O documento discute metástase cerebral, seu diagnóstico e tratamentos. As principais informações são: 1) Os tumores de pulmão, mama e melanoma são as principais origens de metástase cerebral, que se espalha pelo sangue ou linfa. 2) O diagnóstico é feito por ressonância magnética ou tomografia computadorizada. 3) Os tratamentos incluem abordagem sintomática com corticoesteróides e antiepilépticos, e abordagem específica como cirurgia, radiocir

1. 1
INTRODUÇÃO
Metástase Cerebral
Os tumores de pulmão, mama e melanoma são os sítios mais comuns
de metástase cerebral. A metástase é a formação de um novo tumor a partir
de outro sendo que não há relação anatômica entre os dois e isso se dá,
1
geralmente, através da corrente sanguínea e sistema linfático. Pode haver
implantação na área cerebral (fig.1) que comanda toda a atividade do sistema
nervoso em nosso corpo.
Figura
1.
Lobos
do
cérebro.
2
Extraído de: http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso3.asp
O diagnóstico se faz através de exames de imagem como a
Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada. O paciente,
geralmente quando se matricula no INCA, ainda não tem metástase (mas não
é uma regra, alguns já chegam com metástase). A maioria tem um tumor de
pulmão, mama, melanoma, etc, iniciais ou avançados, que durante o
tratamento da patologia de origem, aparecem com sintomas como dor de
cabeça, tonteira, paralisia de uma parte do corpo, e então, ao fazerem estes
exames descobrem a doença.
Os sintomas e manifestações clínicas dependerão do sítio de
implantação das metástases, mas freqüentemente há cefaléia e náuseas e

2. 2
vômitos devido ao aumento da pressão intracraniana. Outros sintomas são
fraqueza muscular, se a lesão for localizada em área motora (fig.2), falta de
equilíbrio, ataxia e distúrbios de marcha e fala. 1
Figura 2. Funções dos hemisférios.
Extraído de: McCRONE, JOHN. Como o cérebro funciona. Série Mais
Ciência. São Paulo, Publifolha, 2002.
DESENVOLVIMENTO

3. 3
Para o tratamento da metástase cerebral, incluem a abordagem
sintomática e a específica. A abordagem sintomática serve para alívio de
sintomas. 3
O uso de corticosteróides ou corticoterapia como é mais conhecida,
constitui o primeiro tratamento para pacientes com metástase cerebral desde
a década de 60. Neste tratamento a dexametasona, um antiinflamatório
esteróide usado para diminuir o inchaço no cérebro, é a preferida. Sugere-se
na dose de 16 mg/dia, ou seja, 4mg de 6 em 6 horas. Porém eles podem
apresentar alguns efeitos colaterais como: gastrite, miopatia, retenção hídrica,
hiperglicemia, insônia, ganho de peso, acne, hipertensão arterial, tremores,
psicose, Síndrome de Cushing, e infecções oportunistas. 3
Já as drogas antiepiléticas (DAE) são indicadas aos pacientes que
tiveram crises epiléticas, onde a fenitoína é a preferida. 3
A abordagem específica dependerá de alguns fatores como local das
lesões, diagnóstico e do estadiamento do tumor primário e comportamento
biológico do mesmo. Entre as opções de tratamento específico estão:
Cirurgia, Radiocirurgia, Radioterapia de crânio total (RCT) e Quimioterapia.
A seguir, veremos cada um desses tratamentos. 3
Cirurgia
A ressecção cirúrgica seguida de radioterapia consiste no tratamento
clássico da metástase cerebral única ou lesões múltiplas periféricas.
Apresenta maior benefício em lesão única, acessível cirurgicamente, em
pessoas com menos de 60 anos com doença extra-craniana controlada ou
ausente. 3
Radiocirurgia
As indicações clínicas são: Exclusiva (reforço) após RCT, adjuvância e
reirradiação de recidiva em sítio previamente tratado. O volume tumoral é o
fator mais importante como determinante de resposta, sendo recomendada
para pacientes com lesões de difícil acesso (inacessíveis cirurgicamente) e de

