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ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS Identificação Sexo Idade Meses Observações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FICHA Secretaria Municipal de Saúde Pública SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA B - DIA CNPJ: 03.501.509/0001-06 MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS: ANO /__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__/ ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS Identificação Sexo Idade Meses Observações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta *Os itens relacionados ao acompanhamento mensal, devem ser assinalados da seguinte forma: “S” se o paciente informar SIM, “N” se o paciente informar NÃO e “X” se não houver prescrição, a cada mês de acompanhamento.
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  • 2. ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS Identificação Sexo Idade Meses Observações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta
  • 3. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FICHA Secretaria Municipal de Saúde Pública SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA B - DIA CNPJ: 03.501.509/0001-06 MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS: ANO /__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__/ ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS Identificação Sexo Idade Meses Observações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta *Os itens relacionados ao acompanhamento mensal, devem ser assinalados da seguinte forma: “S” se o paciente informar SIM, “N” se o paciente informar NÃO e “X” se não houver prescrição, a cada mês de acompanhamento.
  • 4. ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS Identificação Sexo Idade Meses Observações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta Nome: Data da visita do ACS Faz dieta Faz exercícios físicos Usa insulina Endereço: Toma hipoglicemiante oral Glicemia Capilar Data da última consulta