1) O documento discute as pressões sobre os planos de saúde no Brasil e a necessidade de mudança de paradigma para um sistema mais focado na qualidade e na gestão da saúde dos beneficiários. 2) É apresentado o Registro Eletrônico de Saúde (RES) como chave para a transformação do modelo assistencial da UNIMED, permitindo a integração e compartilhamento de informações entre prestadores. 3) As barreiras para a implantação do RES são discutidas, incluindo a diversidade da informação clínica e

1. RES transformação do
sistema de saúdeJussara Rötzsch
MD, MSc
Diretora Fundação openEHR

2. Agenda
• Pressões sobre os Planos de Saúde no Brasil
• Mudança de paradigma do sistema UNIMED
• Registro Eletrônico de Saúde, chave para a
taransformação da UNIMED
• Indicadores de qualidade do novo modelo
assistencial
• Como o RES pode melhorar qualidade e melhorar a
remuneração AGORA?
• Se é tão bom, porque é dificil implantar o RES?
• O projeto de RES da UNIMED do Brasil

3. Visão geral de um sistema de saúde

4. Objetivos do Sistema de Saúde
Objetivos que geralmente
competem entre si
Custo
Acesso
Qualidade

5. Sistema está a beira de um colapso?
Demanda
• Transição
demográfica e
epidemiológica
(tripla carga de
doença)
• Acesso
• Regulação
Assistenciais
• Alocação de Recursos
• Fragmentação
• Modelo Assistencial
focado nas doenças
agudas e agudização de
doenças crônicas
Gestão
• Administração
Custosa
(Ineficiência)
• Risco Moral
• Monitoramento
deficiente da
qualidade
• Fusões e Aquisições

6. "Os problemas significativos que
enfrentamos não podem ser
resolvidos no mesmo nível de
pensamento em que estávamos
quando os criamos." (Albert Einstein)

7. Mudança de
paradigma
De um sistema mais
preocupado com a
quantidade do que com a
gestão da saúde de seus
beneficiários, para um
sistema integrado,
altamente eficiente e
oferecendo uma atenção de
alta qualidade

8. Mudança de paradigma
Papel Modelo atual Modelo de futuro
Planos de saúde Combater doenças Manter e melhorar saúde
e bem estar
Médicos Responsáveis pela
assistência ao paciente
Colaboradores do
cuidado do paciente
Pacientes Receptores passivos Participantes ativos
Informações em saúde Fragmentadas e
episódicas
Integradas e
longitudinais
Papel da TI Suporte às tarefas PRODUÇÃO DE
CONHECIMENTO
Mudanças de paradigma requerem: investimento,
inovação e ferramentas modulares e extensíveis

9. 9
•Prover acesso a informações de
saúde adequadas e padronizadas
•Prover incentivos e cuidados de
saúde baseados em evidências
• Avaliar a qualidade dos serviços
prestados através de indicadores
• Pagar de forma diferenciada, de
acordo com o resultado de cada
prestador
•Oferecer cuidados integrados e
desenvolver atividades de promoção
à saúde, prevenção de doenças
•Desenvolver, de forma
compartilhada, modelos clínicos e
de apoio à decisão
•Participação ativa no processo
de atenção á sua saúde:
• Auto-cuidado e co-responsável
das decisões sobre seus
tratamentos
• Revisar e comparar informações
disponíveis sobre tratamentos e
prestadores de serviço
• Buscar tratamentos efetivos
• Adotar atividades promotoras de
saúde
• Ter acesso a uma atenção
integral e coordenada
•Acesso em tempo real a informações
para a tomada de decisão
• Analise sistemática de sua prática
para melhoria, comparando seus
resultados com o de outros
prestadores(benchmarking)
• Atuação coordenada com outros
profissionais e estabelecimentos de
saúde que cuidam de seus pacientes
• Referência de qualidade e
excelência
• Utilizar ferramentas para auxiliar os
pacientes a fazerem boas escolhas
e gerenciarem sua saúde
PLANOS
BENEFICIÁRIOS COOPERADOS
Sistema de saúde baseado em resultados
Seguro Efetivo Centrado no paciente Eficiente Equitativo Oportuno
Exige informações relevantes, fidedignas e quando e onde são precisas

10. Registro Eletrônico de Saúde, chave para a
transformação
• Novo modelo deslocando a atenção do hospital para o atendimento ambulatorial ou
de programas de saúde da família (e outros modelos episódicos) necessita de um
fluxo preciso e eficiente das informações de saúde dos pacientes entre prestadores e
organizações geograficamente distintos.
• O gerenciamento de doenças, atenção gerenciada e o uso de ferramentas sofisticadas
para avaliação de riscos e resultados usam como base o dado clínico.
• Na atenção compartilhada, o cidadão é um agente de sua própria saúde e não mais
um paciente e ele precisa ter um local para guardar as informações de seus múltiplos
cuidadores.
• Os pacientes se movem ( de residência, de emprego, de plano de saúde), e são
atendidos por múltiplos prestadores, assim a a portabilidade e o acesso oportuno aos
dados espalhados em diversos bancos de dados se tornam cada vez mais importante
para os pacientes, bem como prestadores de serviço.

