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Psicopatologia

Este documento apresenta um resumo de um capítulo sobre psicopatologia. Discute a introdução à psicopatologia, definindo-a como o estudo das perturbações do funcionamento psicológico. Também aborda brevemente a história da psicopatologia na Grécia Antiga, mencionando Hipócrates, Platão e Aristóteles.

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Apontamentos PSICOPATOLOGIA | Aluna: Paula | 2018
PÁGINA 1 Índice Escrever título do capítulo (nível 1)..................................................................................1 Escrever título do capítulo (nível 2).................................................................................. 2 Escrever título do capítulo (nível 3)................................................................................ 3 Escrever título do capítulo (nível 1)................................................................................. 4 Escrever título do capítulo (nível 2).................................................................................. 5 Escrever título do capítulo (nível 3)................................................................................ 6
PÁGINA 2 PSICOPATOLOGIA I. INTRODUÇÃO GERAL Etimologicamente:  Psiché = alma  Pathos = patologia  Logus = estudo Definição A Psicopatologia é a ciência geral que estuda as perturbações do funcionamento psicológico em todas as suas dimensões (afetivas, cognitivas, comportamentais e relacionais), incluindo as suas causas e consequências. Tem a preocupação de delimitar conceitos dotados de validade universal, pois a descrição dos sinais e sintomas essenciais das perturbações é idêntica em qualquer parte do mundo. Relaciona-se com a psicologia e com a medicina:  Medicina – através da psiquiatria estuda as doenças mentais a partir do paradigma biológico.  Psicologia – através da psicologia clinica estuda a psicologia do patológico a partir de diferentes paradigmas psicológicos e ecológico-social. A Psicopatologia neste “serve” essencialmente aos psicólogos e psiquiatras. Começa pela descrição dos quadros clínicos para mais tarde usar este conhecimento para melhorcompreender as origens e consequências de determinadaperturbação;desde aí melhor intervir. Não pode haver clinica nem terapêutica sem descrição objetiva e rigorosa do que acontece aqui e agora; do passado; do sofrimento e dificuldades do doente. Assim:  Primeiro nos preocupamos por saber de que sofre  Depois quem sofre e como sofre Objeto de estudo da Psicopatologia: É o estudo do funcionamento psíquico perturbado ou alterado nas suas várias dimensões (sociais, afetivas, comportamentais, relacionais) incluindo causas e consequências procurando ainda delimitar conceitos dotados de validade universal
PÁGINA 3 Metodologia A descrição fenomelógica emprega o mínimo de interpretação: consiste em descrever o mais exatamente possível a experiência vivida no momento (da pessoa) sem se interessar pela sua origem e consequência, permanecendo o examinador circunscrito à realidade comunicada na sua qualidade original e na sua estrutura individualizante. ( aneroxia nervosa-patologia especial) A psicopatologia pode ser encarada numa perspetiva fenomenológica, numa perspetiva da dinâmica psíquica e numa perspetiva experimental:  Perspetiva fenomenológica – diz respeito à descrição objetiva (tanto quanto possível) sem teorias pré-concebidas dos estados anormais da mente a partir do comportamento observável (pelos sentidos) e das experiencias conscientes do sujeito. Ajuda a esclarecer a patologia mental pela definição das qualidades essenciais e pela compreensão do que a doente experimenta. Este foi o 1º método a ser usado. Alguns autores começaram por centrar a atenção na descrição do fenómeno com sinais e sintomas, tendo em conta a observação detalhada e descritiva, a partir do próprio individuo. Não é um estudo compreensivo, mas uma descrição concreta e muito especifica. Não se interessava pela sua origem e consequências.  Perspetiva da dinâmica psíquica – tal como a anterior, começa com a descrição pelo doente das suas experiencias mentais e com a observação do comportamento; mas vai além da descrição, procurando explicar as causas dos acontecimentos mentais anormais. Ex. Criança que aos 6 anos perde o controlo da urina. Aqui vai-se tentar perceber a causa: o que se está a passar para que isso aconteça agora?  Perspetiva experimental – vai mais além do que descrever e procurar causas; por isso, estuda de forma experimental como os acontecimentos se relacionam uns com os outros na vida do individuo; ou seja, as relações entre os fenómenos anormais. Vai-nos ajudar ainda mais porque já temos os fenómenos descritos, as suas causas (quando estas se identificam) e agoravamos à procura de dar solução mexendo em diferentes dimensões do fenómeno. Assim, são formuladas hipóteses que serão testadas em experiencias com o objetivo de explicar as perturbações mentais desde os processos psicológicos. Ex. Menino da urina que mexendo no horário do trabalho dos pais houve repercussão no seu comportamento…
PÁGINA 4 A psicologia dedica-se ao “estudo” dos sintomas e sinais que indiciar ou poder indiciar perturbação mental (psicopatologia geral) e ao estudo sistemático da sua organização em quadros clínicos (psicopatologia especial). Competeà psicopatologia,reunir os materiaispara elaboraçãodo conhecimentodos fenómenos mentais com as quais a psicologia e a psiquiatria possam:  Coordenar a sua ação curativa e preventiva  Compreender a origem, relação funcional e evolução dos fenómenos psíquicos Psicopatologia geral e especial:  Psicopatologia geral: estudo dos sinais e sintomas que indicam ou podem indicar perturbação mental.  Psicopatologia especial: é a organização dos sinais e sintomas de uma forma específica que definem os quadros clínicos. Dimensões fundamentais da Psicopatologia:  Psicopatologia descritiva (patologia do psicológico) – Procura observar identificando, descrevendo e caracterizando as perturbações mentais em termos de comportamentos patológicos. É a patologia do psicológico porque centra-se na doença, ou seja, na descrição do funcionamento psicológico no comportamento perturbado (consciência, memória, pensamento, etc.)  Psicopatologia compreensiva (psicologia do patológico) – centra-se mais no individuo para mostrar qual é a experiencia, o seu significado, assim como as relações de sentido. Tem em conta os processos psicológicos envolvidos e o seu significado para o individuo. Algumas distinções:  Normal/anormal/patológico: o Normal – deriva do latim norma e significa regra (linha de orientação). Pressupõe um comportamento relacionado com o que se deve; com o que se pode e é permitido numa determinada cultura. O critério é exterior ao individuo. o Anormal – remete para um comportamento que se desvia da norma num determinado grupo. Ex. Sobredotaçao; atraso mental; etc.
PÁGINA 5 o Patológico – tem a ver com pathos (patologia) e remete para a dimensão subjectiva e individual do funcionamento psicológico que se pode manifestar em diferentes dimensões do sujeito.  Perturbação mental/doença: o Perturbação mental – a doença na concepção psicológica é designada por perturbaçãopois é desconhecida a etiopatogeniadoagrupamentoque pode ser devida a uma multiplicidade de causas: genéticas, psíquicas, sociais e culturais. Por isso, a sua causa é bio-psico-social. Em saúde mental, raras são as doenças. Ex. Demencia associada à sifolis – mas há muito poucas assim. Segundo o DSM-V a perturbação mental é um síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativos associados com a ansiedade actual, incapacidade; risco significativamente aumentado de sofrer morte ou dor; ou uma perda importante da liberdade:  Não pode ser resposta a um acontecimento particular, como por exemplo a morte de um ser querido.  Qualquer que seja a causa deve haver uma manifestação de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica.  As perturbações mentais relacionam-se com factores ou processos físicos ou biológicos e por sua vez com factores ou processos comportamentais ou psicossociais. o Doença – é a perda da homeostasia corporal, total ou parcial podendo existir causas várias, sendo estas conhecidas. É abordada desde a concepção biomédica comoum agrupamento,padrãode sintomas esinais organizados, tendo em conta a sua etiopatogenia.  Psicologia clinica/Psicoterapia/Psiquiatria – Compete à psicopatologia reunir os materiais para a elaboração do conhecimento dos fenómenos mentais com os quais a psicologia e psiquiatria podem diagnosticar e intervir. A Psicopatologia interessa-se pelo estudo do fenómeno mental enquanto que a psicologia clinica e psiquiatria preocupam-se mais com a intervenção. Assim, a perspectivapsicológicaem psicopatologiaimplicaacentraçaono individuoe não só na perturbação, ou seja, as suas experiencias; o seu discurso; os seus comportamentos e interacções. o Psicologia clinica – ramo da psicologia que tem por objecto de estudo a avaliação e intervenção nos problemas e perturbações psíquicas (incluindo a componente psíquica das perturbações somáticas). Exemplo de funções: elaboração de psicodiagnóstico; prevenção e tratamento; programas de educação para a saúde; aconselhamento psicológico;
PÁGINA 6 intervenção psicológica e psicoterapia; programas de investigação; participação em júris; etc. o Psicoterapia – abrange diferentes métodos com diferentes modelos teóricos por trás (psicoterapia cognitiva, comportamental, humanista, sistémica, psicanalítica, etc.) tendo todos eles em comum: a comunicação verbal e não verbal e a relação do cliente com o psicólogo. Temos uma variado leque desde as psicoterapias simples de apoio até outras bastante complexas, podendo ser realizadas individualmente, em grupos, casais, família. o Psiquiatria – é o ramo da medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças mentais (de cunho orgânico ou funcional) através do modelo biomédico de abordagem de perturbações psíquicas incluindo o uso de medicamentos.
PÁGINA 7 II. UMA ABORDAGEM HISTÓRICA - Grécia Antiga Os antigos gregos foram os primeiros a utilizar um ponto de vista científico no estuda da doença mental/ tratamentos somáticios. Para além de tratamentos somáticos da escola hipocrática, empregavam também tratamentos psicológicos: interpretação dos sonhos, indução do sono, diálogo com o paciente. Hipócrates (460 – 370 a.C.), denominado“pai damedicina”, susteve que as doenças surgiam em consequência de um desequilíbrio ao nível dos humores essenciais. A Teoria humoral ou dos quatro humores constituiu o principal corpo de explicação racional da saúde e da doença entre o Século IV a.C. e o Século XVIII. Também conhecida por teoria humoral hipocrática ou galénica, segue as teorias dominantes na escola de Kos, segundo as quais a vida era mantida pelo equilíbrio entre quatro humores: Sangue, Fleuma, Bílis amarela e Bílis negra, procedentes, respetivamente, do coração, cérebro, fígado e baço. Cada um destes humores teria diferentes qualidades: o sangue era quente e húmido, a fleuma era fria e húmida, a bílis quente e seca e a bílis negra, fria e seca. Segundo o predomínio natural de um destes humores na constituição dos indivíduos, teríamos os diferentes tipos fisiológicos: o sanguíneo (optimistas, alegres, calorosos, extrovertidos), o fleumático (predisposição apática, frieza afetiva, introversão), o bilioso ou colérico (tendência para a irascibilidade,agressividadee autoritarismo)eo melancólico(inclinaçãopara a tristeza, derrotistas, dependentes, introvertidos). A doença seria devida a um desequilíbrio entre os humores, tendo como causa principal as alterações devidas aos alimentos, os quais, ao serem assimilados pelo organismo, davam origem aos quatro humores. Destas alterações surgiriam, por exemplo, casos de melancolia, demência ou ira maníaca. A terapêutica utilizada para eliminar este excesso de humor eram os purgantes, vapor, banhos e dieta. Hipócrates localizou no cérebro a capacidade para sentir, pensar e sonhar. Foi também o primeiro a descrever e classificar racionalmente doenças como a epilepsia, mania, paranoia, delírio tóxico, psicose puerperal, fobia e histeria. (hipnose) Platão (427 – 347 a.C.) dividiu a alma em 2 partes: racional (imortal, divina, localizada no cérebro) e irracional (mortal, fonte de prazer e dor, localizada no restante do corpo). A loucura apareceria quando a alma irracional escapava a influência da alma racional ou quando uma alteração divina da alma produzia
PÁGINA 8 condutas inspiradoras ou divinas. Platão considera que a loucura tem várias formas desde a profética, a ritual, a poética até à erótica. Atribui ainda grande significado aos sonhos e estabelece um método para a sua interpretação. Como tratamento, Platão postulou a dialéctica entre paciente e médico; um diálogo destinado à cura, mediada pelo conhecimento filosófico. Aristóteles (384 – 322 a. C.) Discípulo de Platão, Aristóteles atribuiu a origem das doenças mentais, a alterações na temperatura da bílis negra e às emoções. Assim, a bílisnegra, moderadamentefriacausava vertigens, apreensãoou aturdimento;a bílis moderadamente quente, alegria e despreocupação; muito fria, cobardia e estupidez e a bílis muitoquente, desejo amoroso, lucidez e loquacidade.Considerou ainda que o centro de todas as sensações é o coração, remetendo o cérebro para um lugar secundário. Propõe o tratamento da doença mental através da libertação das emoções reprimidas. - Roma – Os romanos seguiram a filosofia grega, estóica e epicura (primado do prazer) que postulava que as paixões e desejos insatisfeitos actuam sobre a alma produzindo doenças mentais. Distinguiama excitaçãomental com febre,da excitaçãosem febre, sendo esta última,a mania.Alguns fenómenospsicopatológicoscomo as alucinações foram muito bem descritos e foram propostos tratamentos como a fisioterapia, dietas alimentares, actividades lúdicas do tipo convívios, música, permanência em salas claras com ar e luz. Os romanos definiram, na lei, os estados patológicos mentais, atribuindo-lhes um estatuto próprio, sem grau de culpabilidade civil. Paixões e desejos insatisfeitos atuavam sobre a alma produzindo doenças mentais, inabitabilidade:  Tratamento: fisioterapia, dietas, convívio, musica, salas com muito ar e luz - Idade média e renascimento – Marcam um retrocesso. A doença mental é considerada consequência de possessão demoníaca / feitiçaria. O “tratamento” prescrito: sangrias, tortura e a fogueira… A excepção a este ambiente obscurantista, durante a idade média, só surge com os Árabes, que construíram hospitais psiquiátricos como o de Adrianópolis em 1500 d.C.. Para os muçulmanos, o louco é amado por Deus e foi por Este escolhido para
