O documento discute lesões epiteliais proliferativas intra-ductais da mama, classificando-as em grupos como hiperplasia epitelial sem e com atipias, além de carcinoma in situ de baixo grau. A distinção entre doenças proliferativas e não proliferativas através da citologia é desafiadora devido à superposição de características citológicas. O texto evidencia a necessidade de avaliação histológica em casos indeterminados ou suspeitos de malignidade.

1. ZONA CINZENTA em PAAF MAMA: LESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS Marília Cechella Universidade Federal de S. Maria-RS

2. Zona "cinzenta" PAAF de MAMA BENIGNO MALIGNO Lesões indeterminadas Lesões suspeitas, mas não conclusivas de malignidade C.Indeterm. C.Suspeita M.Cechella/UFSM

3. LESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS da MAMA Compreende dois grupos: Hiperplasia epitelial sem e com atipias Carcinomas in situ de baixo grau

4. LESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS ou INTRA-DUCTAIS Continuum morfológico : Hiperplasia ductal sem atipias (HD usual) Hiperplasia ductal com atipias (HD atípica) Carcinoma ductal in situ de baixo grau Hiperplasia lobular Carcinoma lobular in situ

5. LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA LESÕES PROLIFERATIVAS DUCTO NORMAL HIPERPLASIA INTRADUCTAL HIPERPLASIA INRADUCTAL ATÍPICA CARCINOMA INTRADUCTAL IN SITU CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

6. ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS EPITELIAIS da MAMA LESÕES INTRADUCTAIS

7. SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL? DOENÇA PROLIFERATIVA Continuum morfológico Hiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma in situ de baixo grau

8. DISTINÇÃO entre doença epitelial proliferativa e não proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL? D. PROLIFERATIVA Hiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma in situ de baixo grau D. NÃO PROLIFERATIVA Alterações funcionais benignas Alterações fibrocísticas

9. Desde 1995, já foram descritos alguns critérios citológicos, no grupo das chamadas LESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS. Não são consensuais Baixa taxa de reprodutibilidade

10. “ Há significativa superposição nas características citológicas entre doença não proliferativa e doença proliferativa sem atipia. Assim, a distinção entre as duas entidades é difícil em esfregaços citológicos”. Frost A. et al . Cancer Cytopathology 81(1):22-28, 1997.

11. Lee, MN; Wang HH. Diagn Cytopathol 18:56-61, 1998. Só 55% de correlação entre atipias citológicas x histologia. Stanley MW; Startanly Henry MJ; Zera R. Human Pathology 1994; 25: 485-492. “ Os critérios clássicos citologicamente descritos para as atipias ductais não são específicos.” De May, R. The Art of Cytopathology , 1996. “ Há diversas entidades com padrão proliferativo e citologia superponíveis, por isso é difícil caracterizá-las à citologia.”

12. “ Interobserver variability in the classification of proliferative breast lesions by fine needle aspiration: results of the Papanicolau Society of Cytopathology Study” Sidawy MF; Stoeler MH; Frable WJ; Frost AR; Massod S and Miller TR. Acta Cytol 39:973-74, 1995. Concordância: apenas 2/12 (16%) Correlação C-H só em 26/72 (36%)

13. Nacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama: 5 grupos Benigno Indeterminado/Atípico Suspeito/ Provavelmente maligno Maligno Insatisfatório Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.

14. Anna Bofin et al . Diagn Cytopathology 2004; 31: 207-15. Apesar disso, permaneceu o interesse em tentar buscar um modelo que permita diferenciar, com um alto grau de acurácia, entre proliferação epitelial benigna, por um lado, e lesões malignas ou quase malignas, por outro lado. LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (=LP sem atipias) LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com atipias (LP indeterminadas)

15. LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (= hiperplasia epitelial sem atipias) Celularidade moderada a abundante. Blocos celulares de 10 a 20 núcleos, com bordos irregulares, frequentemente dobrados, associadas a mioepitélio. Várias células mioepiteliais isoladas (núcleos nus) Células têm formas diferentes/ núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente. Por vezes, identificação de espaços ou fendas com bordos irregulares. Células apócrinas/espumosas - fragmentos de estroma.

16. LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA agrupamentos 10-20 céls. núcleos nus isolados celularidade abundante

17. mioepitélio sobre células ductais LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA grandes placas celulares coesas

18. fragtos. de bordos irregulares, dobrados sobre si mesmos fendas/ luzes irregulares fundo: material amorfo com células espumosas LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

19. LESÃO PROLIFERATIVA BENIGNA (=HD sem ATIPIA) atipias nucleares discretas células metaplásicas apócrinas

20. Favorece LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com ATIPIAS (= hiperplasia ductal atípica x carcinoma ductal in situ*) ( * ) Uma diferença confiável entre eles não é possível à citologia. Celularidade geralmente abundante. Blocos celulares tridimensionais e com bordos regulares, geralmente sem células mioepiteliais. Núcleos nus bipolares ausentes ou em pequeno número. População celular de aspecto homogêneo, monomórfico, em geral de pequeno tamanho ou de tamanho intermediário.

21. Favorece LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com ATIPIAS (= hiperplasia ductal atípica x carcinoma ductal in situ*) ( * ) Uma diferença confiável entre eles não é possível à citologia. Células ductais com atipias (superposição, pleomorfismo, perda da polaridade celular; núcleos redondos ou ovais, c/ hipercromatismo, irregularidade da membrana, adensamento da cromatina e nucléolos pequenos, mas bem evidentes) Espaços intercelulares de contornos regulares (padrão cribriforme). Menor coesividade celular nas porções marginais dos agrupamentos com ocasional desprendimento de céls. epiteliais. Às vezes, céls. de citoplasma intacto, isoladas ou em grupos de poucas células.

22. Na prática, é difícil a subclassificação das alterações proliferativas, porque: Há significativa superposição entre AFC não proliferativa e AFC proliferativa sem atipias. 2) Há semelhança no quadro citológico entre AFC sem atipias e com atipias. 3) Há várias lesões “proliferativas” (benignas e malignas) com quadro citológico superponível ao de hiperplasia intraductal usual e atípica: Adenose e Adenose esclerosante Papilomatose e Papiloma intraductal Cicatriz radial/ Lesão esclerosante complexa Carcinoma ductal in situ de baixo grau (de pequenas células).

23. REGRA de OURO: Quando algumas características fogem do quadro habitual de AFC - hipercelularidade, ou certa perda da coesividade das células e algum grau de atipia celular - o mais importante é definir se o padrão citológico é benigno, indeterminado/ atípico, ou suspeito de malignidade. Isto é mais apropriado do que lançar-se à árdua tarefa de tentar enquadrá-los em um entidade “proliferativa” específica.

24. Como eu relato as alterações epiteliais proliferativas da mama, na prática diária?

25. Compatível com HE sem atipias Provável HE sem atipias Sugestivo de HE benigna Lesão indeterminada (provavelmente benigna) Atipias de significado indeterminado Suspeito, mas não conclusivo de malignidade RELATÓRIO CITOPATOLÓGICO

26. Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se no espectro das alterações fibrocísticas da mama, com provável componente de hiperplasia epitelial sem atipias. M. Cechella UFSM

27. Conclusão: Achados citológicos compatíveis com hiperplasia epitelial sem atipias, em um contexto de alterações fibrocísticas. M. Cechella

28. Conclusão: Doença proliferativa da mama, sugestiva de hiperplasia epitelial sem atipias. M. Cechella

29. Conclusão: Lesão citologicamente indeterminada ( hiperplasia epitelial de tipo usual ? ) Conclusão : Atipias citológicas de significado indeterminado (condição fibrocística com hiperplasia epitelial x carcinoma ductal in situ de baixo grau ?). M. Cechella

30. Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (hiperplasia ductal com atipias x CDIS ) Conclusão : Lesão citologicamente suspeita (C DIS x Carcinoma ductal invasivo baixo grau). M. Cechella

31. Conclusão: Citologia suspeita, mas não conclusiva de malignidade. Imperativo estudo histológico. M. Cechella

32. CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS