Hepatectomia
Fernanda Moreira, Márcio Machado, Raquel Tiezzi, Rebecca
Amorim, Rosa Portugal
Docente: Rossano Fiorelli
Medi...
O Fígado
• Segundo maior órgão do corpo.
• Pesa cerca de 1500 g e
representa cerca de 2,5% do
peso corporal do adulto.
• O...
1. Anatomia
Divisão Anatômica
• O fígado é dividido em dois lobos anatômicos (o direito e o
esquerdo) e dois lobos acessórios (o cauda...
Divisão Funcional
• Proposta por Couinaud, em 1957.
• Divide o fígado em duas grandes partes: fígado esquerdo e fígado
dir...
Veia Porta
• A veia porta traz 75-80% do
sangue que chega ao fígado. O
sangue porta, que contém
aproximadamente 40% mais
o...
Veia Porta Intra Hepática
• Ao entrar no fígado, o tronco
portal divide-se em ramos
hepáticos esquerdo e direito.
• O ramo...
Artéria Hepática
• O sangue arterial da artéria
hepática representa apenas 20-
25% do sangue recebido pelo
fígado.
• A art...
• Se ramifica de maneira semelhante à veia porta
Artéria Hepática
Veias Hepáticas
• Cada segmento hepático é drenado por uma veia coletora. A
união dessas veias coletoras forma as três vei...
Inervação
• Os nervos do fígado são
derivados do plexo hepático.
• O plexo hepático acompanha
os ramos da artéria hepática...
Variações Anatômicas
2. Indicações
• Tumores primários de fígado
• Tumores metastáticos (colorretal, vias biliares, apudoma)
• Tumores benignos...
Contra-indicação
• Função cardiopulmonar comprometida;
• Desnutrição severa;
• Função hepática comprometida;
• Doença meta...
3. Avaliação Pré-Operatória
• Muito importante
• Reduz a morbimortalidade no pós-operatório
• Estadiamento tumoral (casos ...
4. A Cirurgia
Posicionamento do Paciente:
Posição supina com braço direito a 90⁰
Trendelenburg: 15⁰. Minimizar risco de em...
Monitorização da Pressão:
• Duas veias são cateterizadas:
 Para medida da pressão venosa central
 Para administração ráp...
Incisões Cirúrgicas:
Incisões comumente utilizadas
ABD ou ABCD
F: indica extensão torácica
direita
E: indica esternotomia ...
A: incisão na linha média C: Mercedes
B: em forma de J
Transecção Linha Média
5. Técnicas de Clampeamento
• Meta: reduzir sangramento e suas complicações durante as
cirurgias
• Alterações hemodinâmica...
Manobra de Pringle:
ARTÉRIA HEPÁTICA + VEIA
PORTA
Método de compressão
temporária do pedículo
vascular
Clampeamento Intermitente do Pedículo Hepático:
• Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja
realizada.
• É bem toler...
Exclusão Vascular Hepática Total:
Pedículo hepático + veia
cava inferior infra e supra
hepática
Efetivo em cirurgia de
gra...
6. Técnicas de Hepatectomia
• As hepatectomias podem ser divididas em:
Hepatectomia Direita: Ressecção do parênquima hepá...
Hepatectomia Direita Ampliada: Ressecção do parênquima
hepático localizado à direita da fissura intersegmentar esquerda
(...
I. Hepatectomia Direita:
 Paciente na horizontal, em
decúbito dorsal;
 Duas veias cateterizadas;
 Laparotomia subcostal...
 Dissecção do hilo hepático e isolamento/secção do ducto cístico;
 Ligadura do ramo direito da artéria hepática (3);
 D...
 Dissecção/ligadura do ramo direito da veia porta (coto proximal
suturado com mononylon 5-0) (5);
 Fígado é tracionado à...
 Ressecção do parênquima hepático
(7): incisão na cápsula de Glisson ao
longo da fissura lobar principal,
seccionando o p...
 Análise cuidadosa da superfície cruenta (pontos de hemorragia?)
(9);
 Drenagem e fechamento da cavidade abdominal.
(9)
II. Hepatectomia Direita Ampliada:
 Incisões podem ser as mesmas referidas para a hepatectomia
direita;
 Mobilização hep...
