sindromes polipoides

1. 1
UNIVERSIDADE IGUAÇU
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
POLIPÓIDES INTESTINAIS
NOVA IGUAÇU
2015

2. 2
ADRIANO BRUNO DA FONSECA
ARTHUR LEONARDO CHAVIER GUIMARÃES
BIANCA GILI ARRIGONI MOREIRA
CLEVER EMANUEL F. CRUZ
FLÁVIO ANDRÉ SANTIAGO PRATA FILHO
KATYA ALVES SOUZA
LEONARDO HAYATO ARAÚJO OBA
MAURÍCIO BARBOSA FONSECA
RODRIGO ARAÚJO Q. DE MORAES
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES
INTESTINAIS
Como requisito parcial de
obtenção de nota na disciplina
de, Clínica Cirúrgica II no
curso de medicina, na
Universidade Iguaçu.
Orientador:Prof°Dr°Thelles
NOVA IGUAÇU
2015

3. 3
Fonseca, Adriano; Guimarães, Arthur; Moreira, Bianca; Cruz, Clever; Filho, Flávio;
Souza, Kátya; Oba, Leonardo; Fonseca, Maurício; Moraes, Rodrigo.
Título: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES
INTESTINAIS
Nova Iguaçu, 2015
42 p.
Universidade Iguaçu - Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde - Curso de
Medicina - Departamento de Cirurgia - Disciplina de Clínica Cirúrgica II.
Título em inglês: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTESTINAL SYNDROMES
POLYPOID
1. Fonseca, Adriano; 2.Guimarães, Arthur; 3.Moreira, Bianca; 4.Cruz, Clever;
5.Filho, Flávio; 6.Souza, Kátya; 7. Oba, Leonardo; 8.Fonseca; Maurício; 9.Moraes;
Rodrigo.

4. 4
“Renda-se, como eu me rendi.
Mergulhe no que você não conhece como
eu mergulhei. Não se preocupe em
entender, viver ultrapassa qualquer
entendimento."
Clarice Lispector

5. 5
Dedicatória
“Dedicamos esse trabalho ao paciente,
que diante de nossa inexperiência, mostra-se
compreensivo. Que com seu sofrimento e pedido
de ajuda implícito neste, motiva a nós, mesmo na
condição de acadêmico, a encontrar soluções para
amenizar seus problemas.”

6. 6
“Aos familiares pelo apoio sempre presente e aos
professores por nos proporcionar o conhecimento
não apenas racional, mas a manifestação do caráter e
afetividade da educação no processo de formação
profissional.”
Agradecimentos

7. 7
RESUMO
Pólipo é toda estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da camada mucosa do trato
digestivo, de forma regular e circunscrita, fazendo proeminência no seu lúmen. Os pólipos
podem apresentar-se macroscopicamente plano, séssil, subpediculado e pediculado. As
síndromes polipóides distinguem-se entre si em relação ao número de pólipos, à distribuição
dos pólipos pelo trato digestivo e histologia dos mesmos, que podem ser adenomatosos ou
hamartomatosos.
As síndromes polipóides intestinais são classificadas em familiares e não familiares. As
familiares são subdivididas em adenomatosas, como a polipose adenomatosa familiar (FAP) e
sua variante atenuada, a síndrome de Gardner e a síndrome de Turcot, e em hamartomatosas,
como a síndrome da polipose juvenil e de Peutz – Jeghers. As não familiares incluem a
síndrome de Cronkhite – Canadá, descrita em 1955. A principal síndrome é a Polipose
Adenomatosa Familiar no qual os pólipos predominam no cólon esquerdo e reto e que
manifestam-se geralmente na puberdade.
Palavras chaves: Síndromes polipóides. Pólipo. Familiar.

8. 8
ABSTRACT
Polyps are all tissue structure protruding above the surface of the digestive tract mucous layer,
and circumscribed regular shape, making prominence in its lumen. Polyps can appear
macroscopically flat, sessile, subpediculado and pedicle. The polypoid syndromes are
distinguished from each other in the number of polyps, polyps the distribution of the digestive
tract and histology thereof, may be hamartomatous or adenomatous.
Intestinal polypoid syndromes are classified into familiar and unfamiliar. Familial
adenomatous are subdivided into as familial adenomatous polyposis (FAP) and its attenuated
embodiment, the Gardner syndrome and the Turcot syndrome, and hamartomatose like
syndrome and juvenile polyposis Peutz - Jeghers. Non family include the syndrome Cronkhite
- Canada described in 1955. The main syndrome is familial adenomatous polyposis, polyps in
which predominate in the left colon and rectum which usually manifest in puberty.
Key words: polypoid syndromes. Polyp. Family.

9. 9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – PÓLIPOS HAMARTOSOS.............................................................................................................18
Figura 2 – PIGMENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA SÍNDROME PJ................................ .......................20
Figura 3 – COLONOSCOPIA ..........................................................................................................................25
Figura 4 – PÁPULAS NA REGIÃO ORAL........ ...........................................................................................28
Figura 5 – HIPERPIGMENTACÃO DA PELE PENIANA.............................................................................29
Figura 6 – ASPECTO DA MUCOSA COLÔNICA NA PAF.........................................................................34
Figura 7 – HIPERTROFIA CONGÊNITA DO EP. PIGMENTAR DA RETINA...........................................36
Figura 8 – OSTEOMAS....................................................................................................................................37

10. 10
ÍNDICE
1.Introdução.............................................................................................................................14
2.Objetivo.................................................................................................................................16
3.Metodologia..........................................................................................................................17
4.Revisão literária...................................................................................................................18
4.1.Polipose intestinal..............................................................................................................18
4.2.Síndromes polipóides........................................................................................................19
4.2.1.Poliposes hamartosas.....................................................................................................19
4.2.1.1.Síndrome de Preutz-Jeghers......................................................................................20
4.2.1.1.1.Aspectos histológicos e genéticos............................................................................20
4.2.1.1.2.Quadro clínico..........................................................................................................21
4.2.1.1.3.Potencial de malignidade.........................................................................................22
4.2.1.1.4.Tratamento...............................................................................................................23
4.2.1.2.Polipose juvenil............................................................................................................24
4.2.1.2.1.Potencial de malignidade.........................................................................................26
4.2.1.2.2.Tratamento...............................................................................................................27
4.2.1.3.Síndrome de Cowden..................................................................................................27
4.2.1.4.Síndrome de Bannayan-Riley....................................................................................28
4.2.1.5.Síndrome de Cronkhite..............................................................................................29
4.2.1.6.SPMH...........................................................................................................................31
4.2.2.Polipose adenomatosa...................................................................................................31
4.2.2.1.PAF...............................................................................................................................31
4.2.2.1.1.Aspectos morfológicos, clínicos e diagnósticos......................................................33
4.2.2.1.2.Manifestações extracolônicas..................................................................................35
4.2.2.1.3.Tratamento cirúrgico...............................................................................................39

11. 13
5.Considerações finais.............................................................................................................43
6.Referências............................................................................................................................44

12. 14
1.Introdução
Os pólipos intestinais são muito comuns e surgem em mais de 30% da população
adulta. Os pólipos são lesões benignas, porém, uma pequena parte tem potencial para se
transformar em câncer. Felizmente, através da colonoscopia é possível não só diagnosticar
como também remover os pólipos intestinais de forma completa e segura, impedindo – os de
se transformarem em um câncer do cólon.
O pólipo é uma pequena protuberância que cresce em cavidades revestidas por
mucosas. Podem surgir pólipos em varias regiões do nosso organismo, tais como estômago,
vesícula biliar, útero, cavidade nasal, intestinos e outros. No caso dos pólipos intestinais, o
local onde eles estão são mais comuns no intestino grosso ( cólon). O pólipo intestinal é um
tumor benigno que surge por um crescimento anormal das próprias células da mucosa do
intestino. Mal comparando, podemos dizer que são uma espécie de verruga do cólon. A maior
parte dos pólipos são lesões benignas e continuarão a sê-las para o resto da vida.
Não sabemos exatamente porque os pólipos surgem, mas alguns fatores de risco já são
bem conhecidos como, idade acima de 40 anos, doença inflamatória intestinal, historia
familiar de pólipos intestinais, sedentarismo, obesidade, dieta rica em gorduras saturadas,
dieta pobre em fibras, consumo excessivo de álcool, entre outros. Existem vários tipos de
pólipos, todavia, dois deles correspondem a imensa maioria:
- Pólipos hiperplásicos: são pólipos de tamanho pequeno, normalmente localizados na porção
terminal do cólon. Eles apresentam baixíssimo risco de transformação maligna e não
requerem tratamento na maioria dos casos.
- Adenomas: os pólipos adenomatosos são aqueles que apresentam risco de se transformar em
câncer. Felizmente, menos de 50% dos adenomas acabam por se transformar em um tumor
maligno. E, mesmo assim, um adenoma costuma demorar pelo menos 7 a 10 anos ate se
transformar em câncer.
Nem sempre é possível distinguir um pólipo hiperplásico de um adenomatoso com
base na aparência durante a colonoscopia, o qu e significa que muitos pólipos hiperplásicos
precisam ser removidos para que possam ser devidamente identificados através da
histopatologia. Na dúvida é melhor retirar e enviar o pólipo para o patologista. Em geral
qualquer pólipo com mais de 0,5 cm acaba sendo retirado para avaliação. Os adenomas são

13. 15
divididos em três grupos de acordo com as características das sua células em, adenoma
tubular, viloso e túbulo – viloso. Todos os pólipos adenomatosos são displásicos, ou seja, são
lesões pré-malignas, porém uma minoria, como já foi dito, evoluem para câncer.
Existem algumas doenças raras, de origem genética, que se manifestam com dezenas
de pólipos no trato digestivo ainda na juventude, associados a outros sintomas em diversas
partes do corpo. Entre essas síndromes podemos citar: Lynch, Gardner, Turcot, Cronkhite,
Peutz-Jeghers e Cowden. As síndromes polipóides intestinais são classificadas em familiares
e não familiares. As familiares são subdivididas em adenomatosas, como a polipose
adenomatosa familiar (FAP) e sua variante atenuada, a síndrome de Gardner e a síndrome de
Turcot, e em hamartomatosas, como a síndrome da polipose juvenil e de Peutz-Jeghers. As
não familiares incluem a síndrome de Cronkhite.

14. 16
2.Objetivo
O presente trabalho tem por objetivo facilitar o reconhecimento das síndromes
polipóides intestinais, por meio das condutas a ser tomadas em relação ao diagnóstico e
tratamento, devido à necessidade de intervenção médica adequada.

15. 17
3.Metodologia
Baseada na revisão bibliográfica de trabalhos científicos de acordo com o tema
proposto, com ênfase em distinguir as variações sindrômicas polipóides e empregar os
procedimentos diagnósticos e/ou terapêutico no momento oportuno a fim de proporcionar
medida intervencionista adequada.

16. 18
4.Revisãoliterária
4.1. Poliposeintestinal
Ospóliposcolorretaissãomassasdetecidosqueseprojetamparadentrodaluz.Elescompreendemum
grupo heterogêneo de lesões sésseis, ou pediculadas, benignas ou malignas, mucosas, submucosas ou
musculares.“Pólipo”éumtermomorfológico,semqueimpliqueumdiagnósticohistológico.Muitosadenomas
são tubulares, túbulo-vilosos, ou vilosos. Pólipos hiperplásicos são pequenas lesões mais frequentemente
encontradasnocólonesquerdo,jáoshamartomassãoincomuns.
Asestimativasdaincidênciadospóliposcolônicoseretaisnapopulaçãogeralvariamde9%a60%.Os
adenomaspolipóidessãoencontramosaproximadamenteem25%dosadultosassintomáticosquesesubmetem
àcolonoscopiadetriagem. Aprevalênciade adenomas éde30%aos 50 anos deidade, 40%aos 60 anos, 50%
aos 70 anos e 55% aos 80 anos. A idade média é de 55 anos, aproximadamente 5 a 10 anos mais jovem que a
idademédiadospacientescomcâncercolorretal.Aproximadamente 50%dospóliposocorremnosigmoideou
reto. Cerca de 50% dos pacientes com adenoma apresentam mais de uma lesão, e 15% apresentam mais de
duaslesões.
Ospóliposinflamatóriosnão apresentampotencialmaligno,sendoraroocâncerquesedesenvolveem
associaçãocomhamartomas. Ospóliposhiperplásicosnão sãoneoplásicose,portanto,nãosetornammalignos.
Foi sugerido que os pólipos hiperplásicos no cólon esquerdo são marcadores de pólipos neoplásicos em
qualquerlocal no cólon, porémo peso das evidencias vai contra esseconceito. Os adenomas são umalesão pré
maligna. Acredita-se que a grande maioria dos adenocarcinomas do intestino grosso na América do Norte e na
Europaevoluiapartirdeadenomas,embora,noJapão,pareçaqueospequenoscancerespodemsurgirdenovo,
semevidênciadeumafaseneoplásicabenigna.Naspopulaçõesocidentais,adenomaseocânceraumentamem
incidênciacomaidade,eadistribuiçãodosadenomasedocâncernointestinoésimilar.
Cercade25%dospacientes quepossuem cincooumaispólipos adenomatososapresentamum câncer
de cólon sincrônico na colonoscopia inicial. Aproximadamente um terço das amostras colônicas e retais
ressecadas para o câncer também aloja adenomas; se uma amostra cirúrgica contém dois ou mais carcinomas
sincrônicos, a incidência de adenomas associados é de 75%. Todas as gradações de malignidade podem ser
observadas nas neoplasias colônicas; por outro lado, os cânceres menores que 0,5 cm de diâmetro e que não
contémadenomabenignosãoextremamenteraro.Osuporteadicionalparaopotencialmalignodosadenomasé
o seguinte: (1) Paciente com polipose adenomatosa familial morrem de câncer em uma idade jovem, a menos
queocólonsejaremovido.(2)Oscarcinógenosquímicosproduzemadenomasecânceresindiscriminadamente

17. 19
noscólonsdecobaia.(3)Aremoçãorotineiradosadenomas,apartirdocólon,reduzaincidênciadecâncerretal
subsequente.
O potencial maligno de um adenoma depende do tamanho, padrão de crescimento e o grau de atipia
epitelial.Ocânceréencontradoem1%dosadenomascommenosde1cmdediâmetro,em10%dosadenomas
com a 1 a 2cm de comprimento e em até 45% dos adenomas com mais de 2 cm. Os chamados adenomas
planos, pequenos adenomas planos ou deprimidos que tendem a ocorrer no cólon direito, podem ser uma
exceção a estas orientações; eles podem tornar-se malignos quando apresentam apenas alguns milímetros de
diâmetro.Ostrêspadrõeshistológicosdoadenomasãovariaçõesdeumprocessoneoplásico;aproximadamente
5% dos adenomas tubulares, 22% dos adenomas túbulo-vilosos e 40% dos adenomas vilosos se tornam
malignos.Opotencialparaatransformaçãocancerosaaumentacomosgrauscrescentesdedisplasiaepitelial.As
sésseis estão mais propensas a ser malignas que pediculadas. Provavelmente, transcorrem pelo menos cinco
anos,ecommaiorfrequênciade10a15anos,paraqueumadenomasetornemaligno.
4.2.Síndromespolipóides
4.2.1.Poliposeshamartomatosas
As poliposes hamartomatosas reúnem um grupo de doenças em que a lesão cólon retal básica
corresponde a um hamartoma, com as síndromes de Peutz-Jeghers (SPJ), da polipose juvenil (PJ), de Cowden
(CS),deBannayan-Riley-Ruvalcaba(BRR)edeCronkhite-Canada(CC).Comexceçãodaextremamenterara
Cronkhite-Canada, as polipóses hamartomatosas também são herdadas por mecanismo autossômico
dominante, constituindo um grupo diversificado de doenças com variados graus de sobreposição fenotípica e
genética. O acúmulo de conhecimento sobre suas base genéticas propiciou informações adicionais para a
classificação dessas síndromes. Os hamartomas se formam a partir de um crescimento desregulado de tecido
mesenquimal ou estromal e a carcinogênese pode ser resultado direto de uma deleção em gene supressor de
tumor(síndromesdePeutz-JegherseCowden)oudemutaçõesestromaisporgeneimplicadonatransduçãode
sinais(poliposejuvenil).
A síndrome de Peutz-Jeghers é associada a mutações do gene LKB1 que codifica uma cinase
serinatreonina multifuncional. Essas mutações ocorrem no componente epitelial, sugerindo um efeito supressor
detumordireto.Háaumentoderiscoparatumoresintestinaisemoutraslocalizações(pâncreas,mama,ovários,
testículos e cervical). Multações germinativas do gene PTEN são responsáveis pela síndrome de Cowden na
qualhámaiorriscodetumoresdemamaetireóide.Asíndromede Bannayan-Rileyémenoscomum,existindo
uma controvérsia ser ela uma variação da CS. A polipose juvenil resulta de mutação germinativa nos genes

18. 20
SMAD4eBMPR1A,usadosparaconfirmarodiagnóstico.OgeneSMAD4codificaumaenzimaimplicadana
transduçãodesinaisparafatorbetadetransformaçãodocrescimento(TGF-beta-tranforminggrowthfatorbeta).
O aumento do risco neoplásico advém de mutações SMAD4 no componente estromal, que estimula displasia
epitelialeprogressãoparainvasãomaligna.
Oconhecimentodosmecanismosmolecularesaindaestáevoluindonosaspectosheterogeneidade,vias
de sinalizações e maneira pela qual esses genes funcionam no desenvolvimento das respectivas síndromes.
Essas síndromes expõem os indivíduos afetados a maior risco de desenvolver neoplasias em vários órgãos e
sistemas (gastrointestinal, urogenital, mamas e tireóide). Assim, o conhecimento das bases genéticas e das
diferentes formas de expressão fenotípica permitirá formular táticas uniformes de rastreamento, vigilância e
tratamento,quedevemserdistintasdaquelasdapopulaçãogeral.
4.2.1.1.SíndromedePeutz-Jeghers
4.2.1.1.1.Aspectoshistóricosegenéticos
A associação de pigmentação mucocutânea e polipose gastrointestinal foi primeiramente descrita pelo
médico inglês Sir Jonathan Huchinson, em 1896. Ao longo do tempo, a doença recebeu diferentes
denominações como síndrome de Hutchinson-Weber-Peutz, polipose intestinal II, síndrome da polipose
intestinal-pigmentação cutânea,síndromedeJeghers,síndromelentigio-poliposedigestivaesíndromedePeutz-
Touraine, dentre outras. Entretanto somente após os trabalhos do holandês Peutz (1886-1897), em 1921 e do
americano Jeghers (1944), que firmaram os caracteres da doença, essa associação passou a ser denominada de
síndromedePeutz-Jeghers.
Inicialmente, os pólipos foram descritos como lesões adenomatosa pré-malignas, impressão logo
contestada em revisão de Bartholomew. Os primeiros a observar que tais pólipos apresentavam figuras
FIGURA 1: PÓLIPOS HAMARTOSOS

19. 21
histológicas compatíveis com hamartomas. Os pólipos gastrointestinais da SPJ têm características distintas
daquelasdosencontradosemoutrassíndromeshamartomatosas,comoapresençadecomponentemuscularliso
infiltrando o tecido conectivo em padrão de ramificações. Constitui a afecção familiar transmitida por gene
anômalo autossômico dominante responsável tanto pela polipose como pela pigmentação cutaneomucosa. No
entanto, alguns casos isolados já foram descritos. Esses distúrbios apresenta incidência de 1:120 mil, afetando
igualmenteossexos.
Amutação genética ocorre no gene supressor que codifica a proteína serina/treonina cinase, localizado
no cromossomo 19p13.3. Mutações germinativas do gene levam à formação de hamartomas e as mutações
somáticas deste e de outros genes transformam os hamartomas em adenomas e, depois, em carcinomas. As
múltiplasmutaçõesidentificadasnogeneLKB1sãoresponsáveispelavariabilidadefenotípicadaSPJ,incluindo
desenvolvimentodecasosmaisagressivoseoutrosquenuncadesenvolvemcâncer.OgeneSTK11éoprimeiro
exemplo de gene de suscetibilidade para uma síndrome tumoral cuja mutação provoca inativação da atividade
desuaenzima,aocontrariodoqueacontececomosoncogenesqueativamasfunções.
4.2.1.1.2.Quadroclínico
A SPJ é uma entidade clínica caracterizada pela tríade pigmentação melânica mucocutânea, polipose
intestinalehistóricofamiliar.AsalteraçõespigmentaresbenignasdepeleemucosafizeramcomqueaSPJfosse
classificadaemconjuntocomoutrassíndromeslentiginosas,comoaBRR.
A pigmentação manifesta-se por manchas pretas ou azuis ao redor de lábios, olhos e extremidades
(palma das mãos e planta dos pés), sendo encontrada também no pescoço, tórax e períneo. Formadas por
deposito de melanina, assumem formas arredondadas ou ovais, raramente confluentes, lisas e de no máximo 1
cm.Podem aparecerdesdeo períodoneonatal ou após oinicio dos sintomas gastrointestinais,não apresentando
potencialmaligno.
As manifestações clínicas mais importantes da SPJ são secundárias aos pólipos. Estes tem tamanho
variável, geralmente são múltiplos e afetam o intestino delgado (95%), cólon (27%), estômago (24%) e reto
(24%); o jejuno costuma está mais implicado do que o duodeno e íleo. Pólipos escassos ou solitários tem
ocorrência excepcional, porque pequenos pólipos gástricos e colônicos raramente determinam sintomas,
tambémnãosendodiagnosticadospelosexamesradiológicosconvencionais.
O quadro clínico varia dependendo de localização, tamanho e numero de pólipo. Os sintomas surgem
emqualqueridade,predominandonasegundaeterceiradécadas.Ospacientesseapresentamcomdoremcólica
recorrente, resultado de hiperperistaltismo ou invaginação de pólipos do intestino delgado. Lesões grandes
podem causar sintomas obstrutivos ou “prolapsa” pelo reto. Outros apresentam hemorragia discreta ou oculta,

20. 22
ocasionando anemia, principalmente quando os pólipos são múltiplos. Eventualmente ocorre hemorragia
maciça,quesemanifestaemváriosepisódios.
Odiagnóstico ésimples desdequeseconheça asíndrome, sendo a pigmentação com as características
já descritas o elemento básico. A comprovação é feita pelos estudos radiológicos e endoscópico de todo o trato
gastrointestinal,bemcomoaanálisedanaturezadospólipos.
Raramente pólipos solitários do tipo Peutz Jeghers se desenvolvem sem outras características da SPJ.
Esses pólipos não são associados a risco de câncer gastrointestinal e não são indicação para rastreamento
especifico.
4.2.1.1.3.Potencialdemalignidade
Desde o clássico artigo de Jeghers, numerosos autores tem reportado casos de SPJ associada a
carcinoma digestivo, acumulando evidências suficientes que sugerem maior risco para desenvolver neoplasias
do sistema digestivo (duodeno, jejuno, pâncreas, estômago e cólon) ou extra intestinais (pulmões, testículos,
ovário,cérvix,tireóide,pele,mamas).Ostumoresgastrointestinaiscorrespondemamenosdametadedototal.
Dozois et al. (1969) encontraram carcinoma s gastrointestinais em 11 dos 326 casos de SPJ relatados
até a época, que corresponde a um índice de transformação maligna da ordem de 2 a 3%. Konishi et al.(1987)
encontraram 50 casos de carcinomas digestivos associados à síndrome, sendo 20 deles no intestino grosso. Ao
longo do tempo muitos carcinomas em pacientes jovens foram reportados, sugerindo que o carcinoma está
relacionado à síndrome e não se apresenta como uma lesão independente, ocorrendo muitas vezes em faixa
etáriamaisbaixaquenapopulaçãogerale,principalmente,empulmões,mamasecólon.
Hoje se aceita que o risco cumulativo de carcinoma colorretal seja (CCR) de 10 a 20% e o risco para
tumores malignos se situe entre 20 e 50%. Em relação à população geral, estima-se que o risco seja 18 vezes
FIGURA 2: PIGMENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA SÍNDROMEPJ EM
DEDOS E LÁBIOS

21. 23
maioreo risco deneoplasias pancreáticas seja100 vezes superior. Em estudo demetanálisepara avaliaro risco
de vários tumores na SPJ, Giardiello et al. reuniram os dados de 107 homens e 106 mulheres de 79 famílias,
estimando risco cumulativos de 57% em mama, 39% em cólon, 36% em pâncreas, 29% em estômago e 21%
emovário.
Outra questão importante é a origem dos carcinomas nesses pacientes: se a partir dos pólipos
hamartomatosos ou de adenomas pré-existentes. Foi proposta uma sequencia progressiva de hamartoma para
adenoma e para carcinoma, com base no modelo de carciogênese cclorretal. Admite-se ainda, que os
carcinomas digestivos possam ter origem em zonas de replicação celular ou de displasias em pólipos
hamartomatososdeváriaslocalizações.
4.2.1.1.4.Tratamento
A conduta na SPJ baseia-se no tratamento de condições benignas sintomáticas, pólipos de grandes
dimensões e na vigilância quanto a tumores malignos. Tratamento expectante deve ser reservado aos pacientes
sintomáticos ou poucos sintomáticos. Havendo intussuscepção, obstrução ou hemorragia, indica-se tratamento
cirúrgicoafimdeoevitaremsituaçãoemergencial.
Atáticacirúrgicadeveseramaiseconômicapossível,variandodesdeapolipectomiaatéaenterectomia
segmentar. Os pólipos do reto e os pediculados do cólon podem ser ressecados endoscopicamente. Pólipos
sesseis,demaiortamanhoeacimadareflexãoperitoneal,sãomaisbemabordadosporlaparotomia,podendoser
retirados por colostomia ou ressecções segmentares. Excepcionalmente, há necessidade de ressecar todo o
cólon.
Arealização deenteroscopiadurantelaparotomiano manuseio daSPJ foi relatadaporVanCoevorden
et al. (1986), com objetivo de obter maior “limpeza” dos pólipos e, assim, reduziu o número de laparotomias
subsequentes. Edwards et al. (2003) reportaram a experiência do St. Mark’s Hospital’s, de Londres, em 35
pacientes nos quais a enteroscopia identificou 350 pólipos não detectados pela palpação ou transiluminação,
reduzindo de maneira significativa a necessidade de enterotomias adicionais e a frequência de laparotomias
nessegrupo.
Embora a maioria das operações seja indicada por condições benignas, o aspecto mais importante na
abordagem da SPJ refere-se ao diagnóstico e tratamento de neoplasias malignas. Todos os pólipos maiores de
1,5 cm devem ser removidos, mesmo em pacientes assintomáticos, este risco não justifica porém, que sejam
necessáriasressecçõesprofiláticasdesegmentosintestinaisafetadospelapolipose.Noentanto,pacientestratados
conservadoramente ou operados devem se submeter periodicamente a exames clínicos, radiológicos e
endoscópicos a partir dos 30 anos. A investigação deve incluir exame endoscópico bienal dos sistemas

22. 24
digestivos superior e inferior, ultrassonografia anual das regiões pélvica, testicular e pancreática r mamografia
anual,apósos25anos.Todososmembrosdafamíliadevemserinvestigados.
4.2.1.2.PoliposeJuvenil
As características patológicas de lesões polipoides em crianças foram descritas na metade do século
passado, simultaneamente à adoção do termo “pólipo juvenil” por Horrilleno em 1957. Poucos anos depois,
Morson (1962) classificou os pólipos juvenis como hamartomas, cabendo a McColl (1964) a distinção entre
polioposejuvenil(PJ)eoutrassíndromes.
Os pólipos hamartosos são redondos ou ovais, apresentando superfície lisa que contrasta com a dos
adenomas, geralmente granular. São constituídos os tecidos com estroma vascular abundante, infiltrado com
células inflamatórias no qual predominam os eosinófilos. O tecido ainda apresenta espaço cístico característico
dediferentestamanhos,alinhadosporcélulasepiteliaissecretorasdemuco.
Ospóliposjuveniscostumamserencontradosnosigmoideenoreto,provocandosangramentoretalou
presença de sangue nas fezes. Predominam no sexo masculino. A maioria dos pólipos juvenis é pedunculada e
com frequência de auto amputa. O sangramento retal recorrente se deve a torção do pedúnculo, inflamação ou
ulceração.Intussuscepçãoeprolapsoatravésdoânussãomenosfrequentes.
Pólipos juvenis podem ocorrer de forma isolada ou múltipla. Pólipos esporádicos aparecem
isoladamente, são diagnosticados predominantemente na infância, estimando-se que possam ser assintomáticos
em ate 1% de crianças, sendo o risco de transformação maligna extremamente baixa em tal situação. Por outro
lado, a síndrome da polipose juvenil (PJ) é uma condição ainda mais rara, caracterizada por múltiplos pólipos
juvenisnotratogastrointestinal.
Sachatello et al. (1974) sugeriram que o diagnóstico da PJ poderia ser feito pelo achado de uma das
seguintes situações: (1) mais de 10 pólipos juvenis no cólon; (2) pólipos juvenis ao longo do trato
gastrointestinal; (3) qualquer numero de pólipos juvenis em individuo com histórico familiar de PJ. Outros
propõemmenornumerodepóliposparaessacaracterização(Giardiello-1991).
Nessasíndromedistinguem-setrêsformasdeapresentação clínica:aPJdainfância,aPJ generalizadae
a PJ do cólon. A primeira se manifestar ao redor dos quatro anos, associada a diarreia, hemorragia,
intussuscepção, prolapso retal eenteropatiaperdedoradeproteínas. Acometetodo trato gastrointestinal, sendo o
prognostico dependente desse envolvimento. Eventualmente, pode ter evolução fatal precoce e não apresentar
históricofamiliar(Sachatello-1974).
Nas outras formas clínicas, a polipose pode se iniciar em idade variada, sendo mais comum nas
primeira e segunda décadas e, em 15% dos casos, em adultos. Manifesta-se por sangramento retal, prolapso e

