O documento resume um simpósio sobre metástases cerebrais realizado durante um congresso de radiologia. O simpósio contou com palestrantes renomados e reuniu cerca de 250 congressistas. As palestras abordaram tópicos como a teoria da cascada da doença metastática, diagnóstico pré e pós-tratamento de metástases cerebrais utilizando diferentes técnicas de imagem como ressonância magnética funcional.

1. Highlights
Simpósio
Metástases Cerebrais
Editorial
Metástases cerebrais
Metástases cerebrais ................. 1
Em maio de 2012 ocorreu, em São
Paulo, o 27o Congresso Internacional de Radiologia (ICR 2012) e a 42a
Jornada Paulista de Radiologia (JPR),
eventos realizados pela Sociedade
Internacional de Radiologia (ISR) e
pela Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR).
O ICR acontece a cada dois anos, em
diferentes locais do mundo, e teve a cidade do Rio de Janeiro como sede em
1977. É o maior congresso da área na
América Latina e conta com cerca de
seis mil congressistas.
Nesse evento, realizou-se um importante simpósio internacional com o
tema “Metástases Cerebrais”, que contou com palestrantes renomados como
Dr. James Smirniotopoulos, professor
de Radiologia, Neurologia e Informática Biomédica da Uniformed Services University of the Health Sciences
de Washington, Estados Unidos,
Dra. Lara Brandão, neurorradiologista
Metástase cerebral: diagnóstico
pré-tratamento............................2
Teoria da cascata................................... 2
Única ou múltipla................................... 2
Localização variável................................ 3
Metástase cerebral: avaliação
pós-tratamento......................... 4
Estudos funcionais................................. 4
Perfusão................................................. 4
Permeabilidade...................................... 5
Biossegurança no uso de meios
de contraste em ressonância
magnética ................................. 6
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da Clínica Radiológica Luiz Felippe
Mattoso do Rio de Janeiro, Brasil, e
Dr. Francisco Avendaño, Chefe do Serviço de Imagem da Clínica Bicentenário,
RedSalud CCHC, Santiago, Chile.
Esse simpósio reuniu cerca de 250
congressistas de várias partes do país, e
mais pessoas gostariam de ter participado, se não houvesse restrição de espaço.
Tal concorrido encontro teve como objetivo demonstrar os principais achados
de imagem das metástases intracranianas que auxiliam no diagnóstico e discutir os métodos avançados de imagem
que podem ajudar no diagnóstico diferencial entre metástase em progressão
e radio/quimionecrose. Houve também
uma palestra sobre biossegurança no
uso de meios de contraste.
A seguir, os leitores conferem as
palestras apresentadas durante esse
disputado simpósio.
Boa leitura!
Os editores
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2. Simpósio Metástases Cerebrais
Metástase cerebral: diagnóstico
pré-tratamento
Teoria da cascata
Dr. James Smirniotopoulos
Professor de Radiologia, Neurologia e Informática
Biomédica na Uniformed Services University of the
Health Sciences, Washington, DC, Estados Unidos
E
m uma palestra muito interessante, Dr. James Smirniotopoulos, professor de Radiologia,
Neurologia e Informática Biomédica
na Uniformed Services University of
the Health Sciences, Washington, Estados Unidos, comentou como a doença
metastática do sistema nervoso central
é comum. “A estimativa nos Estados
Unidos é de onze casos por cem mil
pessoas por ano, mas desconfia-se que
possa ser maior”, expôs o professor. Essa
incidência é quase igual à incidência dos
tumores primários. Cerca de um quarto
dos pacientes com câncer apresenta metástase cerebral, e um terço desses pacientes é assintomático. Além disso, há
um aumento de incidência de metástases cerebrais à medida que os pacientes
sobrevivem às neoplasias primárias por
períodos mais longos.
Os indivíduos com esse tipo de
metástase podem apresentar sintomas
neurológicos devido à presença das
metástases (massa) ou à síndrome paraneoplásica, mas a convulsão é o sintoma mais comum, acometendo cerca
de um terço dos pacientes.
