DOCUMENTO CRIADO PELA ANVISA SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE

1. 06/07/2015
A ANVISA e a SEGURANÇA DO
PACIENTE
Patricia Fernanda Toledo Barbosa
Coordenadora de vigilância em Serviços Sentinela
CVISS/NUVIG/Anvisa

2. 06/07/2015
Segurança do Paciente
=> Redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao
cuidado de saúde.
Portaria MS n°529/2013

3. No mundo, a
busca de
praticar o
cuidado para
aliviar e sem
causar danos
não é nova...
Já a discussão
sistêmica
sobre a
segurança...

4. 06/07/2015
Histórico.....
Gerência de Tecnologia em Serviço de
Saúde
Em 2002, como uma iniciativa especifica no campo da
segurança do paciente, a Rede Sentinela organizou o
processo de trabalho com foco no gerenciamento de
risco sobre três pilares:
•busca ativa de eventos adversos
• notificação de eventos adversos
• e uso racional das tecnologias em saúde
A Portaria n° 1660, de 22 de julho de 2009 instituiu o
Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância
Sanitária - VIGIPOS, no âmbito do Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema
Único de Saúde - SUS. Fonte: GGTES/Anvisa

5. 06/07/2015
Em 2007, reconhecendo a Iniciativa Global pela
Segurança do Paciente: O Brasil assina a
Declaração de Compromisso na luta contra as
infecções relacionadas à assistência à saúde”

6. Estruturas
(Ambientes e tecnologias)
Processos
de Trabalho
Evento
Ambiente
Trabalho = CUIDADO + SUPORTE/APOIO + GESTÃO

7. Framework das ações de
VISA
Pós-Mercado Resultados
Tecnologias
*
Sujeitas à
VISA
Uso
das
tecnologias
no cuidado
Registro
Licença
Regulamentos
Proteção
à Saúde
Pré- Mercado

8. A Gestão do Risco para a Segurança
Incidente
Near miss
Incidente
sem dano
Incidente
com dano
Incidente que não
atingiu o paciente
Incidente que
atingiu o paciente,
mas não causou
dano
Incidente que
resulta em dano
ao paciente
(Evento Adverso)
Incidentes relacionados ao cuidado de saúde com base na
International Classification for Patient Safety
ICPS.Fonte: Proqualis (2012)

9. Serviços de Saúde no Brasil

10. No princípio é o risco...
A experiência
RISCO
Uso Racional de Medicamentos
Farmaco, Tecno e
Hemovigilância
QUALIDADE
Uso Racional de
Tecnologias em Saúde

11. GESTÃO DE RISCO e CULTURA DA SEGURANÇA:
Evento
Adverso Risco
Observa-se o presente, aprende-se com o passado,
melhora-se o futuro.
Passado/ Reação
Futuro/
Proação/Prevenção

12. • Recepção
• Registro/cadastro
• abertura de
prontuário
• Classificação de
risco clínico
• Encaminhamento
ao setor/serviço
correspondente
• Comunicação
Entrada
• Diagnóstico
• Tecnologias
• Processos de cuidado
• Comunicação
Permanência
• Tempo
• Comunicação
• Plano de
continuidade do
cuidado –
tecnologias (ou
não)
Saída

13. Ministério da Saúde cria o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
para o monitoramento e prevenção de
danos na assistência à saúde
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

14. 06/07/2015
Programa Nacional de Segurança
do Paciente

15. Capacitação de Gestores em
Qualidade e Segurança do Paciente
 Simulação realística com “cases” baseados na vida real
 Todos os cenários têm um check-list com os objetivos
específicos a serem alcançados, considerando também os
aspectos atitudinais do trabalho em equipe, tomada de
decisão e liderança.
 Cenário A: Vigilância de Risco
 Cenário B: Gerenciamento de Eventos Adversos Graves;
 Cenário C: Hemovigilância
 Cenário D: Carro de emergência
 Cenário E: Cirurgia Segura
 Cenário F: Medicamentos de alta vigilância
 Cenário G: Infecção
 Discussão de vídeo: Equipamento médico hospitalar