PÁGINA 9 revelar a verdade. Assim, o doente mental é protegido por todos e, por vezes, considerado, santo. - Séc. XVIII - Embora já não lhes coubesse em sorte, a fogueira, os doentes mentais vagueavam pelas ruas sendo alvo de todo tipo de humilhações. Nos asilos eram internados conjuntamente com indigentes, prostitutas, idosos, homossexuais e doentes crónicos. Viviam em condições deploráveis (isolamento, obscuridade, malvadezdos guardas, comida estragada, agrilhoamentos…) e eram sujeitos a tratamentos brutais: purgas, sangrias, torturas, tratamentos emetizantes…. El Bedlam (Londres), Salpêtriére e Bicêtre (Paris) convertiam-se em espectáculo dominical (com direito a bilhete pago) para observação dos residentes, pela população da cidade. RETRATOS DE FIGURAS DE RELEVO NA PSICOPATOLOGIA A psicologia dos clássicos é um pouco diferente de hoje; na altura era apenas uma psicologia descritiva. Quando se começa, não se começa pelas causas e consequências, mas pela simples descrição. O que registaram os primeiros psicopatologistas? Perceberam comportamentos da mente que eram anormais. Interessaram-se por observá-los em profundidade e descreve-los. Por exemplo, porque é que indivíduos tinham comportamentos de tristeza e apatia de forma continua? Começaram a descrever os estados mentais anormais. Assim, começa o estudo científico da psicopatologia. Principais autores: Philippe Pinel (1745-1826) Benedict-Augustin Morel (1809 – 1873) Emil Kraepelin (1856 – 1926) Bleuler (1857-1939) Ernst Kretschemer (1888 – 1964) Karl Jaspers (1883 – 1969) Kurt Schneider (1887 – 1967) Christian Scharfetter
PÁGINA 10 1. Pinel – primeiro tratado medico–filosófico sobre a dimensão mental ou mania. Classifica em 4 tipos: mania, melancolia, idiotia (atraso mental), demência (hoje corresponde aos quadros psicóticos). Explicação: factores hereditários e meio ambiente. Considerou que os seres humanos que sofriam perturbações eram doentes e deviam ser bem tratados. Nessa altura eram muito mal tratados em hospícios. Tudo o que fosse fora da norma era ládepositado.Nãohavia condições mínimas. Pela 1ª vez a saúde começou a olhar para o doente mental como seres humanos. Não merecem serem mal tratados. Merecem cuidados. 2. Morel – tratado sobre doenças mentais. Explicação: é um processo de activação lenta por influência genética: herdados dos pais e avôs (transmissão vertical repetida). A activação da doença pode ser repentina por acontecimentos externos. Introduziu a designação de “demência precoce” (= actual esquizofrenia). Demência precoce pq a esquizofrenia normalmente surge cedo entre os 20 e os 30 anos. 3. Kraeplin – enfoque numa perspectiva descritiva. Procurava objectividade no estudo das doenças mentais. Criou um sistemade classificação baseado na causa, sintomatologia, curso, prognóstico (bom, mau e reservado) e achados anatomo– patológicos das doenças que são a base dos maiores sistemas diagnósticos utilizados hoje. Distinguiu as doenças maníaco–depressivas (hoje chamada doença bipolar) da demência precoce (Considerava que o que estes doentes têm não é demência precoce mas fortes mudanças de humor – por isso, hoje caracterizada pela doença bipolar). Hebefrénico, catatónico, paranóide. Referiu que as doenças psiquiátricas são principalmente causadas por desordens genéticas e biológicas e por isso contrariava Freud que considerava as doenças psiquiátricas como causadas por factores psicológicos/emocionais. Há quem chama ao DSM tratados eno-krapelianos. Ele foi o pai dos CIDs e DSM que surgiram nos anos 50. 4. Eugen Bleuler (1857-1939) – introduz o termo “esquizofrenia” uma vez que constatou que nem todos os casos evoluem por demência (pois nem todos perdiam capacidades) ou alguns eram exclusivos a indivíduos jovens. De facto, em alguns casos não se observava necessariamente deterioração mental. Na esquizofrenia ocorria uma cisão do pensamento, do afecto, da vontade e do sentimento subjectivo da personalidade. Na esquizofrenia divide-se a dimensao cognitiva, afectiva, volitiva, pois a pessoa não consegue gerir a sua vontade, afectos, o pensamento, etc. Acrescenta a esquizofrenia simples.
PÁGINA 11 5. Kretschmer – descreve os tipos corporais em asténico ou leptossómico (relaciona-os com a esquizofrenia – achava que muitos esquizofrénicos tinham o bioptico leptosomico), pícnico (psicose maníaco–depressiva) e atlética. Escreveu sobre psicologia médica, psicoterapia e personalidade sensitiva. A partir desta ultima, mediante circunstância negativas da vida, a pessoa organiza um delírio sensitivo de Kretschmer ou desenvolvimento paranóide (ciúme, sobretudo a perseguição, prejuízo). Distinguir reacção paranóide de desenvolvimento paranóide:  Reação paranoide – acontece numa personalidade normal acontece depois dum acontecimento muito traumático como um forte assalto. A pessoa pode a partir daí desenvolver delírios de perseguição.  Desenvolvimento paranoide – acontece numa personalidade não equilibrada que ao longo da sua evolução já vai mostrando tendências nesse sentido. 6. Karl Jaspers (1883-1969) – ajudou a tornar a Psicopatologia uma ciência inteiramente autónoma (e independentemente da psiquiatria) e centrou-se no enfoquefenomenológico:consideravanecessário destacar, delimitar,diferenciar, descrever determinados fenómenos mentais. Segundo Jaspers, para o clínico, a ciência é apenas um meio para atingir um objectivo: ajudar o doente. Para o psicopatologista, a ciência psicopatológica é, em si própria, o objectivo (tinha o seu grande gozo em estudar a perturbação mental em si, enquanto que o clinico apanha no conhecimentojá feitoe trabalhaapartir daí).É através dacomparação entre as suas diferentes vivências e aquelas captadas no doente que se pode chegar a uma verdadeira investigação fenomenológica. O estudo desses elementos contribui para o conhecimento de 3 espécies de fenómenos: a) Aqueles que conhecemos porque temos conhecimento deles. Há fenómenos que conhecemos pela nossa própria experiencia, por isso são fáceis de compreensão. Ex. Tristeza… b) Fenómenos que são acentuações, diminuições ou contaminações de experiências pessoais. Ex. Eu nunca tive depressão, mas esta é uma acentuação da tristeza. c) Fenómenos que se caracterizam pelo facto de não poderem ser representados no espírito de maneira compreensiva, só podendo ser abordados, no máximo, por analogia, e onde se pode incluir muitos dos fenómenos psicopatológicos estudados. Ex. Alucinação/delírio, etc.
PÁGINA 12 7. Kurt Schneider – implementou os enfoques descritivos de Kraeplin e fenomenológico de Jaspers. Preocupado em distinguir a esquizofrenia de outras psicoses (há outros quadros psicóticos que não são esquizofrenia), dividiu os sintomas da esquizofrenia em primários (Shneiderianos) e secundários. Em 1923 construiu a classificação europeia mais conhecida das perturbações da personalidade: (considerou que são personalidades estranhas que chamou personalidade psicopática – o que corresponde hoje às perturbações da personalidade). Nestas, considerava todos os desvios da normalidade não suficientes para serem considerados doenças mentais francas e distinguiu: hipertímicos, depressivos, inseguros, fanáticos, carentes de atenção, emocionalmente lábeis, explosivos, desalmados (hoje chamados anti-sociais, dissociais ou psicopatas – pessoas que não olham a meios para atingir fins), abúlicos, asténicos. 8. Scharfetter – psicopatologista do século XX.
PÁGINA 13 III. DIAGNÓSTICO/ QUADROS NEURÓTICOS E PSICÓTICOS/ SINTOMAS HOMÓLOGOS E HETERÓLOGOS Processo de diagnóstico: Para fazer diagnóstico é necessário abordar a história de vida do sujeito. Assim, em função da elaboração do diagnóstico é necessário ter em conta:  História clínica o Anamnese cronológica da doença/sua contextualização (história pessoal, saúde, afectiva, e familiar – um jenograma). o Exame do estado mental e físico (remetemos para o médico).  Formular uma 1ª hipótese do diagnóstico  Formular um diagnóstico nosológico (parte da medicina que trata das enfermidades em geral com a preocupação de as classificar explicativamente – etiopatogenia)  Formular um diagnóstico da personalidade (descrição geral da pessoa). o Diagnostico etio–patogenético (causas) que não vamos encontrar no CID e DSM V porque nas perturbações não conhecemos com precisão as causas. o Identificar se há alguma perturbação mental (tendo como base o CID e o DSM V) – classificação descritiva-classificativa. Sobre o DSM IV e o CID O que faz o DSM V e CID é definição das doenças em modos descritivo- classificativos. Os seus pioneiros na classificação das doenças mentais foram PINEL e KRAEPELIN. Assim:  CID 6 (1948) cap. V (só nas 6ª edição do CID é que acharam pertinente fazer um capitulo dedicado à perturbação mental) – classificação das perturbações mentais e do comportamento. DSM IV (1952) sistema americano / APA  Actualmente temos o CID 10 e o DSM V que: o Fornecem descrições clínicas (sintomas e sindromas) e directrizes diagnósticas. o Evitam hipóteses etiológicas. o Facilitamodiagnóstico,o tratamentoeacomunicação entre profissionais. o O CID e DSM estão sp a evoluir – são um modo de ver o mundo desde um ponto concreto no tempo.
PÁGINA 14 CID e DSM são óptimos mapas mas não são a realidade. Cuidado para não ter a realidade no modelo. O respeito por uma classificação conceptual não pode sobrepor-se às realidades da doença. O bom senso clinico não é fácil de ter. Classificação Axial do DSM V: O DSM V TR – é um manual de diagnostico estatístico de perturbações mentais. Com o DSM tenta-se dar uma visão multi-axial.  Eixo I – perturbações que são atuais, o que se queixam as pessoas actualmente. São as várias perturbações ou situações clinicas existentes na classificação, excepto duas, as do eixo 2: as Perturbações da Personalidade e a Deficiência Mental.  Eixo 2 – Perturbações da personalidade e Deficiência Mental – perturbações do foro psicopatológico,queemboraestejampresentes hoje, tambémestãopara trás, no seu passado: atrasos intelectuais/mentais;eas perturbações de personalidade. Há pessoas que podem ter o eixo 1 e o eixo 2.  Eixo 3 – situações clínicas do estado físico geral que são potencialmente relevantes  Eixo 4 – problemas psicossociais e ambientais  Eixo 5 – avaliação global do funcionamento Sintomas homólogos e heterólogos:  Sintomas Homólogos – a espécie humana em geral é capaz de os sentir e compreender, por isso, estes sintomas tb acontecem às pessoas saudáveis. É possível compreender o sintomana históriado doente (motivo),pq são sintomas comuns a quase todas as pessoas. No entanto,o doente sente-os exageradamente ou de forma distinta. Ex: tristeza, medo, obsessão, desconcentração, irritabilidade.  Sintomas Heterólogos – são sintomas que não acontecem habitualmente às pessoas saudáveis (alucinações, delírios, sintomatologia de autorreferência, experiências de passividade). Não se compreende o motivo; a ansiedade não está forçosamente presente. “Eu nunca estive assim, nunca senti tal coisa…” – esta frase não é aplicada ao doente, mas na perspectiva do profissional.
PÁGINA 15 Síndrome, sinais e sintomas:  Síndrome – Uma síndrome é um grande saco em que cabe muita coisa. Síndrome é um conjunto de sinais e de sintomas. Ex. Anorexia nervosa  Sinais – são observáveis Ex. Mão molhada…  Sintomas – é o próprio que o relata, não é mensurável nem objectivo, é algo de carácter subjectivo. Ex. Quando o próprio sujeito pela ansiedade sente que não respira bem e que o ar não chega ao fundo. Neurose e Psicose: Nem na neurose nem na psicose conseguimos identificar uma base orgânica clara e especifica. Não é fácil identificar no cérebro a problemática. Neurose:  (CID 9) – as perturbações neuróticas são afecções mentais, sem base orgânica demonstrável, face às quais o doente se pode manter perfeitamente lúcido e que não se acompanham (idealmente) de qualquer alteração dos sentidos aplicados à realidade. Por isso, o individuo (por regra) não confunde as suas experiências subjectivas e fantasmas mórbidos com a realidade exterior. O comportamento pode estar muito perturbado se bem que quase sempre se mantenha dentro dos limites socialmente aceites; a personalidade não se desorganiza. Não há corte com a realidade inter–humana comum.  CID (10) – acrescenta as perturbações neuróticas, relacionadas com o stress e somatoformes. Manifestações principais: ansiedade excessiva, sintomas histéricos, fobias, sintomas obsessivos e compulsivos, depressão. Características gerais das neuroses:  Não há corte com a realidade – O termo neurose englobava classicamente um grupo de perturbações psiquiátricas crónicas ou recorrentes que, independentemente da sua gravidade ou incapacidade funcional, não apresentavam características psicóticas (não pode haver alucinações, ideias delirantes ou perda da capacidade de insight).