11. RES x PEP
RES PEP
 Armazenamento de Dados de Saúde
dos beneficiários oriundos de todos os
locais de atendimento;
 Esses dados poderão ser
compartilhados e acessados por todos
os softwares autorizados e certificados
pelo sistema;
 Dados estruturados e comparáveis;
 Massa de dados disponível para análise
epidemiológica;
 Dados individuais identificados,
disponíveis para aonde estiver o
usuário autorizado;
 Software aplicativo que reúne os
dados da saúde do beneficiário
dentro de determinada instituição;
 Integra-se ao RES enviando e
recebendo dados do paciente em
atendimento;
 Disponibiliza e identifica os dados
oriundos do RES, apenas para
equipe de atendimento autorizada,
formando um panorama de seu
histórico clínico ao longo do
tempo;

12. 12
Integração das
Informações
RES
longitu-
dinal do
paciente
Hospitais/
Clínicas, etc
Consultórios
Laboratórios
Farmàcias
Operadoras
SUS e Sistemas Nacionais (SIM,SINASC, SINAN)
Um sistema conectado

13. Porque é
dificil
integrar os
sistemas
e implantar
a e-Saúde
Pessoas
Profissionais de
saúde
Desenvolvedores
de TI
Múltiplas barreiras de
comunicações:
• Comportamento e
linguagem
• Clomportamento ee
linguagem da saúde
• Comportamento e
linguagem técnica
SIS (PEPs,
SADC,
ETC)
Teles-
saúde
Portais
de
Saúde
Apps

14. porque é dificil implantar o RES?
• Diversidade , complexidade e natureza evolutiva da
informação clínica
▫ Difícil de capturar, armazenar e disseminar
• Heterogeinedade dos sistemas clínicos existentes
▫ Difícil de compartilhar ou transferir informação
entre diversos locais de cuidado
• Governança da informação: privacidade,
confidencialidade, qualidade , integridade e
segurança da informação

15. Dificuldade de representar a
informação clínica
• Número grande e evolutivo de termos
• Modelos abrangentes
▫ Difícil de acordar
▫ Difícil de manter
• Os desenvolvedores de sistema têm que atender a necessidade
dos especialistas sem perder a capacidade de interoperar com
outras especialidades
• Difícil padronizar os requisitos para um domínio clínico sem
engessar, de modo a permitir sua adaptação às evoluções nas
ciências da saúde
Há necessidade de um modelo de informação em saúde que padronize
não só mensagens mas também o conteúdo. Esse modelo tem que ser
acordado entre os participantes

16. Domínios de padronização em
Saúde
• Medicina baseada em
evidências
▫ Síntese das últimas pequisas
clínicas que gera diretrizes
de boas práticas clíncas
• Qualidade e Segurança
▫ Inficadores de desempenho
são ativados quando os
processos estão sub-ótimos
• Operações técnicas
operations
▫ Para interoperabilidade
▫ Segurança do paciente

17. Interoperabilidade não é um
problema técnico, mas clínico
Ações em saúde para serem efetivas precisam ser
integradas e garantirem uma atenção contínua ao paciente
através de uma rede coordenada de serviços de saúde
A continuidade do cuidado depende da
interoperabilidade entre os diversos sistemas
que participam da rede
A interoperabilidade só é possível através da
padronização
18

18. Infoestrutura de padrões
Conteúdo e estrutura
• Especificar os campos num formulário
• Exemplos: HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
• Arquétipos e templates openEHR
• Especificação dos valores permitidos em um campo
Exemplo: CID-10, CIAPE-2
Comunicação
Especificação de como o conteúdo é intercambiado
Exemplo: IHE Cross-enterprise Document Sharing (XDS)
28
Codificação ( representação semântica)

