Este documento discute como lidar com pacientes difíceis, focando-se em personalidades disfuncionais, delirium e alcoolismo. Aborda como identificar e tratar pacientes com transtornos antissociais, esquizofrenia descompensada, episódios maníacos, hipocondria, ideação suicida e alcoolismo, enfatizando a importância da comunicação assertiva, da escuta ativa e da gestão de conflitos.

1. WORKSHOP
COMO LIDAR COM DOENTES DIFÍCEIS
GESTÃO DE CONFLITOS

2. DOENTES DIFÍCEIS
◾ “...Aqueles cuja visualização do nome na agenda provoca uma
sensação de frustração ou desgosto...” (Luísa Silva, USF Matosinhos)
◾ Aqueles com os quais o profissional de saúde tem dificuldade em
estabelecer uma relação eficaz.
◾ Comportamento/condição médica do doente colide com as
caraterísticas clínicas e pessoais do profissional de saúde

3. DOENTES DIFÍCEIS

4. ◾ Setting (ambiente físico, o protocolo de funcionamento das consultas - tempo/horário)
◾ Relação terapêutica que se estabelece
◾ O + importante veículo terapêutico
◾ Caraterísticas do doente  Transferência
◾ Caraterísticas do profissional de saúde  Contratransferência
◾ Encontro profissional de saúde -doente  encontro de 2 histórias
O QUE OS TORNA DIFÍCEIS – VARIÁVEIS

5. TRANSFERÊNCIA
◾ O que o doente projeta no profissional de saúde/na relação terapêutica
◾ Sentimentos/comportamentos, reações que dirige ao profissional de saúde (+ ou -)
◾ Fundamentados nas experiências que teve na sua vida (ex.: infância) repetição padrão
◾ Padrões de interação do doente – mundo no seu quotidiano repetir-se-ão de forma muito
semelhante no ambiente clínico

6. CONTRATRANSFERÊNCIA
◾ Transferência do profissional de saúde para doente  Reação inconsciente à
transferência do doente
◾ Totalidade das emoções, sentimentos, comportamentos que o doente faz surgir no médico
◾ Como obstáculo à relação
◾ Como instrumento de compreensão do doente  o que o paciente induz nos outros
◾ Dificuldade/resistência em pensar sobre a contratransferência
◾ Vivências do terapeuta (passado); sua autoestima; identificação com/no paciente

7. CONTRATRANSFERÊNCIA
◾ Positiva: Empatia;Afetivos, responsivos, contentores
◾ Negativa: Ódio, deceção, hostilidade, desespero, insegurança, fracasso, ameaça
Doente difícil
◾ Quanto melhor nos conhecermos  + cientes dos nossos sentimentos para com os
doentes  menos provável agir sobre eles

9. AUTOCONHECIMENTO
◾ Quanto melhor nos conhecermos, mais facilmente compreendemos o porquê e
o para quê de determinados comportamentos e atitudes (de nós próprios e dos
outros).

10. CONFLITO
◾ O conflito faz parte da nossa vivência enquanto seres sociasi em contante
interacção com os outros.
◾ A Saúde é uma área de trabalho susceptível ao surgimento de conflitos.

11. CONFLITO
◾ O conflito pode ser determinados como uma divergência de perspectivas geradoras
de tensão.

12. Observe as imagens…
O que vê?

16. NÍVEIS DE CONFLITO
◾ Intrapessoal
◾ Interpessoal
◾ Intragrupal
◾ Intergrupal

17. ◾ “Não vemos as coisas como são: vemos as coisas como somos.”
Anaïs Nin

18. Os nossos pensamentos, sentimentos e acções decorrem da nossa realidade
subjectiva;
Não é uma situação por si só que determina o que sentimos ou a forma como agimos,
mas sim, o modo como interpretamos essas mesmas situações.

19. PERSPEC TIVA AC TUAL
As perspectivas atuais encaram o conflito como sendo inevitável e um elemento vital
para a mudança;
É necessário canalizar os conflitos para canais construtivos e saber geri-los
adequadamente de modo a estabelecer relações cada vez mais cooperativas.

20. COMUNICAÇÃO
 A comunicação é o processo básico na gestão de conflitos!

21. COMUNICAÇÃO
 Nenhum ser é indiferente ao outro, quando está em relação com ele;
 A maneira como nos comportamentos afecta a maneira como os outros se
comportam.
“Agressividade gera Agressividade”

22. ESTILOS DE COMUNICAÇÃO
 As características comunicacionias podem ser classificadas como:
Estilo passivo,
Estilo agressivo,
Estilo manipulador,
Estilo assertivo.