 Determinar localização da fissura umbilical (ramos das estruturas
hilares que se dirigem para o lobo esquerdo);
 Dissec...
 Exérese do parênquima hepático (exceto o segmento II), por
digitoclasia.
 Ligadura e secção da veia hepática mediana (l...
III. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia:
 Vantagens: menor número de incisões, menos queixas de dor
pós-operatóri...
 CO2 no peritônio do paciente (pressão abdominal de 12 mmHg);
 Cinco trocartes: três de 12 mm (para grampeador endoscópi...
 Dividida em 4 etapas:
a.Mobilização hepática;
b.Dissecção portal;
c.Dissecção da veia cava;
d.Secção do parênquima hepát...
B. Dissecção Portal:
 Dissecção/ligadura/secção da artéria e do ducto císticos;
 Localizar a artéria hepática esquerda: ...
 Ligadura do ramo direito da veia porta com grampeador mecânico,
que pode ser aplicado durante a dissecção ou durante a s...
Dissecção do hilo hepático. (A)Dissecção e reparo da artéria hepática direita;
(B) secção da artéria após ligadura com fio...
C. Dissecção da Veia Cava:
 Dissecção da veia hepática direita até que o espaço de Couinaud
seja visualizado;
 Fígado é ...
Dissecção da veia cava e veia hepática direita. (A)Visão da veia cava e veias hepáticas
menores após completa mobilização ...
D. Secção do Parênquima Hepático:
 Paciente com baixa pressão venosa central (redução da infusão
de volume ou por drogas ...
Secção do parênquima hepático. (A) Início da secção -note a delimitação isquêmica do
fígado direito; (B) o parênquima é se...
IV. Hepatectomia Esquerda:
• Nas hepatectomias esquerdas,
as técnicas utilizadas não
diferem muito das ressecções
do lobo ...
• O lobo esquerdo é imobilizado.
• Ligamento redondo pode servir para tracionar o lobo esquerdo no
sentido ínfero-lateral,...
7. Complicações
• As complicações mais frequentes são as infecciosas, biliares e
pulmonares.
• Infecções pós-operatórias c...
• O tamanho das ressecções é importante para avaliar possíveis
complicações, avaliar a capacidade do fígado de regeneração...
8. Referências Bibliográficas
• MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. R. Anatomia Orientada Para A Clínica. Sexta Edição. ...
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Hepatectomia
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Hepatectomia

10.851 visualizações

Publicada em

Hepatectomia

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

Hepatectomia

  1. 1. Hepatectomia Fernanda Moreira, Márcio Machado, Raquel Tiezzi, Rebecca Amorim, Rosa Portugal Docente: Rossano Fiorelli Medicina 2014.1 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Departamento de Cirurgia Geral e Especializada Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental
  2. 2. O Fígado • Segundo maior órgão do corpo. • Pesa cerca de 1500 g e representa cerca de 2,5% do peso corporal do adulto. • Ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e estende- se até o hipocôndrio esquerdo. • Localiza-se abaixo do diafragma, lateralmente ao estômago, acima do pâncreas e anteriormente à vesícula biliar.
  3. 3. 1. Anatomia
  4. 4. Divisão Anatômica • O fígado é dividido em dois lobos anatômicos (o direito e o esquerdo) e dois lobos acessórios (o caudado e o quadrado). • O ligamento falciforme, na face diafragmática, faz a divisão entre os lobos esquerdo e direito. • A fissura hilar, na face visceral, faz a divisão entre os lobos caudado e quadrado.
  5. 5. Divisão Funcional • Proposta por Couinaud, em 1957. • Divide o fígado em duas grandes partes: fígado esquerdo e fígado direito, separados pela cisura portal principal, uma linha imaginária que corresponde ao trajeto da veia hepática média. • Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático. • O lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado, pois sua vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe vasos de ambos os feixes).
  6. 6. Veia Porta • A veia porta traz 75-80% do sangue que chega ao fígado. O sangue porta, que contém aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático. • É formada pela união das veias mesentéricas superior e esplênica, posteriormente ao colo do pâncreas. Ascende anteriormente à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal.
