INFECÇÃO HPV
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Organização
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Patologia Cervico-vulvo-vaginal (PCVV), promovido, em
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  1. 1. INFECÇÃO HPV E LESÕES INTRAEPITELIAIS DO COLO, VAGINA E VULVA 2011 Consenso sobre
  2. 2. Organização sociedade Portuguesa de Ginecologia secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-Vulvovaginal Coordenação e Redacção José Alberto Fonseca Moutinho Participantes Amália Pacheco, Amélia Pedro, Anabela Colaço, Andrea Pereira, boaventura Alves, Celeste Castelão, Conceição saldanha, elisa Paredes, eugénia Cruz, Fátima Peralta, Gabriel borges silva, Helena nascimento, Isabel oliveira, João saraiva, José Cabral, Maria Joaquina branco, rita sousa, Teresa Fraga, Teresa Paula, Teresa rebelo, Virgínia Monteiro, Vítor Caeiro, Vítor neto, Vítor rodrigues, Zélia Gomes. S.P.C.P.C.V. Cascais, 19 e 20 de Março de 2010
  3. 3. ÍNDICE 5 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 4 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva ÍnDICe Índice de Abreviaturas .......................................................................................06 Introdução...........................................................................................................08 PARTE 1 Infecção por HPV e Neoplasia Intraepitelial do Colo do Útero A. Prevenção Primária e secundária .................................................................13 b. Diagnóstico.....................................................................................................15 C. Métodos para avaliação de uma citologia alterada .....................................15 1. repetição da citologia .............................................................................15 2. Teste de Hr-HPV ......................................................................................15 3. Colposcopia ..............................................................................................16 4. biópsia......................................................................................................16 5. estudo do endocolo ........................................................................................16 D. Actuação perante uma citologia alterada.....................................................17 1. Insatisfatório / Inflamatório / Alterações celulares reactivas ..............17 2. AsC-Us ......................................................................................................18 3. AsC-H ........................................................................................................21 4. LsIL............................................................................................................21 5. HsIL...........................................................................................................22 6. AGC ...........................................................................................................23 7. Células endometriais................................................................................26 e. Conduta perante uma citologia alterada em condições especiais...............27 1. Adolescentes............................................................................................27 2. Pós-histerectomia Total ...........................................................................27 3. Gravidez....................................................................................................27 4. Pós-menopausa .......................................................................................27 5. Imunossupressão .....................................................................................27 F. Conduta perante um teste de Hr-HPV positivo e citologia sem alterações.....28 G. Tratamento da neoplasia intraepitelial.........................................................29 1. Tratamentos destrutivos..........................................................................29 2. Métodos excisionais.................................................................................30 H. Atitudes terapêuticas na neoplasia intraepitelial.........................................30 1. Condiloma / CIn1 ....................................................................................30 2. CIn2 e CIn3 ..............................................................................................32 3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................33 I. Atitudes terapêuticas na neoplasia intraepitelial em situações especiais...35 1. Gravidez....................................................................................................35 2. Adolescentes............................................................................................35 3. Mulheres Imunodeprimidas ou HIV positivas.........................................37 J. seguimento após o tratamento das neoplasias intraepiteliais ....................37 K. Conduta de seguimento após a terapêutica das neoplasias intraepiteliais 1. Condiloma / CIn 1 ...................................................................................37 2. CIn2 3 CIn 3 .............................................................................................37 3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................38 L. Detecção de HPV de alto risco (Hr-HPV).......................................................38 M. Técnicas para a estratificação do risco da neoplasia intraepitelial.............38 n. Considerações finais ......................................................................................39 PARTE 2 Infecção por HPV e Neoplasia Intraepitelial da Vulva e da Vagina A. Condilomas.....................................................................................................43 b. neoplasia intraepitelial da vulva...................................................................45 C. neoplasia intraepitelial da vagina.................................................................49 PARTE 3 Formação e Qualidade A. Introdução ......................................................................................................53 b. estudo citológico ............................................................................................53 C. Teste de HPV...................................................................................................58 D. Colposcopia.....................................................................................................58 e. Unidades de colposcopia................................................................................62 F. estudo Anatomo-Patológico ...........................................................................63 bibliografia..........................................................................................................66
  4. 4. ÌNDICEDEABREVIATURAS 7 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 6 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva ÍnDICe De AbreVIATUrAs AsC-Us ...........Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado AsC-Us+ .........Citologia com AsC-Us ou mais grave AsC-H .............Células pavimentosas atípicas sem excluir lesão in- traepitelial de alto grau AGC ................Células glandulares atípicas AGC-nos .........Células glandulares atípicas não especificadas Ce-IVD .............Comunidade europeia-Diagnóstico In-Vitro CIn 1...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 1 CIn 2...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 2 CIn 2+ ............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 2 ou mais grave CIn 3...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 3 CIn 3+.............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 3 ou mais grave FIGo ................Classificação da Federação Internacional de Ginecologia e obstetrícia HC2 .................Captura Híbrida 2 HIV ..................Vírus da Imunodeficiência Adquirida HsIL.................Lesão pavimentosa de alto grau HPV .................Papilomavírus humano Hr-HPV ...........HPV de alto risco Hr-HPV+ ........Teste de HPV de alto risco positivo Hr-HPV-..........Teste de HPV de alto risco negativo JeC ...................Junção escamo-colunar do colo do útero LsIL..................Lesão pavimentosa de baixo grau PnV.................Plano nacional de Vacinação rnA.................Ácido ribonucleico TnM ................Classificação TnM ZT ...................Zona de transformação do colo do útero ZTA ..................Zona de transformação atípica do colo do útero ZTT...................Zona de transformação típica do colo do útero VaIn ................neoplasia intraepitelial da vagina VaIn 1.............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 1 VaIn 2.............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 2 VaIn 3.............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 3 VIn..................neoplasia intraepitelial vulvar VIn 1...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 1 VIn 2...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 2 VIn 3...............neiplasia intraepitelial vulvar, grau 3 WHo................organização Mundial de saúde
  5. 5. M ais do que 5 anos se passaram desde o Consenso sobre Patologia Cervico-vulvo-vaginal (PCVV), promovido, em 2004, sob os auspícios da sociedade Portuguesa de Gine- cologia. neste lapso de tempo, a evolução dos conhecimentos médi- cos em patologia pré-maligna do aparelho genital inferior da Mulher trouxe ideias novas, modificou a prática clínica e estimulou a organi- zação das instituições. Mais do que uma actualização pontual do anterior Consenso sobre PCVV, impunha-se um exercício de reflexão. A difusão da utilização da citologia em meio líquido com possibilidade de detecção reflexa do DnA do HPV de alto risco e, posteriormente, a utilização dos dois métodos em simultâneo, com considerável ganho de sensibilidade, veio permitir alargar a periodicidade do rastreio, mas também levantou questões adicionais, até então inexistentes. 9 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva InTroDUÇÃo Consenso sobre Infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
