Capacitação - Proposta abrangente

1. Rede Piloto
• Rede própria da
OPERADORA na região
(justa e qualificada) – Base
para novo produto.
• Melhoria das negociações
atuais
• Correção de distorções
entre redes
• Compra direta de OPME –
Verticalização virtual
• Qualificação da rede
• Acordos com equipes
cirúrgicas para
procedimentos de alto
custo
Conectividade
• Captura no portal da
Operadora
• Desenvolvimento e
sustentação ATH
• Sistemas instalados no
ambiente tecnológico da
OPERADORA ou na ATH.
• Agendamento de consulta
e exames integrados
• Regras de negócio
parametrizáveis pela
equipe técnica da
OPERADORA.
Inteligência em tempo real
• Integração de Informações
(conta apresentada vs paga)
• Gestão de casos
• Contra auditoria
• Avaliação de performance
• Qualificação da rede
• Direcionamento de fluxo
• Compliance com protocolos
assistenciais
• Prevenção de abuso e fraude
Regulação
• Equipe OPERADORA com
suporte consultivo da ATH para
estruturação da operação.
• Regulação de emergência,
noturna e final de semana
terceirizada com a ATH.
Pagamento
• Operação pela ATH com
supervisão (co-gestão) da
OPERADORA.
• Equipe ATH com
possibilidade de
transferência de
competências e
contratação dos recursos
pela OPERADORA
Projeto ....
Premissas:
• Os fontes do Sistema de Saúde (ERP) e de Conectividade, assim como toda documentação para sustentação serão transferidos para propriedade da OPERADORA
• Operação e documentação gerida pela ATH.
• Equipe de regulação operada pela OPERADORA (horários noturnos e finais de semana regulados pela ATH)
• Credenciamento de rede restrita e qualificada que servirá como base para comercialização de novo produto da OPERADORA com foco no segmento básico.
• Relatórios e indicadores elaborados com base nas especificações de negócio da OPERADORA
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2. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
“Integração e Performance Assistencial”
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3. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
• Credenciamento e relacionamento com médicos cirurgiões
• Preço fixo por cirurgia (incentivo a racionalização do consumo)
• Custeio insumos hospitalares
• Fisioterapia (conservador/reabilitação)
• Verticalização virtual
• Recomposição honorários.
• Educação médica continuada
• Disponibilidade de agenda
• Direcionamento hospitais
• Protocolos técnica/material
• Pertinência
• Evolução prontuário
• Hospitalistas
Materiais com alto potencial de redução de custos
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4. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
• Sistema de agendamento de consultas
• Central de agendamento de exames e consultas
• Prontuário eletrônico
• Protocolos decisórios
• Credenciamento
• Relacionamento operacional
• Suporte administrativo
• Faturamento / conciliação
• Treinamento
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5. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
Contato para
agendamento
Prestador / Clínica
Central de marcação
Agendamento
via sistema
Confirmação de consulta
(Central de marcação)
Gerenciamento e
emissão de agenda diária
(Central de marcação)
Prontuário Eletrônico
• Chat Médico;
• Controle de lista de espera;
• Envio SMS;
• Envio E-mail.
Pré-atendimento
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6. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
3. Preenchimento e
digitalização
4. Envio do XML
as Operadoras
5. Envio de guias
físicas ou eletrônicas as
Operadoras
7. Controle de
pagamento
9. Conferência
e análises
de glosas
10.1. Recursos de glosas10.2. Alinhamento de glosas
com as Operadoras
10. Faturamento 100 %
1. Geração de guia
Padrão TISS
8 . Relatórios analítico
para consolidação
de pagamento
2. Recebimento
de guias físicas
6. Emissão e envio
de relatórios
Pós-atendimento
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7. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
• Diretrizes e políticas de gestão de rede com base nas boas práticas de mercado e nas aspirações de curto,
médio e longo prazo.
• Critérios técnicos de qualidade para credenciamento
• Critérios de dimensionamento da rede de prestadores
• Plano para ajuste do dimensionamento da rede de prestadores
• Indicadores de acompanhamento e avaliação da performance da rede
• Hierarquização da rede.
• Modelos operacionais para sustentação do relacionamento com a rede
Iniciação e planejamento de rede
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8. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
1. Prospecção Rede de
Prestadores
2. Condições
comerciais
3. Documentação
necessária 4. Confirmação de
recebimento
5. Negociação e aceite
do credenciamento
6. Envio
documentação
digital
7. Conferência,
cadastro e processo
Credenciamento
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9. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
Exemplo conceitual
Dimensionamento
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10. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
• Autorização eletrônica de Consultas, SADT, Internações e Odontologia
• Recepção e validação de arquivos XML TISS – pré-regulação
• Workflow de Autorizações Prévias
• Soluções WEB – mobile – webservices
• Parametrização de Todas as Regras de Negócio
• Regras de Beneficiários, Prestadores, Procedimentos, Planos e Históricos
• Aplicativos WEB e Integrados
• On Line e em Tempo Real
• Integrados ao Sistema de Gestão e à Plataforma
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11. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
ERP SAÚDE – Sistema de Gestão e Regulação em Saúde e Odontologia
• Beneficiários
• Prestadores de Serviços (Credenciamento)
• Planos e Coberturas
• Faturamento
• Procedimentos e Tabelas Auxiliares
• Central de Atendimentos e Regulação
• Contas e Reembolso
• Interfaces e Integração
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12. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
Abrange ainda uma série de facilidades que vão além
dos benefícios e planos de saúde, dispondo de
produtos e serviços complementares para as
Operadoras de Saúde, Beneficiários, Prestadores de
Serviços Médicos, Hospitalares e Odontológicos e
Empresas contratantes de planos de saúde,
possibilitando uma Gestão Total da Saúde em todos os
seus aspectos.
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13. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
Plataforma de gerenciamento de saúde
• Gestão e acompanhamento de Senhas e Internações
• Monitoramento de Atendimentos e Crônicos (envio de avisos e alertas)
• Auditoria de Internações (web e mobile)
• Auditoria e Acompanhamento de Home Care
• Questionários de Saúde/Programas de Saúde
• Cotare (Portal de Cotação de OPME)
• AutoRede (Portal de autosserviços para os credenciados)
• PAINEL – Dashboard on line e em tempo real com informações sobre todas as
transações ocorridas no negócio
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14. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
1. Prestador envia as contas
médicas e documentos
comprobatórios
2. A ATH faz a recepção
e protocolo dos
documentos
3. A ATH sinaliza ao prestador
as inconsistências, que após
correção, reenvia os
documentos a ATH
4. A ATH transforma os
documentos recebidos, em
formato eletrônico
7. Os arquivos são
disponibilizados para a
Operadora, 100% digital
5. As contas médicas são
analisadas, em sistema ATH,
prontas para liberação e
pagamento
6. Gestão e controle de
recurso de glosas junto a rede
prestadora de serviços
Processamento de Contas
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15. Rede Conectividade Sistema Saúde BPO OperaçãoBPO ClínicoBPO Cirúrgico
 Regulação Médica
Módulo com o conceito de atuação completa junto ao solicitante do
evento (Rede Médica Hospitalar Prestadora), com ações objetivas de
alcance dos índices regulatórios desejados (senhas, prorrogações,
negociações de OPME, liberações, auditoria in loco, home care etc).
 SAC Central de Atendimento Especializado
Módulo de atuação completa com atendimento ininterrupto (24X7X365)
inerente as regras e perfis de cada cliente.
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