
▪ USF Jardim Zara
▪ USF Maria Casagrande
▪ USF Paulo Gomes Romeo
▪ USF Valentina Figueiredo
▪ USF Vila Albertina
No âmbito municipal é de competência do Programa de Aleitamento Materno instituir
e coordenar a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil; além de indicar tutores para fornecer
apoio técnico às Unidades de Saúde.
As Unidades de Saúde possuem a atribuição de viabilizar Oficinas de Trabalho em AM
e AC; pactuar atividades que promovam, protejam e apoiem a amamentação e AC saudável;
acolher precocemente a gestante e envolver a família e comunidade garantindo orientação
sobre benefícios da amamentação e AC saudável; organizar a atenção à criança, mãe e família
vivenciando o processo de AM e AC; preencher o sistema de informação com os indicadores
de AM e de consumo alimentar da criança (SISVAN); além de solicitar ao município a
certificação da Unidade de Saúde na EAAB.

Responsabilidades institucionais
25
II.3 Responsabilidades institucionais segundo instâncias de gestão e
componentes da Política Nacional de Promoção, Proteção e Apoio ao
Aleitamento Materno
Tendo em vista a necessidade do atendimento integral, envolvendo o acolhimento
com escuta qualificada tanto da mulher quanto de sua família desde a visita domiciliar até as
Unidades terciárias, fica estabelecida a linha de cuidado condutora do Programa de
Aleitamento Materno em consonância com a Política Nacional de Promoção, Proteção e Apoio
ao Aleitamento Materno. Esta, por sua vez, estabelece as atribuições de cada esfera
institucional, destacando a necessidade do estabelecimento de articulações intersetoriais e
interinstitucionais com entidades de reconhecida experiência na área; da integração de ações
estratégicas do setor Saúde e do importante papel das Unidades de Saúde nestas ações.
Portanto, a participação da sociedade civil, grupos de mães, entidades de classes e
Universidades é de extrema relevância, uma vez que o movimento social tem a capacidade
de fiscalizar o cumprimento das leis que protegem o AM, são excelentes apoiadores das ações
além de mobilizar e empoderar as mulheres.
Neste contexto, temos o cenário de atribuições do Programa de Aleitamento Materno
e das Unidades de Saúde do município de Ribeirão Preto por componente da Política Nacional
de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno no quadro a seguir.
Quadro 1 - Responsabilidades institucionais segundo instâncias de gestão e componentes
da Política Nacional de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno.
COMPONENTE
ESFERA DE
COMPETÊNCIA
COMPETÊNCIA
GESTÃOEARTICULAÇÃOPOLÍTICA
Municipal Realizar articulação inter e intrassetorial;
desenvolver planejamento estratégico articulando os
diversos componentes da política, articular com a
esfera estadual; dar apoio técnico, assessorar,
monitorar e avaliar as instâncias de gestão de sua
área de abrangência; coordenar a política no âmbito
municipal; designar integrantes de comissões
assessoras e consultivas; integrar instituições e
setores estratégicos para colaboração técnico-
científica; articular as coordenações, centros de
referências e comissões de AM no âmbito municipal;
instituir e coordenar o Comitê Municipal de AM.
Unidades de
Saúde
Elaborar o planejamento estratégico das atividades
a serem executadas; articular com os demais níveis
de atenção e gestão; desenvolver as atividades
relacionadas ao AM.
- continua -

26
- continuação -
COMPONENTE
ESFERA DE
COMPETÊNCIA
COMPETÊNCIA
PROTEÇÃOLEGALÀ
AMAMENTAÇÃO
Municipal Propor leis relacionadas à proteção do AM; divulgar
as legislações vigentes, promover a vigilância,
aplicação e fiscalização do cumprimento das leis;
promover condições que garantam o direito da
mulher de amamentar e de manter a amamentação
após o retorno ao trabalho no âmbito do seu
território.
Unidades de
Saúde
Divulgar as legislações vigentes, promover a
vigilância do cumprimento das leis no âmbito do seu
território.
ESTRATÉGIAAMAMENTAE
ALIMENTABRASIL
Municipal Instituir e coordenar Estratégia Amamenta e
Alimenta Brasil no âmbito municipal; indicar tutores
para fornecer apoio técnico às Unidades de Saúde.
Unidades de
Saúde
Viabilizar Oficinas de Trabalho em AM e AC nas
Unidades de Saúde; pactuar atividades que
promovam, protejam e apoiem a amamentação e AC
saudável; acolher precocemente a gestante e
envolver a família e comunidade garantindo
orientação sobre benefícios da amamentação e AC
saudável; organizar a atenção à criança, mãe e
família vivenciando o processo de AM e AC;
preencher o sistema de informação com os
indicadores de AM e os marcadores de alimentação
da criança; solicitar ao município a certificação da
Unidade de Saúde na EAAB.
INICIATIVAHOSPITAL
AMIGODACRIANÇA
Municipal Apoiar a formação dos recursos humanos e à
habilitação e manutenção dos Hospitais Amigos da
Criança no âmbito do seu território; colaborar com a
continuidade das ações de promoção, proteção e
apoio ao aleitamento materno dos Hospitais Amigos
da Criança localizados em seu território; e informar à
Secretaria de Saúde dos Estados os Hospitais
Amigos da Criança que não estiverem em
funcionamento.
Unidades de
Saúde
Divulgar os Dez Passos para o Sucesso do AM, a
NBCAL, o cuidado amigo da mulher.
MÉTODO
CANGURU
Municipal Fornecer apoio técnico às Unidades.
Unidades de
Saúde (Hospitais e
Maternidades)
Viabilizar as condições necessárias para
implantação e monitoramento do Método; orientar e
dar suporte emocional à família em todas as etapas
do método; desenvolver atividades educativas e
recreativas com as mães.
- continua -

