Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Clínica de Andrologia & Reprodução Humana
Campinas, São Paulo
Esteves, 1
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Por que assistir esta aula?
Existem novos conceitos na
investigação da Infertilidade
Masculina que vocês
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Objetivos
Panorâma
• Infertilidade masculina na era TRA
Análise Seminal
• Novos valores de referência da OMS
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dos
homens na
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reprodutiva
procuram
atendimento
médico com
a queixa de
infertilidade
US Census Bureau Estimates, 2004
Azoospermia
• Não é sinônimo de esterilidade
• Produção normal
• Bloqueio mecânico
• Vasectomia, Pós-infecciosa,
Congênita...
Azoospermia Obstrutiva
• Reconstrução
microcirúrgica
• RTU-DE
Tratamento
Potencial
• Epidídimo
• Testículo
• Simples e
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Azoospermia Não-obstrutiva
• Produção reduzida ou
ausente
• Localização geográfica
imprevisível
Recuperação
espermática
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Algoritmo
Avaliação Homem Infértil
História clínica
Exame físico
Análise seminal
(mínimo 2 exames)
Testes de função esp...
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Análise Seminal
• Está simplificada
• Novos valores de referência da OMS
Parâmetro Seminal OMS 1999
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OMS 2010
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Motilidade (%)
Vitalidade (%)
Morfologia (%)
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Morfologia Espermática pelo
Critério Estrito
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5.0–6.0 m
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OMS 2010 e outros estudos
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> 1,0 milhão leucócitos por mL sêmen
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Novos Testes Diagnósticos
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• Análise seminal
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• Microdeleções associadas à
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Deleção AZFa
Aplasia Germinativa
Impossível extrair Sptz
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O homem ou o seu gameta
• O que mais importa ?
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Mensagens
Análise Seminal
• Simplificada
• Valores referência diminuíram
• Morfologia Estrita e Leucócitos
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Principais Mensagens
Sim, estamos na era da ICSI
• Não está definido qual o melhor método de seleção do gameta...
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SBRH Goiânia 2010

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Novos conceitos na investigação da infertilidade masculina

