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Série de artigos sobre Amamentação publicados pela
revista científica The Lancet 2023
7 de fevereiro de 2023
Tradução livre pelo Dr. Moises Chencinski @euapoioleitematerno
➢ Revelando as táticas predatórias da indústria de leite em pó
➢ Amamentação: crucialmente importante, mas cada vez mais desafiada em um
mundo impulsionado pelo mercado
➢ Comercialização de fórmulas lácteas comerciais: um sistema para
capturar pais, comunidades, ciência e políticas
➢ A economia política da alimentação de lactentes e crianças pequenas:
confrontando o poder corporativo, superando barreiras estruturais e
acelerando o progresso
➢ Impulsionando o marketing comercial de fórmulas lácteas: agora é a
hora de uma transformação radical para criar resiliência para a
amamentação
Sumário
A amamentação tem benefícios comprovados para a saúde tanto para mães quanto
para bebês em ambientes de alta e baixa renda. No entanto, menos de 50% dos
bebês em todo o mundo são amamentados de acordo com as recomendações da
OMS. Durante décadas, a indústria de fórmulas lácteas comerciais usou estratégias
de marketing dissimuladas, projetadas para explorar os medos e preocupações dos
pais, para transformar a alimentação de bebês e crianças pequenas em um negócio
multibilionário - gerando receitas de cerca de US$ 55 bilhões por ano.
Esta série de três artigos descreve as estratégias multifacetadas e altamente eficazes
usadas pelos fabricantes de fórmulas comerciais para atingir pais, profissionais de
saúde e formuladores de políticas. As práticas duvidosas de marketing da indústria –
em violação do Código de proteção à amamentação – são agravadas pelo lobby dos
governos, muitas vezes secretamente por meio de associações comerciais e grupos
de fachada, contra o fortalecimento das leis de proteção ao aleitamento materno e
desafiando os regulamentos de padrões alimentares.
EDITORIAL
Unveiling the predatory tactics of the formula milk industry
Revelando as táticas predatórias da indústria de leite em pó
The Lancet
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00118-6
Durante décadas, a indústria de fórmulas lácteas comerciais (FLC) usou estratégias
de marketing dissimuladas, projetadas para explorar os medos e preocupações dos
pais em um momento vulnerável, para transformar a alimentação de crianças
pequenas em um negócio multibilionário. O imenso poder econômico acumulado
pelos fabricantes de FLC é empregado politicamente para garantir que a indústria
seja sub regulamentada e os serviços de apoio à amamentação tenham poucos
recursos. Estas são as descobertas da série de amamentação de 2023, publicada no
The Lancet hoje.
A série de três artigos descreve como os comportamentos infantis típicos, como
choro, agitação e sono noturno ruim, são retratados pela indústria de FLC como
patológicos e enquadrados como motivos para introduzir a fórmula, quando na
verdade esses comportamentos são comuns e apropriados para o desenvolvimento.
No entanto, os fabricantes afirmam que seus produtos podem aliviar o desconforto
ou melhorar o sono noturno, e inferir que a fórmula pode melhorar o desenvolvimento
do cérebro e melhorar a inteligência – tudo o que não tem fundamento. A alimentação
infantil é ainda mais mercantilizada pela promoção cruzada de leites infantis, de
acompanhamento, de bebês e de crescimento usando a mesma marca e progressão
numerada, que visa construir fidelidade à marca e é uma tentativa flagrante de
contornar a legislação que proíbe a publicidade de produtos infantis.
A amamentação tem benefícios comprovados para a saúde tanto em contextos de
alta como de baixa renda: reduz doenças infecciosas na infância, mortalidade e
desnutrição e o risco de obesidade posterior; as mães que amamentam têm menor
risco de câncer de mama e ovário, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. No
entanto, menos de 50% dos bebês em todo o mundo são amamentados de acordo
com as recomendações da OMS, resultando em perdas econômicas de quase US$
350 bilhões a cada ano. Enquanto isso, a indústria de FLC gera receitas de cerca de
US$ 55 bilhões anualmente, com cerca de US$ 3 bilhões gastos em atividades de
marketing todos os anos.
As práticas de marketing duvidosas da indústria são compostas por lobby, muitas
vezes disfarçado por meio de associações comerciais e grupos de fachada, contra o
fortalecimento das leis de proteção ao aleitamento materno e desafiando os
regulamentos de padrões alimentares. Em 1981, a Assembleia Mundial da Saúde
adotou o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite
Materno, um conjunto de normas para evitar a comercialização inadequada de
fórmulas. Inclui a proibição de publicidade de FLC ao público ou promoção dentro dos
sistemas de saúde; proibir o fornecimento de amostras grátis para mães,
profissionais de saúde e unidades de saúde; nenhuma promoção de fórmula dentro
dos serviços de saúde; e nenhum patrocínio de profissionais de saúde ou reuniões
científicas pela indústria FLC. No entanto, apesar dos repetidos apelos aos governos
para que incorporem as recomendações do Código na legislação, apenas 32 países
têm medidas legais que se alinham substancialmente com o Código. Outros 41 países
têm legislação que se alinha moderadamente com o Código e 50 não têm nenhuma
medida legal. Como resultado, o Código é regularmente desrespeitado sem
penalidades.
A priorização dos interesses comerciais sobre a saúde foi trazida à tona em 2018,
quando autoridades dos EUA ameaçaram impor sanções comerciais e retirar a ajuda
militar ao Equador, a menos que abandonasse uma proposta de resolução na
Assembleia Mundial da Saúde para proteger e promover a amamentação. Alguns
grupos de lobby de FLC alertaram contra a melhoria da licença parental. A duração
da licença maternidade remunerada está correlacionada com a prevalência e duração
da amamentação, e a ausência de licença remunerada ou inadequada força muitas
mães a retornar ao trabalho logo após o parto. A falta de espaços seguros para
amamentar ou extrair leite nos locais de trabalho, ou de instalações para armazenar
leite materno, significa que a amamentação não é uma opção viável para muitas
mulheres.
Algumas mulheres optam por não amamentar ou não conseguem. A pressão
percebida, ou incapacidade, de amamentar – especialmente se estiver em desacordo
com os desejos da mãe – pode ter um efeito prejudicial na saúde mental, e os
sistemas devem ser implementados para apoiar totalmente todas as mães em suas
escolhas. Mulheres e famílias tomam decisões sobre alimentação infantil com base
nas informações que recebem, e uma crítica às práticas de marketing predatório da
indústria de FLC não deve ser interpretada como uma crítica às mulheres. Todas as
informações que as famílias recebem sobre alimentação infantil devem ser precisas
e independentes da influência da indústria para garantir uma tomada de decisão
informada. O marketing da indústria FLC é um sistema poderoso, multifacetado e
interconectado que explora conscientemente as aspirações dos pais. De acordo com
a Convenção dos Direitos da Criança,
Para a série The Lancet Breastfeeding 2023,
consulte https://www.thelancet.com/series/breastfeeding-2023
Para mais informações sobre a implementação do Código de substitutos do leite materno, consulte
https://www.who.int/publications/i/item/9789240048799
Para saber mais sobre a proposta do Equador, consulte
https://www.nytimes.com/2018/07/08/health/world-health-breastfeeding-ecuador-trump.html
Para saber mais sobre políticas voltadas para a família, consulte https://www.unicef-irc.org/family-
friendly
Breastfeeding: crucially important, but increasingly challenged in a market-driven
world
Amamentação: crucialmente importante, mas cada vez mais desafiada em
um mundo impulsionado pelo mercado
Prof Rafael Pérez-Escamilla, PhD / Cecília Tomori, PhD / Sonia Hernández-Cordero,
PhD / Phillip Baker, PhD / Aluisio J D Barros, PhD MD / France Bégin, PhD et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01932-8
Resumo
Neste artigo da Série, examinamos como os atributos da mãe e do bebê no nível
individual interagem com os determinantes da amamentação em outros níveis, como
essas interações impulsionam os resultados da amamentação e quais políticas e
intervenções são necessárias para alcançar a amamentação ideal. Cerca de um em
cada três recém-nascidos em países de baixa e média renda recebem alimentação
pré-láctea, e apenas um em cada dois recém-nascidos é amamentado na primeira
hora de vida. A alimentação pré-láctea está fortemente associada ao atraso no início
da amamentação. Leite insuficiente autorreferido continua a ser uma das razões mais
comuns para a introdução de fórmula láctea comercial (FLC) e interrupção da
amamentação. Os pais e os profissionais de saúde frequentemente interpretam mal
os comportamentos típicos e instáveis do bebê como sinais de insuficiência ou
inadequação do leite. Em nosso mundo voltado para o mercado e em violação ao
Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno da OMS, a
indústria FLC explora as preocupações dos pais sobre esses comportamentos com
alegações infundadas de produtos e mensagens publicitárias. Uma síntese de
revisões entre 2016 e 2021 e estudos de caso baseados em países indicam que as
práticas de amamentação em nível populacional podem ser melhoradas rapidamente
por meio de intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo e
configurações socioecológicas. A amamentação não é responsabilidade exclusiva das
mulheres e requer abordagens sociais coletivas que levem em consideração as
desigualdades de gênero. a indústria FLC explora as preocupações dos pais sobre
esses comportamentos com reivindicações infundadas de produtos e mensagens
publicitárias. Uma síntese de revisões entre 2016 e 2021 e estudos de caso baseados
em países indicam que as práticas de amamentação em nível populacional podem
ser melhoradas rapidamente por meio de intervenções multiníveis e
multicomponentes em todo o modelo e configurações socioecológicas. A
amamentação não é responsabilidade exclusiva das mulheres e requer abordagens
sociais coletivas que levem em consideração as desigualdades de gênero. A indústria
FLC explora as preocupações dos pais sobre esses comportamentos com
reivindicações infundadas de produtos e mensagens publicitárias. Uma síntese de
revisões entre 2016 e 2021 e estudos de caso baseados em países indicam que as
práticas de amamentação em nível populacional podem ser melhoradas rapidamente
por meio de intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo e
configurações socioecológicas. A amamentação não é responsabilidade exclusiva das
mulheres e requer abordagens sociais coletivas que levem em consideração as
desigualdades de gênero.
• Veja o conteúdo relacionado a este artigo
Este é o primeiro de uma série de três artigos sobre amamentação. Todos os artigos
da série estão disponíveis em https://www.thelancet.com/series/breastfeeding-2023
Introdução
Bebês humanos (com idade ≤ 12 meses) e crianças pequenas (com idade entre 12
e 36 meses) têm maior probabilidade de sobreviver, crescer e desenvolver todo o
seu potencial quando alimentados com leite humano de suas mães por meio da
amamentação1devido à natureza dinâmica e interacional da amamentação e às
propriedades vivas únicas do leite materno.2,3 A amamentação promove o
desenvolvimento saudável do cérebro e é essencial para prevenir a tripla carga de
desnutrição, doenças infecciosas e mortalidade, ao mesmo tempo em que reduz o
risco de obesidade e doenças crônicas na velhice em países de baixa e alta renda.1,
4, 5A amamentação auxilia no espaçamento entre os partos porque, quando o bebê
mama no seio, o corpo da mãe libera hormônios que impedem a ovulação, levando
à amenorreia da lactação.1,6 A amamentação também ajuda a proteger a mãe contra
doenças crônicas, incluindo câncer de mama e ovário, diabetes tipo 2 e doenças
cardiovasculares.1,6 Os efeitos substanciais e positivos da amamentação no início da
vida para crianças, mães, famílias e sociedade em geral são mantidos ao longo da
vida7com fortes benefícios econômicos. Estima-se que US$ 341,3 bilhões são
perdidos globalmente a cada ano devido aos benefícios não realizados da
amamentação para a saúde e o desenvolvimento humano devido a investimentos
inadequados na proteção, promoção e apoio à amamentação.8
Quando possível, o aleitamento materno exclusivo é recomendado pela OMS nos
primeiros 6 meses de vida, e a amamentação continuada pelo menos nos primeiros
2 anos de vida, com introdução de alimentos complementares aos 6 meses pós-
parto.9No entanto, globalmente, muitas mães que podem e desejam amamentar
enfrentam barreiras em todos os níveis do modelo socioecológico proposto na série
de amamentação de 2016 do The Lancet .4
Principais barreiras estruturais que prejudicam o ambiente de amamentação10incluir
desigualdades de gênero; normas socioculturais prejudiciais de alimentação
infantil;11crescimento da renda e urbanização;12, 13práticas de marketing
corporativo13e atividades políticas que enfraquecem as políticas de proteção ao
aleitamento materno; mercados de trabalho que acomodam mal os direitos
reprodutivos das mulheres e o trabalho de cuidado, refletindo grandes desigualdades
de gênero; e cuidados de saúde deficientes que continuam a minar a amamentação,
incluindo a medicalização do parto e cuidados infantis.14
Essas barreiras exercem uma poderosa influência nos principais ambientes que
influenciam a amamentação: sistemas de saúde, locais de trabalho, comunidades e
famílias. Sistemas de atenção à maternidade que não seguem os dez passos da
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC)15 continuam prejudicando a
amamentação porque as práticas de IHAC têm um papel crucial na preparação e no
apoio à lactação.15,16 O apoio inadequado do sistema de saúde reduz a
probabilidade de amamentação devido ao treinamento inadequado da equipe e às
práticas de marketing que violam o Código Internacional da OMS para o Marketing
de Substitutos do Leite Materno17(doravante referido como o Código), como a
distribuição de amostras de fórmulas lácteas comerciais (FLC) e recomendações
injustificadas para introduzir FLCs.13,18,19,20 Políticas de proteção à maternidade
ausentes, inadequadas ou mal aplicadas também prejudicam a amamentação entre
as mulheres que trabalham, devido ao acesso insuficiente a licença maternidade e
paternidade remunerada, horários flexíveis para acomodar a amamentação ou
pausas e instalações adequadas para amamentação ou ordenha.21,22
Por exemplo, a literatura de 2021 enfatizou que as mulheres que trabalham no setor
informal nas Filipinas não são protegidas por políticas de maternidade23embora isso
possa mudar como resultado da resolução publicada pela Comissão de Direitos
Humanos no início de 2022.24Muitas vezes, as comunidades e famílias não têm
recursos econômicos ou educacionais e capacidades para apoiar adequadamente o
aleitamento materno.19,25,26
Mensagens-chave
• Os produtos de fórmula láctea comercial (FLC) e a alimentação com fórmula
artificial não podem emular a natureza viva e dinâmica do leite materno e a interação
humana entre mãe e bebê durante a amamentação. As qualidades únicas e
incomparáveis da amamentação conferem benefícios de saúde e desenvolvimento a
curto e longo prazo.
• Apenas metade dos bebês recém-nascidos é amamentada na primeira hora de vida,
e cerca de um terço dos bebês em países de baixa e média renda recebem alimentos
pré-lácteos (principalmente água e leite animal) antes de serem colocados no peito.
A alimentação pré-láctea está fortemente associada ao atraso no início da
amamentação.
• Adaptações infantis comuns ao ambiente pós-parto, incluindo choro,
comportamento instável e curta duração do sono noturno, são muitas vezes mal
interpretadas como sinais de problemas de alimentação. O marketing FLC reforça e
exacerba esses equívocos e faz afirmações infundadas de que os FLCs podem
melhorar esses comportamentos.
• Quase metade das mães em todo o mundo relatam leite insuficiente (SRIM / LARI)
como a principal razão para a introdução de FLCs nos primeiros meses de vida e para
interromper prematuramente a amamentação. O SRIM / LARI geralmente pode ser
evitado ou tratado com sucesso com o suporte apropriado.
• Esforços educacionais adicionais são necessários para profissionais de saúde,
famílias e o público para informá-los sobre o desenvolvimento infantil normal,
incluindo padrões comuns de choro, golfadas, e curta duração do sono noturno, para
reduzir a introdução desnecessária de FLCs e prevenir SRIM / LARI e cessação
precoce da amamentação.
• A amamentação não é responsabilidade exclusiva da mãe. Revisões e estudos de
caso de países indicam que práticas de amamentação aprimoradas em nível
populacional são alcançadas por meio de uma abordagem social coletiva que inclui
intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo socioecológico e em
diferentes contextos.
No nível individual, atributos e interações específicos para mães e bebês, como
desafios de saúde mental, ansiedade sobre comportamentos instáveis do bebê, leite
autorrelatado insuficiente (SRIM / LARI) e baixa autoeficácia são desafios para a
amamentação que não foram adequadamente abordados dentro dos sistemas de
saúde até o momento.14, 27, 28
Esta série oferece uma nova visão sobre como abordar a proteção, promoção e apoio
ao aleitamento materno em grande escala por meio de abordagens equitativas em
vários níveis. Essa visão aborda as barreiras e facilitadores da amamentação em
todos os níveis, desde o estrutural até o individual, com base no modelo conceitual
da Série de amamentação de 2016 da Lancet ( figura 1). Neste artigo da Série,
examinamos como os atributos individuais dos pais e do bebê interagem com os
determinantes da amamentação em outros níveis do modelo socioecológico, como
essas interações geram resultados e quais políticas e intervenções são necessárias
para alcançar a amamentação ideal. Barreiras estruturais e baseadas em
configurações para a amamentação, incluindo determinantes comerciais, são
expandidas no segundo e terceiro artigos desta Série, 29,30 que analisam a
comercialização de fórmulas lácteas comerciais e a economia política da alimentação
de lactentes e crianças pequenas ( figura 1 ).
Figura 1 A estrutura da série Lancet 2023 sobre amamentação
Os artigos desta Série foram desenvolvidos com uma combinação de métodos de
pesquisa: (1) análise de dados de pesquisa representativa nacional de crianças
menores de 2 anos, (2) revisões sistemáticas encomendadas ( apêndice pp 1–7 ) e
(3) caso encomendado estudos.
Usamos os termos mulheres e amamentação ao longo desta Série por brevidade e
porque a maioria das pessoas que amamentam se identifica como mulheres;
reconhecemos que nem todas as pessoas que amamentam ou amamentam se
identificam como mulheres.
Avanços científicos em amamentação, leite materno e lactação
A amamentação faz parte do nosso sistema biopsicossocial específico da espécie que
evoluiu ao longo da história dos mamíferos para otimizar a saúde e a sobrevivência
de mães e bebês.3,11 Pesquisa publicada desde 2016 Lancet Série sobre
amamentação1reforçou as evidências da importância das interações entre mãe e
bebê durante a amamentação. Por exemplo, sugar o seio libera oxitocina, prolactina
e outros metabólitos que promovem o vínculo mãe-filho e reduzem o estresse
fisiológico para ambos.31 Os hormônios no leite materno estimulam o apetite infantil
adequado e o desenvolvimento do sono, e as alterações hormonais, fisiológicas e
metabólicas durante a amamentação auxiliam a saúde vitalícia da mãe de várias
maneiras. Durante a amamentação, os sistemas imunológicos de mães e bebês se
comunicam entre si além da imunidade passiva,32 e as mães transmitem elementos
de sua microbiota para seus filhos através do leite materno. Essas boas bactérias
vivem no intestino e ajudam a combater doenças, digerir alimentos e regular o
sistema imunológico em evolução da criança. Eles são influenciados por vários
fatores, incluindo dieta e genética materna, método de parto, uso de antibióticos,
localização geográfica e ambiente.2,3,33 Se a amamentação for prejudicada, esses
benefícios evolucionários serão perdidos, assim como as adaptações únicas do leite
materno e da amamentação para cada mãe, bebê e suas circunstâncias.
A amamentação é muito mais do que a transferência do leite materno da mãe para
o bebê. A sucção do seio da mãe é uma parte crucial da nutrição dos bebês. A
amamentação direta versus a alimentação com leite materno com mamadeira, copo
ou colher tem implicações importantes para a saúde e o desenvolvimento infantil.
Além de influenciar a estrutura craniofacial infantil e reduzir o risco de má
oclusão,34há diferenças de composição recentemente reconhecidas em aminoácidos
livres e proteína total no leite anterior versus leite posterior, e o provável fluxo
retrógrado da microbiota oral dos bebês para o leite materno que ocorre durante a
amamentação.35, 36, 37O contato pele a pele que ocorre por meio da amamentação
direta apoia os mecanismos de amadurecimento, incluindo controle de temperatura,
metabolismo e adaptação diurna.16, 38, 39 Embora o fornecimento de leite materno
ordenhado em uma mamadeira seja superior aos FLCs, a amamentação direta em
comparação com o leite materno ordenhado tem sido associada a taxas mais baixas
de asma, maior probabilidade da presença do benéfico Bifidobacterium e
potencialmente melhor autorregularão da ingestão de energia infantil, protegendo
assim contra a obesidade.36, 40, 41
O próprio leite materno é uma fonte de alimento vivo altamente adaptável11, 42,
43e, devido à sua natureza dinâmica, é mais do que seus componentes nutrientes.
O leite materno compreende bioativos nutritivos e não nutritivos (p. desempenham
um papel crucial no crescimento e desenvolvimento infantil saudável.2,3
Consequentemente, a composição do leite materno muda durante cada episódio de
alimentação e à medida que o bebê se desenvolve ao longo do tempo e em resposta
ao estado físico e emocional da díade mãe-filho. Que as interações e os resultados
da amamentação não podem ser replicados artificialmente está claro em evidências
anteriores e novas.
Compreendendo o leite materno e o complexo sistema biopsicossocial da
amamentação
Desde a publicação da Série de Aleitamento Materno da Lancet de 2016,1 as
descobertas mostraram ainda como os componentes nutricionais, microbianos e
bioativos do leite materno se relacionam e como a composição do leite materno varia
com as interações mãe-bebê durante a amamentação. FLC e alimentação com
fórmula não podem replicar a complexidade e os benefícios do leite humano e da
amamentação.