23. PASSIVO
Efeitos nos outros: Efeitos no próprio:
Pena;
Indiferença;
Evitamento;
Irritação;
Culpabilidade;
Exploração.
Frustração;
Revolta;
Agressividade;
Depressão;
Perda de auto-estima.
É uma forma pouco eficaz no relacionamento interpessoal,pela anulação de si próprio.

24. AGRESSIVO
Exprime de forma hostil as suas preferências, tentando levar os outros a obedecer-
lhe, não respeitando os seus direitos;
tende a manifestar uma atitude de ataque.
Efeitos nos outros: Efeitos no próprio:
 Temor;
 Inibição;
 Agressividade;
 Cólera;
 Frustração;
 Humilhação;
 Depressão.
Sentimento de poder;
Culpa;
Frustração;
Depressão.
É uma forma pouco eficaz no relacionamento interpessoal,pela imposição.

25. MANIPULADOR
Procura a realização dos seus objectivos usando as relações interpessoais de
forma táctica;
 Utiliza a simulação como instrumento (nega factos, inventa histórias …);
 É especialista em rumores;
 Asua arma preferida é a culpabilidade;
 Faz chantagem moral.

26. ASSERTIVO
Características: Comportamentos:
Controlo
Coragem
Ponderação
Tranquilidade
Empatia
Empenho
Sociabilidade
Tolerância
 Saber esperar
 Conseguir lidar com o não se sentir aceite
 Saber dizer que não
 Conseguir pedir ajuda
 Apresentar uma queixa
 Tomar decisões reflectidas
 Exprimir uma opinião
 Saber pedir desculpa
 Conseguir desculpar os outros
 Saber elogiar os outros
 Conseguir agradecer
 Saber cooperar
 Saber negociar
 Aceitar que os outros pensem de maneira diferente
 Aceitar críticas
 Respeitar os outros
 Respeitar-se a si próprio

27. ASSERTIVO
◾Comunicar de forma assertiva é dizer aos outros:
◾ “Eis o que o eu penso, eis o que eu sinto. É este o meu ponto de vista. Porém,
estou pronto para te ouvir e compreender o que pensas, o que sentes e qual o teu
ponto de vista.”

28. GESTÃO DE CONFLITOS
“...Gerir conflitos é chegar a um acordo satisfatório para os envolvidos onde
ambos os lados foram ouvidos e respeitados.”

29. GESTÃO DE CONFLITOS
 Nenhum ser é indiferente ao outro, quando está em relação com ele;
 A maneira como nos comportamentos afecta a maneira como os outros se
comportam.
“Agressividade gera Agressividade”

30. GESTÃO DE CONFLITOS
◾ Se desejarmos que as pessoas com quem nos relacionamos modifiquem o seu
comportamento, temos de agir no sentido de modificarmos nós próprios, o
nosso comportamento, quando com elas nos relacionamos;

31. GESTÃO DE CONFLITOS
Comunicação eficaz;
Comunicação assertiva;
Escuta activa;
Ouvir atentamente, reformular e clarificar;
Avaliar a contextualização do conflito;
Colocar questões em vez de afirmações;
Não decidir imediatamente;
Apresentar propostas.

32. WORKSHOP
DOENTES DIFÍCEIS

33. PERSONALIDADES DISFUNCIONAIS
ANTISSOCIAIS

34. ANTISSOCIAIS
◾ Baixo Limiar de tolerância à frustração
◾ Sedutores; Manipuladores
◾ Indisciplinados; Impulsivos; Agressivos
◾ Dificuldade no cumprimento de regras; Desrespeito; Indiferença
◾ Queixam-se dos outros/racionalizações plausíveis para seus comportamentos

35. ANTISSOCIAIS
◾ + Próximos do principio do prazer
◾ Sem medo; Sem culpa
◾ Única gratificação que procura está ligada a funções
corporais (beber, comer, drogas, álcool, sexo)

36. ANTISSOCIAIS
3 Instrumentos para atingirem objetivos:
Sedução
Manipulação
Agressão
3 Portas de entrada:
Vaidade
Culpa
Medo
 Linguagem simples, clara, direta, precisa, objetiva
 Reduzindo à expressão mínima a possibilidade de sedução, manipulação e agressão
 Olhar nos olhos mas de forma neutra e firme (sem culpa, sem vergonha...)