16. Status da atividade:
Triênio 2009-2010-2011 - capacitados cerca de 556 profissionais de
mais de 90 instituições da rede Sentinelas abrangendo todas as
regiões brasileiras.
Em 2012, pactuado novo triênio que ampliou a atividade 10
turmas/ano, com o objetivo de propiciar a participação de todas as
instituições que atualmente estão credenciadas na Rede Sentinela.
Triênio 2012-2013-2014 (até outubro de 2013) - capacitados 776
profissionais, da Rede e do SNVS.
Até o final do triênio em 2014 – mais 540 capacitados – 49
instituições que nunca participaram
* 2013 ainda teremos mais 02 (duas turmas)
** Aproximadamente, pois algumas instituições dividiram seus participantes em
mais de uma turma
Ano 2009 2010 2011 2012 2013
(até
outubro
)
Total
No. de
turmas*
04 04 06 11 07* 32
No. de
Profissionai
s
capacitados
***
147 157 252 472 304 1332
No. de
Serviços da
Rede
Sentinela
22 29 40 59 38 188**

17. IMPLANTANDO A MELHORIA
Atividade da oficina de gestão de risco
1) Verificar os dois cenários que mais chamaram à atenção;
2) Eleger pelo menos dois temas de cenários (os mesmos) ou outros dois, que sejam
aplicáveis à política de gestão de risco da instituição;
3) Elaborar plano de ação a ser discutido e aplicável à sua instituição, no contexto da
política de gestão de risco. Deve conter a ação, mecanismo de monitoramento e avaliação;
4) As ações, bem como o monitoramento de seus resultados serão informadas à
CVISS/NUVIG/ANVISA, no monitoramento trimestral da Rede Sentinela, com a seguinte
designação: “Ação definida a partir do treinamento de VIGIPOS, com simulação realística
(turma dia/mês/ano)”.
Conforme combinado no último dia do curso, é importante que a
instituição faça o acompanhamento do Plano de Ação e das atividades
previstas nele, para que sejam informados no monitoramento
trimestral posterior ao curso, compondo o relatório de
implementação da Política de gestão de risco de seu serviço.

19. TREINAMENTO COM BOMBAS DE INFUSÃO
 Problema: notificações de BIC
 Causas: grande número de falhas
no processo de uso
 30 municípios até 2014
 Todas as regiões brasileiras
 170 multiplicadores formados
em 2013

20. Out/nov
2013
(No prelo)

21. 13 de março 2013

22. Organização do SUS

23. AGREGAÇÃO DE VALOR
NECESSIDADE
- GESTÃO DE RISCO;
- QUALIDADE;
- SEGURANÇA;
INFORMAÇÃO
- POR QUE FAZER;
- COMO FAZER;
AÇÃO
- MONITORAMENTO

24. Quem precisa estar no Núcleo
de Segurança do Paciente?

25. “No passado, a melhoria da
qualidade era frequentemente
operada separadamente nas
organizações de saúde e os
indivíduos responsáveis por cada
função tinham diferentes linhas
de trabalho e de relatórios – uma
estrutura de organização com uma
gestão de risco ainda mais
dividida entre qualidade e
melhoria.
Hoje, os esforços das organizações
de saúde para gestão de riscos e
melhoria da qualidade estão
mobilizados perseguindo a
segurança do paciente e
encontrando maneiras de
trabalhar juntos de forma mais
eficaz e eficiente para garantir
que suas organizações prestem
cuidados seguros e de alta
qualidade aos doentes.”

26. Onde as
coisas se
encontram e
fazem sentido?

27. PACIENTE
Atenção
Práticas
Profissionais
Políticas
Vigilância

28. MUITO
OBRIGADA!
cviss@anvisa.go
v.br