As bactérias específicas encontradas no leite materno variam entre e dentro das
populações, com vários fatores maternos e relacionados ao parto influenciando as
variações nas espécies predominantes.44 Algumas evidências mostram que a
microbiota oral do bebê também pode contribuir para o microbioma do leite materno,
passando pelo mamilo para o seio da mãe durante a amamentação.35, 36 Além
disso, o microbioma do leite materno contribui para a abundância relativamente baixa
de genes de resistência a antibióticos, particularmente entre bebês amamentados
por pelo menos 6 meses.45 Estudos adicionais mostram que as vesículas
extracelulares do leite materno contêm pelo menos 633 proteínas que não eram
conhecidas anteriormente. Essas novas proteínas parecem estar envolvidas na
regulação do crescimento e inflamação celular e nas vias de sinalização que
promovem a integridade epitelial oral.46, 47 Essas vesículas extracelulares também
contêm microRNA, que regula a expressão gênica que controla o crescimento, a
inflamação e a ativação de células reguladoras T, que por sua vez podem proteger
contra autoimunidade e enterocolite necrosante.48, 49
O microbioma do leite materno e sua vasta gama de oligossacarídeos do leite humano
ganharam reconhecimento por sua interdependência e seu efeito na saúde infantil;
no entanto, novas descobertas sobre o teor de aminoácidos livres do leite materno
mostram a multifuncionalidade desse componente do sistema biológico
anteriormente negligenciado. Glutamato e glutamina são os aminoácidos livres mais
abundantes no leite materno e, juntos, representam mais de 70% dos aminoácidos
livres no leite materno em qualquer ponto durante a lactação.37Achados de
pesquisas de várias localizações geográficas indicam que as concentrações de vários
aminoácidos livres (glutamina, glutamato, glicina, serina e alanina) aumentam
durante os primeiros 3 meses de lactação, e as concentrações de glutamina livre
provavelmente variam de acordo com o sexo do bebê.37, 50, 51
O glutamato livre promove o crescimento de células epiteliais intestinais, enquanto
tanto o glutamato livre quanto a glutamina livre têm ações imunomoduladoras e
podem modificar a microbiota intestinal.37, 51Além disso, as concentrações de
glutamato livre estão diretamente relacionadas com a taxa de ganho de peso
infantil.52, 53, 54, 55Dada a variação dinâmica nas proporções desses aminoácidos
livres, mesmo dentro de uma díade mãe-bebê, a adição de múltiplos aminoácidos
livres aos FLCs não pode replicar o perfil de aminoácidos livres do leite materno, nem
seu efeito sobre os bebês.
Da mesma forma, apenas a amamentação fornece aos recém-nascidos, lactentes e
crianças pequenas anticorpos protetores adquiridos por vacinas maternas e pela
própria exposição da mãe a antígenos e alérgenos. Por exemplo, durante a pandemia
de SARS-CoV-2, numerosos estudos relataram a presença de anticorpos
neutralizantes no leite materno após vacinação ou infecção materna.56, 57, 58A
amamentação oferece aos bebês e crianças pequenas sua primeira forma de proteção
imunológica contra doenças infecciosas.59
Embora tenha havido progresso pioneiro na última década na exploração do sistema
biopsicossocial da amamentação, estamos apenas começando a entender a complexa
biologia desse alimento funcional único e as implicações sociais e psicológicas da
interação com a amamentação.2, 3Para entender melhor os componentes do leite
materno, precisamos esclarecer os papéis e as relações interativas entre vários
outros componentes, incluindo hormônios (leptina e grelina), glóbulos brancos,
peptídeos antimicrobianos, citocinas e quimosinas. A natureza complexa, interativa
e personalizada do sistema biológico do leite materno e as características únicas e
benéficas da relação de amamentação estão além da replicação.
Alimentação pré-láctea e amamentação precoce em países de baixa e média renda
As tendências globais de amamentação exclusiva entre crianças menores de 6 meses
e até 2 anos de idade em países de baixa e média renda (LMICs) foram publicadas
em 2021.60Os países de alta renda não foram incluídos porque quase não há dados
nacionalmente representativos sobre alimentação pré-láctea e resultados da
amamentação precoce nesses locais. No entanto, menos atenção tem sido dada ao
início oportuno da amamentação (dentro de uma hora após o nascimento) e
alimentação pré-láctea (ou seja, outros alimentos além do leite materno oferecidos
durante os primeiros 3 dias após o parto61, 62) administrado a lactentes antes do
início da lactação em países de baixa e média renda. Essas práticas influenciam o
sucesso da amamentação e as taxas de mortalidade neonatal por meio de caminhos
complexos e diversos.63, 64, 65
Os alimentos pré-lácteos abrangem uma variedade de substâncias dadas a recém-
nascidos, consistindo em água, leite e substâncias à base de leite, incluindo produtos
FLC. Em países de baixa e média renda, água com arroz ou milho, água com açúcar,
misturas de ervas, mel, manteiga e pedaços de alimentos básicos para adultos
também são oferecidos às vezes.66Algumas dessas substâncias destinam-se a
fornecer nutrição ao recém-nascido, especialmente se o colostro for
descartado.67Outros, como mel e tâmaras, são administrados como parte de práticas
culturais e como laxantes para eliminar o mecônio.68Mesmo quando a amamentação
imediata e exclusiva é alcançada, a alimentação pré-láctea afeta o estabelecimento
da microbiota normal do recém-nascido no trato gastrointestinal. 69, 70 Vários
estudos relatam que a administração de alimentos pré-lácteos atrasa a
amamentação, afeta adversamente a lactação e está associada a SRIM / LARI e
suplementação prematura ou interrupção da amamentação;71, 72uma relação
investigada neste artigo da Série.
Usamos dados de pesquisas demográficas e de saúde e pesquisas de agrupamento
de indicadores múltiplos (obtidos do banco de dados do International Center for
Equity in Health) para descrever a prevalência e as tendências no início precoce da
amamentação e na alimentação pré-láctea entre 2000 e 2019 ( figura 2 ). Um total
de 103 países de baixa e média renda tinham dados nacionalmente representativos
sobre o início oportuno da amamentação desde 2010 ( apêndice pp 8–11 ). Menos
da metade (47,2%) de todas as crianças nesses países foram amamentadas na
primeira hora de vida. A prevalência mais baixa foi relatada no Oriente Médio e norte
da África, e nas regiões do sul da Ásia.
Figura 2 Alimentação pré-láctea e início precoce da amamentação em países de baixa e média renda
Legenda
Ponderado pelo número de crianças menores de 2 anos em cada país. (A) Início precoce do aleitamento materno em
crianças menores de 2 anos, por região. O início precoce da amamentação é definido como a proporção de crianças que
mamaram na primeira hora após o nascimento. (B) Uso de alimentos pré-lácteos em 94 países de baixa e média renda
por grupo de renda e região mundial ( apêndice pp 38–41 ). As estimativas foram ponderadas pelo tamanho da população
de crianças em cada país, obtidas a partir das estimativas populacionais do Banco Mundial. (C) Correlação entre
alimentação pré-láctea e início precoce da amamentação, por grupos de renda do país. Pearson's r =–0·63 (p<0·0001).
LMICs = países de baixa e média renda.
Para 83 países, as tendências de tempo também podem ser descritas ( apêndice pp
12–24 ). A prevalência combinada de iniciação oportuna aumentou de 29,7% (95%
CI 21,7–37,7) em 2000 para 50,7% (95% CI 43,5–57,8) em 2019, ou 1,1 pontos
percentuais por ano, em média ( apêndice pp 25–37 ). Durante o mesmo período, a
amamentação exclusiva nas idades de 0 a 5 meses aumentou 0,7 pontos percentuais
por ano (0,51 a 0,88; p<0,0001) para atingir 48,6% (95% CI 41,9 –55·2) em 2019.
Foram observadas melhorias em todas as regiões do mundo, exceto no Oriente Médio
e no norte da África, embora a prevalência da amamentação exclusiva ainda esteja
longe da meta da Assembleia Mundial da Saúde de atingir pelo menos 70% até
2030.60
Para todos os LMICs combinados desde 2010, 34,3% das crianças receberam
alimentos pré-lácteos, incluindo 12,3% que receberam apenas alimentos pré-lácteos
à base de leite, 17,7% alimentos pré-lácteos à base de água e 4,3% que receberam
ambos . Alimentos pré-lácteos à base de leite foram mais comuns em países de renda
média alta, enquanto alimentos pré-lácteos à base de água foram mais comuns em
países de baixa renda. Encontramos uma correlação inversa altamente significativa
entre o início precoce da amamentação e o uso de alimentos pré-lácteos em uma
análise ecológica desses dados.
Infelizmente, dados nacionais sobre alimentação pré-láctea não estão disponíveis
para países de alta renda, embora numerosos estudos hospitalares relatem que FLC
é administrado a recém-nascidos amamentados antes da alta.73, 74Por exemplo,
um estudo nos EUA constatou que 62% das maternidades em todo o país
suplementaram mais de 20% dos bebês amamentados com fórmula durante a
internação.75Da mesma forma, quase um terço dos recém-nascidos na Austrália
recebem suplementação hospitalar.76
Em resumo, cerca de um em cada três neonatos em países de baixa e média renda
recebe substâncias alimentares pré-lácteas durante os primeiros 3 dias após o
nascimento, e apenas um em cada dois neonatos é amamentado na primeira hora
de vida. O uso de alimentos pré-lácteos está fortemente associado ao atraso no início
da amamentação e pode levar à interrupção prematura da amamentação.62
Comportamento infantil, SRIM / LARI e a introdução precoce de FLC
Os seres humanos nascem em estado imaturo, exigindo cuidados intensivos e
permanecem imaturos por um longo período em comparação com outras espécies de
primatas.77Restrições metabólicas e obstétricas, efeitos placentários e a importância
adaptativa de um período prolongado de interação social e aprendizado são as
principais explicações para esses aspectos únicos do desenvolvimento humano.77Os
recém-nascidos dependem da proximidade dos cuidadores para sobrevivência e
regulação fisiológica.77O contato pele a pele e a amamentação apoiam os
mecanismos de amadurecimento, incluindo controle de temperatura, metabolismo e
adaptação diurna.16, 38, 39Devido à sua imaturidade fisiológica, os recém-nascidos
estão mal equipados para lidar com muitos aspectos sensoriais e outros aspectos do
ambiente pós-natal (por exemplo, alimentação e sono) e expressam seu desconforto
no choro infantil altamente adaptativo, o que sinaliza a necessidade de ajuda e apoio
de cuidadores. adultos.
Comportamentos instáveis do bebê são os motivos mais frequentes de consulta de
saúde nos primeiros meses de vida e geralmente são interpretados pelas mães, suas
redes sociais e frequentemente pelos profissionais de saúde como sinais de
problemas digestivos do bebê, alergias, reações adversas ao leite materno ou a uma
determinada marca de FLC, ou fome persistente resultante de leite insuficiente.78,
79, 80Nossa revisão sistemática de 22 estudos em países com diferentes níveis de
renda concluiu que comportamentos infantis instáveis, especialmente choro
persistente, podem levar os pais a acreditar que a suplementação de FLC ou fórmulas
especializadas de FLC são necessárias.81
Choro, agitação, possessividade e curta duração do sono noturno são comuns na
primeira infância. Eles são angustiantes para os pais e são consistentemente
relatados como prejudicando a autoeficácia dos pais.82 Por exemplo, até 50% dos
lactentes saudáveis desde o nascimento até os 3 meses de idade apresentam pelo
menos um episódio de regurgitação por dia.83 Uma revisão de 28 estudos
diários84constataram que o tempo médio de agitação ou choro por dia nas primeiras
6 semanas de vida foi em torno de 2 horas por dia, variando de 1 hora a 3 horas. A
duração média caiu rapidamente após 6 semanas de idade para cerca de 1 hora por
volta de 10-12 semanas de idade. Sono noturno interrompido, posse e choro muitas
vezes ocorrem simultaneamente,85,86 em parte porque o choro frequentemente
acompanha o despertar e a regurgitação do bebê. Mesmo estimativas conservadoras
indicam que menos de 5% dos bebês identificados pelos pais como chorando
excessivamente apresentam alguma doença subjacente ou doença que requer
investigação ou tratamento adicional.80,87 Os resultados são semelhantes para
padrões de sono e golfadas. Raramente são encontrados relatos de medidas objetivas
dessas adaptações do desenvolvimento infantil e da ansiedade dos pais.88,89
Existem muitas razões pelas quais os bebês choram, incluindo fome, mudança de
temperatura ou outro desconforto. Várias respostas dos pais reduzem com sucesso
o choro: atendendo a causas imediatas, como uma fralda molhada; técnicas
calmantes e reconfortantes, como carregar, balançar e massagear;90, 91e
alimentação, especialmente amamentação, que envolve contato corporal
próximo,92e a sucção reduz o sofrimento e é incompatível com o choro.93No
entanto, na ausência de apoio e segurança qualificado e qualificado, muitos pais
mudam sua alimentação de amamentação para FLCs; de um FLC para outro; ou a
FLCs especializados que, em desacordo com o Código,17alegação sem evidências
para reduzir alergias, ajudar com cólicas e prolongar o sono noturno (no segundo
artigo desta Série29).94, 95
Embora pouco estudados, os sinais comportamentais de agitação são comumente
interpretados pelos pais, familiares e profissionais de saúde como uma indicação de
que a qualidade ou quantidade do leite materno é inadequada para satisfazer o
bebê.75, 96As mensagens de marketing da FLC exploram as inseguranças das mães
sobre o leite e sua capacidade de satisfazer e acalmar o bebê97,98,99 enquadrando
comportamentos típicos de bebês como patológicos e oferecendo FLCs como soluções
(no segundo artigo desta Série29). Portanto, não é de surpreender que o SRIM /
LARI seja o motivo dado por mais da metade das mães em todo o mundo para a
introdução de FLCs antes dos 6 meses após o parto e por um terço das mães para
interromper a amamentação.62
O SRIM / LARI foi conceituado como “um estado no qual uma mãe tem ou percebe
que tem um suprimento inadequado de leite materno para satisfazer a fome de seu
bebê e [ou] para apoiar o ganho de peso adequado de seu bebê”.100 Globalmente,
44,8% das mães relatam a introdução de FLC por causa do SRIM / LARI.72 A
extensão em que o SRIM / LARI está relacionado ao suprimento inadequado de leite
percebido ou real, à qualidade nutricional do leite ou a ambos não foi totalmente
elucidado.72, 80, 101 A pesquisa indica que a autoavaliação da mãe sobre a
produção de leite é frequentemente baseada em percepções de saciedade e
satisfação infantil, sinalizadas por comportamentos infantis, especialmente choro e
agitação.80, 101, 102 Aconselhamento inadequado sobre lactação e habilidades de
gerenciamento de estresse por profissionais de saúde nos dias após o nascimento,
juntamente com mal-entendidos entre cuidadores, familiares ou profissionais de
saúde sobre as causas multifatoriais de comportamentos infantis (por exemplo,
choro) e o marketing de FLCs como soluções para problemas instáveis bebês, podem
influenciar os pais a introduzir FLCs. A introdução de FLCs pode reduzir a sucção e
resultar em produção insuficiente de leite.65, 103, 104
Três revisões sistemáticas descobriram que as razões para SRIM / LARI variam de
acordo com a idade da criança, características maternas, estado de saúde mental
materna,19e fase da lactação105(ou seja, colostro, início da lactação,
estabelecimento e manutenção da lactação). Em uma revisão sistemática de 120
estudos,72os principais fatores de risco para SRIM / LARI foram multiníveis e
multifatoriais: (1) características socioeconômicas e psicossociais maternas (por
exemplo, renda familiar, idade materna, estado civil, paridade, educação e situação
profissional, autoeficácia ou confiança em sua capacidade de amamentar, IMC, e
ganho de peso durante a gravidez); (2) práticas de parto (p. -to-skin care), (3)
desafios da amamentação (por exemplo, ausência de experiência anterior em
amamentação, fraca intenção de amamentar durante a gravidez, não ter acesso a
apoio à amamentação [especialmente nos dias após o nascimento], baixa frequência
de amamentação, crenças maternas,62, 81
Uma vez que tanto a alimentação pré-láctea quanto a introdução precoce de FLCs
estão negativamente associadas à amamentação exclusiva e à duração da
amamentação,61,62,71 as mães e os profissionais de saúde precisam de melhor
educação sobre a melhor forma de abordar as preocupações sobre os
comportamentos de desenvolvimento dos bebês, mantendo a amamentação bem-
sucedida. Os padrões de desenvolvimento infantil e as preocupações dos pais sobre
eles precisam ser abordados por meio de estudos científicos aprimorados e práticas
de saúde pública para aprimorar a orientação sobre amamentação, começando na
gravidez e reforçando o pós-parto.65,106,107 Compreender como as percepções
do comportamento infantil influenciam as decisões de alimentação infantil dos
cuidadores92 e como essa compreensão pode ser usada para melhorar o apoio à
amamentação é importante.
Globalmente, o SRIM / LARI continua a ser uma das razões mais comuns para
introduzir FLC e interromper a amamentação.72Os pais e os profissionais de saúde
frequentemente interpretam mal os comportamentos típicos e instáveis do bebê
como sinais de insuficiência ou inadequação do leite. Em nosso mundo impulsionado
pelo mercado e em violação do Código,17 a indústria FLC explora os pais com
preocupações sobre esses comportamentos com reivindicações de produtos e
mensagens publicitárias. Esse marketing leva à introdução precoce de FLC, o que,
por sua vez, reduz a sucção infantil e também pode resultar na interrupção completa
da amamentação.13,81,99 Existem necessidades generalizadas e não atendidas de
apoio exclusivo e contínuo ao aleitamento materno diante dessas dinâmicas de
marketing e desafios de alimentação (no segundo artigo desta Série).29 Com apoio
de aconselhamento adequado, na maioria dos casos, a amamentação eficaz e a
produção de leite podem ser aumentadas e mantidas.
Intervenções eficazes de amamentação para lidar com as barreiras de
saúde, sociais e comportamentais
Com base nas evidências de que as taxas de amamentação podem ser melhoradas
rapidamente com a ampliação de intervenções, políticas e programas
conhecidos,4avaliamos as revisões publicadas entre 2016 e 2021 para fornecer mais
profundidade e fortalecer a base de evidências para intervenções eficazes de
amamentação,108muitos dos quais são necessários para enfrentar os desafios da
amamentação descritos anteriormente. Avaliamos a qualidade das revisões e sua
distribuição em configurações e elementos do modelo socioecológico.
Consistente com as descobertas da série 2016 do The Lancet , a pesquisa continua a
se concentrar em configurações de renda alta e média-alta (47 de 115 avaliações,
41%) ou uma combinação de configurações com diferentes níveis de renda (48 de
115, 42%) que ainda se inclina para países de alta renda, embora a maioria dos
nascimentos anuais ocorra em países de baixa e média renda. Além disso, a pesquisa
continua centrada principalmente nos sistemas de saúde (72 de 115 revisões, 63%),
seguida por ambientes comunitários e domésticos (45 de 115, 39%) e no local de
trabalho (10 de 115, 9%). Poucas revisões (7 de 115, 8%) abordaram intervenções
estruturais, uma lacuna substancial discutida no segundo e terceiro artigos desta
Série.29, 30
No local de trabalho, as evidências reforçam a importância da licença-maternidade
totalmente remunerada para facilitar a prevalência e a duração da amamentação,
embora persistam disparidades no acesso e na utilização109, 110 e os pais biológicos
no setor informal têm pouca ou nenhuma proteção.26Além disso, para alcançar
condições de trabalho igualitárias para mães que amamentam, mudanças
organizacionais e sociais precisam ocorrer.15Os locais de trabalho podem facilitar a
amamentação, especialmente quando fazem parte de um conjunto mais amplo de
políticas e práticas de apoio aos pais. As políticas escritas que descrevem o papel de
cada ator (ou seja, gerentes e colegas de trabalho) no apoio à amamentação no local
de trabalho são particularmente importantes.111, 112 Dado que muitas pessoas nos
países de baixa e média renda trabalham na economia informal ou não têm direito a
benefícios de maternidade quando ficam desempregadas, mesmo que anteriormente
empregadas no setor formal (uma situação que aumentou durante a pandemia de
COVID-19113), fornecer a elas benefícios de maternidade por meio de transferências
de renda e outros benefícios é fundamental. A pesquisa mostra que essa abordagem
é viável para países de renda média, como Brasil, Gana, Indonésia, México e
Filipinas.114, 115
Dentro dos sistemas de saúde, as revisões fortaleceram a base de evidências para a
implementação precoce do cuidado pele a pele,16,116 cuidado mãe canguru (ou seja,
pele a pele com a mãe ou cuidador),117,118 alojamento conjunto (ou seja, manter
o bebê no mesmo quarto que a mãe),119 e alimentação com copo120,121 em
escala porque essas intervenções melhoraram consistentemente os resultados da
amamentação para bebês prematuros e nascidos a termo. A implementação da IHAC
também está associada a melhores resultados da amamentação no hospital e na
comunidade, o que não é surpreendente, uma vez que inclui as intervenções
mencionadas anteriormente, permitindo a sinergia entre elas.15, 122, 123, 124,
125
Essas avaliações, juntamente com estudos de caso de países, mostram a importância
de abordagens multiníveis e multicomponentes para criar o ambiente propício
necessário para proteger, promover e apoiar efetivamente o aleitamento materno no
futuro (discutido no terceiro artigo desta Série30).28, 126 Grande parte da inovação
em intervenções nas últimas duas décadas surgiu por meio de programas
multicomponentes que abordam os diferentes domínios do modelo socioecológico
(figura 1. Avaliações robustas mostram um efeito maior nos resultados da
amamentação em escala do que as intervenções que não são bem coordenadas entre
setores e diferentes níveis do modelo socioecológico.127,128,129,130 Por exemplo,
a IHAC pode fornecer um trampolim importante para profissionais de saúde treinados
e agentes comunitários de saúde.141,142 Os agentes comunitários de saúde
ampliam as redes de educação e apoio nos ambientes de saúde, comunidade e
família,133 e pode ser particularmente útil no apoio a comunidades historicamente
marginalizadas143 e em situações complexas como emergências
humanitárias.127Além disso, as intervenções multicomponentes foram
particularmente eficazes em alcançar o maior intervenções multiníveis e
multicomponentes que envolvam o envolvimento da comunidade e de famílias
individuais.129,130,131,132 As intervenções baseadas na comunidade podem
envolver profissionais de saúde, agentes comunitários de saúde e familiares,125,133
particularmente pais 134,135,136 e avós,137,138 com educação e visitas
domiciliares que abrangem os períodos pré-natal e pós-natal.124,139,140 As
evidências indicam que as visitas domiciliares podem ser efetivamente fornecidas por
efeito sobre os resultados da amamentação, sugerindo que intervenções discretas se
complementam.128, 129, 130
É importante reconhecer a complexidade e os desafios envolvidos na concepção,
entrega e avaliação de programas multicomponentes de apoio à amamentação que
operam nos diferentes níveis do modelo socioecológico.4 Embora sejam necessárias
muito mais pesquisas científicas de implementação, as evidências deixam claro a
importância de as intervenções em amamentação serem multissetoriais e
fundamentadas em políticas sociais e de saúde sólidas. Por exemplo, os esforços para
melhorar o início precoce da amamentação no Vietnã foram elaborados no contexto
das altas taxas de partos por cesariana, uma prática obstétrica comum na China e
na América Latina e que se torna mais comum na África subsaariana.144 Apesar de
alcançar efeitos positivos, os esforços para melhorar a amamentação exclusiva no
Vietnã também são afetados negativamente pelo emprego da mãe, especialmente
quando autônoma, o que leva a práticas de alimentação que combinam
amamentação com FLCs. Este exemplo enfatiza ainda mais a importância de
incorporar mudanças nas políticas sociais aos esforços que visam melhorar os
resultados da amamentação.145
Melhorias na amamentação exclusiva na última década
Vários países traduziram o conhecimento em ação para melhorar os resultados da
amamentação exclusiva.146 Esta seção sintetiza os achados e conclusões de estudos
de caso em Burkina Faso, Filipinas, EUA e México, encomendados para este
documento pela OMS. Os métodos e resultados foram publicados em outro lugar.146
Esses países foram selecionados pela diversidade geográfica (África subsaariana,
Ásia, América do Norte e América Latina) e por atender aos critérios de seleção a
priori:146 as taxas de aleitamento materno exclusivo aumentaram nos últimos 10
anos, as políticas e programas de aleitamento materno foram documentados durante
o período em que os resultados do aleitamento materno melhoraram (apêndice pp
42–46) e uma ampla gama de informantes-chave estava disponível para entrevista.