4. 4
pequeno tamanho (de até 4 cm),além de pouca quantidade (1-3 lesões) ,que
apresentaram geometria favorável e boa definição em exames de imagem. 3
Esta modalidade é bem tolerada, embora sejam descritos efeitos
colaterais como náuseas e vômitos em pacientes com tumores na região do
quarto ventrículo. 3
Mais recentemente, vêm se favorecendo os usos exclusivos da RCTR
em pacientes de bom prognóstico, para evitar o comprometimento cognitivo. 3
Radioterapia de encéfalo total (radioterapia de crânio total)
Indicada para os pacientes com múltiplas metástases ou com
metástase única associada à doença sistêmica disseminada. Apresenta
melhora dos sintomas neurológicos (64 a 85%). As doses mais comuns são:
30 Gy em 10 frações, 37,5 Gy em 15 frações (esquema favorito se a
radiocirurgia será avaliada posteriormente), 40 Gy em 20 frações. São
conhecidos sintomas de toxicidades tardias nos sobreviventes de longo tempo
como: atrofia, demência, necrose, hidrocefalia e hipotireoidismo.3
Quimioterapia
Modalidade realizada em todos os pacientes que têm bom estado
geral, geralmente realizada após radioterapia de crânio total.Tem benefício no
aumento de sobrevida global em pacientes com câncer de pulmão. Indicada
como tratamento inicial aos pacientes com uma ou mais lesões metastáticas
cerebrais sendo pequenas e assintomáticas. 3
PROGRAMAÇÃO / SIMULAÇÃO

5. 5
Para a realização da radioterapia é necessário determinar se a área de
interesse de tratamento está sendo compreendida pelo feixe de irradiação.
A maneira de realizar esta verificação é através de um procedimento
denominado simulação.
Na simulação, o paciente adota a mesma posição em que realizaria o
tratamento (decúbito dorsal), com mesmo suporte de cabeça e artefato de
imobilização (máscara) e é submetido a exames em duas dimensões
(escopia) ou três dimensões (Tomografia computadorizada), Ao primeiro e ao
último processo, denominamos programação em 2D e 3D, respectivamente.
O técnico desempenha importante papel em ambos os processos,
garantindo a adequação do posicionamento e imobilização do paciente,
auxiliando o médico na disposição dos campos e documentação dos filmes de
programação (check fimes) e dispensação e orientação do paciente.
Ximatron C7
Equipamento que realiza as programações em 2D dos tratamentos no
Instituto Nacional de Câncer. Sua função é simular e planejar a técnica de
tratamento de forma que possa ser rigorosamente reproduzida na máquina de
tratamento. Possui todos os graus de liberdade do aparelho em que o
paciente irá fazer as aplicações radioterápicas. A única diferença é que não
emite radiação de energia igual à preconizada para o tratamento, e sim raios x
de energia suficiente para a execução de escopias. No passado eram feitas
radiografias. É composto pelas seguintes estruturas: 4
Mesa de tratamento
A mesa (fig.3) é uma estrutura plana, fixada numa base especial onde
o paciente é posicionado e, uma vez posicionado, somente a mesa se
movimenta. Esta estrutura realiza os mesmos movimentos das mesas de
tratamento, ou seja, 2 tipos de rotações (strectch rotation e couch rotation) e 3
tipos de translações (vertical,longitudinal e lateral).4

6. 6
Figura 3. Mesa.
Gantry
O gantry (fig.4) é o “braço” do aparelho; nele estão fixados o cabeçote,
na parte superior e o intensificador de imagens na parte inferior. Possui
movimentação súpero-inferior para definição da distância de tratamento
“Focus Axis Distance” (FAD) ou Distância Foco-Eixo (DFE), que usualmente é
de 80 cm nos Cobaltos e 100 cm nos Aceleradores Lineares. Possui
movimentação isocêntrica cujo referencial é a projeção do laser de parede. 4