27
- conclusão -
COMPONENTE
ESFERA DE
COMPETÊNCIA
COMPETÊNCIA
BANCOSDELEITE
HUMANO Municipal Apoiar o Banco de Leite Humano e postos de coleta
do município.
Unidades de
Saúde
Organizar a sala de apoio à amamentação na
Unidade e envolver a equipe na sua
operacionalização. Captar possíveis doadoras de
leite humano e orientar para que entrem em contato
com o Banco de Leite Humano (este se
responsabiliza pelo transporte do leite doado e o
retira diretamente na casa da doadora).
BANCOSDELEITE
HUMANO
Municipal Apoiar o Banco de Leite Humano e postos de coleta
do município.
Unidades de
Saúde
Organizar a sala de apoio à amamentação na
Unidade e envolver a equipe na sua
operacionalização. Captar possíveis doadoras de
leite humano e orientar para que entrem em contato
com o Banco de Leite Humano (este se
responsabiliza pelo transporte do leite doado e o
retira diretamente na casa da doadora).
EDUCAÇÃO,COMUNICAÇÃOE
MOBILIZAÇÃOSOCIAL
Municipal Desenvolver atividades educativas e informativas de
sensibilização e qualificação dos gestores,
profissionais de saúde, educadores e população em
geral relacionados ao AM; realizar cursos para as
equipes municipais e de maternidades na IHAC e
Método Canguru; coordenar e promover campanhas
de divulgação sobre o AM; produzir e distribuir material
informativo, educativo e didático; coordenar a Semana
Mundial de Aleitamento Materno e o Dia de Doação de
Leite Humano no âmbito municipal; capacitar tutores
para apoio às Unidades de Saúde na EAAB.
Unidades de
Saúde (Hospitais e
Maternidades)
Sensibilizar e capacitar profissionais na Estratégia
Amamenta e Alimenta Brasil; promover campanhas
de divulgação sobre o AM; desenvolver atividades na
Semana Mundial de Aleitamento Materno e Dia de
Doação de Leite Humano.
MONITORAMENTOEAVALIAÇÃO
Municipal Formular, induzir, coordenar proposições municipais
relacionadas ao monitoramento, à avaliação
normativa e às pesquisas avaliativas relacionadas ao
tema; conduzir estudos em escala municipal;
elaborar/implementar iniciativas relacionadas a
sistemas de monitoramento e avaliação;
acompanhar e avaliar a Estratégia Amamenta e
Alimenta Brasil no âmbito municipal; monitorar
indicadores de AM no âmbito municipal; monitorar e
acompanhar a NBCAL e atividades relacionadas à
educação, à comunicação e à mobilização social em
relação ao AM no município.
Unidades de
Saúde (Hospitais e
Maternidades)
Acompanhar e avaliar a Estratégia Amamenta e
Alimenta Brasil no seu âmbito de atuação; monitorar
indicadores de AM na sua área adscrita, incluindo o
SISVAN; monitorar a NBCAL e monitorar e avaliar as
atividades relacionadas à educação, à comunicação
e à mobilização social.
Fonte: Brasil (2017a.)

Atribuições dos profissionais
28
II.4 Atribuições dos profissionais
Para o sucesso da amamentação, o profissional de saúde atuante nos serviços da
rede municipal tem papel importante a desenvolver, atuando sobre os seguintes fatores
conjugados: a decisão de amamentar; o estabelecimento da lactação e o suporte da
amamentação (DEL CASTANHEL; DELZIOVO; ARAÚJO, 2016). Para tanto, a seguir
descrevemos as atribuições de cada categoria profissional para promoção do aleitamento
materno.
II.4.1 Atribuições dos Agentes Administrativos
▪ Acolher e direcionar o fluxo de gestantes, puérperas e famílias com dúvidas e queixas
envolvendo aleitamento materno;
▪ Acolher o bebê ou criança recém-chegado à área de abrangência e encaminhar à equipe
de enfermagem, médica ou odontológica, a qual adequará o atendimento ao período de
vida em que o bebê se encontra.
II.4.2 Atribuições do Agente Comunitário de Saúde (ACS)
▪ Orientar quanto o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e complementado até 2
anos de idade ou mais;
▪ Incentivar a alimentação complementar saudável para as crianças menores de 2 anos de
idade;
▪ Acompanhar se a gestante está indo às consultas de pré-natal;
▪ Realizar a busca ativa da gestante faltosa às consultas de pré-natal;
▪ Orientar quanto à amamentação (desde o pré-natal até o puerpério) – abordar os
benefícios e vantagens da amamentação, técnica correta, posição da mãe e do bebê,
doação de leite humano, armazenamento de leite e retorno ao trabalho; informar a gestante
e puérpera que o tipo de mamilo não impede a amamentação, pois para fazer uma boa
pega o bebê tem que abocanhar uma parte maior da mama (aréola), e não somente o
mamilo; contraindicar o uso de chupetas, bicos artificiais e mamadeiras;
▪ Envolver a família nas orientações;
▪ Estimular a mãe a amamentar o bebê, caso não haja contraindicação;
▪ Identificar mulheres com dificuldade na amamentação e encaminhar para atendimento na
Unidade de Saúde;

29
▪ Oferecer material educativo sobre aleitamento materno e alimentação complementar
saudável para os menores de 2 anos de idade;
▪ Desenvolver atividades de promoção do aleitamento materno e alimentação complementar
saudável por meio de visitas domiciliares e ações educativas individuais e coletivas;
▪ Realizar visita domiciliar para as mães e bebês que estiverem em dificuldades no processo
de amamentação;
▪ Conhecer e participar da execução do plano de ação proposto durante a Oficina de
Trabalho da EAAB;
▪ Participar da promoção de campanhas de divulgação sobre o aleitamento materno e
desenvolver atividades na Semana Mundial de Aleitamento Materno e Dia de Doação de
Leite Humano (BRASIL, 2017b).
II.4.3 Atribuições da equipe médica
▪ Realizar a assistência à saúde das mulheres e famílias envolvendo AM e AC;
▪ Realizar consultas clínicas, atendimento de intercorrências mamárias e participar do
manejo destas, conforme os protocolos e recomendações do PALMA e do MS;
▪ Realizar atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou
nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outros);
Trabalho da EAAB;
Leite Humano;
▪ Encaminhar, quando necessário - e não for possível resolver na Unidade, a mulher ou bebê
com dificuldade ou intercorrência mamária a outro serviço para continuidade da
assistência, respeitando fluxos locais;
▪ Indicar a necessidade de internação hospitalar mantendo a responsabilização pelo
acompanhamento da pessoa;
▪ Preencher o sistema de informação com indicadores de aleitamento materno;
▪ Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros
membros da equipe; e
▪ Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.

30
II.4.4 Atribuições comuns à equipe de Enfermagem
▪ Realizar acolhimento com escuta qualificada, clínica ampliada e direcionamento de fluxo
de gestantes, puérperas e famílias com dúvidas e queixas envolvendo aleitamento
materno;
▪ Realizar pré e pós-consulta abordando o aleitamento materno a gestantes e puérperas;
▪ Participar do manejo das intercorrências mamárias, desenvolvendo ações de acordo com
a competência da categoria profissional;
▪ Realizar aconselhamento na amamentação;
▪ Participar de ações de educação em saúde (como grupos, rodas de conversa, sala de
espera, dentre outros) de gestantes, puérperas e famílias com abordagem da promoção
do aleitamento materno ou apoio às mulheres que não podem amamentar;
▪ Realizar visita domiciliar para gestantes, puérperas e famílias para orientação sobre
aleitamento materno e assistência de enfermagem;
▪ Realizar acompanhamento das puérperas com dificuldades no AM, com atendimentos
diários, semanais, até adquirirem confiança e segurança no processo de amamentação;
▪ Orientar as gestantes e familiares sobre a importância do aleitamento materno;
▪ Preencher o sistema de informação com indicadores de aleitamento materno;
Leite Humano.
▪ Participar da elaboração do planejamento das atividades a serem executadas relacionadas
ao aleitamento materno; articulando com os demais níveis de atenção à saúde e gestão.
II.4.5 Atribuições específicas de enfermeiros
▪ Desenvolver consulta de enfermagem abordando aleitamento materno a gestantes,
puérperas, parceiros e famílias;
▪ Realizar avaliação das mamas conforme POP - Exame clínico das mamas gravídica e
puerperal (Anexo A);
▪ Realizar avaliação da mamada;
▪ Supervisionar auxiliares e técnicos de enfermagem;
▪ Monitorar os indicadores de aleitamento materno na população da área de abrangência da
Unidade de Saúde (SISVAN e intercorrências mamárias);
▪ Participar da viabilização de oficinas de trabalho sobre aleitamento materno e alimentação
complementar saudável (EAAB) na Unidade;

