O documento discute traumas faciais, com foco nas causas, mecanismos de lesão e cuidados de emergência. As principais causas variam de acordo com a idade, incluindo quedas em crianças, violência interpessoal em adultos jovens e quedas em idosos. Lesões oculares também são descritas, com ênfase nos primeiros socorros para diferentes tipos de trauma ocular.
Este documento descreve a anatomia do globo ocular, incluindo suas três túnicas (interna, externa e média), seus dois segmentos (anterior e posterior) e as estruturas que os compõem. Detalha as camadas da córnea, a irrigação e função da úvea, produção do humor aquoso, e as nove camadas da retina responsáveis pela visão.
O documento discute os principais tópicos da soldagem, incluindo o histórico do processo, fontes de energia, terminologia, processos, consumíveis, metalurgia e inspeção de soldas. Aborda também definições importantes como tipos de chanfros, dimensões de soldas e eletrodos.
Este documento fornece uma introdução aos diferentes tipos de tornos mecânicos, incluindo tornos CNC, revolver, vertical, de placa, copiador, de produção, semi-automático e especial. Também descreve as principais operações de torneamento, ferramentas, parâmetros e cuidados de segurança. O objetivo é fornecer conhecimentos básicos sobre tornos mecânicos e suas aplicações.
O documento discute ferimentos oculares, suas causas, sinais e sintomas, além de medidas de prevenção e tratamento inicial. Acidentes automobilísticos e de trabalho são comuns causas de lesões, enquanto o uso de óculos de proteção e cinto de segurança podem prevenir danos. Uma avaliação médica precoce é essencial para evitar complicações e perda da visão.
Traumas no sistema músculo-esquelético podem provocar diferentes tipos de lesões,como: fratura , luxação ,fratura-luxação,contusão, entorse , distensão ou estiramento, amputação ou laceração .As principais causas provém de acidentes de trânsito, quedas em geral, quedas de bicicleta, patinetes ou skate, trauma esportivas e agressões físicas. Mais informações: http://artrose.med.br/
O documento descreve o processo de soldagem com eletrodo revestido, incluindo equipamentos, consumíveis, técnicas e defeitos comuns. É um processo manual que usa eletrodos revestidos para gerar um arco elétrico e soldar metais. Requer habilidade do soldador para controlar o arco e obter soldas de qualidade.
Este documento descreve a anatomia do globo ocular, incluindo suas três túnicas (interna, externa e média), seus dois segmentos (anterior e posterior) e as estruturas que os compõem. Detalha as camadas da córnea, a irrigação e função da úvea, produção do humor aquoso, e as nove camadas da retina responsáveis pela visão.
O documento discute os principais tópicos da soldagem, incluindo o histórico do processo, fontes de energia, terminologia, processos, consumíveis, metalurgia e inspeção de soldas. Aborda também definições importantes como tipos de chanfros, dimensões de soldas e eletrodos.
Este documento fornece uma introdução aos diferentes tipos de tornos mecânicos, incluindo tornos CNC, revolver, vertical, de placa, copiador, de produção, semi-automático e especial. Também descreve as principais operações de torneamento, ferramentas, parâmetros e cuidados de segurança. O objetivo é fornecer conhecimentos básicos sobre tornos mecânicos e suas aplicações.
O documento discute ferimentos oculares, suas causas, sinais e sintomas, além de medidas de prevenção e tratamento inicial. Acidentes automobilísticos e de trabalho são comuns causas de lesões, enquanto o uso de óculos de proteção e cinto de segurança podem prevenir danos. Uma avaliação médica precoce é essencial para evitar complicações e perda da visão.
Traumas no sistema músculo-esquelético podem provocar diferentes tipos de lesões,como: fratura , luxação ,fratura-luxação,contusão, entorse , distensão ou estiramento, amputação ou laceração .As principais causas provém de acidentes de trânsito, quedas em geral, quedas de bicicleta, patinetes ou skate, trauma esportivas e agressões físicas. Mais informações: http://artrose.med.br/
O documento descreve o processo de soldagem com eletrodo revestido, incluindo equipamentos, consumíveis, técnicas e defeitos comuns. É um processo manual que usa eletrodos revestidos para gerar um arco elétrico e soldar metais. Requer habilidade do soldador para controlar o arco e obter soldas de qualidade.
O documento discute fraturas da coluna vertebral, incluindo classificação, mecanismos de trauma, sinais e sintomas e tratamento. Aborda especificamente fraturas cervicais, incluindo os ligamentos envolvidos, complicações neurológicas e opções cirúrgicas versus conservadoras. Também discute fraturas da pelve, choque hipovolêmico, trombose venosa profunda, fraturas expostas e métodos de reparo de tecidos.