PÁGINA 16  Ansiedade – em todas há algo comum: ansiedade. Eram caracterizados essencialmentepelapresença de ansiedadeexpressa directamenteou modificada pelos mecanismos de defesa. A ansiedade prevalece.  Eram consideradas perturbações funcionais, isto é, sem patologia orgânica.  Na neurose há insight (compreensão do que se passa consigo) do próprio doente que é portador de doença. Por isso, tendem a ir muito ao psicólogo pois procuram solução para o seu sofrimento.  Só há sintomas homólogos (sintomas que todos achamos que podemos ter ou podemos vir a ter. Sintomas que eu compreendo). Psicose: (CID 9) – o comportamento psicótico é um comportamento de corte com a realidade. Nas psicoses, o comprometimento das funções mentais traduz-se por alterações evidentes das capacidades de discernimento, de críticas objectivantes, de fazer face a certas exigências da vida, de contacto com o real. Exclui os atrasos mentais. Ex: psicoses por consumo de drogas, psicoses orgânicas transitórias, psicoses esquizofrénicas, psicoses delirantes, psicoses específicas da infância. Existe também uma psicose aguda breve que é um tipo de psicose que não é esquizofrenia (pois esta arrasta-se ao longo da vida). A sintomatologia é heteróloga. Distinguir:  Quadros psicóticos compensado – pessoa tratada que consegue responder às necessidades básicas da vida do dia a dia.  Quadros psicóticos não compensado – não conseguem responder às necessidades do dia a dia. É fundamental a medicação. Ex. Um psicótico que deu uma pancada na enfermeira pq pensava que o demónio estava agarrado à enfermeira… Exactamente porque há um corte com a realidade na psicose o doente não tem consciência, não pede ajuda. Por outro lado, como os sintomas são heterólogos, não nos é possível uma compreensão experienciada da vivência, ou seja, não podemos entender o que está a viver. Ex. delírio. Distinguir:  Doenças psicossomáticas/psicofisiológica – doença física psicogénica clinicamente observável, provocada e/ou mantida por factores psicológicos, emocionais ou relacionais. A relação entre emoção e perturbação física é tal que os técnicos de saúde mental não podem de deixar de reconhecer uma conexão. Ex. Úlcera; caspa; doenças de pele, etc.
PÁGINA 17  Alteração psicopatológica sintomática/psicose sintomática – doença psicológica provocada e/ou mantida por uma doença orgânica não cerebral. Ex. Saber que se tem um cancro e acabar com uma depressão…  Alteração psicopatológica orgânica – doença psicológica provocada e/ou mantida por doença mental. Ex. Acidente onde parte do cérebro foi afectado Cultura geral:  Iatrogenia do fenómeno – excessivos exames que provocam uma doença onde antes não havia…
PÁGINA 18 IV. PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE (QUADRO NEURÓTICO) As perturbações da ansiedade são como um cesto com muitos ovos coloridos lá dentro. São na sua grande maioria designadas pela psicologia clássica como neuroses. Distinguir a ansiedade normal da patológica:  AnsiedadeNormal – suportável,que se percebe como controlável,queestimula a atenção, adaptação e aprendizagem e que leva ao evitamento de comportamentos nocivos. É muito adaptativa. Ex. Exames: a ansiedade leva a prepararmo-nos para enfrentar os nossos medos e preocupações…  Ansiedade Patológica – de duração e/ou intensidade excessivas, que prejudica a eficácia e a adaptação e leva à adopção de comportamentos nocivos. Interfere com o bem-estar ou com o ajustamento do ser humano. Ansiedade não deve ser nem 8 nem 80. A ansiedade é:  Uma experiência comum.  Experiencia subjectiva de tensão  Experiência de temor sem motivo  Experiencia de que algo desagradável vai acontecer e não sabemos porquê - nem todas as ansiedades são associadas à 1ª vista a um motivo específico. Isso traduz-se em sinais e sintomas físicos:  Suor das mãos.  Palpitações, taquicardia, dor no peito.  Aperto na garganta (sensação de bola na faringe).  Sintomas musculares, falta de força nas pernas.  Tonturas e vertigens.  Sintomas respiratórios. É difícil fazer o diagnostico diferencial entre a ansiedade e depressão A ansiedade é frequentemente um factor de quadros depressivos. Uma perturbação ansiosa (Ex. fobia social) pode acabar em depressão. Por isso, a ansiedade e depressão estão frequentemente juntas.
PÁGINA 19 Ex. Mota Cardoso – a depressão faz chorar (refugia-nos para nós próprios e não pedimos ajuda) a ansiedade faz gritar (faz pedir ajuda). Perturbações da ansiedade:  Perturbação da ansiedade generalizada  Perturbação de pânico  Agorafobia  Fobia especifica ou simples  Fobia social  Perturbação de stress pós traumático  Perturbação obsessivo compulsiva 1. PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Descrição/ Características: É caracterizada por pelo menos 6 meses de ansiedade e preocupação persistentes e excessivas.  É uma das mais frequentes perturbações ansiosas.  É importante sublinhar que é generalizada e por isso afecta todos os domínios da pessoa. Ora, se afectatodos os domíniosnão é difícil queacabe num quadro depressivo.  É caracterizada por preocupação marcada, inadequada e persistente face aos acontecimentos da vida, com ansiedade, insónia, tensão muscular, hiperactividade autonómica (sistema nervoso), apreensão e vigília (constantemente alerta para o que possa correr mal).  Não controlável – As preocupações com a saúde, a situação económica, o trabalho, as relações afectivas produzem uma apreensão excessiva e não controlável. Isto significa que é a ansiedade que controla a pessoa.  Desproporção – o grau de ansiedade é desproporcionado relativamente ao possível impacto do acontecimento temido. Desencadeante:  Pode ser muito claro – Ex. Separação familiar. Ex. Filho na Arabia Saudita, começa uma guerra e o filho não quer sair de lá… Isto minou a vida da mãe… Um factor assim pode ser o 1º de muitos.  Pode ser ambíguo – podemos procurar e encontrar e podemos procurar e ter muita dificuldade em encontrar. É preciso ver caso a caso.  Factores genéticos – Os estudos genéticos mostram que numa família onde encontramos a ansiedade generalizada numa pessoa encontramos também
PÁGINA 20 outros indivíduos com a mesma perturbação; o que significa que o factor genético é importante. Características do sujeito com ansiedade: A apresentação da pessoa ansiosa é geralmente característica: a mímica é de tensão, a testa franzida, a postura tensa, não consegue estar quieta, frequentemente esta a tremer, a pele é pálida, há frequente sudação (pés, mãos e axilas). O quadro clinico inclui diferentes sintomas:  Sintomas psicológicos: ansiedade, irritabilidade, preocupações, hipersensibilidade ao ruído, agitação, dificuldade da concentração.  Sintomas somáticos: o Gastrointestinais: boca seca, dificuldade em engolir, mal-estar abdominal, diarreia ou obstipação. o Respiratórios: aperto toráxico, dispeneia inspiratória (fome de ar), taquipneia (respiração acelerada) o Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, dor pré-cordial. o Génito-urinários: polaquiúria (vontade de fazer xixi); disfunção eréctil; dismenorreia, amenorreia. o Neuro-musculares: tremores, picadas, zumbidos, tonturas, cefaleias, tensão ou contracturas, dores lombares, ombros. o Cutâneos: diaforese, rubor. o Perturbações do sono: insónia inicial, ou acordar frequentemente, terror nocuturno o Outros sintomas: sintomas depressivos, fobias, sintomas obsessivos, despersonalização (a pessoa sentir-se a funcionar como se fosse um autómato, num registo quase mecanizado). o Hiper ventilação e crises de pânico. (às vezes uma crise de pânico confunde-se com AVC e ataque cardíaco) o PAG e perturbações da personalidade. o PAG e quadros associados. o Classicamente chamava-se: neurose ansiosa. Diagnóstico (300.02) [F41.1]:  Critério A – a ansiedade deve ocorrer em mais de metade dos dias durante pelo menos 6 meses.  Criterio B – a pessoa não controla as suas preocupações.
PÁGINA 21  Critério C – três ou mais dos seguintes sintomas: agitação nervosismo ou tensão interior; fadiga fácil; dificuldades de concentração; irritabilidade; tensão muscular; perturbações do sono  Critério D – o foco da ansiedade n se pode dever a outra das perturbações relativas ao eixo I.  Critério E – a ansiedade deve causar deficiência no funcionamento social, ocupacional ou outra área. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente da Perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral: pois nessa os sintomas ansiosos são considerados consequência fisiológica directa de um estado físico geral específico.  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente Perturbação ansiedade induzida por substância: pois a substancia (droga, medicação) é etimologicamenterelacionada com a P. da ansiedade.  Quando existe outra perturbação do Eixo I, só diagnosticamos perturbação de ansiedade generalizada se a ansiedade e preocupação não estiver relacionada com a outra perturbação: o Quando a preocupação é excessivae se restringe aofacto de ter um ataque de pânico é uma perturbação de pânico; o Se a preocupaçãoexcessivase restringir ao factode poderser contaminada é uma POC; o Se a preocupação for ganhar peso então temos anorexia nervosa; o Se for ter uma doença grave é Hipocondria; o Se a preocupação se dever a queixas físicas múltiplas é uma perturbação de Somatização.  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente Perturbação Obsessiva Compulsiva: pois na Perturbação de ansiedade generalizada as preocupações excessivas são acerca de acontecimentos do dia a dia e reais, enquanto que na POC existem pensamentos obsessivos onde não há problemas reais mas sim intrusões egodistomicas que formam imagens, impulsos, que são normalmente acompanhadas de compulsões.  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente de Ansiedade não patológica: pois na perturbação de ansiedade generalizada as preocupações são difíceis de controlar e interferem significativamente com o funcionamento.  A Perturbação de ansiedade generalizada é diferente de Perturbação da adaptação: pois na perturbação da adaptação a ansiedade está presente, mas este diagnóstico só deve ser utilizado se não forem preenchidos os critérios para outra Perturbação de ansiedade.
PÁGINA 22  A Perturbação de ansiedade generalizada não é diagnosticada se a ansiedade ocorrer exclusivamentedurante a evoluçãoda Perturbação Pós Stress Traumático.  A Perturbação de ansiedade generalizada é uma característica comum associada a Perturbação do Humor e ás Psicóticas.  Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a perturbação da personalidadeevitante/perturbação ansiosada personalidade –toda a vida viverem em sintomatologia ansiosa. Se toda a vida foi assim é uma perturbação ansiosa da personalidade.  Diferençascoma esquizofrenia – um dos primeirossintomas de esquizofrenia é uma ansiedade grande e descontrolada, passados uns meses ou um ano percebemos que não é uma perturbação da personalidade generalizada 2. PERTURBAÇÃO DE PÂNICO Descrição: A perturbação de pânico sem agorafobia é caracterizada por ataques de pânico inesperados e recorrentes acerca dos quais existeuma preocupação persistente. Para se diagnosticar perturbação de pânico é preciso ter pelo menos dois ataques de pânico inesperados (sem motivo aparente). Os ataques recorrem pelo menos durante um mês e estão associados ao medo (de que volte a acontecer). Ataque de pânico Um ataque de pânico caracteriza-se por um aparecimento súbito (o primeiro ataque é habitualmenteinesperado)desintomas que provocamintenso desconfortoe medo no indivíduo. O quadro desenvolve-se rapidamente e atinge o seu pico em 10 min provocando ansiedade fortíssima com aparecimento súbito e imotivado, desconfortante, com sintomas físicos proeminentes, receio de que algo de catastrófico esteja a acontecer. Normalmente desaparece entre 20 e 30 min. Os sintomas são inesperados, súbitos e sem relação com qualquer outra situação. Os ataques de pânico não são apenas crises agudas de ansiedade. Existem 3 tipos de ataques pânico: inesperados (o sujeito não o consegue associar a um desencadeador situacional, por isso, não sabe de onde vem); situacionais (com pistas de alerta) e situacionalmente predispostos. Características:  Emoção: ansiedade grave (além da preocupação com os ataques de pânico, muitos sujeitos desenvolvem um ansiedade constante/intermitente que não está associada a nenhuma situação especifica), incapacitante. Sensação de despersonalização/desrealização.