  6. 6. 11 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva na decisão terapêutica. A especialização em citologia e anatomo-pa- tologia ginecológica tem tido uma implementação crescente. A dis- cussão dos casos clínicos discordantes, com a participação de todos os médicos intervenientes, assim como a discussão dos insucessos, pas- saram a ser, hoje, apanágio de boa prática médica em Colposcopia. o objectivo do actual consenso foi definir princípios que contribuam para melhorar a prática médica em patologia pré-maligna cervico-vulvo-vaginal e implementar o seu conhecimento e utilização nas Unidades de Colposcopia nacionais. representantes de 25 Unidades de Colposcopia de todo o país, tive- ram parte activa na elaboração deste Consenso. Um epidemiologista e dois anatomo-patologistas, integraram, também o grupo. A todos os participantes foi pedido, individualmente, que sugerissem modificações ao Consenso de 2004. Com base nas respostas obtidas, foi elaborado um texto provisório que foi, então, enviado a cada ele- mento do grupo, para apreciação individual. nos dias 19 e 20 de Março, em reunião plenária, foi elaborado o texto definitivo. no dia 12 de novembro de 2010 foi apresentado o texto do consenso em reunião científica da sociedade Portuguesa de Ginecologia Limitaram-se os conceitos teóricos e salientaram-se as orientações de carácter prático. Foi dedicado um capítulo à formação e à quali- dade, aspectos ainda pouco valorizados entre nós, como mensagem e compromisso para um futuro que, esperamos, seja breve. estamos convictos que o actual consenso vai constituir um instrumento de trabalho de grande utilidade para todos aqueles que estão envolvi- dos no rastreio, diagnóstico, tratamento e vigilância destas patologias. InTroDUÇÃo 10 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva o reconhecimento que as terapêuticas das neoplasias intraepiteliais do colo do útero podem ter consequências negativas na saúde repro- dutiva da Mulher, conduziu à elaboração de critérios mais prudentes para a sua aplicação, especialmente em mulheres mais jovens. A observação que, nas adolescentes, o risco oncológico das neoplasias intraepiteliais do colo do útero é muito reduzido e que o seu próprio comportamento biológico tem um carácter mais benigno, influenciou consideravelmente o seu manuseamento. Também na esfera dos conceitos, a evolução foi significativa. Foi re- conhecido que o intuito de eliminar por completo o Cancro do Colo do Útero conduz ao aumento injustificado da morbilidade com bene- fícios marginais. Uma redução progressiva e sustentada da incidência do Cancro do Colo do Útero à custa da sensibilização e educação das populações, da implementação universal da vacinação profilática con- tra o HPV e da qualidade dos cuidados médicos assistenciais é hoje considerada a praxis a implementar. A impossibilidade de qualquer consenso prever todas as situações clínicas possíveis tem sido um conceito muito valorizado. o médico, na área da colposcopia, tem de estar cada vez mais cientificamente habilitado para resolver situações pouco usuais. A necessidade de in- vestir na formação médica em colposcopia é uma realidade que não pode ser ignorada. em vários países, especialmente de língua inglesa, os cursos teórico-práticos em patologia cervico-vulvo-vaginal já são uma prática corrente, assim como a creditação dos profissionais e as auditorias às “Unidades de Colposcopia”. A variabilidade diagnóstica inter e intra-observador na citologia, col- poscopia e histologia, tem sido apontada como factor a considerar
  7. 7. 13 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 12 Consenso sobre in- A. PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA A redução da incidência e da mortalidade por Cancro do Colo do Útero só será possível através de adopção de medidas de preven- ção primária e secundária. são consideradas medidas de Prevenção Primária: 1. Informação e sensibilização das populações para os factores de risco associados ao Cancro do Colo do Útero; 2. Vacinação profilática contra o HPV, administrada universalmente e de forma gratuita no Plano nacional de Vacinação (PnV); 3. recomendação da vacinação profilática contra o HPV fora do PnV. A medida de Prevenção Secundária é o rastreio do Cancro do Colo do Útero. são considerados dois tipos de rastreio: 1. organizado, com base populacional; 2. oportunista (termo utilizado a nível internacional para, por opo- sição a organizado, designar um acto que é realizado no âmbito de uma consulta e sem periodicidade definida, não tendo qual- quer conotação depreciativa, porque também tem tido impacto na redução da incidência e da mortalidade). Apesar de não existirem estudos randomizados que comprovem a eficácia do rastreio do Cancro do Colo do Útero, os estudos epide- miológicos têm demonstrado que o rastreio citológico, a intervalos de 3 a 5 anos, se tem acompanhado de uma redução de cerca de 80% na mortalidade por Cancro do Colo do Útero (1-2-3). o rastreio organizado deve ser incentivado e desenvolvido em detrimento do rastreio oportunístico por ser: 1. Mais abrangente 2. Mais equitativo 3. Mais económico 4. Permitir controlo de qualidade padronizada ConsensosobreInfecçãoHPVelesõesintraepiteliaisdocolo,vaginaevulva PArTe 1 InFeCÇÃo Por HPV e neoPLAsIA InTrAePITeLIAL DO COLO DO ÚTERO
  8. 8. 15 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 14 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Rastreio do Cancro do Colo do Útero em situações especiais (12): • Mulheres submetidas à vacinação profilática contra o HPV: não sofre alteração; • Mulheres HIV positivas ou com imunodeficiência: citologia anual; • Mulheres grávidas: citologia após o parto, se citologia normal nos últimos 5 anos. B. DIAGNÓSTICO excepto os condilomas acuminados, as lesões associadas à infecção pelo HPV (neoplasia intraepitelial e carcinoma microinvasivo do colo do útero) não têm tradução clínica macroscópica. o método inicial “standard” para o rastreio destas lesões é o es- tudo citológico. o diagnóstico da infecção pelo HPV é sugerido no estudo histoló- gico, mas o seu diagnóstico é efectuado por meios moleculares. o diagnóstico da neoplasia intraepitelial é histológico. C. MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE UMA CITOLOGIA ALTERADA Constituem métodos de avaliação das alterações citológicas: 1. Repetição da Citologia Deve ser evitada num espaço <3 meses para permitir a completa regeneração das células (13). na suspeita de infecção ou inflamação, deve ser efectuada terapêutica antimicrobiana. na atrofia genital pode ser considerada a estrogenioterapia (13). o método de colheita deve ser a escova cervical, não sendo aconselhada a espátula de madeira ou plástico. 2. Teste de HR-HPV está desaconselhada a sua utilização em idades inferiores a 25 anos. É preferencial no estudo de citologia AsC-Us. Tem interesse em mulheres na pós-menopausa com citologia LsIL. É útil na orientação pós-colposcópica nas mulheres referenciadas por citologia AGC ou AsC-H (14-15-16-17). o Rastreio Oportunista faz parte dos cuidados personalizados de saúde. nesse contexto, a decisão da data de início do rastreio é uma decisão ponderada caso a caso, em que a principal preocu- pação deve ser a de não prejudicar quem procura cuidados de saúde (4). o cancro do colo do útero é uma raridade antes dos 21 anos e nos 3 primeiros anos do início do coito (5-6), pelo que o início do rastreio antes dos 21 anos e nos primeiros 3 anos de actividade sexual deve ser desencorajado. embora o risco de vir a desenvolver cancro do colo do útero após os 65 anos, em mulheres com 3 ci- tologias negativas, seja muito reduzido (7), o aumento da esperança de vida impede o estabelecimento de uma idade limite para o fim do rastreio oportunista. Podem ser utilizados como método de rastreio a citologia conven- cional, a citologia em meio líquido e o teste de HPV. A periodici- dade do rastreio depende da sensibilidade do método que for utilizado. A associação da citologia em meio líquido com o teste de Hr-HPV, permite melhorar a sensibilidade do rastreio, embora encareça o método. Ainda não está esclarecido o seu benefício na redução da mortalidade por Cancro do Colo do Útero (8). o Rastreio Organizado deve ser considerado uma medida de saúde Pública e abranger toda a população nacional. A sua finali- dade é reduzir a mortalidade por Cancro do Colo do Útero. o ras- treio organizado é tanto mais eficaz quanto maior a percentagem de população abrangida, que deve ser sempre superior a 70%. se- gundo as guidelines europeias (9), deve ser iniciado entre os 25 e os 30 anos e terminar aos 65, com uma perioricidade de 3 a 5 anos. o teste de HPV de alto risco tem maior sensibilidade para detectar as lesões de CIn 2-3, mas é menos específico quando usado indi- vidualmente (10-11). segundo a orientação da eU em vigor, o rastreio organizado deve continuar a recorrer à citologia como teste prefe- rencial do rastreio (9).