7. 7
Figura 4. Gantry.
Cabeçote
Localizado na extensão do “gantry”, o cabeçote (fig.5) é onde se
encontra a ampola de raios-x e onde é fixado o aplicador. Também abriga os
colimadores de feixe que são estruturas que atenuam o feixe de radiação e
estão antepostas a ele de forma a colimar a radiação emitida, definem os
campos de irradiação (quadrados ou retangulares). São denominados
“blades” (“campos”) nos equipamentos mais novos e permitem, através da
diminuição da radiação espalhada, uma otimização na qualidade da imagem
radioscópica. O cabeçote também abriga os “wires” (“arames”), fios metálicos
dispostos paralelamente cuja projeção da sua sombra através do campo
luminoso determina a borda do campo de radiação. Dessa forma, os campos
de radiação são quadrados ou retangulares. 4

8. 8
Figura 5. Cabeçote e bandeja.
Bandeja
A bandeja (fig.6) é uma placa plana de acrílico (Lucite) com formato
quadrado onde os artefatos que simulam as proteções são colocados. Estes
artefatos por sua vez são placas planas feitas de acrílico, de formato
retangular com extremidades arredondadas que reproduzem as proteções de
chumbo (ou blocos de proteções como também são chamadas) que serão
utilizadas durante o tratamento caso a simulação seja para um Cobalto. Já
nas simulações/programações destinadas a Aceleradores Lineares estas
proteções podem não ser utilizadas, uma vez que os Colimadores de
Múltiplas Lâminas (Multi Leaf Collimator) desempenham esta função. Vale
lembrar que o MLC somente está disponível para feixes de fótons. A bandeja
mais curta é destinada aos Cobaltos e a de formato mais longo aos
Aceleradores Lineares.4

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Figura 6. Bandeja.
Comando
São estações de controle do equipamento e estão dispostos em duas
estruturas. A primeira é um comando central (fig.7) localizado em área
radioprotegida, onde o técnico movimenta livremente o equipamento durante
a radioscopia e altera as referências de tratamento. O outro comando é
portátil e está atrelado à mesa de simulação, conhecido como “pendant”
(fig.8).4
Figura 7. Comando. Figura 8. Pendant.
Laser de parede
O laser (fig.9) é fundamental para a qualidade da
simulação/programação e determina o isocentro de tratamento além de ser

10. 10
uma referência de posicionamento tanto nas simulações/programações em
2D quanto em 3D.4
Figura 9. Laser de parede.
Intensificador de imagens
O intensificador de imagens (fig.10) está localizado oposto à ampola
de raios-x, tem como função captar a radiação emitida e produzir imagens
correspondentes, visualizadas em monitor específico. 4
Figura 10. Intensificador de Imagem.

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Após identificar os segmentos do aparelho de simulação 2D, cabe segmentar
os objetivos do planejamento terapêutico.
• Localizar e definir o volume alvo a ser tratado;
• Determinar a posição ideal de tratamento do paciente;
• Adquirir dados do paciente para realizar o planejamento;
• Definir qual a melhor técnica;
• Escolher os acessórios adequados para imobilizar o paciente;
• Localizar órgãos ou regiões a serem protegidos;
• Determinar a geometria dos campos de tratamento. 5
Simulando paciente com metástase cerebral no INCA utilizando a técnica
2D no simulador (Ximatron C7)
O paciente chega com a máscara. Ele é posicionado na mesa do
Simulador da mesma forma que foi posicionado na Oficina de Moldes do
2°andar:
Em decúbito dorsal, mãos ao longo do corpo; com a
cabeça e pescoço sobre o suporte utilizado na confecção da máscara, ou
seja, aquela que melhor se adequou a sua anatomia;
O tamanho do suporte vem identificado na máscara termoplástica e
varia de tamanho. São eles: A, B, C, D, E e F (fig.11), dependendo da
necessidade de maior flexão ou extensão da cabeça do paciente (usualmente
é utilizado o suporte “C” , que adota posição neutra ).
Figura 11. Tamanhos e formatos dos suportes de cabeça e pescoço.

