O documento aborda os desafios da informatização dos serviços de saúde, destacando a complexidade inerente aos sistemas de saúde e a ineficácia das soluções atuais, exacerbada pela falta de planejamento e qualidade de software. A discussão enfatiza a necessidade de interoperabilidade semântica, que é crucial para a troca eficaz de informações entre diferentes sistemas de saúde, e aponta que a saúde é a área mais conservadora em termos de adoção de tecnologias. Propõe-se a modelagem multinível como uma solução potencial para preservar o contexto da informação em ambientes de saúde, visando melhorar a comunicação e a eficácia dos serviços.

1. INFORMÁTICA MÉDICA:
RECONCILIANDO A INFORMAÇÃO E SEU CONTEXTO
NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Profa. Luciana Tricai Cavalini
Departamento de Tecnologias de Informação em Saúde
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

2. POR QUE TUDO ESTÁ Dinâmica e
Complexidade
INFORMATIZADO, MENOS A do Sistema de
SAÚDE? Saúde

3. INFORMATIZAÇÃO DA SAÚDE:
PANACEIA OU PLACEBO? (Shaw et al, 2002)
 Sistemas de saúde efetivos respondem rápido às mudanças
do perfil demográfico e epidemiológico da população
 Estas mudanças costumam ser inesperadas. Exemplos:
 Zoom out: quando há uma epidemia (ou um tsunami)
 Zoom in: a qualquer hora da emergência de um grande hospital
 Em sistemas de saúde baseados em papel, nós demoramos
semanas para conseguir identificar uma epidemia (zoom out)
ou um surto de bactéria assassina em um hospital (zoom in)
 Promete-se há décadas que esses problemas desaparecerão
com a informatização dos serviços de saúde
 O fato é que essas promessas ainda não foram cumpridas.
Por quê?
Por que é tão fácil informatizar tudo (bancos, imposto de renda,
DETRAN, compras na Internet) e é tão difícil na saúde?

5. INFORMATIZAR POR INFORMATIZAR?
 Inundar o sistema de saúde de hardware (e o correspondente
software embarcado) tem um efeito pífio sobre a melhora das
condições de saúde individuais e coletivas
 Sem ilusões: NADA vai JAMAIS superar o efeito da melhoria na
renda, no saneamento básico e na cobertura de vacinação
 Entretanto, gastam-se milhões ou até bilhões para
informatizar, sem planejamento, os sistemas de saúde
 Não há muita massa crítica nas áreas técnicas de governo (ou
dos hospitais privados) sobre qualidade de software em saúde
 Software médico é comprado ou desenvolvido com a mesma
arquitetura de software adotada para videolocadoras, postos
de gasolina ou caixas de banco
Creia-me: não vai funcionar.
Mas por quê?

6. UM PARÊNTESIS
 Apenas para não dar a impressão de que o problema da
informática médica é meramente a qualidade de software:
 Imaginemos o software médico com a melhor qualidade
possível, baseado em modelagem tradicional, instalado na
Clínica C.
 O paciente vai à Clínica C fazer um cateterismo pré -
operatório, mas a cirurgia de marcapasso será feita no
Hospital H, que também tem um software similar.
 Por melhor que sejam estes dois softwares, o contexto da
informação coletada na Clínica C fica “aprisionado” no
modelo de dados definido no código do Software C, e idem
para o Software H
Voltemos à pergunta:
Por que a modelagem de software que se usa em todos os outros
setores da economia não é efetivo para a saúde?

7. POR QUE É DIFERENTE NA SAÚDE?
 A saúde é o único setor da economia humana que lida com os
processos de produção biológicos (criados pela natureza)
 Todos os outros setores da economia lidam com processos de
produção industriais (criados pelo homem)
 Os processos de produção criados pelo homem são mais
simples que os biológicos, porque:
A evolução teve milhões de anos para A civilização começa há apenas
chegar a essa complexidade dezenas de milhares de anos atrás
Os sistemas biológicos são tão
Os sistemas industriais são tão
complexos quanto necessário para
simples quanto possível para
garantirem a sobrevivência da
maximizar lucro
espécie
Tive essas ideias lendo: Dawkins R. O maior espetáculo da Terra, pp. 204-5 (e Marx, lógico).

