aula sobre infecções dontogenicas

1. SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
HOSPITAL SANTO ANTÔNIO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS - UFBA
HOSPITAL GERAL DO ESTADO
HOSPITAL DO OESTE - BARREIRAS
Infecções orais e maxilofaciais
Interno: Davi Matos de Freitas
R1: Drº Arivaldo Júnior
Salvador, BA
2022

2. Sumário
• Microbiologia
• Fisiopatologia da disseminação
• Técnicas de diagnóstico
• Princípios do tratamento
• Infecções complexas - Angina de Ludwig
• Caso clínico

3. Microbiologia
• Importante para determinar a terapia adequada
• Bactérias causadoras já fazem parte da flora bucal normal do hospedeiro
Microbiota normal do hospedeiro
Desequilíbrio
Infecção
• Cocos aeróbios G+
• Cocos anaeróbios G+
• Bastonetes anaeróbios G-
Cárie, doença periodontal...
Fonte: http://clinicaallere.
com.br/

4. Microbiologia
• São de natureza polimicrobiana
• 6% são causadas por bactérias aeróbias;
• 44% são causadas por bactérias anaeróbias;
• 50% são causadas por bactérias mistas.
• A tolerância das bactérias ao oxigênio
• Bactérias aeróbias = dependem de oxigênio para o metabolismo;
• Bactérias anaeróbias = dificuldade em viver na presença de oxigênio;
• Bactérias facultativas = vivem com ou sem oxigênio;
Estreptococos facultativos são o grupo mais abundante na boca.

5. Microbiologia
Principais microrganismos
• Cocos G+: Peptostreptococcus
• Cocos G-: Neisseria
• Estafilococous: Staphylococcus Aureus, epidermis e saprophiticus
• Bastonetes G-: Porphyromoas, Prevotella spp., bacteroides e
fusobacterium
• Estreptococos: Viridans
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

6. Microbiologia
Bactérias aeróbias Inoculação Celulite Bactérias anaeróbias Abscesso
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

7. Questão
1069) A antibioticoterapia empírica no tratamento das infecções odontogênicas está
baseada no conhecimento da microbiota mais comumente encontrada nas infecções.
A opção que apresenta corretamente os micro-organismos que mais causam
infecções odontogênicas é:
(a)Cocos aeróbios gram-positivos, cocos anaeróbios gram-negativos e cocos
anaeróbios gram-positivos.
(b)Bacilos anaeróbios gram-negativos, cocos anaeróbios gram-positivos e cocos
aeróbios gram-positivos.
(c)Cocos aeróbios gram-negativos, bacilos anaeróbios gram-positivos e cocos
anaeróbios gram-negativos.
(d)Bacilos aeróbios gram-positivos, bacilos anaeróbios gram-positivos e cocos
aeróbios gram-negativos.

8. Fisiopatologia
• Duas origens principais
Periapical Mais comum
Periodontal
• O foco de infecção se dissemina em direção ao
caminho de menor resistência:
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009) Fonte: http://clinicaallere.com.br/

9. Fisiopatologia
• O caminho de disseminação da infecção depende de dois fatores:
• A espessura do osso que recobre o ápice do dente;
• A relação entre o local de perfuração do osso e as inserções musculares
do local.
• Isso nos dá uma certa previsibilidade do caminho de disseminação da infecção.
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009) Fonte: TEIXEIRA, L.M.S.; REHER, P.; REHER, V.G.S (2008)

10. Fisiopatologia
Locais de propagação das infecções de acordo com a origem dental
Fonte: TEIXEIRA, L.M.S.; REHER, P.; REHER, V.G.S (2008)

11. Questão
1240) A evolução das infecções odontogênicas pode envolver espaços potenciais teciduais. As oriundas dos
molares inferiores evoluem primariamente para espaços submandibular e sublingual. O fato que determina
o espaço que ser afetado é:
(a)a aplicação de calor intra ou extra-oral.
(b)a condição sistêmica do paciente
(c)a inserção do músculo milo-hióideo na face interna da mandíbula
(d)A espessura da cortical vestibular
1259) Com relação à disseminação de abscessos, assinale a alternativa correta:
(a)A inserção do músculo masseter influencia na disseminação das infecções oriundas dos molares
superiores
(b)A inserção do músculo bucinador influencia na disseminação das infecções oriundas dos molares
superiores
(c)A inserção do músculo genio-glosso influencia na disseminação das infecções oriundas dos molares
inferiores
(d)A inserção do músculo orbicular dos lábios influencia na disseminação das infecções oriundas dos
caninos superiores
(e)A inserção do músculo genio-hióideo influencia na disseminação das infecções oriundas dos molares
inferiores