31
▪ Monitorar e avaliar as atividades relacionadas à educação, à comunicação e à mobilização
social sobre aleitamento materno na área de abrangência da Unidade;
▪ Participar da sensibilização e capacitação de auxiliares e técnicos de enfermagem para
ações de aleitamento materno e para Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil;
II.4.6 Atribuições do cirurgião-dentista
▪ Coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de
doenças bucais, envolvendo AM e AC;
▪ Realizar atendimento dos bebês a partir dos 3 meses de idade, com enfoque na prevenção
da cárie, envolvendo as orientações de AME até o sexto mês de vida e continuado até 2
anos de idade ou mais, AC saudável e identificar possíveis intercorrências mamárias;
▪ Discutir com a equipe da Unidade as intercorrências com a amamentação identificadas e
encaminhar mulher e/ou bebê para atendimento;
▪ Orientar as gestantes em relação aos hábitos, costumes e cuidados com a própria
alimentação, higiene oral e também de seu bebê;
▪ Agendar o bebê para a primeira consulta odontológica aos três meses de idade;
▪ Compartilhar as ações e informações odontológicas junto aos profissionais da enfermagem
e medicina, a fim de agregar apoio às ações educativo-preventivas;
▪ Agendar retorno para o bebê para consultas periódicas de acordo com a classificação do
risco de cárie;
▪ Observar na primeira consulta a posição da língua e avaliar se há interferência na mamada;
nesses casos, deve-se proceder uma avaliação mais complexa juntamente com uma
equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro e cirurgião-dentista), e se apresentam um grau
importante de anquiloglossia, com dificuldades de sucção pode-se encaminhar o bebê para
o procedimento cirúrgico. Geralmente nos primeiros 6 meses de vida. (Seguir o fluxograma
da Anquiloglossia – item 15)
▪ Identificar o tipo de alimentação que está sendo oferecida ao bebê na avaliação quanto ao
risco de cárie;
Trabalho da EAAB;
Leite Humano.

32
II.4.7 Atribuições do Auxiliar em Saúde Bucal (ASB)
▪ Participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças
bucais, envolvendo AM e AC;
▪ Auxiliar no atendimento dos bebês a partir dos 3 meses de idade, com enfoque na
prevenção da cárie, envolvendo as orientações de AME até o sexto mês de vida e
continuado até 2 anos de idade ou mais, AC saudável e identificar possíveis intercorrências
mamárias;
▪ Encaminhar mulher e/ou bebê com dificuldades na amamentação para atendimento da
equipe da Unidade de Saúde;
▪ Orientar as gestantes em relação aos hábitos, costumes e cuidados com a própria
alimentação, higiene oral e também de seu bebê;
▪ Acolher o bebê ou criança recém-chegado à área de abrangência e encaminhado à equipe
odontológica, a qual adequará o atendimento ao período de vida em que o bebê se
encontra;
▪ Agendar o bebê para a primeira consulta odontológica aos três meses de idade;
▪ Agendar retorno para o bebê para consultas periódicas de acordo com a classificação do
risco de cárie;
▪ Identificar o tipo de alimentação que está sendo oferecida ao bebê;
Trabalho da EAAB;
Leite Humano;
II.4.8 Atribuições do farmacêutico
▪ Participar de ações de educação em saúde (como grupos, rodas de conversa, sala de
espera, dentre outros) de gestantes, puérperas e famílias com abordagem da promoção
do aleitamento materno ou apoio às mulheres que não devem amamentar;

33
Leite Humano;
▪ Participar da elaboração do planejamento das atividades a serem executadas relacionadas
ao aleitamento materno; articulando com os demais níveis de atenção e gestão;
▪ Orientar a equipe e as lactantes sobre o uso de medicamentos durante a amamentação;
▪ Orientar a equipe e as lactantes sobre utilização de medicamentos para o tratamento de
mastites;
▪ Discutir com a equipe da Unidade as intercorrências com a amamentação identificadas e
encaminhar mulher e/ou bebê para atendimento;
Trabalho da EAAB;
II.4.9 Atribuição do auxiliar de farmacêutico
▪ Orientar as lactantes sobre utilização de medicamentos para o tratamento de mastites;
Leite Humano;
Trabalho da EAAB.
II.4.10 Gerente de Atenção Básica
▪ Conhecer e divulgar, junto aos demais profissionais, as ações de promoção, proteção,
apoio e incentivo ao AM e AC saudável para que estejam solidificadas no processo de
trabalho da Unidade;
▪ Garantir que a equipe esteja capacitada na Oficina de Trabalho da EAAB, com um número
mínimo de 85% dos profissionais;
▪ Garantir a presença de profissionais capacitados no manejo do Aleitamento Materno;
▪ Acompanhar, orientar e monitorar as ações pactuadas nas Oficinas de trabalho da EAAB,
os indicadores de AM (SISVAN), além das intercorrências mamárias;

34
▪ Assegurar a adequada alimentação de dados nos sistemas de informação da Atenção
Básica vigente (SISVAN), por parte dos profissionais, verificando sua consistência,
estimulando a utilização para análise e planejamento das ações, e divulgando os
resultados obtidos;
▪ Viabilizar a visita do PALMA e tutores da EAAB na Unidade para o monitoramento das
ações pactuadas na Oficina da EAAB;
▪ Participar e orientar o processo de certificação da EAAB;
▪ Conhecer e garantir o cumprimento da NBCAL na Unidade de saúde;
▪ Promover, junto à equipe, atividades educativas envolvendo AM e AC;
▪ Desenvolver atividades na SMAM;
▪ Estimular o vínculo entre os profissionais favorecendo o trabalho em equipe;
▪ Providenciar material impresso como folder e cartilhas sobre amamentação e alimentação
complementar saudável, disponíveis no almoxarifado;
▪ Propiciar a multiplicação do conhecimento adquirido nos treinamentos realizados pelos
membros da equipe;
▪ Incentivar a participação da equipe em treinamentos e capacitações envolvendo AM e AC
saudável;
▪ Disponibilizar agenda para os profissionais atenderem as intercorrências mamárias,
dificuldades em AM, AC e para as atividades de orientação envolvendo esta temática;
▪ Conhecer o protocolo do PALMA e orientar a equipe para que todos o conheçam e o
implementem.