  7. 7. Veia Porta Intra Hepática • Ao entrar no fígado, o tronco portal divide-se em ramos hepáticos esquerdo e direito. • O ramo esquerdo é mais longo e consiste em duas porções: a transversa, que atravessa a base do segmento IV, e a umbilical. • O ramo direito da veia porta divide-se em segmentos anterior e posterior, no ponto de entrada do parênquima hepático.
  8. 8. Artéria Hepática • O sangue arterial da artéria hepática representa apenas 20- 25% do sangue recebido pelo fígado. • A artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em artéria hepática comum, do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, e artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até a bifurcação da artéria hepática.
  9. 9. • Se ramifica de maneira semelhante à veia porta Artéria Hepática
  10. 10. Veias Hepáticas • Cada segmento hepático é drenado por uma veia coletora. A união dessas veias coletoras forma as três veias hepáticas principais: direita, intermédia e esquerda. • As três veias abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma. • O lobo caudado (segmento I) é drenado por um pequeno ramo que abre-se diretamente na VCI
  11. 11. Inervação • Os nervos do fígado são derivados do plexo hepático. • O plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado. • Esse plexo é formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e fibras parassimpáticas dos troncos vagais anterior e posterior.
  12. 12. Variações Anatômicas
  13. 13. 2. Indicações • Tumores primários de fígado • Tumores metastáticos (colorretal, vias biliares, apudoma) • Tumores benignos (alguns casos – aumento do número) • Traumatismo hepático • Cistos hepáticos solitários • Abcessos (amebiano) • Hemangiomas (grandes, dor) • Lesões dos canais biliares intra-hepáticos • Litíase intra-hepática (localizados em um dos lobos - cura da doença)
  14. 14. Contra-indicação • Função cardiopulmonar comprometida; • Desnutrição severa; • Função hepática comprometida; • Doença metastática extra-hepática; • Invasão da bifurcação da veia porta ou trifurcação das veias hepáticas; • Quantidade prevista de parênquima hepático restante < 1% do peso corporal.
  15. 15. 3. Avaliação Pré-Operatória • Muito importante • Reduz a morbimortalidade no pós-operatório • Estadiamento tumoral (casos de tumores) • Função hepática (Child e Pugh, teste da retenção do verde de indocianina) • Exames de imagem (ultrassom do quadrante direito superior, CT scanning, endoscopia retrógrada colangiopancreatografia)
  16. 16. 4. A Cirurgia Posicionamento do Paciente: Posição supina com braço direito a 90⁰ Trendelenburg: 15⁰. Minimizar risco de embolia pulmonar.
  17. 17. Monitorização da Pressão: • Duas veias são cateterizadas:  Para medida da pressão venosa central  Para administração rápida de sangue, caso necessário • Manter a pressão venosa central (PVC) do paciente inferior a 5 mmHg. • Monitorar:  Pressão Venosa Central (PVC)  Pressão Arterial Média (PAM)  Pressão Arterial Pulmonar (PAP)  Pressão de Obstrução da Artéria Pulmonar (POAP)
  18. 18. Incisões Cirúrgicas: Incisões comumente utilizadas ABD ou ABCD F: indica extensão torácica direita E: indica esternotomia mediana
  19. 19. A: incisão na linha média C: Mercedes B: em forma de J
  20. 20. Transecção Linha Média
  21. 21. 5. Técnicas de Clampeamento • Meta: reduzir sangramento e suas complicações durante as cirurgias • Alterações hemodinâmicas: Redução de 50% do débito cardíaco. PAM: reduz 15%. Pressão pulmonar: reduz 75% RVS: eleva em 75%
  22. 22. Manobra de Pringle: ARTÉRIA HEPÁTICA + VEIA PORTA Método de compressão temporária do pedículo vascular
  23. 23. Clampeamento Intermitente do Pedículo Hepático: • Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja realizada. • É bem tolerado por mais de 120 minutos. • Recomendação na maioria dos casos
  24. 24. Exclusão Vascular Hepática Total: Pedículo hepático + veia cava inferior infra e supra hepática Efetivo em cirurgia de grande porte Efeito isquêmico desta técnica no fígado remanescente
  25. 25. 6. Técnicas de Hepatectomia • As hepatectomias podem ser divididas em: Hepatectomia Direita: Ressecção do parênquima hepático à direita da fissura lobar principal. Hepatectomia Esquerda: Ressecção do parênquima à esquerda da fissura lobar principal.
