CONN TERAPIA ATUAL GOB

1. CONN
Terapia Atual
2015BOPE KELLERMAN
Capítulo 15 -Transtornos psiquiátricos
•Transtornos da ansiedade
•Transtorno de compulsão alimentar periódica

3. CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician
CONN
TERAPIA
ATUAL
CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
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CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
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CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
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RICK D. KELLERMAN, MD
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5. Prefácio
Esta é a 67ª edição do Conn – Terapia Atual, assinalando os muitos
anos de oferecimento de diagnósticos e planos terapêuticos atuali-
zados, com o objetivo de ajudar o clínico atarefado. Conn – Terapia
Atual é uma fonte de informações absolutamente bem-sucedida, tan-
to offline em seu computador como online, e tem como base o modo
como os especialistas na área diagnosticam e tratam os estágios de
doença. Os especialistas revelam seus próprios métodos e procedi-
mentos clínicos fundamentados em evidências referenciadas.
Muitos médicos, em especial os de família e clínicos gerais, usam
este livro ou os capítulos e tabelas online para acessar facilmente in-
formações práticas sobre os problemas do dia a dia na assistência
a seus pacientes; para uma rápida revisão dos avanços na medicina
clínica; e para o estudo voltado a exames de certificação. Especialis-
tas em cirurgia, por exemplo, cirurgiões gerais, cirurgiões ortopédicos
e oftalmologistas, também utilizam este livro como uma referência
abrangente para a obtenção de informações básicas atualizadas sobre
ampla variedade de temas médicos. Os profissionais da área da saúde
mental sabem que é muito comum uma doença física se tornar um
problema complicador, assim uma consulta ao Conn – Terapia Atual
os ajuda a relembrar os seus conhecimentos sobre doenças comuns e
também sobre patologias raras.
Este livro conta com mais opções online, tais como o acesso ele-
trônico a edições anteriores, e uma efetiva ferramenta de busca por
palavra-chave. A edição deste ano, mais uma vez, apresenta tópicos
novos, um índice revisado, tabelas de acesso rápido, figuras que des-
tacam informações importantes e quadros de Diagnóstico Atual e de
Tratamento Atual para referência rápida. Como a cada ano, a obra
conta com novos autores, e a conexão com as edições anteriores pos-
sibilita ao leitor o acesso a diferentes abordagens e opiniões.
Embora sejam muitas as alterações a cada edição, o que não muda
é a fusão entre a medicina fundamentada em evidências e as melhores
práticas de especialistas nas diferentes áreas. Cada autor explica o seu
método, o que garante a cada capítulo o caráter prático. Os autores
estão empenhados em fornecer informações atualizadas. Na verdade,
cada capítulo é uma “consulta com o especialista”ao alcance imediato.
Miriam Chan, PharmD, revisou todos os manuscritos que com-
puseram este livro. Dra. Chan conferiu cada dose e formulação das
medicações para ter certeza de que são precisas e seguras. Como nas
edições anteriores, este livro usa nomes genéricos e nomes comerciais
para que se tornem familiares para o clínico. Foram adicionadas notas
de rodapé em todos os casos em que a medicação ainda não foi apro-
vada para determinada indicação pela Food and Drug Administration
(FDA), agência estadunidense de regulação; e, da mesma forma, es-
tão informadas em notas de rodapé as doses que estão fora da faixa
habitual aprovada pela FDA.
Agradecemos sinceramente os autores por seu cuidado e preci-
são. Muitos se tornaram amigos, muitas vezes nas trocas de e-mails
durante o processo de edição. Levando em conta que cada capítulo
foi integralmente lido, reconhecemos o esforço considerável desses
profissionais para manter elevada a qualidade deste livro. Em muitas
ocasiões, ficamos admirados em perceber como um convite para es-
crever para o Conn – Terapia Atual é recebido com uma resposta niti-
damente orgulhosa e positiva. Autores internacionais são convidados
a discorrer, por escrito, sobre transtornos que podem não ser comuns
em determinado país. Esses profissionais acrescentam considerável
experiência ao livro. Selecionamos novos autores a cada ano, com
base nas recomendações dos autores atuais ou no destaque pessoal
na literatura médica.
A equipe editorial da Elsevier,particularmente a Estrategista Sênior
de Conteúdo Suzanne Toppy,a Especialista Sênior de Desenvolvimento
de Conteúdo Joan Ryan e o Gerente de Projetos Ted Rodgers, é sim-
plesmente o que há de melhor na produção de livros. E reconhecemos
aqui sua importância no sucesso do Conn –Terapia Atual.A esses profis-
sionais, os nossos sinceros agradecimentos pela ajuda com este projeto.
Por fim, agradecemos aos nossos amigos e familiares pela paciên-
cia durante o período em que devotávamos nosso tempo para fazer
do Conn – Terapia Atual um livro de fácil consulta e clinicamente
inestimável.
Edward T. Bope, MD
Rick D. Kellerman, MD

6. 2
15 Transtornos psiquiátricos
TRANSTORNOS DA ANSIEDADE
Método de
Natalie C. Dattilo, PhD; e Andrew W. Goddard, MD
DIAGNÓSTICO ATUAL
• É necessário obter uma história completa, como garantia de
que o paciente atende aos critérios do DSM-5-TR para um
transtorno de ansiedade. É provável que sintomas persisten-
tes e que estejam associados a sofrimento significativo e a
comprometimento do funcionamento sejam causados por
um transtorno de ansiedade que justifica tratamento.
• Ansiedade é caracterizada por sentimentos subjetivos de
preocupação, medo ou antecipação, podendo envolver hi-
pervigilância e evitação de situações geradoras de ansiedade.
Frequentemente os sintomas físicos consistem de nervosismo,
agitação, tensão e dores musculares, suores, tontura, cansaço,
coração acelerado, hiperventilação, boca seca, náusea, dimi-
nuição do desejo sexual e distúrbios do sono e do apetite.
• Pode haver indicação de um exame clínico/análise laborato-
rial relevante para que sejam excluídas causas orgânicas, abu-
so de substâncias ou abstinência.
TERAPIA ATUAL
• Educar o paciente e familiares sobre as opções de tratamento,
bem como sobre expectativas de tratamento realistas, e tran-
quilizá-lo, explicando que não existem causas médicas.