35
III Protocolos Clínicos
III.1 Anatomia e fisiologia do Aleitamento Materno
A glândula mamária é um órgão par, situado no tórax anterior/superior, constituídas
por tecidos adiposo, conjuntivo, nervoso, linfático, vasos sanguíneos, células mioepiteliais,
alvéolos, lóbulos e lobos mamários (BRASIL, 2015). Na mulher adulta cada mama é composta
por lóbulos (15 a 25), que se encontram envolvidos por tecidos gorduroso e conjuntivo, além
de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Em cada lóbulo estão os alvéolos, que são as
células produtoras de leite, sendo que por volta da 16ª semana de gestação começam a
produzir o colostro (ALDEN, 2012).
Figura 2 – Anatomia da mama
Fonte: Kenhub, 2020.
Externamente, é revestida por tecido cutâneo, sendo este hiperpigmentado na área
central, que se denomina aréola e apresenta uma saliência denominada mamilo ou papila. Na
aréola existem glândulas sudoríparas e sebáceas, que formam os tubérculos de Montgomery.
Os mamilos apresentam coloração e forma distintas e são extremamente (RIBEIRÃO PRETO;
NÚCLEO DE ALEITAMENTO MATERNO DA EERP-USP, 1998).
Mamilo
Mamilo
Aréola
Aréola

Protocolos Clínicos
Anatomia e fisiologia do Aleitamento Materno
36
No município de Ribeirão Preto e em outros do Brasil que foram capacitados pelo
NALMA, utiliza-se a seguinte classificação para os tipos de mamilo: protruso ou normal
(saliente, bem delimitado, protrai facilmente ao estímulo); semi-protruso ou subdesenvolvido
(pouco saliente, após estímulo não protrai facilmente); invertido ou umbilicado ou mal formado
(oposto ao protruso); pseudo invertido ou pseudo umbilicado (oposto ao protruso, protrai
discretamente após estímulo); hipertrófico (tamanho exagerado com as características do
protruso) RIBEIRÃO PRETO; NÚCLEO DE ALEITAMENTO MATERNO DA EERP-USP,
1998).
Figura 3 – Mamilo protruso e semi-protruso
Fonte: Vinha (1994).
Figura 4 – Mamilo invertido e pseudo-invertido

37
Figura 5 – Mamilo hipertrófico
Durante a gravidez, a mama passa por processo de desenvolvimento denominado
lactogênese fase I, onde estrógeno e progesterona, são os responsáveis pela proliferação e
diferenciação dos ductos e aumento dos componentes lobulares. O lactogênio placentário
humano, a prolactina e a gonadotrofina coriônica também estão envolvidas nesse processo
de crescimento e desenvolvimento da mama (BRASIL, 2015).
Após o parto, há um declínio na liberação de estrógeno e progesterona, iniciando a
liberação de prolactina, hormônio responsável pela produção láctea, iniciando assim a
lactogênese fase II (ALDEN, 2012; BRASIL, 2015).
A produção de colostro que tem início na fase I da lactogênese, se estende até a
descida do leite (apojadura), fase II da lactogênese, por volta do terceiro ao quinto dia de pós
parto. Após esse período inicia-se a manutenção da produção de leite ou lactogênese fase III
(lactopoese) (ALDEN, 2012; BRASIL, 2015).
Por meio dos mecanorreceptores no mamilo, o estímulo de sucção do bebê chega
ao hipotálamo via nervosa aferente (figura 6). Deste modo, a hipófise anterior produz
prolactina; que tem atuação nas células secretoras de leite nos alvéolos mamários,
responsável pela produção láctea e a hipófise posterior produz a ocitocina; que chega às
células mioepiteliais dos alvéolos mamários através da corrente sanguínea, provocando a sua
contração e consequentemente a descida do leite na apojadura e a ejeção láctea (GUYTON;
HALL, 2017).
Logo, a sucção do bebê torna-se o estímulo mais importante no mecanismo de
produção e ejeção láctea, uma vez que quanto mais ele mama, maior será a produção de
leite. Daí a importância da sucção e esvaziamento das mamas (BRASIL, 2015).

38
Figura 6 – Fisiologia da lactação
Fonte: Próprio autor, 2020.

Composição do Leite Humano
39
III.2 Composição do Leite Humano
Todo leite materno é adequado, possuindo calorias, gorduras, proteínas, vitaminas, água
e outros nutrientes essenciais na dose certa para o crescimento e desenvolvimento adequado
das crianças (BRASIL, 2019). Além das vantagens nutricionais e imunológicas, o aleitamento
materno também possui benefícios econômicos, pois o consumidor recebe gratuitamente,
evitando gastos adicionais com compras de mamadeiras, fórmulas lácteas e não há desperdícios
(ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2004).
A quantidade de leite que a mulher produz depende principalmente de quanto leite está
sendo consumido pela criança e/ou sendo retirado da mama, no caso da ordenha mamária.
Portanto, quanto maior o consumo e/ou retirada de leite, mais leite a mulher irá produzir. Cabe
pontuar que, durante uma mamada apenas parte do leite está guardado no peito, sendo assim, a
maior parte é produzida enquanto a criança está sugando (BRASIL, 2019).
Em geral, do terceiro ao quinto dia após o parto costuma ocorrer a “descida do leite”, ou
apojadura, caracterizada pelo aumento das mamas e a mulher, então, passa a produzir mais leite
(BRASIL, 2019).
O leite dos primeiros dias da amamentação é chamado de colostro, especialmente
produzido para os bebês nessa fase. Sua composição é caracterizada por significativa presença
de proteínas, anticorpos e outras substâncias que ajudam a criança na proteção contra doenças
(BRASIL, 2019) e com menor presença de gorduras quando comparado ao leite maduro, ou seja,
o leite secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós-parto (BRASIL, 2015).
A cor e a composição do leite podem variar dependendo da dieta da mãe e, também, do
momento da mamada, porém todo leite materno é de boa qualidade, independente do seu aspecto.
Cabe pontuar que, apesar da composição do leite ser semelhante para todas as mulheres,
pequenas variações ocorrem para adaptar o leite a necessidades específicas, como no caso das
mães de crianças prematuras (BRASIL, 2019).
O primeiro leite que sai, durante a mamada, pode parecer “ralo” ou “fraco” por ser mais
transparente, porém é rico em água e anticorpos, sendo importante para hidratação e proteção
da criança, respectivamente. Em seguida, sua aparência se torna mais esbranquiçada ou
amarelada, por conter mais gordura, trazendo a sensação de saciedade à criança (BRASIL,
2019), sendo chamado de leite posterior (BRASIL, 2015). Portanto, ressalta-se a importância de
a criança mamar bastante em uma mama, antes de ser ofertada outra.