Seguindo o modelo de engrenagem de amamentação126 e a estrutura de
implementação Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção (RE-
AIM)147 como guia para as análises, mostramos o caminho percorrido por cada país
para melhorar a prática do aleitamento materno exclusivo.
Burkina Faso
Burkina Faso investiu em treinamento e entrega de programas com um plano
estratégico multinível (2012-2025) para melhorar as práticas ideais de alimentação
de bebês e crianças pequenas, inclusive no nível da comunidade, por meio do
treinamento de líderes tradicionais e da criação de apoio de mãe para mãe grupos.
Também promoveu e montou a defesa por meio do governo, UNICEF e Alive & Thrive,
incluindo iniciativas como a campanha Stronger with Breastmilk Only para aumentar
a conscientização sobre a importância da amamentação exclusiva. Esta campanha
promove apenas a amamentação, respondendo às sugestões do bebê e
interrompendo a prática de dar água, outros líquidos e alimentos nos primeiros 6
meses de vida em toda a África Ocidental e Central.
Filipinas
A proteção, promoção e apoio à amamentação estão incluídos em muitas políticas
nacionais multicomponentes e estratégias de desenvolvimento nas Filipinas,
refletindo o compromisso político. Além disso, há o compromisso de incluir a
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno como parte de pacotes
multicomponentes nacionais, econômicos e com prazo determinado, como cuidados
essenciais com recém-nascidos precoces, um exemplo de um dos investimentos
específicos que vinculam o provedor de saúde com suporte para interpretar o
comportamento do bebê que afeta o início precoce da amamentação. Além disso, as
Filipinas fortaleceram a legislação nacional ao aprovar e promulgar a lei de licença
maternidade estendida de 105 dias, que estende a licença maternidade remunerada
de 60 dias para 105 dias, e a implementação de um banco de dados oficial de
violações relatadas do Código.17 Esses esforços foram fortemente influenciados por
coalizões de amamentação que resistiram ativamente às atividades políticas da
indústria de FLC (no terceiro artigo desta Série).30
Estados Unidos
Apesar da falta de uma licença remunerada exigida pelo governo federal, os EUA têm
um forte programa de entrega juntamente com dados de amamentação coletados
regularmente relatados anualmente pelos estados. Os dados locais servem como
base para feedback aos hospitais para que possam implementar estratégias baseadas
em evidências para melhorar o apoio à amamentação. Os EUA continuam a
credenciar um número crescente de hospitais amigos da criança a cada ano. O
Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres, Bebês e Crianças, que
cobre metade dos nascimentos nos EUA anualmente, está investindo cada vez mais
em aconselhamento sobre amamentação, pois continua a mudar sua estrutura de
benefícios para apoiar mais mães a escolher a amamentação em vez de alimentação
mista ou FLCs .148Além disso, o Affordable Care Act de 2010 expandiu o número de
pessoas com seguro saúde e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA
exigiu que as seguradoras de saúde cobrissem os serviços de apoio à lactação, o que
também melhorou a cobertura do apoio à amamentação.
México
O México implementou uma estratégia nacional de amamentação (2014–18) para
coordenar ações de apoio. A caixa de ferramentas de políticas que se tornam amigas
da amamentação149, 150foi aplicado três vezes desde 2016 para fortalecer políticas
e programas para melhorar os resultados da amamentação. Usando esta política, a
Academia Nacional Mexicana de Medicina emitiu sua primeira declaração de
posição151sobre a necessidade de melhorar as práticas de amamentação no México.
As pontuações foram geradas a partir da política em oito domínios: defesa, vontade
política, legislação, recursos financeiros, desenvolvimento da força de trabalho e
implementação do programa, campanhas de comunicação de mudança de
comportamento, monitoramento e avaliação e coordenação. Recomendações de
políticas específicas foram feitas a partir dos resultados, incluindo melhores
benefícios de maternidade, desenvolvimento da força de trabalho, cobertura e
qualidade da IHAC e coordenação descentralizada. Qualquer amamentação,
amamentação exclusiva e duração da amamentação melhoraram desde o lançamento
da primeira avaliação de políticas.152As práticas de amamentação são monitoradas
por meio de pesquisas nacionalmente representativas, incluindo a Pesquisa Nacional
de Saúde e Nutrição, a Pesquisa Nacional de Dinâmica Demográfica e as Pesquisas
de Grupos de Indicadores Múltiplos do UNICEF.
Esses exemplos mostram a importância de entender os comportamentos e barreiras
da amamentação em seu contexto local e responder com políticas e programas
multicomponentes que envolvam compromisso e coordenação entre diferentes
setores (governo, organizações internacionais, sociedade civil, academia e pais). A
importância de dados robustos para monitoramento, prestação de contas e ajustes
de programas também é enfatizada. O compromisso político em todos os quatro
países foi fundamental para melhorar o aleitamento materno exclusivo, embora no
México e em Burkina Faso a alocação orçamentária tenha sido claramente
insuficiente. No México, a mudança de governo afetou a priorização de questões de
saúde pública, incluindo a amamentação. As leis para proteger a amamentação eram
insuficientes em todos os países,17e benefícios de maternidade. A defesa de
organizações internacionais e da sociedade civil e ações concretas para fazer cumprir
o Código foram evidentes em Burkina Faso, nas Filipinas e no México. No entanto, o
marketing agressivo da indústria FLC continua sendo um enorme desafio para todos
os quatro países.
Discussão
Na maioria dos casos, a amamentação tem um grande efeito positivo na saúde e
bem-estar de bebês e crianças, mães e sociedade. Globalmente, a maioria das mães
pode e está optando por amamentar, mas muitas que podem amamentar não podem
amamentar pelo tempo recomendado, mesmo quando querem.153, 154, 155 As
mães e suas famílias precisam de apoio para poderem manter a amamentação
enquanto têm liberdade e apoio para continuar a participar de outras áreas da vida
que escolherem, como educação e emprego.156, 157 Sabemos o que precisa ser
feito para melhorar os resultados da amamentação: seguir uma abordagem que deve
ser baseada em princípios de saúde pública com uma estrutura de equidade10,158,
159,160,161,162,163 e uma abordagem de direitos humanos em seu núcleo.164
Para garantir que todos os bebês e crianças pequenas recebam a melhor nutrição e
cuidados possíveis, deve haver um ambiente favorável à amamentação em toda a
sociedade, que seja protegido e sustentado por compromissos, políticas e recursos
políticos.4, 126
Descobertas em amamentação e pesquisas sobre leite materno destacam a grande
diferença de qualidade entre leite materno e FLCs, não deixando dúvidas de que a
amamentação promove sistemas alimentares saudáveis e sustentáveis.13Desde a
década de 2000, o início precoce da amamentação quase dobrou globalmente,
atingindo 50% em 2019. Além disso, na última década, a amamentação exclusiva
entre crianças menores de 6 meses aumentou 0,7 pontos percentuais ao ano,
atingindo 49% em 2019.60 Apesar dessas importantes melhorias, poucos países
estão a caminho de atingir a meta da Assembleia Mundial da Saúde de 70% das
crianças serem amamentadas exclusivamente até 2030, e ainda há grandes
disparidades entre os países e dentro deles.12, 13, 165, 166 Há tendências
decrescentes de amamentação em países de baixa renda,60 principalmente porque
as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas são limitadas e moldadas
por poderosas influências estruturais, incluindo determinantes sociais e comerciais,
em todos os níveis do modelo socioecológico (no segundo e terceiro artigos desta
Série29, 30).11 Claramente, é necessária uma abordagem de toda a sociedade para
que as mães possam atingir seus objetivos de amamentação.
É uma grande preocupação que mais de um terço de todos os recém-nascidos tenham
recebido alimentação pré-láctea durante os primeiros 3 dias após o nascimento,
porque essa prática está negativamente associada ao início oportuno da
amamentação e à duração da amamentação.61,71 Uma análise da UNICEF e da
OMS167 descobriram que as taxas de iniciação oportuna são quase duas vezes
maiores entre os recém-nascidos que recebem apenas leite materno em comparação
com os recém-nascidos que recebem alimentação suplementar à base de leite nos
primeiros 3 dias de vida. Intervenções baseadas no sistema de saúde e na
comunidade são necessárias globalmente para prevenir a introdução de alimentos
pré-lácteos e neutralizar a influência nociva do marketing de FLC nos sistemas de
saúde e comunidades.
Nos níveis diádico e familiar, os comportamentos instáveis do bebê, incluindo choro,
refluxo fisiológico e curta duração do sono noturno, influenciam as decisões de
alimentação infantil.39 Embora sejam predominantemente uma expressão de
processos normais de desenvolvimento infantil, em vez de condições clínicas, esses
comportamentos podem levar à interrupção da amamentação exclusiva porque são
interpretados por muitos pais como suprimento inadequado de leite materno ou
patologia infantil que requer produtos alimentares especiais. A indústria FLC explora
e patologiza os padrões normais de desenvolvimento infantil de forma a exacerbar
as inseguranças dos pais sobre a alimentação.97, 98, 99, 168, 169, 170
O equívoco do comportamento típico do bebê humano como patológico e sua
exploração pela indústria de FLC são fatores importantes do SRIM / LARI, que é uma
das principais razões para a introdução de FLC e o término prematuro da
amamentação. Prevenir o SRIM / LARI requer um manejo efetivo da lactação e apoio
social durante a gravidez, juntamente com maternidades que sigam políticas e
práticas conducentes ao início da amamentação sem influência comercial. Apoiar a
autoeficácia da amamentação e combater a influência do marketing de FLC por meio
de informações e suporte baseados em evidências é fundamental para prevenir SRIM
/ LARI, a introdução de alimentos pré-lácteos ou a introdução precoce de FLC, que
interferem na lactação.61
Por essas razões, o acesso universal a melhores cuidados maternos de apoio à
amamentação, aconselhamento sobre amamentação baseado em evidências e
educação pública e de profissionais de saúde são cruciais para prevenir problemas
comuns de lactação precoce, evitando tentativas de abordar comportamentos
comuns de desenvolvimento infantil introduzindo FLCs e ajudando as mães melhoram
sua produção de leite materno e sua autoeficácia.62, 65, 101, 171, 172
A IHAC, aconselhamento de pares baseado na comunidade e benefícios de
maternidade para mães que trabalham tanto no setor formal quanto no informal são
abordagens baseadas em evidências para melhorar os resultados da amamentação.
Proteger as famílias das práticas de marketing de FLC deve adotar uma abordagem
abrangente que aborde propagandas enganosas e a influência da indústria de FLC
sobre profissionais de saúde e suas sociedades, pesquisadores e todo o ambiente de
assistência à saúde (no segundo artigo desta Série).29De acordo com comentários
anteriores,4, 126programas bem coordenados, multicomponentes e multiníveis são
as abordagens mais promissoras para ampliar e sustentar programas eficazes de
amamentação, mas são necessários mais comprometimento político e investimentos
financeiros dos governos.4,146 O aumento da defesa por organizações
internacionais, da sociedade civil e de profissionais de saúde deve ser traduzido em
ações legislativas concretas para implementar, monitorar e fazer cumprir o Código,17
e remover a influência da indústria FLC no SRIM / LARI e na má interpretação do
desenvolvimento infantil, mães, sistemas de saúde e sociedade.
As políticas de proteção à maternidade melhoraram na última década devido a leis
nacionais informadas pelos padrões da Organização Internacional do Trabalho,173ou
por meio de iniciativas para melhorar o ambiente de amamentação no local de
trabalho, mas é necessário mais progresso. Políticas de proteção à maternidade
ausentes, inadequadas ou mal aplicadas prejudicam a amamentação entre as mães
trabalhadoras por meio do acesso restrito à maternidade paga. Por exemplo, em
2021, 649 milhões de mulheres em idade reprodutiva viviam em países que não
atendem aos padrões da Organização Internacional do Trabalho para licença
maternidade (por exemplo, um período mínimo de 14 semanas pagando à mãe pelo
menos dois terços de seus ganhos anteriores, cobertos por seguro social obrigatório
ou fundos públicos) e programação flexível para acomodar a ordenha ou
amamentação.173
Em conclusão, muito mais se sabe agora do que anteriormente sobre o sistema
biopsicossocial da amamentação, e que não pode ser igualado pelo FLC. Uma riqueza
de evidências mostra como criar ambientes mais propícios e oferecer programas para
apoiar a amamentação em grande escala (painel abaixo). Quando a amamentação
direta não for possível, as orientações da OMS sobre alimentação de lactentes e
crianças pequenas devem ser seguidas para apoiar a alimentação adequada com leite
humano e qualquer outra alimentação substituta, conforme necessário. Estudos de
longo prazo sobre as tendências nacionais ou subnacionais da amamentação são
essenciais quando olhamos para a próxima década. Atenção especial deve ser dada
à rápida evolução e adaptação do marketing de FLCs, inclusive por meio de leites
infantis e maternos, e por meio de produtos voltados para a proporção substancial
de bebês pequenos (por exemplo, prematuros e bebês com baixo peso ao nascer)
nascidos em países de baixa e média renda (20% de bebês nascidos na África
subsaariana e 30% no sul da Ásia).174 Essas intervenções da indústria violam
deliberadamente o Código17 e impedir o progresso na melhoria dos resultados da
amamentação globalmente.98, 169 O segundo artigo desta Série29aborda como o
marketing FLC opera. As forças políticas e econômicas que permitem essa influência
comercial e prejudicam a amamentação no contexto das grandes desigualdades de
gênero são apresentadas no terceiro artigo desta Série.30
Recomendações
As seguintes políticas e ações programáticas são necessárias para apoiar as mães
que desejam amamentar:
• O investimento na conscientização e educação do público é necessário para que os
formuladores de políticas e o público em geral global reconheçam a crescente
evidência científica de que a amamentação é o sistema de alimentação apropriado e
desenvolvido para otimizar a sobrevivência, a saúde e o bem-estar da mãe e do bebê.
Os equívocos sobre a equivalência da fórmula de leite comercial (FLC) ao leite
materno devem ser corrigidos por meio de extensos programas de educação em
saúde direcionados ao público e aos formuladores de políticas.
• Aconselhamento qualificado e apoio devem ser fornecidos pré-natal e pós-parto a
todas as mães para prevenir e abordar leite insuficiente autorrelatado (LARI) e evitar
a introdução de alimentos pré-lácteos ou FLC desde o início, porque são os principais
fatores de risco para o término prematuro da amamentação exclusiva e qualquer
amamentação.
• Profissionais de saúde, mães, famílias e comunidades devem receber melhor apoio
educacional e desenvolvimento de habilidades, livre de influência comercial, para
entender os comportamentos instáveis do bebê como uma fase esperada do
desenvolvimento humano. Os profissionais de saúde devem oferecer orientação
antecipada, começando na gravidez e continuando após o nascimento, para preparar
as mães e outros cuidadores sobre como responder a comportamentos instáveis do
bebê e ao marketing da indústria que interpreta mal esses comportamentos e viola
o Código da OMS.17 Essa ajuda facilitará a amamentação contínua e bem-sucedida.
• Políticas intersetoriais (por exemplo, saúde, desenvolvimento social, educação,
trabalho e setores regulatórios), que abordam as barreiras multiníveis à
amamentação, devem ser implementadas para permitir que as mães amamentem
seus filhos de maneira ideal pelo tempo que elas ou seus bebês desejarem. Essas
políticas devem ser fundamentadas na equidade, nos direitos humanos e nos
princípios de saúde pública, e possibilitadas por meio de um compromisso político e
social em todo o sistema para a amamentação.
Para saber mais sobre o International Centre for Equity in Health, consulte
www.equidade.org
Grupo da série de amamentação da Lancet 2023
Phillip Baker (Austrália), Aluisio JD Barros (Brasil), France Bégin (Guiné Equatorial), Donna J Chapman
(EUA), Amandine Garde (Reino Unido), Lawrence M Grummer-Strawn (Suíça), Gerard Hastings (Reino
Unido), Sonia Hernández -Cordero (México), Gillian Kingston (Reino Unido), Chee Yoke Ling (Malásia),
Kopano Matlwa Mabaso (África do Sul), David McCoy (Malásia), Purnima Menon (Índia), Paulo Augusto
Ribeiro Neves (Brasil), Rafael Pérez- Escamilla (EUA), Ellen Piwoz (EUA), Linda Richter (África do Sul),
Nigel Rollins (Suíça), Katheryn Russ (EUA), Gita Sen (Índia), Julie Smith (Austrália), Cecília Tomori (EUA),
Cesar G Victora (Brasil), Benjamin Wood (Austrália), Paul Zambrano (Filipinas).
Contribuintes
RP-E desenvolveu o primeiro rascunho do manuscrito. Todos os autores contribuíram para a concepção,
redação e revisão da versão final do manuscrito. Os autores são os únicos responsáveis pelas opiniões
expressas neste artigo e não representam necessariamente as opiniões, decisões ou políticas das
instituições às quais estão afiliados.
Declaração de interesses
NR recebeu doações da Fundação Bill & Melinda Gates durante a realização deste estudo. Todos os outros
autores declaram não haver interesses conflitantes.
Marketing of commercial milk formula: a system to capture parents, communities,
science, and policy.
Comercialização de fórmulas lácteas comerciais: um sistema para capturar
pais, comunidades, ciência e políticas
Prof Nigel Rollins, MD / Ellen Piwoz, ScD / Phillip Baker, PhD / Gillian Kingston, PhD
/ Kopano Matlwa Mabaso, PhD / Prof David McCoy, DrPH et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01931-6
Resumo
Apesar dos benefícios comprovados, menos da metade dos bebês e crianças
pequenas em todo o mundo são amamentados de acordo com as recomendações da
OMS. Em comparação, as vendas de fórmulas lácteas comerciais (CMF) aumentaram
para cerca de US$ 55 bilhões anualmente, com mais bebês e crianças pequenas
recebendo produtos de fórmula do que nunca. Este artigo da Série descreve o manual
de marketing CMF e sua influência nas famílias, profissionais de saúde, ciência e
processos políticos, com base em dados de pesquisas nacionais, relatórios de
empresas, estudos de caso, revisões de escopo metódico e dois estudos de pesquisa
em vários países. Relatamos como as vendas de CMF são impulsionadas por
estratégias de marketing multifacetadas e com bons recursos que retratam os
produtos CMF, com pouca ou nenhuma evidência de apoio, como soluções para
problemas comuns de saúde e desenvolvimento infantil de maneiras que prejudicam
sistematicamente a amamentação. As plataformas digitais ampliam
substancialmente o alcance e a influência do marketing, contornando o Código
Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno. A criação de um
ambiente político propício para a amamentação, livre de influência comercial, requer
maior comprometimento político, investimento financeiro, transparência da indústria
de CMF e defesa sustentada. Uma convenção-quadro sobre o marketing comercial de
produtos alimentícios para lactentes e crianças é necessária para acabar com o
marketing CMF.
Este é o segundo de uma série de três artigos sobre amamentação. Todos os artigos
da série estão disponíveis em https://www.thelancet.com/series/breastfeeding-2023
Introdução
As práticas de alimentação de bebês (com idade ≤ 12 meses) e crianças pequenas
(de 12 a 36 meses) têm um efeito profundo na sobrevivência, crescimento e
desenvolvimento infantil, com consequências ao longo da vida para mulheres,
crianças e sociedade como um todo. Os produtos de fórmula láctea comercial (CMF)
têm saúde substancial,1 econômico,2,3 e custos ambientais,4 no entanto, menos da
metade dos bebês e crianças pequenas são amamentados de acordo com as
recomendações da OMS para amamentar exclusivamente nos primeiros 6 meses de
vida, depois introduzir alimentos complementares e continuar a amamentação por 2
anos ou mais.5
Série de amamentação da Lancet 20162
apontou a poderosa influência da indústria
de CMF como uma barreira à amamentação, mas não explorou todo o escopo dessa
influência e como ela é exercida. Este artigo, o segundo de uma série de três, visa
mostrar como a comercialização de CMFs prejudica de forma abrangente o acesso a
informações objetivas e apoio relacionado à alimentação de bebês e crianças
pequenas. Além disso, o marketing de CMF procura influenciar crenças normativas,
valores e abordagens políticas e comerciais para estabelecer ambientes que
favoreçam a aceitação e vendas de CMF. Ao fazê-lo, o marketing CMF contribui para
reduzir as práticas globais de amamentação. Este artigo se baseia em novas
evidências apresentadas no primeiro artigo desta série6sobre as interpretações
errôneas do comportamento infantil que favorecem a introdução de CMF,
epidemiologia atualizada da amamentação e intervenções para apoiar a
amamentação. Este artigo prepara o terreno para o terceiro artigo desta Série,7que
investiga como o poder político e as políticas criam ou mitigam barreiras estruturais
para melhorar as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas. Juntos, eles
tipificam as atividades do setor privado que podem prejudicar a saúde pública e
sintetizam os determinantes comerciais dos problemas de saúde. Ao longo desta
série, usamos o termo CMF em vez de substituto do leite materno para destacar a
natureza artificial e ultraprocessada das fórmulas.
Neste artigo, resumimos a história do CMF e seu marketing; apresentar tendências
em vendas de CMF, gastos com marketing e consumo por crianças; e descrevem o
desenvolvimento do manual de marketing do setor de CMF e ilustram como os
cuidadores vivenciam o manual, incluindo o uso do setor de tecnologia digital e
inteligência artificial. Também mostramos como a indústria de CMF usa profissionais
da ciência e da saúde para criar confiança em seus produtos e como o marketing de
CMF capitaliza as deficiências nas políticas e regulamentações de saúde pública.