37. ESQUIZOFRENIA “DESCOMPENSADA”

38. ESQUIZOFRENIA “DESCOMPENSADA”
◾ Importante entrevista com o doente e familiar (separados e em conjunto, se possível)
COM O DOENTE
◾ Não olhar nos olhos mas:
◾ Manter a calma, a empatia
◾ Manter-se sempre atento e vigilante
◾ Não argumentar a atividade alucinatória/delirante
◾ Ser ativo na comunicação
◾ Ser contentor/securizante
◾ Ser neutro em termos afetivos (não sentir medo, revolta, repulsa...)

39. EPISÓDIO MANÍACO

40. EPISÓDIO MANÍACO
◾ Importante entrevista com o doente e familiar (separados e em conjunto, se possível)
COM O DOENTE
◾ Manter a calma, a empatia, o respeito
◾ Não argumentar a atividade alucinatória/delirante
◾ Ser contentor
◾ O sono é o principal aliado para controlar a fase de euforia/mania
◾ Quanto < nº h de sono > estado confusional e agitação
Ex: Lorazepam 2,5mg a 7,5mg ao deitar + olanzapina 10-20mg ao deitar
Ciamemazina 100mg (25-200mg ao deitar em SOS)

41. HIPOCONDRIA

42. HIPOCONDRIA
◾ Hipervigilantes com os sinais do corpo
◾ Não distinguem sinais inofensivos vs importantes
◾ Medo da morte, da doença e do sofrimento  INTENSO
◾ Visão pessimista e negativista da vida
◾ Ansiedade excessiva  tensão permanente

43. HIPOCONDRIA
◾ A relação médico-doente fica reforçada se: confiança no médico, se o vir como
autoridade e se a sua postura/opinião for securizante
◾ Informação deve ser: objetiva, criteriosa, detalhada e ao mesmo tempo simples e clara
Mínimo de ambiguidades e ambivalências
 Médico deve ser criterioso na requisição de exames  em muitos pode ser terapêutico
IMPERAR O BOM SENSO
Permanente desmistificação da doença

44. IDEAÇÃO SUICÍDA

45. IDEAÇÃO SUICIDA
 Avaliação do Risco e Objetivo do ato (chamada de atenção, castigo, vingança...)
 Deteção das motivações, problemáticas e dos fatores que ajudaram à tomada de decisão
e procura conjunta de soluções
 Comorbilidade(s) associada(s)

46. IDEAÇÃO SUICIDA
 Perfil do suicida
 Homem (4x) de 45 A
 Branco (2-3x)
 Solteiro (2x)/divorciados (3x)/viúvo
 Desempregado
 Baixo suporte sociofamiliar
 Hx familiar de suicídio
 P. Mental (95%)  80% depressão
(<30 A abuso substâncias e PPAs)
 Mulheres TS 3x > do que homens
 Jovens 3ª > causa de morte 15 -24A,
(depois de acidentes e homicídios)
 >ia 35-64A
 Homossexualidade
 Dça física  influencia 1/2 suicídios
 Dça psiquiátrica 3-12x > risco

47. IDEAÇÃO SUICIDA
 Reforço das experiências e dos aspetos positivos da vida
 Partilha/testemunho de experiências negativas/traumáticas e forma como ultrapassou
 “O que é a vida para si?”; “O que significa a morte para si?”; “Como se define?”
 “Como se iriam sentir as pessoas que realmente gostam de si?”  deteção dos laços
afetivos mais profundos do potencial suicida  desmobilização

48. ALCOOLISMO

49. ALCOOLISMO
◾Postura/atitude + ativos e cooperantes do doente e família e maior responsabilização
◾ Averiguar se tem:
 Consciência da problemática
 Interesse em abandonar os consumos
 Motivação
 Alcoolismo 1.º ou 2.º

50. DEFINIÇÃO - DELIRIUM
◾ No Corpus Hipocrático, delirium é "phrenitis”➔ "inflamação"
dos phrenes ➔ locus da alma e da inteligência ➔ inflamação
aguda da mente e do corpo sem que se possa indicar
uma disf(x) concreta de um locus ou órgão
◾ Febre usada como um critério para distinguir as alterações
mentais secundárias à doença física de outras condições