• O tratamento de primeira linha consiste na administração de
um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), co-
meçando em baixas doses e com cuidadosa titulação para
que os sintomas de ansiedade não sejam agravados.
• Iniciar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) juntamente
com a medicação, objetivando aumentar significativamente
as taxas de resposta.
• Em casos mais graves, considerar o uso de benzodiazepínicos de
alta potência e curta duração. Usar medicamentos com meias-
vidas mais longas, para minimizar os efeitos da abstinência.
• Encaminhar o paciente ao psiquiatra em casos difíceis, ou nos
casos de resposta terapêutica abaixo da expectativa.
Epidemiologia
Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos psiquiátricos
mais prevalentes em todo o mundo. Nos Estados Unidos, estima-se
que a cada ano um transtorno de ansiedade seja diagnosticado em cer-
ca de 16 milhões de adultos, e que cerca de 30 milhões de indivíduos
preencherão os critérios para um transtorno de ansiedade ao longo de
suas vidas. Depois da depressão, os transtornos de ansiedade são os
problemas de saúde mental mais comumente examinados pelos médi-
cos no cenário clínico geral. Na verdade, os pacientes com ansiedade
estão mais propensos a apresentar-se inicialmente ao consultório do
clínico geral, e não do especialista em saúde mental.
Os transtornos de ansiedade tendem a ser crônicos e incapaci-
tantes; esses problemas trazem consigo uma pesada carga individual
e social. Estima-se que os Estados Unidos gastem cerca de 40 a 60
bilhões de dólares por ano para ressarcimento dos custos associados
aos transtornos de ansiedade. Essas despesas incluem não apenas os
custos diretos associados ao tratamento, mas também os custos indire-
tos referentes à perda de produtividade. Por tudo isso, é extremamente
importante que o problema seja detectado e tratado precocemente.
Fatores de risco
Os fatores de risco cuja associação com transtornos de ansiedade foi
constatada são: história pessoal ou familiar de ansiedade; recente recru-
descimento de eventos estressantes da vida; falta ou percepção de falta
de apoio social; estratégias ineficazes de enfrentamento emocional; ser
do gênero feminino; vivência de adversidades na infância, por exem-
plo, sofrer um trauma ou presenciar um acontecimento traumático; ser
portador de problema ou enfermidade crônica grave; ser portador de
condição dolorosa aguda ou crônica; e abuso de substâncias. Embora
seja provável que haja predisposição genética para o desenvolvimento
de um transtorno de ansiedade, obviamente estressores ambientais de-
sempenham algum papel. Pesquisas revelaram também que pacientes
que padecem de ansiedade geralmente são mais sensíveis a alterações
fisiológicas, em comparação com pacientes não ansiosos. Essa sensi-
bilidade exacerbada acarreta diminuição da flexibilidade autonômica,
que pode ser o resultado de falhas no processamento central das infor-
mações em pessoas propensas à ansiedade.
Fisiopatologia
Acredita-se que os sintomas de ansiedade e as perturbações dela resul-
tantes sejam decorrentes da desregulação da atividade neuronal com o
circuito do medo do sistema nervoso central (SNC). As manifestações
físicas e emocionais dessa desregulação são resultantes de um estado
de hipervigilância. Diversos sistemas de neurotransmissores têm sido
implicados na gênese desse estado.
Os mais comumente considerados são os sistemas de neurotrans-
missores serotoninérgicos e noradrenérgicos. Posto de maneira muito
simples, acredita-se que há envolvimento de uma subativação do sis-
tema serotoninérgico e uma superativação do sistema noradrenérgi-
co. Esses sistemas regulam e são regulados por outras vias e circuitos
neuronais em várias regiões do cérebro, incluindo o locus ceruleus e
estruturas límbicas, resultando na desregulação da excitação fisiológica
e na experiência emocional dessa excitação. Também foi implicada a
ruptura do sistema do ácido γ-aminobutírico (GABA); essa suposição
se fundamenta na resposta de muitos dos transtornos do espectro de
ansiedade ao tratamento com benzodiazepínicos.
Houve também algum interesse no papel da regulação dos corticoste-
roides e em sua relação com sintomas de medo e ansiedade.Os corticoste-
roides podem aumentar ou diminuir a atividade de certas vias neurais,afe-
tando não só o comportamento sob estresse,mas também o processamen-
to de estímulos indutores de medo pelo cérebro.A resposta de estresse está
conectada ao cérebro, sendo mais frequentemente desencadeada naqueles
casos em que a sobrevivência do organismo está ameaçada.Mas a resposta
de estresse pode ser desencadeada não só por um estímulo ou ameaça fí-
sica,mas também pela mera antecipação (ou medo) da ameaça.Como re-
sultado,quando os seres humanos acreditam (crônica e equivocadamente)

7. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9653
que um evento ameaçador está prestes a ocorrer,começam a sentir os sin-
tomas físicos e psicológicos de ansiedade e pânico.
Por fim, uma estrutura neural subcortical, o corpo amigdaloide,
cumpre um papel importante na coordenação dos componentes cogni-
tivo, afetivo, neuroendócrino, cardiovascular, respiratório e musculoes-
quelético do medo e das respostas de ansiedade (expressão do medo).
Isso é essencial para que seja registrado o significado emocional dos
estímulos estressantes e sejam criadas memórias emocionais. O corpo
amigdaloide recebe informa3ções dos neurônios localizados no córtex
sensitivo. Quando ativado, o corpo amigdaloide estimula regiões do
mesencéfalo e do tronco cerebral, promovendo hiperatividade autôno-
ma, que pode ser correlacionada com os sintomas físicos da ansiedade.
Prevenção
Não há marcadores biológicos suficientemente específicos para detectar
precocemente a ansiedade e nem há evidências disponíveis que sugiram
que os medicamentos atualmente disponíveis sejam eficazes na preven-
ção desses transtornos. Portanto, é importante que se faça uma triagem
para fatores de risco específicos, como a história familiar e o abuso de
substâncias. Se uma pessoa demonstra propensão para a ansiedade, deve
primeiro ser incentivada a adotar hábitos de vida saudáveis.Foi demons-
trado que a atividade física alivia a tensão e a ansiedade. Esses pacientes
devem também ser encorajados a evitar estimulantes como a cafeína e
a nicotina, que podem agravar os sintomas. Também é recomendável
que pessoas com tendência à ansiedade reduzam os níveis subjetivos de
estresse, mediante o aprendizado de métodos eficazes de relaxamento e
outras habilidades de controle do estresse.
Manifestações clínicas
A ansiedade se caracteriza por sentimentos subjetivos de preocupação,
medo ou antecipação, podendo estar incluídos nesse contexto a hiper-
vigilância e a evitação de situações geradoras de ansiedade. Entre os
sintomas físicos, podem ser citados nervosismo ou instabilidade, tre-
mores, tensão e dores musculares, sudorese, mãos frias ou úmidas, ton-
tura ou vertigem; fadiga; aceleração ou palpitação cardíaca, hiperven-
tilação; sensação de um caroço na garganta, sensação de asfixia; boca
seca; dormência e formigamento nas mãos, nos pés ou em outra parte
do corpo; desarranjo gástrico, náusea, vômito ou diarreia; diminuição
do desejo sexual; e distúrbios do sono e do apetite.
Os possíveis sintomas psicológicos são preocupação irrealista ou
excessiva, apreensão, uma exagerada resposta de sobressalto, hipervigi-
lância e distração.Com frequência,os pacientes expressam sentimentos
de impaciência, irritabilidade e medo. Alguns pacientes se apresentam
com fobias, por exemplo, o medo de estar longe de casa, ou o temor do
contato social.Outros expressam medo de adormecer,devido a pesade-
los recorrentes. Esses sintomas causam sofrimento significativo, além
do comprometimento das funções.
Diagnóstico
O diagnóstico de transtorno de ansiedade é estabelecido quando um
paciente preenche os critérios diagnósticos específicos descritos no
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a
Edição
(DSM-5). Os quatro transtornos de ansiedade mais comuns observa-
dos no ambiente de cuidados primários são: transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade social e
transtorno de estresse pós-traumático.
Transtorno de ansiedade generalizada
Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada (TAG) vivenciam
ansiedade e preocupação incontroláveis e excessivas que envolvem vá-
rias áreas do funcionamento, na maioria dos dias e durante pelo menos
6 meses. A ansiedade deve estar associada a pelo menos três dos se-
guintes sintomas: inquietação, fadiga, falta de concentração, irritabi-
lidade, tensão muscular, ou problemas do sono. Os pacientes tendem
a expressar um nervosismo crônico e excessivo, preocupação exagera-
da, tensão e irritabilidade que parecem não ter qualquer causa ou que
são mais intensas do que o justificável pela situação. Em muitos ca-
sos, ocorrem sinais físicos como: dores de cabeça, tremores, espasmos,
ou sudorese, que acarretam mais preocupações. Os sintomas de TAG
tendem a aumentar e diminuir ao longo do tempo, com breves exacer-
bações de uma ansiedade aguda em resposta ao estresse. Os sintomas
exibem uma substancial superposição com os sintomas de outras
doenças clínicas e psicológicas, particularmente o transtorno depressi-
vo maior, transtornos de abuso de substâncias e outros transtornos de
ansiedade – e tal quadro tende a complicar o diagnóstico.
Transtorno do pânico
O transtorno do pânico se caracteriza por ataques de pânico inesperados
e recorrentes, com uma preocupação persistente sobre futuros ataques
ou sobre suas implicações ou consequências. Um ataque de pânico é um
período de medo intenso,emergindo de forma abrupta e alcançando seu
máximo em 10 minutos. O diagnóstico depende de pelo menos quatro
dos seguintes sintomas: dor ou desconforto no peito; calafrios ou ondas
de calor; desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização
(desprendimento de si mesmo); medo de perder o controle; sensação de
tontura, instabilidade, vertigem, ou desmaio; sensação de asfixia; náusea;
palpitações; parestesias; sensação de falta de ar ou de sufocamento; sen-
sação de morte iminente; sudorese; ou tremores ou agitação.
Com frequência, os pacientes com transtorno de pânico procuram
tratamento médico porque temem que seus sintomas físicos estejam
sendo causados por um ataque cardíaco. A ansiedade antecipatória e
o medo intenso de ataques futuros podem levar à evitação fóbica. A
combinação de sintomas de pânico e de evitação fóbica pode preju-
dicar o funcionamento ocupacional, social e familiar do paciente. Em
certas circunstâncias, o transtorno de pânico acarreta agorafobia, que
pode ser incapacitante. Pacientes com agorafobia muitas vezes se recu-
sam a deixar suas casas por medo de ficarem em uma situação na qual
poderão sofrer de ansiedade ou pânico, e da qual pode ser difícil ou
embaraçoso escapar.
Transtorno de ansiedade social
A fobia social ou transtorno de ansiedade social se manifesta por um
medo excessivo e persistente de situações e do desempenho social; esse
medo é intenso a ponto de perturbar o dia a dia e os relacionamentos
do paciente. O indivíduo com ansiedade social exibe um medo persis-
tente, intenso e contínuo de ficar extremamente envergonhado ou de
estar sendo observado,julgado por outras pessoas,ou de ser humilhado
por suas próprias ações. A exposição à situação social temida provoca
ansiedade,que pode assumir a forma de um ataque de pânico.A pessoa
sabe que seu medo é excessivo ou irracional.
Transtorno de estresse pós-traumático
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) se desenvolve de-
pois que a pessoa vivenciou, testemunhou ou enfrentou um evento
física ou psicologicamente traumático. O evento pode envolver uma
morte real ou a ameaça de morte, lesões graves, ou violência sexual.