8. DINÂMICA E COMPLEXIDADE EM SAÚDE
Sistemas de saúde são muito mais complexos
do que qualquer outra coisa no mundo, em
relação a 3 dimensões:
 Espaço
 Tempo
 Ontologia

9. A COMPLEXIDADE ESPACIAL (1)
 Duas cidades podem ser vizinhas e terem necessidades de
saúde completamente diferentes
 Ou melhor, dois bairros podem ser vizinhos e precisarem de
atendimentos de saúde diferentes!
 Ou melhor, dois prédios na mesma rua podem ser vizinhos e
precisarem de cuidados de saúde diferentes!
 Ou melhor, duas pessoas morando juntas podem ter
necessidades de saúde diferentes!
 Ou melhor, seu pé e seu coração TÊM necessidades de
cuidados diferentes!
 Ou melhor, dois alelos que determinam doenças diferentes
em você vão precisar de terapias gênicas diferentes no futuro!

10. Dando um Zoom Out...

11. A COMPLEXIDADE ESPACIAL (2)

12. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

13. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

14. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

15. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

16. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

17. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

18. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

19. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

20. Dando um Zoom In...

21. A COMPLEXIDADE TEMPORAL

22. Infelizmente, acabou a parte com fotos fofas.

23. A COMPLEXIDADE ONTOLÓGICA
 A maior terminologia de medicina (SNOMED -CT) tem mais de
310.000 termos conectados por mais de 1 .000.000 de links
 Isto significa que, em medicina, existem aproximadamente
310.000 conceitos, conectados entre si de milhões de formas
diferentes
 Em termos práticos, isso significa que montar um “ sistemão
megalítico” que todos os serviços poderiam utilizar
significaria montar uma quantidade enorme de tabelas com
310.000 campos e milhões de relacionamentos entre si
Conjectura de Cavalini-Cook: A probabilidade de consenso entre 2
ou mais especialistas de uma mesma área em relação ao que seria
o “modelo de dados máximo” para qualquer conceito em saúde
tende a zero

24. O QUE ESTA COMPLEXIDADE CAUSA?
 Esta complexidade faz com que um problema de ciência da
computação que não existe (ou não é crítico) em qualquer
outro setor da sociedade humana seja muito grave em saúde.
 Este problema é:

25. INTEROPERABILIDADE SEMÂNTICA
 De forma inteligível:
 Interoperabilidade semântica é a capacidade de enviar um
extrato de informação de um sistema A para o sistema B, e
destes para o sistema C, e vice-versa, etc, sendo que todos
estes extratos de informação são semanticamente válidos em
todos os sistemas
Todos os sistemas leem e entendem
todos os extratos de informação dos
outros sistemas

26. RX de tórax:
- Nódulo em
ápice D
- Tosse
- Por 3 meses - Tosse
- Febrícula - Por 3 meses
LBA: - Febrícula
- TB RX de tórax:
- Nódulo em
ápice D
LBA:
- TB
RX de tórax:
- Nódulo em
ápice D
- Tosse
- Por 3 meses
- Febrícula

27. POR QUE A SAÚDE PRECISA DE
INTEROPERABILIDADE SEMÂNTICA?
 Uma pessoa pode ter cadastro em várias videolocadoras. O seu
histórico de locação na videolocadora A não afeta em nada a
qualidade do atendimento que vai receber na videolocadora B
 Em saúde, tudo é interligado!
 O que aconteceu com o paciente quando foi atendido no posto
de saúde é CRÍTICO para definir o seu atendimento na hora em
que ele vai para o hospital
 “Ah, mas o paciente pode contar”.
 Mas muitos pacientes estão desacordados ou sob efeito de
medicamentos psicotrópicos nas horas mais críticas das suas
vidas, e as famílias em volta estão chorando e não informam
bem tampouco
 “Ah, mas pode imprimir o atendimento do posto e redigitar no
Isso (e coisas similares que funcionam em outras indústrias) vem sendo tentado
sistema do hospital”
deste 1961, com gastos de bilhões de dólares e euros, e não tem funcionado
 Ah, mas pode fazer um sistemão que funcione nos dois lugares”

28. UM OUTRO PROBLEMA: MANUTENÇÃO
 Interoperabilidade semântica é crítica, mas a complexidade
temporal traz um problema incontornável mesmo para
sistemas autocontidos
 Em saúde, você define o seu modelo de dados hoje e ele não
dura 6 meses, porque os conceitos evoluem rápido e novos
conceitos aparecem todo dia
 A média de tempo para que um software médico seja
abandonado é de 2 anos e a taxa de abandono é de 70%
(fonte: CHAOS Report)