51. DEFINIÇÃO - DELIRIUM
◾ O termo delirium deriva do latim “delirare”, que significa, literalmente,
“estar fora do lugar”. No sentido figurado é “estar insano, confuso, fora de si”
◾ O léxico delirium terá sido introduzido na literatura médica por Celso (I d.C.)
◾ Celso: “Principiarei pela insanidade abordando primeiro aquela forma aguda e associada à febre. Os
gregos chamam-lhe phrenesis (phrenite)... Por vezes, durante um paroxismo febril, os doentes
ficam delirantes e dizem coisas sem sentido... não é, contudo, sempre igualmente perigoso; sendo
geralmente de curta duração e, quando o paroxismo (febril) se alivia, a mente regressa rapidamente.
Existem várias formas de insanidade: alguns estão tristes, outros hilariantes; alguns são facilmente
controláveis e dão-se apenas ao entusiasmo das palavras; outros são rebeldes e agem com violência”

52. DEFINIÇÃO - DELIRIUM
◾ Soranus (93-138 d.C.) descrição de um paciente que desenvolveu quadro de
“frenite”:
◾ “(...) falta de sono, ou sono continuamente entrecortado por sonhos confusos,
oscilando entre estar quieto ou barulhento, cantando sozinho, ou triste, silencioso,
murmurando, chorando, com estados repentinos de raiva, em que pula da cama,
tendo que ser contido, ameaçando todos, batendo-se, arrancando as próprias roupas,
desesperando-se de medo, não respondendo às perguntas, conversando com os
mortos como se eles lá estivessem (...)”

53. DELIRIUM
◾ Critérios Delirium- DSM-5:
◾ A- P. atenção (redução da capacidade de dirigir, focar, sustentar ou desviar a atenção) e do nível de consciência
(diminuição da perceção do ambiente)
◾ B- Desenvolve-se num curto período de tempo (geralmente horas a dias), representa uma mudança da linha de
base dos níveis de atenção e consciência, e tende a flutuar em severidade ao longo do dia
◾ C- P. cognitiva adicional (ex.: défice de memória, desorientação, perturbação da linguagem, das capacidades
visuo- espaciais) ou da perceção
◾ D- As perturbações dos critérios A e C não são melhor explicadas por outra perturbação neurocognitiva, nem
ocorrem no contexto de uma redução severa do estado de consciência, tal como o coma
◾ E- Há evidência de que é consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de
uma substância (droga de abuso ou medicação), exposição a toxina, ou devido a múltiplas etiologias

54. DELIRIUM
◾ Subdividido em 4 categorias etiológicas: devido a uma condição médica; induzido por substância (efeitos
adversos/intoxicação/abstinência); devido a múltiplas etiologias; sem outra especificação
◾ Pode ser caraterizado em 3 subtipos:
◾ Hiperativo com hipervigilância, inquietação, agitação e sintomas psicóticos ➔ menos frequente
◾ Hipoativo (+ comum; pior prognóstico) com lentificação, apatia e sonolência excessiva ➔ atraso diagnostico
◾ Misto (com caraterísticas de ambos os subtipos anteriores)
◾ Podem ocorrer no delirium alterações comportamentais no período vespertino ou noturno (sundowning)

55. DELIRIUM
◾ As taxas de incidência + altas:
- Unidades de cuidados intensivos (30 a 70%)
- Cuidados paliativos (28 a 88%)
◾ Pós-operatório (cerca de 37%, podendo aproximar-se dos 62% em idosos)
◾ Nas últimas semanas a horas de vida, as taxas de prevalência de delirium podem chegar aos 88%
◾ Risco de mortalidade ~ 2X maior relativamente aos que não o desenvolvem
◾ Associado a aumento da morbidade, do tempo de internamento, da necessidade de ventilação
mecânica e a um maior declínio cognitivo e funcional

56. DELIRIUM
◾ Subdiagnosticado em cerca de 70% dos casos
◾ Os idosos: grupo populacional mais vulnerável, sem consenso sobre a predileção pelo género
◾ Prevalência de 1-2%, taxa que aumenta para 13-14% naqueles com mais de 85 anos
◾ Afeta cerca de 20% dos pacientes idosos à admissão hospitalar (serviço de urgência) e até cerca de 40- 50% dos
idosos internados
◾ Na maioria dos casos, o estado confusional é atribuído incorretamente à demência, depressão ou interpretado
apenas como uma intercorrência esperada em doentes idosos em estado crítico

