Azoospermia não-obstrutiva - Prognóstico e Resultados da ICSI

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Azoospermia não-obstrutiva - Prognóstico e Resultados da ICSI

  1. 1. Sandro Esteves Diretor, ANDROFERTClínica de Andrologia e Reprodução Masculina Campinas, São Paulo
  2. 2. Para rever esta aula acesse:http://www.androfert.com.br
  3. 3. Objetivos Entender o conceito e as técnicas para extrair espermatozóides nos homens com Azoospermia Não-obstrutiva (ANO). Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com ANO submetidos à ICSI.Esteves, 3
  4. 4. Azoospermia: Definições • Ausência completa espermatozóides Azoospermia no ejaculado após a centrifugação • 1-3% população masculina Prevalência • 10% homens inférteis • Obstrutiva Tipos • Não-obstrutiva Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.Esteves, 4 CLINICS 2011;66:1-10.
  5. 5. Análise Seminal na Azoospermia Centrifugação a 3,000g por 15 minutos Descarte do sobrenadante e exame microscópico do sedimentoEsteves, 5
  6. 6. Tipos de Azoospermia Não- Obstrutiva obstrutiva• Produção espermática normal • Espermatogênese mínima ou• Bloqueio mecânico no trato ausente reprodutivo • Falência testicular • Epidídimo • Canal Deferente • Ducto Ejaculatório
  7. 7. Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia Congênitas Disgenesia Testicular/Criptorquidia Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq) Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli) Parada de Maturação Germinativa Adquiridas Torsão Testicular; Trauma Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal) Varicocele Idiopática
  8. 8. Manejo na Azoospermia Não-obstrutiva ANO Não tem tratamento Extração de Sptz para ICSI Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.
  9. 9. Azoospermia Não- Obstrutiva  Geralmente testículos volume reduzido/FSH elevado/”estéreis”  Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos: 600-800 túbulos seminíferous /testículo Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI  Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI Localização geográfica imprevisívelEsteves, 9
  10. 10. Objetivos das Técnicas de Extração Uso imediato Obter ICSI Sptz ICSI Criopreservação Extrações futurasMinimizar danotesticular Preservar função testicular
  11. 11. É Possível Predizer o Resultado da Extração de SPtz na Azoospermia Não-Obstrutiva? Importância: 1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI . 2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado ao procedimento cirúrgico.Esteves, 11
  12. 12. Azoospermia Não-Obstrutiva Valor Preditivo Métodos Não-invasivos FSH Testosterona Volume Testicular Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study Fertil Steril 2011; 96: S53Esteves, 12
  13. 13. Valor Preditivo Marcadores Não-invasivos para Extração Sptz na ANO Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y Deleção AZFb 0% chance encontrar Sptz Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.Esteves, 13 Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
  14. 14. Valor Preditivo da Histologia Testicular na Extração de Sptz na ANO Sensibilidade Especificidade Acurácia (95% CI) (95% CI) (%) HYPO 93 (66-100) 70 (54-82) 81.9 MA 64 (31-89) 59 (44-73) SCO 20 (08-37) 20 (07-41)Esteves, 14 Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53
  15. 15. Valor Preditivo dos Marcadores na Extração de Sptz na ANO Marcadores refletem estado geral Chance de encontrar Sptz do testículo, mas não indicam a depende da área mais avançada existência de área focal com de espermatogênese no interior produção de Sptz num testículo do testículo disfuncional A extração cirúrgica é a única forma de descobrir se existem Sptz no testículoEsteves, 15
  16. 16. Extração de Sptz na Azoospermia Não-obstrutiva TESEEsteves et al. Sperm Retrieval Techniques forAssisted Reproduction.Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
  17. 17. Resultados das Técnicas Convencionais de Extração de Sptz na Azoospermia Não-Obstrutiva Estudos Aspiração Biópsia controlados percutânea aberta (múltipla) Friedler et al., 4/37 (11%) 16/37 (43%) Human Reprod 12:1488, 1997 Ezeh et al. 5/35 (14%) 22/35 (63%) Human Reprod 13:3075, 1998Esteves, 17
  18. 18. TESE Convencional (biópsia aberta) na Azoospermia Não-Obstrutiva 25 Número de pacientes 20 15 10 5 0 1 2 3 4 7 8 9 10 14 Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas) Ostad et al., Urology 52:692, 1998.Esteves, 18
  19. 19. Azoospermia Não-Obstrutiva Microdissecção Testicular (micro-TESE) • Método p/identificar local(is) de produção – Baseado no diâmetro dos túbulos seminíferos • Abordagem microcirúrgica – Identificar locais produção – Preservação vasculatura testicular – Pequena quantidade parênquima extraído Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.Esteves, 19