TEPT é diagnosticado em uma pessoa que exibe sintomas associa-
dos ao reviver o evento traumático, com afloramento de recordações
angustiantes recorrentes e intrusivas, pesadelos, ou de uma sensação
de reviver a experiência por meio de flashbacks (isto é, o retorno ao
passado). É preciso também que a pessoa exiba um padrão consisten-
te de evitação de temas associados ao evento traumático (pensamen-
tos, sentimentos, conversas, atividades, lugares ou pessoas), alterações
negativas na cognição e no humor (por exemplo, a pessoa se mostra
incapaz de recordar aspectos importantes do trauma, estado emocio-
nal negativo persistente, sentimentos de desapego dos outros, dimi-
nuição significativa do interesse ou da participação em atividades),
hiperexcitabilidade e hiperatividade autônomas, que podem ocorrer
como dificuldade com o sono ou na concentração, irritabilidade, hi-
pervigilância e por uma exagerada resposta de sobressalto, bem como
por explosões de raiva diante de pouca ou nenhuma provocação e por
um comportamento imprudente ou autodestrutivo. O diagnóstico
será firmado se os sintomas estiverem presentes durante pelo menos
um mês e se estiverem causando sofrimento clinicamente significati-
vo, ou prejuízos para o funcionamento.
Diagnóstico diferencial
Por ocasião da avaliação inicial do paciente com sintomas de ansiedade,
é importante que seja realizado um exame clínico completo. O diagnós-
tico diferencial pode envolver várias causas orgânicas, como disfunção
endócrina, embriaguez ou abstinência, hipóxia, alterações metabólicas
e distúrbios neurológicos. Também é importante que outras comorbi-

8. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder.
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation.
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
4
dades psiquiátricas sejam excluídas. Em muitas ocasiões, depressão gra-
ve, transtorno bipolar, esquizofrenia prodromal, transtorno delirante e
transtorno de adaptação podem estar acompanhados por uma ansiedade
grave. Muitas causas orgânicas podem ser descartadas, se forem obtidos
uma história completa e exames laboratoriais básicos, por exemplo, hor-
mônio estimulante da tireoide, toxicologia urinária, eletrocardiograma,
hemograma completo e painel metabólico. Os problemas clínicos mais
comumente associados à ansiedade estão apresentados no Quadro 1.
É bastante extensa a lista de medicamentos suspeitos de causar
ansiedade. Os agentes farmacológicos normalmente associados com
ansiedade são estimulantes como as anfetaminas, cocaína, metanfeta-
mina e cafeína. Drogas como a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e
3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, ou “ecstasy”) também po-
dem causar ansiedade aguda e crônica. Os medicamentos que devem
ser considerados são simpaticomiméticos, anti-hipertensivos e anti-
-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Ficou demonstrado que os inibidores seletivos da recaptação da se-
rotonina (ISRS) são os medicamentos mais bem tolerados, e as taxas
de resposta são significativamente mais elevadas (em comparação com
placebo) para desordem de pânico,TEPT,transtorno de ansiedade social
e TAG. Fazem parte dessa classe de medicamentos a fluoxetina (Pro-
zac), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro),
paroxetina (Paxil) e sertralina (Zoloft). Alguma melhora deverá ser ob-
servada dentro de 3 ou 4 semanas e, em caso de insucesso, a dose deverá
ser aumentada.Em todos os distúrbios de ansiedade,a administração de
um ISRS deve ser iniciada com doses baixas,e a dosagem deverá ser gra-
dualmente titulada até atingir os níveis terapêuticos para que seja evitada
uma exacerbação inicial da ansiedade. As opções da farmacoterapia para
o tratamento de TAG estão apresentadas na Tabela 1.
Os benzodiazepínicos, que no passado eram normalmente uti-
lizados para o tratamento de transtornos de ansiedade, continuam
a ser úteis no tratamento em curto prazo dos sintomas, até que seja
obtida uma redução aceitável dos sintomas com um ISRS ou com a
TCC. A tolerabilidade e o baixo potencial de dependência tornam
os ISRS mais desejáveis para tratamentos prolongados, mas a de-
mora na resposta faz com que o alívio dos sintomas em curto prazo
com um benzodiazepínico seja uma escolha desejável para pacien-
tes mais comprometidos. Por causa do risco de ansiedade de rebo-
te, após a descontinuação de um benzodiazepínico com meia-vida
curta, como o alprazolam (Xanax), muitos clínicos preferem indicar
um benzodiazepínico de ação mais prolongada, como o clonazepam
(Klonopin).
Se o paciente não respondeu à combinação de TCC com me-
dicação, uma reavaliação dos sintomas poderá revelar alguma co-
morbidade que passou despercebida por ocasião do primeiro exa-
me. Comorbidades psiquiátricas reduzem significativamente a
probabilidade de recuperação da ansiedade e aumentam as taxas
de recorrência. Muitos clínicos tentam fazer uma alternância entre
ISRS antes de pensar na próxima etapa no tratamento. Se nenhuma
dessas estratégias funcionar, a melhor opção talvez seja o encami-
nhamento do paciente ao psiquiatra para uma avaliação mais deta-
lhada e tratamento mais especializado. O tratamento da ansiedade
refratária pode ser extremamente frustrante, tanto para o paciente
Cardiopulmonares
Angina
Prolapso da válvula mitral
Embolia pulmonar
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Asma
Endócrinos
Hipertireoidismo
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing
Menopausa
Gastrointestinais
Refluxo gastroesofágico
Síndrome do intestino irritável (SII)
Gastrite
Neurológicos
Demência
Intoxicação ou abstinência de substância
Transtorno convulsivo
Enxaqueca
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember Never Less than Monthly Weekly Daily or almost
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
Quadro 1 Problemas clínicos frequentemente associa-
dos a sintomas de ansiedade
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
Th
(Tabl
nizat
scree
the cl
40. A
cents
of an
tion o
For b
sistin
sump
form
AUD
As
interv
and h
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the A
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS 0
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indi
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for wo
Eac
• 1
• 8
• 5
• 3
• 1
m
TABELA 1 Farmacoterapia para tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada
MEDICAMENTO DOSE INICIAL DOSE-ALVO
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Paroxetina (Paxil)* 10 mg 1x 10 – 60 mg 1x
Escitalopram (Lexapro)* 5 – 10 mg 1x 10 – 20 mg 1x
Sertralina (Zoloft) 12,5 – 25 mg 1x 50 – 200 mg 1x
Fluoxetina (Prozac) 10 mg 1x 20 – 40 mg 1x
Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina
Venlafaxina (Effexor XR)* 37,5 mg manhã 150 – 300 mg
manhã3
Duloxetina (Cymbalta)* 30 mg 1x 60 – 90 mg 1x
Outros
Buspirona (BuSpar) 5 mg 2x – 3x 10 mg 3x
3
Excede a dose recomendada pelo fabricante.