Habilidades de ouvir e aprender
40
III.3 Habilidades de ouvir e aprender
Sabemos que o processo da maternidade envolve não apenas gestar, parir, mas
principalmente cuidar do filho, além de gerar mudanças que exigem da mulher uma adaptação
a essa nova condição de vida, seja esta primípara ou não.
A amamentação é um dos fenômenos contidos nessa condição de vida, vinculado a
esse processo de adaptação que envolve várias esferas de seu mundo.
Silva (1997) revela que o ato de amamentar é um processo que se expande além da
interação mãe-filho, expande-se nas demais interações da vida materna, determinado pela
percepção que a mulher tem de si, do ato de amamentar e das implicações que este tem em
sua vida, nas relações das esferas familiar e social, nas dimensões de suas emoções e de
seu corpo.
Nesse sentido, surge a responsabilidade do profissional em procurar participar dessa
vivência, mostrando-se disponível a compartilhar das inúmeras situações que envolvem a
experiência de amamentar da mulher com o intuito de ajudá-la. Para isso, mostra-se
necessária a compreensão da nutriz em todas as suas dimensões, ou seja, nas diversas faces
de sua totalidade feminina e como ser humano.
O fato de cuidar da criança, logo após o nascimento, pode deixar a mulher ansiosa,
principalmente no que se refere a problemas com a amamentação, problemas estes, que
devem ser trabalhados por todo profissional envolvido em sua assistência e a do seu recém-
nascido.
À medida que a mulher encontra soluções para os problemas iniciais, outros podem
surgir durante o processo da amamentação, concomitante ao desenvolvimento da criança e
às novas situações vivenciadas por ela.
Além da influência da amamentação na saúde da mulher, em que esta avalia os
desconfortos causados por problemas com as mamas, ou pelo cansaço e desgaste físico e
emocionais, também avalia a amamentação quanto às suas restrições no desempenho de
suas atividades domésticas e profissionais, acarretando limitações de sua liberdade, lazer,
enfim, riscos para sua individualidade e bem estar. Muitas vezes, esses sentimentos são
encobertos, ou não revelados pela mulher e influenciam implicitamente o curso da
amamentação, já que não são expressos claramente (BRASIL, 2016).
Desta forma, é necessário que a mulher seja assistida continuamente por
profissionais que estejam dispostos a ajudá-la e apoiá-la nas mais diversas situações com as
quais ela está sujeita a deparar-se. Assim, podemos usar de habilidades desenvolvidas a
partir de conhecimentos sobre comunicação para ajudar uma pessoa que se encontra em
tensão temporária a procurar soluções para seus problemas. Para tal, é necessário entendê-

Proteção Legal do Aleitamento Materno
41
la procurando “entender seu mundo”, ou seja, procurando saber o que está além do que ela
nos possa dizer, pois nem sempre o problema real é verbalizado por ela, mas pode ser
percebido pelo profissional. Para isso é necessário que saibamos nos interagir com esta
pessoa, procurando abordá-la de forma que propiciemos um relacionamento terapêutico com
a mesma.
As “Habilidades de ouvir e aprender” contidas no curso de “Aconselhamento em
alimentação de lactentes e crianças na primeira infância” da Organização Mundial da Saúde
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2006) podem ser consideradas como técnicas de
comunicação terapêutica, pois orientam o profissional a fazer uso da comunicação verbal e
não verbal com o objetivo de identificar e compreender as situações que envolvem o processo
de amamentar da mulher.
No geral, as habilidades de ouvir e aprender são técnicas que facilitam a coleta de
dados objetivos e subjetivos em pouco tempo, além de despertar na mulher a confiança no
profissional que procura ajudá-la.
Usando essas habilidades, os profissionais podem detectar situações e problemas
que nem sempre estão explícitos no discurso da nutriz, ou por esta não conseguir percebê-
los ou mesmo por omiti-los, revelando outros problemas que, na verdade não são os que
realmente justificam seu estado emocional. Para que isso aconteça é necessário estarmos
disponíveis, ou seja, ao querermos ouvir esta mulher, devemos “ouvi-la sensivelmente”.
Nesse contexto, percebe-se a necessidade de os profissionais de saúde se tornarem
fonte de apoio e agentes na prática da atenção à mulher que amamenta, não se limitando ao
desempenho de ações prescritivas, impositivas e de supervisão (LACERDA; MAIA, 2009;
SILVA et al., 2009). O profissional de saúde deve desenvolver competência para uma
comunicação eficiente com a mãe a fim de ajudá-la na tomada de decisão, ouvi-la
demonstrando interesse, sem julgamentos ou imposições (LACERDA; MAIA, 2009;
STEFANELLI; CARVALHO, 2012), além de proporcionar informações relativas ao cuidado ao
bebê de maneira contínua, considerando as necessidades singulares de cada nutriz.
O grande desafio é a equipe de saúde estabelecer um vínculo com a mãe, sua família
e essa rede de apoio que se constitui a seu redor, e manter um canal de confiança para que
se estabeleça um relacionamento terapêutico que a auxilie no cuidado do filho e,
consequentemente, na amamentação (TOMELERI; MARCON, 2009).
Assim, podemos acreditar que se o profissional se dispuser a realmente ouvir a
mulher, usando de sensibilidade, promoverá uma relação terapêutica na qual poderá trabalhar
com ela procurando medidas para solucionar seus problemas que envolvem a amamentação.
Dessa, forma facilitará que a mulher deposite confiança em quem a assiste.