  9. 9. 17 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 16 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva A Curetagem do endocolo está contraindicada em mulheres grávidas (13-23). A escova endocervical deve ser preferida à curetagem endocervical por ser menos traumatizante para a doente e apresentar menos falsos negativos (24). D. ACTUAÇÃO PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA Todos os casos de citologia alterada devem ser referenciados a médico com experiência em colposcopia ou a unidades de refe- rência em patologia cervical, públicas ou privadas (25-26-27). A prática de see and treat deve ser evitada porque aumenta a mor- bilidade, sem benefício de diagnóstico (28). Deve ser compreendido pelos clínicos e pelas utentes, que uma ci- tologia negativa e uma colposcopia satisfatória com ZTT, não asse- guram por completo a inexistência de uma neoplasia intraepitelial ou de um carcinoma invasivo do colo do útero (29). 1. INSATISFATÓRIO/INFLAMAÇÃO/ALTERAÇÕES CELULARES REACTIVAS em geral, os motivos que levam à classificação do esfregaço citológico em insatisfatório para avaliação estão relacionados com a deficiente colheita, enquanto a presença de inflamação ou de alterações celulares reactivas tendem a estar relacionadas com a presença de patologias cervico-vaginais. Face a um resultado citológico considerado insatisfatório, o esfregaço citológico deve ser repetido ao fim de 3 meses, tendo em atenção os motivos pelos quais foi considerado insatisfatório. Caso se mantenha o mesmo resultado, é de suspeitar de dificuldade técnica na co- lheita (septo vaginal, estenose do orifício externo, etc.), pelo que será prudente a referenciação a uma Unidade de Patologia Cervical. A presença de um resultado citológico de alterações celulares reac- tivas associadas a inflamação, geralmente, traduz uma alteração sem carácter oncológico, mas pode estar associada à presença de lesões de neoplasia intraepitelial ou de carcinoma invasivo. 3. Colposcopia Deve ser tido em consideração que, segundo a meta-análise efectuada por Mitchell e colaboradores, a sensibilidade e a especificidade da colposcopia em detectar lesões de CIn2 + foi estimada em 96% e 48%, respectivamente (18). 4. Biópsia Tem que ser sempre orientada por colposcopia e dirigida a todas as lesões suspeitas. Deve ser levado em linha de conta que a sen- sibilidade de uma única biópsia dirigida por colposcopia para detectar CIn2+, pode ser tão baixa quanto 57%, mesmo quando a colposcopia é satisfatória(19). Deve haver a preocupação de biópsia múltiplas(20) e dos fragmentos conterem sempre epitélio e estroma(13). A Pinça de biópsia adequada deve ser preferida quando: a. Lesão completamente visível b. Lesão acessível a pinça de biópsias c. suspeita de Carcinoma A Conização deve ser utilizada quando: a. Lesão não completamente visível b. Lesão extensa c. suspeita de Carcinoma microinvasivo 5. Estudo do endocolo o estudo do endocolo pode ser efectuado por curetagem endocervical, por escova endocervical, por microcolpohisteroscopia ou por conização, e nas seguintes situações (23): a. suspeita citológica ou colposcópica de lesão glandular b. Colposcopia insatisfatória c. Avaliação do canal cervical após conização
  10. 10. 19 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 18 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Colposcopia Conização Citologia: ASC-US HR-HPVPositivo Negativo Rastreio (Oportunista/Organizado) Satisfatória ZTT Biópsia Negativo CIN Ambos Negativos Algoritmo do Consenso Negativa CIN Insatisfatória Estudo Endocervical Repete Citologia (6 e 12 meses) ou Repete citologia com HR-HPV (12 meses) Satisfatória ZTA Rastreio (Oportunista/Organizado) As alterações citológicas e colposcópicas tendem a ser mais mar- cadas nas lesões associadas ao HPV16 do que nas associadas a outros tipos de HPV, e discretas nas lesões relacionadas com o HPV 18 (30). em mulheres com resultado citológico repetido de alterações ce- lulares reactivas associadas a inflamação, o risco de carcinoma in- vasivo subjacente foi estimado em <1%, em 20,9% para as CIn1 e em 6,9% para lesões de CIn2 e CIn3, pelo que se justifica a orientação para colposcopia (31). 2. ASC-US – Células Pavimentosas Atípicas de Significado Indeterminado nos programas organizados de rastreio constituiu o diagnóstico ci- tológico mais frequente, correspondendo a cerca de 4% de todos os esfregaços (32). em meta-análise foi determinada uma prevalên- cia de CIn2+ de 10% e de CIn3+ de 6%, em doentes com o diag- nóstico citológico de AsC-Us (17). segundo o estudo de Melnikow e colaboradores (33) a probabilidade de ser diagnosticado um Carci- noma invasivo nos 6 e 24 meses após um AsC-Us foi de 0,06% e 0,25% respectivamente. está recomendada a avaliação diagnóstica. Podem ser consideradas três opções: A repetição da citologia aos 6 meses deve ser considerada, apenas, na falta de disponibilidade de colposcopia imediata (14). A relação custo/benefício favorece a detecção do Hr-HPV (34), pelo que, sempre que possível, esta deve ser a opção preferida. Citologia: ASC-US HR-HPV (Reflexo) Repete Citologia (6 meses) Colposcopia
  11. 11. 21 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 20 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 3. ASC-H – Células Pavimentosas Atípicas Sem Excluir Lesão Intraepitelial de Alto Grau. A prevalência de lesões de CIn2+ nas mulheres com este diagnós- tico citológico ronda os 50%, pelo que está indicada a realização de colposcopia (35). o teste de HPV não está aconselhado (13). 4. LSIL – Lesão Pavimentosa Intraepitelial de Baixo Grau A prevalência de CIn 2+ em mulheres com LsIL no estudo ALTs foi de 27,6%, pelo que a exploração diagnóstica é obrigatória (36). o teste de Hr-HPV não está recomendado, porque 85% das doentes com diagnóstico citológico de LsIL apresentam teste positivo para o Hr-HPV (37), no entanto é uma opção nas mu- lheres pós-menopáusicas (38). está recomendada a colposcopia imediata em todos os casos (39). Citologia: ASC-H Colposcopia Satisfatória ZTT Repete Citologia (6 e 12 meses) ou Repete citologia com HR-HPV (12 meses) Satisfatória ZTA Insatisfatória Estudo Endocervical Biópsia NegativaNegativo CIN Ambos Negativos Rastreio (Oportunista/Organizado) Algoritmo do Consenso CIN Citologia: ASC-US Repete Citologia (6 meses) ASC-US+Negativa Negativa Rastreio (Oportunista/Organizado) Algoritmo do Consenso Repete Citologia (12 meses) Citologia: ASC-US Colposcopia Insatisfatória Estudo Endocervical Ambos Negativos Rastreio (Oportunista/Organizado) Algoritmo do Consenso Repete Citologia (6 e 12 meses) ou Repete citologia com HR-HPV (12 meses) Satisfatória ZTA Satisfatória ZTT Minor Major Biópsia Negativo Negativa CIN CIN Opção 1 Opção2
  12. 12. 23 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 22 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 6. AGC – Células Glandulares Atípicas A presença de células glandulares atípicas é um diagnóstico cito- lógico raro, ocorrendo em cerca de 0,2% de todos os esfregaços (33). existem 3 tipos de diagnóstico citológico, que condicionam dife- rentes atitudes (42): 1. Células glandulares atípicas: endocervicais, endometriais, não especificadas (AGC-nos) 2. Células glandulares atípicas que favorecem neoplasia 3. Adenocarcinoma in situ endocervical / Adenocarcinoma estes diagnósticos citológicos estão associados a lesões pavimentosas e glandulares de alto grau em 38% dos casos (43), pelo que merecem avaliação diagnóstica imediata por colposcopia, estudo do endocolo e eventual estudo da cavidade endometrial. A avaliação do endo- métrio está recomendada em mulheres com ≥35 anos ou em mu- lheres com <35 anos em que haja suspeita de patologia endometrial. Também deve ser excluída patologia anexial (44). Citologia: HSIL Colposcopia Satisfatória ZTT Revisão Citologia Repete: Citologia Colposcopia Biópsia* Conização** Satisfatória ZTA minor Satisfatória ZTA major Estudo Endocervical Insatisfatória * Colposcopia satisfatória com ZTA major e biópsia < CIN2: - Revisão do estudo citológico e histológico ou - Repartição do estudo citológico e da colposcopia ** Obrigatória na suspeita de microinvasão Opção 1 Opção 2 Opção 1 Opção 2 5. HSIL – Lesão Pavimentosa Intraepitelial de Alto Grau em apenas uma pequena percentagem, cerca de 0,5%, dos esfre- gaços citológicos é feito o diagnóstico de HsIL (40). Das doentes com o diagnóstico citológico de HsIL, 70 a 75% têm lesões histológicas de CIn 2 e CIn 3 e em 1 a 4% carcinoma invasivo (40-41). estas doen- tes devem ser submetidas de imediato a colposcopia. está desa- conselhada a repetição da citologia e do teste do Hr-HPV (13). Citologia: LSIL Colposcopia Satisfatória ZTT Repete Citologia (6 e 12 meses) ou Repete citologia com HR-HPV (12 meses) Satisfatória ZTA Insatisfatória Estudo Endocervical Biópsia NegativaNegativo CIN Ambos Negativos Rastreio (Oportunista/Organizado) Algoritmo do Consenso CIN
  13. 13. 25 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 24 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Colposcopia Satisfatória ZTT Repete Citologia (6 e 12 meses) ou Repete citologia com HR-HPV (12 meses) Satisfatória ZTA Insatisfatória Estudo Endocervical Biópsia NegativaNegativo CIN Ambos Negativos e Ecografia normal e Endométrio normal Rastreio (Oportunista/Organizado) Algoritmo do Consenso CIN Citologia: AGC Células Endometriais atípicas Ecografia Ginecológica* e Estudo do Endométrio** * A Ecografia transvaginal deve ser o método preferido ** A histeroscopia deve ser o método preferido Citologia: AGC Células endocervicais - NOS Colposcopia Insatisfatória HR-HPV Positivo Negativo Repete Citologia (6 e 12 meses) ou Repete citologia com HR-HPV (12 meses) Negativa Biópsia Satisfatória ZTT* Satisfatória ZTA Estudo Endocervical ou Conização Negativo CIN CIN Ambos Negativos Rastreio (Oportunista/Organizado) Algoritmo do Consenso * Estudo no Endométrio: - Mulheres com idade ≥35 anos - Suspeita de Patologia Endometrial em todos os casos, o estudo diagnóstico inicial deve ser a colposcopia com estudo do endocolo (13). o teste de Hr-HPV pode ser considerado em todos os casos de AGC. A positividade do teste tem um alto valor preditivo positivo e em 20% dos casos está associado a lesões de CIn3 ou a carcinoma invasivo (45).