23. 25
anemia. Os pólipos podem estar limitados ao intestino grosso ou ocorrer simultaneamente no estômago e no
intestino delgado. Pode haver histórico familiar, indicando mecanismo de herança autossômico dominante
(Desai-1995).
Descreveram-se alguns defeitos congênitos associados, como anormalidades cardíacas, do palato,
dentessupranumerários,macrocefalia,podactilia,alopeciaeoutros.Essasalteraçõessãohabituaisemcasossem
históricofamiliardasíndrome.
Havendosuspeitadiagnóstica,devem-serealizarretossigmóidoscopiaecolonoscopiaparaavaliaçãoda
extensão da doençae exérese de alguns pólipos para exame histológico. Existeum numero variável de pólipos,
usualmenteentre50e200,distribuídosemtodotratogastrointestinal,maisnocólonereto.Em262casosdePJ,
Hofting(1993)encontraramlesões colorretais em 98%dos casos;do estômago, em13,6%;duodeno, em2,3%
ejejuno/íleo,em6,5%.
A PJ é uma síndrome rara, de caráter autossômico dominante, penetrância incompleta e
heterogeneidade genética. Existe histórico familiar em 20 a 50% dos pacientes. Foram identificadas mutações
germinativasno geneSMAD4(MADH4)-também conhecidocomoDPCA4,localizadono cromossomo 18q
21.1 e no gene BMPR1A, que se localiza no cromossomo 10q 21-22. Estudos recentes indicam que pacientes
com mutações germinativas SMAD4 ou BMPR1A apresentam fenótipo mais proeminente quepacientes com
PJsemamutação;alémdisso,mutaçõesSMAD4predispõemàpoliposenosistemadigestivosuperior.
Mutações germinativas do SMAD4 são responsáveis pela maioria dos casos de PJ, enquanto as
mutaçõesBMPR1Asãoencontradasem40a100%dasfamíliassemmutaçãoSMAD4.OgeneBMPR1Atem
11 éxons e se localiza perto do gene PTEN no cromossomo 10q 21-22, demonstrando que dois genes que
causampoliposeshamartomatosasestãofortementeligadosnobraçolongodocromossomo10.
Uma cuidadosa avaliação clinica e genética é necessária para o diagnostico diferencial de duas outras
síndromes hamartomatosas que apresentam mutações do gene PTEN (síndrome de Cowden e síndrome de
Bannayan-Riley-Ruvalcaba).
FIGURA 3: COLONOSCOPIA- INÚMEROS
PÓLIPOS HAMARTOSOS

24. 26
4.2.1.2.1.Potencialdemalignidade
Os pólipos juvenis gastrointestinais são os mais encontrados na população pediátrica, classicamente
caracterizados como crescimento hamartomatosos ou proliferação inflamatória reativa. Entretanto, a associação
comcarcinomasedisplasianaPJpromoveuacaracterizaçãodessaentidadecomoumacondiçãopré-maligna.
Carcinomas de diversas localizações (colorretais, de estômago, intestino delgado, pâncreas) têm sido
diagnosticados em associação com PJ em incidências significativas. Hofting et al. (1993) diagnosticaram 48
carcinomasem272pacientes(18%).Estima-sequeo risco paracâncergástricosejade21%(Dunlopp, 2002).
Em estudo do St. Mark’s Hospita,, Jass (1988) encontraram 15% de carcinomas em pacientes abaixo de 35
anos,estimandoqueoriscocumulativodeCCRseriade68%aos60anos.Masrecentementeestimou-sequeo
risco cumulativo de degeneração maligna na PJ ao longo da vida é de aproximadamente de 30 a 50%, para
cóloneretoe10%,paraosistemadigestivosuperior.Épossívelqueoriscodiminuíacomoaumentodaidade,
uma vez que os pacientes vão sendo tratados e submetidos a colectomias, com diminuição do número de
pólipos.
Os carcinomas eventualmente associados à PJ ocorrem em idade precoce, em media entre 35 e 40
anos. A maioria dos tumores é do tipo mucinoso e/ou pouco diferenciados, configurando prognostico
desfavorável.
Serviços especializadosmostram que2 a15%dospacientescomPJ podem apresentarpólipos juvenis
com características adenomatosas ou adenomas puros. Subsequentemente numerosas alterações displásicas
foram documentadas em pólipos hamartomatosos ou nos adenomas associados à síndrome, achados que
surgeremumpossívelmecanismohistogênicoparaevoluçãodeumcâncernaPJ.
Não se sabe, porém, se tais adenomas são derivados da conversão total de um pólipo juvenil e se
constituem adenomas “de novo”. Revendo as características de 1032 pólipos juvenis, Jass (1988) encontraram
somente 21 adenomas (2%) sem qualquer característica de pólipo juvenil, a origem dos adenomas, a partir de
um pólipo juvenil, seja mais provável, estabelecendo o desenvolvimento em focos de displasia adenomatosa
localizadosempóliposjuvenis.
4.2.1.2.2.Tratamento
O tratamento dos pólipos juvenis na criança é o mesmo realizado para pólipos em adulto. Quando
isoladospodemsercompletamenteexcisadoscirúrgicaouendoscopicamente,dependendodesualocalização.
Embora tenha sido preconizada colectomia profilática em portadores de PJ, a realização regular dos
exames colonoscópio e endoscópio para polipectomia pode apresentar uma alternativa mais conservadora,

25. 27
principalmente naqueles que aderem ao seguimento. Nesses casos, é necessária a atenção especial ao
aparecimento de pólipos juvenis com características adenomatosas, pelo maior risco de degeneração nesse
grupodepacientes.
A tendência atual é fundamentar a abordagem do doente na gravidade dos sintomas e no numero de
pólipos, reservando-se o tratamento cirúrgico para os pacientes com diarréia, sangramentos recidivantes, com
mais de 20 pólipos, ou quando estes apresentarem crescimento acelerado ou displasia. As opções técnicas são
íleorretoanastomoseouproctocolectomiacombolsaileal.
Existem aqueles que defendem o tratamento cirúrgico após os 20 anos de idade para prevenir o
desenvolvimento de câncer, enquanto outros defendem o acompanhamento endoscópico como alternativa
razoável.Parentesdeprimeirograudevemserrastreadosporcolonoscopiaapartirdasegundadécada.
4.2.1.3.SíndromedeCowden
A síndrome de Cowden é doença multissistêmica herdada por mecanismo autossômico dominante
com penetrância incompleta e expressão variável. É também conhecida como síndrome de múltiplos
hamartomas, tendo sido descrita por Lloyd e Dennis (1963) na família de Rachel Cowden, em 1963.
Caracteriza-se por uma combinação de alterações ectodérmicas, mesodérmicas e endodérmicas que podem
afetarpele,membranasmucosas,mamas,sistemadigestivoetireóide.
O defeito genético localiza-se no cromossomo 10q22-23 e implica o gene que codifica a proteína
PTEN.Hojesereconhecequeumavariaçãodealelos determinaoutrasíndrome, aBRR, tendo-sedescritauma
família com duas mulheres portadoras de CS e dois homens com BRR. Mutações segmentativas foram
identificadas em até80%dos portadores deCS.Oachadodemutaçõessomáticas doPTENemváriostumores
esporádicosfazdessasíndromeum importantemodeloclinicoegenéticodecarcinogênese.
O diagnostico geralmente é feito na terceira década. As alterações mucocutâneas permitem o
reconhecimento precoce da doença e elas costumam estar presente antes do desenvolvimento de neoplasias
internas, o que facilita a identificação de lesões assintomáticas em outros órgãos. Manifestam-se em 80% dos
pacientes e são representadas por triquilemomas faciais múltiplos e, papilomatose da mucosa oral e ceratose
palmoplantar.
Além da polipose hamartomatosa gastrointestinal, tireóide, mamas e endométrio são os órgãos mais
afetados. Na tireóide aparecem bócio, adenomas e carcinoma folicular. Câncer de mama é a neoplasia mais
comum nesses pacientes (30 a50%), ocorrendo em idade mais jovem quenapopulação geral. Umaproporção
menor(10%)apresentatumoresdoSNC,macrocefaliaediscretoretardomental.

