Arritmias

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Arritmias

  1. 1. ArritmiasVersão original:Darlene Johnson, M.D.Farah Khan, MDMary W. Lieh-Lai, MDChildren’s Hospital ofMichiganVersão Portuguesa:João BismarckPereira, M.D.Unidade de CuidadosIntensivos PediátricosH. S. Maria – LisboaPortugal
  2. 2. Sistema de Condução CardíacoBundle of His
  3. 3. Potencial de Acção de Resposta RápidaCl- K+RapidDespolarização RápidaNa+Ca+ Fluxo Bomba Na+-K+ Células não marca-passo Fibras de Purkinje Miocítos auriculares Miocítos ventricularesRepolarização Rápida
  4. 4. Potencial de acção deresposta rápidaPotencial de acçãode resposta lentaNa+K+Ca++ K+ Potencial de membrana de fase4 aumenta lentamente Disparo espontâneo ao atingirlimiar de despolarização Maior automatismo Potencial de membrana em repousomenos negativo (-50 a -65 mv) Subida de fase 0 mais lenta (entradade Na+-Ca++ mais lenta) Células Marca-passoPotencial de Acção de Resposta Lenta
  5. 5. Avaliação da Criança Com ArritmiaExame Físico• ABC• Estabilidade hemodinâmicaHistória• Frequência e duração do episódio• Início e precipitantes• Factores de alívio e agravamento• Sintomas• Qualquer doença subjacente• Medicação
  6. 6. Frequência Cardíaca Normal em CriançasIdade Frequência Cardíaca (cpm)0-1 d 94-1551-3 d 92-1583-7d 90-1667-30 d 107-1821-3 m 120-1793-6 m 106-1866-12 m 108-1681-3 a 90-1523-5 a 73-1375-8 a 64-1338-12 a 63-13012-16 a 61-120
  7. 7. Exames Complementares• ECG de 12 derivações• Holter• Gravador externo de eventos• Prova de EsforçoAvaliação da Criança Com Arritmia
  8. 8. Doente com arritmiaAssegurar ABCVerificar ritmoAsistoliaAusenteVerificar pulsoAusenteFIB VentricularTaquicárdia Vent sem pulsoActividade Eléctrica sempulsoPresenteLentoBradicardia SinusalBloqueio AV“Sick Sinus”IrregularArritmia SinusalFIB AuricularExtrassistoliaauricular +/-bloqueioExtrassistoliaventricularRápidaQRS estreitoQRS LargoTaquicárdia SinusalTSVFlutter AuricularTaquicárdiaventricularTSV AberranteFIB Ventricular
  9. 9. Bradicardia Sinusal Eixo onda P e intervalo P-R normais FC < percentil 5 para a idade
  10. 10. • Atletas (normal)• Hipertensão intra-craniana, hipoxia, hipercaliemia, hipercalcemia, estimulaçãovagal, hipotiroidismo, hipotermia, síndrome do QT longo• Drogas: digoxina, beta-bloqueantes, clonidina, opióides, sedativos, hipnóticos, amiodarona• Terapêutica: tratar causa subjacenteBradicardia Sinusal
  11. 11. No Yes
  12. 12. Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau Atraso na condução através do nódulo AV Prolongamento do intervalo PR
  13. 13. • Habitualmente asintomático• Febre reumática aguda, doença deLyme, cardiopatia congénita(CIA, anomalia deEbstein), cardiomiopatia, após cirurgiacardíaca, crianças normais• Drogas: toxicidade digitálicos• Terapêutica: tratar causa subjacente• Achado isolado - benigno, semnecessidade de terapêutica ou seguimentoBloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau
  14. 14. Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo I - Wenckebach Aumento progressivo do intervalo PR até que umQRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)P
  15. 15. • Não progride habitualmente parabloqueio AV completo• Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatiacongénita, cirurgia cardíaca, enfartemiocárdio, crianças normais em altura deactividade parassimpática aumentada• Drogas: toxicidade digitálica, toxicidadede beta-bloqueantes• Tratamento: tratar causa subjacenteBloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo I - Wenckebach
  16. 16.  PR constante antes de QRS não conduzidoBloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo II
  17. 17. • Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixede His• Não existe em criançasnormais, habitualmente com doençaestrutural ou pós-operatório• Pode progredir para BAV completo• Pode necessitar de pacemakerBloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo II
  18. 18. Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto Dissociação completa da condução auricular e ventricular Onda P e intervalo PR normais Pacemaker juncional – QRS estreito Pacemaker ventricular – QRS alargado Frequência 30 – 50 cpm
  19. 19. • Congénito: lúpus materno ou doençatecido conjuntivo, cardiopatia congénita(L-TGA ou anomalia do septo AV)• Adquirido: pós-op, febre reumáticaaguda, cardite deLyme, miocardite, cardiomiopatia, enfartemiocárdico• Pode necessitar de “pacemaker” sesintomático, ou especialmente se de tipoadquiridoBloqueio AV de Terceiro GrauCompleto