  20. 20. Assista o video: http://androfert.com.br/videos
  21. 21. Conventional TESE Micro-TESE Micro-TESE vs TESE na ANO Fragment weight Fragment weight Quantidade de Parênquima Testicular Removido TESE Micro- P- Convencional TESE value Parênquima removido 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01 (mg)Esteves, 21 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
  22. 22. Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press
  23. 23. Micro-TESE vs TESETaxas de Sucesso - Séries Controladas Schlegel 1999 Amer et al. 2000 Micro- Okada et al. 2002 TESE 43%-53% Okubu et al. 2002 Tsujimura et al. 2002 Ramon et al. 2003 TESE Esteves et al. 2011 25%-41%
  24. 24. Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53 Taxas Sucesso Micro-TESE single-biopsy TESE 93% Método Comparação pareada P=0,0005 entre grupos 64% 64% histológicos 45% P<0,0001 25% 20% 9% 6% Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-onlyEsteves, 24
  25. 25. Conceito daMicro-TESE na ANO
  26. 26. Resultados Micro-TESE Androfert (2002-2010) No. Pacientes 255 Taxa Sucesso (%) 51,1 No. ciclos ICSI 328 Idade (média ± SD) Homem 37,0 ± 7,6 Mulher 32,4 ± 4,7 No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2 Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9 No. Transferências Embrionárias 298 No. Embriões Transferidos 2,4 No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9) No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)Esteves, 26
  27. 27. Resultados Micro-TESE Androfert (2002-2010) No. Bebês Nascidos 102 Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4) Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7 Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601 Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3 No. Mortes Perinatais 6 (5,9) No. Malformações (%) 3 (2,9) Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematicEsteves, 27 review. CLINICS, accepted
  28. 28. Chance de Sucesso na Extração de Sptz na ANO por EtiologiaCriptorchidia 52-74%Varicocele 63-68%Pós-infecção/inflamação 67%Torsão >50%Pós QT/RT 25-75%Genética (Klinefelter, microdeleção Yq AZFc) 25-70%Idiopática 50-60% Média 40-60% Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
  29. 29. Taxas de Sucesso na Extração de Sptz ePotencial Reprodutivo dos Homens com ANO na ICSI Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172) 97.9% 55.2% 38.2% 25.0% Sucesso na Extração Nascidos VivosOdds-ratio 43.0 1.8695% CI 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89P-value <0.01 0.03 Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia. Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.
  30. 30. Saúde da prole de pais com ANO submetidos à extração de Sptz testiculares e ICSI AO vs ANO; Parâmetros Principais achados Região no. de avaliados criançasPalermo et USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANOal. 1999Vernaeve et Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais, Menor peso ao nascer (únicos)al. 2005 Tx malformação e aumento frequência de prematuros (gemelar) ANO; Malformação: 3% OA; 4% NOAFedder et al Dinamarca 282 vs 76 Anomalias Malformação: 4.0% AO; 0%2007 congênitas ANOBelva et al.; Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais, Dados neonatais similares;2011 Tx malformação Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. CLINICS, accepted
  31. 31. Novas Perspectivas (1) Tratamento medicamentoso Pré-Extração  Série casos: 68 Klinefeiter não-mosaico  Medicamentos: Inibidor aromatase, hCG, CC  Resposta à terapêuticas: aumento TT >100ng/dL basal 72% Resposta Positiva Sem resposta 330 P = 0.03 SRR: 72% 220 180 150 SRR: 55% Testosterona basal Post-treatment TT Ramasamy et al., J Urol. 2009; 182: 1108-13.Esteves, 31
  32. 32. Novas Perspectivas (2) Tratamento medicamentoso Pré-Extração  Série casos: 736 homens com ANO  TT < 300 (N = 307): Inibidor aromatase, hCG, CC (82% resposta positiva; TT>250) Resposta Positiva Sem resposta 56% Sucesso P = NS 51 51 Sem tratamento TT > 300 Tratados (TT < 300) Reifsnyder JE et al., J Urol. 2012; 188: 532-7.Esteves, 32
  33. 33. Objetivos Entender o conceito e as técnicas para extrair espermatozóides nos homens com Azoospermia Não-obstrutiva (ANO). Azoospermia Não-obstrutiva Forma mais grave de infertilidade masculina Não é sinônimo de esterilidade Sucesso extração Sptz: 40-60% Marcadores p/predizer sucesso pouco confiáveis Não depende da etiologia Microdeleções AZFa e/ou AZFb: não são candidatos Depende da técnica (superior na Micro-TESE)Esteves, 33
  34. 34. Objetivos Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com ANO submetidos à ICSI. Sucesso da ICSI Não relacionado à técnica de extração Resultado inferior comparando AO e sêmen ejaculado ~25% bebês nascidos Follow-up crianças nascidas satisfatório (poucos dados)Esteves, 34

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