19. Como usar os padrões: Uma
arquitetura de e-saúde

20. ServiçosdeVigilânciaa
Saude
Modelo de Referência para o RES UNIMED do Brasil
Adaptado de ISO 14639 Parte 1
Monitoramento, Avaliação e Controle
Repositório de
informaçoes
Clinicas
RES Demográfico
Terminologias e
Classificações
Interoperabilidade-
CDA e XDS
Consentimentos e
Fluxos
Patrocinadores
Sistêmicos
Gestão Compartilhada
Adoção de Padrões
e Certificação
Coordenação do
Desenvolvimento
Planejamento e
Manutenção da
Plataforma
Financiamento e
gerenciamento
compartilahdo
Acesso Local a
Equipamentos e Insumos
de TI
Capacidade de
Comunicação Eletrônica
Conectividade
Suporte Técnico e
Operacional de TI
Processamento e
Armazenagem de TI
Padrões, metodologias, normas e modelos
Componentes do Processo de Atenção a Saúde
serviçosdemedicina
preventiva
serviçosdeatenção
Primária
serviçosHospitalares
ServiçosdeUrgênciae
Emergência
ServiçosdeDiagnóstico
ServiçosdeLogística
(Pegamentopor
Resultados
RecursosFinanceirosde
Saúde
DadosEstratégicose
Gerenciamento
MonitoramentoAmbiental
GestãodoConhecimento
Segurança e
Privacidade
Armazém de Dados
Camada – “Infoestrutura” de Saúde Eletrônica
Camada – Infraestrutura de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC)
Governança
Mudança do Modelo Assistencial
Prática baseada em evidências
Eficiência, eficácia, custo-benefício
Melhoria da qualidade individual/coletiva

21. Modelos de
serviços
Perfis de
interoperabilidade
Infoestrutura B
P1 P1
P2 P4
P2 P3 P4
B B B
P3
P4
P5
P5
B
Visão
corporativa
Visão
Informacional
RES
Visão de
engenharia
Visão
computacional
Visão
Tecnológica
34

22.  Armazenamento de Dados de Saúde dos
beneficiários oriundos de todos os locais
de atendimento;
 Esses dados poderão ser compartilhados
e acessados por todos os softwares
autorizados e certificados pelo sistema;
 Dados estruturados e comparáveis;
 Massa de dados disponível para análise
epidemiológica;
 Dados individuais identificados,
disponíveis para aonde estiver o usuário
autorizado;
 Software aplicativo que reúne os
dados da saúde do beneficiário dentro
de determinada instituição;
 Integra-se ao RES enviando e
recebendo dados do paciente em
atendimento;
 Disponibiliza e identifica os dados
oriundos do RES, apenas para equipe
de atendimento autorizada, formando
um panorama de seu histórico clínico
ao longo do tempo;

23. PROJETO UNIMED- OBJETIVOS
Gestão da Saúde
Acesso de qualquer
lugar

24. FASES DO PROJETO
Fase 1 – Inicio
• Arquitetura Conceitual
• Padrões de Interoperabilidade
• Escolha de uma ferramenta para prontuário eletrônico compartilhado
Fase 2 – Construção
• Etapa 1 – Especificação
• Etapa 2 – Desenvolvimento
Fase 3 – Gestão do conhecimento

26. Informação de RES
disponibilizada pelo
barramento
apresentada em
aplicativo web
Informação de RES
disponibilizada pelo
barramento
apresentada em
aplicativo web dentro
do PEP do prestador
(iframe/div)
Num primeiro
momento a informação
de RES é enviada ao
PEP via PTU sendo
posteriormente
apresentada dentro do
PEP

28. Informação clínica RES de emergência RES compartilhado RES longitudinal
Problemas e Diagnósticos √ √ √
Medicamentos √ √ √
Alergias, Reações adversas e
Intolerâncias
√ √ √
Imunizações √ √ √
Tipo de sangue √ √ √
Sinais Vitais √ (√) √
Antropometria (√) √
Antecedentes pessoais √ √
Antecedentes familiares √ √
Hábitos √ √
Procedimentos (√) √
Exames de laboratório (√) √
Exames de imagem (√) √
Educação ao paciente (√) √
Episódios - Admissão √ √
Episódios – Motivo para o contato (√) √
Episódios – História da doença atual (√) √
Episódios – Diagnósticos principais e
secundários
(√) √
Episódios - Alta √ √
Episódios - Sumário (√) √
Referência √ √
Referência - Documento de
referência
(√) √
[(√) Além da
informação selecionada
pelo responsável pelo
RES que for importante
para a prestação de
cuidados
compartilhados ao
beneficiário, é
disponibilizada a
informação registrada
em eventos clínicos nos
quais o usuário que
consulta o RES teve
participação.]

29. DOMÍNIO
CLÍNICO
Plataforma com
ferramentas de
modelagem
Repositório de
modelos
Arquétipos
Templates
DOMÍNIO
TÉCNICO
Estrutura de
desenvolvimento de
aplicativos
Plataforma de
computação em
saúde
Matéria-
prima da
programaç
ão