26. 28
Hápóliposem35a65%dospacientes.Sãosésseis,menoresemenosexofíticosdoqueosencontrados
nasíndromedePeutz-Jegherseassintomáticosnamaioriadospacientes.Emboraaindanãotenhasidooriscode
câncer nessa afecção, recomenda-se colonoscopia a cada 3 a 5 anos. Devem-se também realizar exame clinico
anualdasmamasetireóide,mamografiaanual(apartirdos25anos)eultrassonografiadetireóideanual.
4.2.1.4.SíndromedeBannayan-Riley-Ruvalcaba
AsíndromedeBannayan-Riley-RuvalcabatambémédenominadasíndromeBannayan-Zonana,tendo
sido primeiramente descrita por Riley e Smith, em 1961, a seguir por Bannayan em 1971 e posteriormente
caracterizadaporZonanaem1975.
Constitui síndrome autossômica dominante causada por mutação do gene PTEN no cromossomo
10q23,ocorrendo como resultado de uma variação alélica da síndrome de Cowden. Caracteriza-se por polipose
intestinal hamartomatosa associada a lesões dermatológicas típicas (aspecto lentiginoso de pênis e vulva,
verrugas,acantosenigricansehiperpigmentaçãodapelepeniana)ehamartomasnalíngua.
FIGURA 4: SÍNDROME DE COWDEN-
PÁPULAS NA REGIAO ORAL
FIGURA 5: HIPERPIGMENTAÇÃO DA
PELE PENIANA

27. 29
Foram descritas ainda, manifestações extra intestinais como macrocefalia, lipomas subcutâneos e
viscerais, malformações vasculares e anormalidades esqueléticas. Alterações na retina são encontradas em ate
35% dos pacientes. Pelo menos 50% dos afetados apresentam anormalidades do SNC, como deficiência
mental,hipotoniaeretardododesenvolvimentopsicomotor.
Apoliposeintestinal édiagnosticadaem até45%dospacientes,no íleodistalecólon.Comoaindanão
foi descrita transformação maligna dos pólipos nesses pacientes, não há recomendações para rastreamento
gastrointestinal. Devido à estreita associação entre BRR e CS, pacientes com diagnóstico incerto devem fazer
examesderastreamentoparapulmãoetireóide.
4.2.1.5.SíndromedeCronkhite-Canada
EssasíndromeextremamenterarafoidescritaporCronkhiteeCanada,em1955 (primeirosdoiscasos)
ecaracteriza-sepor polipose gastrointestinal não hereditáriaassociada a alterações ectodérmicas. Suaetiologiaé
desconhecida, não havendo dados que expliquem os distúrbios sincrônicos que ocorrem em dois epitélios.
Consequentemente, ainda não foram devidamente estabelecidos os fatores associados à sua progressão ou
remissãoeasbasesdetratamento.Admite-sequeestressesmentalefísicotenhamalgumaparticipaçãoenãohá
evidenciasquesugirambasegenéticaouinfecciosa.
Nos EUA, foram reportados apenas 15 casos, enquanto dois terços dos 150 casos relatados, foram
diagnosticados no Japão (sem justificativa aparente), onde a incidência estimada é de um caso por milhão.
Depois do Japão, a maioria dos relatos compreende indivíduos brancos da América do Norte e Europa
Ocidental.
Dadosepidemiológicosmostramqueadistribuiçãoetáriavariade31a85anos,commaiordistribuição
dadoençaem pacientes entre50 e60 anos. No Japão, aafecção predominanosexomasculino (2:1); em outros
países,opequenonúmerodecasosnãodemonstrapredileçãosexual.
As alterações gastrointestinais são representadas por lesões polipóides hamartomatosas generalizadas
interpostas por mucosa anormal. Os pólipos são encontrados no estômago, duodeno e cólon, aparecendo
também nointestinodelgado esôfago.Jáseobservouregressãotanto dospólipos gástricos como dos colônicos.
Esses pólipos apresentam risco significativo de malignidade. Já tendo sido descritos vários casos de câncer
colorretal.
A proliferação mucosa resulta em má absorção e enteropatia perdedora de proteínas, características
fisiopatológicas que determinam alterações hidroeletrolíticas, desnutrição, sangramento e complicações
cirúrgicas. Os sintomas mais comuns são diarréia aquosa, náuseas, anorexia, cólicas e eventual esteatorréia. A
doença usualmente evolui em alguns meses, período em que os sintomas gastrointestinais, inicialmente

28. 30
moderados, podem progredir para perda de peso significativa e edema periférico. As consequências da
desnutriçãopodem serpotencialmentefatais. Exames bioquímicos revela anemia, hipoproteinemia equedados
níveisséricosdecálcioepotássio.
A diarréia é multifatorial e ocorre em 90% dos pacientes. Glândulas mucosas dilatadas liberam
secreções ricas em proteína na luz intestinal e a mucosa alterada é incapaz de digerir dissacarídeos e absorver
carboidratos e lipídeos. Muitos acreditam que os pólipos contribuam para a diarréia, embora algumas
modalidadesterapêuticasecasosderemissãoespontâneatenhamobtidomelhoradoquadrodiarreicosemafetar
onúmerodepólipos.
Apesar da maioria dos relatos associarem as alterações ectodérmicas à desnutrição, muitos sintomas e
sinais aparecem ou entram em remissão de maneira incompatível com essa teoria. As manifestações
epidérmicas podem se instalar antes ou depois do início do quadro diarréico. Caracterizam-se por alopecia,
hiperpigmentação cutânea, alterações do cabelo e atrofia das unhas. A alopecia inicialmente é irregular, com
rápida progressão para perda total do cabelo, podendo atingir sobrancelhas, face, axilas, região púbica e
extremidades. Nasunhas,podemsurgiradelgaçamento,rachaduras ealterações dacoremmãos epés.Máculas
eplacashiperpigmentadasacastanhadasdistribuem-sedifusamente.,sendomaiscomunsemmãosebraços.
A abordagem terapêutica inclui medidas gerais de suporte, terapia nutricional, antibióticos,
corticosteroides ou tratamento cirúrgico. Para atenuar a diarréia, empregam-se dietas de eliminação e agentes
antiperistálticos. Na vigência de distensão abdominal, restringe-se a ingestão de dissacarídeos, especialmente a
lactose. Corticóides são indicados para quadros de deterioração progressiva, podendo eventualmente induzir
remissão da doença. Dietas elementares e nutrição parenteral são empregadas para correção das deficiências
nutricionais.
O comprometimento das condições clinicas pré-operatórias contribui para as altas taxas de morbi-
mortalidade operatória. Assim, o tratamento cirúrgico é reservado para casos de câncer ou complicações como
sangramentointenso,perfuraçãoouobstrução(intussuscepção).
4.2.1.6.SíndromePoliposaMistaHereditária
Muitas síndromes hereditárias predispõem ao desenvolvimento de pólipos colônicos juvenis e câncer
colorretal,comimportânciapotencialparacompressãodacarciogênesedetumoresesporádicos.Namaioriados
pacientescompoliposeintestinalépossíveldiferenciarassíndromesPAF(Poliposeadenomatosafamilial),PJe
SPJ.Entretanto,emraroscasos,taldistinçãonãopodeserfeitacombasenahistologiadopólipo,caracterizando-
seachamadasíndromepolioposamistahereditária.
A HMPS distingue-se por pólipos juvenis atípicos, adenomas colônicos e carcinomas colorretais. A
síndrome é transmitida por mecanismo autossômico dominante. Pólipos adenomatosos e hiperplásicos podem

29. 31
surgir em membros da família cuja lesão característica é um pólipo junvenil atípico. Outros indivíduos
desenvolvem mais de um tipo de pólipo, assim como pólipos individuais podem conter mais de uma
característica histológica. Os pólipos podem apresentar degeneração maligna. Tipicamente são encontrados
poucospóliposàcolonoscopia,alémdenãohaverassociaçõesextraintestinais.
Descreveu-se, também, um caso de polipose juvenil em paciente cujos familiares eram portadores de
polipose adenomatosa familiar. No registro de poliposes do St. Mark’s Hospital identificou-se uma grande
família com HMPS em que a análise de 104 pólipos do pedigree revelou adenomas, pólipos juvenis,
hiperplásicos, pólipos Peutz-Jeghers e adenomas planos. Os autores sugerem que a HMPS pode ser uma
entidade genética não relacionada a outras síndromes hereditárias colorretais. Os dados de análise genética não
demonstraramligaçãocomlócusAPCouHNPCC.
4.2.2.Poliposeadenomatosa
4.2.2.1.Poliposeadenomatosafamiliaresuasvariações
Historicamente, denominações como polipose múltipla, polipose disseminada, adenomatose
hereditária, polipose colônica familiar e outras foram utilizadas para descrever a afecção, mas atualmente se
prefere o termo polipose adenomatosa familiar para destacar a origem dos pólipos e o caráter hereditário da
doença.
A descrição pioneira foi feita por Menzelio, em 1821, cabendo a Cripps chamar atenção a natureza
familiar da doença em 1882. Em seguida, Smith reconheceu seu potencial maligno, em 1887, mas somente
algumas décadas depois Lockhart-Mulmmery (1925) descreveu a enorme predisposição para o
desenvolvimento de carcinoma colorretal, observação também confirmada por outros importantes
pesquisadorescomoDukes(1952)eBussey(1975).
APAF é afecção rara, responsável por cerca de 1% dos casos deCCR na população. Como é doença
autossômicadominante, os filhos deum individuo com PAFtem 50% de chancedeherdara mesmamutação.
É reconhecida a doença pré-cancerosa mais bem definida em toda a literatura médica, destacando-se a
penetrância virtual de 100%, que expressa a chance dos indivíduos não tratados por colectomia profilática
desenvolverem CCR. Segundo registros nacionais da doença, ocorre um caso para cada 6 a 20 mil novos
nascimentos,atingindoigualmenteambosossexos.
Cerca de 20% dos pacientes não apresentam antecedentes familiares, sendo a afecção decorrente de
mutações genéticas. Os descendentes desses portadores sem histórico familiar tem o mesmo risco de
desenvolveradoençaqueosfilhoscomantecedentes,sendoachancedetransformaçãomalignasemelhantenos