42
III.3.1 Habilidades de desenvolver confiança e apoio
Além de um período de adaptação no qual a mulher passa a assumir papéis que até
então não havia vivenciado anteriormente, seja ela primípara ou multípara, o puerpério
representa para ela muitas vezes, uma fase na qual ela é menos notada pelos familiares e
amigos, sentindo dessa forma que todo carinho e preocupação demonstrados por eles
durante a gestação, já não mais existe para ela e estão agora direcionados para a criança.
Enquanto gestante, todos voltam-se exclusivamente para a mulher. As pessoas que
fazem parte do seu mundo, mostram-se sempre preocupadas com ela, auxiliam-na em suas
tarefas e geralmente demonstram considerá-la como alguém muito importante que “está em
estado de Graça” e precisa ser muito bem tratada.
Após o nascimento do bebê, a atenção que até então recebia de todos, passa a ser
voltada prioritariamente à criança.
Dessa forma, além de vivenciar um novo momento, que frequentemente se
caracteriza por um estado depressivo, sua autoestima torna-se prejudicada, passando a
confiar cada vez menos em si. É nesse momento que as pessoas que convivem com a mulher
e principalmente os profissionais precisam trabalhar com ela no sentido de aumentar sua
confiança e autoestima.
Porém, não é só no puerpério que a nutriz precisa ser estimulada a desenvolver sua
autoestima. É necessário que a mesma acredite em suas capacidades durante todo o período
em que for amamentar seu filho, pois sabemos que há também elevados índices de desmame
após o terceiro mês do nascimento do bebê, pois é nessa fase que a mulher precisa criar
alternativas para que possa voltar a trabalhar, ou retomar outras atividades, resultando no
desmame. Nesse sentido, observa-se, quanto os fatores sociais envolvem as decisões da
nutriz acerca da amamentação.
O enfrentamento de dificuldades não esperadas dos conflitos e ambivalências,
acarretam sentimentos de ansiedade e culpas nas mães. A mulher exposta a estados de
ansiedade, estresse de qualquer ordem, está sujeita a interferências em sua dimensão
biológica, alterando os reflexos de produção e ejeção do leite e ao menor sinal interpretado
pela mãe, de que a criança não está sendo alimentada adequadamente, pode resultar em
avaliação negativa sobre a qualidade do leite que produz, implicando em uma reavaliação da
sua capacidade para amamentar, que gera ações para solucionar o problema identificado,
geralmente induzindo o desmame precoce (SILVA et al., 2009).

43
Sabemos que os profissionais de saúde que trabalham com aleitamento materno,
apesar de terem intenções em ajudar a mulher, têm o hábito de julgar e discordar de seus
comportamentos e ideias, informando-a de conceitos e atitudes que para eles são
considerados certos desde o primeiro momento em que a nutriz lhes apresenta seu problema
na amamentação.
Desenvolver medidas que evidenciem à mulher o reconhecimento de suas
capacidades e realizações, pode colaborar para o fortalecimento de sua autovalorização.
Atitudes que mostrem aceitação de suas ideias e ações, podem desenvolver a
autoconfiança da mulher resultando em aumento de sua autoestima, acreditando em sua
capacidade para superar os obstáculos em seu processo de amamentação.

44
III.4 Proteção Legal do Aleitamento Materno
A legislação de proteção ao aleitamento materno do Brasil é uma das mais
avançadas do mundo. É muito importante que o profissional de saúde conheça as leis e outros
instrumentos de proteção legal do aleitamento materno para que possa informar as mulheres
que estão amamentando e suas famílias sobre os seus direitos. Além de conhecer e divulgar
os instrumentos de proteção da amamentação é importante que o profissional de saúde
respeite a legislação e monitore o seu cumprimento, denunciando as irregularidades. A seguir
são apresentados algumas Normas, Códigos e direitos da mulher que direta ou indiretamente
protegem o aleitamento materno (BRASIL, 2015).
III.4.1 Código Internacional, NBCAL e IBFAN
A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) recomendaram a
criação de normas éticas para a comercialização de substitutos do leite materno, o que
resultou na aprovação, em 1981, do Código Internacional de Comercialização de Substitutos
do Leite Materno pela Assembleia Mundial de Saúde (TOMA; SALVE; MULLER, 2019).
O Brasil está entre os países cujo escopo de abrangência da legislação é amplo e
bem definido, cobrindo todos os alimentos para crianças de zero a três anos, além de
mamadeiras, bicos e chupetas.
Assim como em outros países, no Brasil a proteção legal da amamentação teve seu
delineamento a partir da constatação e denúncias de profissionais de saúde sobre o marketing
não ético praticado pela indústria de alimentos infantis.
A primeira versão do código brasileiro, tendo como referência o Código Internacional,
foi criado em 1988 como uma Resolução do Conselho Nacional de Saúde – a Norma de
Comercialização de Alimentos para Lactentes (NCAL).
Após um período de monitoramento das práticas realizado pela sociedade civil
organizada e de capacitações das equipes de Vigilância Sanitária, no início dos anos 2000 foi
possível realizar a segunda revisão da legislação, tendo como resultado a publicação de três
documentos: a Portaria do Ministério da Saúde n° 2.051/2001 (regulamenta as formas de
promoção comercial dos produtos que competem com a amamentação quanto aos aspectos
relativos à produção de material educativo e técnico científico sobre alimentação infantil, à
atuação dos fabricantes junto aos serviços, profissionais de saúde e suas entidades de classe)
e as Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), RDC n°221/2002 (Regulamento Técnico sobre Chupetas, Bicos, Mamadeiras e
Protetores de Mamilo) e RDC n° 222/2002 (Regulamento Técnico para Promoção Comercial

45
dos Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância). A composição desses três
documentos é conhecida como a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras – NBCAL.
O objetivo da NBCAL é contribuir para a adequada nutrição de lactentes e crianças
de primeira infância, protegendo o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e
continuado por dois anos ou mais por meio da regulamentação da promoção comercial e
orientações de uso apropriado dos alimentos infantis, bem como o uso de bicos, chupetas e
mamadeiras.
Em janeiro de 2006 a NBCAL foi elevada ao status da Lei 11.265/06, representando
importante avanço, exigindo, porém, necessidade de uma regulamentação para a efetiva
aplicação de seus dispositivos, conforme disposto em seu artigo 2914.
As pesquisas apontam que estratégias de marketing empregadas pelos fabricantes
de alimentos destinados a bebês e crianças de primeira infância com a finalidade de ampliar
suas vendas e lucros, influenciam as decisões das famílias, com tendência à adoção de
produtos que são prejudiciais à saúde.
Nesse sentido, o Código Internacional e a NBCAL são instrumentos imprescindíveis
para a manutenção de um ambiente em que as famílias possam de fato fazer as melhores
escolhas para uma alimentação saudável das crianças desde o início da vida. A experiência
brasileira, assim como de alguns países, ilustra a relevância da sociedade civil no
enfrentamento de questões que envolvem interesses econômicos (BRASIL, 2015).
III.4.1.1 IBFAN e Monitoramento da NBCAL em Ribeirão Preto
Desde o final da década de 90 o município de Ribeirão Preto dispõe de
representantes da Rede IBFAN (Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar –
International Baby Food Action Network) - Brasil, que em parceria com o PALMA e com a
Vigilância Sanitária - VISA local realizaram capacitações sobre a NBCAL no ano 2000 e
monitoramentos anuais. Os membros da IBFAN são quem realizam, anualmente, o
monitoramento da NBCAL em estabelecimentos comerciais e, repassam o relatório à VISA,
para devidas providências, conforme estabelece a Lei 11.265.
III.4.1.2 NBCAL na prática dos serviços de Saúde do município e
competências
Considerando a lei vigente, os serviços de saúde do município e equipe de
profissionais não devem:

