O documento discute a tuberculose infantil, incluindo: 1) As diferenças entre a TB no adulto e na criança, como as formas de apresentação e diagnóstico diferentes; 2) Os tipos de TB infantil como primária, pós-primária, miliar, pleural, ganglionar e meningoencefálica; 3) O diagnóstico da TB pulmonar infantil utilizando o sistema de pontos/escore.

1. TUBERCULOSE INFANTIL
Internato: Pediatria 10/2013
Faculdade: FACIMED
Acadêmicos: Juliana Aguiar Ledur
Priscilla Parreira
Preceptor: Dr. Flávio Ferrari

2. Objetivos da apresentação:
• DIFERENÇA ENTRE TB NO ADULTO E NA
CRIANÇA
• Formas de apresentação da TB infantil;
• Diagnóstico e tratamento da TB NAS
CRIANÇAS;
• Quimioprofilaxia primária e secundária da TB
(crianças)
• Vacinação (BCG) – Indicações e contra
indicações + reações adversas;

3. REVISÃO - TUBERCULOSE
• TB continua sendo mundialmente um importante
problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de
estratégias para o seu controle, considerando aspectos
humanitários, econômicos e de saúde pública.
• Casos novos no mundo: 9,27 milhões;
• Casos novos HIV positivos: 1,37 milhões;
• Óbitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milhões,
• TB multirresistente – TB-MDR e XDR: 500 mil casos.
• O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS que
concentram 80% da carga mundial de TB.
• MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS OU BACILO DE KOCH;

4. • É importante destacar que anualmente ainda
morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose,
doença curável e evitável.

5. TRANSMISSÃO
• A tuberculose é transmitida por via aérea em
praticamente todos os casos. A infecção ocorre a partir da
inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos
expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com
tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou
laríngea). Os doentes bacilíferos, isto e, aqueles cuja
baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte
de infecção. Doentes de tuberculose pulmonar com
baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado
positivo a cultura, são muito menos eficientes como
fontes de transmissão, embora isso possa ocorrer. As
formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem
a doença.

6. IMPORTANTE!
BACILÍFEROS *
TRANSMITEM A
DOENÇA!
ESTRATÉGIA:
DETECTAR
BACILÍFEROS!!
DIAGNOSTICAR
E CONTROLAR
A DOENÇA!
• DIAGNOSTICAR TB
Objetivo
Maneira de
diagnosticar
DIFERENTE!
Formas da Doença:
DIFERENTE!
• DIAGNÓSTICO NO ADULTO É DIFERENTE
DO DIAGNÓSTICO INFANTIL!!!!!
• APRESENTAÇÕES PREDOMINANTES DA TB
DIFERENTES NO ADULTO E NA CRIANÇA!
Por que essa
diferença?

7. TB Primária*
TB Pulmonar
(80% nas crianças)
TB Pós-primária
TB Miliar *
Diagnóstico ClínicoEpidemiológico e
Diag. Radiológico
Diagnóstico com
Prova Tuberculínica
(complem)*
TB ganglionar
periférica*
TB Extrapulmonar
(20% nas crianças)
TB
meningoencefálica*
Escore/ Sistema de
pontos***
TB óssea*
TB Pleural*
TB perinatal*
Diagnóstico
Histopatológico
Diagnóstico
Outros diagnósticos
ADA; Testes
imunológicos e
moleculares; etc...
Baciloscopia Direta
Diagnóstico
Bacteriológico
Cultura para
Micobactéria

8. TB Primária*
TB Pulmonar
TB Secundária
TB miliar*
Diagnóstico Clínico Epidemiológico
TB pleural
TB ganglionar
periférica*
Mais comum em Adultos;
(Soronegativos)
Mais comum em crianças;
TB Extra pulmonar
TB
meningoencefálica*
TB óssea *