12. Fisiopatologia
A localização do espaço fascial afeta diretamente na gravidade da infecção:
Fonte: https://www.scirp.org/journal/paperinformation.aspx?paperid=73305

13. Questão
1161) As infecções odontogênicas podem se disseminar para os espaços faciais profundos podendo
ser classificadas como tendo baixa, moderada ou alta severidade de acordoc om sua probabilidade de
atingir as vias respiratórias ou outras estruturas vitais. Assinale a alternativa que contém exemplos de
espaços fasciais profundos com baixa, moderada e alta severidade, respectivamente.
(a)Vestibular, bucal e faríngeo lateral
(b)Vestibular, submandibular e mediastino
(c)Infraorbitário, submandibular e temporal profundo
(d)Sublingual, bucal e mediastino

14. Fisiopatologia - Espaços fasciais
• Espaços fasciais: áreas delimitadas por músculos e fáscias;
• Preenchidos por tecido conjuntivo, adiposo e feixes neurovasculares;
• São mal irrigados = baixa capacidade de defesa;
• Divididos em espaços primários, secundários e cervicais.
Fonte: TEIXEIRA, L.M.S.; REHER, P.; REHER, V.G.S (2008)

15. Fisiopatologia - Espaços fasciais
Espaços cervicais
Fonte: TEIXEIRA, L.M.S.; REHER, P.; REHER, V.G.S (2008) Fonte: TEIXEIRA, L.M.S.; REHER, P.; REHER, V.G.S (2008)

16. Fisiopatologia - Espaços fasciais
Fonte: TOPAZIAN, R.G.; GOLDBERG, M.H.; HUPP, J.R. (2006)

17. Princípios do tratamento
1. Determinar a gravidade da infecção
2. Avaliar as defesas do hospedeiro
3. Decidir o ambiente de tratamento
4. Tratar cirurgicamente
5. Oferecer suporte clínico
6. Escolher e prescrever antibióticos
7. Administrar corretamente os antibióticos
8. Avaliar frequentemente o paciente

18. Princípios do tratamento - Determinar a gravidade da infecção
O exame clínico correto e direcionado é vital para o diagnóstico:
• História completa
A quanto tempo a infecção está presente?
Os sintomas são constantes, intermitentes ou
progredindo para pior?
A progressão foi rápida ou gradual?
Quais as características do edema e da dor?
Sente a área quente ou avermelhada?
Sinais de trismo, disfagia ou dispneia?
Aparência geral do paciente
• Sinais cardinais de inflamação
• Ao exame intraoral, procurar pela causa específica de
infecção. Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

19. Princípios do tratamento - Determinar a gravidade da infecção
Num estudo feito em pacientes hospitalizados com infecções odontogênicas graves, 73%
tinham trismo, 78% disfagia e 14% dispneia.

20. Princípios do tratamento - Determinar a gravidade da infecção
Localização anatômica
• A severidade da infecção é diretamente relacionada com o espaço fascial acometido;
• O principal risco relacionado é o potencial de obstrução das vias aéreas;
• Previsibilidade da disseminação;
• Pode afetar múltiplos espaços simultaneamente.
Fonte: https://www.scirp.org/journal/paperinformation.aspx?paperid=73305 Fonte: https://www.decymru-tan.gov.uk/

21. Princípios do tratamento - Determinar a gravidade da infecção
Potencial de comprometimento das vias aéreas
• Causa mais frequente de morte em pacientes com infecção
• Sinais de trismo, dispneia, disfagia e sons anormais (estridor e ásperos)
• Oxímetro de pulso
• Exames de imagem
Fonte: https://www.amazon.com.br/
Fonte: Yamaguchi R, Sakurada K, Saitoh H, et al. Fatal airway obstruction due to Ludwig's angina from
severe odontogenic infection during antipsychotic medication: A case report and a literature review. J
Forensic
Fonte: MILORO, M.; GHALI, G. E.; LARSE, P. E.; WAITE, P. D.
(2008)