Ao longo, chamamos a atenção para como o marketing CMF interrompe o acesso a
informações imparciais e verdadeiras, um direito humano essencial afirmado na
Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança (CRC).8 A CDC declara
que os governos, como parte de garantir que as crianças realizem seu direito à saúde,
têm obrigações legais de “garantir que todos os segmentos da sociedade, em
particular os pais… saúde e nutrição infantil”.8 Além disso, que “as instituições,
serviços e instalações… estão em conformidade com os padrões estabelecidos pelas
autoridades competentes”, como o fornecimento de informações precisas e
imparciais, e também devem proteger os pais e cuidadores da interferência de
terceiros, incluindo entidades do setor privado.8Outros direitos que protegem as
mulheres são examinados no terceiro artigo desta Série.7
Mensagens-chave
1-A comercialização de fórmulas lácteas comerciais (CMF) para uso nos primeiros 3
anos de vida alterou negativamente o ecossistema de alimentação de lactentes e
crianças pequenas. As vendas da CMF se aproximam de US$ 55 bilhões anualmente.
Hoje em dia, mais bebês e crianças pequenas são alimentados com fórmulas lácteas
ultraprocessadas do que nunca. A amamentação e o leite materno são incomparáveis
em composição, propriedades imunológicas e resultados de saúde e
desenvolvimento.
2-O marketing da CMF é um sistema de influência multifacetado, sofisticado, com
bons recursos e poderoso que gera demanda e vendas de seus produtos às custas
da saúde e dos direitos das famílias, mulheres e crianças. As plataformas digitais e o
uso de dados individuais para marketing personalizado e direcionado aumentaram
substancialmente o alcance e a influência desse sistema.
3-O marketing CMF simplifica demais os desafios dos pais em uma série de problemas
e necessidades que podem ser resolvidos com a compra de produtos específicos. O
marketing da CMF manipula e explora emoções, aspirações e informações científicas
com o objetivo de remodelar normas e valores individuais, sociais e médicos.
4-O marketing da CMF visa profissionais de saúde e estabelecimentos científicos por
meio de apoio financeiro, ciência apoiada por empresas e medicalização de práticas
de alimentação para bebês e crianças pequenas. Os conflitos de interesse ameaçam
a integridade e a imparcialidade dos profissionais de saúde.
5-Violações do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite
Materno e resoluções subsequentes,10que expressam a vontade coletiva da
Assembleia Mundial da Saúde, nunca pararam. Essas violações ocorrem apesar de
40 anos de esforços dos estados membros da Assembleia Mundial da Saúde e da
comunidade internacional para responsabilizar as indústrias de CMF. As empresas
CMF continuam a desafiar os princípios e recomendações do Código de forma
consciente e regular.
6-Os governos têm a obrigação de garantir que seus cidadãos tenham acesso a
informações imparciais sobre a alimentação de bebês e crianças pequenas e de
promulgar políticas livres de influência comercial. Apoiar plena e equitativamente os
direitos das mulheres e crianças em casa, no trabalho, em espaços públicos e na área
da saúde é uma responsabilidade da sociedade.
7-A comercialização de produtos CMF não deve ser permitida. É necessária uma
convenção-quadro que coloque os direitos das crianças e das mulheres no centro,
para proteger os pais e as comunidades do marketing comercial de produtos
alimentares para e para crianças com menos de 3 anos de idade, incluindo os
sistemas de marketing CMF. A estrutura restringiria o marketing, mas não a venda
desses produtos.
Usamos os termos mulheres e amamentação ao longo desta Série por brevidade e
porque a maioria das pessoas que amamentam se identifica como mulheres;
reconhecemos que nem todas as pessoas que amamentam ou amamentam se
identificam como mulheres.
Métodos
Desenvolvemos uma estrutura conceitual (figura 1) que descreve as abordagens
pelas quais o marketing CMF opera para aumentar as vendas, os lucros e o poder
político da indústria. Definimos marketing como qualquer forma de comunicação ou
atividade comercial que seja “projetada para, ou tenha o efeito de, aumentar o
reconhecimento, apelo e [ou] consumo de produtos e serviços específicos”.9 Esta
definição inclui publicidade, distribuição, promoção, lobby e patrocínio, mas exclui o
transporte e as vendas do próprio produto.
Figura 1 Estrutura conceitual do marketing comercial de fórmulas lácteas – um sistema de reforço de
influência.
usamos uma combinação de métodos em nossas análises. Os gastos com marketing
em quatro países foram comparados com os dados de vendas para mostrar o
investimento da indústria CMF em marketing (apêndice pp 2–3). Analisamos
conjuntos de dados nacionais para mostrar as tendências e relações entre as vendas
de CMF e as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas (apêndice pp
1,4). Realizamos revisões sistemáticas e de escopo da literatura de saúde pública e
publicações da indústria CMF para entender as principais abordagens dentro do
manual de marketing CMF e como elas são inconsistentes com o Código Internacional
de Marketing de Substitutos do Leite Materno10e resoluções subsequentes (aqui
referido como o Código). Dois estudos “multi países” abrangentes - um de como
mulheres grávidas, mães, executivos de marketing e profissionais de saúde
vivenciam o marketing CMF11 e outro sobre o escopo e efeito do marketing digital12
— foram contratados para ilustrar como o marketing CMF afeta as decisões de
alimentação. Estudos de caso são usados para exemplificar o oportunismo e a
interferência da indústria CMF na definição de padrões (apêndice pp 5–10).
Marketing e a ascensão global dos CMFs
O químico alemão Justus von Liebig patenteou o primeiro CMF em 1865, numa época
em que a amamentação e a saúde infantil eram cada vez mais ameaçadas pela
industrialização, erosão do apoio social e a crescente medicalização do parto e
cuidados infantis.13,14 Os fabricantes foram pioneiros em estratégias de marketing,
incluindo anúncios direcionados a mães e profissionais de saúde e o recrutamento de
médicos e cientistas, para gerar suporte para seus produtos. Mesmo naquela época,
os materiais de marketing lançavam dúvidas sobre a qualidade do leite materno e
afirmavam fornecer a solução perfeita aprovada pela medicina: um produto “mais
próximo do leite materno”.13
As empresas europeias expandiram com sucesso essas estratégias de marketing para
a África, Oriente Médio, Ásia e Américas.15,16,17 A Nestlé tornou-se rapidamente
líder de mercado global,18 criando 80 fábricas e 300 escritórios de vendas ou
agências em 50 anos.19 A maioria das marcas líderes de hoje surgiu na década de
1920. Em meados do século 20, a promoção agressiva do CMF estava firmemente
incorporada nos sistemas de saúde de muitos países.
Com as vendas estagnadas em países de alta renda em meados do século 20, as
empresas promoveram a alimentação CMF distribuindo amostras grátis e
descrevendo CMF como moderno, científico, prestigioso e superior ao leite materno.
As empresas então intensificaram seu marketing em países de baixa e média renda
(LMICs),20,21 até mesmo empregando vendedores vestidos como enfermeiras que
se envolveram com novas mães em hospitais e em casa.15, 17
Intenso escrutínio público dessas estratégias de marketing, exposto pela reportagem
investigativa The Baby Killer,22 alimentou um boicote global aos produtos da Nestlé
a partir de 1977 e gerou pressão política que resultou no desenvolvimento e adoção
do Código pela Assembleia Mundial da Saúde em 1981.10 Naqueles anos, estima-se
que a promoção e o uso de fórmula láctea por mães sem acesso a água potável
aumentou a mortalidade infantil em 9,4 por 1.000 nascidos vivos (95% CI 3,6–
15,6).23
Em reação, a indústria CMF adaptou seu marketing.24 Criou grupos de pressão
internacionais,25 criou políticas corporativas sobre o chamado marketing
responsável para desencorajar a regulamentação externa, engajado na reparação da
imagem da marca,26 e diversificou seus produtos para mães trabalhadoras,27 para
crianças mais velhas e para fins terapêuticos.28 Referimo-nos a quatro categorias
de produto: padrão (para idades de 0 a 6 meses), acompanhamento (idades de 7 a
12 meses), crescimento (idades de 13 a 36 meses, incluindo bebês) e fórmula
especial. Essas estratégias permitiram às empresas cultivar novos mercados e usar
a promoção cruzada de produtos para contornar os regulamentos do
Código.29Posteriormente, as vendas da CMF cresceram nas últimas quatro décadas
de US$ 1,5 bilhão em 1978 para US$ 55,6 bilhões em 2019.28, 30, 31
Os dados publicamente disponíveis sobre o que a indústria de CMF gasta em
marketing são escassos. Usando dados da Nielsen e da Euromonitor International -
empresas de pesquisa de mercado que coletam e analisam dados de vendas globais
em várias áreas de mercado e cujos dados estão disponíveis por meio de licenças ou
relatórios comissionados - examinamos os gastos com publicidade de quatro grandes
fabricantes de CMF em quatro países em 2010-11 e 2020 (apêndice pp 2–3). Esta
análise incluiu gastos com televisão, mídia impressa, internet (ou seja, publicidade
em sites), revistas, rádio e outdoors, mas não incluiu outras atividades de marketing,
como lobby, mídia social ou patrocínios de profissionais de saúde; a análise é,
portanto, uma subestimação. O gasto com publicidade variou de 0,9 a 33,3% das
vendas anuais (mediana de 6,3% em 2010–11; 4,8% em 2020) e aumentou 164%
em 10 anos, enquanto as vendas aumentaram apenas 21%. (apêndice pp 2–3). Para
2019, a porcentagem de gastos com publicidade equivaleria a US$ 2,7 a 3,5 bilhões.
Dados publicados por uma grande marca que produziu apenas CMF relataram gastos
de US$ 627 milhões em publicidade e promoção em 2016.32Esse valor representou
16,7% das vendas líquidas (US$ 3,743 bilhões) e 46,7% dos custos totais do produto
(US$ 1,341 bilhão) em um ano em que o lucro bruto foi de US$ 2,402 bilhões.32
Notavelmente, as despesas de marketing são dedutíveis nos impostos dos sistemas
tributários corporativos de muitos países.33
A capacidade do marketing de encorajar o consumo de produtos não saudáveis e
piorar os resultados de saúde está bem estabelecida; vários estudos mostraram essa
capacidade para o tabaco,34 álcool,35 e alimentos ultraprocessados.36 A evidência
agora é clara de que o marketing de CMF prejudica a amamentação e isso, por sua
vez, está associado a resultados de saúde reduzidos.37, 38, 39, 40 Nossa análise
de dados nacionais de 126 países (apêndice pp 1, 4) constatou que as vendas de
CMF estão inversamente associadas à amamentação com 1 ano de idade ( figura 2A
). Para cada quilograma adicional de fórmula padrão vendido por criança a cada ano,
a amamentação foi 1,9 pontos percentuais menor (95% CI 1,5–2,2). Essa associação
inversa é amplamente impulsionada pelos níveis de renda do país.
Figura 2 Taxa de amamentação nacional aos 12 meses versus vendas per capita de CMF padrão por
categoria de renda do país e vendas de CMF per capita, 2005–19
A) 126 países por categoria de renda do país. (B) Vendas de CMFs para idades de 0 a 36 meses de 190
países. Dados obtidos da base de dados Euromonitor International. CMF = fórmula láctea comercial.
Entre 2005 e 2019, os aumentos de vendas foram registrados para padrão (64%),
continuação (77%), crescimento (214%) e fórmula especial (95%; figura 2B).
Durante o mesmo período, em 83 países de baixa e média renda com estimativas do
Euromonitor International e de pesquisas nacionais, a amamentação exclusiva
aumentou de 38,8% para 48,6% (aumento de 25,3%). 10,3% das crianças com
menos de 24 meses em países de baixa e média renda e 34,9% das crianças com
menos de 24 meses em países de renda média-alta consumiram CMF nas 24 horas
anteriores às entrevistas com os cuidadores (apêndice p 1). Como há poucos dados
sobre a alimentação de lactentes e crianças pequenas em nível nacional, não
pudemos estimar tendências comparáveis em países de alta renda.
O manual de marketing do CMF
O marketing é uma abordagem estratégica para os negócios, focada em maximizar
as vendas e o retorno aos acionistas.41 Compreende quatro atividades sobrepostas:
design, desenvolvimento e embalagem do produto; gestão de preços;
posicionamento (ou seja, distribuição e presença no varejo); e promoção. Essas
atividades se agregam para estabelecer a marca. A ligação direta do marketing com
vendas, participação de mercado e lucratividade tornou-o uma função comercial
extremamente importante. Na virada do milênio, somente nos Estados Unidos, 30
milhões de pessoas trabalhavam em empresas de marketing.42
As estratégias de marketing estabelecem quem a empresa deseja alcançar, o que
eles querem que eles façam e como podem ser incentivados a fazê-lo. A pesquisa
entre indivíduos ajuda a segmentá-los em mercados-alvo distintos com
necessidades, ansiedades e aspirações semelhantes. Por exemplo, um grande
produtor de CMF segmenta os pais de acordo com um dos três estilos parentais: pais
preocupados principalmente com futuras aspirações e ambições para seus filhos;
aqueles que estão principalmente preocupados em garantir que o bebê seja feliz
hoje; e pais protetores e protetores.43Os consumidores recebem produtos
personalizados, com preços e apresentações atraentes. A tecnologia digital, a coleta
de dados pessoais e a inteligência artificial tornaram esses processos extremamente
sofisticados, personalizados e eficazes.12, 44
Como em outros mercados consumidores, os profissionais de marketing CMF buscam
clientes leais e de longo prazo. As linhas de marca foram diversificadas de produtos
de fórmula única para bebês de 0 a 6 meses para incluir linhas de produtos quase
idênticas, incluindo leites de transição, infantis e de crescimento para crianças mais
velhas. Os CMFs comercializados para mães agora também são promovidos com o
objetivo de estabelecer a fidelidade à marca antes mesmo do nascimento de um
filho.45Essas chamadas famílias de marcas são promovidas de forma cruzada como
uma progressão natural e numerada de 1 a 4 com base na idade e no
desenvolvimento, com embalagens temáticas para enfatizar sua
complementaridade.46, 47, 48, 49
As fórmulas especializadas (por exemplo, vendidas como leites de conforto para
bebês famintos, cólicas, sensibilidades e sono prolongado) mercantilizam ainda mais
a alimentação de bebês e crianças pequenas (painel 1 - abaixo). Esses produtos
oferecem soluções cientificamente infundadas 53, 65, 66, 67, 68 para problemas
médicos ou quase médicos, e são importantes para vendas (no primeiro artigo desta
Série).6 Os relatórios de negócios observam que os leites hipoalergênicos estão
“desempenhando cada vez mais um papel fundamental na estratégia de crescimento
dos principais fabricantes, alimentados por uma crescente conscientização sobre
alergias e intolerância alimentar entre os pais” .54 Um grande fabricante de CMF
abriu uma nova instalação de 240 milhões de euros na Holanda com foco em fórmulas
especializadas para “atender à crescente demanda global por fórmulas infantis
especializadas”.69
Painel 1
O uso indevido do comportamento e desenvolvimento infantil na
comercialização de fórmulas lácteas comerciais (CMF)
Em todo o mundo, os pais querem que seus filhos sejam saudáveis e tenham uma
boa vida. A indústria CMF explora esses desejos em seus esforços de marketing. Uma
abordagem comum é sugerir que o CMF é uma solução para as preocupações dos
pais sobre o comportamento infantil que faz parte do desenvolvimento normal. Por
exemplo, rótulos e anúncios destacam que o uso de uma marca específica de CMF
pode aliviar a agitação, a flatulência e o choro.50, 51, 52 Recriamos a arte que
ilustra as mensagens comumente encontradas nas embalagens CMF (figura 3A–C).
Um rótulo da vida real na embalagem do CMF indica que o alívio desses
comportamentos infantis pode ser alcançado em 24 horas e o desenvolvimento do
cérebro será aprimorado ao mesmo tempo.50As palavras gentil, sensível, acalmar e
confortar aparecem com frequência para tranquilizar os pais e termos como premium
apelam para valores emocionais, fortalecendo essas associações.50, 52Os leites
conforto podem ter aditivos ou composição especial, como prebióticos, proteínas
hidrolisadas, goma xantana ou baixo teor de lactose. No entanto, as alegações de
que esses aditivos fornecem alívio para o desconforto infantil não são apoiadas por
estudos que atendam aos padrões de evidência esperados das recomendações de
saúde.53
Figura 3 Arte ilustrativa da embalagem real que afirma aliviar o desconforto do bebê. Qualquer semelhança
com a embalagem real do produto é coincidência
Alegações para aliviar o desconforto infantil também fornecem a base para fórmulas
especiais que visam tratar várias sensibilidades e alergias. O mercado de leite
especial tem sido uma das áreas de expansão mais lucrativas: um efeito
provavelmente auxiliado pelo papel ativo da indústria no apoio ao desenvolvimento
de diretrizes para o diagnóstico de alergia ao leite de vaca. Seu marketing vincula
comportamentos normais do bebê, como choro, à alergia ao leite de vaca, minando
a confiança na amamentação.54, 55
Outro alvo de marketing é o sono – ou a falta de sono para pais e bebês. Nos
primeiros meses, a duração do sono infantil é curta durante o dia e a noite, seguindo
cada vez mais padrões diurnos. Como parte do desenvolvimento humano normal, os
padrões de sono se consolidam ao longo de vários meses em conjunto com a
amamentação noturna contínua. No entanto, os profissionais de saúde e os pais
predominantemente em ambientes de alta renda geralmente têm expectativas
irrealistas de que seus bebês dormirão em um padrão sincronizado com o sono dos
adultos.56 Esse equívoco é ainda agravado por condições estruturais que obrigam as
mães a retornar ao trabalho logo após o nascimento. O marketing do CMF explora
essa noção alegando que o CMF melhora ou consolida o sono para que os bebês
durmam à noite por períodos mais longos. Essa alegação não é precisa, visto que a
consolidação do sono é um produto do desenvolvimento humano, nem desejável,
visto que a alimentação com fórmula está associada a resultados adversos à saúde,
inclusive em ambientes de alta renda.1,57,58 As discussões da indústria estão
abertas sobre como eles usam a fadiga e a incerteza dos pais para vender seus
produtos.59
O relatório de negócios publicado de um evento comercial internacional, 2017
Vitafoods,59 descreveu como o diretor executivo (CEO) de uma empresa irlandesa
de nutrição tentou “definir as características do setor” e como “...a nutrição infantil
não era necessariamente sobre ingredientes ou inovação”. O CEO foi citado como
tendo dito: “O que estamos vendendo na verdade é sono... Se o bebê não dormir por
três noites e a mãe estiver exausta, a mãe mudará a fórmula infantil. Então é isso
que estamos vendendo.” O relatório continuou descrevendo como um colega membro
do painel, sócio-gerente de outra empresa, ecoou esses comentários, acrescentando
que eles estavam “vendendo paz de espírito”.
No entanto, uma das sugestões mais difundidas é que o CMF incentivará a inteligência
superior (figura 4A-C) em comparação com outros produtos por meio de anúncios
que usam termos como cérebro, neuro e quociente de inteligência escritos em fonte
grande e imagens que sugerem realização e desenvolvimento precoce. Por exemplo,
em um anúncio da vida real, um produto de fórmula é chamado Neuro Pro e afirma
ser “construtor do cérebro” com o texto adicional “para uma vida cheia de
maravilhas”.60 Com outro produto, “Nurture Intelligence” é o texto dominante na
embalagem.61 As imagens mostram bebês com óculos ou segurando um lápis para
sinalizar uma habilidade precoce de ler ou escrever. Em outro, um menino é retratado
usando um ábaco enquanto uma imagem atrás mostra um homem adulto resolvendo
equações matemáticas, sugerindo inteligência futura como resultado do CMF.62
Figura 4 Arte ilustrativa de embalagens reais que fazem ou implicam afirmações sobre inteligência e
quociente de inteligência. Qualquer semelhança com a embalagem real do produto é coincidência
No entanto, estudos de intervenção e revisões sistemáticas não mostram nenhum
benefício dos ingredientes adicionados a esses produtos no desempenho acadêmico
ou na cognição de longo prazo.63,64
Nesses esforços de marketing, o objetivo das afirmações e da terminologia científica
é adicionar autoridade e criar a impressão – uma falsa impressão – de que existe um
forte corpo de evidências científicas em apoio às alegações, com pouco esforço para
estabelecer a força da própria evidência.28,31 Os cientistas são obrigados a ser
cautelosos em suas conclusões, enquanto o marketing explora a ciência pobre para
seus objetivos de criar uma história persuasiva para vender mais produtos.
Por outro lado, a amamentação é retratada no marketing da CMF como genérica,
antiquada e antifeminista.70apesar das evidências crescentes sobre a grande
diferença entre CMF e composição do leite humano, interações de biologia de
sistemas e melhores resultados de saúde (no primeiro artigo desta série6).1, 71
Profissionais de saúde, formuladores de políticas e indústrias aliadas são abordados
de forma semelhante e segmentados de acordo com sua capacidade de incentivar
vendas ou otimizar o ambiente de negócios. Por exemplo, leites especializados são
promovidos aos profissionais de saúde como a solução para desconforto digestivo,
um comportamento infantil humano comum e alergia presumida (no primeiro artigo
desta Série6).55, 72 Os “pitches” (folders de marketing) aos profissionais de saúde
são apresentados como a partilha de informação científica ou formação profissional,
criando uma imagem da empresa CMF como um conselheiro objetivo e
respeitável.28, 29, 73 Portanto, parece natural e aceitável que a empresa forneça
materiais de apoio, patrocine a participação em reuniões científicas e financie
conferências e outras necessidades. Essas atividades são apresentadas como
colaborações profissionais em vez de incentivos.
O marketing toma cuidado com a concorrência.74, 5 CMF compete com o leite
materno por “parte do estômago”43 (ou seja, participação de mercado). As empresas
usam estratégias e mensagens que são sutis (por exemplo, posicionando o CMF como
um complemento aceitável e inofensivo para a amamentação), evidentes (por
exemplo, desenvolvendo e promovendo leites de seguimento), de gênero (por
exemplo, permitindo que as mulheres sejam livres de restrições biológicas que
inferem a responsabilidade exclusiva pela alimentação do bebê e que os parceiros
têm um papel no cuidado do bebê). Algumas mensagens são até conflituosas,
descrevendo as mensagens de saúde pública como antifeministas70(por exemplo, o
anúncio da Irmandade da Maternidade76 que desafia a importância da amamentação
e pinta a defesa da amamentação como moralizadora trivial). A menção das
desvantagens do CMF – riscos de mortalidade infantil, saúde materna, custo para a
família, dano ambiental e desperdício de plástico – são evitadas ou mal
direcionadas.26
A competição comercial também é uma força poderosa. O mercado global de CMF é
dominado por seis empresas (Abbott Nutrition [Chicago, IL, EUA], Danone [Paris,
França], Feihe [Pequim, China], Freisland Campina [Amersfoort, Holanda], Nestlé
[Vevey, Suíça] e Reckitt Benckiser [Slough, Reino Unido]) que lutam agressivamente
por participação de mercado (no terceiro artigo desta Série).7No entanto, essas
empresas também têm interesses mútuos em evitar a regulamentação, normalizar o
CMF e aumentar o mercado. Assim, eles cooperam, fazendo lobby por meio de
organizações comerciais e grupos de interesse empresarial.28, 74, 75
Assim, o marketing CMF compreende o poder duro e suave que pode adquirir a
melhor experiência de marketing disponível e pagar por lobby estratégico e
influenciadores. Métricas quantitativas, como vendas, margens e valor das ações, e
táticas disciplinadas que são aprimoradas e temperadas pela concorrência,
impulsionam um foco tenaz no crescimento. No entanto, os clientes – sejam pais,
profissionais de saúde ou políticos – devem ser cativados e convencidos por meio da
identificação, compreensão e empatia. As experiências dos pais com o marketing de
CMF variam de acordo com o país, incluindo como as reivindicações de CMF são
apresentadas e compreendidas (painel 2).