46
▪ Receber patrocínios, brindes, ajuda de estabelecimentos comerciais ou indústrias que
fabricam, comercializam produtos do escopo da NBCAL para realização de cursos,
eventos, campanhas;
▪ Receber doações de produtos do escopo da NBCAL para serem distribuídos para
profissionais, pacientes, famílias;
▪ Receber amostras de produtos do escopo da NBCAL, a não ser, apenas uma amostra no
lançamento do produto, que pode ser entregue ao médico ou nutricionista do serviço;
▪ Comprar itens permitidos pela lei, acompanhados de outros produtos ou descontos.
Todos os Serviços e Unidades de Saúde e maternidades Públicas do município já
foram instruídos sobre a Lei nos cursos da IHAC e da EAAB e, tem a responsabilidade em
cumpri-la.
Para estes serviços serem certificados nestas estratégias, precisam comprovar que
cumprem a legislação.
Os profissionais que detectarem alguma ilegalidade nos estabelecimentos
comerciais, pontos de vendas dos produtos, podem denunciar, através de fotos, vídeos ou
por telefone para os fiscais da VISA Municipal, ao PALMA ou Membro da IBFAN.
Cabe à VISA Municipal a Fiscalização dos Serviços de Saúde e dos
estabelecimentos comerciais e tomar as devidas providências sob as infrações, como
determina a Lei.
III.4.2 Legislações que protegem o Aleitamento Materno e a Mulher
O conhecimento da legislação, além de alguns frutos de processos negociados no
âmbito do Sistema Único de Saúde ou fora dele e o seu cumprimento são decisivos para o
fortalecimento da política e a identificação de necessidades de aperfeiçoamento do arcabouço
legal e normativo.
O Quadro abaixo explicita a legislação relacionada à Política Nacional de Promoção,
Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno. Nele, o conjunto de leis, portarias e resoluções,
que dá o arcabouço legal, normativo e técnico-operacional da Política é apresentado
considerando o componente de Proteção legal à amamentação - Direitos das mulheres
gestantes, parturientes, puérperas e família.
Buscou-se identificar, além da legislação vigente, as anteriores, objetivando ser um
instrumento de consulta da trajetória legal deste componente da Política.

47
Quadro 2 - Legislação vigente e histórica relacionada à Proteção Legal à Amamentação no
âmbito da Política Nacional de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno.
COMPONENTE DOCUMENTO OBJETO DE INTERESSE
PROTEÇÃOLEGALÀAMAMENTAÇÃO
Direitos das
mulheres
gestantes,
parturientes,
puérperas e
família
Convenção 103 de
1953 da OIT (ratificada
no Brasil em 1966)
Garantia da licença-maternidade de no mínimo 12
semanas.
Lei nº 6.202 de
17/4/1975
Regulamenta a Lei nº 1.044 de 21/10/1969 e institui o
regime de exercícios domiciliares a estudantes, gestante
a partir do 8º mês e durante três meses após o parto.
Constituição Federal de
1988
Garantia de 120 dias de licença-maternidade para a
gestante e de cinco dias para o pai da criança, sem
prejuízo do emprego e salário; veda a dispensa sem justa
causa da empregada gestante desde a confirmação da
gravidez até cinco meses após o parto; asseguradas às
presidiárias as condições para que possam permanecer
com seus filhos durante o período de amamentação.
CLT (artigo 389 –
parágrafos 1º e 2º)
As empresas com mais de 30 mulheres devem ter local
apropriado para alojar bebês durante o período de
amamentação. Essa exigência poderá ser suprida por
meio de creches distritais mantidas diretamente ou
mediante convênios com outras entidades públicas ou
privadas.
(artigo 392 parágrafo 2º) Em casos excepcionais, os períodos antes e depois do
parto poderão ser aumentados de mais duas semanas
cada um, mediante atestado médico na forma do art.375.
(artigo 396) Pausa para amamentar o próprio filho, até que este
complete 6 meses de idade, a mulher terá direito, durante
a jornada de trabalho, a dois descansos especiais, de
meia hora cada um, que não se confundirão com os
intervalos normais para seu repouso e alimentação.
Lei Federal nº 11.108,
de 7/4/2005
Altera a Lei nº 8.080, de 1990, para garantir às
parturientes o direito à presença de acompanhante
durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato,
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Lei nº 11.770 de
9/9/2008
Estabelece a licença-maternidade de seis meses, sem
prejuízo do emprego e do salário, para as funcionárias
públicas federais, ficando a critério dos estados,
municípios e empresas privadas a adoção desta Lei –
Programa Empresa Cidadã.
Lei Federal nº 13.257,
de 8/3/2016
Dispõe sobre as políticas públicas para a primeira
infância e altera a Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990
(Estatuto da Criança e do Adolescente), o Decreto-Lei no
3.689, de 3 de outubro de 1941 (Código de Processo
Penal), a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT),
aprovada pelo Decreto-Lei no 5.452, de 1o de maio de
1943, a Lei no 11.770, de 9 de setembro de 2008, e a Lei
no 12.662, de 5 de junho de 2012.
- continua -

48
- conclusão -
COMPONENTE DOCUMENTO OBJETO DE INTERESSE
Portaria Anvisa nº 193,
de 23/2/2010. NT
conjunta Anvisa/MS
Orienta a instalação de salas de apoio à amamentação
em empresas públicas ou privadas e a fiscalização
desses ambientes pelas vigilâncias sanitárias locais.
Portaria MS nº 321 de
26/5/1988
Estabelece as normas e padrões mínimos para a
construção, a instalação e o funcionamento de creches,
em todo o território, previa uma sala de amamentação,
definida como: “Elemento destinado à recepção das
mães que necessitam amamentar os filhos que se
encontram sob a proteção e cuidados da creche,
devendo contar com equipamento apropriado.”
Resolução MS nº
5/1988
Aprovação pelo CNS da norma para comercialização de
alimentos para lactentes baseada no Código
Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite
– primeira legislação nacional sobre o tema.
Resolução 31 do MS de
12/10/1992
Aprovação pelo CNS de novo texto da Norma para
comercialização de alimentos para lactentes.
Portaria nº 2.051 de
9/11/2001
Estabelece os novos critérios da Norma Brasileira de
Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças
de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e mamadeiras.
Fonte: Brasil (2017a).
III.4.2.1 Divulgação da legislação nos serviços
A equipe de saúde, em diversos momentos de atendimento individual ou coletivo
pode orientar, informar e socializar as leis de proteção à gestante, puérpera, mulher
trabalhadora e suas famílias.
É importante realizar estas orientações desde o início do pré-natal, para que a
mulher, companheiro e familiares saibam a respeito dos seus direitos garantidos pela Lei, para
que ela tenha uma gestação, puerpério e amamentação protegidos. Estas orientações de
promoção podem ser realizadas por todos os profissionais da equipe de saúde.