  14. 14. 27 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 26 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva em mulheres pós-menopáusicas, a presença de células endometriais normais no esfregaço citológico está associada a patologia endome- trial em cerca de 7% dos casos (44-47), pelo que se justifica avaliação por ecografia ginecológica e estudo da cavidade endometrial. E. CONDUTA PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 1. ADOLESCENTES (≤21 anos) É desaconselhada a detecção de Hr-HPV no estudo das citologias AsC-Us e LsIL. se tiver sido efectuada, o resultado não deve in- fluenciar a atitude terapêutica (12-18). 2. PÓS-HISTERECTOMIA TOTAL Cerca de 1,8% das mulheres submetidas a histerectomia por pa- tologia benigna têm uma citologia da cúpula vaginal alterada, mas apenas 0,12% têm o diagnóstico histológico de neoplasia intrae- pitelial da vagina (48). As mulheres submetidas a histerectomia total por patologia be- nigna não devem ser submetidas a citologia de rastreio. 3. GRAVIDEZ o estudo das citologias AsC-Us e LsIL pode ser protelado para depois da 8ª semana após o parto. As citologias AsC-H; HsIL e AGC devem ser avaliadas por colposcopia para exclusão de malignidade (13). na ausência de sinais de malignidade, as grávidas com citologia HsIL, AsC-H e AGC devem ser vigiadas com colposcopia cada 3 meses (13). está contra-indicada a curetagem endocervical. 4. PÓS-MENOPAUSA A aplicação tópica de estrogénio local nas duas semanas anteriores à realização da colposcopia, melhora a acuidade diagnóstica do método (13). 5. IMUNOSSUPRESSÃO A conduta diagnóstica não sofre modificação. 7. CÉLULAS ENDOMETRIAIS A presença de células endometriais normais surge em 0,5-1,8% dos esfregaços citológicos de mulheres com idade ≥40 anos (46). em mu- lheres pré-menopáusicas e assintomáticas, a presença de células en- dometriais normais raramente está associada a processos patológicos (44). nestes casos, não se justifica o estudo da cavidade endome- trial, nem tão pouco a repetição da citologia, dado que a desca- mação daquelas células endometriais se faz de forma intermitente. Citologia: Favorecem Neoplasia Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma endocervical Colposcopia Sinais de Invasão Biópsia Tratamento Sem Invasão Algoritmo do Consenso D. Invasiva Ausência de Sinais de Invasão Sem D. Invasiva Conização com Estudo do Colo restante
  15. 15. 29 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 28 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva G. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL A finalidade da terapêutica da neoplasia intraepitelial do colo do útero (CIn) é interromper a progressão da doença para cancro in- vasivo. A decisão de tratar e a escolha dos tratamentos deve ser baseada na história natural das lesões (52), na segurança do diag- nóstico citológico e histológico (53) e na disponibilidade do seguimento. os tratamentos podem ser destrutivos ou excisionais. em ambos os casos, deve ser pretendida a remoção/destruição da totalidade da Zona de Transformação (ZT). 1. MÉTODOS DESTRUTIVOS • Diatermocoagulação: usa ponta em forma de bola, cuja capaci- dade de destruição em profundidade não ultrapassa os 2-3 mm, pelo que deve ser evitado. • Vaporização LASER CO2: usado sob visualização colposcópica, com profundidade de destruição dependente da técnica utilizada pelo operador. Pela sua precisão deve ser o método preferido. • Criocoagulação (crioterapia): usa sonda que aplicada directa- mente sobre a ZT efectua a sua destruição por congelação a uma profundidade de 3-4 mm. Critérios de Selecção para a utilização dos Métodos destrutivos (54): • o estudo citológico não deve reportar células glandulares atípicas • A ZT deve ser completamente visível ao exame colposcópico • À colposcopia não deve haver sinais que levantem suspeita de doença invasiva • não deve existir discrepância citologia e/ou colposcopia e/ou biópsia (histologia) • Deve existir sempre um diagnóstico histológico (preferível mais do que uma biópsia) • Possibilidade de follow-up F. CONDUTA PERANTE UM TESTE DE HR-HPV POSITIVO E CITOLOGIA SEM ALTERAÇÕES Com a possibilidade de se efectuar em simultâneo o estudo citológico e a detecção do Hr-HPV, como métodos de rastreio do Cancro do Colo do Útero, é previsível que o resultado de positividade para o Hr-HPV e de negatividade para o estudo citológico se torne frequente. Um teste negativo para o Hr-HPV comporta um risco negligenciá- vel para o diagnóstico de lesões de CIn 2+ (49). Pelo contrário, um teste de Hr-HPV positivo, mesmo com citologia negativa, aumenta significativamente o risco de CIn 2+ subjacente, pelo que merece investigação (49). A colposcopia imediata acompanha-se de muitos falsos-positivos (18-39). A infecção pelo HPV nas adolescentes é muito frequente e tende a ocorrer logo após o início da actividade sexual (50-51-104). Antes dos 21 anos, qualquer resultado do teste de Hr-HPV deve ser ig- norado para fins de conduta terapêutica (12). HR-HPV Positivo Citologia Negativa <21 Anos Não valorizar Colposcopia 21 a 29 Anos HPV 16 e HPV 18 Repete Citologia e HR-HPV (12 meses) Repete Citologia e HR-HPV (12 meses) ≥30 Anos Colposcopia Ambos negativos Rastreio (Oportunista/Organizado) Ambos negativos Ambos negativos Qualquer Positivo Opção 1 Opção 2
  16. 16. 31 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 30 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Com o uso dos métodos excisionais para o tratamento das CIn1 têm- se reportado lesões de CIn 2+ na peça operatória entre 18 a 55% (58- 59-60), pelo que o tratamento excisional deve ser preferido quando (52): • Idade superior a 35 anos • Discordância entre citologia/colposcopia/biópsia • Lesões extensas • Lesão central • Persistência >2 anos • Doença recorrente • Impossibilidade de seguimento na concordância citologia/colposcopia/biópisa, a vigilância clínica regular deve ser o método terapêutico preferencial (18). Pode ser efectuada por citologia e colposcopia, a cada 6 meses, durante 2 anos, ou por citologia e teste de HPV, aos 12 meses. no caso de agravamento, a lesão deve ser tratada com método excisional. no caso de persistência, pode ser considerada a possibilidade de tra- tamento excisional(44). Terapêutica: Condiloma/CIN1 Tratamento Destrutivo - Idade <35 Anos - Concordância Citologia/ Colposcopia/Biópsia - Lesão pequena - Localização periférica - Não recorrente/persistente - Possibilidade de seguimento Colposcopia Satisfatória Vigilância* * Preferencial Conização Colposcopia Insatisfatória 2. MÉTODOS EXCISIONAIS CONIZAÇÃO – com várias opções técnicas, tem como objectivo a excisão de fragmento de colo em forma de cone, em peça única, incluindo toda a lesão; a altura do cone deve ter em conta as ca- racterísticas da JeC e a expressão da lesão no canal (22): • Conização “a frio”: usa a lâmina de bisturi. Tem maior risco de hemorragia, mas obtém, geralmente, um cone de maior altura. A efectuar sob anestesia geral. não tem efeitos flogísticos. • Conização com ansa diatérmica: técnica económica e fácil de implementar, com a vantagem de poder ser efectuada em am- bulatório, sob anestesia local. Tem como limitações as lesões mais extensas ou com maior expressão no canal cervical. De todas, é a que tem maiores efeitos flogísticos. • Conização com agulha diatérmica: com as mesmas vantagens da ansa diatérmica, mas mais versátil, permitindo excisão em peça única das lesões mais extensas ou mais altas no canal. • Conização com LASER CO2: método mais dispendioso, com maior curva de aprendizagem, mas com efeitos flogísticos mínimos na peça operatória. Tem como vantagem permitir o controle da ex- cisão da peça operatória, quer em profundidade quer em largura. H. ATITUDES TERAPÊUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (Diagnóstico histológico) 1. Condiloma / CIN 1 (Nota: considera-se como condiloma todas as alterações histológicas associadas à infecção por HPV, sem displasia) no planeamento da atitude terapêutica da neoplasia intaepitelial grau I deve ser considerada a alta taxa de regressão espontânea da doença (55-56), a sua grande variabilidade diagnóstica entre ob- servadores (57), assim como o idêntico risco de progressão para CIn 2+, no espaço de 2 anos, entre doentes tratadas e não tratadas (37).
  17. 17. 33 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 32 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva insatisfatória após a conização estão associadas à utilização de su- turas hemostáticas (64), pelo que devem ser evitadas. baixo peso à nascença e prematuridade são complicações obstétricas associa- das à realização da conização (65). Após a conização, existe risco acrescido de doença residual no colo restante, quando a margem apical do cone está afectada por CIn3 (66-67). no entanto, a indicação para reconização não tem a ver ape- nas com a positividade das margens, mas sobretudo com a pos- sibilidade de recorrência. sendo assim, tem indicação para reconização apenas a presença de CIn 2 e CIn3 na margem apical nas doentes em que (54): 1. Colposcopia Insatisfatória 2. Citologia considerada não satisfatória para avaliação 3. Idade superior a 50 anos 4. Há evidência de lesão glandular no cone em estudo recente, a positividade para o Hr-HPV após o trata- mento foi o factor mais importante para prever a persistência e a recorrência das lesões de CIn2 e CIn 3 no colo restante, seguido da lesão na margem apical do cone (68), pelo que pode ser consi- derado o teste do Hr-HPV nestes casos. Pode ser considerada a histerectomia total em mulheres que não desejam preservar a fertilidade, sem sinais sugestivos de invasão e na impossibilidade técnica de realizar a reconização. A histerectomia total está contra-indicada como tratamento inicial da CIn2-3. A conização prévia é obrigatória, mesmo nas mulheres com indicação para histerectomia por outra patologia benigna. 3. Adenocarcinoma in-situ o diagnóstico de adenocarcinoma in situ deve ser sempre efec- tuado em peça de conização (69). se considerada terapêutica conservadora, deve ser preferido método de conização com efeitos flogísticos mínimos ou ausentes (70-71). são desaconselhadas as seguintes atitudes para o tratamento das CIn 1(54): a. Destruição química da ZT (Podofilino, Ácido tricloroacético, etc.); b. Histerectomia total como tratamento primário; c. Tratamentos em grávidas e adolescentes. 2. CIN 2 e CIN 3 numa revisão de 6 estudos (61), que incluíram 423 mulheres com CIn2 e CIn3 comprovada por biópsia, ficou demonstrada uma taxa de progressão de 20% (0-53%), uma taxa de persistência das le- sões de 50% (15-96%) e uma taxa de regressão de 29% (4-67%), pelo que está aconselhado o seu tratamento. o método terapêutico a preferir deve ser a conização (mesmo com colposcopia satisfatória), que tem a vantagem de confirmar o dia- gnóstico, excluir doença invasiva oculta e permitir a avaliação do estado das margens cirúrgicas (54-62-63). o sucesso terapêutico da conização só é conseguido quando as margens são negativas para lesão de alto grau. só é possível ava- liar todas as margens em peça única (54). As complicações graves associadas à realização da conização são pouco frequentes (54). A estenose do canal cervical e a colposcopia Terapêutica CIN2 e CIN3 Colposcopia Satisfatória Conização Colposcopia Insatisfatória
