02 aulas de-auditoria_5

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02 aulas de-auditoria_5

  1. 1. AUDITORIA EM SAÚDE
  2. 2. <ul><li>Contas </li></ul><ul><li>Prontuários </li></ul><ul><li>Contratos e Anexos </li></ul><ul><li>Tabelas </li></ul><ul><li>Legislação: Códigos de deontologia (atribuições), código do consumidor e estatutos </li></ul><ul><li>Protocolos: Prestador e Operadora </li></ul><ul><li>Conhecimento Técnico. </li></ul>INSTRUMENTOS DE AUDITORIA
  3. 3. CONTAS HOSPITALARES <ul><li>Diárias </li></ul><ul><li>Taxas </li></ul><ul><li>Materiais </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Honorários Médicos </li></ul><ul><li>SADT </li></ul><ul><li>Hemoterapia </li></ul><ul><li>Gasoterapia </li></ul><ul><li>Serviços: fisioterapia, fonoaudilogia... </li></ul>
  4. 4. PRONTUÁRIO <ul><li>Definição: </li></ul><ul><li>O prontuário é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos e situações sobre estado geral do paciente e a continuidade da assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional. </li></ul>
  5. 5. PRONTUÁRIO <ul><li>Importante instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, devendo seu preenchimento ser correto e completo, tornando um grande aliado no caso de existir uma eventual defesa judicial junto as autoridades competentes. </li></ul><ul><li>É vetado: </li></ul><ul><li>Escrever à lápis </li></ul><ul><li>Usar líquido corretor </li></ul><ul><li>Deixar folhas em branco </li></ul><ul><li>Fazer anotações que não se referem ao paciente </li></ul>
  6. 6. GUARDA DO PRONTUÁRIO <ul><li>Documento original: prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de ações que possam ser impetradas na Justiça. </li></ul><ul><li>prazo mínimo de 10 (dez) anos: pode ser substituído por métodos de registro microfilmagem e os originais poderão ser destruídos. </li></ul>
  7. 7. ACESSO AO PRONTUÁRIO <ul><li>Próprio paciente </li></ul><ul><li>Solicitação dos familiares e/ou do responsável legal (menor ou incapaz) </li></ul><ul><li>Autoridades policiais ou judiciárias </li></ul><ul><li>outras entidades: iniciativa privada com autorização expressa da paciente </li></ul>
  8. 8. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO <ul><li>Definição: </li></ul><ul><li>É um registro eletrônico que utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde. </li></ul>
  9. 9. VANTAGENS <ul><li>Rapidez - o profissional é capaz de entrar e recuperar o dado rapidamente, agilizando diagnósticos e a tomada de decisão </li></ul><ul><li>Facilidade - o histórico ou situação clínica do paciente tem acesso multiprofissional </li></ul><ul><li>Comunicação - ampliação da possibilidade de comunicação entre a equipe multiprofissional </li></ul><ul><li>Melhora o fluxo de trabalho - aumenta a eficiência e efetividade </li></ul><ul><li>Melhora a documentação - mais clareza e legibilidade </li></ul><ul><li>Economia de papel </li></ul>
  10. 10. DESVANTAGENS <ul><li>Falta de entendimento das capacidades e benefícios do prontuário eletrônico </li></ul><ul><li>Falta de padronização nos sistemas: perdas ou distorções das informações </li></ul><ul><li>Falta de envolvimento dos profissionais no processo de construção, gerando resistência na aceitação da nova tecnologia </li></ul><ul><li>Falta de infra-estrutura: falta equipamentos, falta de treinamento e servidor sem alta performace </li></ul>
  11. 11. TABELAS DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR <ul><li>Honorários Médicos: AMB - CIEFAS e CBHPM </li></ul><ul><li>SIMPRO: Materiais </li></ul><ul><li>Brasíndice: Medicamentos e Materiais </li></ul><ul><li>Tabelas Próprias: Materiais, Medicamentos e Alto Custo </li></ul><ul><li>TUSS </li></ul>
  12. 12. TABELAS SUS <ul><li>Tabela TUNEP – Tabela ressarcimento ao SUS </li></ul><ul><li>Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS – SIH/SUS </li></ul><ul><li>Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS - SIA/SUS </li></ul>
  13. 13. TABELA TUNEP <ul><li>Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP </li></ul><ul><li>O § 8° do artigo 32 da Lei n° 9.656, de 1998, determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados de atenção à saúde. </li></ul>