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Única ou múltipla
A teoria da cascata da doença metastática explica por que nem todas as pessoas com câncer exibem metástases.
Segundo Dr. James, um ponto importante a ser lembrado é que o cérebro
não tem vasos linfáticos, portanto as
metástases ocorrem por disseminação
hematogênica.
Se a neoplasia é gastrointestinal,
como em colón, a drenagem sanguínea
do órgão acometido é direcionada para
a veia porta e, portanto, para o fígado.
Dessa forma, as células tumorais embolizam para os vasos e são retidas no
fígado. Logo, o paciente pode apresentar metástases hepáticas de um tumor
gastrointestinal antes que a neoplasia
chegue a qualquer outro local. Ao entrarem na circulação venosa sistêmica,
essas células são filtradas pelo pulmão.
Então, em teoria, e talvez seja verdade
patologicamente, todos os pacientes
com metástase cerebral têm metástase pulmonar. Outra possibilidade, que
ocorre com 20% das pessoas, é a presença de um shunt direita-esquerda
através de um forame oval patente no
coração, que pode desviar a filtragem
pulmonar. Quando as células metastáticas alcançam o cérebro, a maioria segue
para a região da artéria cerebral média,
mas há fatores locais que influenciam o
crescimento em local específico.
A doença metastática cerebral não
tem, necessariamente, múltiplas lesões. Aliás, pode haver uma única
metástase. Quando existia apenas a
tomografia computadorizada (TC),
estimava-se que cerca de 50% dos casos eram de metástase única, e essa
estimativa não se modificou com a
ressonância magnética (RM). A razão
da manutenção desse número é que
a RM pode mostrar uma metástase
única nos pacientes em que a TC não
demonstra lesão, da mesma forma que
a RM demonstra várias metástases em
pacientes em que a TC demonstra
apenas uma lesão.
Dr. Smirniotopoulos afirmou que
isso ocorre em estudos publicados
sobre contraste. “Se as doses de contraste forem dobradas ou triplicadas,
a identificação de lesões metastáticas
será maior em qualquer paciente, mas
também podem ser encontrados mais
pacientes considerados sem doença
metastática com uma única lesão”, disse o professor americano.
Na realidade, a determinação do
número de metástases depende da
meta. Se houver de quatro a sete metástases corticais ou subcorticais, esse
paciente pode ser tratado com radiação estereotáxica ou com ressecção
limitada, porém se houver mais de
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3. Highlights
sete lesões metastáticas, o processo da
fluxo sanguíneo da região cervical pas-
pequeno e se mover para uma distância maior e chegar a um vaso sanguíneo
menor e mais periférico. “Sessenta por
cento das lesões metastáticas estão na
região da artéria cerebral média”, disse o
palestrante.
Em relação às lesões multifocais e à
disseminação hematogênica, é possível
que alguns tumores primários também
sejam multifocais, como ocorre com
o linfoma do sistema nervoso central.
A maioria dos linfomas do cérebro é
primária, apenas um a cada seis casos
é secundário. Lesões múltiplas também
não denotam metástases, e a doença
metastática não significa que o pacien-
sa pela artéria carótida interna e segue
te apresente lesões múltiplas.
doença é diferente e não depende do
número total de lesões. Portanto, não
há rotina para a administração de doses de contraste em um paciente com
suspeita de doença metastática. Novamente, o importante é estar ciente de
que o aumento de sensibilidade para
detecção de lesões adicionais em um
paciente também pode elevar a sensibilidade para detectar uma única lesão
em um paciente diferente.
Dr. James explicou que a distribuição
da doença metastática, teoricamente, é
feita pelo fluxo sanguíneo. A maioria do
para a artéria cerebral mediana. Cerca
de 85% do fluxo sanguíneo é supraten-
Localização variável
torial e 15%, infratentorial. Dessa forma,
A localização das metástases é variá­
vel. Na verdade, é importante reconhecer que a doença metastática do
o êmbolo, ao subir, pode ficar retido em
um ponto de ramificação ou pode ser
sistema nervoso central nem sempre é no cérebro e que também pode
ocorrer em ossos, dura-máter, espaço
subaracnoide, parênquima cerebral e
plexo coroide. Essas diferentes localizações acarretam imagens e diagnósticos diferenciais distintos. Além disso, a doença metastática pode imitar
outros tumores, como o meningioma.