30. Gestor do conhecimento Clínico
Clinical Knowledge Manager (CKM):
www.openEHR.org/knowledge
• Repositório online – ‘one stop shop’
▫ Arquétipos e Modelos (Templates) openEHR,
▫ Subconjunto de Terminologias, inclusive SNOMED CT, CID, LOINC
▫ Outros artefatos de conhecimento? Como guidelines, CDSS
• Gestão do processo de publicação
▫ Web 2.0 - crowdsourcing, utlizando a comunidade coletiva de conhecimento e recursos
▫ Revisão pelos pares e publicação e Conteúdo, tradução e binding com terminologias
• Governança dos artefatos de conhecimento via sistema de
gestão de conteúdos digital
▫ Procedência, trilhas de auitoria, validação
▫ Release sets para implementação
30Baseao em: Heather Leslie

31. Ferramentas utilizadas: Editor de
arquétpos e Template designer
Template
Archetype
Archetype
Archetype
Arquétipo
Repositório
openEHR
CDA Spec
CDA
Instance
FIHR
Resource
Template
Data
Schema
FHIR
Instance

32. Arquitetura do RES Nacional

33. O RES Nacional

34. Cadastro
Nacional de
Usuários do
SUS
(CADSUS)
Serviços do CADSUS
Informações de identificação
de pessoas (CNS) e
demográficas
Serviço de informações demográficas para identificação
de usuários do SUS, em todo o território nacional. Esse
serviço fornece o identificador único de cada usuário,
que será usado para assegurar a integridade das
informações de saúde personalizadas. Deve interoperar
com todos os outros sistemas e implementar mecanismo
de mapeamento entre o identificador único e
identificadores locais usados em sistemas de ponta
(Master Patient Index – MPI). O desenvolvimento do
serviço incluirá o processo de qualidade de dados
(deduplicação de registros na base existente).
Registro
Eletrônico de
Saúde (RES
Nacional)
Serviços do RES
Fase 1: Sumários de
eventos (consultas, alta
hospitalar)
Fase 2: Sumário clínico,
Plano de Tratamento,
Notificações
Fase 3: Exames (pedidos e
resultados) e Medicamentos
(prescrição e lista atual)
Serviços de troca de informações de saúde (clínicas)
personalizadas, de base nacional. Possibilita que
sistemas de prontuários eletrônicos do paciente (PEP) e
RES regionais, executados em diferentes provedores de
serviço, possam trocar informações. Fluxos de
informação chaves permitem agilizar e qualificar a
prestação de serviço na unidade de atendimento, pois
suportam a escolha do tratamento, a coordenação entre
agentes e a regulação. Os serviços devem ser
implementados com base em padrões de informação e
interoperabilidade e de terminologias clínicas. Toda
troca de informações estará em acordo com as de
políticas segurança e privacidade e de consentimento.
Os fluxos de informação terão estrito controle de
acesso.
A arquitetura do RES deverá incorporar um repositório
nacional de artefatos de conhecimento e de recursos
semânticos (meta-dados). Esse repositório fornece um
modelo de referência nacional único para permitir a
interoperabilidade sintática, semântica e de processos
entre os sistemas de informação em saúde. Essa fonte
de referência única deve conter os vários níveis de
modelos lógicos bem como os modelos operacionais.
Barramento
de Serviços
Serviços de Interoperabilidade Serviços desenvolvidos são expostos para consumo
(por aplicações internas ou externas) no barramento de
serviços, que fornece a infraestrutura de
interoperabilidade em orientação a serviços. Além dos
serviços do CADSUS e do RES, o barramento irá expor
serviços dos sistemas de informação em saúde de base
nacional existentes, especialmente aqueles relacionados
ao CNES, SISREG, Farmácia Popular, Horus, SIA, SIH.
Segurança e
Privacidade
Serviços de Segurança da
Informação
Serviços relativos à manutenção da privacidade e
segurança da informação com mecanismos de auditoria
de tal forma que qualquer acesso ou alteração no
registro do paciente seja rastreável e visível para o
paciente e auditores. Deve garantir a privacidade e
segurança da informação, controlando as restrições de

35. RES- Chave para mudança de modelo assistencial
• De centrado no hospital para uma atenção integral
• Incluindo a atenção nos estabelecimentos de saúde e fora deles, e uma
continuidade das ações de saúde
• Antes (Promoção à saúde, prevenção de doenças, medicina da família)
• Durante (no consultório, hospital, etc)
• Após ( Reabilitação, atenção domiciliar)
• Cooperação entre todos os envolvidos na atenção à saúde em todas etapas
• O paciente como centro do processo de atenção (composto de protocolos e
padrões - linhas de cuidado).
35

36. Transformação da atenção à
saúde
36
RES com modelo de informação
clínica estruturado baseado em
conhecimento
Arquitetura orientada a
serviços
Mudanças na formação e
remuneração dos
profissionais de saúde
Mudanças no modelo
assistencial
Políticas governamentais
Maior eficiência e
efetividade do sistema,
possibilitando realizar
mais e melhor com os
mesmos ou menores
recursos.
Gartner Research, 2011-
HypeCycle for Healthcare Provider Technologies and
Standards

37. Vídeo - RES
37