Este documento descreve um curso técnico de manutenção industrial oferecido pelo SENAI em Contagem-MG. O curso tem como objetivo formar técnicos mecânicos capazes de realizar serviços de manutenção preventiva, preditiva e corretiva em máquinas e equipamentos industriais, visando aumentar a produtividade e qualidade total das empresas. O documento também apresenta conceitos básicos sobre a história e objetivos da manutenção industrial.
Este manual fornece informações sobre estruturas oceânicas de petróleo e gás, incluindo componentes, juntas, desenhos isométricos e convenções de representação em plantas de tubulação. Ele também fornece fórmulas, unidades de medida e desenhos para referência dos candidatos em exames de controle dimensional.
1) O documento descreve os processos de torneamento, fressagem, plainamento e furação realizados em máquinas-ferramentas como torno, fresadora e furadeira. 2) A primeira operação de torneamento é o faceamento, que cria uma superfície plana perpendicular ao eixo da peça. 3) Antes de qualquer operação é necessário usar equipamentos de proteção individual como óculos e sapatos de segurança.
Algumas pessoas imaginam os próprios ossos como “estruturas duras e sem vida”. Mas isso é um equívoco. Os ossos do nosso corpo são tecidos vivos. Eles têm seus próprios vasos sanguíneos e células vivas, que os ajudam a crescer e a reparar-se. Além disso, proteínas, sais minerais e vitaminas também formam o tecido ósseo. Mais informações: http://artrose.med.br/?page_id=11
Este caso clínico descreve um paciente idoso que apresentou sinais neurológicos como desorientação, lentificação no raciocínio e hemiparesia esquerda. Exames mostraram atrofia cerebral e sinais no TC de crânio anterior compatíveis com hematoma subdural crônico, provavelmente como consequência de um traumatismo craniano leve ocorrido há dois meses. O resumo é:
1) A hipótese diagnóstica é um hematoma subdural crônico;
2) O hemat
Este documento fornece noções básicas sobre processos de soldagem e corte, incluindo definições, equipamentos, tipos de chamas, métodos de soldagem oxiacetilênica, corte a gás e corte a arco elétrico. O documento também discute introdução à eletrotécnica e soldagem a arco elétrico.
1) Olho vermelho e baixa acuidade visual são as queixas oftalmológicas mais comuns em atendimentos de urgência.
2) Conjuntivite bacteriana requer tratamento com colírios antibióticos como tobramicina ou gentamicina. Glaucoma agudo e queimaduras químicas dos olhos precisam de avaliação oftalmológica imediata.
3) No caso de queimadura química no olho, a conduta inicial é lavar exaustivamente o olho afetado com água ou s
Apostila senai - mec nica - processos de fabrica-_oweltoOn
1) O documento descreve os processos de torneamento, fressagem, plainamento e furação, fornecendo detalhes sobre cada máquina e operação. 2) As primeiras seções focam no torneamento, explicando conceitos como movimentos da ferramenta, fixação da peça e a operação inicial de faceamento. 3) Os riscos à segurança também são abordados.
O documento discute os princípios e técnicas de tratamento de fraturas ósseas de acordo com a Associação para o Estudo da Fixação Interna (AO). Apresenta os diferentes tipos de material de síntese, como parafusos e placas, e explica os métodos de estabilização absoluta e relativa de fraturas. Detalha técnicas como encavilhamento intramedular, placa em ponte, banda de tensão e fixadores interno e externo.
O documento descreve a anatomia e o funcionamento da retina humana. Resume as principais camadas e células da retina, incluindo bastonetes, cones, células ganglionares e como processam sinais visuais. Também explica como a retina se adapta à luz e escuro e transmite informações de cor para o cérebro.
O documento discute a Artrite Reumatóide, uma doença inflamatória crônica que acomete principalmente as articulações e tem causas multifatoriais. Apresenta os sintomas, exames, tratamentos com medicamentos e cirurgia, e enfatiza a importância do tratamento precoce e monitoramento para evitar danos às articulações.
A soldagem por eletrodo revestido é um processo de soldagem por fusão utilizado para unir metais. Envolve a geração de um arco elétrico entre um eletrodo revestido e o metal de base para aquecê-los e fundi-los. O revestimento do eletrodo protege o cordão de solda e transfere elementos de liga. Este processo é versátil, de baixo custo e adequado para a maioria dos tipos de juntas.
- Os nervos cranianos III, IV e VI controlam os movimentos oculares, enquanto os nervos V, VII, IX, X, XI e XII controlam a mastigação, expressão facial, músculos da laringe, faringe e pescoço.
- O nervo olfatório (I par) transmite informações de cheiro da região olfatória do nariz para o bulbo olfatório e córtex cerebral, podendo haver alterações como hiperosmia, anosmia e alucinações olfativas.