*Indicação da FDA para TAG.
Tratamento e monitoramento
O tratamento para o paciente portador de um transtorno de ansiedade
tem início com a informação.As orientações práticas para o transtorno
do pânico recomendam também a educação da sua família. Muitas
pessoas ficam confusas com os sintomas e com o comportamento, de-
vendo ser acalmadas; deve-se fazer com que saibam que não estão sozi-
nhas e que, na verdade, existem intervenções eficazes. O paciente deve
passar por um estudo clínico adequado, ou seja, exame físico e análises
pertinentes (por exemplo,eletrocardiograma,hormônio estimulante da
tireoide), nos casos em que houver indicação. Depois da exclusão de
problemas clínicos, a estruturação de uma aliança de trabalho com o
paciente propiciará a base para o tratamento contínuo e, além disso,
evitará o uso inadequado do sistema médico.
Em todos os distúrbios de ansiedade, é recomendável uma combi-
nação de psicoterapia e tratamento farmacológico.A terapia cognitivo-
comportamental (TCC) proporciona o mais robusto suporte empírico
de todas as psicoterapias, mas essa estratégia exige o compromisso de
tratamento por parte do paciente. A sua eficácia também depende da
dedicação do terapeuta e do tempo de terapia; a taxa de resposta che-
gou a 78% em pacientes com transtorno de pânico que se comprome-
teram a fazer 12 a 15 semanas de tratamento. Os estudos mostram
que, quando comparado com pacientes submetidos à monoterapia,
pacientes tratados com uma combinação de TCC e medicação serão
beneficiados com quase o dobro da taxa de remissão.
Th
(Tabl
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
Eac
• 1
• 8
• 5
• 3
• 1
m
TABELA 2 Recursos úteis para pacientes com
transtornos de ansiedade
ORGANIZAÇÃO SITE DA ORGANIZAÇÃO
Anxiety Disorders Association of America www.adaa.org
Association for Behavioral and Cognitive
Therapies
www.abct.org
National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov/index.shtml

9. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9655
quanto para o seu médico. Tal situação pode levar à maior depen-
dência por benzodiazepínicos e a uma escalada das doses necessá-
rias para obter o mesmo efeito.
Ao abordar o início do tratamento, o médico deve tranquilizar o
paciente, informando-o sobre a existência de um tratamento eficaz,
mas alertando que haverá necessidade de paciência, até que seja en-
contrada a combinação certa de modalidades. Apesar de todas as per-
turbações de ansiedade exibirem um grau significativo de cronicidade,
a maioria dos pacientes obtém melhores resultados se forem adequa-
damente tratados. Em quadros com baixa comorbidade, as taxas de
resposta melhoram. Em geral, pacientes com surgimento mais precoce
dos sintomas (na infância ou na adolescência) podem esperar por um
curso mais crônico, possivelmente de tratamento mais difícil. Em al-
guns dos transtornos (por exemplo, TEPT, transtorno de pânico), os
pacientes podem se apresentar com remissão espontânea dos sintomas,
ou podem continuar exercendo suas funções, apesar dos sintomas. No
entanto, o tempo até a resolução dos sintomas fica encurtado, e o fun-
cionamento global pode melhorar com o tratamento.
Em muitos casos, a farmacoterapia ajuda a prevenir recidivas, e são
obtidas melhores taxas quando um tratamento eficaz tem continuidade
ao longo de 12 meses. Ao considerar a descontinuação do tratamento
farmacológico,o médico deverá discutir com o paciente o risco de reci-
diva, qualquer que seja o transtorno envolvido. No processo de descon-
tinuação da medicação com um ISRS, recomenda-se uma diminuição
lenta e paulatina, com um monitoramento cuidadoso para os sintomas
de abstinência (por exemplo, dor de cabeça, desconforto gastrointesti-
nal, inquietação e outros sintomas semelhantes aos da gripe). Da mes-
ma forma, sintomas de ansiedade de rebote devem ser controlados. Se
houver recaída, o tratamento deverá ser reinstituído; muitos pacientes
optam por um tratamento por tempo indeterminado, para que seja
mantida a remissão dos sintomas. Para muitos pacientes, não é raro o
tratamento farmacoterápico e/ou psicoterápico perene (isto é, por toda
a vida). Para muitos, a máxima redução dos sintomas, em vez de uma
remissão completa, será um resultado aceitável.
Complicações
Transtornos de ansiedade não tratados podem acarretar ou piorar ou-
tras condições de saúde física e mental, inclusive bruxismo (ranger dos
dentes), déficit cognitivo, depressão, distúrbios gastrointestinais, dores
de cabeça, insônia, doença cardíaca e abuso de substâncias, resultando
em prejuízo significativo para a qualidade de vida do paciente.
Conclusão
Os transtornos de ansiedade são altamente prevalentes. Essas condições
podem ser incapacitantes e muito onerosas, tanto para o paciente quanto
para o sistema de saúde. Apesar da prevalência dos transtornos de ansie-
dade, frequentemente os pacientes permanecem sem diagnóstico e sem
tratamento, e pacientes com transtornos de ansiedade não identificados
tendem a usar habitualmente os serviços clínicos gerais. Pacientes com
transtornos de ansiedade podem se apresentar com inúmeras queixas so-
máticas e com comorbidades,o que acarreta grandes esforços e despesas na
identificação da causa de sintomas não explicados. Uma vez que o trans-
torno de ansiedade tenha sido identificado, o paciente poderá ser tratado
por modalidades farmacológicas e psicoterápicas já amplamente testadas e
eficazes.A Tabela 2 lista recursos úteis para os pacientes e seus familiares.
Referências
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men-
tal disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
2013.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of pa-
tients with panic disorder.2nd ed.Washington,DC: American Psychiatric
Association; 2009.
Campbell-Sills L, Stein MB. Guideline watch: Practice guidelines for the
treatment of patients with panic disorder. Arlington, VA: American Psy-
chiatric Association; 2006.
Gabbard GO. 3rd ed. Tratamento of psychiatric disorders, vols. 1–2.Washing-
ton, DC: American Psychiatric Publishing; 2001.