Painel 2
Marketing de fórmula láctea comercial (CMF) para gestantes e mães: a
jornada do cliente em suas próprias palavras
Breastfeeding The Lancet 2023: artigos em português
Breastfeeding The Lancet 2023: artigos em português
Breastfeeding The Lancet 2023: artigos em português
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Breastfeeding The Lancet 2023: artigos em português

  • 1. Série de artigos sobre Amamentação publicados pela revista científica The Lancet 2023 7 de fevereiro de 2023 Tradução livre pelo Dr. Moises Chencinski @euapoioleitematerno ➢ Revelando as táticas predatórias da indústria de leite em pó ➢ Amamentação: crucialmente importante, mas cada vez mais desafiada em um mundo impulsionado pelo mercado ➢ Comercialização de fórmulas lácteas comerciais: um sistema para capturar pais, comunidades, ciência e políticas ➢ A economia política da alimentação de lactentes e crianças pequenas: confrontando o poder corporativo, superando barreiras estruturais e acelerando o progresso ➢ Impulsionando o marketing comercial de fórmulas lácteas: agora é a hora de uma transformação radical para criar resiliência para a amamentação Sumário A amamentação tem benefícios comprovados para a saúde tanto para mães quanto para bebês em ambientes de alta e baixa renda. No entanto, menos de 50% dos bebês em todo o mundo são amamentados de acordo com as recomendações da OMS. Durante décadas, a indústria de fórmulas lácteas comerciais usou estratégias de marketing dissimuladas, projetadas para explorar os medos e preocupações dos pais, para transformar a alimentação de bebês e crianças pequenas em um negócio multibilionário - gerando receitas de cerca de US$ 55 bilhões por ano. Esta série de três artigos descreve as estratégias multifacetadas e altamente eficazes usadas pelos fabricantes de fórmulas comerciais para atingir pais, profissionais de saúde e formuladores de políticas. As práticas duvidosas de marketing da indústria – em violação do Código de proteção à amamentação – são agravadas pelo lobby dos governos, muitas vezes secretamente por meio de associações comerciais e grupos de fachada, contra o fortalecimento das leis de proteção ao aleitamento materno e desafiando os regulamentos de padrões alimentares.
  • 2. EDITORIAL Unveiling the predatory tactics of the formula milk industry Revelando as táticas predatórias da indústria de leite em pó The Lancet DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00118-6 Durante décadas, a indústria de fórmulas lácteas comerciais (FLC) usou estratégias de marketing dissimuladas, projetadas para explorar os medos e preocupações dos pais em um momento vulnerável, para transformar a alimentação de crianças pequenas em um negócio multibilionário. O imenso poder econômico acumulado pelos fabricantes de FLC é empregado politicamente para garantir que a indústria seja sub regulamentada e os serviços de apoio à amamentação tenham poucos recursos. Estas são as descobertas da série de amamentação de 2023, publicada no The Lancet hoje. A série de três artigos descreve como os comportamentos infantis típicos, como choro, agitação e sono noturno ruim, são retratados pela indústria de FLC como patológicos e enquadrados como motivos para introduzir a fórmula, quando na verdade esses comportamentos são comuns e apropriados para o desenvolvimento. No entanto, os fabricantes afirmam que seus produtos podem aliviar o desconforto ou melhorar o sono noturno, e inferir que a fórmula pode melhorar o desenvolvimento do cérebro e melhorar a inteligência – tudo o que não tem fundamento. A alimentação infantil é ainda mais mercantilizada pela promoção cruzada de leites infantis, de acompanhamento, de bebês e de crescimento usando a mesma marca e progressão numerada, que visa construir fidelidade à marca e é uma tentativa flagrante de contornar a legislação que proíbe a publicidade de produtos infantis. A amamentação tem benefícios comprovados para a saúde tanto em contextos de alta como de baixa renda: reduz doenças infecciosas na infância, mortalidade e desnutrição e o risco de obesidade posterior; as mães que amamentam têm menor risco de câncer de mama e ovário, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. No entanto, menos de 50% dos bebês em todo o mundo são amamentados de acordo com as recomendações da OMS, resultando em perdas econômicas de quase US$ 350 bilhões a cada ano. Enquanto isso, a indústria de FLC gera receitas de cerca de US$ 55 bilhões anualmente, com cerca de US$ 3 bilhões gastos em atividades de marketing todos os anos. As práticas de marketing duvidosas da indústria são compostas por lobby, muitas vezes disfarçado por meio de associações comerciais e grupos de fachada, contra o fortalecimento das leis de proteção ao aleitamento materno e desafiando os regulamentos de padrões alimentares. Em 1981, a Assembleia Mundial da Saúde adotou o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno, um conjunto de normas para evitar a comercialização inadequada de fórmulas. Inclui a proibição de publicidade de FLC ao público ou promoção dentro dos sistemas de saúde; proibir o fornecimento de amostras grátis para mães, profissionais de saúde e unidades de saúde; nenhuma promoção de fórmula dentro dos serviços de saúde; e nenhum patrocínio de profissionais de saúde ou reuniões científicas pela indústria FLC. No entanto, apesar dos repetidos apelos aos governos para que incorporem as recomendações do Código na legislação, apenas 32 países têm medidas legais que se alinham substancialmente com o Código. Outros 41 países têm legislação que se alinha moderadamente com o Código e 50 não têm nenhuma medida legal. Como resultado, o Código é regularmente desrespeitado sem penalidades. A priorização dos interesses comerciais sobre a saúde foi trazida à tona em 2018, quando autoridades dos EUA ameaçaram impor sanções comerciais e retirar a ajuda
  • 3. militar ao Equador, a menos que abandonasse uma proposta de resolução na Assembleia Mundial da Saúde para proteger e promover a amamentação. Alguns grupos de lobby de FLC alertaram contra a melhoria da licença parental. A duração da licença maternidade remunerada está correlacionada com a prevalência e duração da amamentação, e a ausência de licença remunerada ou inadequada força muitas mães a retornar ao trabalho logo após o parto. A falta de espaços seguros para amamentar ou extrair leite nos locais de trabalho, ou de instalações para armazenar leite materno, significa que a amamentação não é uma opção viável para muitas mulheres. Algumas mulheres optam por não amamentar ou não conseguem. A pressão percebida, ou incapacidade, de amamentar – especialmente se estiver em desacordo com os desejos da mãe – pode ter um efeito prejudicial na saúde mental, e os sistemas devem ser implementados para apoiar totalmente todas as mães em suas escolhas. Mulheres e famílias tomam decisões sobre alimentação infantil com base nas informações que recebem, e uma crítica às práticas de marketing predatório da indústria de FLC não deve ser interpretada como uma crítica às mulheres. Todas as informações que as famílias recebem sobre alimentação infantil devem ser precisas e independentes da influência da indústria para garantir uma tomada de decisão informada. O marketing da indústria FLC é um sistema poderoso, multifacetado e interconectado que explora conscientemente as aspirações dos pais. De acordo com a Convenção dos Direitos da Criança, Para a série The Lancet Breastfeeding 2023, consulte https://www.thelancet.com/series/breastfeeding-2023 Para mais informações sobre a implementação do Código de substitutos do leite materno, consulte https://www.who.int/publications/i/item/9789240048799 Para saber mais sobre a proposta do Equador, consulte https://www.nytimes.com/2018/07/08/health/world-health-breastfeeding-ecuador-trump.html Para saber mais sobre políticas voltadas para a família, consulte https://www.unicef-irc.org/family- friendly Breastfeeding: crucially important, but increasingly challenged in a market-driven world Amamentação: crucialmente importante, mas cada vez mais desafiada em um mundo impulsionado pelo mercado Prof Rafael Pérez-Escamilla, PhD / Cecília Tomori, PhD / Sonia Hernández-Cordero, PhD / Phillip Baker, PhD / Aluisio J D Barros, PhD MD / France Bégin, PhD et al. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01932-8 Resumo Neste artigo da Série, examinamos como os atributos da mãe e do bebê no nível individual interagem com os determinantes da amamentação em outros níveis, como essas interações impulsionam os resultados da amamentação e quais políticas e intervenções são necessárias para alcançar a amamentação ideal. Cerca de um em cada três recém-nascidos em países de baixa e média renda recebem alimentação pré-láctea, e apenas um em cada dois recém-nascidos é amamentado na primeira hora de vida. A alimentação pré-láctea está fortemente associada ao atraso no início da amamentação. Leite insuficiente autorreferido continua a ser uma das razões mais comuns para a introdução de fórmula láctea comercial (FLC) e interrupção da amamentação. Os pais e os profissionais de saúde frequentemente interpretam mal os comportamentos típicos e instáveis do bebê como sinais de insuficiência ou inadequação do leite. Em nosso mundo voltado para o mercado e em violação ao Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno da OMS, a
  • 4. indústria FLC explora as preocupações dos pais sobre esses comportamentos com alegações infundadas de produtos e mensagens publicitárias. Uma síntese de revisões entre 2016 e 2021 e estudos de caso baseados em países indicam que as práticas de amamentação em nível populacional podem ser melhoradas rapidamente por meio de intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo e configurações socioecológicas. A amamentação não é responsabilidade exclusiva das mulheres e requer abordagens sociais coletivas que levem em consideração as desigualdades de gênero. a indústria FLC explora as preocupações dos pais sobre esses comportamentos com reivindicações infundadas de produtos e mensagens publicitárias. Uma síntese de revisões entre 2016 e 2021 e estudos de caso baseados em países indicam que as práticas de amamentação em nível populacional podem ser melhoradas rapidamente por meio de intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo e configurações socioecológicas. A amamentação não é responsabilidade exclusiva das mulheres e requer abordagens sociais coletivas que levem em consideração as desigualdades de gênero. A indústria FLC explora as preocupações dos pais sobre esses comportamentos com reivindicações infundadas de produtos e mensagens publicitárias. Uma síntese de revisões entre 2016 e 2021 e estudos de caso baseados em países indicam que as práticas de amamentação em nível populacional podem ser melhoradas rapidamente por meio de intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo e configurações socioecológicas. A amamentação não é responsabilidade exclusiva das mulheres e requer abordagens sociais coletivas que levem em consideração as desigualdades de gênero. • Veja o conteúdo relacionado a este artigo Este é o primeiro de uma série de três artigos sobre amamentação. Todos os artigos da série estão disponíveis em https://www.thelancet.com/series/breastfeeding-2023 Introdução Bebês humanos (com idade ≤ 12 meses) e crianças pequenas (com idade entre 12 e 36 meses) têm maior probabilidade de sobreviver, crescer e desenvolver todo o seu potencial quando alimentados com leite humano de suas mães por meio da amamentação1devido à natureza dinâmica e interacional da amamentação e às propriedades vivas únicas do leite materno.2,3 A amamentação promove o desenvolvimento saudável do cérebro e é essencial para prevenir a tripla carga de desnutrição, doenças infecciosas e mortalidade, ao mesmo tempo em que reduz o risco de obesidade e doenças crônicas na velhice em países de baixa e alta renda.1, 4, 5A amamentação auxilia no espaçamento entre os partos porque, quando o bebê mama no seio, o corpo da mãe libera hormônios que impedem a ovulação, levando à amenorreia da lactação.1,6 A amamentação também ajuda a proteger a mãe contra doenças crônicas, incluindo câncer de mama e ovário, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares.1,6 Os efeitos substanciais e positivos da amamentação no início da vida para crianças, mães, famílias e sociedade em geral são mantidos ao longo da vida7com fortes benefícios econômicos. Estima-se que US$ 341,3 bilhões são perdidos globalmente a cada ano devido aos benefícios não realizados da amamentação para a saúde e o desenvolvimento humano devido a investimentos inadequados na proteção, promoção e apoio à amamentação.8 Quando possível, o aleitamento materno exclusivo é recomendado pela OMS nos primeiros 6 meses de vida, e a amamentação continuada pelo menos nos primeiros 2 anos de vida, com introdução de alimentos complementares aos 6 meses pós- parto.9No entanto, globalmente, muitas mães que podem e desejam amamentar enfrentam barreiras em todos os níveis do modelo socioecológico proposto na série de amamentação de 2016 do The Lancet .4 Principais barreiras estruturais que prejudicam o ambiente de amamentação10incluir desigualdades de gênero; normas socioculturais prejudiciais de alimentação
  • 5. infantil;11crescimento da renda e urbanização;12, 13práticas de marketing corporativo13e atividades políticas que enfraquecem as políticas de proteção ao aleitamento materno; mercados de trabalho que acomodam mal os direitos reprodutivos das mulheres e o trabalho de cuidado, refletindo grandes desigualdades de gênero; e cuidados de saúde deficientes que continuam a minar a amamentação, incluindo a medicalização do parto e cuidados infantis.14 Essas barreiras exercem uma poderosa influência nos principais ambientes que influenciam a amamentação: sistemas de saúde, locais de trabalho, comunidades e famílias. Sistemas de atenção à maternidade que não seguem os dez passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC)15 continuam prejudicando a amamentação porque as práticas de IHAC têm um papel crucial na preparação e no apoio à lactação.15,16 O apoio inadequado do sistema de saúde reduz a probabilidade de amamentação devido ao treinamento inadequado da equipe e às práticas de marketing que violam o Código Internacional da OMS para o Marketing de Substitutos do Leite Materno17(doravante referido como o Código), como a distribuição de amostras de fórmulas lácteas comerciais (FLC) e recomendações injustificadas para introduzir FLCs.13,18,19,20 Políticas de proteção à maternidade ausentes, inadequadas ou mal aplicadas também prejudicam a amamentação entre as mulheres que trabalham, devido ao acesso insuficiente a licença maternidade e paternidade remunerada, horários flexíveis para acomodar a amamentação ou pausas e instalações adequadas para amamentação ou ordenha.21,22 Por exemplo, a literatura de 2021 enfatizou que as mulheres que trabalham no setor informal nas Filipinas não são protegidas por políticas de maternidade23embora isso possa mudar como resultado da resolução publicada pela Comissão de Direitos Humanos no início de 2022.24Muitas vezes, as comunidades e famílias não têm recursos econômicos ou educacionais e capacidades para apoiar adequadamente o aleitamento materno.19,25,26 Mensagens-chave • Os produtos de fórmula láctea comercial (FLC) e a alimentação com fórmula artificial não podem emular a natureza viva e dinâmica do leite materno e a interação humana entre mãe e bebê durante a amamentação. As qualidades únicas e incomparáveis da amamentação conferem benefícios de saúde e desenvolvimento a curto e longo prazo. • Apenas metade dos bebês recém-nascidos é amamentada na primeira hora de vida, e cerca de um terço dos bebês em países de baixa e média renda recebem alimentos pré-lácteos (principalmente água e leite animal) antes de serem colocados no peito. A alimentação pré-láctea está fortemente associada ao atraso no início da amamentação. • Adaptações infantis comuns ao ambiente pós-parto, incluindo choro, comportamento instável e curta duração do sono noturno, são muitas vezes mal interpretadas como sinais de problemas de alimentação. O marketing FLC reforça e exacerba esses equívocos e faz afirmações infundadas de que os FLCs podem melhorar esses comportamentos. • Quase metade das mães em todo o mundo relatam leite insuficiente (SRIM / LARI) como a principal razão para a introdução de FLCs nos primeiros meses de vida e para interromper prematuramente a amamentação. O SRIM / LARI geralmente pode ser evitado ou tratado com sucesso com o suporte apropriado. • Esforços educacionais adicionais são necessários para profissionais de saúde, famílias e o público para informá-los sobre o desenvolvimento infantil normal, incluindo padrões comuns de choro, golfadas, e curta duração do sono noturno, para
  • 6. reduzir a introdução desnecessária de FLCs e prevenir SRIM / LARI e cessação precoce da amamentação. • A amamentação não é responsabilidade exclusiva da mãe. Revisões e estudos de caso de países indicam que práticas de amamentação aprimoradas em nível populacional são alcançadas por meio de uma abordagem social coletiva que inclui intervenções multiníveis e multicomponentes em todo o modelo socioecológico e em diferentes contextos. No nível individual, atributos e interações específicos para mães e bebês, como desafios de saúde mental, ansiedade sobre comportamentos instáveis do bebê, leite autorrelatado insuficiente (SRIM / LARI) e baixa autoeficácia são desafios para a amamentação que não foram adequadamente abordados dentro dos sistemas de saúde até o momento.14, 27, 28 Esta série oferece uma nova visão sobre como abordar a proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno em grande escala por meio de abordagens equitativas em vários níveis. Essa visão aborda as barreiras e facilitadores da amamentação em todos os níveis, desde o estrutural até o individual, com base no modelo conceitual da Série de amamentação de 2016 da Lancet ( figura 1). Neste artigo da Série, examinamos como os atributos individuais dos pais e do bebê interagem com os determinantes da amamentação em outros níveis do modelo socioecológico, como essas interações geram resultados e quais políticas e intervenções são necessárias para alcançar a amamentação ideal. Barreiras estruturais e baseadas em configurações para a amamentação, incluindo determinantes comerciais, são expandidas no segundo e terceiro artigos desta Série, 29,30 que analisam a comercialização de fórmulas lácteas comerciais e a economia política da alimentação de lactentes e crianças pequenas ( figura 1 ).