  14. 14. SIH/SUS <ul><li>Implantado em 01/07/1990 em âmbito nacional </li></ul><ul><li>Instrumento principal: AIH (Autorização de Internação Hospitalar) </li></ul><ul><li>Características gerais do sistema: </li></ul><ul><ul><li>acervo de informações sobre internações em nível nacional, com os respectivos valores </li></ul></ul><ul><ul><li>processamento da produção mensal dos hospitais, com geração de créditos e alimentação do banco de dados </li></ul></ul>
  15. 15. SIH/SUS <ul><li>Sistema que compara os dados cadastrais dos hospitais com a produção de serviços apresentada em fatura mensal </li></ul><ul><li>Os dados cadastrais são importados a partir do sistema CNES </li></ul><ul><li>Os dados de habilitação para realizar procedimentos de alta complexidade são informados diretamente pelo DATASUS </li></ul><ul><li>Processamento é local: SIHD </li></ul>
  16. 16. Tabela do SIH/SUS <ul><li>Tabela de procedimentos hospitalares </li></ul><ul><li>Tabela de procedimentos hospitalares especiais </li></ul><ul><li>Tabela de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) </li></ul><ul><li>Tabela de relacionamento entre procedimento/OPME </li></ul><ul><li>FONTES DE TABELAS/DADOS SUS </li></ul><ul><li>www.saude.gov.br/sas </li></ul>
  17. 17. SIH/SUS <ul><li>Órteses, Próteses e Materiais Especiais </li></ul><ul><li>Registro obrigatório na Agência Nacional de Vigilância Sanitária </li></ul><ul><li>Cobrança somente efetuada por meio da AIH do paciente </li></ul><ul><li>Aquisição do produto de inteira responsabilidade dos hospitais </li></ul><ul><li>Obediência à tabela de compatibilidade entre procedimento realizado e materiais utilizados, sob pena de rejeição da AIH para pagamento </li></ul><ul><li>Exemplos de OPME: marca-passo, implante peniano, próteses valvulares cardíacas, parafusos, placas, porcas, lentes intra-oculares, próteses joelho, prótese quadril, etc. </li></ul>
  18. 18. SIA/SUS <ul><li>Instrumento principal: SIA (Sistema de Informação Ambulatorial) </li></ul><ul><li>Sistema que compara as informações cadastrais dos prestadores de serviços ambulatoriais com a produção mensal de serviços </li></ul><ul><li>A produção é apresentada por meio magnético em Boletins de Produção Ambulatorial (BPA) ou APACs (Procedimentos de Alta Complexidade) liberadas </li></ul><ul><li>Aprova para pagamento os procedimentos regulares </li></ul><ul><li>A auditoria pode indicar glosa de procedimentos através do Boletim de Diferença de Pagamento (BDP) </li></ul>
  19. 19. Fluxo SIA/SUS <ul><li>Liberação de APAC: </li></ul><ul><li>Análise dos laudos de solicitação e encerramento de APAC </li></ul><ul><li>Autorização de laudos </li></ul><ul><li>Averiguação “ in loco ” de laudos que gerarem dúvidas </li></ul><ul><li>Fluxo de documentos: </li></ul><ul><li>Recebimento de faturas mensais e documentos comprobatórios </li></ul><ul><li>Participação no processamento das faturas (sistema SIA/SUS) </li></ul><ul><li>Devolução do material já analisado no ato da entrega da fatura </li></ul><ul><li>FONTES DE TABELAS/DADOS SUS </li></ul><ul><li>www.saude.gov.br/sas </li></ul>
  20. 20. CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA <ul><li>Campo de Atuação: Pública </li></ul><ul><li>Privada </li></ul><ul><li>Objeto: Auditoria em Serviços </li></ul><ul><li>Auditoria na Gestão </li></ul><ul><li>Execução: Analíticas </li></ul><ul><li>Operacionais </li></ul><ul><li>Forma: Direta </li></ul><ul><li>Integrada </li></ul><ul><li>Compartilhada </li></ul><ul><li>Natureza: Ordinária </li></ul><ul><li>Extraordinária </li></ul><ul><li>Tempo de Realização: Retrospectiva </li></ul><ul><li>Concorrente ou Prospectiva </li></ul>
  21. 21. NATUREZA DAS AUDITORIA <ul><li>Regular ou Ordinária </li></ul><ul><li>Em caráter de rotina, periódica, previamente programada, com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço. </li></ul><ul><li>Prospectivas </li></ul><ul><li>Especial ou Extraordinária </li></ul><ul><li>Realizada para agrupar denúncia ou indício de irregularidade ou para verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos determinados. Criticidades e fragilidades. </li></ul><ul><li>Retrospectiva </li></ul>