  18. 18. 35 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 34 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva I. ATITUDES TERAPÊUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 1. GRAVIDEZ o risco de progressão das lesões de CIn 3 para cancro é muito baixo nas grávidas e a taxa de regressão é elevada — 36% para as lesões de CIn1 e 48 a 70% para as lesões de CIn2 e CIn3 (74-75). nas lesões de CIn 2 e CIn 3, está aconselhada a vigilância colposcó- pica em cada trimestre da gravidez e a repetição do estudo citoló- gico + colposcopia às 8 semanas após o parto (69). 2. ADOLESCENTES As lesões de CIn1 são frequentes nas adolescentes (50) e têm alta taxa de regressão, especialmente nos 2 primeiros anos após o diagnóstico (76-77). As lesões de CIn2 nas adolescentes também são, muitas vezes, re- gressivas, pelo que a atitude expectante deve ser privilegiada (69). As lesões de CIn3 têm uma frequência e um comportamento biológico semelhantes às lesões encontradas nas mulheres mais velhas (78), mas dada a raridade do Carcinoma invasivo naqueles grupos etários, é aceitável a vigilância periódica (69). o estudo do endocolo restante constitui um importante factor pre- ditivo de doença residual (72), pelo que deve ser sempre efectuado. o tratamento preferencial do adenocarcinoma in situ do colo do útero deve ser a histerectomia total, dado o elevado risco da pre- sença de adenocarcinoma in situ no colo restante, mesmo com margens negativas (70-73). Considera-se lesão na margem: lesões de adenocarcinoma in situ ou escamosas de alto grau nas margens apical e lateral ou no en- docolo restante. Terapêutica: Adenocarcinoma in situ Diagnóstico por biópsia Conização com Estudo do endocolo restante Preservação de Fertilidade NãoSim Margens negativas Margens positivas Reconização* Sem D. Residual Seguimento * Se possível ** Tratamento preferencial Histerectomia total** Com D. Residual Diagnóstico em Conização Terapêutica: Condiloma/CIN1 ADOLESCENTES Citologia (12 meses) Citologia (24 meses) Rastreio (Oportunista/Organizado) Citologia (24 meses) Negativa Colposcopia Negativa ASC-US/LSIL ASC-US + > LSIL
  19. 19. 37 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 36 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 3. MULHERES IMUNODEPRIMIDAS OU HIV POSITIVAS não altera a conduta terapêutica (18). J. SEGUIMENTO APÓS O TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS no planeamento do seguimento das doentes tratadas de neoplasia intraepitelial do colo do útero, deve ser levado em consideração: 1. Doentes com 40 anos ou mais à data do diagnóstico têm risco mais elevado de recorrência ou persistência da doença. 2. As doentes com imunossupressão ou HIV positivas têm risco acrescido de recorrência ou persistência da doença. 3. A maior parte das recorrência são diagnosticadas nos primeiros dois anos após a terapêutica K. CONDUTA DE SEGUIMENTO APÓS A TERAPÊUTICA DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS 1. Condiloma / CIN 1: estudo Citológico aos 6 (após tratamento destrutivo ou excisional), 12 e 24 meses. se negativos, volta ao rastreio (18). em mulheres com idade >30 anos, o estudo citológico e Hr-HPV negativo aos 12 meses comporta risco negligenciável de neoplasia intraepitelial(79) . neste caso, podem ser orientadas para o rastreio. não está esclarecido se a colposcopia em conjunção com o estudo citológico aumenta a acuidade para o diagnóstico das recidivas (80-81), pelo que o uso da colposcopia deve ser opcional. 2. CIN 2 e CIN 3 o seguimento das doentes tratadas por CIn 2 e CIn 3 deve ser prolongado, no mínimo, durante dez anos. estudo citológico + colposcopia aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois citologia anual. Pode ser efectuado o teste de HPV aos 12 meses, porque se negativo dispensa o follow-up aos 18 meses (82). Terapêutica: CIN2 ADOLESCENTES Colposcopia Satisfatória Agravamento Aos 24 meses: Citologia e Colposcopia Ambas Negativas Persistência Conização Colposcopia Insatisfatória Citologia com Colposcopia (6;12;18;24 meses) Rastreio (Oportunista/Organizado) Terapêutica: CIN3 ADOLESCENTES Colposcopia Satisfatória Citologia com Colposcopia (6;12;18;24 meses) Colposcopia Insatisfatória Regressão: Citologia e Colposcopia Persistência ConizaçãoCitologia cada 12 meses
  20. 20. 39 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 38 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva N. CONSIDERAÇÕES FINAIS As alterações que têm vindo a ser introduzidas nos algoritmos ao longo destes anos estão, obviamente, relacionadas com um me- lhor conhecimento da doença e da relação entre a infecção e o cancro. são disso exemplos o diferente modo de actuação nas ado- lescentes e a indicação de colposcopia em citologias normais quando é identificado o HPV 16. o aumento da complexidade dos testes para diagnóstico vai difi- cultar, num futuro mais ou menos próximo, o desenho de algorit- mos com base em alterações morfológicas, citológicas ou histológicas. Hoje, ainda é fácil perceber que nos algoritmos pro- postos pelas diferentes organizações nacionais e Internacionais, quando se propõe um determinado seguimento com base num teste de HPV-Hr, que o teste de referência é a Captura Híbrida 2. na europa, é possível ter acesso a testes de HPV, desde que te- nham marcação Ce e IVD. É fundamental que nos relatórios esteja identificado de forma inequívoca qual o teste que foi utilizado, que painel de vírus está incluído e saber qual a sensibilidade e espe- cificidade do método que se está a utilizar. Um resultado negativo da Captura Híbrida nada tem a ver com o resultado negativo do PreTect HPV-Proofer (nucleosens HPV) (88). os objectivos destes dois testes são completamente distintos. É de prever que no futuro surjam tabelas em vez de algoritmos, em que, introduzidas as informações disponíveis, a que não será alheia a história clínica, seja possível obter a percentagem de risco de evolução para CIn2 ou 3. Terá, também, de haver uma decisão de qual o cut-off que separará o grupo de mulheres a vigiar (o tempo ainda continua a ser o grande marcador de prognóstico) daquelas a quem o bom senso manda actuar. Castle et al (89) sugeriram uma vigilância aos 2-3 anos para as mulheres com risco de desenvolver CIn2 ou 3 inferior a 2%; vigilância anual para o risco entre 2 e 10%. A bibliografia está plena de informações que vão neste sentido e, quiçá, mesmo no momento actual, essas informações podem ser úteis, nomeadamente nos cuidados individuais de saúde, para que haja coerência nas nossas atitudes. 3. Adenocarcinoma in situ (69): a. Histerectomia: estudo citológico da cúpula vaginal aos 6 e 12 meses e, depois, anual. b. Conização: estudo citológico + colposcopia + Hr-HPV aos 6 e 12 meses e, depois, citologia anual. c. Ponderar histerectomia após fertilidade. L. DETECÇÃO DE HPV DE ALTO RISCO (HR-HPV) o método até agora utilizado na prática clínica para a detecção dos Hr-HPV tem sido a Captura Híbrida 2. recentemente, foram esta- belecidas as regras que permitem validar novos testes, sendo uti- lizado como gold standard a captura híbrida. os testes recomendados para este objectivo devem ter 14 tipos de vírus (12 tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 35, 39, 51, 56, 59, um HPV de “provável risco” — o 68 e um do grupo “possi- velmente de alto risco” — o HPV 66). Até este ano, para se obter a identificação do HPV16 e do HPV18 era necessário o recurso a testes de genotipagem com capacidade de detecção de múltiplos vírus, entre os quais os de baixo risco, sem interesse para a prática clínica. está a ser introduzida uma nova gama de testes que per- mitem a identificação de 14 vírus de alto risco e que, em simultâ- neo, fazem a genotipagem parcial, detectando o HPV 16 e o HPV 18 e que aguardam validação (83). M. TÉCNICAS PARA A ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Tem-se assistido ao desenvolvimento de novas técnicas para a es- tratificação do risco da neoplasia intraepitelial do colo do útero, de entre as quais se destaca a genotipagem viral (84), a detecção por imunohistoquímica da expressão da proteína p16 (85), a pesquisa do rnA mensageiro do HPV de alto risco (86) e a elaboração de sco- res de risco de progressão (87). estas técnicas, apesar de promissoras, ainda não se encontram validadas para uso na prática clínica, pelo que não devem ser utilizadas para o diagnóstico, decisão terapêutica e vigilância das doentes, excepto quando integradas em estudos científicos.
  21. 21. 41 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDOCOLODOÚTERO 40 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Risco cumulativo de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses: Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses: CIn1 (sem olharmos à citologia que o precede, é um risco < do que LsIL ou AsC-Us HPV +) CIn1 antecedido de HsIL já tem um risco aumentado de CIn3 Risco cumulativo de CIN2+ em três anos: HPV16 + 39,1% HPV 31 + 14,8 % HPV 59 + 0,0 % LsIL Colposcopia: CIn1 10% a 15% AsC-Us HPV+ Colposcopia sem alterações 10% a 15% AsC-Us HPV - < 2% LsIL HPV- < 2% HsIL ≥ 40% HsIL HPV + 60% HsIL HPV+ Colposcopia sugestiva de ≥CIn3 80% HsIL HPV + Colposcopia a não identificar ≥CIn2 60% Hr-HPV Positivo Hr-HPV Positivo 17% Hr-HPV Positivo Hr-HPV negativo 1% Hr-HPV negativo Hr-HPV negativo 0,5% HPV 16 Positivo HPV 16 Positivo 41% HPV 16 Positivo Positivo com exclusão do HPV 16 / 18 10% estamos a entrar a passos rápidos na era molecular e é fundamen- tal aprendermos a lidar com as novas informações. Uma mulher com uma citologia normal, mas com uma infecção por HPV 16 tem indicação para colposcopia, mas se esta infecção persistir ao fim dum ano, o risco de ter CIn3 é equivalente ao de uma mulher com uma interpretação de HsIL na citologia – a questão não é “tratar vírus”, porque não têm tratamento, mas sim actuar de acordo com o risco elevado que essa informação representa. retiramos alguns dados da bibliografia que ajudam a estratificar as doentes pelo risco de virem a desenvolver CIn2 ou 3 (89-90-91-92-93). Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 10 anos: Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 18 meses: *borderline/mildly dyskaryotic (bMD) Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses: Citologia normal HPV + 6% Citologia normal HPV 16 + 14% Citologia bMD* HPV + 20% Citologia bMD* HPV 16 + 37% Citologia normal HPV 18 + > de risco, mas não quantificado Citologia bMD* HPV 31 + ou HPV33 + > de risco, mas não quantificado HPV 16 + 17,2% HPV16 - HPV18 + 13,6% HPV Hr + HPV 16 - e HPV 18 - 3% AsC-Us HPV16 + 32,5 % LsIL HPV16 + 39,1 % AsC-Us HPV 16 - 8,4 % LsIL HPV 16 - 9,9 %