PÁGINA 23  Cognição: medo intenso de morte iminente, colapso, sensação de estar a enlouquecer, perder o controlo de qualquer outra forma.  Comportamento: fuga (ex: precipitar-se para fora).  Sintomas físicos: taquicardia, palpitações, dispneia, sudorese, tremores, zumbidos,….  Associações: depressão, agorafobia, hipocondria.  Perturbação Pânico pode dar-se com ou sem agorafobia. Diagnóstico (300.01) [F41.0]:  Critério A – ataques de pânico inesperados e recorrentes (pelo menos dois) juntamente com o medo de os voltar a ter, durante pelo menos um mês.  Critério B – Ausência de agorafobia  Critério C – os ataques de pânico não são provocados por drogas ou por um estado físico geral.  Critério D – os ataques de pânico não são devidos a outra perturbaçao mental. Nota (Perturbação de Pânico com Agorafobia) – A perturbação de pânico com agorafobia caracteriza-se exactamente da mesma forma, acrescentando simplesmente a presença da Agorafobia. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação de pânico é diferente de perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral: pois na perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral os ataques de pânico são consequência fisiológica directa de 1 estado físico geral. Ex. Hipertiroidismo; disfunções vestibulares; perturbação convulsiva; situações cardíacas, etc.  A Perturbação de pânico é ≠ perturbação de ansiedade induzida por substância: pois nesta os ataques de pânico são associados a uma consequência fisiológica directa a uma substância (ex: droga).  A Perturbação de pânico é diferente perturbação psicótica e de outras perturbações de ansiedade. Nas Perturbações de pânico os ataques de pânico são inesperados e recorrentes diferentes de Perturbações da ansiedade em que os ataques de pânico são situacionais ou situacionalmente predispostos: o Na fobia social os ataques de pânico são desencadeados por situações sociais, e o Na fobia especifica são desencadeados por objectos ou situação especifica,
PÁGINA 24 o Na Perturbação Obsessiva Compulssiva os ataques de pânico são desencadeados por pensamentos oupelaexposiçãoaoobjecto daobsessão e o Na perturbação pós stress traumático são desencadeados por estímulos que recordam o stressor.  Se os ataques de pânico inesperados ocorrerem no contexto de outra perturbação como a perturbação depressiva major ou a perturbação de ansiedade generalizada,enão forem acompanhadas de um mês ou mais de medo de ter ataques de pânico o diagnóstico não é de Perturbação de pânico.  O foco de ansiedade diferencia a Perturbação de pânico com agorafobia das outras perturbações caracterizadas por comportamentos de evitamento. O evitamento agorafóbico está associado pela ansiedade de ter um ataque de pânico, enquanto que o evitamento em outras perturbações de ansiedade derivam das consequências negativas que o objecto ou situação podem provocar e que os sujeitos receiam (ex: ter um ataque de pânico por medo da separação dos pais (perturbação de ansiedade de separação), ou por medo de perseguição (perturbação delirante). 3. AGORAFOBIA (SEM HISTORIA DE PERTURBAÇÃO DE PÂNICO) Descrição: É a ansiedade ou o evitamento de lugares ou situações nas quais a fuga pode ser difícil (ou embaraçosa) ou nos quais possa não ter ajuda no caso de ter um ataque de pânico ou situações parecidas ao pânico. A pessoa com esta fobia costuma fazer- se acompanhar de umafigura de confiança (figuracontra fóbica).Teme que aconteça algo de mal e não consiga sair dali. Se isto se unir a ataques de pânico a tendência é não sair de sua casa. Na agorafobia o indivíduo fica ansioso e evita lugares ou situações em que se sinta desprotegido e seja difícil obter ajuda/fugir. Pensa em sofrer um colapso e não ter a ajuda indicada em público (não implica haver perturbação de pânico). Assim:  Espaços abertos, grandes espaços com multidões e até espaços fechados de onde é difícil sair provocam uma ansiedade extrema (Ex. Sala de cinema; filas de transito).  Quando confrontados com a situação, os doentes desenvolvem um quadro marcado de ansiedade.
PÁGINA 25  Muitas vezes a AF é secundária à perturbação de pânico se não tiverem ajuda.  O estado pode ser grave e o evitamento pode levar a pessoa a fechar-se em casa. Não sai e quando sai é cheia de medo levando a figura contrafóbica. Há um sofrimento enorme.  A agorafobia alimenta-se de alguns mecanismos de defesa: evitamento. Fuga perante as situações fobogénicas e tranquilização.  Por vezes a doença decorre com outras perturbações associadas, habitualmente depressivas.  Classicamente chamava-se neurose fóbica ou fobia complexa. Diagnostico diferencial: Perturbação de pânico com agorafobia; fobia social; fobia especifica; Perturbação de Ansiedade de separação; Depressão; Perturbação Obsessiva Compulsiva. 4. FOBIA ESPECÍFICA (OU SIMPLES) Descrição: Caracteriza-se por uma forte ansiedade (excessiva e irracional) provocada pela exposição a uma situação ou objecto temido (animais, alturas, sangue, avião, injecções, etc.) que frequentemente conduz ao comportamento de evitamento. Algumas características:  Pode acontecer em personalidades bem estruturadas que se sentiram mal em determinada situação. (Ex. Mae que tem medo de cães e pai tb – está o caldo de cultivo para o filho desenvolver uma fobia…)  Não interfere com o ajustamento da pessoa, com o seu estilo de vida, com a sua autonomia.Por isso, é bem toleradae muitasvezes, os indivíduosafectados não procuram tratamento.  O confronto com o estímulo fóbico ou a simples possibilidade de exposição, provoca no indivíduo uma marcante ansiedade imediata, mal-estar intenso e possivelmente ataques de pânico (especialmente quando a pessoa tem
PÁGINA 26 que permanecer na situação ou acredita que a fuga não é possível), pelo que o doente tenta evitar o contacto com o objecto ou situação fobogénica.  O diagnóstico diferencial das fobias especificas tem de ser feito com o medo normal. A presença de ansiedade como resposta imediata ao estímulo fobico e a ausência de sintomas característicos das outras doenças geralmente permitem fazer o diagnóstico.  Classicamente era neurose fóbica. Subtipos:  Tipo animal  Tipo ambiente natural  Tipo sangue/injecções/ferimentos  Tipo situacional  Outros Diagnóstico (300.29) [F40.2]  Critério A – medo acentuado e persistente desencadeado pela presença de um objecto ou situação especifica  Critério B – a resposta ansiosa é imediata à exposição ao estimulo, podendo chegar até a um ataque de pânico.  Critério C – a pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.  Critério D – as situações fóbicas são evitadas ou enfrentadas com intenso mal estar. Diagnóstico diferencial:  A fobia específica é diferente da perturbação de pânico com agorafobia: pois na fobiaespecíficaa pessoa nãotem ansiedade global poiso medoé limitado a um conjunto específico de objecto ou situações, no entanto ambas podem provocar ataquesde pânico. Outra diferençaé que na perturbaçãode pânico com agorafobia inicialmente a pessoa sofre ataques de pânico inesperados e subsequente o evitamento de situações que possam possibilitar ataques de pânico enquanto que na fobia específica o sujeito evita situações mesmo na ausência de ataques de pânico recorrentes.  A fobia específica diferente da fobia social (temos que diferencia-las através do foco do medo), exemplo: se evitar comer num restaurante é devido às avaliações negativas dos outros seria fobia social; se for por preocupações de asfixia já seria fobia específica.  A fobia específica é diferente Perturbação Pós-Stress Traumático: pois na 1º evita-sesituaçõesespecificas enquanto no Perturbações Pós Stress Traumático
PÁGINA 27 evita-se um agente stressor ameaçador da vida, havendo algumas características adicionais (por exemplo, o reexperienciar o trauma).  A fobia específica é diferente Perturbações Obsessiva Compulsiva : pois na Perturbação Obsessiva Compulsiva as pessoas evitam só o que está associado ao conteúdo das obsessões (ex. sujidade, contaminação).  A fobia especifica é diferente da perturbação da ansiedade de separação: não se faz o diagnostico de fobia especifica se o evitamento está unicamente ligado ao medo da separação das suas figuras mais vinculantes.  A fobiaespecíficaé diferente Hipocondria: pois nesta últimaos sujeitos estão preocupados com o medo de terem uma doença (presença) enquanto na fobia específica os sujeitos evitam situações que podem vir a provocar uma doença (neste momento ausente).  A fobia específica é diferente da Anorexia nervosa e Bulimia: em sujeitos com anorexia nervosa ou bulimia o diagnóstico de fobia especifica não é feito se o evitamento apensas se centrar na alimentação.  A fobia especifica é diferente da esquizofrenia ou outra perturbação psicótica – na fobia especifica o sujeito reconhece que o seu medo é excessivo e irracional. 5. FOBIA SOCIAL (P. ANSIEDADE SOCIAL) Descrição: É caracterizada por grande ansiedade (medo claro e persistente) provocada pela exposição a certos tipos de situações sociais em que o individuo se sente exposto e pode ser criticado (falar em público, reuniões sociais). Esta ansiedade, embora reconhecida como exagerada e despropositada, leva a comportamentos de evitamento, das situações em que se sente exposto. É o juízo crítico pela negativa impede a pessoa de se expor, pois vive em constante temor de ser julgado e avaliado negativamente. Pode ter havido acontecimentos prévios… Algumas características:  Emoção: ansiedade situacional em reuniões sociais.  Cognição: ser julgado negativamente pelos outros. Consideram que o medo é excessivo ou irracional.  Comportamento: evitamento de eventos sociais.
PÁGINA 28  Sintomas físicos associados: rubor, tremores, medo de vomitar, urgência ou medo de urinar ou defecar; em casos mais graves pode-se chegar a ter ataques de pânico.  Associação: abuso secundário de álcool, baixa de auto estima.  Pode apresentar ataques de pânico nas situações temidas, mas: não teme morrer, não tem ataques de pânico nocturnos, não tem ataques de pânico episódicos ou espontâneos.  Classicamente neurose fóbica. Diagnostico (300.23) [F40.1]:  Critério A – medo acentuado e persistente de situações sociais às quais o sujeito está exposto à possível observação de outros.  Critério B – a exposição à situação temida provoca forte ansiedade (às vezes ansiedade antecipatória) podendo chegar a um ataque de pânico.  Critério C – a pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional  Critério D – as situações sociais são evitadas ou enfrentadas com grande mal estar. Diagnóstico:  A fobia social é ≠ perturbação de pânico com agorafobia: pois nesta, a pessoa, no início tem ataques de pânico inesperados e consequentemente evita muitas situações consideradas desencadeadoras dos ataques de pânico, podendo evitar situações sociais mas também outras. Enquanto que na fobia social evitam-se situações sociais na ausência de ataques de pânico. (ex: uma pessoa com medo do embaraço de falar em publico pode ter ataques de pânico desencadeado só pelo medo de falar em publico.)  A pessoa comfobiasocial evita situações commedo de possível humilhação, mas isto também ocorre na Perturbação pânico com agorafobia e na Agorafobia sem história de perturbação de pânico. No entanto, a fobia social é diferente de agorafobia sem história de perturbação de pânico: pois enquanto q na fobia social evitam-se situações apenas as q envolvem observação das outras pessoas, no agorafobiasemhistoriade perturbaçãode pânico os medos envolvem 1 conjunto de situações q podem u não implicar a observação dos outros ( ex: passar primeira ponte, estar num elevador, viajar de autocarro, etc.).  A fobia social é diferente Perturbação de separação: pois nestas, as pessoas evitam situações sociais com medo de separação das figuras de vinculação, mas sentem-se a vontade em situações sociais na sua própria casa, enquanto q na fobia social o sujeito mostra sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais ocorrem dentro de casa.
PÁGINA 29  Na perturbação de ansiedade generalizada o sujeito tem medo da humilhaçãoe do embaraçotal como acontece na fobiasocial e na fobiaespecifica (ex: vergonha de desmaiar quando tiram sangue), mas esse medo não é o foco principal da ansiedade na fobia social. A fobia social é diferente Perturbação de ansiedade generalizada: pois enquanto nesta as pessoas tem preocupações excessivas com a qualidade do desempenho (quer estejam ou não a serem avaliadas), na fobia social o foco de ansiedade é a potencial avaliação pelos outros.  A fobiasocialé diferentePerturbação de desenvolvimento ouPerturbação de esquizoide da personalidade: nestes casos os sujeitos evitam situações sociais devido a falta de interesse no relacionamento com os outros, enquanto q na fobiasocial há um interesse no relacionamentocom pessoas que já conhecem.  A fobia social é diferente Perturbação evitante da personalidade: pois esta é uma variante mais grave da fobia social. Deve distinguir-se da timidez normal, do evitamento social, devido à depressão e de outras perturbações mentais (o fobico social sente que esta sempre a ser avaliado) (défice de auto estima anterior). 6. PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO Descrição: É caracterizada pela reexperiência de um acontecimento extremamente traumático (podendo este envolver morte ou ameaça de morte, ferimento ou ameaça à integridadefísica) provocando um aumentoda activação,resposta dilatada(intensa, prolongada) de medo, de horror e de desprotecção e pelo evitamento dos estímulos associados com o trauma. Pode ocorrer meses ou anos após o evento traumático. Exemplo: Guerra, catástrofes naturais, grandes acidentes, abusos sexuais, tortura, certas situações de doença ou de utilização de meios invasivos de diagnóstico. Só começou a ser tida em conta depois da guerra do Vietname. Constatou-se que em muitos dos retornados de guerra havia um conjunto de sinais e sintomas comuns. Ex. Historia do senhor da madeira que voltou da guerra colonial completamente transformado… A maior parte das pessoas que desenvolve uma perturbação aguda de stress ou uma Perturbação Pós Stress Traumático, depois dum acontecimento traumático isolado, volta gradualmente ao seu funcionamento anterior e experimenta uma redução ou desaparecimento dos sintomas ao longo do tempo. No entanto, a exposição repetida ao trauma, contudo, produz muitas vezes uma resposta mais complicada e de maior duração, podendo corresponder a patologias bem definidas em conformidade com
PÁGINA 30 Perturbação Pós Stress Traumático. Obviamente a recorrência de acontecimentos favorece uma Perturbação Pós Stress Traumático, mais grave. Distinguir com a perturbação aguda de stress – é caracterizada por sintomas semelhantes aos da perturbação pós-stress traumático que ocorrem imediatamente a seguir a um eventoextremamentetraumático,nãopodendoesta durar mais do que um mês. Etiologia/diversos factores:  Biológicos: vulnerabilidadegenética, actividade noradrenégica aumentada.  Psicológicos: história prévia de depressão, situação traumática prévia, personalidade com características de alto neuroticismo e extroversão, históriade problemas comportamentais na infância.  Estudos recentes revelam que o trauma ou a ameaça de violência provocada por seres humanos têm maior probabilidade de provocar sofrimento emocional do que um desastre natural. O quadro clínico (a resposta) divide-se em três grupos sintomáticos:  Hiper-excitação: que inclui ansiedade persistente, irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração, agitação motora e hiper-vigilancia (sempre atento a tudo e todos – isto pode permanecer durante anos após o período de trauma – Ex. Senhor que se sentava sempre nas cadeiras encostado à parede), horror; não consegue dormir bem; etc.  Intrusão: que inclui sonhos ou pesadelos (ou fantasias acordados) recorrentes causadores de sofrimento e pensamento ou imagens intrusivas, vivas e intensas, como se o doente estivesse a viver o acontecimento (flashback). Ex. Vítimas de violação a ver as imagens intrusivas dessas mesma violação.  Evitamento: que inclui evitamento das recordações e emoções do acontecimento (voluntário ou involuntário), alheamento, incapacidade de sentir as emoções, perda das memórias relacionadas com o acontecimento traumático, interesse diminuído das actividades, desrealização e despersonalização. Ex. Miúda venezuelana que desapareceu nas enxurradas – não se recorda do seu nome e foi para a instituição com 10 anos – apagou da memoria tudo o que era relativo à sua pessoa… Não temos explicação científica, mas o facto é que acontece.