- O nervo óptico (II
O documento discute a retinopatia diabética, incluindo sua epidemiologia, fatores de risco, métodos de diagnóstico como oftalmoscopia direta e indireta e retinografia, principais achados clínicos como microaneurismas, dilatação venosa difusa e exsudatos, classificação segundo a AAO e maculopatia diabética. A vitrectomia é citada como tratamento para complicações como descolamento de retina e tração macular.
O documento discute a anatomia do crânio e do sistema nervoso central e periférico. Ele também descreve o que é o traumatismo cranioencefálico (TCE), suas causas, tipos de lesões, sintomas, exames, tratamento e prognóstico.
O documento descreve as características do nervo facial, incluindo sua origem, ramos e funções. O nervo facial possui 5 ramos principais e é responsável por 80% das funções motoras, sensitivas e especiais da face. Paralisias no nervo facial podem ser centrais ou periféricas, afetando diferentes músculos dependendo da localização da lesão.
O documento descreve a anatomia do globo ocular, incluindo suas três túnicas (interna, média e externa), seus dois segmentos (anterior e posterior) e estruturas internas como a retina, corpo vítreo, coroide e nervo óptico. Além disso, aborda exames como a fundoscopia direta e possíveis achados em doenças sistêmicas como hipertensão arterial, diabetes mellitus e esclerose múltipla.
O documento discute os principais defeitos que podem ocorrer no lingotamento contínuo de aço, divididos em defeitos de forma, superficiais e internos. São descritos defeitos como romboidade, convexidade, empeno e suas possíveis causas como problemas no molde, refrigeração ou velocidade de produção."
O documento descreve os 12 pares cranianos, suas funções motoras e sensoriais. Os nervos III, IV e VI controlam os movimentos oculares. O nervo V é responsável pela mastigação. O nervo VII controla a expressão facial.
O boletim informativo discute a importância de proteger a visão no trabalho e em casa através do uso de equipamentos de segurança como óculos. Também fornece detalhes sobre lesões oculares comuns e primeiros socorros. A feira de segurança e a presença da empresa nas redes sociais são anunciadas.
AV1 - APOSTILA DE TRAUMATISMO DOS DENTES DECÍDUOSRayssa Mendonça
O documento discute trauma dentário em crianças. Apresenta as definições de trauma dentário e suas principais causas, como quedas e acidentes. Discorre sobre a epidemiologia do trauma dentário em crianças, incluindo fatores como idade, sexo e localização dos dentes acometidos. Também aborda o tratamento e a importância da adaptação do comportamento infantil.
O documento discute fraturas da coluna vertebral, incluindo classificação, mecanismos de trauma, sinais e sintomas e tratamento. Aborda especificamente fraturas cervicais, incluindo os ligamentos envolvidos, complicações neurológicas e opções cirúrgicas versus conservadoras. Também discute fraturas da pelve, choque hipovolêmico, trombose venosa profunda, fraturas expostas e métodos de reparo de tecidos.
Este documento descreve um curso técnico de manutenção industrial oferecido pelo SENAI em Contagem-MG. O curso tem como objetivo formar técnicos mecânicos capazes de realizar serviços de manutenção preventiva, preditiva e corretiva em máquinas e equipamentos industriais, visando aumentar a produtividade e qualidade total das empresas. O documento também apresenta conceitos básicos sobre a história e objetivos da manutenção industrial.
Este manual fornece informações sobre estruturas oceânicas de petróleo e gás, incluindo componentes, juntas, desenhos isométricos e convenções de representação em plantas de tubulação. Ele também fornece fórmulas, unidades de medida e desenhos para referência dos candidatos em exames de controle dimensional.
1) O documento descreve os processos de torneamento, fressagem, plainamento e furação realizados em máquinas-ferramentas como torno, fresadora e furadeira. 2) A primeira operação de torneamento é o faceamento, que cria uma superfície plana perpendicular ao eixo da peça. 3) Antes de qualquer operação é necessário usar equipamentos de proteção individual como óculos e sapatos de segurança.
Algumas pessoas imaginam os próprios ossos como “estruturas duras e sem vida”. Mas isso é um equívoco. Os ossos do nosso corpo são tecidos vivos. Eles têm seus próprios vasos sanguíneos e células vivas, que os ajudam a crescer e a reparar-se. Além disso, proteínas, sais minerais e vitaminas também formam o tecido ósseo. Mais informações: http://artrose.med.br/?page_id=11
Este caso clínico descreve um paciente idoso que apresentou sinais neurológicos como desorientação, lentificação no raciocínio e hemiparesia esquerda. Exames mostraram atrofia cerebral e sinais no TC de crânio anterior compatíveis com hematoma subdural crônico, provavelmente como consequência de um traumatismo craniano leve ocorrido há dois meses. O resumo é:
1) A hipótese diagnóstica é um hematoma subdural crônico;
2) O hemat
Este documento fornece noções básicas sobre processos de soldagem e corte, incluindo definições, equipamentos, tipos de chamas, métodos de soldagem oxiacetilênica, corte a gás e corte a arco elétrico. O documento também discute introdução à eletrotécnica e soldagem a arco elétrico.
