Asma na infancia

1. ASMA
 Dra Raqueli Biscayno Viecili
Fisioterapeuta Respiratória
HUOL – Ebserh – Natal - RN

2. INTRODUÇÃO - ASMA
 É uma doença comum e potencialmente grave
 Inflamação crônica das vias aéreas inferiores
 Aumento da responsividade das vias aéreas a variados estímulos, com
consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente
reversível (espontaneamente ou com uso de broncodilatadores)
 Episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã.

3. EPIDEMIOLOGIA
 É uma das doenças crônicas mais comuns;
 300 milhões de pessoas afetadas pela doença;
 É uma das principais causas de absenteísmo na escola;
 Nos países desenvolvidos - 1 a 2% do orçamento total da saúde;

4. EPIDEMIOLOGIA – NO BRASIL
 Prevalência em torno de 10%;
 2008 - foi a 3ª causa de internação hospitalar pelo SUS, com cerca de 300 mil hospitalizações
ao ano (DATASUS);
 Nos últimos 10 anos - o número de internações por asma diminui de forma significativa, mas
ainda é uma das 5 causas mais frequentes de internação;
 200 mil internações/ano e custo de R$ 100 milhões/ano (2012 a 2014);
 A mortalidade por asma continua alta: com média de 2500 mortes/ano (2008 a 2012) - com
taxa crescente na região Norte e decrescente nas outras.

5. FISIOPATOLOGIA
 Hiperresponsividade do tecido brônquico
a fatores desencadeantes
 Espessamento de parede de vias aéreas
 Aumento de muco
 Broncoconstrição
 Limitação variável principalmente do fluxo
expiratório.

6. FISIOPATOLOGIA
 Células inflamatórias - eosinófilos, neutrófilos, mastócitos, linfócitos T,
macrófagos e as células dendríticas;
 Células estruturais - epiteliais, endoteliais e da musculatura lisa das vias aéreas,
fibroblastos e miofibroblastos;
 Mais de 100 mediadores diferentes são conhecidos por estarem envolvidos;
 Acredita-se que o fator genético também seja importante influenciador na
fisiopatologia da doença.

7. FATORES DESENCADEANTES

8. DIAGNÓSTICO
 Identificação de critérios clínicos e funcionais, obtidos pela anamnese, exame
físico e exames de função pulmonar (espirometria).
 Em crianças até os cinco anos - diagnóstico é eminentemente clínico, pela
dificuldade de realização de provas funcionais.
 Outros diagnósticos devem ser adequadamente excluídos.

9. ANAMNESE
 chiado no peito (sibilos)
 tosse
 dificuldade para respirar
 aperto no peito

10. ANAMNESE
 Maior probabilidade:
 mais de um tipo de sintoma característico;
 piorarem à noite ou ao despertar;
 variam de intensidade ao longo do tempo;
 associados à fatores desencadeadores.

11. EXAME FÍSICO
 Sibilos expiratórios (podem estar ausentes nas exacerbações – tórax
silencioso);
 Hiperexpansão pulmonar;
 Tiragem intercostal.
 O exame físico pode ser normal no período intercrises, o que não exclui o
diagnóstico de asma.

12. AVALIAÇÃO FUNCIONAL
 Intensidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e variabilidade.
 Espirometria - útil para diagnóstico, avaliação da gravidade, monitorização e avaliação da
resposta ao tratamento.
Deve ser utilizada a partir dos 5 anos.
 Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) pós-broncodilatador - é o
melhor parâmetro espirométrico para avaliar mudanças em longo prazo na função pulmonar.
 Pico de fluxo expiratório (PFE) - avaliar a variabilidade da obstrução;
Auxilia a monitorização clínica e a detecção precoce de crises.

13. AVALIAÇÃO FUNCIONAL
 Os achados funcionais pulmonares compatíveis com asma são os seguintes:
 Espirometria (a partir dos 5 anos) demonstrando limitação ao fluxo aéreo de tipo
obstrutivo, variável:
- VEF1/capacidade vital forçada (CVF) menor que 80%;
- com reversibilidade (resposta significativa ao broncodilatador), definida por aumento do
VEF1 após inalação de beta-2 agonista de curta duração (400 mcg de salbutamol/fenoterol,
após 15 a 30 minutos).
*Em exacerbações ou na asma grave pode não haver reversibilidade. A espirometria pode ser
normal no período intercrises na asma leve.
 Teste de broncoprovocação positivo (acima de 5 anos).

16. MENORES QUE 5 ANOS
 Diagnóstico diferencial - fibrose cística, malformações de vias aéreas,
bronquiolite obliterante pós-infecciosa, aspiração de corpo estranho etc.
 Maior Risco para desenvolvimento de Asma:
- Crianças com sibilância frequente (ao menos quatro episódios no ano
anterior)
- e pelo menos um fator de risco maior (pais com asma ou criança com
dermatite atópica)
- ou dois menores (rinite alérgica, eosinofilia ou sibilância na ausência de
infecções virais).