PÁGINA 31 Especificadores  Agudo – quando a duração dos sintomas é inferior a 3 meses  Crónico – quando os sintomas duram 3 ou mais meses  Com inicio dilatado – quando os sintomas surgem não antes de 6 meses após o trauma. Associações: Pode surgir associada a sintomatologia depressiva, ou seja, pode levar à depressão. Os sentimentos de culpabilidade estão muitas vezes bem presente nos pacientes com Perturbação Pós Stress Traumático. Podem surgir estratégias não adaptativas como comportamento agressivo persistente, dissociação da consciência, excessivo uso de álcool ou tóxicose comportamentossuicidários(pois vivememgrande estado de infelicidade). Pode levar à dependência de substâncias (subscritas ou ilegais). Diagnóstico (309.81) [F48.1]  Critério A – Exposição directa a um forte acontecimento traumático onde a pessoa foi confrontada com a morte, ameaça de morte, ferimento à integridade física do próprio ou de outros.  Critério B – o acontecimento traumático é reexperienciadode modo persistente de uma ou mais das seguintes formas: lembranças intrusivas; sonhos perturbadores; flashbacks; mal estar psicológico e fisiológicos diante de estímulos que fazem recordar o agente stressor.  Critério C – evitamento persistente de estímulos associados com o trauma.  Critério D – sintomas persistentes de aumento da activação ausentes antes do trauma.  Critério E – duração da perturbação superior a 1 mês. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação Pós Stress Traumático, é diferente Perturbação de Adaptação: pois no Perturbação Pós Stress Traumático, o agente stressor tem que ser extremo, ameaçador para a vida, o que não acontece na Perturbação de Adaptação em que o agente stressor pode ter qualquer tipo de intensidade (ex: ser abandonada pelo marido, ser despedido). Qualitativamente é o mesmo.  A Perturbação Pós Stress Traumático, diferente Perturbação Aguda de Stress: Na Perturbação Aguda de Stress, os sintomas devem ocorrer nas 4 semanas seguintes ao acontecimento traumático e desaparecer no máximo em 4 semanas, enquanto na Perturbação Pós Stress Traumático, os sintomas persistem mais de 1 mês.
PÁGINA 32  A Perturbação Pós Stress Traumático, diferente Perturbação Obsessiva Compulsiva: Pois na Perturbação Obsessiva Compulsiva existem pensamentos intrusivos recorrentes que são inapropriados e não relacionados com um acontecimento traumático vivido.  Os flashbacksda PerturbaçãoPósStress Traumático,devemser distinguidos das ilusões e alucinações de outras perturbações psicóticas. 7. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO COMPULSIVA Descrição: É caracterizada pelo aparecimento recorrente de obsessões (que causam forte mal estar e ansiedade) e/ou compulsões que servem para neutralizar a ansiedade. Normalmenteossintomas obsessivo compulsivosprovocamum fortemau estar e/ou interferem com o funcionamento social e profissional do individuo.  Obsessão – pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e persistentes, experimentados de forma intrusiva (não desejada pelo sujeito) e inapropriada (habitualmente os sente como irracionais), e que provocam enorme ansiedade ou mal estar. As obsessões são dodomíniodo pensamento,do domíniocognitivo. O sujeito reconhece que os pensamentos são dele, ou seja, são produto da sua mente, sofre com isso, pois sabe que não faz sentido, por isso de carácter neurótico. São pensamentos irrealistas pois não há ligação entre o acto e a consequência, ou seja, não são preocupações excessivas por problemas reais da vida. (Ex. Se eu lavar 3 vezes as mãos não vou ter SIDA…).  Compulsão – comportamentos motores ou mentais (cognitivos – rezar, contar, repetirpalavras mentalmente),podendoestes ser repetitivos(lavagemdas mãos, ordenações, verificações) ou de acordo com regras aplicadas de forma rígida (rituais). Visa anular a ansiedade provocada pelos pensamentos obsessivo e prevenir acontecimentos objectivamente improváveis. No entanto, estes comportamentos ou actos mentais não estão ligados de modo objectivo com o que pretendem evitar ou são nitidamente excessivos. Ex. Compulsão ritualizada – lavar as mãos numa certa ordem A compulsão serve para compensar a ansiedade – não quebra para sempre mas quebra momentaneamente.Porisso, o individuo,lutamais contra a obsessão do que contra a compulsão. A perturbação obsessivo-compulsiva é diferente da lógica obsessiva compulsiva. Ex. Quarto arrumadinho. É diferente termos alguém organizado, do que alguém obsessivo. A POC tem habitualmente uma evolução crónica, sendo comum haver flutuação nos sintomas. Cerca de 2/3´s dos indivíduos
PÁGINA 33 melhoram com o decorrer do tempo e a terapêutica. As obsessões tendem a transladarpara outras parecidas– poderãoser os mesmos temasou com novos temas. Algumas características:  Obsessões clássicas: contaminação, dúvida patológica, necessidade de simetria, verificação; limpeza, impulsos (agressivos: são impulsos horríveis que nunca se põem em pratica Ex. na Igreja: vou insultar a virgem Maria mas não poe em pratica; sexuais; Isto é chamado fobia impulsiva – questão: porque é que não é uma Perturbação Obsessiva Compulsiva? Porque não se combate a fobia com a compulsão),  Tipos clássicos de compulsão: verificar, lavar, contar, necessidade de perguntar ou confessar, lengalenga, simetria e precisão, armazenar, impulsos sexuais..  O número 3 (múltiplos de 3) e o número 7 (múltiplos de 7) são números associados à Perturbação Obsessiva Compulsiva.  Começa por voltados 20anos mas os primeirossintomas dão-se na adolescência.  As influencias genéticas e do meio também contribuem.  Conjuntamente às obsessões e compulsões aparecem outros sintomas como a depressão, enjoos, … Disfunções serotoninégicas.  Classicamente chamava-se neurose obsessiva compulsiva Entre os sintomas obsessivos mais comuns salientam-se:  Sintomas obsessivos de contaminação: existe o medo de contaminar ou ser contaminado, de se sujar ou ficar infectado.  Dúvidas obsessivas: há o receio de não ter efectuado a tarefa de forma adequada. Levam a complexos rituais de verificação (fiz, não fiz; apaguei ou não apaguei).  Ruminações obsessivas: o individuo revê inúmeras vezes o seu dia-a-dia, discute consigo próprio os seus pensamentos e actos (constantemente revê os seus actos para ver se fez o melhor possível, isto em situações mto pequeninas).  Pensamentos intrusivos: o sujeito sente-se invadido repetidamente por pensamentos que habitualmente têm um carácter inaceitável e doloroso para o doente. Ex. Na Igreja – com pensamentos de insultar Nossa Senhora – isto provoca-lhes um grande sofrimento. É um pensamento que faz sofrer pq vai em contra das suas crenças. O pensamento está lá continuamente a agredir a pessoa. Ex. Vou-me atirar da janela…  Alguns destes sintomas são acompanhados de compulsões, muitas vezes sob a forma de rituais. Ex. Uma lenga - lenga vai evitar que esse mal aconteça
PÁGINA 34 Diagnóstico:  Critério A – Obsessões ou compulsões  Critério B – pelo menos durante algum período da evolução, a pessoa reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas e irracionais.  Critério C – as obsessões compulsões provocam forte mal-estar, consomem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa (a nível profissional/académico e/ou a nível relacional).  Critério D – se houver outra perturbação, o conteúdo das obsessões não se relaciona apenas com o tema de qualquer outra perturbação (perturbações alimentares, hipocondria, parafilias ou uso de substâncias)  Critério E – a perturbação não é provocada pelo efeito fisiológico de uma substância ou um estado físico geral. Diagnóstico diferencial:  Perturbação Obsessiva Compulsiva é diferente da perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral se as obsessões compulsões são consequência fisiológica de um estado físico especifico.  Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação Ansiedade Induzida por substâncias: Porque droga, medicações são consideradas etiologicamente relacionadas com obsessões ou compulsões.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Episódio depressivo Major: Pois neste há uma preocupação persistente acerca de circunstâncias potencialmente desagradáveis sendo um aspecto de depressão congruente com o humor e não uma obsessão. Em alguns episódiosdepressivos pode haver alguns sintomas obsessivos, mas existem outros sintomas que não estão presentes na Perturbação Obsessiva Compulsiva. Ex. As pessoas organizadas quando deprimem muitas vezes começam a arrumar mais tudo. Em alguns casos só acontece quando estão deprimidos e por isso isto não é Perturbação Obsessiva Compulsiva.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação Ansiedade Generalizada: na ansiedade generalizada não há obsessão-compulsão, simplesmente preocupação com muitas coisas, sendo estas preocupações ligadas à vida real. Enquanto o conteúdo das obsessões não implica problemas da vida real (ideias intrusivas e inapropriadas).  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente Hipocondria: nesta os pensamentos perturbadores são recorrentes com medo de ter ou com a ideia que tem uma doença grave porque interpreta mal os sintomas do corpo. No entanto,
PÁGINA 35 se esse medo for acompanhado de rituais como lavagensexcessivas o diagnóstico já é de Perturbação Obsessiva Compulsiva.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Fobia Específica: Na fobia específica os pensamentos recorrentes perturbadores, quando surgem, não estão relacionados com compulsão. Não resolvem o medo ao cão com compulsões, mas com a evitação.Alémdo mais os pensamentos só se relacionam com o objecto ou situação temida. Por exemplo, na fobia pode existir. não têm rituais. Se a preocupação principal for o medo de contrair uma doença e não existirem rituais, o diagnóstico pode ser de fobia específica de doença.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação Delirante e Perturbação Psicótica sem outra especificação: Nalguns sujeitos com Perturbação Obsessiva Compulsiva as obsessões podem atingir proporções delirantes (ex: acreditar que matou uma pessoa só porque desejou isso).  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Esquizofrenia: Pois nesta os pensamentos delirantes são diferentes às obsessões e compulsões, pois não são sujeitos ao teste da realidade; o carácter dos sintomas é claramente mais bizarro e menos egodistónico. O componente obsessivo não é tao forte no esquizofrénico e quando é marca um corte com a realidade.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação de Comportamento Alimentar, Sexual e Abuso ou Dependência de Drogas: Porque apesar dessas actividades serem designadas como compulsivas quando executadas excessivamente, mas não são compulsões, porque retira delas prazer e só tenta resistir pelas consequências nefastas que podem provocar.  Perturbações obsessivo compulsivas é diferente da perturbação obsessivo compulsiva da personalidade (anancástica): nesta não aparecem verdadeiras obsessões ou compulsões e a alteração no funcionamento do indivíduo é muito maior. Na perturbação obsessiva compulsiva há perturbaçao crónica de personalidade o que não acontece na anancástica. ?????? Na perturbação obsessivo compulsiva há tal obsessão pelo perfeccionismo que para eles nunca nada está suficientemente bem. isto não é funcional, é agressivo para as pessoas  É diferente de uma perturbação dismórfica corporal pois nesta as obsessões estão continuamente ligadas com a aparência.
PÁGINA 36 V. PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR (doença psicossomática) 1. ANOREXIA NERVOSA Descrição: É uma doença psicossomática. Não é uma verdadeira anorexia, porque o apetite é muito controlado, mas não há falta de apetite. Caracteriza-se pelo forte desejo de emagrecer, podendo este ser influenciado por muitos factores: sociais, modas, familiares. Há uma ingestão mínima que sustenta a situação meses ou anos. Com a anorexia nervosa começa a desaparecer características da feminilidade – anca desaparece; o peito fica pequeno; o período menstrual tende a desaparecer; caem os pelos; gorduras desaparece. A tendência é ficarem com um corpo parecido com uma criança. O anoréctico restringe a alimentação a um mínimo. Nas costas das anorécticas cresce um pelinho (lenugem) que é uma característica de quem passa fome. É um corpo em fome biológica ainda que elas digam que não a têm. Por isso, é que muitas anorécticas chegam a morrer – morrem por falta de alimentos e por isso, o corpo está mais frágil a todas as doenças. É um fenómeno das sociedades modernas e associada a profissões que exigem este tipode conducta. Ex.Cisne Negro… A própriaprofissão (Ex. bailarina,modelos,etc) empurra para lá. Uma lógica anoréctica é estar sp em cima daquilo que se come, preocupação com as calorias e com os alimentos. Hoje em dia temos quase todos uma lógica anoréctica; o que é diferente de ser anoréctica. As anorécticas vivem mto com o modelo dos pais – discurso de uma miúda de 14 anos que parece de 42, pois parece-se aos pais. Não tendem a ter namorados. É uma moral adulta emprestada: obviamente não é saudável. Distinguir:  Anorexia restrintiva – o que faz é restringir os alimentos; comer menos.  Anorexia purgativa – utiliza o mecanismo do vomito para expurgar de si o pouco ou o muito que comeu. Purga pelo vómito ou laxantes. Figuras históricas – Catarina de Siena; imperatriz Sissi; Simone Weil; Virginia Wolf; 90% a 95% mulheres, entre os 13 e os 20 anos; 85% estudantes, bailarinas e modelos.