1) Olho vermelho e baixa acuidade visual são as queixas oftalmológicas mais comuns em atendimentos de urgência.
2) Conjuntivite bacteriana requer tratamento com colírios antibióticos como tobramicina ou gentamicina. Glaucoma agudo e queimaduras químicas dos olhos precisam de avaliação oftalmológica imediata.
3) No caso de queimadura química no olho, a conduta inicial é lavar exaustivamente o olho afetado com água ou s
Apostila senai - mec nica - processos de fabrica-_oweltoOn
1) O documento descreve os processos de torneamento, fressagem, plainamento e furação, fornecendo detalhes sobre cada máquina e operação. 2) As primeiras seções focam no torneamento, explicando conceitos como movimentos da ferramenta, fixação da peça e a operação inicial de faceamento. 3) Os riscos à segurança também são abordados.
O documento discute os princípios e técnicas de tratamento de fraturas ósseas de acordo com a Associação para o Estudo da Fixação Interna (AO). Apresenta os diferentes tipos de material de síntese, como parafusos e placas, e explica os métodos de estabilização absoluta e relativa de fraturas. Detalha técnicas como encavilhamento intramedular, placa em ponte, banda de tensão e fixadores interno e externo.
O documento descreve a anatomia e o funcionamento da retina humana. Resume as principais camadas e células da retina, incluindo bastonetes, cones, células ganglionares e como processam sinais visuais. Também explica como a retina se adapta à luz e escuro e transmite informações de cor para o cérebro.
O documento discute a Artrite Reumatóide, uma doença inflamatória crônica que acomete principalmente as articulações e tem causas multifatoriais. Apresenta os sintomas, exames, tratamentos com medicamentos e cirurgia, e enfatiza a importância do tratamento precoce e monitoramento para evitar danos às articulações.
A soldagem por eletrodo revestido é um processo de soldagem por fusão utilizado para unir metais. Envolve a geração de um arco elétrico entre um eletrodo revestido e o metal de base para aquecê-los e fundi-los. O revestimento do eletrodo protege o cordão de solda e transfere elementos de liga. Este processo é versátil, de baixo custo e adequado para a maioria dos tipos de juntas.
- Os nervos cranianos III, IV e VI controlam os movimentos oculares, enquanto os nervos V, VII, IX, X, XI e XII controlam a mastigação, expressão facial, músculos da laringe, faringe e pescoço.
- O nervo olfatório (I par) transmite informações de cheiro da região olfatória do nariz para o bulbo olfatório e córtex cerebral, podendo haver alterações como hiperosmia, anosmia e alucinações olfativas.
- O nervo óptico (II
O documento discute a retinopatia diabética, incluindo sua epidemiologia, fatores de risco, métodos de diagnóstico como oftalmoscopia direta e indireta e retinografia, principais achados clínicos como microaneurismas, dilatação venosa difusa e exsudatos, classificação segundo a AAO e maculopatia diabética. A vitrectomia é citada como tratamento para complicações como descolamento de retina e tração macular.
O documento discute a anatomia do crânio e do sistema nervoso central e periférico. Ele também descreve o que é o traumatismo cranioencefálico (TCE), suas causas, tipos de lesões, sintomas, exames, tratamento e prognóstico.
O documento descreve as características do nervo facial, incluindo sua origem, ramos e funções. O nervo facial possui 5 ramos principais e é responsável por 80% das funções motoras, sensitivas e especiais da face. Paralisias no nervo facial podem ser centrais ou periféricas, afetando diferentes músculos dependendo da localização da lesão.
O documento descreve a anatomia do globo ocular, incluindo suas três túnicas (interna, média e externa), seus dois segmentos (anterior e posterior) e estruturas internas como a retina, corpo vítreo, coroide e nervo óptico. Além disso, aborda exames como a fundoscopia direta e possíveis achados em doenças sistêmicas como hipertensão arterial, diabetes mellitus e esclerose múltipla.
O documento discute os principais defeitos que podem ocorrer no lingotamento contínuo de aço, divididos em defeitos de forma, superficiais e internos. São descritos defeitos como romboidade, convexidade, empeno e suas possíveis causas como problemas no molde, refrigeração ou velocidade de produção."
O documento descreve os 12 pares cranianos, suas funções motoras e sensoriais. Os nervos III, IV e VI controlam os movimentos oculares. O nervo V é responsável pela mastigação. O nervo VII controla a expressão facial.
O boletim informativo discute a importância de proteger a visão no trabalho e em casa através do uso de equipamentos de segurança como óculos. Também fornece detalhes sobre lesões oculares comuns e primeiros socorros. A feira de segurança e a presença da empresa nas redes sociais são anunciadas.
AV1 - APOSTILA DE TRAUMATISMO DOS DENTES DECÍDUOSRayssa Mendonça
O documento discute trauma dentário em crianças. Apresenta as definições de trauma dentário e suas principais causas, como quedas e acidentes. Discorre sobre a epidemiologia do trauma dentário em crianças, incluindo fatores como idade, sexo e localização dos dentes acometidos. Também aborda o tratamento e a importância da adaptação do comportamento infantil.
O documento discute a importância da proteção ocular no trabalho e lazer, os riscos comuns aos olhos como estilhaços e substâncias químicas, e os tipos de óculos de segurança para diferentes atividades. Também fornece instruções sobre primeiros socorros em caso de acidentes com os olhos e a necessidade de prevenção de lesões oculares.
Higiene e segurança do trabalho aula 03- prevenir acidentes é dever de todosIsa Fernanda
1) O documento discute medidas preventivas de acidentes de trabalho, incluindo a importância da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) e dos equipamentos de proteção individual (EPIs) e coletiva (EPCs).
2) A teoria do "efeito dominó" é usada para explicar como múltiplos fatores contribuem para um acidente, incluindo hereditariedade, ambiente social, causas pessoais e mecânicas.
3) É essencial eliminar ou neutralizar riscos na fonte através de
Tratam-se das questões relacionadas à previsibilidade das ocorrências de accidentes, muitas vezes não percebidas pelos profissionais de segurança do trabalho
1) O documento apresenta um manual de primeiros socorros para trabalhadores da construção civil.
2) O objetivo do manual é proporcionar noções básicas de primeiros socorros para situações de emergência no ambiente de trabalho, como acidentes, para que os trabalhadores possam prestar os primeiros atendimentos e minimizar danos até a chegada de socorro especializado.
3) O manual contém informações sobre os procedimentos de primeiros socorros para diferentes tipos de acidentes como desmaios, choques elétricos, convulsões
1) O documento apresenta um manual de primeiros socorros para trabalhadores da construção civil.
2) O objetivo do manual é proporcionar noções básicas de primeiros socorros para situações de emergência no ambiente de trabalho, como acidentes, para que os trabalhadores possam prestar os primeiros atendimentos e minimizar danos até a chegada de socorro especializado.
3) O manual contém informações sobre os procedimentos de primeiros socorros em casos como parada respiratória, choque elétrico, desmaio, convuls
1) O documento discute o atendimento inicial de pacientes com trauma facial, incluindo a realização de exame clínico detalhado e diferentes tipos de radiografias para diagnóstico.
2) É importante estabelecer a via aérea, controlar sangramentos e identificar fraturas ósseas ou lesões de partes moles no rosto.
3) Radiografias como Waters, Caldwell e perfil são úteis para visualizar estruturas como órbita, maxila e mandíbula e diagnosticar possíveis fraturas.
Prevenção de acidentes na infância e adolescênciagisa_legal
1. O documento discute a prevenção de acidentes na infância e adolescência. Aborda termos como lesão não intencional, histórico, epidemiologia e modelos para entender acidentes.
2. Apresenta as principais causas de morte por faixa etária, desde obstrução das vias aéreas até acidentes com veículos. Discutem conceitos como agente, vetor, hospedeiro e ambiente no contexto de acidentes.
3. Explica que a prevenção deve considerar epidemiologia, biomecânica e comport
Livro fundamentos de segurança no trabalhoRenato Campos
O documento discute os riscos ambientais no local de trabalho, incluindo riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos e mecânicos. Define riscos ambientais como agentes que podem comprometer a saúde e segurança dos funcionários e produtividade da empresa. Explica que esses riscos podem causar acidentes ou doenças ocupacionais a curto, médio e longo prazo.
O documento discute a prevenção de acidentes na infância, definindo acidente e abordando os conceitos de prevenção primária, secundária e terciária de acordo com a matriz de Haddon. Também apresenta os principais fatores de risco para acidentes na infância e as estratégias mais efetivas de prevenção.
O documento discute os efeitos da radiação UV nos olhos, incluindo o aumento do risco de cataratas e degeneração macular com a exposição excessiva. Também fornece recomendações para proteger os olhos usando óculos de sol de boa qualidade que bloqueiem os raios UVA e UVB.
As principais causas de deficiência visual incluem fatores genéticos como glaucoma, doenças sistêmicas como diabetes, problemas relacionados à idade como catarata e degeneração macular, e traumas oculares. Globalmente, cerca de 1% da população tem algum grau de deficiência visual, com taxas mais altas em países em desenvolvimento. As principais condições que levam à perda da visão são catarata, degeneração macular, glaucoma e problemas retinianos relacionados à hipertensão ou diabetes.
1. O documento discute a prevenção e controle de perdas no ambiente de trabalho, definindo acidentes, incidentes, riscos e perigos.
2. Ele explica as causas dos acidentes de acordo com o Modelo de Causalidade, identificando causas imediatas, básicas e administrativas.
3. Exemplos de acidentes ampliados, como explosões e vazamentos químicos, são apresentados para ilustrar eventos com graves consequências.
O documento discute primeiros socorros e atendimento pré-hospitalar, definindo os termos e descrevendo os procedimentos e equipamentos de proteção individual necessários para o atendimento, como luvas, máscaras, óculos e avental. Também aborda biossegurança, doenças como hepatite e meningite, além da higienização correta das mãos.
Acidente do trabalho e doenças ocupacionaisRONALDO COSTA
O documento discute acidentes de trabalho e doenças ocupacionais. Ele define acidente de trabalho segundo a lei e discute a responsabilidade das empresas na adoção de medidas de segurança. Também aborda o auxílio-acidente, os tipos de acidentes, causas comuns e ferramentas de prevenção como EPIs e EPCs. Por fim, explica o que são doenças ocupacionais e algumas das mais comuns.
O documento discute os riscos de trabalhar com máquinas e equipamentos. Ele lista objetivos gerais como conhecer os riscos de máquinas e usar equipamentos de proteção adequados. Também cobre os riscos de máquinas de corte, como esmeriladoras, e como evitar ferimentos nos olhos. Finalmente, discute os efeitos das vibrações no corpo humano.
Primeiros Socorros - Emergências Pediátricas e GeriátricasWelisson Porto
O documento discute emergências pediátricas e geriátricas, abordando principais tipos de acidentes envolvendo crianças e idosos e intervenções de emergência relacionadas. É apresentado introdução sobre fatores de risco para acidentes em crianças e desafios do envelhecimento. São detalhados acidentes como queimaduras, afogamento, intoxicação e choque elétrico em crianças e acidentes de trânsito, quedas e intoxicação em idosos.
O documento discute o diagnóstico de fraturas faciais, incluindo a avaliação inicial, anamnese, exame físico, exames de imagem e classificação de fraturas como as de Le Fort. O tratamento envolve a redução e fixação dos ossos faciais fraturados para restaurar a função e estética.
1. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
CAPÍTULO 17
TRAUMA DE FACE
1. Introdução
O trauma facial pode ser considerado uma
das agressões mais devastadoras encontradas
em centros de trauma devido às conseqüências
emocionais e à possibilidade de deformidade e
também ao impacto econômico que tais traumas
causam em um sistema de saúde.
O diagnóstico e tratamento de lesões faci-
ais obtiveram grande progresso nas últimas dé-
cadas. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos, mas
também, por extensão, pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o trau-
ma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões concomitantes,
que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só.
Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violên-
cia interpessoal e queda.Três décadas atrás, apontaram acidentes por veículos automoto-
res como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqüentes apoiaram esta
informação, mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidên-
cia de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de
face.
Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segu-
rança e uso de air bag, quando disponível, são fatores que contribuem para o decréscimo
do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores.
1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos
A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção e
equilíbrio são diretamente proporcionais à idade; a consciência da aparência da face e
sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda, crianças maiores e
adultos consideram proteger a face); crianças com idade inferior aos 10 anos desconhe-
cem o perigo e conseqüências de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos
14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes
(45%) e nasal (25%), na faixa etária dos 15 aos 19 anos, os padrões ficam semelhantes
aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fra-
tura. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em vi-
olência interpessoal.
1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos
- 237 -
Fig 17.1 – Trauma de face
2. Trauma de Face
Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de
quedas em razão do uso de álcool e drogas.
Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de
carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa
etária. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população pre-
dominantemente produtiva.
1.3. Traumas dos 40 anos ou mais
Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recu-
peração é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é o prin-
cipal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas
patológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos
a se envolver em atropelamento.
1.4. Conclusão
O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande
centro de referência de trauma, e acomete todas as idades. As causas são diretamente
relacionadas com idade e tipo do trauma.
A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação
escolar, com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações
hostis, evitando-se a violência interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios
e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para
os idosos, cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Uma maior utilização de cinto
de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de
motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre se-
guidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito.
Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos nos esquecer de que
os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida
para as vítimas, além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associ-
adas.
É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragia
severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma severo
de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exa-
mes radiológicos que eliminem esta hipótese.
Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a
vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de
emergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para
morder.
- 238 -
3. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
2. Cuidados de Emergência
Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando e
intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fa-
zendo o controle das hemorragias.
Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obs-
trução das vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a
passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o
controle da hemorragia.
3. Traumatismo Ocular
Os traumas oculares acontecem no
ambiente familiar, na atividade profissional e
no lazer.
No ambiente doméstico, são mais co-
muns os traumas em crianças e provocados
por objetos pontiagudos (faca, tesoura, fle-
cha, prego, etc.), substâncias químicas, brin-
quedos, etc.