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A máscara (fig.12) é fixada em uma moldura plástica que lhe serve de
apoio. Este apoio abriga tanto o suporte quanto a cabeça do paciente e possui
quatro presilhas que fixam a máscara (fig.13). Caso a máscara tenha ficado
larga ou apertada demais o médico deverá ser chamado para verificar se
haverá necessidade de confeccionar nova máscara.
12 – Máscara Termoplástica. 13 - Base com o Suporte de Cabeça e Pescoço
Uma vez que o paciente foi bem posicionado e a máscara colocada no
paciente, o próximo passo é assegurar a simetria e alinhamento do
posicionamento.
O laser longitudinal deverá coincidir com o plano médio sagital do
paciente.Os lasers horizontal e vertical deverão se encontrar em cada trágus
do paciente. O técnico gira o gantry a 270° para simular o lado direito do
crânio do paciente.
No Pendant (fig.14) ele aciona o “field” (luz do campo) e “SSD” (a
escala) para verificar a distância na máscara (fig.15) do paciente.
Figura 14. Pendant. Figura 15. Verificando a SSD.

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Num dos botões localizados na lateral da mesa (fig.16) o técnico libera
a trava da mesa no sentido lateral para afastá-la ou aproximá-la até a
distância correta (fig.17).
BOTÕES DE
ACIONAMENTO
LATERAL E
LONGITUDINAL
Figura 16. Comandos da mesa. Figura 17. Ajustando a distância.
Vale lembrar que o Ximatron representa um Acelerador Linear ou um
aparelho de Cobalto, logo, ele simula as condições de tratamento desses
aparelhos.
A técnica utilizada é a Irradiação de Crânio Total composta de 2
campos paralelos e opostos látero-laterais onde o encéfalo contendo o tumor
ou doença microscópica é irradiado a partir de 2 campos laterais e opostos
(180°).
Caso a programação seja feita para Cobaltos, a FAD será de 80 cm, e
feito em SSD, para não haver colisão da bandeja com o paciente. Nesta
técnica deve-se usar o artefato que simula a proteção ocular (fig.18).
A finalidade da proteção ocular é principalmente proteger o cristalino e
glândulas lacrimais que não tolera doses acima de 10 Gy e evitar a catarata.
Idealmente o olho posterior (a retina) deve ser protegido também, mas
dependendo da localização do tumor não é possível. Essa região tem dose de
tolerância maior e geralmente não é ultrapassada com as doses do
tratamento de metástases cerebrais de 30 Gy.

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Figura 18. Artefato utilizado durante a simulação
para reproduzir os blocos de proteção ocular.
Caso a programação seja feita para Aceleradores Lineares, o FAD será
de 100 cm, e feito em SAD, ou seja, usando uma técnica isocêntrica. Esta é a
técnica mais fácil, pois não se precisa mexer a mesa, apenas o gantry. É a
preferida no Instituto Nacional de Câncer, embora também possa ser feita em
SSD.
Existem parâmetros clássicos de simulação/programação para
irradiação de crânio total, porém o tratamento é sempre individualizado para
cada paciente:
• Angulação do colimador: Entre 25° e 35°.
• Tamanho de campo em média: 15X25.
• Localização do isocentro: No meio do crânio.
• Limite inferior: Entre c1 e c2.
• Limite superior: “Fall off”
O técnico vai à estação de comando e pisa no pedal do intensificador
ao mesmo tempo em que a imagem aparece no monitor.
O médico radioterapeuta verifica o posicionamento do crânio, o
tamanho de campo (se quer aumentar ou diminuir), o isocentro, o artefato que
simula a proteção ocular... (Fig 19)

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Figura 19. Verificando os parâmetros da imagem.
O técnico prega o simulador de proteção na bandeja com um
esparadrapo (fig.20) na direção onde o médico deseja que fique e volta a
pisar no pedal para a imagem aparecer no monitor. Após o médico aprovar a
colocação da proteção, ele salva a imagem.
Figura 20. Fixando o artefato que simula a proteção ocular.
O técnico tira do campo assimétrico, ou seja, aquele onde o par de
colimadores move-se de modo independente entre si, através do botão ASYM
encontrado no Pendant. Ele “libera” a mesa no sentido longitudinal através de
um botão encontrado na lateral da mesa e encaixa no campo certo. Só então
põe a cruz do isocentro.
O técnico põe as fitas adesivas com listras azuis na direção do
tamanho de campo (fig.21), além de um pedaço de esparadrapo liso
indicando a proteção ocular (fig.22).