10. TB PULMONAR (80%) : Primária, Pós-Primária e Miliar
TB Primária
TB Pós-Primária
TB Miliar
• Mais comum em
crianças;
• Insidiosa;
• O paciente
apresenta-se
irritadiço, com
febre baixa,
sudorese noturna,
inapetência e o
exame físico pode
ser inexpressivo.
• Diagnóstico na
criança pelo escore
de pontos;
• Mais comum no adolescente e no adulto
jovem;
• Característica principal a tosse, seca ou
produtiva;
• A expectoração pode ser purulenta ou
mucoide, com ou sem sangue;
• Febre vespertina sem calafrios, não
costuma ultrapassar 38,5 C;
• A sudorese noturna e a anorexia são
comuns. O exame físico geralmente mostra
fácies de doença crônica e emagrecimento;
• A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuição do murmúrio vesicular, sopro
anfórico ou mesmo ser normal.
• Diagnóstico através da baciloscopia e
cultura (escarro) para adultos e crianças
maiores de 10 anos;
• Uma forma grave de
doença;
• Apresentação clínica
clássica é a aguda, mais
comum em crianças e em
adultos jovens;
• Sintomas são febre,
astenia e emagrecimento,
que, em associação com
tosse, ocorrem em 80%
dos casos.
• Exame físico mostra
hepatomegalia (35% dos
casos), alterações do
sistema nervoso central
(30% dos casos) e
alterações cutâneas do
tipo eritemato-máculopapulo-vesiculosas;

11. TB Pulmonar Infantil (Primária)
A forma primária pulmonar
isoladamente costuma ocorrer
pouco tempo depois da formação
do complexo primário (até 2 anos),
geralmente em crianças,
adolescentes ou adultos jovens. A
febre é um achado freqüente (cerca
de 70% dos casos), acompanhado
de tosse produtiva, perda ponderal
e dor pleurítica.
FEBRE!!

12. TB MILIAR

13. TB MILIAR

14. TB Extrapulmonar (20%): Tb Pleural, Tb ganglionar, Tb
meningoencefálica, Tb óssea, Tb pericárdica.
Tb Pleural
• Mais comum forma de TB extra
pulmonar em indivíduos HIV
soronegativos;
• Mais em jovens;
• Dor torácica do tipo pleurítica;
• A tríade astenia, emagrecimento e
anorexia;
• .A cultura, associada ao exame
histopatológico do fragmento
pleural, permite o diagnóstico em
até 90% casos;
• Baciloscopia e da cultura do
líquido pleural são
respectivamente menores que 5%
e 40%.
Tb Ganglionar periférica*
• É a forma mais freqüente de TB
extra pulmonar em pacientes HIV
soropositivos e crianças;
• Aumento subagudo , indolor e
assimétrico gânglios cervicais
anteriores, posteriores e supra
claviculares;
• Gânglios endurecidos ou
amolecidos, aderentes entre si ou
aos planos profundos, podendo
evoluir para fistulização
espontânea, com inflamação
adjacente.
• Diagnóstico por aspirado por
agulha ou biópsia ganglionar para
diagnóstico bacteriológicos e
histológicos;
Tb Meningoencefálica
• Ocorre doença pulmonar
concomitante em até 59% dos
casos.
• A meningite basal exsudativa é a
apresentação clínica mais comum
e é mais freqüente em crianças
abaixo dos 6 anos de idade.
• Pode ser subaguda ou crônica
(sintomas com duração superior a
quatro semanas);
• Forma subaguda cursa com
cefaléia holocraniana,
irritabilidade, sonolência,
fotofobia, vômitos, rigidez de nuca
e alterações em pares cranianos;
• Forma crônica: várias semanas de
cefaléia holocraniana evoluindo
com sinais focais;
• Outra forma de TB do sistema
nervoso central é a forma
localizada (tuberculomas),
evoluindo com processo expansivo
de crescimento lento, evoluindo
para hipertensão intracraniana. A
febre pode não estar presente;

16. TB óssea
• Mais comum em crianças
(10 a 20 % das formas
extrapulmonares);
• Em crianças, mais comum
em epífise de ossos
longos;
• Mais comum em adultos:
TB de coluna (mal de Pott)
é responsável por cerca de
1% de todos os casos de
TB e por até 50% de todos
os casos de TB óssea. O
quadro clínico é a tríade
dor lombar, dor à
palpação e sudorese
noturna. Afeta mais
comumente a coluna
torácica baixa e a lombar.;

17. O DIAGNÓSTICO DA TB NA CRIANÇA
• Forma pulmonar difere do adulto, pois criança
é PAUCIBACILAR, negativa ao exame
bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos
nas lesões...
• Crianças, em geral, não são capazes de
expectorar (até 10 anos);
• Mais chama a atenção é a febre, habitualmente
moderada, persistente por 15 dias ou mais e
frequentemente vespertina. São comuns
irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese
noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara.
Forma Pulmonar em
crianças: 80%

18. • Achados radiográficos mais sugestivos da
tuberculose pulmonar em crianças são:
Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais
(gânglios mediastínicos aumentados de volume);
• Clínica: São comuns irritabilidade, tosse, perda de
peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a
hemoptise é rara;
• Diagnóstico da TB pulmonar na criança é o
Sistema de pontos/escore;
Afinal, o que é o
Escore de pontos?

20. Escore de Pontos
• 40 pontos – permite iniciar o tratamento do
paciente;
• 30 pontos – pode ser considerado como
indicativo de tuberculose e orienta o
• início de tratamento da criança a critério clínico;
e
• <30 pontos – A criança deverá ser
investigada.Podem ser utilizados métodos
complementares como lavado gástrico,
broncoscopia, escarro induzido, punções ou
testes rápidos;

21. Quadro clínico – radiológico
Contato
Teste
Tuberculínico
Nutrição
Febre ou sintomas
como: tosse,
adinamia,
expectoração,
emagrecimento,
sudorese > 2
semanas
Adenomegalia hilar ou
padrão miliar ou
condensação ou
infiltrado (com ou sem
escavação) > 2 semanas
sem melhora com uso
ATB germes comuns
Próximo,
nos
últimos 2
anos
≥ 5mm em não Desnutrição
vacinados com grave
BCG ou BCG ≥
2 anos;
Imunossup.ou
≥ 10mm em
vacinados
< 2 anos
Assintomático ou
com sintomas < 2
semanas
Condensação
ou infiltrado de
qualquer tipo < 2
semanas
Ocasional
ou
negativo
<5 mm
Inf. Resp.com melhora
após
-10!
uso de ATB
Radiografia normal
Igual ou inferior a 25 pontos Diagnóstico
pouco provável
Legenda:
15 ptos
10 ptos
5 ptos
-5!
0 ptos
30 a 35 pontos
Maior ou igual a 40 pontos
Diagnóstico possível
Diagnóstico muito provável

22. 15
10
0
a)Febre ou sintomas como tosse, adinamia, perda de
peso ou sudorese por MAIS de 2 semanas;
b)Raio X : Adenomegalia hilar, padrão miliar ou
condensação por MAIS de 2 semanas; sem melhora
com ATB
c)PPD ≥ 5 mm EM NÃO vacinados BCG OU BCG ≥ 2
anos, ou ≥ 10 mm em vacinados < 2 anos;
Contactantes portadores de TB nos últimos 2 anos!
a)Assintomáticos ou com sintomas < 2 semanas;
b)PPD ocasional <5mm ou negativo;
DIMINUIR!
a)Infecção Respiratória melhora com ATB -10!
b)Radiografia normal; -5 ptos!
SOMAR!
*Criança com desnutrição grave: + 5 ptos
*Criança com condensação ou inflitrados < 2 sem : + 5 ptos

23. SOMAR!
*Criança com desnutrição grave: 5 ptos
*Criança com condensação ou inflitrados < 2 sem : 5 ptos
Sintoma?
sim
não
Solicitar Rx
tórax
Contactantes?
Raio X está
normal?
sim
Alterado
sim
Solicitar Rx
Tórax
Solicitar PPD
PPD alterado
Contactante?
Raio x
alterado?
Não!
Solicitar PPD
Sim!
Alterado!
Sim !
PPD alterado?
Não!
Não *
Sim! Tratar

24. TB PERINATAL
• E a forma de TB do recém-nascido, cuja transmissão pode ocorrer
durante a gravidez (TB congênita) ou no período neonatal. Na TB
congênita, a transmissão ocorre por disseminacão hematogênica da
TB materna, da tuberculose genital (endometrite, cervicite) e por
aspiração ou ingestão do liquido amniótico infectado ou das
secreções genitais ou do colostro. E uma forma rara.
• A letalidade e superior a 50%, mesmo com o tratamento adequado;
• TB perinatal pode ser suspeitada em recém–nascidos, cuja mãe
teve TB ativa grave durante a gravidez ou, após o parto, esteve em
contato com qualquer pessoa da família com TB. Justifica-se o
exame da placenta (histopatologia e cultura para M. tuberculosis)
no caso de recém-nascido, cuja mãe esta com TB em atividade no
momento do parto.

25. TRATAMENTO DA TB INFANTIL
• Para as crianças (abaixo de 10 anos)
permanece a recomendação do Esquema RHZ.
• Em crianças menores de 5 anos que
apresentem dificuldade para ingerir os
comprimidos, recomenda-se o uso dos
medicamentos em forma de xarope ou
suspensão.

26. Indicação:
a) Casos novos de crianças (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV; e
b) Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro
episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em crianças (< 10 anos),
exceto a forma meningoencefalica.
*Esquema para a forma meningoencefalica da tuberculose em criança:
Utilizar o esquema básico para crianças, prolongando-se a fase de manutenção.
(2RHZ/7RH)

27. Condições Especiais
• GESTANTES: A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo
diagnóstico precoce e a administração oportuna do tratamento da
TB na mãe grávida, para diminuir o risco de transmissão ao feto e
recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma
residência, diminuindo assim o risco de transmissão pós-natal.
• O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais
para gestantes e esta recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia)
durante a gestação pelo risco de toxicidade neurológica (devido a
isoniazida) no recém-nascido.
• Não há contraindicações a amamentação, desde que a mãe não
seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto,
que faca uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da
criança.

28. Segurança dos fármacos anti Tb em
gestantes e lactentes

29. Controle do Tratamento em Crianças
.
Similar a abordagem terapêutica do paciente adulto, nestes casos a adesão
deve ser de toda a família. Em muitos casos há mais de um individuo doente
em casa: a criança e o adulto que lhe transmitiu a doença;
• A avaliação deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de
uma semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro mês de
tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos
pulmonares.
• O controle do tratamento, além de clinico, é radiológico. A radiografia de tórax
deve ser realizada com um mês de tratamento ambulatorial, para confirmar a
melhora com diminuição dos achados anteriores ou até para afastar outras
doenças, caso a evolução não seja favorável. A segunda radiografia de controle
devera ser feita ao término do tratamento ou, quando da solicitação do
médico assistente, a qualquer tempo.
• Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianças
menores de 1 ano, com história prévia de abandono e aquelas cujo pai esta
ausente ou é usuário de drogas ilícitas;

30. Controle dos contatos
• Tendo em vista que crianças com TB em geral
desenvolvem a doença após transmissão por
um contato adulto bacilífero, preconiza-se a
investigação de todos os seus contatos,
independentemente da forma clinica da
criança, a fim de se identificar não somente os
casos de ILTB, mas, principalmente, o caso
índice, interrompendo assim a cadeia de
transmissão.

32. Tratamento preventivo da Tuberculose
• Fatores de risco: idade – menor do que 2 anos ou
maior do que 60 anos; e desnutrição.
• O maior risco de adoecimento se concentra nos
primeiros dois anos após a primo-infeccão, mas o
período de incubação pode se estender por
muitos anos e mesmo décadas;

34. PREVENÇÃO DA INFECÇÃO LATENTE
OU QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA

35. PREVENÇÃO DA INFECÇÃO LATENTE
OU QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
• Recomenda-se a prevenção da infecção
tuberculosa em recém-nascidos coabitantes de
caso índice bacilífero. Nestes casos, o recémnascido não deverá ser vacinado ao nascer.
• A H e administrada por três meses e, após esse
período, faz-se a PT. Se o resultado da PT for ≥
5mm, a quimioprofilaxia – QP deve ser mantida
por mais três a seis meses, caso contrário
interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se
com BCG.

36. TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
OU QUIMIOPROFILAXIA SECUNDÁRIA
• O tratamento da ILTB com H reduz em 60% a 90% o risco de
adoecimento ;
• Isoniazida – na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso até a
dose máxima de 300mg/dia.
• Indicações:
• Crianças contatos de casos bacilíferos:
• • PT igual ou superior a 5mm – em crianças não vacinadas
com BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos ou
qualquer condição imunossupressora.
• • PT igual ou superior a 10mm em crianças vacinadas com
BCG há menos de dois anos.
• Crianças que adquiriram ILTB até os 5 anos – grupo
prioritário para tratamento de ILTB.