Na atividade profissional, traumas mais
comuns em jovens e adultos ocorrem na in-
dústria química, na construção civil, na indús-
tria de vidro, no trânsito, etc.
Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na mai-
oria das vezes, provocados por eles próprios.
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as
contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais co-
muns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes bila-
terais que ocorrem, principalmente, nos acidentes automobilísti-
cos.
Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências
que necessita tratamento imediato. Aquele que dá o primeiro so-
corro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, mini-
mizando os danos e agilizando para que o especialista encontre
o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimen-
to.
- 239 -
Fig 17.2 – Anatomia do olho
Fig 17.3 – Trauma de olho
4. Trauma de Face
Durante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se
de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatiza-
do.
3.1. Diagnóstico
●Exame externo – observar as condições da
órbita, pálpebras e do globo ocular. Pai par o re-
bordo orbitário à procura de fraturas e verificar a
presença de corpos estranhos e objetos empala-
dos, perfurações, hiperemia, perda de líquidos
oculares etc.
●Acuidade visual – verificar a visão de cada
olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo de
modo rudimentar, é um dado importante a investi-
gar.
● Mobilidade ocular – avaliar os movi-
mentos oculares, à procura de paralisia dos
músculos locais. A visão dupla é uma queixa
característica nesse caso.
● Reação pupilar – a pesquisa dos re-
flexos foto motores das pupilas é importantís-
sima nos traumatismos cranianos.
3.2. Atendimento de Emergência
Costumeiramente os traumatismos são divididos em:
● Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes);
● Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por,
irradiação e ultra-som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas,
produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade va-
riável, inclusive podendo causar a necrose ocular. Além dos problemas imedia-
tos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera de córnea, cicatrizes e
retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O melhor
tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocu-
lar pode minorar as conseqüências do trauma.
3.2.1. Trauma Ocular Perfurante
Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares
ou o globo ocular, causando comprometimento de intensidade variável; devemos sempre,
na presença de perfuração, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir
exames complementares.
- 240 -
Fig 17.4 – Trauma de olho
Fig 17.5 – Trauma de face
5. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
No caso de perfuração ocular, proteger o
olho, evitando manipulação excessiva. Havendo
objeto penetrante no olho, não removê-la. Se o
corpo estranho estiver protuberante, usar banda-
gens para apoiá-la cuidadosamente.
Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o
que ajuda a manter as estruturas vitais do olho
lesado.
3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos
Vizinhos
3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas
contusos ou cortocontusos.
3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos,
com equimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos.
Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobili-
zar o atingido.
3.2.3. Corpos Estranhos
3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular
Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, às vezes, difíceis
de serem retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir
o olho com tampão e transportar o paciente.
3.2.3.2. Corpo estranho sob pálpebra
Expor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre
o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de coto-
nete, posicionada com a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a
ponta de gaze estéril ou cotonete úmido.
3.2.4. Queimaduras Químicas
Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares.
Dependendo do agente químico, a queimadura ocular leva até à cegueira. Por isso, é im-
- 241 -
Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante
Fig 17.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra
6. Trauma de Face
portante administrar tratamento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com
ácidos são instantâneas, cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do
contato com os tecidos do olho. As queimaduras por álcalis (bases fortes, como amônia,
cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando à ne-
crose da córnea e conjuntiva.
O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferência
ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de água da torneira ou, se possível,
água estéril. A rapidez é de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos
15 a 30 minutos, prestando atenção especial à parte interna das pálpebras. Enxaguá-los
durante o transporte inclusive.
3.2.5. Queimaduras Térmicas
Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos, barométricos e ultra-sô-
nicos podem provocar perturbações agudas e variáveis.
Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho, podem provocar
queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O raio ultravioleta, co-
mum nos aparelhos de solda, leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém
sem seqüelas graves.
Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho geralmente se limi-
tam às pálpebras. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de
curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente também atingirão face,
corpo e as vias respiratórias. Nesse caso, acionar o médico supervisar, pois essa vítima é
candidata a entubação de vias aéreas. Após prevenir ou tratar as complicações citadas,
enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por
tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de se-
creções.
Transportar a vítima ao hospital de referência.
4. Traumatismo do Ouvido
O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A ore-
lha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também
canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido.
Somente quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a
energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido.
O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos
ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana
muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra
com a mesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento
do tímpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüên-
- 242 -
7. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
cia da onda. O estribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são
transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido.
O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo audi-
tivo. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células
nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente ser-
vem como acelerômetros para
detectar movimentos acelera-
dos e na manutenção do equilí-
brio do corpo. Quando a
freqüência da onda de com-
pressão casa com a freqüência
natural da célula nervosa, a cé-
lula irá ressoar com uma gran-
de amplitude de vibração. Esta
vibração ressonante induz a
célula a liberar um impulso elé-
trico que passa ao longo do
nervo auditivo para o cérebro.