  22. 22. INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDAVULVAEDAVAGINA 43 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva A. CONDILOMAS As lesões condilomatosas envolvem preferencialmente a vulva, o pe- ríneo e a região perianal e, mais raramente, a vagina e o colo do útero. são causadas por tipos de HPV de baixo risco, especialmente os tipos 6 e 11. Constituem a infecção sexualmente transmissível mais frequente e afectam, principalmente, jovens com idade inferior a 25 anos (74). 1. Prevenção Primária o uso do preservativo masculino confere considerável protecção da doença, embora não total (94), pelo que deve ser aconselhado o seu uso nos jovens. A imunodeficiência e o tabagismo são factores predisponentes para a infecção. A vacina profilática quadrivalente contra o HPV tem mostrado alta eficácia na prevenção da doença. 2. Prevenção Secundária o tratamento dos parceiros sexuais não influencia a taxa de reci- divas, porque estas devem-se à reactivação da infecção sub-clínica persistente, após o tratamento. PArTe 2 InFeCÇÃo Por HPV e neoPLAsIA InTrAePITeLIAL DA VULVA E DA VAGINA ConsensosobreInfecçãoHPVelesõesintraepiteliaisdocolo,vaginaevulva
  23. 23. INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDAVULVAEDAVAGINA 45 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 44 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDAVULVAEDAVAGINA 7. Tratamento a. Médico, indicado para lesões limitadas em mulheres jovens i. Ácido tricloroacético a 70-80% ii. Podofilino (contra-indicado na grávida) iii.Imiquimod (preferencial, mas contra-indicado na grávida após a 32ª semana) b. Cirúrgico, indicado para lesões extensas e recidivantes i. Vaporização LAser Co2 (preferencial) ii. electrodiatermia iii.excisional (situações raras) 8. Prognóstico Independentemente do método utilizado, a taxa de recidivas é alta, cerca de 30%. o tratamento com Imiquimod parece ter um menor taxa de recidivas, entre os 13-16%. 9. Situações Especiais a. na infância, a taxa de regressão espontânea é muita alta, pelo que está aconselhada a atitude expectante durante, pelo menos, 4 meses. na ausência de regressão espontânea, o trata- mento destrutivo com LAser Co2 sob anestesia geral é o mais indicado. b. na grávida pode-se propor tratamento destrutivo até às 32 semanas e, se conveniente, até à 36ª semana. c. A cesariana electiva só está indicada na obstrução do canal de parto. B. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA A neoplasia intraepitelial da vulva (VIn) é uma doença rara, mas com incidência crescente. em 2009, a IssVD passou a considerar apenas 2 tipos de VIn (96): VIn de tipo usual, relacionado com a in- fecção por HPV de alto risco e o VIn diferenciado, não relacionado 3. Formas Clínicas a. Condilomas acuminados que atingem cerca de 1% da população sexualmente activa. b. Condilomatose sub-clínica, dez vezes mais frequente. 4. Evolução Clínica 30 a 60% dos condilomas acuminados regridem espontanea- mente, especialmente nos jovens. em 20-50% dos casos tratados com sucesso persiste uma infecção sub-clínica. nos doentes imunodeprimidos, as lesões são crónicas, multifocais e recidivantes. 5. Diagnóstico o diagnóstico dos condilomas acuminados é clínico. não se justifica estudo biópsico por rotina, devendo ser reservado para a suspeita de VIn. 6. Estudos complementares estudo citológico do colo do útero, excepto nas adolescentes, por risco acrescido de neoplasia intraepitelial cervical não está aconselhada anuscopia por rotina, devendo ficar reser- vada para a suspeita de lesões no anús e nas doentes imunode- primidas. A vulvoscopia e a peniscopia, após a aplicação do ácido acético, não estão indicadas pela elevada taxa de falsos positivos (95), no entanto o uso do colposcópio permite identificar pequenos condi- lomas de difícil detecção. na presença de lesões condilomatosas extensas ou multifocais e recidivantes, deve ser pedida a serologia de outras infecções sexual- mente transmissíveis: HIV-1, HIV-2, sífilis, Hepatite b e Hepatite C.
  24. 24. INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDAVULVAEDAVAGINA 47 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 46 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 3. Apresentação Clínica o prurido vulvar crónico, com duração superior a 2 anos, é muito característico das lesões de VIn. raramente, a doença é assinto- mática. não existem aspectos macroscópicos patognomónicos das lesões de VIn, no entanto as lesões são frequentemente elevadas, papu- lares e, muitas vezes, pigmentadas. 4. Diagnóstico não está aconselhado o esfregaço das lesões para estudo citoló- gico, porque não é específico e, em geral, não se relaciona com o diagnóstico histológico. não existem sinais vulvoscópicos específicos da doença. no en- tanto, a realização da vulvoscopia deve ser sempre efectuada, por- que permite uma melhor demarcação das lesões e facilita a identificação da sua multifocalidade. não se recomenda a realização do teste de Collins, dada a elevada taxa de falsos positivos e de falsos negativos (104). Todas as lesões da vulva hiperqueratósicas, ulceradas, pigmenta- das ou com padrão vascular à vulvoscopia devem ser liberalmente biopsadas. 5. Estudos Complementares Dada a multicentricidade da neoplasia intraepitelial, na presença de um diagnóstico de VIn de tipo usual, está aconselhada a realização de: • estudo citológico e colposcópico do colo do útero • Vaginoscopia • Anuscopia está aconselhada a pesquisa de outras infecções sexualmente transmissíveis, especialmente a serologia do HIV1 e HIV2. com a infecção pelo HPV, e que veio actualizar a classificação de 2004 (97). o VIn de tipo usual passou, assim, a englobar as lesões de VIn2 e VIn 3 de tipo condilomatoso, basalóide e misto. As le- sões de VIn1 correspondem a lesões reactivas, sem carácter onco- lógico, pelo que o termo não deve ser considerado (97). As lesões de VIn de tipo usual tendem a ser multifocais, e, em 66 a 100% dos casos, associadas à infecção pelo HPV 16 (98-99), en- quanto as lesões de VIn diferenciado tendem a ser unifocais, não relacionadas com a infecção pelo HPV e localizadas na periferia de carcinomas epidermóides da vulva. surgem em áreas de hiperpla- sia das células escamosas associadas a líquen escleroso ou líquen plano e estão associadas a um potencial oncogénico significativa- mente mais elevado que o VIn de tipo usual. Diversos marcadores bioquímicos podem ser usados para diferen- ciar as lesões de VIn de tipo usual das do tipo diferenciado e do epitélio normal da vulva. os mais utilizados são a expressão da proteína p16, presente no VIn de tipo usual (100), o anticorpo MIb- 1, presente nas células basais do VIn de tipo diferenciado (101) e a imunoexpressão da proteína p53, que no VIn diferenciado de- monstra uma extensão suprabasilar (102). 1. Prevenção primária A vacina profilática quadrivalente contra o HPV mostrou-se muito eficaz na redução da incidência das lesões de VIn3 relacionadas com o HPV 16 (103). o aumento da incidência de lesões de VIn3 parece estar relacio- nado com o aumento dos hábitos tabágicos, pelo que este factor evitável deve ser combatido (35). 2. Prevenção Secundária A valorização do prurido vulvar crónico pode levar ao diagnóstico mais precoce da afecção. As doentes com imunodeficiência e, especialmente, as com sero- logia positiva para o HIV têm maior risco de VIn3. Uma vigilância mais cuidada pode conduzir a um diagnóstico mais precoce.
  25. 25. INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDAVULVAEDAVAGINA 49 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 48 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva associadas à multicentricidade, multifocalidade, presença de HPV de alto risco, infecção por HIV e margem de recessão inferior a 5 mm (108). 3 a 5% das recidivas surgem após os 5 anos de tratamento. 8. Seguimento A vigilância periódica das doentes tratadas de VIn 3 deve ser apertada (109-110): • 1ª avaliação ao fim do 1º mês de tratamento • de 2/2 meses até ao 6º mês • 3/3 meses até ao fim de 2 anos • cada 6 meses, indefinidamente C. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA A neoplasia intraepitelial da vagina (VaIn) é muito mais rara que a neoplasia intraepitelial do colo do útero e da vulva, correspondendo a 0,4% das doenças intraepiteliais do tracto genital inferior (111). o diagnóstico das VAIn é histológico e, por analogia à neoplasia intraepitelial do colo do útero, é dividido em 3 graus: VaIn 1; VaIn 2; VaIn 3. Apenas as lesões de VaIn 3 que representam 30% dos casos (112), têm risco oncológico bem definido e necessitam de tratamento agressivo. 1. Prevenção Primária A vacina profilática quadrivalente contra o HPV conferiu, num período de 3 anos, uma protecção de 100% em população de jovens sem prévia infecção pelo HPV16 e 18 e de 49% nos restantes casos (103). Cerca de ¾ das lesões de VaIn estão associadas a neoplasia intraepitelial do colo do útero e, em 8% dos casos, por extensão directa. outros factores de risco são: a infecção por HIV, a adenose vaginal e a neoplasia intraepitelial da vulva (113). 6. Terapêutica Dado o elevado risco de progressão para carcinoma invasivo (105), todas as lesões de VIn3 devem ser tratadas. A finalidade do trata- mento é a erradicação da doença com a menor morbilidade possível. não existe evidência que o tratamento do líquen escleroso ou do líquen plano da vulva previna o desenvolvimento do VIn diferen- ciado ou do carcinoma invasivo da vulva (106), pelo que deve ser efectuada a excisão de todas as lesões suspeitas. os tratamentos podem ser: 1. Excisionais (lesões extensas e/ou suspeita de microinvasão) excisão alargada (bisturi; agulha diatérmica; LAser Co2) excisão alargada com enxerto cutâneo (skinning vulvectomy) Vulvectomia simples 2. Destrutivos (lesões limitadas, sem suspeita de microinvasão) Vaporização LAser Co2 Terapêutica Fotodinâmica 3. Combinados (destinados a reduzir deformação na vulva) Associam as técnicas de excisão com as destrutivas 4. Farmacológicos (lesões extensas, sem suspeita de microinvasão. Tentativa de redução das lesões com vista a terapêutica excisional e/ou destrutiva) Imiquimod (107) (resposta objectiva de 80%) não são aconselhados: aplicação local de interferon, isotretionina, 5-fluoracilo ou 2,4-dinitroclorobenzeno 7. Prognóstico As taxas de recidiva após a terapêutica são muito altas, superiores a 30%, e em mais de metade dos casos, surgem nos primeiros 6 meses. são independentes do método terapêutico utilizado, mas