30. 32
dois grupos. Em série da Clevelan Clinic 22% dos pacientes mostravam mutações espontâneas caracterizando-
se por manifestar doença mais grave, com maiores índices de câncer colônico (38% vs. 17%), tumores
desmóides (26% vs. 9%), pólipos duodenais (86% vs. 33%) e tumores extracolônicos (22% vs. 9%) em
comparaçãocompacientesqueherdaramadoença.
OgeneAPCfoimapeadonocromossomo5q21.Essegenetem8.538pares,15éxonsdecodificaçãoe
um produto proteico de 2843 aminoácidos. Regula a degradação de beta-catenina, agindo com um gene
supressor de tumor. Normalmente, cada pessoa possui duas cópias funcionais do APC em todas as células,
enquanto que indivíduos com PAF tem apenas uma cópia. Assim, a inativação somática ou perda do alelo
correspondente ao gene herdado resulta em inativação do gene, iniciando-se o processo neoplásico em que as
células epiteliais do cólon apresentam propensão a se proliferar, na puberdade ou na fase adulta. Outras
mutações somáticas em outros genes (oncogenes e outros genes supressores) facilitam o surgimento de
adenomasecarcinomasnotecidoepitelial.
A mutação determina a formação dos chamados stop códons e de uma proteína truncada, identificada
pela realização do PTT ( protein truncation testing ou teste da proteína truncada). Quando se localiza a proteína
truncada, é possível encontrar a mutação em um seguimento especifico do gene e realizar o sequenciamento
genéticoparaidentificarummaisnucleotídeosmutantes.
Desde a identificação do gene APC, mais de 400 mutações foram identificadas, parecendo haver uma
relação entre local da mutação e expressões fenotípicas diferentes. Podem existir variações fenotípicas mesmo
em indivíduos com mutações idênticas. Genótipos individuais estão relacionados à expressão de algumas
manifestaçõesextraintestinais,podendotambéminfluirnagravidadeeapresentaçãodadoençacolônica.
Dessaforma,mutaçõeslocalizadasnofinal5’docódon168ounofinal3’docódon1.580determinam
o aparecimento de fenótipo atenuado caracterizado por menor número de adenomas, progressão mais lente e
aparecimento tardio da doença (acima de 50 anos). Já mutações no códon 1.309 estão relacionadas a formas
maisagressivas,cominícioprecoce(20anos)emaiornumerodepólipos.Enquantomutaçõesnoscódons1.061
e 1.369 predispõem à polipose típica, as localizadas no códon 1.465 estão associadas a expressões fenotípicas
variáveisnocóloneemoutrosórgãos.
As síndromes de Gardner e Turcot, assim como a forma atenuada da polipose adenomatosa familiar
são variações fenotípicas da PAF que merecem consideração especial. Em 1951, Eldon Gardner publicou um
artigo descrevendo polipose colônica em uma família de Utah com nove óbitos (idade média de 34 anos) por
câncercolônicoemtrêsgerações.AentãochamadasíndromedeGardnerpassouaenglobarpacientescomPAF
associada amanifestações extraintestinais como tumores departes moles (fibromas, cistos epidermóides, cistos
sebáceos, lipomas, tumores desmóides), esteomas (mandíbula, maxila, crânio e ossos longos), adenomas do
sistema digestivo superior, carcinoma da tireóide e hepatoblastoma, entre outras. Apesar de expressões

31. 33
fenotípicas distintas, a PAF clássica e a síndrome de Gardner se originam de mutações do mesmo gene, sem
diferençanalocalizaçãoounaturezadasmutações.
A associação de polipose com tumores do SNC é conhecida como síndrome de Turcot, descrita pela
primeira vez por Crail, em 1949. Dez anos mais tarde, Turcot et al. (1959) relataram a referida associação em
irmãeirmão cujos pais eram primos em terceiro grau. Desdeentão, poucomais de130 casos formareportados
naliteratura.
AindaexistecontrovérsiaquantoàsuadiferenciaçãodaPAFequantoàformadetransmissão,havendo
discordância quanto à síndrome ser herdada por mecanismo autossômico recessivo ou dominante. Foram
descritas mutações do gene APC do cromossomo 5q21 (dando origem a tumores do tipo meduloblastoma -
maiscomum–eastrocitomas)enosgenesdereparoassociadosaoHNPCC(dandoorigemaglioblastomas).A
formas atenuada da PAF caracteriza-se por menor número de pólipos colônicos (menos de 100), distribuição
mais proximal, maior frequência de adenomas planos, inicio mais tardio dos pólipos (depois dos 20 até os 30
anos) e do CCR ( depois dos 50 anos). Associa-se a mutações em regiões do gene APC diferentes da polipose
clássica(final 5’ou final3’). Suafrequênciaexatanãoéconhecida,peladificuldadediagnósticaatribuídaasuas
característicastênues.Aincidênciadetumoresdesmóidesdependedamutação.Alteraçõesdaretinaeosteomas
sãoraros.
4.2.2.1.1.AspectosMorfológicos,Clínicosediagnósticos
Os múltiplos pólipos adenomatosos da PAF são indistintos daqueles encontrados em pacientes sem
polipose, diferindo apenas no numero e na época de aparecimento. Sua apresentação macroscópica varia de
pequenas áreas hiperplasiada mucosa até estruturas comvários centímetros, mas geralmentenão ultrapassam1
cm. Pólipos vilosos tem maior chance de degeneração, sendo o aparecimento de carcinomas (muitas vezes
múltiplos)indicadospormaiortamanho,consistência,coloraçãomaisescuraeulceraçãodopólipo.
Os pólipos colorretais predominam no cólon esquerdo e reto. A gravidade da polipose colônica é
atestada pelo número de pólipos observados à colonoscopia e na peça cirúrgica, na qual expressões como
“numerosos”, “incontáveis”, “milhares” ou “mucosa acarpetada” são indicativas de doença colônica grave. Por
outrolado,“poucos”,“esparsos”e“raros”sãotermosquerefletemdoençacolônicabranda.
Do ponto devista clínico, aPAFcostumasemanifestarna puberdade, com o aparecimento depólipos
em diferentes estágios de evolução e grau de degeneração celular. Aproximadamente 15% dos pacientes
desenvolvem pólipos após os 10 anos de idade e 90% destes aparecem até os 30 anos. É menos comum
surgiremapósos40anosdeidade,situaçãoemqueseacreditahaverumabaixapenetrânciadodefeito genético
básico. Nos primeiros anos da doença os sintomas são vagos ou, mesmo, ausentes. Sangramento nas fezes é a

32. 34
manifestação inicial, tornando-se mais frequente e intenso com a evolução da doença. O aparecimento da
diarréia, sangueemuco nas fezes representaum alertaparao aparecimento deCCR, presente emmais de60%
dospacientessintomáticos.
O intervalo entre o começo dos sintomas e o diagnostico de câncer diminui significativamente
conforme aumenta a idade dos pacientes, sugerindo uma fase pré-maligna mais curta em pacientes com mais
idade. A natureza adenomatosa e a enorme quantidade de pólipos tornam a possibilidade de degeneração
maligna uma preocupação constante em pacientes não tratados, situação em que o desenvolvimento de CCR é
uma regra, surgindo em média 10 a 15 anos após o desenvolvimento dos pólipos (ao redor dos 33 anos) e
levandoaóbitonoiniciodaquartadécadadevida.
A grandefrequênciade adenomas retais naPAF indicam que a avaliação inicial desses pacientes (e de
suspeitos) seja feita por retossigmóidoscopia a partir da adolescência. Esse exame permite avaliar a intensidade
do comprometimento retal, realizar a biópsia de estudos histológicos e, eventualmente, diagnosticar tumores
nesse segmento. Os achados à retoscopia tem sido valorizados na gravidade da doença e, por conseguinte,
auxiliam na escolhadamelhoropção operatória em cadacaso. Assim, estima-sequepacientes com mais de20
pólipos retais ao exame proctológico tenham doença mais grave, enquanto a presença de menos de cinco
pólipossugeredoençamaisbranda.Parafirmarodiagnosticodaafecçãoeavaliaraextensãoouassociaçãocom
câncer, realiza-se a colonoscopia, cujo achado de mais de 1.000 adenomas também indica a gravidade da
doença.
A detecção precoce só é possível em parentes de portadores da afecção. Depois da identificação do
pacientechamado“índice”,umtestegenéticofacilitaorastreamentodosfamiliareseventualmenteacometidose
a instituição de colectomia profilática. Os testes genéticos para análise da mutação devem ter o consentimento
prévio dos pacientes. Realizam-se o teste da proteína truncada e sequenciamento genético segundo normas já
descritasnaliteratura.Parafacilitarosequenciamento,faz-seorastreamentopréviodamutaçãonoéxon15Gdo
FIGURA 6: ASPECTO DA MUCOSA
COLÔNICA NA PAF

33. 35
geneAPCemcasosdepoliposegrave.Naquelespacientescomfenótipoacentuado,sãorastreadososéxons3e
4.
A avaliação global dos pacientes com PAF deve incluir, também, exames que avaliem a eventual
associação com manifestações extra colônicas da doença, como endoscopia digestiva alta, ultrassonografia
abdominal, tomografiacomputadorizada, trânsitointestinal, radiografias ósseas eexame defundo deolho, entre
outros.
4.2.2.1.2.ManifestaçõesExtracolônicas
Desde a descrição original de polipose associada a cistos epidermóides e osteoma, a combinação de
PAF e manifestações extracolônicas (MEC) é comumente referida como síndrome de Gardner (1951).
Subsequentemente, reconheceu-se que a PAF é uma pan-polipose gastrointestinal que pode estar associada a
numerosasMEC,benignasemalignas.
Além do cólon e do reto, pólipos também podem ser encontrados no sistema digestivo superior
(estômago eduodeno), intestinodelgado, tireóide, adrenais, pâncreas ehipófise. Outras MEC benignas incluem
cistossebáceos,lipomas,osteomas,dedoshipocráticos,anormalidadesdentárias(dentessupranumerários),lesão
da retina e tumores desmóides. Dentre as manifestações malignas, forma relatados tumores da região
periampular, entre ductos biliares, gástricos, no íleo (carcinoma e carcinóide), tireóide, supra renal e sistema
nervosocentral.
Em pacientes com PAF, as principais causas de mortalidade são os tumores desmóides (TD) e as
neoplasias colorretais e periampulares. Assim, é preciso conhecer incidência, diagnosticar, prevenir e tratar tais
manifestações. As MEC mais diagnosticadas são as lesões da retina originalmente interpretadas como
congênitas, detectadas em até 90% de um portador de PAF. Embora achados histopatológicos indiquem que o
termo “hamartomas do epitélio pigmentar da retina” seja mais apropriado para designar essas lesões, o termo
CHRPE é o mais aceito e continua a ser usado. Sugeriu-se que a existência de quatro ou mais lesões CHRPE
distribuídas em ambos os olhos seria um marcador fenotípico da polipose, quando diagnosticado em uma
determinadafamília,também seriaencontradoempacientesdomesmo grupofamiliar.Dessaforma, aCHRPE
poderiafacilitaradetecçãodemutaçõesconstitucionaisdoAPCemparentes.
A CHRPE tem sido consistentemente associada a determinado domínio e é o único fenótipo sem
variação intrafamiliar. Assim a caracterização de CHRPE pode adicionar informação sobre a localização da
mutação genética. Atualmente, sugere-se que o achado de lesões CHRPE ao exame oftalmológico seja um
marcador clínico amais para PAF em famílias CHRPE “positivas”. Em famílias CHRPE“negativas”, exames
oftálmicosnegativosnãotemvalorprediçãoenãodevemeliminarapessoaderastreamentofuturo.