Manejo Clínico das principais dificuldades e intercorrências mamárias
49
III.5 Manejo Clínico das principais dificuldades e intercorrências mamárias
Toda intercorrência e / ou dificuldade no Aleitamento Materno deve ser acompanhada pelos profissionais da Atenção
Básica em saúde, uma vez que possuem recursos adequados para a assistência, além de competências e habilidades necessárias
para atendimento qualificado e para a promoção da amamentação. Deste modo, elencamos a seguir as principais ocorrências e
os procedimentos adequados a serem realizados.
Quadro 3 – Manejo clínico das principais intercorrências mamárias.
Tipo De Intercorrência /
Dificuldade
Quadro Clínico Procedimentos Recomendados
Procedimentos
NÃO RECOMENDADOS
Ingurgitamento Mamário
Definição:
Retenção anormal de leite
acompanhado de dor à
palpação na mama, podendo
apresentar hipertermia e
rubor discreto. Há um
desequilíbrio entre a oferta
(produção do leite materno) e
a procura (sucção pela
criança).
Ocorre no início da
lactação ou no
processo de desmame:
aumento das mamas,
presença de dor,
tensão na região
areolar, presença de
edema.
1. Inspeção, exame das mamas;
2. Se RN estiver presente colocá-lo para mamar;
3. Orientar a testar a flexibilidade da aréola antes da mamada e
caso esteja tensa, proceder a massagem e a ordenha do
complexo mamilo-areolar;
4. Realizar e ensinar a mãe e acompanhante ordenha manual para
alívio da dor (POP - Técnica de ordenha manual das mamas –
ANEXO C);
5. Orientar uso de sutiã com alças largas e firmes;
6. Mamadas frequentes em livre demanda;
7. Em situações de maior gravidade, realizar compressas com
água fria de 2 em 2 horas. Importante: o tempo de aplicação
das compressas frias não deve ultrapassar 20 minutos devido
ao efeito rebote (aumento de fluxo sanguíneo para compensar
a redução da temperatura local) (BRASIL, 2015);
8. Realizar ordenha manual, a cada 2-3 h até que RN consiga
mamar ou, se RN estiver mamando, fazer ordenha de alivio
após as mamadas, se tiver presença de dor nas mamas;
9. Em caso de desmame realizar a ordenha até esvaziamento das
mamas e fazer o enfaixamento;
10.Agendar retorno.
1. Uso de compressas quentes ou
banho quente
2. Uso de gelo
3. Uso de bomba tira leite
4.Outra criança /companheiro
mamar

50
Dificuldade
Procedimentos
NÃO RECOMENDADOS
Traumas Mamilares
Definição:
Solução de continuidade
e/ou alteração do tecido
mamilar causada,
geralmente, por erro na
aplicação da força da
gengiva do RN no mamilo
da mãe.
Presença de dor e
traumas (fissura,
escoriação, vesícula,
erosão, dilaceração)
nos mamilos e mamas;
às vezes, ocorre crosta
e sangramento nos
traumas mamilares.
1. Inspeção, exame das mamas;
2. Remover o fator causal;
3. Ensinar pega e posição correta do RN na mama;
4. Passar leite materno na região areolar antes e após as
mamadas;
5.Oferecer primeiro a mama com mamilo íntegro;
6.Se dor ou sangramento, suspender temporária/e a mamada e
realizar ordenha manual;
7.Oferecer leite ordenhado no copinho, em relactação no peito sem
lesões ou finger feeding (POP - Métodos / técnicas para
oferecimento de complemento lácteo ao recém-nascido –
ANEXO B)
8.Nos casos de fissuras grandes ou outros traumas que causem
muita dor e/ou sangramento, deve-se suspender a amamentação
por 48h a 72h no mamilo traumatizado. Após a suspensão
oferecer a mama comprometida por 5 min. com aumento
gradativo a cada dia.
9.Se a puérpera sair da maternidade com prescrição de lanolina
purificada, deve fazer o uso nos mamilos após as mamadas,
limpar com o próprio leite e, o mais importante, corrigir a pega.
10. Após recuperação do trauma orientar a amamentação em livre
demanda;
11. Avaliar necessidade de analgésico,
12. Agendar retorno.
1.Uso de pomadas, óleos e cremes
(com exceção da lanolina
purificada);
2.Uso de casca de banana e outros
produtos;
3.Produtos secativos (violeta
genciana, mertiolate)
4.Uso de bombas tira-leite;
5.Tratamento seco das lesões
mamilares (banho de luz, banho
de sol, secador de cabelo).

51
Dificuldade
Procedimentos
NÃO RECOMENDADOS
Candidíase mamária
Definição: Infecção fúngica
causada pela Cândida
Albicans.
Sinais e Sintomas:
prurido, sensação de
queimação e dor tipo
agulhadas nos mamilos,
mamilos e aréolas podem
apresentar hiperemia com
descamação. Raramente
se observa placas
esbranquiçadas. A
criança pode apresentar
crostas orais
esbranquiçadas, que
devem ser distinguidas
das crostas de leite.
Principais causas:
umidade excessiva, lesão
dos mamilos e a boca da
criança contaminada pelo
fungo (mesmo não
estando aparente).
1. Após as mamadas, enxaguar os mamilos, secá-los bem e
mantê-los arejados; se possível, expô-los à luz por pelo menos
alguns minutos por dia;
2. Não utilizar protetores mamilares;
3. Orientar a puérpera a realizar a troca de sutiã diariamente ou
mais vezes ao dia, se necessário;
4. As chupetas e bicos, se utilizados, se não for possível eliminá-
los, devem ser fervidos uma vez ao dia por 20 minutos;
5. Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que
a criança não apresente sinais evidentes de candidíase;
6. Prescrever* para a criança: Nistatina solução oral – passar na
mucosa oral da criança 1 conta-gotas (1ml) ou 0,5ml em cada
bochecha, 4 vezes ao dia por 14 dias;
7. Prescrever* para a puérpera: uso tópico de Nistatina**,
Miconazol**, Clotrimazol ou Cetoconazol por 14 dias, após
cada mamada (BRASIL, 2015).
8. As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada e ele
não precisa ser removido antes da próxima mamada;
9. Se o tratamento tópico falhar, encaminhar para consulta
médica.
1. Uso de compressas
2. Uso de casca de banana e
outros produtos;
3. Produtos secativos (violeta
genciana, mertiolate)
*Prescrição médica ou do enfermeiro.
**Nistatina e Miconazol – Disponíveis na farmácia da Rede Municipal de Saúde.

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