  26. 26. INFECÇÃOPORHPVENEOPLASIAINTRAEPITELIALDAVULVAEDAVAGINA 51 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 50 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 2. Destrutivos (Lesões focais sem suspeita de invasão; Recidivas) • Vaporização LAser Co2 • A destruição excessiva da mucosa vaginal pode conduzir a complicações de difícil resolução. As lesões de VaIn1, em geral, são regressivas e, muitas vezes, de origem inflamatória. 7. Prognóstico As recidivas de VaIn 3 são frequentes e surgem precocemente após a terapêutica. 8. Seguimento A vigilância periódica das lesões de VaIn deve ser apertada e de forma indefinida, especialmente para as lesões de VaIn3. 2. Prevenção Secundária o estudo citológico da cúpula vaginal em mulheres histerectomiza- das por neoplasia intraepitelial do colo do útero tem interesse no diagnóstico precoce da doença. 3. Apresentação clínica A doença, em geral, é assintomática, mas pode manifestar-se por leucorreia e/ou coitorragias. surge, habitualmente, no 1/3 superior da vagina e na cúpula va- ginal de mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial do colo do útero. 4. Diagnóstico A vaginoscopia é fundamental para o diagnóstico. A utilização do soluto de Lugol é obrigatória. Todas as lesões suspeitas devem ser biopsadas. 5. Estudos Complementares na ausência de antecedentes de neoplasia intraepitelial do colo do útero, devem ser pesquisadas infecções sexualmente transmis- síveis, especialmente a serologia para o HIV1 e HIV 2. 6. Terapêutica os tratamentos podem ser: 1. Excisionais (Lesões extensas e/ou suspeita de focos invasivos) • excisão alargada • Vaginectomia parcial • Vaginectomia total
  27. 27. FORMAÇÃOEQUALIDADE 53 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 52 Consenso sobre infecção HPV e lesões in- traepiteliais do colo, vagina e vulva A. INTRODUÇÃO o diagnóstico da neoplasia intraepitelial do colo útero, vulva e va- gina utiliza instrumentos com baixa sensibilidade e/ou especifici- dade, tais como o estudo citológico e a colposcopia. Por outro lado, a variabilidade inter-observador é alta, especialmente para as le- sões intraepiteliais de baixo grau. situação análoga existe para a realização das técnicas terapêuticas, que são muito dependentes da experiência do operador, o que di- ficulta a estandardização das condutas e a avaliação dos resultados. A melhoria da acuidade diagnóstica e a redução da morbilidade das terapêuticas envolve, necessariamente, o controlo da quali- dade e uma aposta na formação de todos os intervenientes. B. ESTUDO CITOLÓGICO os relatórios dos esfregaços citológicos devem seguir o sistema de bethesda de 2001 (42). não devem ser aceites relatórios com outras classificações. Sistema de Bethesda de 2001 especificar o tipo de amostra observada: Citologia convencional/Cito- logia líquida Qualidade da amostra 1. satisfatória para avaliação (com ou sem representação da zona de transformação e descrever outros indicadores de qualidade, infla- mação, sangue, artefactos de fixação) ConsensosobreInfecçãoHPVelesõesintraepiteliaisdocolo,vaginaevulva PArTe 3 FORMAÇÃO E QUALIDADE
  28. 28. FORMAÇÃOEQUALIDADE 55 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 54 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Anomalias das células epiteliais 1. Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado (AsC): • de significado indeterminado (AsC-Us) • não pode ser excluída HsIL (AsC-H) 2. Lesão pavimentosa intraepitelial de baixo grau – LsIL (inclui alte- rações por HPV/displasia leve/CIn1) 3. Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau – HsIL (inclui alte- rações por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, CIn2 e CIn3) • Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau, sem excluir invasão 4. Carcinoma epidermóide (ou pavimento-celular) Células glandulares atípicas de significado indeterminado - AGC (especificar endocervical, endometrial, ou NOS - não especificada) 1. Células glandulares atípicas, possivelmente neoplásicas (especificar endocervical, endometrial ou não especificada) 2. Adenocarcinoma endocervical in-situ (AIs) 3. Adenocarcinoma endocervical 4. Adenocarcinoma endometrial 5. Adenocarcinoma nos Outras neoplasias malignas NOTAS EDUCATIVAS E SUGESTÕES – opcional. As sugestões devem ser concisas e consistentes com orientações do acompanhamento clínico publicadas por organizações profissionais (referências a publicações relevantes podem ser incluídas). 2. Insatisfatória para avaliação (especificar motivo) 3. Amostra rejeitada ou não processada (especificar motivo) 4. Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para avaliação das anomalias epiteliais, devido a (especificar motivo) Categorização Geral 1. negativa para lesão intraepitelial ou malignidade 2. Anomalias das células epiteliais 3. outras (por exemplo: presença de células endometriais em mulher >= 40 anos de idade) Interpretação / Resultado negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade Microrganismos presentes: • Trichomonas vaginalis • organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp • substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana • bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces spp • Alterações celulares consistentes com infecção por vírus Herpes simplex Outros achados não neoplásicos Alterações celulares reactivas associadas a: • Inflamação (inclui reparação atípica) • radiações • Dispositivo intrauterino • Células glandulares pós-histerectomia • Atrofia
  29. 29. FORMAÇÃOEQUALIDADE 57 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 56 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva A introdução da citologia líquida traduziu-se numa melhoria dos resultados da citologia: A maioria dos estudos comparativos entre a citologia convencional e a citologia em meio líquido foram efec- tuados com o ThinPrep® e demonstraram melhores resultados glo- bais com citologia líquida, evidenciados pela redução das citologias insatisfatórias, pela redução dos falsos-positivos e falsos-negativos, assim como pela menor divergência com os diagnósticos histoló- gicos (114). existem comercializados diferentes métodos de citologia líquida, que diferem na composição do meio de transporte e na tecnologia de realização da lâmina laboratorial. os dois meios mais divulga- dos são o ThinPrep® e surePath®. A presença da escova no con- tentor do ThinPrep® é considerado um erro técnico. A citologia líquida permite a introdução dos sistemas automatiza- dos de screening assistido, assim como a realização de testes de biologia molecular na mesma amostra. A associação da citologia ao teste de HPV faz com que a sensibili- dade fique próxima dos 100%. É sabido que o co-teste (superPap) aumenta o número de casos referenciados para colposcopia (43). Das 3 opções possíveis de associação do teste de HPV à citologia: 1) Citologia seguido de HPV reflexo; 2) Teste de HPV seguida de citologia reflexa; 3) Co-teste (Citologia + Teste de HPV) — é este último que tem o VPn mais elevado (115). outra mais-valia da citologia líquida reside no facto de permitir a realização de exames complementares de imunocitoquímica e de biologia molecular, para estudo da infecção pelo HPV ou para a identificação de outros microrganismos, como é o caso da Chla- mydia Trachomatis e da neisseria Gonorrheae, recorrendo ao vo- lume residual da suspensão celular. A citologia em meio líquido deve ser o método preferencial para o estudo citológico do colo do útero. TESTES AUXILIARES — se possível, incluir o resultado no mesmo rela- tório ou referenciar que existe um relatório complementar. É obriga- tório identificar o teste utilizado e as referências técnicas REVISÃO AUTOMÁTICA — se foi utilizada observação assistida auto- maticamente, deve ser referenciado. A citologia é o teste de rastreio preferencial, segundo as guidelines europeias, que estão em vigor desde 2008. É previsível que, quando for publicada a próxima edição, as recomendações, se al- terem de forma significativa em consequência dos avanços cientí- ficos nesta área e dos resultados dos ensaios clínicos em curso. A sua publicação está prevista para 2011. A sensibilidade dum exame citológico isolado é reconhecidamente baixa, segundo a WHo, varia entre 50 a 60%, mas pode ser inferior. o número elevado de falsos negativos é consequência de múltiplos factores a diferentes níveis do processo, desde a colheita até à ela- boração do relatório final. Como processo manual que é, tem va- riação da sensibilidade, de acordo com os intervenientes no processo. É fundamental a monitorização constante e, para isso, as condições ideais só se atingem em rastreio organizado com controlo de qua- lidade. nos cancros de intervalo, a auditoria faz parte dos procedi- mentos habituais, mas num cenário de rastreio oportunista com origem no médico de família, os laboratórios nem sequer têm acesso ao diagnóstico final dos casos interpretados como positivos, quanto mais à identificação dos falsos negativos. A eficácia da citologia na redução da mortalidade do cancro do colo, comprovada ao longo de anos, nomeadamente em rastreio organizado com ampla cobertura populacional, advém de ser re- petida periodicamente. estão publicadas as orientações europeias para garantia de quali- dade no rastreio de cancro do colo no referente aos laboratórios de executam o exame citológico.