  • 7. Figura 1 A estrutura da série Lancet 2023 sobre amamentação Os artigos desta Série foram desenvolvidos com uma combinação de métodos de pesquisa: (1) análise de dados de pesquisa representativa nacional de crianças menores de 2 anos, (2) revisões sistemáticas encomendadas ( apêndice pp 1–7 ) e (3) caso encomendado estudos. Usamos os termos mulheres e amamentação ao longo desta Série por brevidade e porque a maioria das pessoas que amamentam se identifica como mulheres; reconhecemos que nem todas as pessoas que amamentam ou amamentam se identificam como mulheres. Avanços científicos em amamentação, leite materno e lactação A amamentação faz parte do nosso sistema biopsicossocial específico da espécie que evoluiu ao longo da história dos mamíferos para otimizar a saúde e a sobrevivência de mães e bebês.3,11 Pesquisa publicada desde 2016 Lancet Série sobre amamentação1reforçou as evidências da importância das interações entre mãe e bebê durante a amamentação. Por exemplo, sugar o seio libera oxitocina, prolactina e outros metabólitos que promovem o vínculo mãe-filho e reduzem o estresse fisiológico para ambos.31 Os hormônios no leite materno estimulam o apetite infantil adequado e o desenvolvimento do sono, e as alterações hormonais, fisiológicas e metabólicas durante a amamentação auxiliam a saúde vitalícia da mãe de várias maneiras. Durante a amamentação, os sistemas imunológicos de mães e bebês se
  • 8. comunicam entre si além da imunidade passiva,32 e as mães transmitem elementos de sua microbiota para seus filhos através do leite materno. Essas boas bactérias vivem no intestino e ajudam a combater doenças, digerir alimentos e regular o sistema imunológico em evolução da criança. Eles são influenciados por vários fatores, incluindo dieta e genética materna, método de parto, uso de antibióticos, localização geográfica e ambiente.2,3,33 Se a amamentação for prejudicada, esses benefícios evolucionários serão perdidos, assim como as adaptações únicas do leite materno e da amamentação para cada mãe, bebê e suas circunstâncias. A amamentação é muito mais do que a transferência do leite materno da mãe para o bebê. A sucção do seio da mãe é uma parte crucial da nutrição dos bebês. A amamentação direta versus a alimentação com leite materno com mamadeira, copo ou colher tem implicações importantes para a saúde e o desenvolvimento infantil. Além de influenciar a estrutura craniofacial infantil e reduzir o risco de má oclusão,34há diferenças de composição recentemente reconhecidas em aminoácidos livres e proteína total no leite anterior versus leite posterior, e o provável fluxo retrógrado da microbiota oral dos bebês para o leite materno que ocorre durante a amamentação.35, 36, 37O contato pele a pele que ocorre por meio da amamentação direta apoia os mecanismos de amadurecimento, incluindo controle de temperatura, metabolismo e adaptação diurna.16, 38, 39 Embora o fornecimento de leite materno ordenhado em uma mamadeira seja superior aos FLCs, a amamentação direta em comparação com o leite materno ordenhado tem sido associada a taxas mais baixas de asma, maior probabilidade da presença do benéfico Bifidobacterium e potencialmente melhor autorregularão da ingestão de energia infantil, protegendo assim contra a obesidade.36, 40, 41 O próprio leite materno é uma fonte de alimento vivo altamente adaptável11, 42, 43e, devido à sua natureza dinâmica, é mais do que seus componentes nutrientes. O leite materno compreende bioativos nutritivos e não nutritivos (p. desempenham um papel crucial no crescimento e desenvolvimento infantil saudável.2,3 Consequentemente, a composição do leite materno muda durante cada episódio de alimentação e à medida que o bebê se desenvolve ao longo do tempo e em resposta ao estado físico e emocional da díade mãe-filho. Que as interações e os resultados da amamentação não podem ser replicados artificialmente está claro em evidências anteriores e novas. Compreendendo o leite materno e o complexo sistema biopsicossocial da amamentação Desde a publicação da Série de Aleitamento Materno da Lancet de 2016,1 as descobertas mostraram ainda como os componentes nutricionais, microbianos e bioativos do leite materno se relacionam e como a composição do leite materno varia com as interações mãe-bebê durante a amamentação. FLC e alimentação com fórmula não podem replicar a complexidade e os benefícios do leite humano e da amamentação. As bactérias específicas encontradas no leite materno variam entre e dentro das populações, com vários fatores maternos e relacionados ao parto influenciando as variações nas espécies predominantes.44 Algumas evidências mostram que a microbiota oral do bebê também pode contribuir para o microbioma do leite materno, passando pelo mamilo para o seio da mãe durante a amamentação.35, 36 Além disso, o microbioma do leite materno contribui para a abundância relativamente baixa de genes de resistência a antibióticos, particularmente entre bebês amamentados por pelo menos 6 meses.45 Estudos adicionais mostram que as vesículas extracelulares do leite materno contêm pelo menos 633 proteínas que não eram conhecidas anteriormente. Essas novas proteínas parecem estar envolvidas na regulação do crescimento e inflamação celular e nas vias de sinalização que
  • 9. promovem a integridade epitelial oral.46, 47 Essas vesículas extracelulares também contêm microRNA, que regula a expressão gênica que controla o crescimento, a inflamação e a ativação de células reguladoras T, que por sua vez podem proteger contra autoimunidade e enterocolite necrosante.48, 49 O microbioma do leite materno e sua vasta gama de oligossacarídeos do leite humano ganharam reconhecimento por sua interdependência e seu efeito na saúde infantil; no entanto, novas descobertas sobre o teor de aminoácidos livres do leite materno mostram a multifuncionalidade desse componente do sistema biológico anteriormente negligenciado. Glutamato e glutamina são os aminoácidos livres mais abundantes no leite materno e, juntos, representam mais de 70% dos aminoácidos livres no leite materno em qualquer ponto durante a lactação.37Achados de pesquisas de várias localizações geográficas indicam que as concentrações de vários aminoácidos livres (glutamina, glutamato, glicina, serina e alanina) aumentam durante os primeiros 3 meses de lactação, e as concentrações de glutamina livre provavelmente variam de acordo com o sexo do bebê.37, 50, 51 O glutamato livre promove o crescimento de células epiteliais intestinais, enquanto tanto o glutamato livre quanto a glutamina livre têm ações imunomoduladoras e podem modificar a microbiota intestinal.37, 51Além disso, as concentrações de glutamato livre estão diretamente relacionadas com a taxa de ganho de peso infantil.52, 53, 54, 55Dada a variação dinâmica nas proporções desses aminoácidos livres, mesmo dentro de uma díade mãe-bebê, a adição de múltiplos aminoácidos livres aos FLCs não pode replicar o perfil de aminoácidos livres do leite materno, nem seu efeito sobre os bebês. Da mesma forma, apenas a amamentação fornece aos recém-nascidos, lactentes e crianças pequenas anticorpos protetores adquiridos por vacinas maternas e pela própria exposição da mãe a antígenos e alérgenos. Por exemplo, durante a pandemia de SARS-CoV-2, numerosos estudos relataram a presença de anticorpos neutralizantes no leite materno após vacinação ou infecção materna.56, 57, 58A amamentação oferece aos bebês e crianças pequenas sua primeira forma de proteção imunológica contra doenças infecciosas.59 Embora tenha havido progresso pioneiro na última década na exploração do sistema biopsicossocial da amamentação, estamos apenas começando a entender a complexa biologia desse alimento funcional único e as implicações sociais e psicológicas da interação com a amamentação.2, 3Para entender melhor os componentes do leite materno, precisamos esclarecer os papéis e as relações interativas entre vários outros componentes, incluindo hormônios (leptina e grelina), glóbulos brancos, peptídeos antimicrobianos, citocinas e quimosinas. A natureza complexa, interativa e personalizada do sistema biológico do leite materno e as características únicas e benéficas da relação de amamentação estão além da replicação. Alimentação pré-láctea e amamentação precoce em países de baixa e média renda As tendências globais de amamentação exclusiva entre crianças menores de 6 meses e até 2 anos de idade em países de baixa e média renda (LMICs) foram publicadas em 2021.60Os países de alta renda não foram incluídos porque quase não há dados nacionalmente representativos sobre alimentação pré-láctea e resultados da amamentação precoce nesses locais. No entanto, menos atenção tem sido dada ao início oportuno da amamentação (dentro de uma hora após o nascimento) e alimentação pré-láctea (ou seja, outros alimentos além do leite materno oferecidos durante os primeiros 3 dias após o parto61, 62) administrado a lactentes antes do início da lactação em países de baixa e média renda. Essas práticas influenciam o sucesso da amamentação e as taxas de mortalidade neonatal por meio de caminhos complexos e diversos.63, 64, 65
  • 10. Os alimentos pré-lácteos abrangem uma variedade de substâncias dadas a recém- nascidos, consistindo em água, leite e substâncias à base de leite, incluindo produtos FLC. Em países de baixa e média renda, água com arroz ou milho, água com açúcar, misturas de ervas, mel, manteiga e pedaços de alimentos básicos para adultos também são oferecidos às vezes.66Algumas dessas substâncias destinam-se a fornecer nutrição ao recém-nascido, especialmente se o colostro for descartado.67Outros, como mel e tâmaras, são administrados como parte de práticas culturais e como laxantes para eliminar o mecônio.68Mesmo quando a amamentação imediata e exclusiva é alcançada, a alimentação pré-láctea afeta o estabelecimento da microbiota normal do recém-nascido no trato gastrointestinal. 69, 70 Vários estudos relatam que a administração de alimentos pré-lácteos atrasa a amamentação, afeta adversamente a lactação e está associada a SRIM / LARI e suplementação prematura ou interrupção da amamentação;71, 72uma relação investigada neste artigo da Série. Usamos dados de pesquisas demográficas e de saúde e pesquisas de agrupamento de indicadores múltiplos (obtidos do banco de dados do International Center for Equity in Health) para descrever a prevalência e as tendências no início precoce da amamentação e na alimentação pré-láctea entre 2000 e 2019 ( figura 2 ). Um total de 103 países de baixa e média renda tinham dados nacionalmente representativos sobre o início oportuno da amamentação desde 2010 ( apêndice pp 8–11 ). Menos da metade (47,2%) de todas as crianças nesses países foram amamentadas na primeira hora de vida. A prevalência mais baixa foi relatada no Oriente Médio e norte da África, e nas regiões do sul da Ásia.
  • 11.
  • 12. Figura 2 Alimentação pré-láctea e início precoce da amamentação em países de baixa e média renda Legenda Ponderado pelo número de crianças menores de 2 anos em cada país. (A) Início precoce do aleitamento materno em crianças menores de 2 anos, por região. O início precoce da amamentação é definido como a proporção de crianças que mamaram na primeira hora após o nascimento. (B) Uso de alimentos pré-lácteos em 94 países de baixa e média renda por grupo de renda e região mundial ( apêndice pp 38–41 ). As estimativas foram ponderadas pelo tamanho da população de crianças em cada país, obtidas a partir das estimativas populacionais do Banco Mundial. (C) Correlação entre alimentação pré-láctea e início precoce da amamentação, por grupos de renda do país. Pearson's r =–0·63 (p<0·0001). LMICs = países de baixa e média renda. Para 83 países, as tendências de tempo também podem ser descritas ( apêndice pp 12–24 ). A prevalência combinada de iniciação oportuna aumentou de 29,7% (95% CI 21,7–37,7) em 2000 para 50,7% (95% CI 43,5–57,8) em 2019, ou 1,1 pontos percentuais por ano, em média ( apêndice pp 25–37 ). Durante o mesmo período, a amamentação exclusiva nas idades de 0 a 5 meses aumentou 0,7 pontos percentuais por ano (0,51 a 0,88; p<0,0001) para atingir 48,6% (95% CI 41,9 –55·2) em 2019. Foram observadas melhorias em todas as regiões do mundo, exceto no Oriente Médio e no norte da África, embora a prevalência da amamentação exclusiva ainda esteja longe da meta da Assembleia Mundial da Saúde de atingir pelo menos 70% até 2030.60 Para todos os LMICs combinados desde 2010, 34,3% das crianças receberam alimentos pré-lácteos, incluindo 12,3% que receberam apenas alimentos pré-lácteos à base de leite, 17,7% alimentos pré-lácteos à base de água e 4,3% que receberam ambos . Alimentos pré-lácteos à base de leite foram mais comuns em países de renda média alta, enquanto alimentos pré-lácteos à base de água foram mais comuns em países de baixa renda. Encontramos uma correlação inversa altamente significativa entre o início precoce da amamentação e o uso de alimentos pré-lácteos em uma análise ecológica desses dados. Infelizmente, dados nacionais sobre alimentação pré-láctea não estão disponíveis para países de alta renda, embora numerosos estudos hospitalares relatem que FLC é administrado a recém-nascidos amamentados antes da alta.73, 74Por exemplo, um estudo nos EUA constatou que 62% das maternidades em todo o país suplementaram mais de 20% dos bebês amamentados com fórmula durante a internação.75Da mesma forma, quase um terço dos recém-nascidos na Austrália recebem suplementação hospitalar.76 Em resumo, cerca de um em cada três neonatos em países de baixa e média renda recebe substâncias alimentares pré-lácteas durante os primeiros 3 dias após o nascimento, e apenas um em cada dois neonatos é amamentado na primeira hora de vida. O uso de alimentos pré-lácteos está fortemente associado ao atraso no início da amamentação e pode levar à interrupção prematura da amamentação.62 Comportamento infantil, SRIM / LARI e a introdução precoce de FLC Os seres humanos nascem em estado imaturo, exigindo cuidados intensivos e permanecem imaturos por um longo período em comparação com outras espécies de primatas.77Restrições metabólicas e obstétricas, efeitos placentários e a importância adaptativa de um período prolongado de interação social e aprendizado são as principais explicações para esses aspectos únicos do desenvolvimento humano.77Os recém-nascidos dependem da proximidade dos cuidadores para sobrevivência e regulação fisiológica.77O contato pele a pele e a amamentação apoiam os mecanismos de amadurecimento, incluindo controle de temperatura, metabolismo e adaptação diurna.16, 38, 39Devido à sua imaturidade fisiológica, os recém-nascidos estão mal equipados para lidar com muitos aspectos sensoriais e outros aspectos do ambiente pós-natal (por exemplo, alimentação e sono) e expressam seu desconforto
  • 13. no choro infantil altamente adaptativo, o que sinaliza a necessidade de ajuda e apoio de cuidadores. adultos. Comportamentos instáveis do bebê são os motivos mais frequentes de consulta de saúde nos primeiros meses de vida e geralmente são interpretados pelas mães, suas redes sociais e frequentemente pelos profissionais de saúde como sinais de problemas digestivos do bebê, alergias, reações adversas ao leite materno ou a uma determinada marca de FLC, ou fome persistente resultante de leite insuficiente.78, 79, 80Nossa revisão sistemática de 22 estudos em países com diferentes níveis de renda concluiu que comportamentos infantis instáveis, especialmente choro persistente, podem levar os pais a acreditar que a suplementação de FLC ou fórmulas especializadas de FLC são necessárias.81 Choro, agitação, possessividade e curta duração do sono noturno são comuns na primeira infância. Eles são angustiantes para os pais e são consistentemente relatados como prejudicando a autoeficácia dos pais.82 Por exemplo, até 50% dos lactentes saudáveis desde o nascimento até os 3 meses de idade apresentam pelo menos um episódio de regurgitação por dia.83 Uma revisão de 28 estudos diários84constataram que o tempo médio de agitação ou choro por dia nas primeiras 6 semanas de vida foi em torno de 2 horas por dia, variando de 1 hora a 3 horas. A duração média caiu rapidamente após 6 semanas de idade para cerca de 1 hora por volta de 10-12 semanas de idade. Sono noturno interrompido, posse e choro muitas vezes ocorrem simultaneamente,85,86 em parte porque o choro frequentemente acompanha o despertar e a regurgitação do bebê. Mesmo estimativas conservadoras indicam que menos de 5% dos bebês identificados pelos pais como chorando excessivamente apresentam alguma doença subjacente ou doença que requer investigação ou tratamento adicional.80,87 Os resultados são semelhantes para padrões de sono e golfadas. Raramente são encontrados relatos de medidas objetivas dessas adaptações do desenvolvimento infantil e da ansiedade dos pais.88,89 Existem muitas razões pelas quais os bebês choram, incluindo fome, mudança de temperatura ou outro desconforto. Várias respostas dos pais reduzem com sucesso o choro: atendendo a causas imediatas, como uma fralda molhada; técnicas calmantes e reconfortantes, como carregar, balançar e massagear;90, 91e alimentação, especialmente amamentação, que envolve contato corporal próximo,92e a sucção reduz o sofrimento e é incompatível com o choro.93No entanto, na ausência de apoio e segurança qualificado e qualificado, muitos pais mudam sua alimentação de amamentação para FLCs; de um FLC para outro; ou a FLCs especializados que, em desacordo com o Código,17alegação sem evidências para reduzir alergias, ajudar com cólicas e prolongar o sono noturno (no segundo artigo desta Série29).94, 95 Embora pouco estudados, os sinais comportamentais de agitação são comumente interpretados pelos pais, familiares e profissionais de saúde como uma indicação de que a qualidade ou quantidade do leite materno é inadequada para satisfazer o bebê.75, 96As mensagens de marketing da FLC exploram as inseguranças das mães sobre o leite e sua capacidade de satisfazer e acalmar o bebê97,98,99 enquadrando comportamentos típicos de bebês como patológicos e oferecendo FLCs como soluções (no segundo artigo desta Série29). Portanto, não é de surpreender que o SRIM / LARI seja o motivo dado por mais da metade das mães em todo o mundo para a introdução de FLCs antes dos 6 meses após o parto e por um terço das mães para interromper a amamentação.62 O SRIM / LARI foi conceituado como “um estado no qual uma mãe tem ou percebe que tem um suprimento inadequado de leite materno para satisfazer a fome de seu bebê e [ou] para apoiar o ganho de peso adequado de seu bebê”.100 Globalmente, 44,8% das mães relatam a introdução de FLC por causa do SRIM / LARI.72 A
  • 14. extensão em que o SRIM / LARI está relacionado ao suprimento inadequado de leite percebido ou real, à qualidade nutricional do leite ou a ambos não foi totalmente elucidado.72, 80, 101 A pesquisa indica que a autoavaliação da mãe sobre a produção de leite é frequentemente baseada em percepções de saciedade e satisfação infantil, sinalizadas por comportamentos infantis, especialmente choro e agitação.80, 101, 102 Aconselhamento inadequado sobre lactação e habilidades de gerenciamento de estresse por profissionais de saúde nos dias após o nascimento, juntamente com mal-entendidos entre cuidadores, familiares ou profissionais de saúde sobre as causas multifatoriais de comportamentos infantis (por exemplo, choro) e o marketing de FLCs como soluções para problemas instáveis bebês, podem influenciar os pais a introduzir FLCs. A introdução de FLCs pode reduzir a sucção e resultar em produção insuficiente de leite.65, 103, 104 Três revisões sistemáticas descobriram que as razões para SRIM / LARI variam de acordo com a idade da criança, características maternas, estado de saúde mental materna,19e fase da lactação105(ou seja, colostro, início da lactação, estabelecimento e manutenção da lactação). Em uma revisão sistemática de 120 estudos,72os principais fatores de risco para SRIM / LARI foram multiníveis e multifatoriais: (1) características socioeconômicas e psicossociais maternas (por exemplo, renda familiar, idade materna, estado civil, paridade, educação e situação profissional, autoeficácia ou confiança em sua capacidade de amamentar, IMC, e ganho de peso durante a gravidez); (2) práticas de parto (p. -to-skin care), (3) desafios da amamentação (por exemplo, ausência de experiência anterior em amamentação, fraca intenção de amamentar durante a gravidez, não ter acesso a apoio à amamentação [especialmente nos dias após o nascimento], baixa frequência de amamentação, crenças maternas,62, 81 Uma vez que tanto a alimentação pré-láctea quanto a introdução precoce de FLCs estão negativamente associadas à amamentação exclusiva e à duração da amamentação,61,62,71 as mães e os profissionais de saúde precisam de melhor educação sobre a melhor forma de abordar as preocupações sobre os comportamentos de desenvolvimento dos bebês, mantendo a amamentação bem- sucedida. Os padrões de desenvolvimento infantil e as preocupações dos pais sobre eles precisam ser abordados por meio de estudos científicos aprimorados e práticas de saúde pública para aprimorar a orientação sobre amamentação, começando na gravidez e reforçando o pós-parto.65,106,107 Compreender como as percepções do comportamento infantil influenciam as decisões de alimentação infantil dos cuidadores92 e como essa compreensão pode ser usada para melhorar o apoio à amamentação é importante. Globalmente, o SRIM / LARI continua a ser uma das razões mais comuns para introduzir FLC e interromper a amamentação.72Os pais e os profissionais de saúde frequentemente interpretam mal os comportamentos típicos e instáveis do bebê como sinais de insuficiência ou inadequação do leite. Em nosso mundo impulsionado pelo mercado e em violação do Código,17 a indústria FLC explora os pais com preocupações sobre esses comportamentos com reivindicações de produtos e mensagens publicitárias. Esse marketing leva à introdução precoce de FLC, o que, por sua vez, reduz a sucção infantil e também pode resultar na interrupção completa da amamentação.13,81,99 Existem necessidades generalizadas e não atendidas de apoio exclusivo e contínuo ao aleitamento materno diante dessas dinâmicas de marketing e desafios de alimentação (no segundo artigo desta Série).29 Com apoio de aconselhamento adequado, na maioria dos casos, a amamentação eficaz e a produção de leite podem ser aumentadas e mantidas. Intervenções eficazes de amamentação para lidar com as barreiras de saúde, sociais e comportamentais
  • 15. Com base nas evidências de que as taxas de amamentação podem ser melhoradas rapidamente com a ampliação de intervenções, políticas e programas conhecidos,4avaliamos as revisões publicadas entre 2016 e 2021 para fornecer mais profundidade e fortalecer a base de evidências para intervenções eficazes de amamentação,108muitos dos quais são necessários para enfrentar os desafios da amamentação descritos anteriormente. Avaliamos a qualidade das revisões e sua distribuição em configurações e elementos do modelo socioecológico. Consistente com as descobertas da série 2016 do The Lancet , a pesquisa continua a se concentrar em configurações de renda alta e média-alta (47 de 115 avaliações, 41%) ou uma combinação de configurações com diferentes níveis de renda (48 de 115, 42%) que ainda se inclina para países de alta renda, embora a maioria dos nascimentos anuais ocorra em países de baixa e média renda. Além disso, a pesquisa continua centrada principalmente nos sistemas de saúde (72 de 115 revisões, 63%), seguida por ambientes comunitários e domésticos (45 de 115, 39%) e no local de trabalho (10 de 115, 9%). Poucas revisões (7 de 115, 8%) abordaram intervenções estruturais, uma lacuna substancial discutida no segundo e terceiro artigos desta Série.29, 30 No local de trabalho, as evidências reforçam a importância da licença-maternidade totalmente remunerada para facilitar a prevalência e a duração da amamentação, embora persistam disparidades no acesso e na utilização109, 110 e os pais biológicos no setor informal têm pouca ou nenhuma proteção.26Além disso, para alcançar condições de trabalho igualitárias para mães que amamentam, mudanças organizacionais e sociais precisam ocorrer.15Os locais de trabalho podem facilitar a amamentação, especialmente quando fazem parte de um conjunto mais amplo de políticas e práticas de apoio aos pais. As políticas escritas que descrevem o papel de cada ator (ou seja, gerentes e colegas de trabalho) no apoio à amamentação no local de trabalho são particularmente importantes.111, 112 Dado que muitas pessoas nos países de baixa e média renda trabalham na economia informal ou não têm direito a benefícios de maternidade quando ficam desempregadas, mesmo que anteriormente empregadas no setor formal (uma situação que aumentou durante a pandemia de COVID-19113), fornecer a elas benefícios de maternidade por meio de transferências de renda e outros benefícios é fundamental. A pesquisa mostra que essa abordagem é viável para países de renda média, como Brasil, Gana, Indonésia, México e Filipinas.114, 115 Dentro dos sistemas de saúde, as revisões fortaleceram a base de evidências para a implementação precoce do cuidado pele a pele,16,116 cuidado mãe canguru (ou seja, pele a pele com a mãe ou cuidador),117,118 alojamento conjunto (ou seja, manter o bebê no mesmo quarto que a mãe),119 e alimentação com copo120,121 em escala porque essas intervenções melhoraram consistentemente os resultados da amamentação para bebês prematuros e nascidos a termo. A implementação da IHAC também está associada a melhores resultados da amamentação no hospital e na comunidade, o que não é surpreendente, uma vez que inclui as intervenções mencionadas anteriormente, permitindo a sinergia entre elas.15, 122, 123, 124, 125 Essas avaliações, juntamente com estudos de caso de países, mostram a importância de abordagens multiníveis e multicomponentes para criar o ambiente propício necessário para proteger, promover e apoiar efetivamente o aleitamento materno no futuro (discutido no terceiro artigo desta Série30).28, 126 Grande parte da inovação em intervenções nas últimas duas décadas surgiu por meio de programas multicomponentes que abordam os diferentes domínios do modelo socioecológico (figura 1. Avaliações robustas mostram um efeito maior nos resultados da amamentação em escala do que as intervenções que não são bem coordenadas entre setores e diferentes níveis do modelo socioecológico.127,128,129,130 Por exemplo,
  • 16. a IHAC pode fornecer um trampolim importante para profissionais de saúde treinados e agentes comunitários de saúde.141,142 Os agentes comunitários de saúde ampliam as redes de educação e apoio nos ambientes de saúde, comunidade e família,133 e pode ser particularmente útil no apoio a comunidades historicamente marginalizadas143 e em situações complexas como emergências humanitárias.127Além disso, as intervenções multicomponentes foram particularmente eficazes em alcançar o maior intervenções multiníveis e multicomponentes que envolvam o envolvimento da comunidade e de famílias individuais.129,130,131,132 As intervenções baseadas na comunidade podem envolver profissionais de saúde, agentes comunitários de saúde e familiares,125,133 particularmente pais 134,135,136 e avós,137,138 com educação e visitas domiciliares que abrangem os períodos pré-natal e pós-natal.124,139,140 As evidências indicam que as visitas domiciliares podem ser efetivamente fornecidas por efeito sobre os resultados da amamentação, sugerindo que intervenções discretas se complementam.128, 129, 130 É importante reconhecer a complexidade e os desafios envolvidos na concepção, entrega e avaliação de programas multicomponentes de apoio à amamentação que operam nos diferentes níveis do modelo socioecológico.4 Embora sejam necessárias muito mais pesquisas científicas de implementação, as evidências deixam claro a importância de as intervenções em amamentação serem multissetoriais e fundamentadas em políticas sociais e de saúde sólidas. Por exemplo, os esforços para melhorar o início precoce da amamentação no Vietnã foram elaborados no contexto das altas taxas de partos por cesariana, uma prática obstétrica comum na China e na América Latina e que se torna mais comum na África subsaariana.144 Apesar de alcançar efeitos positivos, os esforços para melhorar a amamentação exclusiva no Vietnã também são afetados negativamente pelo emprego da mãe, especialmente quando autônoma, o que leva a práticas de alimentação que combinam amamentação com FLCs. Este exemplo enfatiza ainda mais a importância de incorporar mudanças nas políticas sociais aos esforços que visam melhorar os resultados da amamentação.145 Melhorias na amamentação exclusiva na última década Vários países traduziram o conhecimento em ação para melhorar os resultados da amamentação exclusiva.146 Esta seção sintetiza os achados e conclusões de estudos de caso em Burkina Faso, Filipinas, EUA e México, encomendados para este documento pela OMS. Os métodos e resultados foram publicados em outro lugar.146 Esses países foram selecionados pela diversidade geográfica (África subsaariana, Ásia, América do Norte e América Latina) e por atender aos critérios de seleção a priori:146 as taxas de aleitamento materno exclusivo aumentaram nos últimos 10 anos, as políticas e programas de aleitamento materno foram documentados durante o período em que os resultados do aleitamento materno melhoraram (apêndice pp 42–46) e uma ampla gama de informantes-chave estava disponível para entrevista. Seguindo o modelo de engrenagem de amamentação126 e a estrutura de implementação Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção (RE- AIM)147 como guia para as análises, mostramos o caminho percorrido por cada país para melhorar a prática do aleitamento materno exclusivo. Burkina Faso Burkina Faso investiu em treinamento e entrega de programas com um plano estratégico multinível (2012-2025) para melhorar as práticas ideais de alimentação de bebês e crianças pequenas, inclusive no nível da comunidade, por meio do treinamento de líderes tradicionais e da criação de apoio de mãe para mãe grupos. Também promoveu e montou a defesa por meio do governo, UNICEF e Alive & Thrive, incluindo iniciativas como a campanha Stronger with Breastmilk Only para aumentar
  • 17. a conscientização sobre a importância da amamentação exclusiva. Esta campanha promove apenas a amamentação, respondendo às sugestões do bebê e interrompendo a prática de dar água, outros líquidos e alimentos nos primeiros 6 meses de vida em toda a África Ocidental e Central. Filipinas A proteção, promoção e apoio à amamentação estão incluídos em muitas políticas nacionais multicomponentes e estratégias de desenvolvimento nas Filipinas, refletindo o compromisso político. Além disso, há o compromisso de incluir a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno como parte de pacotes multicomponentes nacionais, econômicos e com prazo determinado, como cuidados essenciais com recém-nascidos precoces, um exemplo de um dos investimentos específicos que vinculam o provedor de saúde com suporte para interpretar o comportamento do bebê que afeta o início precoce da amamentação. Além disso, as Filipinas fortaleceram a legislação nacional ao aprovar e promulgar a lei de licença maternidade estendida de 105 dias, que estende a licença maternidade remunerada de 60 dias para 105 dias, e a implementação de um banco de dados oficial de violações relatadas do Código.17 Esses esforços foram fortemente influenciados por coalizões de amamentação que resistiram ativamente às atividades políticas da indústria de FLC (no terceiro artigo desta Série).30 Estados Unidos Apesar da falta de uma licença remunerada exigida pelo governo federal, os EUA têm um forte programa de entrega juntamente com dados de amamentação coletados regularmente relatados anualmente pelos estados. Os dados locais servem como base para feedback aos hospitais para que possam implementar estratégias baseadas em evidências para melhorar o apoio à amamentação. Os EUA continuam a credenciar um número crescente de hospitais amigos da criança a cada ano. O Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres, Bebês e Crianças, que cobre metade dos nascimentos nos EUA anualmente, está investindo cada vez mais em aconselhamento sobre amamentação, pois continua a mudar sua estrutura de benefícios para apoiar mais mães a escolher a amamentação em vez de alimentação mista ou FLCs .148Além disso, o Affordable Care Act de 2010 expandiu o número de pessoas com seguro saúde e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA exigiu que as seguradoras de saúde cobrissem os serviços de apoio à lactação, o que também melhorou a cobertura do apoio à amamentação. México O México implementou uma estratégia nacional de amamentação (2014–18) para coordenar ações de apoio. A caixa de ferramentas de políticas que se tornam amigas da amamentação149, 150foi aplicado três vezes desde 2016 para fortalecer políticas e programas para melhorar os resultados da amamentação. Usando esta política, a Academia Nacional Mexicana de Medicina emitiu sua primeira declaração de posição151sobre a necessidade de melhorar as práticas de amamentação no México. As pontuações foram geradas a partir da política em oito domínios: defesa, vontade política, legislação, recursos financeiros, desenvolvimento da força de trabalho e implementação do programa, campanhas de comunicação de mudança de comportamento, monitoramento e avaliação e coordenação. Recomendações de políticas específicas foram feitas a partir dos resultados, incluindo melhores benefícios de maternidade, desenvolvimento da força de trabalho, cobertura e qualidade da IHAC e coordenação descentralizada. Qualquer amamentação, amamentação exclusiva e duração da amamentação melhoraram desde o lançamento da primeira avaliação de políticas.152As práticas de amamentação são monitoradas por meio de pesquisas nacionalmente representativas, incluindo a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, a Pesquisa Nacional de Dinâmica Demográfica e as Pesquisas de Grupos de Indicadores Múltiplos do UNICEF.