“Cânceres são pensados como
neo­lasias infiltrativas e invasivas.
p
No cérebro, surpreendentemente, a
doença metastática é bem demarcada. Se a lesão for infiltrativa, há grande possibilidade de ser um tumor primário e não uma metástase”, concluiu
Dr. Smirniotopoulos.
Referência
Levin VA, Leibel SA, Gutin PH. Cancer: principles
& practice of oncology. Philadelphia: LippincottRaven, 1997. p.2022-82.
Dr. James Smirniotopoulos mostra exames de RM com metástases cerebrais de câncer de pulmão.
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4. Simpósio Metástases Cerebrais
Metástase cerebral:
avaliação pós-tratamento
tratamento ou se o aumento foi cau-
sível confiar em um único método”3,
afirmou a médica.
sado pela radiação, resultando em di-
Outro método disponível é o coe-
ficuldade na conduta do paciente. Na
ficiente de difusão aparente (CDA).
maioria dos casos em que há aumento
Segundo Dra. Lara, precisar o CDA
do tamanho, a histopatologia é com-
do tecido por imagens de RM é rápi-
patível com inflamação e necrose por
do, fácil, acessível e é uma modalida-
radiação, sem evidência de novo crescimento do tumor2.
de diferente das técnicas de imagem
permite determinar se houve falha no
Dra. Lara Brandão
Clínica Radiológica Luiz Felippe
Mattoso, Rio de Janeiro, Brasil
CRM-RJ 52.56623-7
Dra. Lara Brandão, neurorradiologista da Clínica Radiológica
as alterações no CDA ocorrem antes
Luiz Felippe Mattoso, do Rio
de Janeiro, explicou que a radiocirurgia estereotáxica (RCE), como uma
modalidade única ou em associação
com radioterapia do cérebro total
(RCT), é uma opção de tratamento
estabelecida para pacientes com um
convencionais utilizadas. Além disso,
Estudos funcionais
Para auxiliar na conduta dos pacientes com metástases cerebrais tratados
com RCE, utilizam-se os estudos funcionais, que facilitam o diagnóstico
diferencial entre necrose induzida
das alterações no tamanho da lesão. A
limitação desse método é que não estão determinadas suas especificidade
e sensibilidade, o que pode limitar o
uso clínico desses dados1.
pela radioterapia e metástase. Assim,
Perfusão
são empregados exames de ressonân-
A perfusão é um método útil para a
cia funcional, como espectroscopia,
avaliação de pacientes com metástases
aproximadamente 8 a 12 meses. A efi-
difusão, perfusão e permeabilidade.
cerebrais tratados radiocirurgicamen-
cácia da RCE é bem documentada.
Como não há consenso com relação à
te”4, explanou a neurorradiologista.
Entretanto, após o procedimento
sensibilidade e à especificidade diag-
Um estudo publicado em setembro de
radiocirúrgico, são necessários sema-
nóstica desses métodos funcionais, to-
2011 estabeleceu que a perfusão mos-
nas ou meses antes que a alteração no
dos os métodos devem ser usados em
tra melhor sensibilidade e acurácia na
tamanho do tumor seja clara na resso-
conjunto para se chegar a um diagnós-
diferenciação de recorrência tumoral
nância magnética (RM). Além disso,
tico mais preciso.