22. Questão
1166) Os óbitos nas infecções odontogênicas são principalmente provocados pela obstrução das vias
aéreas. O espaço fascial que apresenta maior severidade para essa ocorrência é:
(a)o pterigomandibular
(b)o submandibular
(c)o faríngeo lateral
(d)o bucal

23. Princípios do tratamento - Determinar a gravidade da infecção
Taxa de progressão
• A taxa de progressão afeta diretamente no plano de tratamento
• Infecções de progressão rápida apresentam um maior risco de obstrução das
vias aéreas e de disseminação para espaços fasciais perigosos
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

24. Princípios do tratamento - Avaliar as defesas do hospedeiro
• Diabetes
• Terapia com esteroides (asma, doenças autoimunes)
• Transplante de órgãos
• Malignidades
• Quimioterapia
• Doença renal crônica
• Desnutrição
• Alcoolismo
• Estágio final da AIDS
Condições que interferem no sistema imune:
Pacientes imunossuprimidos são mais suscetíveis a infecções, que podem progredir mais
rápido.

25. Princípios do tratamento - Avaliar as defesas do hospedeiro
Consequências fisiológicas da infecção para o hospedeiro
• Perda de fluidos e gasto calórico
• Desidratação
• Diminuição das reservas cardiovasculares
• Estado catabólico do metabolismo
Indivíduos idosos representam um risco maior.
O estresse fisiológico pode interromper um antes bem estabelecido controle da doença
sistêmica
• Tratar doenças sistêmicas de forma concomitante
• Decidir o ambiente de tratamento

26. Princípios do tratamento - Determinar o ambiente de tratamento
• Temperatura > 38,3 ºC
• Desidratação
• Ameaça às vias respiratórias ou a estruturas vitais
• Infecção em espaço anatômico de gravidade moderada à alta
• Necessidade de anestesia geral
• Necessidade de internação para controle de doença sistêmica
Indicações para internamento de pacientes com infecção odontogênica:
"Ao decidir se admite ou não um paciente com infecção odontogênica grave, é
mais seguro enganar-se fazendo a admissão hospitalar".
- Miloro

27. Questão
1177) A maioria das infecções odontogênicas pode ser tratada pelo clínico, com grande percentual de
sucesso. Mas em alguns casos mais severos, é importante observar alguns fatores que determinarão a
necessidade de tratamento especializado que são:
(a)progressão lenta, temperatura normal, trismo acentuado
(b)dificuldade respiratória, dor intensa, deglutição atípica
(c)respiração oral, dor intensa, baixa toxemia
(d)infecção de progressão rápida, dificuldade respiratória, dificuldade de deglutição, trismo acentuado,
temperatura acima de 39 ºC
(e)alta temperatura, deglutição e regurgitação, fistulação

28. Princípios do tratamento - Tratar cirurgicamente
Norma cirúrgica de Williams e Guralnick:
• A estabilização imediata das vias respiratórias associada a intervenção
cirúrgica agressiva e precoce são as intervenções mais importantes no
tratamento de infecções odontogênicas.
Indicações para as intervenções em centro cirúrgico
• Estabelecer a preservação das vias aéreas
• Espaços anatômicos de gravidade moderada à alta
• Envolvimento de vários espaços
• Progressão rápida da infecção
• Necessidade de anestesia geral
Preservar as vias aéreas

29. Princípios do tratamento - Tratar cirurgicamente
Drenagem cirúrgica
Exige conhecimento da anatomia
dos espaços fasciais
Necessário dissecar um percurso
para o dreno nos locais com
coleção purulenta
Qual o melhor momento para
incisão e drenagem?
Williams e Guralnick
Flynn et al.
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

30. Princípios do tratamento - Tratar cirurgicamente
A drenagem imediata interrompe a
disseminação para espaços
anatômicos mais profundos,
mesmo no estágio de celulite.
O período de permanência no
hospital não é diferente quando a
drenagem é feita no estágio de
celulite ou abscesso.
Quando fazer o teste de
cultura?
Drenagem cirúrgica

31. Princípios do tratamento - Tratar cirurgicamente
Cultura e teste de sensibilidade
Não é justificável seu uso de forma rotineira para infecções orais menores
Quais as indicações?
• Infecções em espaços anatômicos de severidade moderada ou acima
• Infecções que não responderam à terapias antibióticas anteriores
• Pacientes imunossuprimidos
• Pacientes graves o suficiente que necessitem de hospitalização
• Alto custo
• Infecções em espaços anatômicos de baixa gravidade não são fatais
• A microbiota oral é sistematicamente sensível à penicilina