34. 36
Os tumores de partes moles (cistos epidermóides, lipomas e fibromas) podem ocorrer em qualquer
lugar da superfície cutânea, predominando nos membros, face e couro cabeludo. Leppard e Bussey (1975)
encontraram cistos em 53% de 70 portadores de PAF. Embora tenham apenas interesse cosmético, tem
importância por serem lesões raras na infância em indivíduos sem polipose. Quando aparecem antes da
puberdade, constituem verdadeiros marcadores da síndrome. Além deles, os osteomas podem preceder o
aparecimentodepóliposintestinais.
Os osteomas foram primeiro descritos por Gardner e Richards em 1953, podem ocorrer em qualquer
osso, conquanto sejam mais comuns naface(particularmenteno ângulo da mandíbula) e menos frequentes em
ossos frontais e occiptais. São tumores benignos, ainda que possam causar sintomas por crescimento local.
Ocasionalmente, aparecem antes do diagnostico da polipose, podendo sugerir a herança do gene em
descendentes de indivíduos afetados. A incidência relatada (14 a 93%) é bastante variável, refletindo diferenças
na assiduidade com que se procura tais lesões, na interpretação das radiografias e na idade em que são
pesquisadas. Em nosso meio, diagnosticaram-se osteomas em 25% dos pacientes nos quais se investigou tal
manifestação.
FIGURA 8: OSTEOMAS DE MANDÍBULA E OSSO FRONTAL
EM PACIENTE COM SINDROME DE GARDNER.
FIGURA 7: HIPERTROFIA CONGÊNITA DO EPITÉLIO
PIGMENTAR DA RETINA DETECTADA AO EXAME DE
FUNDO DE OLHO (CHRPE)

35. 37
Apesar de histologicamente benignos (lesões fibromatosas), os tumores desmóides podem exibir
comportamentobiológicoagressivo,cominvasãolocal,masnãometastatizam.Formamtumoresencapsulados,
de crescimento lento, podendo surgir em mesentério, parede abdominal, incisões, retoperitôneo, virilha e
nádegas;àsvezesregridemespontaneamenteepodemsermultifocais.
Aincidênciapósoperatóriadessestumoresvariade3,5a29%(commediaentre10a18%),ocorrendo
cerca de dois anos após a cirurgia colorretal. Entretanto, o número fortuitos em pacientes assintomáticos sugere
que a incidência provavelmente seja maior do que a reportada. A ocorrência desses tumores está associada a
diferentesfatoresderisco.Cercade80%dos casos aparecemempacientessubmetidosaoperaçõesabdominais
prévias.
Sexo feminino, histórico familiar de desmóides, presença de osteomas e mutações entre os códons
1.445 e 1.578 são considerados fatores de predição independentes. Histórico familiar de desmóides tem sido
reportado em mais de 50% dos portadores. Sua incidência também parece estar associada a mulher em pré
menopausa,gravidezeusodecontraceptivos.Essasobservaçõesindicamqueaintegraçãoentredadosclínicose
genéticosajudaadefinirsubgruposdepacientescommaiorriscoparadesenvolveressestumores.
Quando pequenos, os TD podem ser assintomáticos. À medida que crescem, podem determinar
sintomas relacionados a complicações como compressão ureteral, obstrução intestinal, infiltração de outros
órgãos,fístulaseoclusãovascular.Amortesobrevémemmédia,seisanosapósodiagnóstico.
As opções para tratamento incluem cirurgia, radioterapia com drogas citotóxicas e não citotóxicas. O
manuseio dos tumores desmóides representa um grande desafio. A ressecção cirúrgica completa raramente é
possível TD mesentérico devido à extensão da ressecção e do alto recidiva. A cirurgia deve ser reservada para
alíviodaobstrução,preferindo-seprocedimentosbypassaosderessecção.
Pólipos gastroduodenais são observados, com frequência na PAF e, mais raramente no intestino
delgado. As lesões gástricas encontradas são pólipos de glândulas fúndicas (dilatações císticas), hiperplásicos e,
menos habituais adenomas e carcinoma. De acordo com a literatura japonesa, a incidência de carcinoma
gástrico na PAF varia de 4,5 a 13,6%, enquanto fora do Japão essa é uma complicação rara. Estima-se que
pacientes com PAF tenham chance 300 vezes maior que a população geral para desenvolver câncer
gastroduodenal. Os adenomas doudenais são diagnosticados em ate 90% dos pacientes após 10 a 20 anos do
diagnostico dos pólipos colorretais, sendo os adenomas periampulares (muitas vezes microscópicos) as lesões
precursorasdecarcinomanaregião,emboraessaprogressãoocorraemmenosde5%doscasos.
Mesmo ainda não tendo sido definidos programas de vigilância endoscópica e tratamento efetivo para
essas lesões, sabe-se que o uso de antiinflamatórios não esteroides como sulindac não controla os pólipos.
Iwama et al. (1993) propuseram ressecção total da papila de Vater em pacientes acima de 35 anos, com
adenoma.

36. 38
Ocarcinomaperiampularéaformamaiscomumdecâncerextracolônico,estimando-seem3a4%seu
risco devida. Em pacientes submetidos àcolectomiatotal, ocarcinomaperiampularéresponsável por22%das
mortes por câncer em média, 23 anos após o tratamento. Adenomas do intestino delgado foram reportados no
íleoterminalnamucosailealpós-ileostomia,anastomoseileorretal,bolsailealebolsadeKoch.Atransformação
maligna desses pólipos é rara. Já foram também relatados tumores hepatobiliares, pancreáticos, de bexiga, rins,
testículos,olhosepulmões.
Esses autores observaram que carcinomas da tireóide desenvolvem em idade menor (32 anos) que
tumores do trato gastrointestinal (43 anos, em duodeno e 49 anos, no estômago) e que mulheres apresentam
maior propensão para desenvolver carcinoma de tireóide e TD. Estima-se que o risco de carcinoma da tireóide
associado à PAF seja 100 a 160 vezes superior ao da população geral em mulheres europeias , contra 25 vezes
noJapão.
Em 15 pacientes com carcinoma da tireóide associado à PAF, Cetta el al. (1998) observaram que a
mutação estava localizada entre códons 778 e 1.309 (éxon 15) em 13 pacientes, documentando manchas
oculares em 12 pacientes. Dessa maneira, as mutações agruparam-se na área genômica associada à CHRPE
(códons463-1.387).Essesautoressugeriramqueaincidênciadecâncerdetireóideofoisubestimadanopassado
e que o rastreamento intensivo poderia detectar maior número desses tumores. Recomendam ainda pesquisa
sistemática em pacientes com manchas oculares e mutações genéticas no éxon 15, destacando que esses
tumoresparecemterexcelenteprognóstico.
A associação de tumores do SNC com polipose difusa colorretal caracteriza a síndrome de Turcot.
Esses tumores são representados por meduloblastomas e glioblastomas, surgindo habitualmente antes do
desenvolvimentodapolipose.
Em trabalho recente, Bertario et al. (2003) identificaram associações entre manifestações especificas e
localdamutação em953comPAFentre187famílias,destacandoqueo conhecimento desses dados éútil para
vigilânciaeprevenção.AsmutaçõesdogeneAPClocalizavam-seentreoscódons156e2.011.Encontraram-se
associaçõescomCHRPE(códons543e1.309),tumoresdesmóides(riscoseisvezesmaiorentrecódons1.310e
2.011 e risco menor entre 159 e 495), desenvolvimento precoce de CCR (códon 1.309) e adenomas duodenais
(risco4vezesmaiorentrecódons976e1.067).afrequênciacumulativadeMECfoimaiorentremutaçõesentre
códons976e1.067.
Nossa experiência pessoal e a revisão da literatura sugerem que a incidência de manifestação
extracolônica ao longo da evolução da PAF é alta. Podendo ser detectadas em qualquer 40% dos pacientes
tratados. Deve-se ressaltar, provavelmente esse número possa ser maior, dependendo de pesquisa rotineira
dessasalteraçõesedeseguimentoprolongado.Verifica-sequealgumasdessasmanifestações(especialmenteas
neoplásicas) podem trazer graves consequências e gerar importantes complicações, afetando o tempo e a