Goddard AW,Coplan JD,Shekhar A,et al.Principles of the pharmacotherapy of
anxiety disorders. In: Charney DS, Nestler EJ, editors.The Neurobiology of
Mental Illness.2nd ed.New York: Oxford University Press; 2004.p.661-82.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Anxiety disorders in primary
care: Prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann InternMed
2007;146: 317-25.
Le´pine JP. The epidemiology of anxiety disorders: Prevalence and societal
costs. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl. 14):4-8.
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behav-
ioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams&Wilkins; 2007.
Stein MB. Attending to anxiety disorders in primary care. J Clin Psychiatry
2003;64 (Suppl. 15):35-9.
BULIMIA
Método de
Sarah Forsberg, PsyD; e James Lock, MD, PhD
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Episódios de compulsão alimentar periódica que ocorrem
pelo menos uma vez por semana durante 3 meses (ingerir ob-
jetivamente grandes quantidades de alimentos, juntamente
com perda do controle enquanto come).
• Episódios compensatórios de purga ocorrem pelo menos
uma vez por mês por período de 3 meses (por exemplo, vômi-
to autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva
de exercícios orientados, enemas).
• A forma e o peso estão supervalorizados na autovalorização
e na autoestima.
• Ao serem consideradas as curvas para idade, altura e cresci-
mento histórico, verifica-se que o peso está igual ou é supe-
rior à faixa esperada.
TRATAMENTO ATUAL
• A terapia cognitiva comportamental (TCC) é o melhor trata-
mento baseado em evidências para bulimia nervosa (BN).
• A psicoterapia interpessoal (PTI) é uma alternativa adequada.
• O tratamento baseado na família (TBF) é válido para adoles-
centes com BN.
• O tratamento com antidepressivos (ISRS) pode ajudar como
reforço da psicoterapia, ou como uma alternativa nos casos
em que a psicoterapia não se revelou eficaz, foi recusada, ou
não está disponível. Não é tão eficaz como a TCC; portanto,
não é abordagem de primeira linha.
Diagnóstico
Para que a BN seja diagnosticada,o indivíduo deve vivenciar episódios
recorrentes de compulsão alimentar com comportamentos compensa-
tórios(porexemplo,vômitoautoinduzido,usodediuréticosoulaxantes,
excesso de exercício). Compulsão alimentar periódica é um episódio
discreto em que o indivíduo ingere uma quantidade de alimento su-
perior à média das pessoas que estão comendo no mesmo ambiente.
Durante esse episódio de compulsão, ocorre perda do controle ou
uma sensação de ser incapaz de parar de comer. É também necessário
que, por ocasião do diagnóstico de BN, haja ênfase desproporcio-
nal quanto ao peso e à forma em sua autoavaliação. Os critérios do
DSM-V exigem que estes episódios ocorram, no mínimo, uma vez
por semana durante 3 meses. Ao contrário de pessoas com anorexia
nervosa (AN), que podem ter episódios de compulsão alimentar e de
purga, indivíduos com BN estão inseridos na faixa de peso normal,
ou estão com sobrepeso.
Consequências significativas para a saúde podem acompanhar
casos de BN. Com frequência, as análises laboratoriais revelam al-

10. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder.
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation.
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
6
Foi constatado que a TCC é mais eficaz do que ausência de
tratamento, pílula de placebo, psicoterapia de apoio não diretivo,
aconselhamento nutricional, terapia antiestresse, e tratamento com
antidepressivos. A resposta à TCC é boa: ao final do tratamento, apro-
ximadamente 50% se recuperam e 20% exibem reduções significativas
nos sintomas.A TCC é aceitável e viável para os adolescentes; 56% dos
participantes em uma série de casos e 36% em uma versão de autoaju-
da orientada (AAO) se recuperaram ao final do tratamento. Quando
comparada com uma intervenção alternativa (PTI),TCC demonstrou
maior probabilidade de remissão e de redução nos sintomas ao final
do tratamento. No entanto, essas diferenças iniciais parecem diminuir
depois de transcorrido um ano de acompanhamento. Isso sugere que,
embora menos eficiente, a PTI é uma alternativa viável. Essa terapia
foi adaptada para o tratamento da BN objetivando fatores interpes-
soais tidos como contributivos para o desenvolvimento e manutenção
desse transtorno. A PTI ainda precisa ser estudada em adolescentes.
Mais recentemente, a TCC foi expandida para abordar mais am-
plamente outras características de manutenção de transtornos alimen-
tares (por exemplo, dificuldades interpessoais, perfeccionismo clínico,
baixa autoestima e intolerância ao humor). O instrumento Enhanced
TCC (TCC-E) aborda essas características, e é oferecido em um for-
mato focado ou ampliado (tratando das características de manutenção
acima referidas). Nos casos de indivíduos com psicopatologia mais
complexa, a versão expandida pode ser mais eficaz.
Outras intervenções se revelaram promissoras para tratamento
da BN, merecendo uma análise mais aprofundada. Para os adoles-
centes, a TCC pode ser útil, por demonstrar taxas de abstinência
mais elevadas (40%), em comparação com a psicoterapia de apoio
(18%). Tendo sua origem na TCC para AN, os pais são ajudados a
mudar diretamente comportamentos alimentares disfuncionais. Para
os adultos, foi demonstrado que a terapia comportamental dialética
(TCD) diminui significativamente os episódios de compulsão ali-
mentar/purga, quando esse instrumento é aplicado em formato indi-
vidual. Foram observados efeitos semelhantes ao ser adicionado um
componente de percepção do apetite à TCD padrão.
Os antidepressivos (ISRS) constituem o tratamento farmacológico
mais estudado para BN.Em comparação com placebo,fluoxetina (Pro-
zac) demonstra maiores reduções da compulsão periódica alimentar e
da purga, e nas cognições relacionadas ao consumo de alimento, quan-
do esse agente é prescrito em doses maiores (60 mg/dia). Um peque-
no estudo-piloto de fluoxetina com adolescentes sugere que seu uso é
aceitável e que pode reduzir os sintomas de BN. A monoterapia com
antidepressivos não é tão eficaz como a combinação do antidepressivo
com TCC, e nem como a TCC usada isoladamente.
Transtorno de compulsão
alimentar periódica
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica, de-
finida como o consumo de uma quantidade objetivamente
grande de alimento em um período limitado de tempo, com
sensação de perda de controle.