  26. 26. Hepatectomia Direita Ampliada: Ressecção do parênquima hepático localizado à direita da fissura intersegmentar esquerda (segmentos II, IV, V, VI, VII e VIII). Hepatectomia Mediana: Ressecção do parênquima entre as fissuras lobar principal e intersegmentar esquerda. Esta técnica está sendo progressivamente substituída pela lobectomia esquerda ou pela hepatectomia direita ampliada.
  27. 27. I. Hepatectomia Direita:  Paciente na horizontal, em decúbito dorsal;  Duas veias cateterizadas;  Laparotomia subcostal direita (paramediana direita);  Tumor hepático: analisar sua localização, proximidade e invasão de veia cava inferior e das veias supra-hepáticas, se há comprometimento do lobo esquerdo (1);  Se tumor for restrito ao lobo direito: prolongar a incisão para o lado esquerdo do abdome;  Secção do ligamento falciforme, junto à parede abdominal (2); (1) (2)
  28. 28.  Dissecção do hilo hepático e isolamento/secção do ducto cístico;  Ligadura do ramo direito da artéria hepática (3);  Dissecção/ligadura/secção do ducto hepático direito (Ligadura deve ser feita com cautela: evitar possível estenose do ducto hepático esquerdo) (4); (3) (4)
  29. 29.  Dissecção/ligadura do ramo direito da veia porta (coto proximal suturado com mononylon 5-0) (5);  Fígado é tracionado à esquerda (secção dos ligamentos coronário, triangular e os hepatorrenais);  Visualização do rim direito, da glândula supra-renal e da veia cava Ligadura das pequenas veias que partem do fígado em direção à veia cava; isolamento e ligadura da veia supra- hepática (6); (5) (6)
  30. 30.  Ressecção do parênquima hepático (7): incisão na cápsula de Glisson ao longo da fissura lobar principal, seccionando o parênquima hepático (técnica de digitoclasia) até que estruturas periportais resistentes possam ser palpadas e, assim, laqueadas e seccionadas. Alguns autores consideram realizar a ligadura da veia hepática direita neste momento do procedimento (8);  Identificação e ligadura dos grandes troncos venosos (cruzam a fissura interlobar); (7) (8)
  31. 31.  Análise cuidadosa da superfície cruenta (pontos de hemorragia?) (9);  Drenagem e fechamento da cavidade abdominal. (9)
  32. 32. II. Hepatectomia Direita Ampliada:  Incisões podem ser as mesmas referidas para a hepatectomia direita;  Mobilização hepática: secção dos ligamentos triangular direito e coronário, de forma que seja possível observar a junção entre a veia hepática direita e a veia cava;  Mobilização hepática difícil: estender a incisão até o tórax e, a seguir, dissecar as estruturas hilares;  Secção do ducto hepático direito, da artéria cística e da artéria hepática direita entre ligaduras;  Secção do ramo direito da veia porta entre pinças hemostáticas (coto proximal suturado com mononylon 5-0);
  33. 33.  Determinar localização da fissura umbilical (ramos das estruturas hilares que se dirigem para o lobo esquerdo);  Dissecção dos ramos das estruturas hilares a nível da fissura umbilical, um pouco a sua direita. (Preservar os ramos que se dirigem para a porção esquerda do lobo caudado);  Dissecção e secção da veia hepática direita entre duas pinças vasculares de Potts (cotos suturados com mononylon 5-0);  Ligadura de todas as veias pequenas que se dirigem do lobo direito para a veia cava, das estruturas vasculares e ductais que se dirigem, para o segmento medial do lobo hepático esquerdo;
  34. 34.  Exérese do parênquima hepático (exceto o segmento II), por digitoclasia.  Ligadura e secção da veia hepática mediana (localizada próxima ao diafragma);  Revisão cautelosa da hemostasia;  Drenagem do espaço subfrênico;  Sutura da parede abdominal por planos.