32. Questão
1219) São indicações formais para realização de cultura e teste de sensibilidade aos antibióticos:
(A)Alveolite
(B)Presença de pericoronarite grave
(C)Suspeita de actinomicose
(D)Abscesso crônico bem localizado

33. Princípios do tratamento - Oferecer suporte clínico
• Hidratação
• Nutrição - 5-8% por grau de febre
• Controle da febre
• Controle de doenças sistêmicas
Febre < 39,4 ºC Febre > 39,4 ºC
Fluxo
sanguíneo
Índice
metabólico
Função
anticorpo
Fagocitose
Demanda
metabólica e
cardiovascular
Perda dos
depósitos de
energia
Perda de fluidos
Hidratação
Antipiréticos
Banho com água fria
Bebidas frias
Banho de imersão
A temperatura inicial é um importante fator de permanência hospitalar

34. Princípios do tratamento - Escolher e prescrever antibióticos
Antibióticos não curam infecções!
Ajudam a suprimir o foco de bactérias para que o sistema imune possa controlar a
infecção.
Quais as indicações da
antibioticoterapia?
Quais as contraindicações da
antibioticoterapia?
Celulite e trismo
Linfadenopatia
Temperatura > 38,3 ºC
Infecções em espaços fasciais graves
Infecções em imunossuprimidos
Demanda do paciente
Alveolite seca
Pacientes imunocompetentes
Abscessos bem delimitados

35. Questão
1205) A escolha do antibiótico apropriado para o tratamento de infecções odontogênicas deve ser feita
cuidadosamente. Quanto todos os fatores são considerados, o clínico pode decidir que não há
necessidade de antibiótico. Assinale a alternativa que cita uma condição em que o antibiótico não é
necessário, segundo Hupp e colaboradores.
(a)Abscesso periapical bem delimitado
(b)Celulite
(c)Osteomielite
(d)Temperatura alta 38 ºC
(e)Trismo

36. Princípios do tratamento - Escolher e prescrever antibióticos
Quais os critérios usados na escolha do antibiótico?
• Decidir acerca da necessidade do uso
• Usar antibiótico bactericida
• Usar o antibiótico de amplo/menor espectro
• Aplicar a terapia empírica
• Usar antibióticos com a menor incidência de toxicidade
• Conhecer os custos
Qual a gravidade da
infecção?
Intervenção cirúrgica pode
ser obtida?
Qual o estado das defesas
do hospedeiro?
Estudos comprovam que não há diferença estatisticamente significante no índice de
cura com o uso de antibióticos. O tratamento cirúrgico ainda é a principal e a terapia
antibiótica, complementar.

37. Princípios do tratamento - Avaliar frequentemente o paciente
Após a intervenção cirúrgica, quando marcar uma consulta de acompanhamento?
2º dia pós-operatório
• Drenagem cessou ou o dreno pode estar fora do local
• Os sinais de melhora já são visíveis
• Diminuição do mal-estar e inchaço
• Defervescência
• Declínio das células brancas
• Redução do inchaço das vias aéreas
Quais os sinais de melhora? Quais as razões do fracasso do
tratamento?
• Cirurgia inadequada
• Imunocomprometimento
• Corpo estranho
• Medicação inadequada

38. Infecções complexas - Angina de Ludwig
Descrita pela 1ª vez por Friedrich von Ludwig, em 1836, como uma celulite firme, aguda
e tóxica
Celulite bilateral nos espaços fasciais:
• Submandibular
• Submentual
• Sublingual
Etiologia:
• Primariamente, dentária
• 2º e 3ºs molares com o ápice abaixo da linha
milo-hióidea
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

39. Infecções complexas - Angina de Ludwig
Sinais e sintomas
• Celulite endurecida
• Dispneia
• Disfagia
• Odinofagia
• Elevação e protrusão da língua
• Sialorreia
• Febre
Tratamento
• Williams e Guralnick
• Estabilização das vias aéreas
• ATB
• Drenagem cirúrgica
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R (2009)

40. SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL UFBA/OSID
HOSPITAL SANTO ANTONIO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS - UFBA
HOSPITAL GERAL DO ESTADO
HOSPITAL DO OESTE – BARREIRAS
Coordenador: Prof. Dr. Roberto Azevedo
www.bucomaxilo-osid.com