  • 18. Esses exemplos mostram a importância de entender os comportamentos e barreiras da amamentação em seu contexto local e responder com políticas e programas multicomponentes que envolvam compromisso e coordenação entre diferentes setores (governo, organizações internacionais, sociedade civil, academia e pais). A importância de dados robustos para monitoramento, prestação de contas e ajustes de programas também é enfatizada. O compromisso político em todos os quatro países foi fundamental para melhorar o aleitamento materno exclusivo, embora no México e em Burkina Faso a alocação orçamentária tenha sido claramente insuficiente. No México, a mudança de governo afetou a priorização de questões de saúde pública, incluindo a amamentação. As leis para proteger a amamentação eram insuficientes em todos os países,17e benefícios de maternidade. A defesa de organizações internacionais e da sociedade civil e ações concretas para fazer cumprir o Código foram evidentes em Burkina Faso, nas Filipinas e no México. No entanto, o marketing agressivo da indústria FLC continua sendo um enorme desafio para todos os quatro países. Discussão Na maioria dos casos, a amamentação tem um grande efeito positivo na saúde e bem-estar de bebês e crianças, mães e sociedade. Globalmente, a maioria das mães pode e está optando por amamentar, mas muitas que podem amamentar não podem amamentar pelo tempo recomendado, mesmo quando querem.153, 154, 155 As mães e suas famílias precisam de apoio para poderem manter a amamentação enquanto têm liberdade e apoio para continuar a participar de outras áreas da vida que escolherem, como educação e emprego.156, 157 Sabemos o que precisa ser feito para melhorar os resultados da amamentação: seguir uma abordagem que deve ser baseada em princípios de saúde pública com uma estrutura de equidade10,158, 159,160,161,162,163 e uma abordagem de direitos humanos em seu núcleo.164 Para garantir que todos os bebês e crianças pequenas recebam a melhor nutrição e cuidados possíveis, deve haver um ambiente favorável à amamentação em toda a sociedade, que seja protegido e sustentado por compromissos, políticas e recursos políticos.4, 126 Descobertas em amamentação e pesquisas sobre leite materno destacam a grande diferença de qualidade entre leite materno e FLCs, não deixando dúvidas de que a amamentação promove sistemas alimentares saudáveis e sustentáveis.13Desde a década de 2000, o início precoce da amamentação quase dobrou globalmente, atingindo 50% em 2019. Além disso, na última década, a amamentação exclusiva entre crianças menores de 6 meses aumentou 0,7 pontos percentuais ao ano, atingindo 49% em 2019.60 Apesar dessas importantes melhorias, poucos países estão a caminho de atingir a meta da Assembleia Mundial da Saúde de 70% das crianças serem amamentadas exclusivamente até 2030, e ainda há grandes disparidades entre os países e dentro deles.12, 13, 165, 166 Há tendências decrescentes de amamentação em países de baixa renda,60 principalmente porque as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas são limitadas e moldadas por poderosas influências estruturais, incluindo determinantes sociais e comerciais, em todos os níveis do modelo socioecológico (no segundo e terceiro artigos desta Série29, 30).11 Claramente, é necessária uma abordagem de toda a sociedade para que as mães possam atingir seus objetivos de amamentação. É uma grande preocupação que mais de um terço de todos os recém-nascidos tenham recebido alimentação pré-láctea durante os primeiros 3 dias após o nascimento, porque essa prática está negativamente associada ao início oportuno da amamentação e à duração da amamentação.61,71 Uma análise da UNICEF e da OMS167 descobriram que as taxas de iniciação oportuna são quase duas vezes maiores entre os recém-nascidos que recebem apenas leite materno em comparação com os recém-nascidos que recebem alimentação suplementar à base de leite nos
  • 19. primeiros 3 dias de vida. Intervenções baseadas no sistema de saúde e na comunidade são necessárias globalmente para prevenir a introdução de alimentos pré-lácteos e neutralizar a influência nociva do marketing de FLC nos sistemas de saúde e comunidades. Nos níveis diádico e familiar, os comportamentos instáveis do bebê, incluindo choro, refluxo fisiológico e curta duração do sono noturno, influenciam as decisões de alimentação infantil.39 Embora sejam predominantemente uma expressão de processos normais de desenvolvimento infantil, em vez de condições clínicas, esses comportamentos podem levar à interrupção da amamentação exclusiva porque são interpretados por muitos pais como suprimento inadequado de leite materno ou patologia infantil que requer produtos alimentares especiais. A indústria FLC explora e patologiza os padrões normais de desenvolvimento infantil de forma a exacerbar as inseguranças dos pais sobre a alimentação.97, 98, 99, 168, 169, 170 O equívoco do comportamento típico do bebê humano como patológico e sua exploração pela indústria de FLC são fatores importantes do SRIM / LARI, que é uma das principais razões para a introdução de FLC e o término prematuro da amamentação. Prevenir o SRIM / LARI requer um manejo efetivo da lactação e apoio social durante a gravidez, juntamente com maternidades que sigam políticas e práticas conducentes ao início da amamentação sem influência comercial. Apoiar a autoeficácia da amamentação e combater a influência do marketing de FLC por meio de informações e suporte baseados em evidências é fundamental para prevenir SRIM / LARI, a introdução de alimentos pré-lácteos ou a introdução precoce de FLC, que interferem na lactação.61 Por essas razões, o acesso universal a melhores cuidados maternos de apoio à amamentação, aconselhamento sobre amamentação baseado em evidências e educação pública e de profissionais de saúde são cruciais para prevenir problemas comuns de lactação precoce, evitando tentativas de abordar comportamentos comuns de desenvolvimento infantil introduzindo FLCs e ajudando as mães melhoram sua produção de leite materno e sua autoeficácia.62, 65, 101, 171, 172 A IHAC, aconselhamento de pares baseado na comunidade e benefícios de maternidade para mães que trabalham tanto no setor formal quanto no informal são abordagens baseadas em evidências para melhorar os resultados da amamentação. Proteger as famílias das práticas de marketing de FLC deve adotar uma abordagem abrangente que aborde propagandas enganosas e a influência da indústria de FLC sobre profissionais de saúde e suas sociedades, pesquisadores e todo o ambiente de assistência à saúde (no segundo artigo desta Série).29De acordo com comentários anteriores,4, 126programas bem coordenados, multicomponentes e multiníveis são as abordagens mais promissoras para ampliar e sustentar programas eficazes de amamentação, mas são necessários mais comprometimento político e investimentos financeiros dos governos.4,146 O aumento da defesa por organizações internacionais, da sociedade civil e de profissionais de saúde deve ser traduzido em ações legislativas concretas para implementar, monitorar e fazer cumprir o Código,17 e remover a influência da indústria FLC no SRIM / LARI e na má interpretação do desenvolvimento infantil, mães, sistemas de saúde e sociedade. As políticas de proteção à maternidade melhoraram na última década devido a leis nacionais informadas pelos padrões da Organização Internacional do Trabalho,173ou por meio de iniciativas para melhorar o ambiente de amamentação no local de trabalho, mas é necessário mais progresso. Políticas de proteção à maternidade ausentes, inadequadas ou mal aplicadas prejudicam a amamentação entre as mães trabalhadoras por meio do acesso restrito à maternidade paga. Por exemplo, em 2021, 649 milhões de mulheres em idade reprodutiva viviam em países que não atendem aos padrões da Organização Internacional do Trabalho para licença
  • 20. maternidade (por exemplo, um período mínimo de 14 semanas pagando à mãe pelo menos dois terços de seus ganhos anteriores, cobertos por seguro social obrigatório ou fundos públicos) e programação flexível para acomodar a ordenha ou amamentação.173 Em conclusão, muito mais se sabe agora do que anteriormente sobre o sistema biopsicossocial da amamentação, e que não pode ser igualado pelo FLC. Uma riqueza de evidências mostra como criar ambientes mais propícios e oferecer programas para apoiar a amamentação em grande escala (painel abaixo). Quando a amamentação direta não for possível, as orientações da OMS sobre alimentação de lactentes e crianças pequenas devem ser seguidas para apoiar a alimentação adequada com leite humano e qualquer outra alimentação substituta, conforme necessário. Estudos de longo prazo sobre as tendências nacionais ou subnacionais da amamentação são essenciais quando olhamos para a próxima década. Atenção especial deve ser dada à rápida evolução e adaptação do marketing de FLCs, inclusive por meio de leites infantis e maternos, e por meio de produtos voltados para a proporção substancial de bebês pequenos (por exemplo, prematuros e bebês com baixo peso ao nascer) nascidos em países de baixa e média renda (20% de bebês nascidos na África subsaariana e 30% no sul da Ásia).174 Essas intervenções da indústria violam deliberadamente o Código17 e impedir o progresso na melhoria dos resultados da amamentação globalmente.98, 169 O segundo artigo desta Série29aborda como o marketing FLC opera. As forças políticas e econômicas que permitem essa influência comercial e prejudicam a amamentação no contexto das grandes desigualdades de gênero são apresentadas no terceiro artigo desta Série.30 Recomendações As seguintes políticas e ações programáticas são necessárias para apoiar as mães que desejam amamentar: • O investimento na conscientização e educação do público é necessário para que os formuladores de políticas e o público em geral global reconheçam a crescente evidência científica de que a amamentação é o sistema de alimentação apropriado e desenvolvido para otimizar a sobrevivência, a saúde e o bem-estar da mãe e do bebê. Os equívocos sobre a equivalência da fórmula de leite comercial (FLC) ao leite materno devem ser corrigidos por meio de extensos programas de educação em saúde direcionados ao público e aos formuladores de políticas. • Aconselhamento qualificado e apoio devem ser fornecidos pré-natal e pós-parto a todas as mães para prevenir e abordar leite insuficiente autorrelatado (LARI) e evitar a introdução de alimentos pré-lácteos ou FLC desde o início, porque são os principais fatores de risco para o término prematuro da amamentação exclusiva e qualquer amamentação. • Profissionais de saúde, mães, famílias e comunidades devem receber melhor apoio educacional e desenvolvimento de habilidades, livre de influência comercial, para entender os comportamentos instáveis do bebê como uma fase esperada do desenvolvimento humano. Os profissionais de saúde devem oferecer orientação antecipada, começando na gravidez e continuando após o nascimento, para preparar as mães e outros cuidadores sobre como responder a comportamentos instáveis do bebê e ao marketing da indústria que interpreta mal esses comportamentos e viola o Código da OMS.17 Essa ajuda facilitará a amamentação contínua e bem-sucedida. • Políticas intersetoriais (por exemplo, saúde, desenvolvimento social, educação, trabalho e setores regulatórios), que abordam as barreiras multiníveis à amamentação, devem ser implementadas para permitir que as mães amamentem seus filhos de maneira ideal pelo tempo que elas ou seus bebês desejarem. Essas
  • 21. políticas devem ser fundamentadas na equidade, nos direitos humanos e nos princípios de saúde pública, e possibilitadas por meio de um compromisso político e social em todo o sistema para a amamentação. Para saber mais sobre o International Centre for Equity in Health, consulte www.equidade.org Grupo da série de amamentação da Lancet 2023 Phillip Baker (Austrália), Aluisio JD Barros (Brasil), France Bégin (Guiné Equatorial), Donna J Chapman (EUA), Amandine Garde (Reino Unido), Lawrence M Grummer-Strawn (Suíça), Gerard Hastings (Reino Unido), Sonia Hernández -Cordero (México), Gillian Kingston (Reino Unido), Chee Yoke Ling (Malásia), Kopano Matlwa Mabaso (África do Sul), David McCoy (Malásia), Purnima Menon (Índia), Paulo Augusto Ribeiro Neves (Brasil), Rafael Pérez- Escamilla (EUA), Ellen Piwoz (EUA), Linda Richter (África do Sul), Nigel Rollins (Suíça), Katheryn Russ (EUA), Gita Sen (Índia), Julie Smith (Austrália), Cecília Tomori (EUA), Cesar G Victora (Brasil), Benjamin Wood (Austrália), Paul Zambrano (Filipinas). Contribuintes RP-E desenvolveu o primeiro rascunho do manuscrito. Todos os autores contribuíram para a concepção, redação e revisão da versão final do manuscrito. Os autores são os únicos responsáveis pelas opiniões expressas neste artigo e não representam necessariamente as opiniões, decisões ou políticas das instituições às quais estão afiliados. Declaração de interesses NR recebeu doações da Fundação Bill & Melinda Gates durante a realização deste estudo. Todos os outros autores declaram não haver interesses conflitantes. Marketing of commercial milk formula: a system to capture parents, communities, science, and policy. Comercialização de fórmulas lácteas comerciais: um sistema para capturar pais, comunidades, ciência e políticas Prof Nigel Rollins, MD / Ellen Piwoz, ScD / Phillip Baker, PhD / Gillian Kingston, PhD / Kopano Matlwa Mabaso, PhD / Prof David McCoy, DrPH et al. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01931-6 Resumo Apesar dos benefícios comprovados, menos da metade dos bebês e crianças pequenas em todo o mundo são amamentados de acordo com as recomendações da OMS. Em comparação, as vendas de fórmulas lácteas comerciais (CMF) aumentaram para cerca de US$ 55 bilhões anualmente, com mais bebês e crianças pequenas recebendo produtos de fórmula do que nunca. Este artigo da Série descreve o manual de marketing CMF e sua influência nas famílias, profissionais de saúde, ciência e processos políticos, com base em dados de pesquisas nacionais, relatórios de empresas, estudos de caso, revisões de escopo metódico e dois estudos de pesquisa em vários países. Relatamos como as vendas de CMF são impulsionadas por estratégias de marketing multifacetadas e com bons recursos que retratam os produtos CMF, com pouca ou nenhuma evidência de apoio, como soluções para problemas comuns de saúde e desenvolvimento infantil de maneiras que prejudicam sistematicamente a amamentação. As plataformas digitais ampliam substancialmente o alcance e a influência do marketing, contornando o Código Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno. A criação de um ambiente político propício para a amamentação, livre de influência comercial, requer maior comprometimento político, investimento financeiro, transparência da indústria de CMF e defesa sustentada. Uma convenção-quadro sobre o marketing comercial de produtos alimentícios para lactentes e crianças é necessária para acabar com o marketing CMF.