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Figura 21. Técnica colocando as fitas adesivas na máscara.
Figura 22. Fazendo marcações da proteção ocular na máscara.
O médico salva a imagem.
O técnico gira o gantry a 90°, para o lado esquerdo do paciente e vira a
bandeja de modo que a proteção fique do lado de fora e automaticamente no
lugar certo de proteção do lado esquerdo do crânio, mas deverá ser verificada
esta simetria, pois há pacientes operados com assimetrias faciais.
O técnico inverte o colimador a fim de encontrar a imagem simétrica
da angulação. Por exemplo: Se do lado direito a angulação do colimador foi
de 33°, logo, o lado esquerdo será 327°(360°-33°).Fazem-se as marcações
com fitas adesivas do mesmo modo que foi feito do lado direito.
O médico salva a imagem.
O técnico mede a distância látero-lateral (DLL) da máscara com a ajuda
de um espessômetro (fig.23), posicionando cada extremidade do mesmo em
cada centro da máscara (fig.24) com a finalidade de calcular a distância fonte-
superfície (DFS). Para isso deve-se saber a distância fonte-eixo (DFE). Ela é
feita da seguinte forma: Exemplo: DLL=14 e DFE=100, logo a DFS será 93 cm
(100 - a metade da DLL).

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Figura 23. Espessômetro. Figura 24. Verificando a DLL.
O técnico informa ao médico o tamanho de campo, o grau do
colimador, o suporte utilizado e a DLL.
O médico anota na ficha do paciente (figuras. 25 e 26) todos estes
dados informados pelo técnico além do nome do aparelho que o paciente será
tratado, o número de aplicações em doses fracionadas, o número de
semanas, a distância fonte-superfície, a distância fonte-eixo, a energia do
feixe em MV (MegaVolts). São usadas energias menores que 10 MV para
esse tipo de tratamento. Além disso, é anotada a intenção do tratamento: se é
Radioterapia Radical ou Paliativa, no caso da metástase é paliativa. Também
é anotado o Cid-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, que corresponde a um número) e o
estadiamento da doença.

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Figura 25. Ficha de tratamento.

19. 19
Figura 26. Informações da ficha de tratamento.
Dependendo da localização do tumor, sendo mais anterior ou mais
posterior, o campo pode ter um desses aspectos. Veremos abaixo esquemas
de campos utilizados no INCA para irradiação de encéfalo: 6
Linha preta: Uma linha reta passando pela rima orbitária e abaixo do conduto
auditivo é o limite inferior do campo e os demais limites devem incluir todo o
encéfalo com margem aproximada de 1 cm para evitar sub-dosagem nas
bordas dos campos, sendo que os olhos devem ser protegidos. 6
Linha vermelha: Campo mais simples com base numa linha passando pelo
supercílio e abaixo do conduto auditivo. Este campo deixa de irradiar a região
retro-orbitária, recessos meníngeos e c1 (1° vértebra cervical ou Atlas). 6
Figura 27. Campos de tratamento
Extraído de: Perez, C. A., BRADY, L. W., Principles and Pratice of Radiation
Oncology, J. B. Lippincott Co.