  35. 35. III. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia:  Vantagens: menor número de incisões, menos queixas de dor pós-operatória, recuperação mais rápida dos doentes, menor resposta imune, tempo de hospitalização reduzido e menores índices de mortalidade;  Paciente em posição supina e decúbito lateral esquerdo;  Cirurgião entre as pernas do paciente; monitor atrás da cabeça do paciente;
  36. 36.  CO2 no peritônio do paciente (pressão abdominal de 12 mmHg);  Cinco trocartes: três de 12 mm (para grampeador endoscópico com carga linear) e dois de 5 mm;  A cavidade abdominal e o fígado visualizados por laparoscópio de 10 mm de 30º.
  37. 37.  Dividida em 4 etapas: a.Mobilização hepática; b.Dissecção portal; c.Dissecção da veia cava; d.Secção do parênquima hepático. A. Mobilização Hepática:  Secção dos ligamentos redondo e falciforme, com bisturi harmônico;  Fígado é tracionado para cima e para a esquerda, com afastador atraumático de fígado (visualização da veia cava);  O ligamento triangular e a fáscia retroperitoneal são seccionados;  Fígado é liberado e a face lateral da veia cava se torna exposta.
  38. 38. B. Dissecção Portal:  Dissecção/ligadura/secção da artéria e do ducto císticos;  Localizar a artéria hepática esquerda: pinçamento temporário da artéria hepática direita, observa-se visualmente a perviedade da artéria hepática esquerda;  Dissecção da artéria hepática direita com pinça de Mixter laparoscópica, ligada e seccionada entre clipes metálicos;  Dissecção cuidadosa, com pinça atraumática e de Mixter, do ramo direito da veia porta, identificado pela linha de demarcação de isquemia que surge após o pinçamento da veia porta direita;
  39. 39.  Ligadura do ramo direito da veia porta com grampeador mecânico, que pode ser aplicado durante a dissecção ou durante a secção do parênquima hepático (ambas as técnicas se equiparam quanto à isquemia e à redução do sangramento);  A dissecção e a secção da via biliar podem ser feitas tanto nessa etapa quanto na fase de secção do parênquima;  Caso a via biliar apresente bifurcação intra-hepática, é aconselhável fazer esses passos durante a secção do parênquima.
  40. 40. Dissecção do hilo hepático. (A)Dissecção e reparo da artéria hepática direita; (B) secção da artéria após ligadura com fio de algodão 2-0 e aplicação de clipes metálicos; (C) dissecção do ramo direito da veia porta com Mixter; (D) ligadura da veia porta direita.
  41. 41. C. Dissecção da Veia Cava:  Dissecção da veia hepática direita até que o espaço de Couinaud seja visualizado;  Fígado é tracionado para cima, expondo a veia cava;  Ligadura das pequenas veias hepáticas, por meio de clipes ou cauterização com bisturi harmônico, até que se chegue ao nível do ligamento cava, sendo este seccionado entre clipes;  Dissecção cuidadosa da veia hepática direita, com liberação ampla ao seu redor, tracionada para cima com fio grosso (algodão ou mersilene 0) e secção por grampeador endoscópico com carga vascular.
  42. 42. Dissecção da veia cava e veia hepática direita. (A)Visão da veia cava e veias hepáticas menores após completa mobilização do fígado e secção dos ligamentos; (B) dissecção da veia hepática direita na sua porção extra-hepática; (C) secção da veia hepática direita com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após liberação da veia cava e secção da veia hepática direita.
  43. 43. D. Secção do Parênquima Hepático:  Paciente com baixa pressão venosa central (redução da infusão de volume ou por drogas vasodilatadoras venosas - nitroprussiato);  Secção do parênquima hepático na linha de demarcação isquêmica por bisturi harmônico de baixa potência;  Ressecção é quase completa, menos em duas regiões, em que são encontradas as veias hepáticas originadas nos segmentos V e VIII, em geral de grande calibre, que drenam para a veia hepática média;  Essas veias devem ser localizadas US intra-operatório;  Secção dessas veias com grampeador endoscópico com carga vascular;  Drenagem da cavidade abdominal.
  44. 44. Secção do parênquima hepático. (A) Início da secção -note a delimitação isquêmica do fígado direito; (B) o parênquima é seccionado com bisturi harmônico até a região das veias de drenagem dos segmentos V e VIII; (C) secção da veia hepática do segmento VIII com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após hepatectomia direita e colocação de dreno.
  45. 45. IV. Hepatectomia Esquerda: • Nas hepatectomias esquerdas, as técnicas utilizadas não diferem muito das ressecções do lobo hepático direito. • Talvez haja necessidade de uma ampliação da toracotomia até o nível do sexto espaço intercostal esquerdo. • Pode ser feita a utilização de laparotomia mediana e secção mediana do esterno. Outra opção: tóraco-laparotomia esquerda. • Ligamento redondo é seccionado.
  46. 46. • O lobo esquerdo é imobilizado. • Ligamento redondo pode servir para tracionar o lobo esquerdo no sentido ínfero-lateral, facilitando a secção do ligamento triangular e do ligamento coronário esquerdo. • Cuidado para não lesar a veia frênica inferior e outras veias colaterais próximas a veia cava. • O parênquima hepático é seccionado na altura da fissura interlobar. • O tratamento da superfície hepática cruenta é igual ao executado para hepatectomia direita. • A segmentectomia esquerda é a ressecção dos segmentos laterais esquerdos anterior (II) e posterior (III) que correspondem ao lobo anatômico direito. O que difere da ressecção esquerda é a dissecção do hilo hepático que não é realizada. • A linha de secção do fígado situa-se à esquerda do ligamento falciforme.
  47. 47. 7. Complicações • As complicações mais frequentes são as infecciosas, biliares e pulmonares. • Infecções pós-operatórias comuns: pneumonia, infecções da ferida, acúmulos intra-abdominais infectados e infecções do trato urinário. • Biliares: As biliares ocorrem em 10 a 20% das hepatectomias sem reconstrução biliar. Para minimizar este problema, uma cuidadosa ligadura dos radicais biliares deve ser feita.
  48. 48. • O tamanho das ressecções é importante para avaliar possíveis complicações, avaliar a capacidade do fígado de regeneração. • Pode ocorrer lesão do nervo frênico e causar a paralisia do hemidiafragma direito e comprometer a função pulmonar. • Complicações renais: azotemia pré–renal, lesão renal aguda associada à hipoperfusão (necrose tubular aguda) e a toxicidade renal causada pelo uso de medicação
  49. 49. 8. Referências Bibliográficas • MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. R. Anatomia Orientada Para A Clínica. Sexta Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Pág. 267-280 • MARTINS, A. C. A.; MACHADO, M. A. C. O Acesso Glissoniano Intra-hepático Nas Ressecções do Fígado. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, Fev. 2008. • SEBBEN, G.A. et al. Variações da artéria hepática: estudo anatômico em cadáveres. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Rio de Janeiro , v. 40, n. 3, Junho 2013 . Disponível em: TRIVIÑO, T., ABIB, S. C. V. Anatomia Cirúrgica do Fígado. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 5, set/out, 2003. • MACHADO, M. C. C. Cirurgia do Fígado: Técnicas. In: GOFFI, F. S. Técnica Cirúrgica: Bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. São Paulo: Atheneu, 2007. pág. 671-676. • ZOLLINGER. Atlas de Cirurgia. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005. pág. 250-253. • MACHADO, M. A. C., MAKDISSI, F. F., SURJAN, R. C. T., TEIXEIRA, A. R. F., BACHELLA, T., MACHADO, M. C. C. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, mai/jun, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-6991200700030010 &script=sci_arttext>. Acesso em: 15 abr 2014, às 16:40. • CHAIB, E. et al, The main indications and techniques for vascular exclusion of the liver, Arq. Gastroenterol. vol.40 no.2 São Paulo Apr./June 2003 • DERMIBAS, T. et al, Which Incision Is Better for Living-Donor Right Hepatectomy?, Transplantation Proceedings • Volume 45, Issue 1, Pages 218-221, jan 2013 • KARPOFF, H. et al, Techniques of Hepatic Resection. Disponível em <http://web.squ.edu.om/med- Lib/MED_CD/E_CDs/Hepatobiliary%20Cancer/DOCS/Ch8.pdf> Acesso em: 02 maio 2014, às 13:32.

×