  1. 1. Sandro Esteves Diretor, ANDROFERT Clínica de Andrologia & Reprodução Humana Campinas, São Paulo Esteves, 1
  2. 2. Esteves, 2 Por que assistir esta aula? Existem novos conceitos na investigação da Infertilidade Masculina que vocês precisam saber, pois farão diferença na sua prática clínica
  3. 3. Esteves, 3 Objetivos Panorâma • Infertilidade masculina na era TRA Análise Seminal • Novos valores de referência da OMS Novos Testes Diagnósticos • Além da análise seminal convencional O homem ou o seu gameta • O que mais importa ?
  4. 4. Esteves, 4 dos homens na idade reprodutiva procuram atendimento médico com a queixa de infertilidade
  5. 5. US Census Bureau Estimates, 2004
  6. 6. Azoospermia • Não é sinônimo de esterilidade • Produção normal • Bloqueio mecânico • Vasectomia, Pós-infecciosa, Congênita Obstrutiva • Produção deficiente ou ausente • Criptorquidia, Orquite, Radiação, Quimioterapia, Trauma, Genética, Gonadotoxinas, Idiopática Não- obstrutiva
  7. 7. Azoospermia Obstrutiva • Reconstrução microcirúrgica • RTU-DE Tratamento Potencial • Epidídimo • Testículo • Simples e efetiva Recuperação espermática TRA Fonte: Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; Published by Cambridge, UK, 2010.
  8. 8. Azoospermia Não-obstrutiva • Produção reduzida ou ausente • Localização geográfica imprevisível Recuperação espermática TRA Não tratável TESA TESE Fonte: Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; Published by Cambridge, UK, 2010.
  9. 9. 11 Algoritmo Avaliação Homem Infértil História clínica Exame físico Análise seminal (mínimo 2 exames) Testes de função espermática:  Avaliação integridade DNA espermático  Pesquisa anticorpos anti-espermatozóides  Outros testes de função espermática Avaliação genética Ecografia transretal Ecografia escrotal/vias urinárias Pesquisa ejaculação retrógrada Biópsia de testículo Vasografia Avaliação endócrina Excluir gonadotoxinas Exames complementares Normal Avaliação parceira Anormal FSHTestosterona
  10. 10. Esteves, 12 Análise Seminal • Está simplificada • Novos valores de referência da OMS Parâmetro Seminal OMS 1999 Volume (mL) ≥2,0 Concentração (x106/mL) ≥20 Concentração Total/ejaculado ≥40 Motilidade (%) ≥50 (a+b) Vitalidade (%) ≥75 Morfologia (%)2 (14) Leucócitos (x106/mL) <1,0 1Limite inferior (percentil 5%); Homens com paternidade recente Grau a = motilidade progressiva rápida Grau b = motilidade progressiva lenta 2Critério estrito OMS 20101 1,5 15 39 32 (a+b) 58 4 <1,0
  11. 11. OMS 2010 Volume (mL) Concentração (x106/mL) Concentração Total/ejaculado Motilidade (%) Vitalidade (%) Morfologia (%) Percentil 50% 3,7 73 255 55 (a+b) 79 15 Percentil 5% 1,5 15 39 32 (a+b) 58 4
  12. 12. Morfologia Espermática pelo Critério Estrito Comprimento Cabeça 5.0–6.0 m Peça intermediária 1.5x comprimento cabeça Cauda 45 m Largura cabeça 2.5–3.5 m TF Kruger et al., 1986 Dimensões no método de coloração Diff-Quik Cabeça oval, formato regular Acrosomo: 40%-70% área cabeça Ausência defeitos peça intermediária e cauda Formas limite normalidade = anormais Espermatozóide anormal (defeito cauda) Espermatozóide anormal (defeito cabeça)
  13. 13. Valores Morfologia Estrita OMS 2010 e outros estudos Valor de corte Autor População Fértil Subfértil Infértil Menkveld et al, 2001 fértil vs subfértil Curva ROC 4 Ajustada 3 Guzick et al, 2001 fértil vs subfértil >12 9-12 <9 Haugen et al, 2006 fértil Percentil 10% 4 Percentil 5% 3 OMS 2010 Paternidade recente Percentil 5% 4
  14. 14. Taxa Gravidez por ciclo Morfologia Estrita ≤4% >4% Montanaro-Gauci et al. (2001) 2,6% 15,6% Ombelet et al. (1997) 12,1% 16,5% Karabinus and Gelety (1997) 6,5% 9,0% Lindheim et al. (1996) 1,0% 19,5% Toner et al. (1995) 7,0% 11,3% Matorras et al. (1995) 10,9% 13,0% Total 8,7% (64/731) 12,8% (208/1628) P <0,001 Valor Preditivo da Morfologia (OMS 2010) na IUI
  15. 15. Leucocitospermia > 1,0 milhão leucócitos por mL sêmen Esteves, 2010 Infecção (subclínica) • Bactérias • Vírus • Protozoários Inflamação inespecífica • Sequela infecção • Tabagismo
  16. 16. Leucócitos no Sêmen Teste da Mieloperoxidase Esteves, 2010 Peroxidase-negativa Peroxidase-positiva Granulócitos Polimorfonucleares substrato + H2O2 + sêmen
  17. 17. Leucocitospermia ● ● Estresse Oxidativo Dano Espermático Subfertilidade Motilidade Morfologia Integridade DNA
  18. 18. Novos Testes Diagnósticos • Indo além da análise seminal 1) Fragmentação DNA Espermático 2) Microdeleção Cromossomo Y Esteves, 2010
  19. 19. Esteves, 21 Além da análise seminal • Fragmentação DNA 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Férteis Inférteis Espécies Reativas de Oxigênio no Plasma Seminal (ROS) (Log ROS + 1; cpm) Pasqualotto et al., Fertil Steril 2000
  20. 20. Esteves, 22 Testes Avaliação Integridade DNA Espermático • Cromatina do espermatozóide essencial para transmissão informação genética paterna Base Científica • Infertilidade masculina • Aborto Repetição • Piores resultados IUI e FIV clássica Dano DNA Espermático • Quantificar quebras na fita DNA espermáticoPrincípio • SêmenEspécime • Corantes núcleo (Acridine orange, SCSA) • Avaliação direta quebra fita DNA (TUNEL, COMET) • Matriz nuclear (Halosperm) Técnicas
  21. 21. Esteves, 23 TUNEL TdT-mediated dUTP nick end-labeling
  22. 22. Esteves, 24 Fragmentação DNA Espermático Resultados TRA 19 1,5 Normal Alterada % Nascidos Vivos vs resultados Fragmentação (SCSA); IUI (N=387) Adaptado de Bungum et al., Hum Reprod 2007 OR: 0.07 95% IC: 0.01-0.48) Adaptado Bungum et al., Hum Reprod 2007 29 26 35 41 Normal Alterada Nascidos Vivos vs. resultados Fragmentação; FIV clássica (N=388) e ICSI (N=223) FIV clássica ICSI *p<.05
  23. 23. Esteves, 25 Fragmentação DNA Espermático Infertilidade inexplicada • Análise seminal normal Candidatos para IUI e FIV Aborto recorrentte
  24. 24. Esteves, 26 Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y • Microdeleções associadas à falência espermatogênica Base científica • Homens com azoospermia não-obstrutivaPara quem? • PCR do braço longo do cromossomo YPrincípio • SangueAmostra • Preditivo das chances de sucesso na extração espermatozóides Significado Clínico 80% 5% 10% 5% Infertilidade Masculina Genética Síndrome Klinefelter (47,XXY) Microdeleções cromossomo Y Agenesia Canais Deferentes
  25. 25. Esteves, 27 Microdeleção Cromossomo Y Deleção AZFa Aplasia Germinativa Impossível extrair Sptz Deleção AZFb Parada Maturação Impossível extrair Sptz Deleção AZFc Hipoespermatogênese 70% chance de sucesso na extração Sptz
  26. 26. O homem ou o seu gameta • O que mais importa ?
  27. 27. Esteves, 29
  28. 28. Esteves, 30 Mensagens Análise Seminal • Simplificada • Valores referência diminuíram • Morfologia Estrita e Leucócitos Novos Testes Diagnósticos • Fragmentação DNA • Microdeleção Cromossomo Y • Prognóstico O homem produz o seu gameta
  29. 29. Esteves, 31 Principais Mensagens Sim, estamos na era da ICSI • Não está definido qual o melhor método de seleção do gameta Análise seminal foi simplificada: OMS 2010 • Valores de normalidade diminuíram Parâmetros seminais ligados às chances de gestação • Concepção natural e resultados IUI e FIV Estresse oxidativo e Integridade do DNA espermático • Novos testes auxiliam a planejar o tratamento O homem ou o seu gameta • Melhorando a saúde reprodutiva masculina em 1o. lugar
  30. 30. Esteves, 32 Visite… …para rever os slides desta apresentação. Obrigado.

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