da lesão por radiação quando com-
número limitado de metástases cerebrais. A RCE pode aumentar a sobrevida média de três a seis meses para
alguns tumores podem não diminuir,
A espectroscopia de prótons pode
parada com a espectroscopia3. “Nos
e outros podem até aumentar após o
dar resultados conflitantes, já que au-
pacientes com metástases cerebrais es-
tratamento, porém esse aumento pode
mento da colina, tão característico de
peramos alta perfusão e baixo percen-
não estar relacionado à progressão do
lesão tumoral, pode ser visto também
tual de recuperação de sinal da curva
tumor, mas à necrose central induzida
na radionecrose devido a morte celu-
de perfusão devido à ausência de bar-
pela radiação . Cerca de um terço das
lar e astrogliose. Portanto, os resulta-
reira hematoencefálica, enquanto na
lesões apresenta aumento no tamanho
dos da espectroscopia não devem ser
radionecrose a perfusão é baixa e o
após a RCE, e a RM convencional não
analisados isoladamente. Não é pos-
percentual de recuperação de sinal da
1
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5. Highlights
está próxima ao osso, ou na fossa pos-
em que a lesão está junto ao leito cirúrgico e há grande susceptibilidade
magnética, a permeabilidade tem desempenho melhor do que a perfusão
para esclarecimento diagnóstico.
Em conclusão, Dra. Lara afirmou
que “em casos de metástases cerebrais,
que são lesões potencialmente fatais,
o melhor é realizar todos os exames
de RM: espectroscopia, imagens ponderadas em difusão e CDA, mapas e
curvas, tanto de perfusão quanto de
permeabilidade, para um diagnóstico
terior, ou com muitos efeitos de susce-
mais preciso”.
curva de perfusão é melhor do que na
metástase”5, esclareceu a palestrante.
Dra. Lara falou, também, sobre
qual sequência de perfusão seria mais
adequada, gradiente eco ou spin eco.
Em geral, o gradiente eco é melhor,
entretanto, em alguns casos, o spin eco
denota melhor desempenho. O gradiente eco é mais sensível aos grandes
vasos sanguíneos que caracterizam
neoplasias malignas e agressivas. “Entretanto, em situações em que a lesão
tibilidade relacionados à presença de
sangue e cálcio, o estudo de perfusão
com spin eco exibe melhor desempenho do que o estudo com gradiente
eco”, disse a médica.
Referências
1. Huang CF, Chou HH, Tu HT, Yang MS, Lee
JK, Lin LY. Diffusion magnetic resonance
imaging as an evaluation of the response
of brain metastases treated by stereotactic
radiosurgery. Surg Neurol. 2008 Jan;69(1):62-8.
2. Patel TR, McHugh BJ, Bi WL, Minja FJ, Knisely
JP, Chiang VL. A comprehensive review of
MR imaging changes following radiosurgery
to 500 brain metastases. AJNR Am J
Neuroradiol. 2011 Nov-Dec;32(10):1885-92.
3. Huang J, Wang AM, Shetty A, Maitz AH, Yan
D, Doyle D, et al. Differentiation between
intra-axial metastatic tumor progression
and radiation injury following fractionated
radiation therapy or stereotactic radiosurgery
using MR spectroscopy, perfusion MR imaging
or volume progression modeling. Magn Reson
Imaging. 2011 Sep;29(7):993-1001.
4.
Hoefnagels FW, Lagerwaard FJ, Sanchez
E, Haasbeek CJ, Knol DL, Slotman
BJ, Vandertop WP. Radiological progression
of cerebral metastases after radiosurgery:
assessment of perfusion MRI for differentiating
between necrosis and recurrence. J
Neurol. 2009 Jun;256(6):878-87.
5. Barajas RF, Chang JS, Sneed PK, Segal
MR, McDermott MW, Cha S. Distinguishing
recurrent intra-axial metastatic tumor from
radiation necrosis following gamma knife
radiosurgery using dynamic susceptibilityweighted contrast-enhanced perfusion MR
imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2009
Feb;30(2):367-72.
Permeabilidade
Pode-se, ainda, realizar outro estudo funcional, a permeabilidade capilar. Em lesões metastáticas, em que a
BHE está ausente, o contraste atinge
rapidamente a lesão de modo que a
permeabilidade mostra-se alta. Já em
pacientes com necrose induzida pela
radioterapia, a permeabilidade capilar é baixa e a curva de permeabilidade mostra ascensão lenta e gradual.