  • 22. Este é o segundo de uma série de três artigos sobre amamentação. Todos os artigos da série estão disponíveis em https://www.thelancet.com/series/breastfeeding-2023 Introdução As práticas de alimentação de bebês (com idade ≤ 12 meses) e crianças pequenas (de 12 a 36 meses) têm um efeito profundo na sobrevivência, crescimento e desenvolvimento infantil, com consequências ao longo da vida para mulheres, crianças e sociedade como um todo. Os produtos de fórmula láctea comercial (CMF) têm saúde substancial,1 econômico,2,3 e custos ambientais,4 no entanto, menos da metade dos bebês e crianças pequenas são amamentados de acordo com as recomendações da OMS para amamentar exclusivamente nos primeiros 6 meses de vida, depois introduzir alimentos complementares e continuar a amamentação por 2 anos ou mais.5 Série de amamentação da Lancet 20162 apontou a poderosa influência da indústria de CMF como uma barreira à amamentação, mas não explorou todo o escopo dessa influência e como ela é exercida. Este artigo, o segundo de uma série de três, visa mostrar como a comercialização de CMFs prejudica de forma abrangente o acesso a informações objetivas e apoio relacionado à alimentação de bebês e crianças pequenas. Além disso, o marketing de CMF procura influenciar crenças normativas, valores e abordagens políticas e comerciais para estabelecer ambientes que favoreçam a aceitação e vendas de CMF. Ao fazê-lo, o marketing CMF contribui para reduzir as práticas globais de amamentação. Este artigo se baseia em novas evidências apresentadas no primeiro artigo desta série6sobre as interpretações errôneas do comportamento infantil que favorecem a introdução de CMF, epidemiologia atualizada da amamentação e intervenções para apoiar a amamentação. Este artigo prepara o terreno para o terceiro artigo desta Série,7que investiga como o poder político e as políticas criam ou mitigam barreiras estruturais para melhorar as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas. Juntos, eles tipificam as atividades do setor privado que podem prejudicar a saúde pública e sintetizam os determinantes comerciais dos problemas de saúde. Ao longo desta série, usamos o termo CMF em vez de substituto do leite materno para destacar a natureza artificial e ultraprocessada das fórmulas. Neste artigo, resumimos a história do CMF e seu marketing; apresentar tendências em vendas de CMF, gastos com marketing e consumo por crianças; e descrevem o desenvolvimento do manual de marketing do setor de CMF e ilustram como os cuidadores vivenciam o manual, incluindo o uso do setor de tecnologia digital e inteligência artificial. Também mostramos como a indústria de CMF usa profissionais da ciência e da saúde para criar confiança em seus produtos e como o marketing de CMF capitaliza as deficiências nas políticas e regulamentações de saúde pública. Ao longo, chamamos a atenção para como o marketing CMF interrompe o acesso a informações imparciais e verdadeiras, um direito humano essencial afirmado na Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança (CRC).8 A CDC declara que os governos, como parte de garantir que as crianças realizem seu direito à saúde, têm obrigações legais de “garantir que todos os segmentos da sociedade, em particular os pais… saúde e nutrição infantil”.8 Além disso, que “as instituições, serviços e instalações… estão em conformidade com os padrões estabelecidos pelas autoridades competentes”, como o fornecimento de informações precisas e imparciais, e também devem proteger os pais e cuidadores da interferência de terceiros, incluindo entidades do setor privado.8Outros direitos que protegem as mulheres são examinados no terceiro artigo desta Série.7 Mensagens-chave
  • 23. 1-A comercialização de fórmulas lácteas comerciais (CMF) para uso nos primeiros 3 anos de vida alterou negativamente o ecossistema de alimentação de lactentes e crianças pequenas. As vendas da CMF se aproximam de US$ 55 bilhões anualmente. Hoje em dia, mais bebês e crianças pequenas são alimentados com fórmulas lácteas ultraprocessadas do que nunca. A amamentação e o leite materno são incomparáveis em composição, propriedades imunológicas e resultados de saúde e desenvolvimento. 2-O marketing da CMF é um sistema de influência multifacetado, sofisticado, com bons recursos e poderoso que gera demanda e vendas de seus produtos às custas da saúde e dos direitos das famílias, mulheres e crianças. As plataformas digitais e o uso de dados individuais para marketing personalizado e direcionado aumentaram substancialmente o alcance e a influência desse sistema. 3-O marketing CMF simplifica demais os desafios dos pais em uma série de problemas e necessidades que podem ser resolvidos com a compra de produtos específicos. O marketing da CMF manipula e explora emoções, aspirações e informações científicas com o objetivo de remodelar normas e valores individuais, sociais e médicos. 4-O marketing da CMF visa profissionais de saúde e estabelecimentos científicos por meio de apoio financeiro, ciência apoiada por empresas e medicalização de práticas de alimentação para bebês e crianças pequenas. Os conflitos de interesse ameaçam a integridade e a imparcialidade dos profissionais de saúde. 5-Violações do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno e resoluções subsequentes,10que expressam a vontade coletiva da Assembleia Mundial da Saúde, nunca pararam. Essas violações ocorrem apesar de 40 anos de esforços dos estados membros da Assembleia Mundial da Saúde e da comunidade internacional para responsabilizar as indústrias de CMF. As empresas CMF continuam a desafiar os princípios e recomendações do Código de forma consciente e regular. 6-Os governos têm a obrigação de garantir que seus cidadãos tenham acesso a informações imparciais sobre a alimentação de bebês e crianças pequenas e de promulgar políticas livres de influência comercial. Apoiar plena e equitativamente os direitos das mulheres e crianças em casa, no trabalho, em espaços públicos e na área da saúde é uma responsabilidade da sociedade. 7-A comercialização de produtos CMF não deve ser permitida. É necessária uma convenção-quadro que coloque os direitos das crianças e das mulheres no centro, para proteger os pais e as comunidades do marketing comercial de produtos alimentares para e para crianças com menos de 3 anos de idade, incluindo os sistemas de marketing CMF. A estrutura restringiria o marketing, mas não a venda desses produtos. Usamos os termos mulheres e amamentação ao longo desta Série por brevidade e porque a maioria das pessoas que amamentam se identifica como mulheres; reconhecemos que nem todas as pessoas que amamentam ou amamentam se identificam como mulheres. Métodos Desenvolvemos uma estrutura conceitual (figura 1) que descreve as abordagens pelas quais o marketing CMF opera para aumentar as vendas, os lucros e o poder político da indústria. Definimos marketing como qualquer forma de comunicação ou atividade comercial que seja “projetada para, ou tenha o efeito de, aumentar o reconhecimento, apelo e [ou] consumo de produtos e serviços específicos”.9 Esta
  • 24. definição inclui publicidade, distribuição, promoção, lobby e patrocínio, mas exclui o transporte e as vendas do próprio produto. Figura 1 Estrutura conceitual do marketing comercial de fórmulas lácteas – um sistema de reforço de influência. usamos uma combinação de métodos em nossas análises. Os gastos com marketing em quatro países foram comparados com os dados de vendas para mostrar o investimento da indústria CMF em marketing (apêndice pp 2–3). Analisamos conjuntos de dados nacionais para mostrar as tendências e relações entre as vendas de CMF e as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas (apêndice pp 1,4). Realizamos revisões sistemáticas e de escopo da literatura de saúde pública e publicações da indústria CMF para entender as principais abordagens dentro do manual de marketing CMF e como elas são inconsistentes com o Código Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno10e resoluções subsequentes (aqui referido como o Código). Dois estudos “multi países” abrangentes - um de como mulheres grávidas, mães, executivos de marketing e profissionais de saúde vivenciam o marketing CMF11 e outro sobre o escopo e efeito do marketing digital12 — foram contratados para ilustrar como o marketing CMF afeta as decisões de alimentação. Estudos de caso são usados para exemplificar o oportunismo e a interferência da indústria CMF na definição de padrões (apêndice pp 5–10). Marketing e a ascensão global dos CMFs O químico alemão Justus von Liebig patenteou o primeiro CMF em 1865, numa época em que a amamentação e a saúde infantil eram cada vez mais ameaçadas pela industrialização, erosão do apoio social e a crescente medicalização do parto e cuidados infantis.13,14 Os fabricantes foram pioneiros em estratégias de marketing, incluindo anúncios direcionados a mães e profissionais de saúde e o recrutamento de médicos e cientistas, para gerar suporte para seus produtos. Mesmo naquela época, os materiais de marketing lançavam dúvidas sobre a qualidade do leite materno e afirmavam fornecer a solução perfeita aprovada pela medicina: um produto “mais próximo do leite materno”.13 As empresas europeias expandiram com sucesso essas estratégias de marketing para a África, Oriente Médio, Ásia e Américas.15,16,17 A Nestlé tornou-se rapidamente líder de mercado global,18 criando 80 fábricas e 300 escritórios de vendas ou agências em 50 anos.19 A maioria das marcas líderes de hoje surgiu na década de
  • 25. 1920. Em meados do século 20, a promoção agressiva do CMF estava firmemente incorporada nos sistemas de saúde de muitos países. Com as vendas estagnadas em países de alta renda em meados do século 20, as empresas promoveram a alimentação CMF distribuindo amostras grátis e descrevendo CMF como moderno, científico, prestigioso e superior ao leite materno. As empresas então intensificaram seu marketing em países de baixa e média renda (LMICs),20,21 até mesmo empregando vendedores vestidos como enfermeiras que se envolveram com novas mães em hospitais e em casa.15, 17 Intenso escrutínio público dessas estratégias de marketing, exposto pela reportagem investigativa The Baby Killer,22 alimentou um boicote global aos produtos da Nestlé a partir de 1977 e gerou pressão política que resultou no desenvolvimento e adoção do Código pela Assembleia Mundial da Saúde em 1981.10 Naqueles anos, estima-se que a promoção e o uso de fórmula láctea por mães sem acesso a água potável aumentou a mortalidade infantil em 9,4 por 1.000 nascidos vivos (95% CI 3,6– 15,6).23 Em reação, a indústria CMF adaptou seu marketing.24 Criou grupos de pressão internacionais,25 criou políticas corporativas sobre o chamado marketing responsável para desencorajar a regulamentação externa, engajado na reparação da imagem da marca,26 e diversificou seus produtos para mães trabalhadoras,27 para crianças mais velhas e para fins terapêuticos.28 Referimo-nos a quatro categorias de produto: padrão (para idades de 0 a 6 meses), acompanhamento (idades de 7 a 12 meses), crescimento (idades de 13 a 36 meses, incluindo bebês) e fórmula especial. Essas estratégias permitiram às empresas cultivar novos mercados e usar a promoção cruzada de produtos para contornar os regulamentos do Código.29Posteriormente, as vendas da CMF cresceram nas últimas quatro décadas de US$ 1,5 bilhão em 1978 para US$ 55,6 bilhões em 2019.28, 30, 31 Os dados publicamente disponíveis sobre o que a indústria de CMF gasta em marketing são escassos. Usando dados da Nielsen e da Euromonitor International - empresas de pesquisa de mercado que coletam e analisam dados de vendas globais em várias áreas de mercado e cujos dados estão disponíveis por meio de licenças ou relatórios comissionados - examinamos os gastos com publicidade de quatro grandes fabricantes de CMF em quatro países em 2010-11 e 2020 (apêndice pp 2–3). Esta análise incluiu gastos com televisão, mídia impressa, internet (ou seja, publicidade em sites), revistas, rádio e outdoors, mas não incluiu outras atividades de marketing, como lobby, mídia social ou patrocínios de profissionais de saúde; a análise é, portanto, uma subestimação. O gasto com publicidade variou de 0,9 a 33,3% das vendas anuais (mediana de 6,3% em 2010–11; 4,8% em 2020) e aumentou 164% em 10 anos, enquanto as vendas aumentaram apenas 21%. (apêndice pp 2–3). Para 2019, a porcentagem de gastos com publicidade equivaleria a US$ 2,7 a 3,5 bilhões. Dados publicados por uma grande marca que produziu apenas CMF relataram gastos de US$ 627 milhões em publicidade e promoção em 2016.32Esse valor representou 16,7% das vendas líquidas (US$ 3,743 bilhões) e 46,7% dos custos totais do produto (US$ 1,341 bilhão) em um ano em que o lucro bruto foi de US$ 2,402 bilhões.32 Notavelmente, as despesas de marketing são dedutíveis nos impostos dos sistemas tributários corporativos de muitos países.33 A capacidade do marketing de encorajar o consumo de produtos não saudáveis e piorar os resultados de saúde está bem estabelecida; vários estudos mostraram essa capacidade para o tabaco,34 álcool,35 e alimentos ultraprocessados.36 A evidência agora é clara de que o marketing de CMF prejudica a amamentação e isso, por sua vez, está associado a resultados de saúde reduzidos.37, 38, 39, 40 Nossa análise de dados nacionais de 126 países (apêndice pp 1, 4) constatou que as vendas de CMF estão inversamente associadas à amamentação com 1 ano de idade ( figura 2A
  • 26. ). Para cada quilograma adicional de fórmula padrão vendido por criança a cada ano, a amamentação foi 1,9 pontos percentuais menor (95% CI 1,5–2,2). Essa associação inversa é amplamente impulsionada pelos níveis de renda do país. Figura 2 Taxa de amamentação nacional aos 12 meses versus vendas per capita de CMF padrão por categoria de renda do país e vendas de CMF per capita, 2005–19 A) 126 países por categoria de renda do país. (B) Vendas de CMFs para idades de 0 a 36 meses de 190 países. Dados obtidos da base de dados Euromonitor International. CMF = fórmula láctea comercial. Entre 2005 e 2019, os aumentos de vendas foram registrados para padrão (64%), continuação (77%), crescimento (214%) e fórmula especial (95%; figura 2B). Durante o mesmo período, em 83 países de baixa e média renda com estimativas do Euromonitor International e de pesquisas nacionais, a amamentação exclusiva aumentou de 38,8% para 48,6% (aumento de 25,3%). 10,3% das crianças com
  • 27. menos de 24 meses em países de baixa e média renda e 34,9% das crianças com menos de 24 meses em países de renda média-alta consumiram CMF nas 24 horas anteriores às entrevistas com os cuidadores (apêndice p 1). Como há poucos dados sobre a alimentação de lactentes e crianças pequenas em nível nacional, não pudemos estimar tendências comparáveis em países de alta renda. O manual de marketing do CMF O marketing é uma abordagem estratégica para os negócios, focada em maximizar as vendas e o retorno aos acionistas.41 Compreende quatro atividades sobrepostas: design, desenvolvimento e embalagem do produto; gestão de preços; posicionamento (ou seja, distribuição e presença no varejo); e promoção. Essas atividades se agregam para estabelecer a marca. A ligação direta do marketing com vendas, participação de mercado e lucratividade tornou-o uma função comercial extremamente importante. Na virada do milênio, somente nos Estados Unidos, 30 milhões de pessoas trabalhavam em empresas de marketing.42 As estratégias de marketing estabelecem quem a empresa deseja alcançar, o que eles querem que eles façam e como podem ser incentivados a fazê-lo. A pesquisa entre indivíduos ajuda a segmentá-los em mercados-alvo distintos com necessidades, ansiedades e aspirações semelhantes. Por exemplo, um grande produtor de CMF segmenta os pais de acordo com um dos três estilos parentais: pais preocupados principalmente com futuras aspirações e ambições para seus filhos; aqueles que estão principalmente preocupados em garantir que o bebê seja feliz hoje; e pais protetores e protetores.43Os consumidores recebem produtos personalizados, com preços e apresentações atraentes. A tecnologia digital, a coleta de dados pessoais e a inteligência artificial tornaram esses processos extremamente sofisticados, personalizados e eficazes.12, 44 Como em outros mercados consumidores, os profissionais de marketing CMF buscam clientes leais e de longo prazo. As linhas de marca foram diversificadas de produtos de fórmula única para bebês de 0 a 6 meses para incluir linhas de produtos quase idênticas, incluindo leites de transição, infantis e de crescimento para crianças mais velhas. Os CMFs comercializados para mães agora também são promovidos com o objetivo de estabelecer a fidelidade à marca antes mesmo do nascimento de um filho.45Essas chamadas famílias de marcas são promovidas de forma cruzada como uma progressão natural e numerada de 1 a 4 com base na idade e no desenvolvimento, com embalagens temáticas para enfatizar sua complementaridade.46, 47, 48, 49 As fórmulas especializadas (por exemplo, vendidas como leites de conforto para bebês famintos, cólicas, sensibilidades e sono prolongado) mercantilizam ainda mais a alimentação de bebês e crianças pequenas (painel 1 - abaixo). Esses produtos oferecem soluções cientificamente infundadas 53, 65, 66, 67, 68 para problemas médicos ou quase médicos, e são importantes para vendas (no primeiro artigo desta Série).6 Os relatórios de negócios observam que os leites hipoalergênicos estão “desempenhando cada vez mais um papel fundamental na estratégia de crescimento dos principais fabricantes, alimentados por uma crescente conscientização sobre alergias e intolerância alimentar entre os pais” .54 Um grande fabricante de CMF abriu uma nova instalação de 240 milhões de euros na Holanda com foco em fórmulas especializadas para “atender à crescente demanda global por fórmulas infantis especializadas”.69 Painel 1 O uso indevido do comportamento e desenvolvimento infantil na comercialização de fórmulas lácteas comerciais (CMF)
  • 28. Em todo o mundo, os pais querem que seus filhos sejam saudáveis e tenham uma boa vida. A indústria CMF explora esses desejos em seus esforços de marketing. Uma abordagem comum é sugerir que o CMF é uma solução para as preocupações dos pais sobre o comportamento infantil que faz parte do desenvolvimento normal. Por exemplo, rótulos e anúncios destacam que o uso de uma marca específica de CMF pode aliviar a agitação, a flatulência e o choro.50, 51, 52 Recriamos a arte que ilustra as mensagens comumente encontradas nas embalagens CMF (figura 3A–C). Um rótulo da vida real na embalagem do CMF indica que o alívio desses comportamentos infantis pode ser alcançado em 24 horas e o desenvolvimento do cérebro será aprimorado ao mesmo tempo.50As palavras gentil, sensível, acalmar e confortar aparecem com frequência para tranquilizar os pais e termos como premium apelam para valores emocionais, fortalecendo essas associações.50, 52Os leites conforto podem ter aditivos ou composição especial, como prebióticos, proteínas hidrolisadas, goma xantana ou baixo teor de lactose. No entanto, as alegações de que esses aditivos fornecem alívio para o desconforto infantil não são apoiadas por estudos que atendam aos padrões de evidência esperados das recomendações de saúde.53 Figura 3 Arte ilustrativa da embalagem real que afirma aliviar o desconforto do bebê. Qualquer semelhança com a embalagem real do produto é coincidência Alegações para aliviar o desconforto infantil também fornecem a base para fórmulas especiais que visam tratar várias sensibilidades e alergias. O mercado de leite especial tem sido uma das áreas de expansão mais lucrativas: um efeito provavelmente auxiliado pelo papel ativo da indústria no apoio ao desenvolvimento de diretrizes para o diagnóstico de alergia ao leite de vaca. Seu marketing vincula comportamentos normais do bebê, como choro, à alergia ao leite de vaca, minando a confiança na amamentação.54, 55 Outro alvo de marketing é o sono – ou a falta de sono para pais e bebês. Nos primeiros meses, a duração do sono infantil é curta durante o dia e a noite, seguindo cada vez mais padrões diurnos. Como parte do desenvolvimento humano normal, os padrões de sono se consolidam ao longo de vários meses em conjunto com a amamentação noturna contínua. No entanto, os profissionais de saúde e os pais predominantemente em ambientes de alta renda geralmente têm expectativas irrealistas de que seus bebês dormirão em um padrão sincronizado com o sono dos adultos.56 Esse equívoco é ainda agravado por condições estruturais que obrigam as mães a retornar ao trabalho logo após o nascimento. O marketing do CMF explora essa noção alegando que o CMF melhora ou consolida o sono para que os bebês durmam à noite por períodos mais longos. Essa alegação não é precisa, visto que a consolidação do sono é um produto do desenvolvimento humano, nem desejável, visto que a alimentação com fórmula está associada a resultados adversos à saúde,
  • 29. inclusive em ambientes de alta renda.1,57,58 As discussões da indústria estão abertas sobre como eles usam a fadiga e a incerteza dos pais para vender seus produtos.59 O relatório de negócios publicado de um evento comercial internacional, 2017 Vitafoods,59 descreveu como o diretor executivo (CEO) de uma empresa irlandesa de nutrição tentou “definir as características do setor” e como “...a nutrição infantil não era necessariamente sobre ingredientes ou inovação”. O CEO foi citado como tendo dito: “O que estamos vendendo na verdade é sono... Se o bebê não dormir por três noites e a mãe estiver exausta, a mãe mudará a fórmula infantil. Então é isso que estamos vendendo.” O relatório continuou descrevendo como um colega membro do painel, sócio-gerente de outra empresa, ecoou esses comentários, acrescentando que eles estavam “vendendo paz de espírito”. No entanto, uma das sugestões mais difundidas é que o CMF incentivará a inteligência superior (figura 4A-C) em comparação com outros produtos por meio de anúncios que usam termos como cérebro, neuro e quociente de inteligência escritos em fonte grande e imagens que sugerem realização e desenvolvimento precoce. Por exemplo, em um anúncio da vida real, um produto de fórmula é chamado Neuro Pro e afirma ser “construtor do cérebro” com o texto adicional “para uma vida cheia de maravilhas”.60 Com outro produto, “Nurture Intelligence” é o texto dominante na embalagem.61 As imagens mostram bebês com óculos ou segurando um lápis para sinalizar uma habilidade precoce de ler ou escrever. Em outro, um menino é retratado usando um ábaco enquanto uma imagem atrás mostra um homem adulto resolvendo equações matemáticas, sugerindo inteligência futura como resultado do CMF.62 Figura 4 Arte ilustrativa de embalagens reais que fazem ou implicam afirmações sobre inteligência e quociente de inteligência. Qualquer semelhança com a embalagem real do produto é coincidência No entanto, estudos de intervenção e revisões sistemáticas não mostram nenhum benefício dos ingredientes adicionados a esses produtos no desempenho acadêmico ou na cognição de longo prazo.63,64 Nesses esforços de marketing, o objetivo das afirmações e da terminologia científica é adicionar autoridade e criar a impressão – uma falsa impressão – de que existe um forte corpo de evidências científicas em apoio às alegações, com pouco esforço para estabelecer a força da própria evidência.28,31 Os cientistas são obrigados a ser cautelosos em suas conclusões, enquanto o marketing explora a ciência pobre para seus objetivos de criar uma história persuasiva para vender mais produtos.
  • 30. Por outro lado, a amamentação é retratada no marketing da CMF como genérica, antiquada e antifeminista.70apesar das evidências crescentes sobre a grande diferença entre CMF e composição do leite humano, interações de biologia de sistemas e melhores resultados de saúde (no primeiro artigo desta série6).1, 71 Profissionais de saúde, formuladores de políticas e indústrias aliadas são abordados de forma semelhante e segmentados de acordo com sua capacidade de incentivar vendas ou otimizar o ambiente de negócios. Por exemplo, leites especializados são promovidos aos profissionais de saúde como a solução para desconforto digestivo, um comportamento infantil humano comum e alergia presumida (no primeiro artigo desta Série6).55, 72 Os “pitches” (folders de marketing) aos profissionais de saúde são apresentados como a partilha de informação científica ou formação profissional, criando uma imagem da empresa CMF como um conselheiro objetivo e respeitável.28, 29, 73 Portanto, parece natural e aceitável que a empresa forneça materiais de apoio, patrocine a participação em reuniões científicas e financie conferências e outras necessidades. Essas atividades são apresentadas como colaborações profissionais em vez de incentivos. O marketing toma cuidado com a concorrência.74, 5 CMF compete com o leite materno por “parte do estômago”43 (ou seja, participação de mercado). As empresas usam estratégias e mensagens que são sutis (por exemplo, posicionando o CMF como um complemento aceitável e inofensivo para a amamentação), evidentes (por exemplo, desenvolvendo e promovendo leites de seguimento), de gênero (por exemplo, permitindo que as mulheres sejam livres de restrições biológicas que inferem a responsabilidade exclusiva pela alimentação do bebê e que os parceiros têm um papel no cuidado do bebê). Algumas mensagens são até conflituosas, descrevendo as mensagens de saúde pública como antifeministas70(por exemplo, o anúncio da Irmandade da Maternidade76 que desafia a importância da amamentação e pinta a defesa da amamentação como moralizadora trivial). A menção das desvantagens do CMF – riscos de mortalidade infantil, saúde materna, custo para a família, dano ambiental e desperdício de plástico – são evitadas ou mal direcionadas.26 A competição comercial também é uma força poderosa. O mercado global de CMF é dominado por seis empresas (Abbott Nutrition [Chicago, IL, EUA], Danone [Paris, França], Feihe [Pequim, China], Freisland Campina [Amersfoort, Holanda], Nestlé [Vevey, Suíça] e Reckitt Benckiser [Slough, Reino Unido]) que lutam agressivamente por participação de mercado (no terceiro artigo desta Série).7No entanto, essas empresas também têm interesses mútuos em evitar a regulamentação, normalizar o CMF e aumentar o mercado. Assim, eles cooperam, fazendo lobby por meio de organizações comerciais e grupos de interesse empresarial.28, 74, 75 Assim, o marketing CMF compreende o poder duro e suave que pode adquirir a melhor experiência de marketing disponível e pagar por lobby estratégico e influenciadores. Métricas quantitativas, como vendas, margens e valor das ações, e táticas disciplinadas que são aprimoradas e temperadas pela concorrência, impulsionam um foco tenaz no crescimento. No entanto, os clientes – sejam pais, profissionais de saúde ou políticos – devem ser cativados e convencidos por meio da identificação, compreensão e empatia. As experiências dos pais com o marketing de CMF variam de acordo com o país, incluindo como as reivindicações de CMF são apresentadas e compreendidas (painel 2). Painel 2 Marketing de fórmula láctea comercial (CMF) para gestantes e mães: a jornada do cliente em suas próprias palavras