  22. 22. EXECUÇÃO DA AUDITORIA <ul><li>1. Auditoria Preventiva </li></ul><ul><li>2. Auditoria Operativa </li></ul><ul><li>3. Auditoria Analítica </li></ul>
  23. 23. 1. AUDITORIA PREVENTIVA <ul><li>É a auditagem dos procedimentos antes que aconteçam, também chamada de pré-auditoria ou auditoria de liberação. </li></ul><ul><li>O auditor faz as autorizações em tempo real por sistema ou em documento enviado ao serviço ou operadora. </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Liberação de exames de alto custo; </li></ul><ul><li>Liberação de procedimentos ambulatoriais (APAC)e hospitalares (AIH); </li></ul><ul><li>Liberação de internamentos, internamentos retroativos e prorrogações; </li></ul><ul><li>Alteração de procedimentos médicos previamente liberados; </li></ul><ul><li>Fechamento parcial/alta administrativa; </li></ul><ul><li>Encaminhamento de procedimentos para auditoria externa; </li></ul><ul><li>Liberação de materiais/medicamentos de alto custo. </li></ul>Atribuições Pré – Auditoria
  25. 25. <ul><li>É a parte da auditoria que verifica os procedimentos durante (per – auditoria) e após (pós – auditoria) os mesmos terem acontecidos. </li></ul><ul><li>Neste processo a auditoria é de contas e qualidade. </li></ul>2. AUDITORIA OPERATIVA
  26. 26. CONSTATAÇÕES <ul><li>Ausência de médico assistente; </li></ul><ul><li>Tempo de permanência inadequado; </li></ul><ul><li>Troca de roupa insuficiente; </li></ul><ul><li>Uso irregular da UTI; </li></ul><ul><li>Internação desnecessária; </li></ul><ul><li>Caráter da internação urgência/emergência, quando o quadro é eletivo. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Verificação da conta hospitalar apresentada pelo prestador corresponde efetivamente à assistência prestada. </li></ul>AUDITORIA DE CONTAS
  28. 28. <ul><li>Verificação in loco da demanda da auditoria de liberações ambulatoriais e hospitalares. </li></ul><ul><li>  </li></ul>ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – PER-AUDITORIA
  29. 29. <ul><li>Análise das contas hospitalares </li></ul><ul><li>Reembolso </li></ul><ul><li>Prevenção de eventos > distorções e glosas </li></ul><ul><li>Subsídio para o setor de credenciamento </li></ul><ul><li>Revisão de glosas </li></ul><ul><li>Descontos indevidos </li></ul><ul><li>Análise no sistema das liberações efetuadas pela pré-auditoria. </li></ul>ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – POS-AUDITORIA
  30. 30. <ul><li>Esta fundamentada na aferição dos padrões de assistência adotados no cuidado ao cliente (paciente), preservando o cumprimento das normas, índices e parâmetros regulamentares. </li></ul>ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA QUALIDADE – POS-AUDITORIA
  31. 31. <ul><li>É a parte da auditoria que faz </li></ul><ul><li>o levantamento dos dados, comparando-os com os indicadores gerenciais internos e externos (benchmark). </li></ul>3. AUDITORIA ANALÍTICA
  32. 32. GLOSAS <ul><li>Definição: </li></ul><ul><li>Glosa é a recusa parcial ou total de uma fatura, pela operadora de plano de saúde, por considerar sua cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação nas fichas de atendimento ou pedido de pagamento. Ocorrem glosas manualmente ou até mesmo no atendimento on-line, feito por cartões magnéticos ou via Internet. </li></ul>
  33. 33. TIPOS DE GLOSAS <ul><li>Glosas Administrativas </li></ul><ul><li>Glosas Técnicas </li></ul><ul><li>Glosas Lineares </li></ul>
  34. 34. CONCLUSÃO: <ul><li>A aplicação dos instrumentos permitirão um bom retorno : </li></ul><ul><li>Para o cliente interno: </li></ul><ul><li>teremos conceitos claramente definidos; </li></ul><ul><li>Para o cliente externo: </li></ul><ul><li>que se sentirá mais amparado; </li></ul><ul><li>Para a própria instituição: </li></ul><ul><li>terá condições de sustentar sua boa imagem e atingir maior lucratividade. </li></ul>
  35. 35. OBRIGADA <ul><li>Ana Maria Rego Amend </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul>

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