De acordo com a neurorradiologista,
“para termos certeza de que a permeabilidade capilar da lesão está aumentada, é necessário comparar a curva da
permeabilidade da lesão com a curva
do parênquima normal, que não tem
permeabilidade e apresenta valores
próximos à linha de base”. Nos casos
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Dra. Lara Brandão demonstra diferentes estudos de permeabilidade.
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6. Simpósio Metástases Cerebrais
Biossegurança no uso de meios de
contraste em ressonância magnética
Dr. Francisco Avendaño
Chefe do Serviço de Imagem da Clínica
Bicentenário, RedSalud CCHC, Santiago, Chile.
H
oje, há um grande aumento no número dos exames
por ressonância magnética
(RM). “De acordo com a Sociedade
Espanhola de Radiologia Médica (Seram), atualmente são realizados cerca
de 20 milhões de exames por ano na
Espanha e a cada ano esse número aumenta em 20%, além disso, um incremento semelhante ocorre na América
Latina”, afirmou Dr. Francisco Avendaño, chefe do Serviço de Imagem da
Clínica Bicentenário, RedSalud CCHC,
de Santiago no Chile.
Com o objetivo de melhorar o
desempenho da RM, emprega-se
uma ferramenta muito importante, o
agente de contraste. Quando se realiza a RM cerebral, as lesões intra- ou
extra-axiais (metástase ou meningioma) podem parecer isointensas antes
da administração do contraste; apenas nesse caso, as lesões podem ser
reconhecidas, contudo é melhor avaliar as margens e a invasão das estruturas adjacentes. “Esse agente pode
reduzir o limiar de detecção e melhorar a visualização para uma avaliação
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completa da anatomia e das funções
de órgãos e sistemas”, explicou o médico chileno.
Os agentes de contraste para RM
contendo gadolínio foram concebidos para atuar indiretamente sobre
o ambiente magnético local, alterando os tempos de relaxamento T1 e
T2. Gadolínio é um mineral raro com
efeito paramagnético que encurta os
tempos de relaxamento de prótons
em T1 e T2, com predominância do
encurtamento de T1 com o contraste
na concentração habitual de 100 micromol/kg. Em comparação com os
agentes à base de iodo utilizados na
tomografia computadorizada, o realce das lesões com gadolínio é equivalente ou levemente maior.
O contraste é administrado via intravenosa, rapidamente se distribui no
fluido extracelular e é excretado por
filtração glomerular. As reações adversas são raras quando esse tipo de
medicamento é aplicado, porém o extravasamento do contraste pode causar necrose e úlcera na pele. A dose é
calculada pelo peso do paciente, mas
usualmente aplica-se uma seringa
preenchida com 10 mL.
“Ao aplicar o contraste, alguns aspectos do paciente devem ser levados em consideração como histórico
de alergias e hipersensibilidade, arritmias, asma ou problemas respira-
tórios, insuficiência renal crônica,
anemia e hemoglobinopatias”, alertou
Dr. Avendaño. Abaixo constam outros
riscos que devem ser considerados:
• carcinogenicidade e mutagenicidade;
• prejuízo à fertilidade (a gadoversetamida não é prejudicial nesse aspecto);
• gravidez e lactação;
• a insuficiência renal moderada a
grave pode aumentar o risco de fibrose sistêmica nefrogênica e dermatopatia fibrosante nefrogênica;
• risco de contaminação (é importante o descarte adequado das seringas após o uso).
Segundo Dr. Avendaño, na Clínica Bicentenário são utilizadas
seringas preenchidas de contraste
para evitar contaminação por vírus
como os da imunodeficiência humana (HIV), da hepatite B (HBV)
ou C (HCV). O uso de seringas preenchidas de uso único reduziria ou
até eliminaria o risco de contaminação cruzada entre os pacientes; esse
risco está comprovado com uso de
frascos multidose1.