37. 39
qualidade de vida. Por tais motivos, torna-se necessário conhecer e investigar essas manifestações não só por
ocasiãododiagnosticodaPAF,comotambémnoseguimentopósoperatóriodospacientes.
4.2.2.1.3.TratamentoCirúrgico
Todas as células do epitélio colunar em portadores da PAF possuem a mutação germinativa do gene
APC, podendo gerar múltiplos adenomas colorretais ao longo da vida. Por isso, esses doentes devem ser
submetidosàcolectomiaprofiláticaparaprevenirodesenvolvimentodeCCR,aprincipalcausademortenesses
pacientes.Omelhormomentoparaoperaçãodependedonúmerodepóliposedoriscoindividualdecadaum.
Nessecontexto,Heimann etal.(1985)reviram 69 casos operados emdoisperíodos entre1947 e1983,
noMt.SinaiHospital,observandodiminuiçãode50para20%naincidênciadepacientescomCCR,atribuindo
ofatoàintervençãocirúrgicacommenosidade(40e25anos,respectivamente)nessesperíodos.
Para adolescentes ainda não há consenso quanto ao momento da indicação cirúrgica. Church et al.
(2002) conduziram um estudo para investigar o risco de câncer em adolescentes pertencentes a registros
afiliados ao LeedsCastle, identificando14 pacientes abaixode20 anos com CCRinvasivo (idadevariou de9 a
19 anos),trêsdos quais diagnosticados duranteo tratamentocirúrgico eoutrosetecomsintomas associados. Os
autores concluíram que a incidência de CCR abaixo de 20 anos é rara (somente um caso tinha menos de 15
anos),sugerindoqueacirurgiapodeserproteladacomsegurançaatépelomenos aos15anos,amenosqueseja
encontradaalgumalesãosuspeita.
Nas ultimas décadas, a introdução de novos procedimentos técnicos, a seleção mais apropriada dos
pacientes e o acúmulo de conhecimentos em biologia molecular propiciaram uma sensível evolução na
abordagem de pacientes com PAF. Apesar disso, a escolha da melhor opção cirúrgica ainda gera muitos
debates.
AlémdepreveniroCCR,otratamentocirúrgicodevepermitiraopacientepreservarseuestilodevidao
mais próximo do normal, livre de um estoma abdominal e com a função evacuatória preservada. Assim, a
decisão final deve cotejar não só a evolução a curto e longo prazos, como também os resultados funcionais e o
risco de câncer após a operação. As alternativas cirúrgicas incluem a realização de colectomia total com
anostomose ileorretal, proctolectomia restaurativa com confecção de bolsa ileal anastomosada ao canal anal ou
proctolectomiatotalcomileostomiadefinitiva.
Esta última determina profundas modificações na imagem corpórea e repercussões emocionais
significativasrelacionadas ao estomaeadisfunçõessexuais.Poressesmotivos,suaindicaçãotemserestringido
apacientescomcâncerdoretobaixoassociadoàpoliposeoucomdisfunçãoenfincterianaimportante.Assim,os
procedimentosmaisindicadossãoaanastomoseileorretaloubolsailealanastomosadaaocanalanal.

38. 40
A colostomia total com anastomose ileorretal é procedimento com baixa morbidade cirúrgica e que
preservaoretocomoórgãoreservatório,importantenacontinência,sendoindicadaapacientescomretonormal
ou pouco doente e que possam fazer seguimento pós operatório a longo prazo. Nesse segmento, os adenomas
docólonretalpodemserressecadosou cauterizadosdevendo-seexaminaroresto emintervalosdequatroaseis
meses. A discrepância quanto à incidência de câncer no cólon retal pode ser explicada pela realização de
colectomias com diferentes extensões ou por tratamento cirúrgico em diferentes faixas etárias. Hoje se
reconhecequeesseriscoaumentaprogressivamentecomseguimento,variandode5%após10anos.
Atualmente, a proctocolectomia restaurativa é o procedimento mais indicado, pois erradica toda a
mucosa colônica e retal doente, mantêm a musculatura esfincteriana e evitaa ileostomia definitiva, emboraseja
procedimento complexo associado a altos índices demorbidadepós operatória. Entretanto, a ascensão na curva
de aprendizado diminui o risco de perda definitiva da bolsa ileal e melhora os resultados funcionais. Dentre os
critérios de indicação cirúrgica, sabe-se que os resultados funcionais são piores em pacientes com função
esfincterianadeficienteequeatécnicadeveserseletivamenteemdoentescomcâncerretal.
Ainda que talvez a premissa de que a confecção de bolsa ileal diminuía significativamente o risco de
cânceremcomparaçãoàanastomoseileorretal,nãoseconhecemosíndicestardiosdedegeneraçãonabolsaileal
enazona detransição do epitélio anal. Desdeseu advento, alguns trabalhos tem descrito o desenvolvimento de
póliposadenomatososembolsasileaisemincidênciasvariáveisde4a50%.
Por isso, recomenda-se ressecar toda a mucosa retal a partir da linha pectínea, para evitar sua
regeneração e o desenvolvimento de novos pólipos. Mesmo que os adenocarcinomas descritos tenham se
originado de pequenas áreas de mucosa retal remanescentes, as vantagens desse procedimento devem ser
cotejadas com o risco duvidoso de degeneração, mesmo pequeno, que ressalta a necessidade de seguimento
desses pacientes. A ocorrência de pólipos na extremidade distal no íleo é pequena, não justificando ampliar a
extensão da ressecção do intestino delgado, pois esses pólipos apresentam pequeno potencial de degeneração e
podemsertratadosporfulguraçãonopósoperatório.
Quanto à forma de anastomose de bolsa e canal anal, aceita-se que a sutura mecânica provê melhores
resultados funcionais comparada à anastomose manual, além de dispensar a necessidade de ileostomia
temporáriaemmaiornumerodecasos.Emcontraposição,pode-seassociaràmaiorincidência deadenomasna
zonadetransição.
Mais recentemente, tem-se sugerido testes genéticos moleculares para guiar o tratamento cirúrgico,
uma vez entre indivíduos da mesma família. Essa variação determina a existência de diferentes graus de
“gravidade” da doença, existindo indivíduos mais propensos a desenvolver numerosos pólipos e câncer retal
após anastomose ileal, casos em que a melhor opção terapêutica seria a confecção de bolsa ileal anastomosada
ao canal anal.Poroutrolado, háoutros queapresentam adoençaintestinal maisbranda, com menornúmero de

39. 41
pólipos colorretais, candidatos ideias ao tratamento por anastomose ileorretal. Correlações entre genótipo e
fenótipoexistemparanúmeroelocalizaçãodosadenomas,comoaformaatenuadadaPAFemutaçõesdogene
APC3’docódon1250,queestãoassociadasamaiorriscodecâncerretal.
O risco de câncer retal após anastomose ileorretal depende de fatores clínicos (idade, tamanho do coto
retal), patológicos (presença de displasia, adenomas vilosos e associação de número, tamanho e forma dos
pólipos) emoleculares (localização damutação do geneAPC). Apesardisso muitos pacientes com seguimento
tardiodesenvolvemcâncerretalnaausênciadessesfatores.
A avaliação do risco associado a tais fatores evidencia-se resultados controversos na literatura, com
relatos em que não se demonstraram efeitos adversos quanto ao numero de pólipos, idade e câncer colônico e
outros em que o estudo de maior número de pacientes permitiu verificar maior risco relacionado à idade, a
câncercolônico(3,6vezes),númerodepólipossuperiora30(4,6vezes)elocalizaçãodamutaçãonogeneAPC.
A definição do numero de pólipos que determinaria maior risco no coto retal é variável na literatura.
Church et al. (2001) revificaram que pacientes com menos de cinco adenomas retais evoluira de maneira
satisfatória quando submetidos à anastomose ileorretal. Um dado importante a se considerar é a possibilidade
realdeseestimaronumerodepóliposretais,umavezqueacontagemdepóliposcolônicosàcolonoscopianem
sempre corresponde ao número de lesões encontradas nas peças ressecadas, conquanto a maioria dos pacientes
classificados como portadores da forma atenuadada doença à colonoscopiamantenha essa classificação após a
colectomia.Aindamais aconceituaçãodemenorgravidadededoençaretalecolônicanãogarantequeocâncer
nãosedesenvolverá,motivoquetornaindispensáveloseguimentoprolongadodospacientes.
A quimioprevenção com inibidores da cicloxigenase e ácido acetilsalicílico visando a alterar numero e
tamanho de pólipos retais e do sistema digestivo superior tendo obtido resultados conflitantes, razão pela qual
aindanãopodeserrecomendadacomomedidapadrãodospacientescomPAF.
Uma perspectiva interessante refere-se ao emprego de técnicas laparoscópicas. Milsom et al. (1997)
publicaram resultados resultados animadores em pacientes jovens com polipose adenomatosa familiar tratados
comcolectomiatotaleanastomoseileorretal,destacandooefeitocosméticoearápidarecuperação.Emelegante
estudo comparativo pareado, Marcello et al. (2000) relataram vantagens relacionadas ao retorno das funções
intestinaiseotempodehospitalizaçãoem40pacientescompoliposeeretocolitetratadoscomproctocolectomia
restaurativalaparoscópicaquandocomparadaàviaconvencional.

40. 42
5. Considerações finais
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é doença hereditária de caráter autossômico
dominante, sendo responsável por apenas 1% dos casos de câncer colorretal (CCR) na
população. O defeito genético localiza-se no gene APC (adenomatous polyposis coli) situado
no braço longo do cromossomo 5q21. Em aproximadamente 20%, a doença pode ser
decorrente de mutações genéticas. Do ponto de vista clínico, a doença geralmente se
manifesta na puberdade, com o aparecimento de pólipos adenomatosos na mucosa
colorretal.Sintomatologia associada geralmente sucede o aparecimento dos adenomas na
segunda década de vida. A natureza adenomatosa e a enorme quantidade de pólipos tornam a
possibilidade de degeneração maligna preocupação importante em pacientes não tratados, em
que o desenvolvimento de CCR é regra, surgindo em média 10 anos após o desenvolvimento
dos pólipos.
Filhos de indivíduo afetado têm risco de 50% de herdar o gene. Após a identificação
do paciente chamado “índice”, a realização de teste genético facilita a identificação mais
acurada dos familiares eventualmente acometidos, permitindo focar o rastreamento e o
tratamento profilático somente naqueles com risco. Desta forma, assume fundamental
importância a detecção precoce de pacientes com esta afecção, seu adequado tratamento pela
colectomia profilática e o rastreamento de familiares para identificar eventuais portadores do
defeito genético.
Desde a descrição original de polipose associada a cistos epidermóides e osteoma, a
combinação de PAF e manifestações extracolônicas (MEC) é comumente referida como
síndrome de Gardner. Subsequentemente, reconheceu-se que a PAF é uma panpolipose
gastrointestinal que pode estar associada a numerosas MEC, benignas e malignas. Além do
cólon e reto, pólipos podem ser encontrados também no trato digestivo superior (estômago e
duodeno), intestino delgado, tireóide, adrenais, pâncreas e hipófise.

41. 43
6. Referências
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