57. FATORES DE RISCO - DELIRIUM

58. DELIRIUM
◾ O diagnóstico de delirium é eminentemente clínico
◾ A HC detalhada e o exame físico minucioso desencadeiam o processo inicial de avaliação
◾ Analisar a existência de mudança em relação à funcionalidade e ao nível cognitivo prévio do paciente
◾ O exame físico deve incluir o exame neurológico detalhado
◾ A avaliação dos sinais vitais e sua monitorização
◾ Análise da medicação habitual, bem como mudanças recentes de fármacos ou dosagem
◾ O uso de álcool ou outras substâncias

59. Confusion Assessment Method (CAM), traduzido e validado para a população
portuguesa
◾ Estado confusional agudo com flutuação
◾ Défice de atenção marcada
◾ Pensamento e discurso desorganizados
◾ Alteração do nível de consciência
◾ Considera-se delirium se existirem os itens “A” e “B” + “C” e/ou “D”

60. DELIRIUM- Tratamento
◾ Para o tratamento do delirium é necessário:
- Identificar a(s) causa(s) subjacente(s) do delirium
- Iniciar intervenções imediatas para condições médicas urgentes
- Fornecer tratamentos que abordem a etiologia subjacente
- Avaliar e garantir a segurança do paciente
- Avaliar o estado psiquiátrico do paciente e monitorizá-lo
◾ Tratamento:
- NÃO Farmacológico
- Farmacológico

61. DELIRIUM- Tratamento
◾ As medidas ambientais, de apoio e reorientação individual aplicadas independentemente da etiologia
◾ Projetadas para reduzir ou eliminar fatores ambientais que exacerbam o delirium
◾ O tratamento não farmacológico visa o fornecimento de um nível ideal de:
- Estímulo ambiental (ex.: ambiente mais familiar e tranquilo possível, limitar as
- mudanças de quarto/cama, cuidados prestados pela mesma equipa)
◾ Redução de estímulos sensoriais (ex.: iluminação de baixo nível à noite, ruído mínimo permite um período
ininterrupto de sono durante a noite; minimizar estímulos dolorosos - cateteres, sondas; corrigir défices
sensoriais)

62. DELIRIUM- Tratamento
◾ Reorientação: (ex: todos os que entram em contato com o doente devem fornecer referenciais de
orientação, o que implica relembrar o local onde está, a data, a hora e o que vai acontecer com ele e à
sua volta. Encorajar o uso de objetos pessoais)

63. DELIRIUM- Tratamento
◾ A “intemporalidade” da UCI parece contribuir para a desorganização dos ciclos de
sono-vigília, agravando a fadiga e estado confusional
◾ O delirium pode ser agravado por deficiências sensoriais, incluindo diminuição da
acuidade visual e hipoacusia. Ao fornecer/devolver os óculos ou o aparelho auditivo
de um paciente, pode-se reduzir substancialmente as manifestações do delirium
◾ Cerca de 30% dos episódios de delirium ➔ prevenidos e tratados com estratégias
NÃO farmacológicas

64. TRATAMENTO – FARMACOLÓCICO
► NÃO existe nenhum medicamento aprovado pela Food and Drug Administration para o seu tratamento37
FÁRMACO 25, 30-35 DOSES Notas
Haloperidol 0.25 – 5 mg (PO, IM, EV);
pode repetir-se de 4/4h
1 a 2 mg a cada 4 horas, titulação para doses mais altas em
pacientes que continuem agitados.
0,25–0,50 mg a cada 4 horas, têm sido sugeridas para
pacientes idosos
Risperidona 0,25 – 0,5 mg PO, 2x/dia
(dose inicial)
Se contra-indicações, efeitos laterais ou ineficácia por parte
do haloperidol, sobretudo a olanzapina
Aripiprazol é menos eficaz a controlar os sintomas do
delirium hiperativo, sendo necessário uma dose superior do
fármaco
No delirium hipoativo, a dose de haloperidol necessária
parece ser menor e o aripiprazol parece ser mais eficaz
Olanzapina 2,5 – 5 mg /dia
(dose inicial)
Quetiapina 12,5 – 25 mg 2x/dia
(dose inicial)
Lorazepam 0,5 – 1 mg PO
pode repetir-se de 4/4h
Abstinência de drogas ou álcool; Demência de Corpos de
Lewy ou como tratamento de 2ªlinha após ineficácia dos
antipsicóticos
CI no delirium da encefalopatia hepática e devem ser
evitadas em doentes com insuficiência respiratória

65. WORKSHOP
OBRIGADO