PÁGINA 37 As características clínicas definidoras são:  Desejo de emagrecer sempre maior (ancas, rabo, peito, feminilidade).  Restrição na ingestão de alimentos e por isso atitude implacável face à alimentação e ao peso – perseguem uma dieta brutal com quantidades calóricas extremamente baixas.  Medo intenso de ganhar peso e perturbações da imagem corporal. Há distorção cognitiva face ao corpo (vêem-se gordas quando são magras). A crença de que se está gorda é mais uma ideia de sobrevalorizada do que uma ideia delirante. Não é um quadro psicótico.  Sintomas obsessivos e depressivos.  Manobras de tranquilização da família (já comi nas escola, comi em casa dos amigos, etc).  Surpreendentes níveis de actividade (para consumir energias).  Erro cognitivo do “tudo ou nada” (hoje peso mais 100g, está tudo perdido, não há meios termos).  Dificuldade de assunção da autonomia. Evitamento social e redução de interesses. Tem dificuldade em largar as asas dos pais, daí a dificuldade em sair com os amigos.  Dificuldade de tomada de decisão. Moral adulta de “empréstimo”.  Amenorreia.  Uma preocupação com a alimentação e prazer em cozinhar para outras pessoas. Organizar a dispensa, catalogar calorias. Curiosamente não come mas gosta de cozinhar e de alimentar os outros não se alimentando a si própria.  Uso de diuréticos, laxantes, exercício excessivo ou vómito induzido para aumentar a perda de peso (episódios bulimicos).  Vê no psicólogo um inimigo (truques). Rara é a anoréctica que pede ajuda, normalmente é a família.  Ter uma lógica anoréctica distingue-se de ter uma anorexia nervosa.  Mtas anorécticas passam por uma lógica de vegetarianismo Complicações médicas:  Rosto esquelético, lanugem, seios pouco desenvolvidos, pelos púbicos escassos, hipotermia, arritmias, hipotensão (às vezes desmaiam), osteoporose, insuficiência renal, anemia, insuficiência cardíaca, infecções.  Etiologia: contributo genético moderado, história familiar de perturbação depressiva, comportamento alimentar, abuso de substâncias, famílias caracterizadas pelo evitamento de conflitos (famílias onde parece que não há nada que está mal – até ao dia em que a anoréctica começa a querer ter vida própria), envolvimento excessivo dos pais e estrutura rígida familiares. Famílias
PÁGINA 38 Bloqueadoras de todos os passos para a autonomia da AN que é vivida como um abandono afectivo; famílias que fazem comentários críticos sobre o aspecto e sobre o peso.  Atingir um peso inferior tem recompensas (elogio social). Pode facilitar a situação de auto-controlo, recolher a admiração de amigos, obter a atenção dos pais, evitarum corpo de mulher… evitarodesenvolvimentosexual,asexualidade.  IMC (índice de massa corporal – peso a dividir por altura ao quadrado)  Prognóstico: variável. Critérios de Diagnóstico para a Anorexia Nervosa  Critério A – recusa em manter um peso corporal igual ou superior ao minimamente normal para a idade e altura.  Critério B – medo intenso em ganhar peso mesmo qdo o peso é insuficiente.  Critério C – perturbação na apreciação do peso e forma corporal  Critério D – nas jovens após a menarca, amenorreia.  Convém especificar se é de tipo restritivo ou purgativo. Diagnóstico diferencial:  A anorexia nervosa é diferente estados físicos gerais (onde se dão outras causas para o emagrecimento), pois em algumas doenças (gastrointestinais, tumores cerebrais, SIDA) pode ocorrer perda de peso mas não há distorção da imagem corporal nem desejo em perder peso.  A anorexia nervosa é diferente perturbação depressivo major: apesar de ocorrem em ambas perda de peso, na depressão essa perda não esta relacionada com o desejo de perder peso ou o excessivo medo de o ganhar.  A anorexia nervosa é diferente bulimia nervosa: pois nesta ultima tem ingestão maciçade alimentoseutilizamvomitoautoinduzido para evitarganhar peso, mas ao contrario da anorexia nervosa tipo purgativo, estas mantém o peso normal ou acima dele.  A anorexia nervosa é diferente fobia social: pois apesar de pessoas com anorexia sentirem se humilhadas ou embaraçadas em público e medo social, estes medos são limitados ao comportamento alimentar.  A anorexia nervosa é diferente perturbação obsessiva compulsiva: pois as pessoas com anorexia apresentam obsessões e compulsões apenas relacionadas com a comida.  É diferente da perturbaçao dismorfica corporal – embora na anorexia as pessoas podem estar preocupadas com um defeito imaginário na aparência corporal, a perturbação dismorfica corporal só deve ser diagnosticada se a distorção não for centrada no tamanho e forma do corpo (Ex. Forma do nariz, etc.)
PÁGINA 39  É diferente da esquizofrenia – neste caso podem ter comportamentos alimentares bizarros e chegar a perder peso mas não têm medo a ganhar peso ou a distorção da imagem corporal. 2. BULIMIA NERVOSA Descrição: O termo bulimia designa a ingestão massiva e descontrolada de alimentos. Na bulimia nervosa o comportamento é repetitivo, excessivo e consequentemente está associado a uma preocupação com o controlodo peso. O peso normal é muitasvezes mantido, mas pagando um preço: o vómito auto-induzido e outros meios são utilizados para anular o efeito calórico das ingestões maciças. Subtipos:  Tipo Purgativo – a pessoa regularmentevomitaouabusade laxantes,diuréticos, ou enemas (clister).  Tipo não purgativo (restritiva) – a pessoa tem comportamentos compensatórios inapropriados como o jejum (controlar, controlar, controlar) ou o exercício físico excessivo. No entanto esta restrição é diferente daquela realizada com a anorexia, pois a enurética está sempre a restringir enquanto que a bolimica ainda que restrinja não tem a preocupação de estar continuamente a restringir; por isso, a bulimica não sabe o que são aquelas dietas terroríficas, nem aquela magreza exagerada. Características clínicas:  Episódios recorrentes de sobrealimentação,com perdade controlo, nas quais são ingeridas quantidades maciças de alimentos.  Combate à ingestão com o vómito, laxantes, diuréticos e/ou jejum, exercício físico (BN tipo não purgativo).  Preocupação com o peso e a imagem corporal.  Sentem-se envergonhadas com os problemas alimentares. As anorécticas não se sentem envergonhadas, mas contentes e orgulhosas do grande auto-controleque têm sobre a sua ingestão. As bulímicas sabem que algo de errado passam com elas e procuram mais facilmente ajuda, ainda que a sua doença seja menos detectável. Custa-lhes integrar o episódio do vómito, obviamente não há prazer nenhum nesse aspecto.  O episódio é tipicamente precipitado por estados de humor disfórmico (humor rezingão,irritável),acontecimentosinter-pessoaisstressantes, fome intensa após restrição alimentar, sentimentos negativos associados à forma e peso corporal. O
PÁGINA 40 episódio de ingestão pode reduzir transitoriamente a disforia, mas a auto critica depreciativa e o humor depressivo seguem-se-lhe. Características associadas: dentes aguçados e lascados (pelos ácidos que provêm do estômago), voz rouca (acido), calos nos dedos, aumentos das parótidas (no pescoço), convulsões, insuficiência renal. Epidemiologia e etiologia:  2% das mulheres com idades compreendidas entre os 16 e os 35 anos – a bulimia vem mais tarde que a anorexia nervosa.  Alguns factores de risco são comuns aos da anorexia nervosa. Outros especialmente associados à bulimia nervosa incluem história de perturbação do comportamento, perturbação border-line da personalidade, obesidade, menarca precoce, abuso sexual.  Prognostico – é incerto, no entanto, provavelmente melhor do AN. Mau prognostico – coexistência de PP e o decurso de um período longo antes do tratamento. Qto mais cedo se chega à consulta melhor será o prognóstico. Critérios de Diagnóstico:  Critério A – episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva caracterizados por: o Comer num período curto de tempo (2h) uma quantidade de alimentos definitivamente superior ao que a maioria das pessoas comeria. o Sensação de perda de controlo sobre o acto de comer durante o episódio.  Critério B – comportamento compensatório inapropriado para impedir o ganho de peso (vomito, laxantes, diuréticos, enemas, jejum, exercícios físico excessivo).  Critério C – ingestão em media pelo menos 2x por semana durante três meses consecutivos.  Critério D – a auto-avaliação (auto-estima) é indevidamente influenciável pelo peso e forma corporais.  Critério E – a perturbaçao não ocorre exclusivamente durante os episódios de anorexia nervosa.  Deve-se especificar se é de tipo purgativo ou não purgativo. Diagnóstico diferencial:  Ingestão maciça esporádica (Ex. festas)  A bulimia nervosa é diferente anorexia nervosa tipo Ingestão Compulsiva/Tipo Purgativo: pois nesta última a ingestão compulsiva ocorre somente durante a anorexia nervosa. Neste caso para que ser BN não se podiam
PÁGINA 41 preencher os critérios da AN, por exemplo, ter peso normal (voltar a ter menstruação).  A bulimia nervosa é diferente estados físicos gerais ou neurológicos como síndrome de kleine-Levin: nesta síndrome há uma perturbação do comportamento alimentar mas não há uma preocupação excessiva com o corpo e o peso. (Este caso não é muito importante)  Estados físicos gerais (Ex. Tiroidismos)  A bulimia nervosa é diferente de Perturbação Depressiva Major com Características Atípicas: pois apesar desta última poder ter hiperfagia (aumento da vontade de comer), nesta perturbação não há um comportamento compensatório inapropriado, nem preocupação com o peso e o corpo.  A bulimia nervosa é diferente de perturbação do estado limite da personalidade em que também pode ocorrer ingestão compulsiva. Se os critérios para ambas estiverem presentes então os dois diagnósticos devem ser dados. COMPARAÇÃO: ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA (Anderson) ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA Raros vómitos e abuso de laxantes e diuréticos Vómitos e abuso de laxantes e diuréticos Perda de peso mais marcada Menor perda de peso Ligeiramente mais jovens Ligeiramente mais velhas Tendência à introversão Tendência a extroversão Negação da fome Reconhecimento da fome Comportamentoalimentarconsiderado normal e fonte de auto-estima Comportamentoalimentarconsiderado estranho e fonte de desconforto Inactividade sexual Maior actividade sexual Traços obsessivos predominantes Manifestações histéricas e borderline tanto quanto obsessivas Morte por inanição ou suicídio (em casos crónicos) Morte por hipocaliemia ou suicídio
PÁGINA 42 Amenorreia Menstruações irregulares ou ausente Prognóstico mais favorável Prognostico mais favoravel Menores alterações comportamentais Roubo, abuso de álcool e drogas, auto- mutilação e outras alterações comportamentais
PÁGINA 43 VI. PERTURBAÇÕES DO SONO As Perturbações do Sono são habitualmente secundárias a perturbações mentais ou doenças médicas (Ex. depois de se diagnosticar um cancro), isto significa que as PS normalmente não aparecem puras. No entanto, podem tb ser um diagnóstico primário (quando existem independentemente dos outros quadros clínicos); estas últimas estão divididas em dissónias e parassónias:  Dissónias – são anomalias na quantidade, qualidade ou horário de sono.  Parassónias – episódios anormais que acontecem durante o sono. Casos de Co-morbilidade – caso de duas ou mais doenças ao mesmo tempo. Ex. Fobia social, perturbação com substâncias e perturbação do sono. No entanto, neste caso a perturbaçãode sono, só se poderiadiagnosticar se a tivesse antes de consumir substâncias. Tipos de Dissónias 1. Insónia: Designa uma qualidade ou quantidade de sono insatisfatória e persistente. Causa muitaangústia. 80%são secundarias à perturbaçãoda ansiedade ou depressivas. 10% a estados físicos gerais, dores crónicas e abuso de substâncias. A restante fracção (10%) é constituída pela insónia primária. A insónia pode ser inicial; intermédia/intermediária ou terminal. 2. Hipersónia: Remete para a excessiva sonolência durante o dia ou em permanecer durante um longo período no limiar entre o sono e a vigília. O termo exclui os casos secundários à insónia e as situações em que existem razões claras para tal comportamento. Causas: perturbações psiquiátricas, estados físicos gerais, (narcolepsia, síndrome de apneia do sono, doença física crónica), outras (efeitos indesejáveis de substâncias lícitas e ilícitas). Isto é perturbador quando as pessoas nunca foram assim, e a certa altura começam a ter hipersónia… 3. Narcolepsia: Ocorrem ataques repetidos de sonolência diurna que habitualmente obrigam irresistivelmente a dormir. Nestes momentos as pessoas estão sedadas, a partir de uma sedação produzida pelo seu próprio organismo. São pessoas que adormecem em todos os lados.