• A compulsão alimentar periódica está associada a pelo menos
três dos seguintes fatores: comer rapidamente; comer até fi-
car desconfortavelmente repleto; comer sem estar com fome
física; comer sozinho, por constrangimento; e sentimentos
subsequentes de desgosto, depressão, ou culpa.
• Ocorre angústia significativa associada à compulsão alimen-
tar periódica.
• Esses episódios ocorrem pelo menos uma vez por semana, ao
longo de 3 meses.
• Não há comportamento compensatório associado (por exem-
plo, purga), e a compulsão alimentar não ocorre no contexto
do diagnóstico de outro transtorno alimentar (anorexia ou
bulimia nervosa [BN]).
terações eletrolíticas, o que pode levar a arritmias cardíacas e, em
casos graves, à parada cardíaca. O exame físico pode detectar cáries
no esmalte e hipertrofia da glândula parótida, por causa dos vômitos
recorrentes. Nos casos de uso de ipecacuanha1
para indução do vômi-
to, poderão ocorrer miopatias cardíacas e esqueléticas graves. O abu-
so de laxantes está associado à acidose metabólica e a níveis séricos
elevados de amilase. BN representa um risco elevado de mortalidade
(a taxa bruta de mortalidade é estimada em 2% por década) e de sui-
cídio. Na maioria das vezes, os diagnósticos psiquiátricos comórbidos
mais comuns são transtornos do humor, de ansiedade, de personali-
dade (especificamente personalidade borderline) e transtornos por
uso de substâncias.
Epidemiologia
Tipicamente, os comportamentos de BN ocorrem primeiro no meio
da adolescência (14 a 16 anos), e a síndrome completa surge na ado-
lescência mais avançada e no início da vida adulta (17 a 24 anos). A
estimativa do DSM-V para prevalência de BN em 12 meses para
jovens do gênero feminino é de 2,6%; e embora pouco se saiba com
relação aos homens, no mínimo estima-se que representem apro-
ximadamente 10% de todos os casos. Os sintomas podem persistir
durante alguns anos, com períodos intermitentes de remissão. Uma
revisão recente dos estudos terapêuticos já publicados sugere que
aproximadamente 45% dos pacientes conseguirão recuperação total,
27% melhorarão consideravelmente e os 23% restantes exibirão um
curso crônico.
Etiologia
A BN pode ser explicada por uma confluência de fatores biológicos,
socioculturais, psicológicos e familiares. Do ponto de vista biológico,
a BN ocorre em grupos nas famílias; em estudos com gêmeos, cer-
ca de metade da variação na herdabilidade pode ser explicada por
fatores genéticos. Os níveis de serotonina podem estar reduzidos, e
estudos de imagem revelam circuitos serotoninérgicos anormais no
córtex orbitofrontal. Para as mulheres, a internalização dos ideais cul-
turais de beleza pode se apresentar como um foco para a magreza; já
para os homens, frequentemente ocorre pressão para a aquisição de
músculos e obtenção de baixos teores de gordura corporal. A parti-
cipação em esportes nos quais o peso e aparência estão vinculados
ao desempenho (por exemplo, ginástica, luta livre) pode aumentar o
risco para os homens. Puberdade precoce e obesidade infantil são fa-
tores precipitantes comuns, da mesma forma que as experiências com
bullying relacionado ao peso. Algumas das características de persona-
lidade dos indivíduos com BN são o perfeccionismo, a impulsividade
e a instabilidade nas relações interpessoais. A ocorrência de abuso
sexual e físico na infância aumenta o risco de BN.
Tratamento
Dadas as significativas consequências físicas, sociais e emocionais
associadas à BN, é fundamental a resolução de uma ampla gama de
dificuldades, para que o tratamento obtenha eficácia. Já foram publi-
cados mais de 70 estudos randomizados e controlados (ERCs) sobre
tratamento de adultos com BN, mas apenas dois abordaram o pro-
blema em adolescentes. Em sua maioria, esses estudos examinaram
terapias comportamentais, medicamentos, ou uma combinação des-
sas estratégias. A TCC já ficou sedimentada como o tratamento de
escolha para adultos com BN, tendo sido objeto de grande número
de ERCs. O pressuposto subjacente da TCC é que comportamentos
bulímicos são mantidos por atitudes disfuncionais relacionadas à for-
ma, peso e aparência física e que, por causa disso, conduzem a uma
ênfase excessiva desses aspectos na autoavaliação. Em continuidade,
o paciente fará uma dieta excessiva, resultando em privação fisioló-
gica e psicológica e em maior vulnerabilidade à compulsão alimentar
periódica. Os sentimentos de culpa e de medo em relação aos ganhos
de peso são minimizados por meio da prática de comportamentos de
purga. A TCC direciona seus esforços para esse ciclo por meio do uso
da automonitoração, objetivando aumentar a percepção dos padrões
de comportamentos, pensamentos e emoções que mantêm a BN.
_______________________
1
Não aprovado pela FDA para essa indicação.

11. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9657
_______________________
1
Não aprovado pela FDA para essa indicação.
mais eficaz na redução da CAP do que o uso da perda de peso compor-
tamental (PPC).TCC está orientada para atitudes e comportamentos
disfuncionais subjacentes que mantêm o quadro de CAP. Um tra-
tamento alternativo, PTI, é uma terapia psicodinâmica aplicada por
tempo limitado e direcionada para as dificuldades interpessoais que
permeiam esse transtorno. PTI tem utilidade na redução da frequência
do CAP. Os instrumentos PTI e TCC e a intervenção motivacional
(IM) resultam em melhorias na restrição cognitiva, na desinibição e
nas preocupações com a forma e o peso, tidos como mecanismos de
manutenção do CAP.
A terapia comportamental dialética (TCD) é outro tratamento
adaptado para o TCAP com o objetivo de abordar as dificuldades de
regulação do afeto,tidas como um mecanismo de manutenção do CAP.