  20. 20. Arritmia Sinusal Variação normal da FC com ciclo respiratório Intervalos P-P variáveis Sem necessidade de terapêutica
  21. 21. Extra Sístolia Auricular Foco ectopico na auricula ou nódulo AV QRS estreito Onda P normal Toxicidade Digitálica Drogas
  22. 22.  Impulso ectópico activa o ventrículoantes da onda de despolarização donódulo sinusal normal QRS anormalmente largo apareceprematuramente Bigeminismo, trigeminismo, salvas Miocardite, lesãomiocárdica,cardiomiopatia, sindQT longo, cardiopatiacongénita ou adquirida,hypocaliémia, hipóxiaprolapso válvula mitral,hipomagnesémia Toxicidadedigitálica,catecolaminas,teofilina, cafeina,anestésicos, anti-arrítmicos declasse I e IIIExtra Sístolia Ventricular
  23. 23. Fibrilhação Auricular Frequência auricular de350 a 600 cpm Resposta ventricularirregularmente irregularde: 110 – 150 cpm QRS Normal Sem ondas P discretas Cardiopatia congénita Associada a síndromeWPW Aumento súbito dotónus vagal Hipertiroidismo
  24. 24.  Múltiplos circuitos dereentrada nas aurículasFibrilhação Auricular
  25. 25. Débito cardíaco adequado• Antiarrítmico de classe Ia:Procainamida• Bloqueia canal rápido deNa+• Deprime a fase 0• Prolonga a via acessóriaDébito cardíaco inadequado• Cardioversão sincronizada0,5-2 J/kg• Anticoagulação• Chamar cardiologia• PacingFibrilhação Auricular
  26. 26. Taquicardia Sinusal Ritmo sinusal normal FC > percentil 95 para a idade Habitualmente < 230 cpm Hipovolemia, choque, anemia,sepsis, febre, ansiedade, ICC,embolia pulmonar Beta-agonistas, aminofilina,atropina
  27. 27. Taquicardia Supraventricular > 230 cpm QRS estreito Ondas P habitualmentenão visíveis Idiopático Cardiopatia congénita(Anomalia de Ebstein,transposição)
  28. 28. Administração de AdenosinaDoenteTorneira de 3 viasAdenosina“Flush” de 10 mL
  29. 29. Taquicardia SupraventricularWPW  Via acessória estabelecepadrão cíclico de reentradade impulso Impulso chega rapidamenteao ventrículo sem atraso nonódulo AV Independente do nódulo AV Causa mais comum detaquicárdia não sinusal emcrianças
  30. 30. Síndrome Wolff-Parkinson-WhiteOnda DeltaEmpastamento da subidado QRSReflecte pré-excitação
  31. 31. Flutter Auricular Frequência auricular de 250-350 cpm Serra dentada (sem ondas P discretas) Complexo QRS normal Aurículas dilatadas,cirurgia intra -auricular Toxicidade digitálica Após procedimentode Fontan
  32. 32. Terapêutica• Digoxina• +/- Beta-bloqueante• Cardioversãosincronizada 0,5-2J/kg• “Pacing overdrive”• ConsultarcardiologistaDigoxina: mecanismo deacção1. Inibe bomba de Na+-K+ATPase  aumento deNa+  aumento de Ca++ aumento dacontractilidade2. Diminui a condução donódulo AVFlutter Auricular
  33. 33. Taquicardia Ventricular 120-150 cpm QRS alargado 3 ou mais impulsosventriculares consecutivos 85% têm anatomia cardíaca anormal Desequilíbrios metabólicosDrogas/toxinas: antidepressivostricíclicos
  34. 34. Torsades de pointes Taquicárdia ventricular multiforme com alteraçõesprogressivas na amplitude dos complexos QRSseparados por QRS de transição estreitos Polaridade do QRS gira repetitivamente em voltade uma linha de base isoeléctrica Pode progredir para fibrilhação ventricularSíndrome do QT longo: perturbaçãoda estrutura proteica ou função doscanais cardíacos de K or NaClasse Ia and Ic, anti-depressivostricíclicos, fenotiazinas, intoxicaçãocom organofosforadosCorrigir desequilíbrios electrolíticos,em especial Mg
  35. 35. Torsades de pointesTerapêutica• Cardioversão• MgSO4 – inibedirectamente a“EAD” (despolarizaçãoprecoce)(25mg/kg, max 2 g)• Pacing cardíacoAnti arrítmicos de Class Ib• Maior efeito comfrequências cardíacasaltas• Diminuem a duração viaacessória• Reduzem arefractoriedade• Fenitoína, lidocaína
  36. 36. Fibrilhação Ventricular Arritmia ventricular rápidae irregular QRS de baixa amplitude Forma primaria ou pordegeneração de taquicárdiasupra-ventricular instável Rara nas crianças Enfarte miocárdico, pos-operatório,miocardite, hipoxia grave Toxicidade digitálica e de quinidina,catecolaminas
  37. 37. Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan WilliamsAgentes Classe I• Procainamida• Lidocaina• FlecainidaAgentes Classe III• Amiodarona• SotalolAgente Classe VDigoxina
  38. 38. Classe IIBloqueia receptores beta-adrenergicosDiminui gradiente da fase 4Diminui automatismoPropranololNa+K+Ca++ K+Classe IVBloqueia canais Ca queestão a despolarizar nosnódulos SA e AVDiminui a conduçãoDiltiazem, verapamilDigoxinaDiminui a condução AV

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