37. VACINA BCG
Indicações
Contra-Indicação
• Recém-nascidos
• Ao nascer, ainda na maternidade, recémnascidos com peso maior ou igual a 2kg
• Lactentes que foram vacinados e não
apresentem cicatriz vacinal após seis
meses devem ser revacinados apenas mais
uma vez.
• Crianças, incluindo as indígenas, de 0 a 4
anos de idade, preferencialmente em
menores de um ano de idade.
• Crianças HIV positivas – a vacina BCG-ID
deve ser administrada no nascimento ou o
mais precocemente possível. Para as
crianças que chegam aos serviços ainda
não vacinadas, a vacina está contraindicada se existirem sintomas ou sinais
de imunodeficiência.
• Relativas :
• Recém-nascidos com peso inferior
a 2kg.
• Afecções dermatológicas no local da
vacinação ou generalizadas.
• Uso de imunodepressores
(prednisona na dose de 2mg/kg/dia
ou mais;
• Vacina BCG deverá ser adiada até
três meses após o tratamento com
imunodepressores ou
corticosteróides em doses elevadas;
• Absolutas: Criança sintomática e
imunodeficiência congênita;
BCG : BACILO DE CALMETTE-GUERIN

38. CURIOSIDADE
Contatos com doentes de Hanseníase
• Está indicada a vacina BCG-ID para os contatos
intradomiciliares de portadores de hanseníase, sem
presença de sinais e sintomas da doença,
independentemente de serem contatos de casos PB
ou MB;
• Contatos Intradomiciliares com menos de um ano de
idade, comprovadamente vacinados, não necessitam
da administração de outra dose de BCG.
PROTEGE CONTRA A HANSENÍASE !

39. Evolução lesão vacinal BCG
BCG não
• A vacina
provoca reações
gerais, tais como febre ou mal-estar.
Normalmente, nos menores de um ano, grupo
prioritário, a reação local da vacina e de
evolução lenta e benigna, variando, de
indivíduo para indivíduo, de seis a 12 semana;

40. • Da 1 a 2 semana: mácula
avermelhada com
enduração cujas
dimensões variam de 5 a
15 mm;
• Da 3 a 4 semana:
pústula que se forma
com amolecimento do
centro da lesão, seguida
pelo aparecimento de
crosta;

41. • 6 a 12 semana: cicatriz
com 4 a 7 mm de
diâmetro, encontrada em
cerca de 95% dos
vacinados;
• A partir da 13 semana:
desaparecimento lento
da úlcera, deixando como
resultado uma cicatriz
plana, com diâmetro de 3
mm a 7 mm

42. Não se deve colocar qualquer
medicamento nem cobrir a
úlcera resultante da lesão
de evolução normal, apenas
mantê-la limpa, usando água e
sabão!!!! Não espremer!
O enfartamento ganglionar
axilar, não supurado, pode
ocorrer durante a evolução
normal da lesão vacinal (até 3
meses) desaparecendo
espontaneamente, sem
necessidade de tratamento!

43. Reação Adversa BCG

44. OBRIGADA!

45. Referências
•
Manual de recomendações para controle da Tuberculose 2011 – Ministério da Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_tb.pdf
•
Linfadenopatia Regional Supurada reacional à vacina BCG – Revista de Medicina da UFC:
http://www.revistademedicina.ufc.br/v41/v4112.htm
•
Mudanças no tratamento e diagnóstico da Tuberculose Miliar 2012 – JORNAL INDIANO DE
PESQUISAS MÉDICAS : http://www.ijmr.org.in/article.asp?issn=09715916;year=2012;volume=135;issue=5;spage=703;epage=730;aulast=Sharma
•
Tuberculose congênita – Jornal de Pediatria do Rio 1998 : http://www.jped.com.br/conteudo/9874-03-239/port_print.htm
•
Tuberculoma cerebral – Acta Médica Minas Gerais 1999 :
http://www.actamedica.org.br/noticia.asp?codigo=140&COD_MENU=86
•
A vacina BCG e teste tuberculínico – Ministério da Saúde :
http://www.saude.mt.gov.br/upload/documento/100/apresentacao-da-vacina-bcg-e-testetuberculinico-[100-101209-SES-MT].pdf