  30. 30. FORMAÇÃOEQUALIDADE 59 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 58 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva A colposcopia é inadequada como método de rastreio organizado (porque tendo boa sensibilidade para a detecção da neoplasia in- traepitelial do colo do útero, tem baixa especificidade, com conse- quente número de biópsias desnecessárias). A técnica de realização da colposcopia deve ser rigorosa e incluir sempre: 1. remoção do muco com soro fisiológico e visualização do colo com filtro verde para avaliação da angioarquitectura capilar; 2. Visualização após aplicação de solução de ácido acético a 3-5% (mínimo 20 segundos); 3. Visualização após aplicação de soluto de Lugol a 50-60%. É obrigatório o registo imagiológico para comparação futura e fa- cilitar auditorias. É obrigatório um relatório dos achados colposcópicos, de acordo com a classificação proposta, em 2002, pela Federação Internacio- nal de Patologia Cervical e Colposcopia (120). Classificação da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia Aspectos Colposcópicos 1. Normais 1.1 epitélio pavimentoso original 1.2 epitélio Cilíndrico 1.3 Zona transformação C. TESTE DE HPV embora os testes de HPV sejam mais objectivos e reprodutíveis do que os exames citológicos e colposcópicos, é importante a escolha dos testes usados para a prática clínica (116), sendo, apenas, reco- mendados testes com marca Ce-IVD, validados clinicamente, se- gundo as guidelines internacionais, que apontam a sensibilidade e especificidade clínica da captura híbrida como valor standard para um teste de HPV (117). no início da introdução da captura híbrida não existiam programas de controlo de qualidade externo, mas, actualmente, existem, sendo, por isso, recomendada a participação dos laboratórios num desses programas. É fundamental que tanto os clínicos, como os laboratórios, te- nham consciência que estes testes têm por objectivo o rastreio do cancro do colo e não um estudo das infecções víricas, daí a importância da sensibilidade clínica e não da analítica, assim como da selecção dos vírus a incorporar nesses testes (118). Do ponto de vista clínico, o uso do teste de HPV tem que ser mode- lado pelo risco oncológico (119). D. COLPOSCOPIA A colposcopia é uma técnica diagnóstica do âmbito da Ginecologia, que deve ser acessível a todos os ginecologistas, mas praticada, ape- nas, por especialistas com treino pós-graduado nessa técnica (26-27-28). O exame colposcópico pode ser utilizado em 3 condições: 1. Avaliação de um estudo citológico anormal (preferencial); 2. Avaliação de um colo do útero que macroscopicamente não parece normal; 3. no rastreio oportunístico pode ser utilizado em conjunção com a citologia, com vista a aumentar a sua sensibilidade.
  31. 31. FORMAÇÃOEQUALIDADE 61 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 60 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva Um exame colposcópico só fica completo com um diagnóstico que aponte para o tipo e gravidade da lesão em causa. este diagnóstico assume importância na correlação citologia / colposcopia / histologia. Diagnóstico Colposcópico Colposcopia Normal exocolo Padrão Zona de transformação típica Colposcopia Anormal Zona de transformação atípica minor • superfície lisa com bordo externo irregular • Alteração aceto-branca mínima, que aparece lentamente e desaparece rapidamente • epitélio iodo-positivo ténue com coloração irregular ao iodo • Ponteado fino e mosaico fino e regular Zona de transformação atípica major • superfície geralmente lisa, com bordo externo bem defindo • Alteração aceto-branca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente • orifícios glandulares com coloração aceto-branca densa • epitélio iodo-negativo amarelado • Ponteado grosseiro e Mosaico grosseiro, irregular Critérios de Invasão • superfície irregular erosiva ou ulcerada • Vasos atípicos •Associação de imagens (complexo colposcópico) 2. Anormais 2.1 epitélio aceto-branco fino 2.2 epitélio aceto-branco grosseiro 2.3 Mosaico fino 2.4 Mosaico grosseiro 2.5 Ponteado fino 2.6 Ponteado grosseiro 2.7 Coloração irregular ao Lugol 2.8 Iodo-negativa 2.9 Vasos atípicos 3. Sugestivos de Cancro Invasivo 4. Colposcopia Insatisfatória 4.1 Junção escamo-colunar (JeC) não visível 4.2 Inflamação, atrofia, traumatismo 4.3 Colo uterino não visível 5. Miscelânea 5.1 Condiloma 5.2 Queratose 5.3 erosão 5.4 Inflamação 5.5 Atrofia 5.6 Deciduose 5.7 Pólipo Classificação da Zona de Transformação 1. Tipo 1: Completamente visível e totalmente exocervical 2. Tipo 2: Completamente visível, com componente endocervical 3. Tipo 3: não completamente visível, principalmente endocervical
  32. 32. FORMAÇÃOEQUALIDADE 63 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 62 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 5. Arquivo actualizado, se possível computorizado, dos exames e tratatmentos efectuados. 6. reuniões de discussão de casos clínicos. 7. Divulgação de resultados. 8. Participação em programas de ensino pré e pós-graduado em colposcopia. 9. Possibilidade de auditorias internas e externas. 10. Participação e colaboração na organização funcional de programas de rastreio organizado. 11. Formação e actualização médica em colposcopia. 12. Cumprimento de prazos para observação e tratamento. 13. Definição de casuística mínima que permita manter o treino. 14. Informação escrita para as doentes. 15. Avaliação do grau de satisfação das doentes. F. ESTUDO ANATOMO-PATOLÓGICO o resultado do estudo histológico das biópsias e das peças opera- tórias do colo do útero deve ser expresso, preferencialmente, se- gundo a classificação definida por richart, em 1968, para a neoplasia intraepitelial (123). A maioria dos médicos estão familia- rizados com este sistema classificativo, que parece traduzir melhor o comportamento biológico das lesões. Classificação de Richart CIn1: neoplasia intraepitelial do colo do útero, grau 1 CIn2: neoplasia intraepitelial do colo do útero, grau 2 CIn3: neoplasia intraepitelial do colo do útero, grau 3 CIs: Carcinoma in situ Achados colposcópicos da Vulva e Vagina não é admissível a biópsia do colo do útero em lesões infraclínicas, não orientada por colposcopia. É fundamental a introdução de padrões de qualidade para a prática da colposcopia, tais como os que foram sugeridos por benedet e colaboradores (121): 1. CIn na biópsia em, pelo menos, 80% dos casos 2. Concordância diagnóstica de CIn 2/3 em 70% 3. Complicações inferiores a 2% E. UNIDADES DE COLPOSCOPIA A nível hospitalar, os serviços devem organizar-se para estruturar uni- dades de colposcopia vocacionadas para o diagnóstico e para a tera- pêutica da neoplasia intraepitelial do colo do útero, da vulva e da vagina. Deve ser constituída por especialistas em Ginecologia com treino pós-graduado em colposcopia. o treino pós-graduado deve in- cluir ensino teórico e formação prática em unidade de colposcopia de referência. A Unidade de Colposcopia deve ter acesso fácil a um citologista/patologista dedicado à patologia do colo do útero, da vulva e da vagina. A correlação citologia-colposcopia-histologia deve fazer parte da formação contínua do colposcopista. A avaliação e a apresentação de resultados são considerados factores de qualidade das Unidades de Colposcopia. Foram propostos como padrões de qualidade das Unidades de Colposcopia (122): 1. existência de locais adequados para a realização da colposcopia e dos tratamentos. 2. existência de locais adequados para a circulação dos doentes. 3. equipa de enfermagem treinada. 4. existência de protocolos escritos.
  33. 33. FORMAÇÃOEQUALIDADE 65 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva 64 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva no relatório histológico da peça de conização deve ser mencionada: a) Avaliação da peça: Tipo; peça única ou em vários fragmentos; referenciação/ orientação da peça; medidas da base e altura (se esta for muito variável, referir a menor e a maior); estado das margens (sinais artefactuais) e soluções de continuidade; observação do exocolo, junção escamo-colunar e orifício endocervical externo. b) Diagnóstico: • Lesão ou lesões devidamente localizadas (lábio, hora, exo- colo, ZT ou canal endocervical); o procedimento só é possível se a peça for devidamente orientada; • em caso de lesões de CIn3 / CIs, adenocarcinoma in situ ou lesões invasivas (T1a), avaliação da sua distância à margem ou margens mais próximas, referindo a presença ou ausência de epitélio nesse intervalo e lesões aí observadas; • no caso de lesões invasivas (T1a), avaliação da máxima pro- fundidade de invasão e máxima extensão horizontal (TnM/FIGo – edição em vigor), devendo-se referir se a lesão se encontra num fragmento ou em vários (fragmentos se- quenciais – nº de fragmentos x a sua espessura — ou des- contínuos). • Avaliação das margens (exocervical, lateral/profunda, endo- cervical), referindo sinais artefactuais importantes, se estes condicionam a sua observação e a presença ou ausência de epitélio. É aconselhável o uso de checklists. Deficiente técnica de colheita, orientação da peça operatória e in- formação clínica dirigida ao patologista, podem condicionar falsos resultados do estudo anatomo-patológico. A realização de biópsias deve obedecer a alguns princípios: 1. Confirmar sempre identificação da doente, data e hora da colheita. 2. evitar a distorção do epitélio. Usar pinças de biópsias de qualidade. 3. Assegurar a presença de estroma. 4. Fragmentos de lesões de várias localizações devem ser enviados ao laboratório em separado e devidamente referenciados. 5. se efectuada com ansa diatérmica, evitar o modo de coagulação. 6. se efectuada excisão da zona de transformação, referenciar segundo 0-12h. 7. se efectuada na vulva ou na vagina, evitar o enrolamento do fragmento. no relatório histológico do produto de biópsia deve ser referido: a) Avaliação do produto: número de fragmentos; maiores eixos; superficialidade (só epitélio) ou com estroma subjacente; representatividade ou não da ZT. b) Diagnóstico: Lesão principal, as lesões secundárias ou relacionadas, num ou em vários fragmentos. na peça de conização, as margens devem ser pintadas com tinta. Deve ser seccionada em cortes paralelos entre si, se- gundo a altura, e deve ser efectuada a sua inclusão total – procedimento recomendado.
  34. 34. 67 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva BIBLIOGRAFIA 66 Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva BIBLIOGRAFIA 22. Wright TC jr; Massad Ls; Dunton CL et al.: For the 2006 American society for Colposcopy and Cer- vical Pathology-sponsored consensus conference. 2006 Consensus guidelines for the manage- ment of women with cervical intraepithelial neoplasia ou adenocarcinoma in-situ. Am J obstet Gynecol. 197(4): 340-345, 2007 23. Wright TC jr, Massad Ls; Dunton CJ; spitzer M et al: 2006 Consensus Guidelines for the manage- ment of women with abnormal cervical screening test. 2006 AsCCP-sponsored Consensus Con- ference [published erratum appears in J Low Genit Tract Dis. 12: 255, 2008]. J Low Genit Tract Dis. 11: 201-222, 2007 24. Mogensen sT; bak M; Dueholm M et al: Cytobrush and endocervical curettage in the diagnosis of dysplasia and malignancy of the uterine cervix. 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