Mulheres participantes em um pequeno estudo que comparou um gru-
po tratado com TCD a um grupo de lista de espera exibiram reduções
significativamente maiores no CAP e nos pensamentos e comporta-
mentos relacionados ao transtorno de consumo; no acompanhamento,
mais de metade das participantes estavam em estado de abstinência
com relação ao CAP. No entanto, quando a TCD foi comparada à
psicoterapia de apoio, não foi notada diferença na taxa de abstinência
entre grupos durante o acompanhamento, embora a abstinência tenha
sido alcançada mais rapidamente no grupo tratado com TCD. Da-
dos-piloto sugerem que uma TCD abrangente (individual, em grupo,
e com ensino de habilidades) pode ser eficaz.
Como monoterapia, os tratamentos comportamentais não têm
sido bem-sucedidos na promoção da perda de peso em indivíduos com
TCAP com sobrepeso ou obesos. Pode ocorrer melhora na perda de
peso com a adição da farmacoterapia. A combinação de TCC com
topiramato (Topamax)1
resultou em maior perda de peso e em me-
lhores resultados psicossociais, em comparação com a combinação de
TCC com fluoxetina.1
Em estudos distintos controlados por placebo,
o uso do ISRS escitalopram (Lexapro) em alta dose,1
dos anticonvulsi-
vantes topiramato1
e zonisamida (Zonegran)1
e do inibidor seletivo da
recaptação da noradrenalina, atomoxetina (Strattera)1
foi associado a
diminuições significativas da compulsão alimentar periódica e do peso.
Anorexia Nervosa
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Restrição persistente de ingestão de energia (calorias), relati-
vamente às necessidades, acarretando um peso significativa-
mente baixo (por exemplo, em relação à idade, gênero, traje-
tória de desenvolvimento e saúde física).
• Medo de engordar ou o comportamento em curso interfere
no ganho de peso.
• Perturbações na percepção da forma e do peso, supervalori-
zação do peso e da forma na autoavaliação, ou não reconhe-
cimento da gravidade acarretada pelo baixo peso.
• Preenche os critérios para o tipo de AN por restrição (com au-
sência de comportamentos de compulsão ou purga), ou para
o tipo com compulsão alimentar periódica/purga.
TRATAMENTO ATUAL
• TBF para adolescentes com AN é a melhor abordagem basea-
da em evidências.
• A terapia focada no adolescente (TFA) pode ser uma alterna-
tiva útil.
• Não existe tratamento de primeira linha para adultos com AN.
• TCC pode prevenir recaídas em indivíduos com restauração
do peso.
Diagnóstico
AN se caracteriza por uma restrição dietética que é grave o suficiente
para levar a uma importante redução do peso, pelo medo de ganhar
TRATAMENTO ATUAL
• Há boas evidências em favor de TCC e PTI como métodos efi-
cazes entre os adultos.
• A opção por TCC/GSH pode ser eficaz para pacientes com psi-
copatologia menos importante.
•TCD depende de estudos mais aprofundados para determinar
se os bons resultados persistirão com o passar do tempo.
• Não existe um tratamento baseado em evidências para pa-
cientes jovens com transtorno de compulsão alimentar perió-
dica (TCAP).
Diagnóstico
Episódios de compulsão se caracterizam pela ingestão de quantida-
des que são maiores do que aquelas que outras pessoas consumiriam
em um cenário semelhante, e são acompanhados por uma sensação de
estar fora de controle. Indivíduos com TCAP não praticam compor-
tamentos compensatórios (por exemplo, vômito autoinduzido, prática
excessiva de exercício) como ocorre em pacientes com BN.Os critérios
do DSM-5 pressupõem que os episódios ocorram com uma frequên-
cia mínima de uma vez por semana durante um período de 3 meses.
Habitualmente, a compulsão alimentar periódica (CAP) está associa-
da a sentimentos de culpa e de constrangimento, e pode resultar em
tentativas de ocultar o ato de comer. Além disso, durante os episódios
de compulsão alimentar, muitas vezes o consumo do alimento ocorre
rapidamente e resulta em uma desconfortável sensação de repleção.
Epidemiologia
Entre os adultos, a prevalência da CAP acumulada para toda a vida
é de 3,5% e 2% em mulheres e homens, respectivamente. CAP ocor-
re em proporções iguais entre grupos étnicos e raciais. Esse distúrbio
alimentar ocorre mais tipicamente ao final da adolescência ou no iní-
cio da vida adulta, embora possa ocorrer também em crianças, estando
frequentemente associado ao excesso de peso e à obesidade, bem como
a sintomas psicológicos. Entre adolescentes obesos, estima-se que 1%
preencham os critérios para TCAP e 9% padeçam de CAP. No caso
do TCAP, normalmente o paciente faz uma dieta depois do início da
CAP, ao passo que nos casos de BN ocorre inversão desse padrão. As
taxas de remissão em casos de TCAP são mais elevadas do que em
outros transtornos alimentares, apesar de ter duração e gravidade se-
melhantes à BN.
Etiologia
Desconhecemos a etiologia do TCAP. Dieta restritiva, insatisfação com
a imagem corporal, pressão na busca do emagrecimento, baixa autoes-
tima, sintomas depressivos e apoio social limitado aumentam o risco de
surgimento do CAP em adolescentes. Taxas familiares aumentadas de
CAP sugerem a possível existência de uma ligação genética. Algumas
das causas clínicas para CAP são tumores do SNC, síndrome de Kleine
-Levin, síndrome de Kluver-Bucy, síndrome de Prader-Willi e doença
gastrointestinal; essas causas devem ser excluídas durante a avaliação.
Comorbidades psiquiátricas são comuns entre adultos comTCAP,como
transtornos de humor,transtornos de ansiedade e,em menor frequência,
transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade. Mui-
tos pacientes com TCAP são obesos; no entanto, os sintomas psiquiá-
tricos estão ligados à gravidade da CAP e não ao estado de obesidade.
Tratamento
O tratamento para adultos com TCAP tem recebido considerável
atenção em ECR, em comparação com outros diagnósticos de trans-
torno alimentar.A maioria dos tratamentos tem por objetivo a redução
da CAP e dos sintomas psicológicos, e a perda de peso para pacientes
com sobrepeso.TCC tem sido aplicada em vários formatos (em grupo,
GSH, por CD-ROM, e em combinação com a medicação), aparente-
mente obtendo as maiores taxas de abstinência. Em um estudo, o uso
individual daTCC superou aTCC em grupo,e uma versão da GSH foi