29. CONSEQUÊNCIA
 Muitas coisas (muito caras!) foram e ainda têm sido
propostas para resolver o problema da interoperabilidade
semântica e para reduzir os custos de manutenção dos
aplicativos da área biomédica, sem nenhum resultado
evidente
 Juntando a isto o fato de que a saúde é o setor mais
conservador da sociedade, o resultado é que a saúde é o
único sistema que ainda depende inteiramente de papel
 Lobistas batem à porta dos governos o tempo todo, alegando
terem em mãos a solução para os problemas de
informatização da saúde, e os governos, aflitos com a pressão
política e as queixas sobre a qualidade do sistema de saúde,
entram nessa e desperdiçam centenas de milhões de [moeda]
 As empresas de software não querem desenvolver produtos
para a saúde porque é complicado e os clientes nunca ficam
satisfeitos

31. “MAKE
THINGS AS
SIMPLE AS
POSSIBLE,
BUT NO
SIMPLER”
A l b e r t E i n s te i n

32. Trazendo o
MODELAGEM contexto de
volta à
MULTINÍVEL informática
médica

33. MODELAGEM MULTINÍVEL EM UMA
IMAGEM (MAIS COMPLICADA)

34. MODELAGEM MULTINÍVEL EM UMA
IMAGEM (MAIS SIMPLES)
Seu aplicativo (GUI, DSS, BI etc)
Modelagem do Domínio
Modelo de Referência

35. MODELAGEM DO DOMÍNIO
Arquétipos (openEHR ou ISO 13606) CCD (MLHIM)
Concept
Constraint
Definition

36. TRAZENDO O CONTEXTO DE VOLTA
 Em modelagem multinível, o contexto da informação não fica
“encarcerado” no software, porque o Modelo de Referência é
composto por classes genéricas com o “mínimo” de contexto
possível
 O contexto da informação fica contida, de uma forma
intercambiável entre sistemas, nos Modelos de Domínio
(arquétipos ou CCDs)
 A informação coletada em tempo real durante a consulta terá
seu contexto persistido para sempre: as modificações futuras
no software - mantido o Modelo de Referência estável - nunca
mais afetarão seu conteúdo
 Estes extratos de informação, contendo o contexto original,
corretamente referenciados no espaço e no tempo, podem ser
compartilhados por qualquer aplicativo baseado no mesmo
Modelo de Referência

37. HISTÓRIA
 Últimos anos do século 20:
 Europa: projeto GEHR torna-se openEHR (Beale e Heard )
 EUA: Cook desenvolve TORCH
 Virada do século:
 Cook tenta harmonizar TORCH a openEHR
 openEHR vai para a ISO e negocia a família de Normas 13606
 2009:
 MLHIM é lançada (Cook e Cavalini )
 2012:
 Convergência espontânea de openEHR para MLHIM
 ISO 13606 estaciona

38. “MAKE
THINGS AS
COMPLEX
AS
NECESSARY,
BUT NOT
MORE
COMPLEX”
Tim Cook

39. MODELAGEM MULTINÍVEL: ENFOQUES
Modelos openEHR MLHIM 13606
Enfoque Maximalista Minimalista Reducionista
Resíduo de
contexto no Muito Mínimo Intermediário
MR
Modelo de Qualquer
Máximo Máximo
Dados tamanho
Implementação Prontuários Qualquer Somente troca de
possível eletrônicos aplicativo mensagens

40. PROJETOS ACADÊMICOS EM
MODELAGEM MULTINÍVEL
 No mundo:
 http://www.openehr.org/shared-resources/usage/academic.html
 No Brasil:
 UFMG: 13606 (CI) e MLHIM (CC)
 UERJ: MLHIM e openEHR
 UFF: openEHR
 LNCC: openEHR
 UFSCar: openEHR
 UFPR: openEHR
 USP-RP: openEHR

41. “Three rules of work:
- Out of clutter, find simplicity
- From discord, find harmony
- In the middle of difficulty, lies opportunity.”
Albert Einstein

42. OBRIGADA!
lutricav@lampada.uerj.br
Agradecimentos especiais:
Tim Cook
Sergio Freire
Comissão WIM 2012