Referência
1. Krause G, Trepka MJ, Whisenhunt RS, Katz
D, Nainan O, Wiersma ST, et al. Nosocomial
transmission of hepatitis C virus associated with
the use of multidose saline vials. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2003 Feb;24(2):122-7.
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7. OptiMARK® Gadoversetamida USO INTRAVENOSO SOMENTE / USO ADULTO INDICAÇÕES: ressonância magnética por imagem em
pacientes com barreira hematoencefálica anormal ou vascularização anormal do cérebro, coluna vertebral, tecidos associados, CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com reações alérgicas ou de hipersensibilidade conhecidas ao gadolínio, à versetamida ou a qualquer componente da
fórmula. ADVERTÊNCIAS: Os agentes de contraste à base de gadolínio aumentam o risco para fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) em pacientes
com: • insuficiência renal aguda ou crônica severa (taxa de filtração glomerular <30 mL/min/1.73m2) ou • insuficiência renal aguda de qualquer
severidade decorrente da síndrome hepatorenal ou no período perioperatório de transplante hepático. Nestes pacientes, evite o uso de agentes de
contraste à base de gadolínio. Ao administrar um agente de contraste à base de gadolínio, não exceda a dose recomendada e permita que haja um
período suficiente de tempo para a eliminação do agente pelo organismo antes de qualquer nova administração OptiMARK® não foi estudado em
pacientes com anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: As interações com outros agentes de contraste
e outros fármacos não foram estudadas. REAÇÕES ADVERSAS: Reação alérgica, edema face, febre, síndrome semelhante a gripe, mal-estar,
descarga da membrana mucosa, rigidez cervical, dor cervical, aumento da transpiração. Arritmia, dor no peito, hipertensão, hipotensão, palidez,
palpitação, síncope, taquicardia, vasoespasmo. Digestivas: anorexia, aumento do apetite, constipação, secura na boca, disfagia, eructação, flatulência,
aumento da salivação, sede, vômito. Trombocitopenia. Elevação da creatinina, edema, hipercalcemia, hiperglicemia, hipoglicemia, hiponatremia. Artralgia, câimbras na perna, mialgia, miastenia, espasmo. Agitação, ansiedade, confusão, despersonalização, diplopia, distonia, alucinações, hipertonia,
hipoestesia, Nervosismo, sonolência, tremores, vertigens. Asma, tosse, dispnéia, epistaxe, hemoptise, laringismo, faringite, sinusite, alteração na voz.
Reação no local da aplicação, edema no local da aplicação, eritema multiforme, prurido, erupção macular-papular e Vesículo-bolhosa, secura na pele,
tromboflebite, inflamação no local da aplicação, urticária. Ambliopia, conjuntivite, hiperacusia, parosmia, zumbido. Disúria, oligúria, freqüência
urinária. Relatos de vigilância pós-mercado identificaram casos de convulsão. POSOLOGIA E MODO DE USAR: OptiMARK® deve ser administrado
sob a forma de injeção intravenosa na dose de 0,2ml/kg (0,1mmol/kg) e na velocidade de 1-2ml/segundo aplicada manualmente ou por meio de
bomba de contraste. Pode ser armazenado em temperatura de 37ºC por até um mês em um aquecedor de meios de contraste com ar circulante. Caso
o produto não seja utilizado após a permanência de um mês no aquecedor de contraste o mesmo deve ser destruído. Para períodos maiores do que
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devem ser inspecionados visualmente antes da administração. A solução não deve ser utilizada se apresentar descoloração ou partículas. Medicamentos ou produtos para nutrição parenteral não devem ser misturados com agentes de contraste e não devem ser administrados na mesma linha intravenosa devido ao potencial para incompatibilidade química. O uso deste produto em angiografia por ressonância magnética não foi avaliado. Reg. MS
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Referências: 1. Rohrer, M et al. Investigative Radiology, Volume 40, Number 11, November 2005; 2. Omniscan™ (bula). Princeton, NJ: GE Healthcare AS; Junho 2007. 3. ProHance® (bula). Princeton, NJ: Bracco
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