4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal
O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes en-
volvendo trauma da cabeça. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veícu-
los motorizados; entretanto, acidentes industriais e de esporte podem também causar le-
sões potenciais no osso temporal e ouvido médio.
O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas catego-
rias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio.
4.1.1. Trauma Fechado de Cranio
Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um ob-
jeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso
temporal que ocorre em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal.
4.1.1.1. Fraturas longitudinais
Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ou-
vido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda
auditiva condutiva. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditi-
vo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como
é freqüentemente visto em fraturas transversas.
Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que
na fratura transversa.
- 243 -
Fig 17.8 – Anatomia do ouvido
8. Trauma de Face
4.1.1.2. Fraturas transversas
Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occi-
pital da calota; entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fra-
tura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio.
Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro
drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe.
4.1.2. Trauma Penetrante
Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente me-
nor, tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo,
incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode ha-
ver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.
Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões,
abrasões e lace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido
médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crâ-
nio. Costuma haver saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.
4.2. Atendimento de Emergência
As lacerações e abrasões do ouvido externo
podem ser tratadas com curativos compressivos de
gaze estéril, destinados a controlar o sangramento
e a prevenir infecção. Em orelha seriamente muti-
lada, aplicar curativo espesso, sem compressão,
entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha, e
transportar a vítima.
Havendo ferimentos no conduto auditivo ex-
terno, posicionar cuidadosamente uma bolinha de
algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril, antes de transportar a víti-
ma.
As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito
dolorosas e sangram bastante. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo,
retirar coágulos ou ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver
os fluidos, mas não para controlá-los.
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Fig 17.9 – Trauma de orelha
9. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
5. Traumatismo do Nariz
A parte superior do nariz é
constituída por osso e a inferior
por cartilagem. Em seu interior,
existe uma cavidade oca (cavidade
nasal) dividida em duas passagens
pelo septo nasal. Os ossos da face
contêm seios, os quais são cavida-
des ocas que se abrem na cavida-
de nasal.
Devido a sua posição proe-
minente, o nariz é particularmente
vulnerável a traumatismos. Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos
afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite).
5.1. Fraturas do Nariz
Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais
freqüentemente que os demais ossos na face.
Quando isto ocorre, a membrana mucosa que re-
veste o nariz comumente é lacerada, acarretando
sangramento nasal. Como a membrana mucosa e
outros tecidos moles inflamam rapidamente, o di-
agnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comu-
mente, a ponte nasal é deslocada para um lado e
os ossos nasais o são para o outro lado.
5.2. Epistaxes
A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqüentemente, o
sangue provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que
contém muitos vasos sangüíneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a
compressão de ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue interromper
o sangramento, o médico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida tempo-
rariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão
embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e
um anestésico local (p.ex., lidocaína). Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que
causa tendência ao sangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela
pode voltar a sangrar.
A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo
e local da lesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e,
geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de fa-
ce.
- 245 -
Fig 17.11 – Trauma de nariz e lábio
Fig 17.10 – Anatomia do nariz
10. Trauma de Face
5.3. Atendimento de Emergência
Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o
líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura-
do ao sangue.
Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decú-
bito lateral para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramen-
to.
Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.
A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de san-
gramento. Para ajudar na coagulação, fazer compressão sobre as narinas com o polegar
e indicador por 4 ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no lo-
cal de sangramento. Por isso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pesco-
ço costuma ser efetiva. Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para
trás. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções
e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital.
6. Traumatismo na Boca
6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal
Aspirar secreções e, se necessário, fazer com-
pressão com gaze.
6.2. Fratura do Maxilar
A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, alte-
ra a forma com que os dentes se encaixam entre si.
Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta
ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou
o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandí-
bula). As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do
olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas)
ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o
dedo sobre a bochecha.
Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar
também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Por essa razão, antes do trata-
mento de uma fratura de maxilar, freqüentemente são realizadas radiografias para se des-
cartar a possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte para causar
uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangra-
mento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser
mantida no lugar, com os dentes cerrados e imóveis.
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Fig 17.12 – Trauma de boca
11. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
A mandíbula pode ser sustentada com a
mão ou, de preferência, com uma faixa passada
várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da ca-
beça. Quem realizar o enfaixamento, deve reali-
zá-lo com cuidado, evitando cortar a respiração
do paciente. Os cuidados médicos devem ser ins-
tituídos o mais breve possível, pois as fraturas
podem causar hemorragia interna e obstrução
das vias aéreas.
6.3. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente)
● Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico;
● Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico;
● Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível;
● Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposiciona-
do, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente;
6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na
Arca da Óssea:
Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológi-
co.
6.5. Fratura da coroa do dente:
Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico
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Fig 17.13 – Trauma de mandíbula