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Feito isto, a ficha é levada ao Setor da Física (Fig.28) onde o físico
médico (fig.29) inicia a parte de cálculos do planejamento e considera certos
parâmetros, tais como, características físicas do feixe de radiação, geometria
e tipo de tratamento (SSD, SAD, tamanho de campo, entre outros). Este
profissional simula e otimiza algumas opções de tratamento e, junto ao
médico radioterapeuta chega numa melhor opção, aquela que seria ideal, ou
seja, maior dose no PTV e a mínima dose nas regiões adjacentes. 7
Figura 28. Setor da Física Médica. Figura 29. Físico médico.
Retira-se a máscara do paciente e a mesa é abaixada para que ele
possa descer. O técnico deve tomar cuidado ao retirar o paciente da mesa,
pois pode estar sentindo tonteira, que é um dos sintomas do tumor
metastático. Ele pode também estar se sentindo cansado e/ou desorientado.
O técnico identifica a máscara e indica o suporte para o caso ao qual o
paciente se destina e inclui o nome do aparelho. Mais tarde a máscara é
levada a sala de tratamento do aparelho.
O técnico entrega um cartão verde ao paciente (fig.30) contendo nome
todo dele, número do prontuário, nome do aparelho, número de aplicações, o
dia que ele irá começar o tratamento. Depois disso, o paciente ou
acompanhante é instruído a ir à Revisão para agendar o horário de seu
tratamento.

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Figura 30. Cartão do paciente.
O paciente deverá seguir as instruções de como realizar seu
tratamento diário nos aparelhos. Estas instruções serão fornecidas pelo
médico, técnico, físico-médico, enfermagem e não fazem parte do escopo
deste trabalho.

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CONCLUSÃO
O planejamento é uma etapa fundamental do tratamento e necessita de
uma equipe multidisciplinar formada por médicos radioterapeutas membros do
staff, residentes, físicos, técnicos de radioterapia e especializandos em
radioterapia. Cada um desempenha uma função e em harmonia garantem um
tratamento adequado e de qualidade.
O técnico participa na confecção da máscara, no posicionamento do
paciente, na demarcação de campos de tratamento escolhidos pelo médico,
na garantia da imobilização e reprodutibilidade do tratamento. É de suma
importância que o técnico conheça anatomia topográfica para a correta
colocação das proteções e delimitação dos campos neste tipo de simulação
para o sucesso do tratamento com garantia de qualidade.
Ele também orienta o paciente a marcar um horário de tratamento para
que ele inicie o quanto antes.
É a primeira vez que são descritas, em língua portuguesa, as etapas de
uma simulação/programação de tumores metastáticos para encéfalo.
Espera-se que o presente trabalho contribua como fonte de consulta
para futuros especializandos.

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Referências Bibliográficas:
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em:
http://boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=16156&type=lib
2- Equipe Anatomia & Fisiologia Humanas.Vilela, ALM. O Sistema Nervoso.
Disponível em:
http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso3.asp
3- Santos AJ, Franco CMR, Borges LRR, Malheiros SMF, Gabbai AA.
Metástases Cerebrais. Rev Neurociências, 9 (1): 20-26, 2001.
4- MINISTÉRIO DA SAÚDE Programa de Qualidade em Radioterapia. Curso
de Atualização para Técnicos em Radioterapia - Programa Teórico. 1°Curso
de Reciclagem para Técnicos em Radioterapia. INCA, Rio de Janeiro, 1999.
pp: 35 - 37.
5-Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER.
Atualização para Técnicos em Radioterapia/ Instituto Nacional de Câncer - Rio
de Janeiro: INCA, 2010. pp.32
6- Carvalho HA. Tumores Avançados: Anatomia topográfica X planos de
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Qualidade em Radioterapia. 1° Seminário em Radioterapia-Angra dos Reis,
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Paiva CE, Catâneo AJM, Gabarra RC, Michelin OC. O que o emergencista
precisa saber sobre as Síndromes da Veia Cava Superior, Compressão
Medular e Hipertensão Intracraniana. Rev Brasil Cancerol, 2008 53 (3): 289-
296.
7- Scaff LAM. Planejamento em teleterapia, capítulo viii. IN: Scaff LAM. Física
da Radioterapia. Sarvier, São Paulo, 1997, pp. 153 - 156.