17. MENORES QUE 5 ANOS
 Diagnóstico - anamnese e exame físicos detalhados, considerando a presença de fatores
de risco para a doença.
 A partir dos 5 anos - provas de função pulmonar esforço-dependentes, essencialmente
espirometria e pico de fluxo expiratório.

18. TRATAMENTO
 Objetivo - melhora da qualidade de vida
 Isso pode ser atingido na maior parte dos casos
 Medidas não farmacológicas (medidas educativas, controle de fatores
desencadeantes/agravantes)
 Farmacoterapia.

19. TRATAMENTO NÃO
MEDICAMENTOSO
 A educação do paciente é parte fundamental ;
 Deve integrar todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar;
 Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de
conhecimento da doença.
 Em todos os casos, recomenda-se:
- redução da exposição a fatores desencadeantes.
 A cada consulta, o paciente deve receber orientações de auto-cuidado,
plano escrito para exacerbações e ser agendado para reconsulta conforme
a gravidade apresentada.

20. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Objetivo - alcançar e manter o controle clínico;
 Intervenção farmacológica planejada;
 É dividido em cinco etapas;
 Cada paciente deve ser alocado para uma dessas etapas de acordo com o
tratamento atual e o seu nível de controle.

21. OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Fisioterapia respiratória
Manter permeabilidade da VA Fortalecer MR
Estimular AVD
O Fisioterapeuta conta com recursos e técnicas que
devem ser indicados de acordo com a clínica e
necessidade do paciente.

22. TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA
o A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas
não invasivas de depuração das vias aéreas destinadas a
auxiliar na mobilização e remoção de secreções e melhorar
o intercâmbio gasoso. São elas:
•Drenagem Postural
•Tosse Dirigida
•Técnica da Expiração Forçada (TEF)
•Percussão e Vibração
•Ciclo Ativo da Respiração
•Válvula de Flutter

23. TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
o Aumenta o gradiente de pressão transpulmonar, seja pela diminuição da pressão
pleural ou aumento da pressão alveolar.
Espirometria de incentivo
Terapia com Pressão Positiva: CPAP

24. TERAPIAS POSTURAIS
Encurtamento da
cadeia insp.
Grande
utilização dos
Músculos
acessórios
Padrão
diafragmático
deficiente
Deformidades
torácicas
oRPG
oRTA

25. TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO E
FÍSICO
TMI
TREINAMENTO
FÍSICO
THESHOLD

29. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

30. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Etapa 1: medicação de resgate para o alívio dos sintomas
 Sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou
menos por semana) de curta duração.
Entre os episódios - paciente assintomático, com função pulmonar normal
e sem despertar noturno.
 β2 -agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou
formoterol).

31. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Etapa 2: medicação de alívio mais um único medicamento de controle
 Corticoides inalatórios em doses baixas.
 Medicações alternativas incluem antileucotrienos para pacientes que não
conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que têm efeitos
adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.

32. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Etapa 3: medicação de alívio mais um ou dois medicamentos de
controle
 Corticóide inalatório em doses baixas com um β2 -agonista inalatório de
ação prolongada.
 Como alternativa, ao invés de associar um β2 -agonista, pode-se aumentar
a dose do corticoide inalatório.
 Outras opções são a adição de um antileucotrieno ao corticoide inalatório
em doses baixas ou a adição de teofilina, nesta ordem.

33. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Etapa 4: medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de
controle
 Deve ser conduzido por um médico especialista.
 Combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um β2
-agonista de ação prolongada.
 Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina à
associação acima descrita.

34. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Etapa 5: medicação de alívio mais medicação de controle adicional
 Adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle
 Empregado para pacientes com asma não controlada na etapa 4, que tenham
limitação de suas atividades diárias e frequentes exacerbações e que
tenham sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao tratamento.
 A dose deve ser a menor possível.
 Adição de anti-IgE - pacientes atópicos.

35. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 OBSERVAÇÕES:
 Em pacientes que irão iniciar o tratamento, deve-se fazê-lo na etapa 2 ou, se o
paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3.
 Independentemente da etapa de tratamento, medicação de resgate deve ser
prescrita para o alívio dos sintomas conforme a necessidade.
 Em crianças menores de cinco anos de idade, não é recomendado o uso de β2
-agonista de ação prolongada, porque os efeitos colaterais ainda não estão
adequadamente estudados nessa faixa etária.

36. MANTER O CONTROLE DA DOENÇA
 Tratamento - deve ser ajustado de acordo com o estado de controle.
 Se a asma não controlada - subir uma etapa.
 Quando isso ocorrer e se mantiver por pelo menos três meses – redução
dos medicamentos.

37. MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
 São manifestações comuns na vida do asmático;
 Causa de grande morbidade;
 Manutenção do controle da asma - reduz o risco de exacerbações e de
óbito;
 Uma das maiores causas de atendimentos em serviços de emergência e de
hospitalizações;
 Ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica progressiva em um
período de 5-7 dias;
 Causas mais comuns - infecções virais ou a exposição a alérgenos
ambientais.

39. *GRAVIDADE X NÍVEL DE CONTROLE
 Controle da asma - expressa a intensidade com que as manifestações da asma estão suprimidas pelo
tratamento.
É variável em dias ou semanas, sendo influenciado pela adesão ao tratamento ou pela exposição a fatores
desencadeantes.
 Gravidade - refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o controle.
Reflete uma característica intrínseca da doença, definida pela intensidade do tratamento requerido e que é
alterada lentamente com o tempo. enquanto o controle.
 A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas importantes de descontrole,
tais como comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.

40. EVOLUÇÃO FATAL (OU QUASE) –
MENORES DE 5 ANOS
 Idade inferior a 12 meses
 Doses repetidas e não usuais de β2 -agonistas de curta ação nas primeiras
horas após a instalação das anormalidades clínicas
 Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento adequado
 A asfixia é a principal causa de óbito na quase totalidade dos casos. A maior
parte dos pacientes que morrem apresenta doença crônica e mal controlada.
A mortalidade se associa ainda com tratamento precário (em especial, uso
inadequado de corticoide inalatório) e subestimação da gravidade da doença,
tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes.

41. EVOLUÇÃO FATAL (OU QUASE) –
MAIORES DE 5 ANOS
 Exacerbação prévia grave com necessidade de internação em terapia intensiva, especialmente quando houver
necessidade de ventilação mecânica, constitui o fator de risco mais fortemente associado a crises fatais ou quase
fatais
 Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma no último ano
 Uso frequente de corticoide sistêmico
 Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de β2 -agonista de curta ação por mês
 Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência
e baixa adesão a tratamentos prévios
 Presença de comorbidades, especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrica
 Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1
 Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente

42. TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES
 Baseado em: quadro clínico, avaliação objetiva da limitação ao fluxo
aéreo, por espirometria ou medição do PFE, e verificação da
oximetria.
 Oxigenoterapia:
 Nas crianças - meta SatO2 ≥ 94-95%.
 A escolha do sistema depende da disponibilidade de equipamentos
em um dado serviço, devendo ser baseada no grau de hipoxemia,
nos sinais clínicos de disfunção respiratória e na adaptação/conforto
do paciente.

43. TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES
 Broncodilatadores de curta ação:
 Doses repetidas de β2 -agonistas por via inalatória, a cada 10-30 min
na primeira hora.
 Inalador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou não
valvulado, ou nebulizadores.
 A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações.
 Pacientes pediátricos - dependendo da idade e gravidade, os
inaladores de pó podem ser ineficientes no tratamento das
exacerbações.

44. TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES
 Corticoides:
 Corticoides sistêmicos - são essenciais e devem ser usados precocemente.
 Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem recidivas e
hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal.
 Não existem evidências suficientes que suportem a utilização dos
corticoides inalatórios em substituição aos orais ou parenterais no
tratamento das exacerbações, tanto em adultos quanto em crianças.
 O uso de corticoides por via oral ou intravenosa tem efeito clínico
equivalente.

46. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO
TRATAMENTO
 Avaliação da resposta terapêutica - 30-60 min após o tratamento inicial, com
reclassificação da gravidade do paciente.
 SatO2 – melhor se correlaciona com a gravidade.
 Pacientes com boa resposta ao tratamento que não apresentam sinais de
gravidade, com SatO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ≥ 70% do valor
previsto - podem ser liberados para o domicílio.
 Pacientes que permanecerem com critérios clínicos de maior gravidade (SpO2
< 94%, valores de PFE ou VEF1 ≤ 50% do previsto após tratamento rotineiro
pleno na emergência ou alguma complicação) - internação hospitalar.

47. AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO
TRATAMENTO
 Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os pacientes com
problemas socioeconômicos, em especial aqueles sem condições de
tratamento domiciliar adequado ou com dificuldade de acesso a
tratamento hospitalar.
 Deterioração progressiva, manutenção dos critérios de exacerbação muito
grave, necessidade de ventilação mecânica ou a ocorrência de parada
cardiorrespiratória - transferência para uma UTI.

48. CONDUTA NA ALTA HOSPITALAR DOS
SERVIÇOS DE URGÊNCIA
 Pacientes em condições de alta da emergência devem ser orientados a:
• Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória
• Usar corretamente os dispositivos inalatórios
• Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito leves.
 Elaboração de um plano de ação na alta - pode aumentar a adesão ao uso de corticosteroides inalatórios e
melhorar o controle da asma.
 Pacientes devem ser encaminhados para programas de educação em asma ou para consulta médica em até
7 dias após a alta do pronto-socorro.
 Exacerbação grave ou asma persistente grave - consulta com um especialista.

49. REFERÊNCIAS
 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o
Manejo da Asma (2012)
 Global Initiative for Asthma (2014)
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – ASMA – Portaria SAS/MS n°
1317 (2013)

50. OBRIGADA!