PÁGINA 44 4. Apneia do sono: Paragens respiratórias com duração superior a 10 segundos que se repetem durante a noite (5 a 10 vezes/hora). Provoca a fragmentação do sono e logo alteração da sua qualidade.O ressonar é intenso, incomodativoe com pausas a acompanhar um sono agitadoegeralmentecom fortetranspiração. Etiologia:malformaçãoaonível daoro- faringe e do nariz. Nem descansam bem, ainda que dormem, nem deixam dormir, por isso, é muitodesagradável.Não é fácil intervir.Antes de mais devehaver cuidado com a alimentação e uma boa dieta, deixando o álcool e tabaco. Provoca cansaço físico e emocional e défices múltiplos ao nível do funcionamento social e ocupacional. Pode levar à morte por asfixia. Tipos de parassónias 1. Sonambulismo: episódios repetidos de actividade motora complexa iniciada durante o 1º terço da noite(fase não REM em que as pessoas parecem tranquilas). A pessoa está relativamente indiferente à comunicação e aos esforços para ser acordado; e se for acordado, tem memória escassa acerca do ocorrido. 2. Pesadelos: ocorrência repetida de sonhos assustadores, fase avançada da noite (fase REM), com recordação pormenorizada do enredo. 3. Terrores Nocturnos: despertar abrupto de extremo terror e pânico com vocalização intensa e mobilidade sem recordação fragmentada do enredo; dá-se no 1º terço da noite. Fazem parte do desenvolvimento normal das crianças; nos adultos reflectem habitualmente o stress emocional. O despertar do terror nocturno é muitomais forte que o despertar do pesadelo,e as pessoas não sabem o que lhes está a passar, pois não se lembram do sonho.
PÁGINA 45 VII. PERTURBAÇÕES DERIVADAS DE SUBSTÂNCIAS Droga – é toda a substância que, introduzida no organismo, produz mudanças na percepção, nas emoções, nos estados afectivos, no funcionamento psíquico (daí o nome de substâncias psicotrópicas ou psicoactivas) ou no comportamento e é susceptível de gerar no consumidor uma necessidade de continuar a consumi-la (alguns de nós estamos mais predispostos para a dependência que outros e não sabemos porque). Existem diferentes substâncias psicoactivas, diferentes tipos de usos e de consumidores. Assim:  Drogas com diferentes propriedades farmacológicas  Distintos tipos de usos – Mais importantes ainda do que drogas leves ou drogas duras, é que há consumos leves e consumos duros.  Variados tipos de consumidores que é importante identificar: o Com expectativas simbólicas distintas o Consumindo em diferentes contextos o Com diferentes níveis de integração cultural o Em diferentes momentos históricos e sócio-culturais No entanto, independentemente dos maus-usos e das dependências, muitas drogas trazem a sua parcela de benefícios para o progresso da ciência. Não existe droga enquanto objecto abstracto e universal, ao contrário do que o discurso decorrente sobre o fenómeno leva a pressupor. Dagos gerais básicos:  Psicoactivas = psicotrópicas  Há drogas que tem um bom fim  Drogas de desenho = novas drogas (que já são velhas) – excstasy… Uma classificação possível de drogas Classificaçãodas substâncias em 3 grandes famíliasdeprodutos, segundo o seu efeito no SNC:  Substâncias sedativas, depressoras do SNC (ou psicolépticas) – são as que inibem ou diminuem a actividade do SNC (hipnóticos, neurolépticos, ansiolíticos, álcool, solventes, analgésicos, opiáceos).
PÁGINA 46  Substâncias estimulantes, activadoreas/excitantes do SNC (ou psicoanalépticas) – Ex. Anfetaminas (speeds), anorexigenos, antidepressivos, café, chá, cocaína, crack, nicotina, drogas de desenho.  Substâncias perturbadoras (ou psicodislépticas) – são as que modificam o curso do pensamento e as percepções sensoriais. Ex. Alucinogéneos (LST), cannabis, drogas de desenho, cogumelos. Esta classificação é funcional mas há que ter em conta que na pratica, a acção de cada psicotropico é complexa e ambígua e varia um pouco de pessoa para pessoa. As PRS (Perturbações Relacionadas com Substâncias) dividem-se em dois grupos:  Perturbação pela utilização de substâncias: Dependência e abuso de substâncias  Perturbações induzidas por substâncias: Intoxicação por Substancias; Abstinência de substâncias; Delirium Induzido por Substancias; Demência Persistente Induzida por Substancias; Perturbações Mnésicas Induzidas por Substancias; Perturbações Psicóticas Induzidas por Substancias; Perturbações do Humor relacionadas com substâncias; Perturbação da Ansiedade Induzida por Substancias; Perturbações Sexuais Induzidas por Substâncias e Perturbações do Sono Induzidas por Substâncias. Perturbação pela utilização de substâncias 1. Dependência de substâncias A característica essencial da Dependência de Substancias é um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicativos de que o sujeito continua a utilizar a substância apesar dos problemas significativos relacionados com esta. A auto-administraçao repetida resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo quanto ao consumo de drogas. A dependência é definida como um conjunto de 3 ou mais dos seguintes sintomas (tolerância;abstinência;consumo em quantidadessuperiores ou num períodomaior do que o que se pretendia; desejo sem êxito de diminuir ou controlar o consumo de substâncias; é despendido muito tempo para conseguir obter as substâncias; é abandonada ou diminuída a participação em actividades sociais, ocupacionais ou recreativas) e que ocorrem em qualquer altura durante 12 meses
PÁGINA 47 Conceitos básicos:  (Toxico)dependência – é a dependência de um tóxico. Caracteriza-se por uma adaptação psicológica e bioquímica (neuroadptação) como consequência do consumo repetido. As características essenciais da toxicodependência são: existe tolerância; síndrome de abstinência e k compulsivo. Revela uma perda de controloface à substância aditivae por isso, a necessidade de prosseguir com o seu consumo apesar dos efeitos adversos significativos que este acarreta aos diferentes níveis, biológicos, psicológicos e sociais. Ex. Uma pessoa pode ser toxicodependente de valium…  Dependência psicológica – Estamos a falar dos sintomas psíquicos da falta de substância. O individuo normalmente está convencido que necessita da droga, exista ou não dependência física, e vê-se compulsivamente forçado a consumir. Nem todas as drogas provocam o fenómeno da tolerância nem condicionam os aspectos mais físicos da dependência, contudo todas podem provocar dependência psicológica (este é o maior problema e dificuldade porque se fosse a dependência física ao fim de 10 dias todos estavam curados).  Tolerância – A tolerância é a necessidade de doses crescentes de droga para atingir o efeito desejado (intoxicação) ou para evitar sintomas de abstinência. Varia muito com as diversas substâncias. 2. Abuso de substâncias É um padrão patológico/desadaptativo do uso de uma ou mais substância, mantido apesar da deterioração da actividade laboral, social, familiar (consequências nefastas) mantido há pelo menos 12 meses. Perturbações induzidas por substâncias 1. Intoxicação por substâncias Critérios:  Critério A – desenvolvimento de uma síndrome especifica para a substância, reversível, devido à ingestão recente ou exposição a uma substância.  Critério B – alterações desadaptativas, comportamentais ou psicológicas, clinicamente significativas devido ao efeito de uma substância sobre o SNC (beligerância;labilidadedohumor; déficecognitivodo juízoe do funcionamento social ou ocupacional).
PÁGINA 48  Critério C – os sintomas não são devidos a um estado físico geral nem melhor explicados por outra perturbação mental.  Nota: a intoxicação por substâncias está frequentemente associada ao Abuso ou Dependência de Substancias. 2. Abstinência de substâncias Desenvolvimento de uma alteração comportamental significativa manifestada por um conjunto de sintomas (fisiológicos, cognitivos e comportamentais) exibido por um doentequando não estásob o efeitodeuma substância especifica.Estes sintomas podem aparecer horas após a última dose e tendem a intensificar-se por vários dias antes de progressivamente melhorarem. São geralmente opostos aos efeitos agudos da substância. A maioria dos sujeitos com Abstinência têm ânsias de readministrar a substância para reduzir os sintomas. Causa sofrimento ou défice clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional e noutras áreas importantes. A síndrome de abstinência da droga não mata, no entanto, a síndrome de abstinência do álcool pode chegar a matar. Os sintomas não são devidos a um estado físico geral, nem explicados por outra perturbação mental. Substâncias discutidas na CID e no DSM:  Álcool  Anfetaminas/speed (MDMA – anfetamina alucinogénea)  Cafeína  Cannabis  Alucinogeneos  Inalantes  Nicotina  Opiáceos  Fenicilina  Sedativos, hipnoticos ou ansiolíticos  Dependência de múltiplas substâncias/Policonsumo Ver diagnostico diferencial relativamente às diferentes substâncias:  Utilização não patológica de substâncias (beber social)  Utilização de medicamentos para fins médicos adequatos (metadona, morfina…)  Etc.
PÁGINA 49 VIII. PERTURBAÇÕES SOMATOFORMES Introdução As perturbaçõessomatoformessãoaquelasque se manifestamemforma de soma, ou seja perturbação do soma (corpo). Distinguir:  Perturbação somatoforme – Dá-se a transformação do sofrimento emocional em dor física. Ex. dor de cabeça depois de uma discussão… Ex. sensação da bola faríngea…  Perturbação dissociativa – Qdo a dor emocional é transformada em sintoma psicológico. Ex. Rapariga que não queria abortar e foi forçada a isso e depois não se lembrava de imensos detalhes…  Perturbação psicossomática (úlcera, enzema, pele) – nestas há organicidade visível enquanto que na perturbação somatoforme não há organicidade visível, por exemplo, qdo se tem cefaleia, não se nota visivelmente, não se encontra organicamente a causa. Estas doenças somatoformes muitas vezes chamam-se doenças funcionais, designadas por SMI (Sintomas Médicos Inexplicados). Descrição: O paciente apresenta queixas médicas ou sintomas (não delirantes nem forjados) para os quais não existe explicação médica adequada (somatização) ou está preocupado pelo facto de poder ter uma doença grave (hipocondria). Os sintomas persistem há 6 meses. O que acontece muitas vezes é que dado que os pacientes (e médicos) crêem que os sintomas são um sinal de doença física, procuram e recebem tratamento médico e não psicológicoou psiquiátrico.Os pacientes mostram-semuitas vezes hostis à ideia de que os seus sintomas são psicogénicos (origem psicológica). Factores de risco: privações afectivas ou abuso durante a infância, ansiedade relativamente à doença.
PÁGINA 50 1. Perturbação de Somatização (Neurose Histérica) 300.81 [F45.0] Descrição:  A característica essencial consiste num padrão de queixas somáticas clinicamentesignificativas,recorrentes e múltiplas.Isto significa que a expressão da dor psicológica manifesta-se através do corpo. A queixa somática é clinicamente significativa se resulta em tratamento médico, ou se causa incapacidade significativa no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes.  Normalmente acontece em personalidades imaturas (pouco estáveis) e mal estruturadas, e com poucos conhecimentos de saúde e medicina. Ex. Senhora que cegou qdo o marido voltou passados 30 anos… São truques da mente  Trás também benefícios secundários (além dos primários). Ex. Soldado que tem que entrar em campo de batalha e paralisa: o Primário – mantemfora do campo de consciência o seu verdadeiromedo que é o pânico da batalha e a sua preocupação torna-se a paralisia o Secundário – provavelmente já não será mais destacado; compreensão e atenção dos colegas e companheiros, etc.  A somatização designa o processo através do qual a pessoa tem sintomas físicos recorrentes e frequentemente mutáveis, que não são explicáveis por um qualquer estado físico geral. Por isso, sem evidência laboratorial ou alterações estruturais.  Acontece mais em mulheres, com idades entre os 20 e os 30 anos. Ao contrário da hipocondria (que acham que tem a doença X ou Y), aqui as pessoas queixam-se de sintomas: paralisia, cegueira, arrotos contínuos, etc. Sintomatologia: Envolvimento de múltiplos sistemas e órgãos. Dores várias, sensações gastrointestinais (diarreia, vómito, náuseas, …) e sintomas pseudo- neurológicos (paralisia, afonia, cegueira, dificuldade de equilíbrio, queimadura, dormência, sensibilidade exagerada). Queixas menstruais e sexuais também são comuns. Depressão e ansiedade assinaláveis podem estar presentes. Início precoce e evolução crónica.
