Redução de perdas com flexibilidade e eficiência operacional.

1. CPqD Antifraude
TRANSFORMANDOEMREALIDADE
Redução de perdas com flexibilidade
e eficiência operacional.

2. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar,
em 2016, cerca de 19% de todos os gastos assistenciais
da saúde suplementar no Brasil foram consumidos
por desperdícios e fraudes.
O AVANÇO DA DIGITALIZAÇÃO E
OS DOIS LADOS DA MESMA MOEDA
Os grandes avanços na digitalização dos processos da área da saúde permitiram aprimorar
a gestão administrativa e estratégica dos agentes. Essa transformação digital no setor da
saúde permitiu correlacionar um grande volume de dados que podem ser analisados por
ferramentas de analytics e, assim, extrair informações e insights que auxiliam tomar as
decisões certas, além de melhorar os processos, trazendo um nível de eficiência e agilidade
nunca antes imaginado. Como efeito colateral, a digitalização também abre portas para
ações fraudulentas dos agentes de saúde, provocando perdas financeiras, danos à imagem
das instituições e insatisfação dos beneficiários.
EFICIÊNCIA NO COMBATE ÀS PERDAS NA ÁREA DA SAÚDE
Para combater os desperdícios e fraudes e além de garantir os benefícios da digitalização, o
CPqD Antifraude oferece a capacidade de monitorar, em uma única plataforma e em tempo
real, as transações de qualquer tipo de processo entre os principais agentes da rede de
saúde, aumentando a eficiência na identificação e tratamento de desvios e evitando perdas
financeiras.
PROATIVIDADE DA PROTEÇÃO
Outra característica importante do CPqD Antifraude para atender as necessidades de
segurança na era digital é a Proatividade da Proteção. Para proteger proativamente a
organização, a solução vai além da aplicação de regras e adota uma abordagem híbrida,
oferecendo capacidade para o desenvolvimento de modelos de aprendizagem de máquina
(machine learning) para suportar a tomada de decisão, garantindo maior agilidade e
capacidade de autoajuste, sem a necessidade de atualizações manuais.
R$25,5 BILHÕES
R$14,5 BILHÕES EM CONTAS
HOSPITALARES SUSPEITAS DE FRAUDE
R$11 BILHÕES EM EXAMES LABORATORIAIS
FRAUDADOS E/OU DESPERDIÇADOS

3. Para Hospitais
• Aumenta a produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do
processo de decisão e do acesso fácil e rápido às informações e análises.
• Reduz o tempo de fechamento de contas, garantindo receitas e evitando perdas
financeiras ao aplicar regras de negócios dos convênios e planos, e agir
proativamente por meio da aplicação de modelos preditivos.
• Diminui o percentual de contas glosadas.
• Facilita a recuperação de receita de contas rejeitadas indevidamente ao otimizar a
identificação dos procedimentos glosados e realizar a conciliação com convênios.
Para Operadoras de Planos de Saúde
• Aumenta a produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do
processo de decisão e do acesso fácil e rápido às informações e análises.
• Aprimora o processo de autorização de procedimentos e de insumos, impedindo
que liberações indevidas sejam realizadas.
• Minimiza o risco do não cumprimento de prazos para autorizar procedimentos ao
facilitar a análise e automatizar a decisão, evitando despesas com multas e queda do
IDSS da Operadora.
• Simplifica e agiliza o processo de autorização de contas hospitalares, diminuindo o
índice de glosas indevidas.
• Evita que sejam realizados pagamentos indevidos aos credenciados, evitando
perdas financeiras.
• Gestão mais eficiente e melhor atendimento aos beneficiários.
CUIDANDO DA SAÚDE FINANCEIRA
DOS NOSSO CLIENTES.

4. • Gestão de regras amigável e abrangente:
Definição, testes on-line e implantação de regras de forma amigável, proporcionando
independência e agilidade às áreas de negócio.
• Modelos preditivos avançados:
Aplicação de modelos preditivos baseados em machine learning no fluxo de decisão,
permitindo antever fraudes.
• Gestão automatizada de casos de fraude:
Interface amigável e workflow configurável para o processo de investigação de casos
suspeitos, fornecendo visão completa das informações e opção de tratamento automático
ou manual.
• Análise de relacionamento ou vínculo:
Apoia a identificação de padrões de fraudes baseada na análise de relacionamentos (Social
Network Analysis) entre entidades ou pessoas suspeitas de fraudes e outras entidades ou
pessoas.
• Enriquecimento de eventos com fácil integração:
Permite correlacionar dados de outras fontes aos eventos monitorados, enriquecendo a
análise e decisão para agilizar o tratamento de casos e obter maior eficácia.
• Auditoria e rastreabilidade:
A solução registra a execução de todos os acessos, processos e alterações realizadas pelos
usuários no sistema, permitindo realizar auditorias com facilidades.
• Informações acessíveis:
Relatórios e dashboards que permitem os usuários não técnicos customizarem o tipo e
formato das informações que desejam visualizar.
• Fluxo de atendimento ao cliente baseado em risco:
Auxilia o atendimento, via Contact Center, a usuários/clientes com a possibilidade de
estarem sendo vítimas de fraude, permitindo construir árvores de diálogo baseadas no
perfil de fraude.
• Modelo para identificar desvio de custo para atendimentos médicos:
Machine learning para identificar desvios no padrão de uso de insumos e procedimentos em
atendimentos médicos, apontando quais os principais ofensores dentro de cada
atendimento.
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cpqd.com.br/antifraude
PRINCIPAIS CAPACIDADES.