PÁGINA 51 Critérios:  Critério A – história de mtas queixas físicas que começa antes dos 30, e que decorre ao longo de um período de vários anos e resulta na procura de tratamento ou em dificuldades significativas no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas.  Critério B – tem de preencher-se cada um dos seguintes critérios, ocorrendo os sintomas em qq momento da evolução da perturbaçao: o Sintomas de dor – história relacionada com pelo menos 4 regiões ou funções diferentes (cabeça, abdómen, dorso, articulações, extremidades, tórax, etc.) o 2 sintomas gastrintestinais o Um sintoma sexual o Um sintoma pseudoneurológico  Critério C – os sintomas do Critério B não podem ser explicados por um estado físico geral ou pelos efeitos de substâncias.  Critério D – os sintomas não podem ser intencionalmente produzidos ou simulados (como na Perturbação Factícia ou de Simulação). Diagnóstico diferencial:  É preciso distinguir de estados físicos gerais concretos, o que por vezes não é fácil. Três características podem ajudar a distinguir a Perturbação de Somatização de um estado físico geral: o Envolvimento de múltiplos sistemas ou órgãos o Inicio precoce e evolução crónica sem o aparecimento de sinais físicos ou alterações estruturais. o Ausência das alterações típicas características de um estado físico geral indicado pelos seus sintomas.  A perturbação de somatização é diferente esquizofrenia: pois enquanto na P. de somatização as queixas somáticas não são delirantes na esquizofrenia existem múltiplas ideias delirantes somáticas.  A perturbação de somatizaçao é diferente perturbação de pânico: pois na Perturbação de pânico apesar dos sintomas somáticos estarem presentes, estes ocorrem unicamente nos ataques de pânico.  A perturbação de somatização é diferente perturbação de ansiedade generalizada: pois na Perturbação de ansiedade generalizada apesar de terem múltiplas queixas físicas, o foco da ansiedade e da preocupação excessiva não se limita as queixas físicas.  A perturbação de somatização é diferente de perturbação do humor (particularmente perturbação depressiva): pois na Perturbação Depressiva podem ocorrer queixas somática (cefaleias, perturbações gastrintestinais ou dor
PÁGINA 52 inexplicadas) mas só em episódios de humor deprimido, enquanto na P. de somatização as queixas físicas são recorrentes independentes do estado de humor.  A perturbaçãode somatização édiferente perturbaçãohipocondríaca:pois a hipocondria não se diagnostica se a preocupação por ter doença grave ocorrer somente na evolução da Perturbação da somatização.  A perturbação de somatização é diferente perturbação factícia com sintomas predominantemente físicos e na simulação: pois nessas os sintomas somáticos são intencionalmente produzidos. 2. Perturbação da Dor Somatoforme Descrição:  A característica principal e predominante é de dor persistente, grave e angustiante, que não pode ser totalmente explicadapor um processo fisiológico. A dor é de gravidade suficiente para garantir a atenção clinica e causa mal-estar significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou outros. Ex. Cefaleia, dor pélvica, dor de maxilar…  A dor ocorre em associação com o conflito emocional ou com problemas psicossociais, suficientes para permitir a conclusão que são estas as principais causas que a provocam.  A dor não é produzida ou simulada intencionalmente.  Muitas vezes é um epifenómeno (consequência) da depressão. Há muitos que dizem que a perturbação de dor somatoforme não tem razão para surgir independentemente pois muitas vezes são sintomas de depressão. Será que a dor não é mais um dos sintomas depressivos? É uma questão aberta onde ainda não há certezas. Pode levar ao abuso de substâncias – muitas pessoas bebem para relaxar e assim evitar a dor Critérios de Diagnóstico:  Dor em uma ou mais localizações anatómicas cuja gravidade é suficiente para merecer atenção clínica.  A dor causa sofrimento clinicamente significativo e incapacidade social, ocupacional ou noutras áreas importantes.  Os factores psicológicos desempenham um papel fundamental relativamente a essa dor.  O sintoma ou défice não é intencional ou simulado.
PÁGINA 53  A dor não faz parte de uma Perturbaçao do Humor, da Ansiedade ou Psicótica e não preenche critérios para ser classificada como Dispareunia (dor durante a relação sexual). Diagnostico diferencial:  Perturbação de somatização – se a dor se apresentar exclusivamente durante a evolução da Perturbação de Somatizaçao, não deve ser feito o diagnóstico adicional de Perturbação da Dor.  Dispareunia (dor associada a relação sexual) – se a apresentação da dor preencher os critérios para o diagnóstico de Dispareunia não deve ser feito o diagnóstico associado de Perturbação da Dor.  Perturbação de Conversão – embora nestes casos possa haver queixas dolorosas, esta não se limita a sintomas dolorosos.  Perturbações depressivas, Perturbações de Ansiedade, Perturbações Psicóticas – só se deve diagnosticar a Perturbaçao da dor se esta é objecto de atenção clinica de forma independente, ou se excede o que é comum qdo associada a outras perturbações mentais.  Distinguir da Perturbação Factícia ou Simulação. 3. Perturbação Dismórfica Corporal (Dismorfofobia) Descrição:  A característica principal é a preocupação com um defeito na aparência. Têm ideias desajustadas da realidade (mas não delirantes), de que parte do seu corpo é disforme. Ocupam muito tempo a pensar nisso e associa-se a sofrimento significativo.  Exemplo: o rapaz que diz que tem o lábio torto, sem o ter.  Isto provoca o desejo de realizar muitas cirurgias – o que esta em causa não é o nariz mas uma auto-estima quase nula.  Pode ser um sintoma inicial de esquizofrenia – É preciso avaliar se a dismorfobia tem uma génese psicológica a radicar em qualquer insegurança (corpo, sexualidade) ou esconde um quadro psicótico (pode ser o primeiro sintoma psicótico o facto de o individuo pensar que tem o lábio descaído mas que depois ninguém o vê assim). Mesmo que uma anomalia física esteja presente, a preocupação tem um carácter marcadamente excessivo.
PÁGINA 54 Critérios de diagnóstico:  Preocupação com um defeito imaginado na aparência. Ainda que haja algum defeito esta preocupação tem um carácter excessivo.  A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou disfunção no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas.  A preocupação não é melhor explicada por outra preocupação mental Diagnostico diferencial:  Distinguir das preocupaçõesnormaiscomaaparência –pois na Perturbação Dismorfica Corporal estas preocupações ocupam muito tempo e associam-se a forte sofrimento.  Anorexia nervosa – se a preocupação circunscrita ao excesso de peso não deve diagnosticar-se a Perturbação Dismorofica Corporal.  Perturbação de identidade de Género – se a preocupação estiver limitada a desconforto e desadequação das características sexuais também não se deve diagnosticar a Perturbação Dismorfica Corporal.  Episódio DepressivoMajor – se a preocupaçãocom a imagemestiver integrada num Episódio Depressivo Major também não se deve diagnosticar.  Distinguir de Perturbação Evitante da personalidade e Fobia Social  POC – um diagnóstico de Perturbação Obsessiva Compulsiva só deve ser feito quando as obsessões ou compulsões não se limitam unicamente à aparência.  Perturbação Delirante tipo Somático – pode haver um diagnóstico adicional de Perturbação Delirante, Tipo Somático se a preocupação com o defeito físico imaginado for mantida com uma intensidade delirante. 4. Perturbação Hipocondríaca Descrição:  A característica essencial da Hipocondria é a preocupação e o medo de padecer ou a convicção de ter uma doença grave baseada na interpretaçãoerrada de um ou mais sinais corporais. As pessoas não andam preocupadas com sintomas soltos, mas com doenças. Os pacientes procuram o médico repetidamente.  Esta convicção da doença não é delirante pois não há corte com a realidade.  Os quadros de personalidade são mais bem estruturadas, mais equilibradas e com personalidades menos imaturas que nas outras perturbações de somatização.  Sofrem e não tem benefícios secundários. Os hipocondríacos não andam atrás dos dividendos. Procuram genuinamente a cura.
PÁGINA 55  Grande sofrimento com o corpo. Medo da morte. Sensações e aparências normais ou banais são interpretadas como anormais e angustiantes. Preocupam- se com coisas muito simples como: o ritmo respiratório; ritmo cardíaco; cor da expetoração; transpiração; pintinha que surgiu; etc. Qualquer coisa destas pode ser atribuído o peso de uma doença. Quase todos os sinais que o corpo emite simbolizam possibilidade de doença.  Esta síndrome ocorre igualmente em ambos os sexos. Depressão e ansiedade são muitas vezes um diagnóstico adicional:  A hipocondria pode mesmo ser um desenvolvimento a partir de um síndrome ansioso (o caso do homem que chega aos 30 anos, tendo o pai morrido aos 31…), numa personalidade ansiosa. Exemplo: Pessoa ansiosa, depois tem um ataque de pânico… depois tem outro… pode desenvolver hipocondria pois pode ficar muito mais atenta aos sinais do seu corpo.  Muitas vezes está ligada à depressão (sintoma ou epifenómeno). Quando a pessoa deprime, aparece o quadro hipocondríaco, em personalidades predispostas. Há perturbação hipocondríaca secundaria a uma depressão. Ex. Pessoa que deprimee ficapreocupada em terum cancro no fígado.Se a depressão desaparece ela deixa de ter a sua preocupação hipocondríaca… Atenção aos indivíduos com traços hipocondríacos bem escondidos: em situação normal não aparecem, mas quando deprimem ou vivem situações difíceis, aparecem. Critérios de diagnóstico:  Preocupação com o medo de ter, ou crença de que se tem doença grave baseada na interpretação errada de sintomas físicos.  A preocupação persiste apesar de adequada avaliação médica.  A crença no critério A não tem intensidade delirante e não está circunscrita a uma preocupação com a imagem corporal (como na Perturbação Dismórfica Corporal).  A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou disfunção social, ocupacional ou em outras áreas importantes.  A duração da perturbação é de pelo menos 6 meses.  A preocupação não é melhor explicada por Perturbação da Ansiedade Generalizada, POC, PP, Episódio Depressivo Major, Ansiedade de Separação ou outra Perturbação Somatoforme. Diagnóstico diferencial :  Distinguir a hipocondria de um estado físico geral, por exemplo: estádios precoces de doenças neurológicas; doenças endócrinas; doenças que afectam múltiplos órgãos ou sistemas, etc.
PÁGINA 56  A perturbação hipocondríaca é diferente de perturbação da ansiedade generalizada: pois nesta há uma preocupaçãodos sujeitos com um grande nº de eventos ou actividades da vida quotidiana que podem incluir preocupações com o facto de ter uma doença, enquanto que na hipocondria o foco da preocupação é apenas o facto de ter uma doença grave.  A perturbação de hipocondríaca é diferente episódio depressivo major: pois neste a preocupações excessivas com a saúde física podem ocorrer, mas apenas em episódios depressivos.  A perturbação de hipocondríaca é diferente de Perturbação Obsessiva Compulsiva: pois na POC as obsessões e compulsões não se restringem a preocupação com a doença.  A perturbação de hipocondríaca é diferente perturbação de pânico: pois apesar de poderem ocorrer (ocasionalmente) ataques de pânico na hipocondria estes são desencadeados pelas preocupações hipocondríacas, enquanto na perturbação de pânico os ataques de pânico são inesperados e recorrentes.  É diferente da perturbação dismorfica corporal onde a preocupação está limitada à auto-imagem física.  A perturbaçãodehipocondríacaé diferentede fobiaespecífica (dedoença): pois na fobia específica o sujeito tem receio de desenvolver ou ser exposto a uma doença, enquanto na hipocondria há preocupação de que o próprio tem já a doença.  A perturbação de hipocondríaca é diferente perturbações psicóticas: pois na hipocondria a convicção acerca da doença não atinge proporções delirantes.
PÁGINA 57 IX. PERTURBAÇÕES DISSOCIATIVAS OU DE CONVERSÃO (QUADROS NEURÓTICOS) Descrição:  A característica essencial das Perturbações Dissociativas é que os sintomas resultam de uma falência na normal integração da percepção, consciência, memória e identidade. (sintomas psicológicos). Isto significa que traduzimos o nosso sofrimento emocional em sintomas psíquicos. Ex. Aborto – a rapariga sofreu e depois não se lembrava de imensas coisas relativas ao momento do aborto…  O termo “conversão” implica que o afecto negativo produzido pelos problemas e conflitos que o paciente não consegue/pode resolver é, de alguma forma, transformado (convertido) em sintomas ou défices (afectando as funções motora ou sensorial, mas não só). Esta conversão torna o sofrimento mais tolerável, em parte porque a pessoa colhe benefícios deles – os chamados ganhos secundários. No caso das perturbações dissociativas, muitas vezes os benefícios secundários não vêm tanto dos outros mas aliviar o sofrimento do próprio.  Nas perturbações dissociativas presume-se que a capacidade de exercer um controlo consciente e selectivo, sobre as memórias e sobre os movimentos, está comprometida num grau que pode variar de dia para dia ou de hora para hora. Este aspecto acontece da mesma forma com as somatoformes.  Causas – As PD´s (e somatoformes) são provavelmente de origem psicogénica, estando intimamente associados a acontecimentos traumáticos, problemas insolúveis e intoleráveis ou relacionamentos perturbados.  Classicamente também se chamavam de neurose histérica. 1. Amnésia Dissociativa (amnésia histérica ou psicogénica) 300.12 [F44.0] O aspecto principal é a perda da memória para recordar informação pessoal importante,denaturezatraumáticaouextremamentestressantes. Está éusualmente parcial ou selectiva. A dissociação relativa ao trauma é uma medida protectora e não histérica (histérica significa comportamento apelativo que é reforçado pela atenção ou outros benefícios) por isso, não trás benefícios secundários). Critérios de diagnóstico:  Critério A – Existência de um ou mais episódios de incapacidade para recordar informação pessoal importante, geralmente de natureza stressante ou traumática, e por isso que não seja explicada por esquecimento.
PÁGINA 58  Critério B – os sintomas não ocorrem devidos a outras perturbações.  Critério C – os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou défice no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento. Diagnóstico diferencial:  A amnésia dissociativa é diferente perturbação mnésica secundária a um estado físico geral: pois nessa perturbaçãoa amnésia é consequência fisiológica directa de uma doença neurológica ou outro estado físico (ex: traumatismo craniano).  A amnésia dissociativa é diferente perturbação mnésica secundária a lesão cerebral: pois nesta a amnésia pode ser retrógrada e anterógrada, enquanto que na amnésia dissociativa é apenas retrógrada (apenas no período pós trauma).  A amnésia dissociativa é difrente perturbação convulsiva: pois nessa o défice de memória tem inicio súbito.  A amnésia dissociativa é diferente Delirium e da Demência: neste caso a perda de memória para informação pessoal está incluída num conjunto de perturbações mais extensas, cognitivas e perceptivas, enquanto que na amnésia dissociativa a perda de memória primeira é a autobiográfica, estando as capacidades cognitivas conservadas.  A amnésia dissociativa é diferente perturbação mnésica persistente induzida por substâncias: aqui há perda persistente de memórias relacionadas com os efeitos fisiológicos directos do consumo de substâncias (ex: droga).  O sintoma dissociativo de amnésia é também característica da Fuga Dissociativa e da Perturbação Dissociativa de Identidade, por isso, quando é diagnosticado uma destas perturbações não deve ser diagnosticada a amnésia dissociativa.  A amnésia dissociativa tem como característica associada a despersonalização, por isso, não poderá ser diagnosticada separadamente como perturbação de despersonalização.  A amnésia dissociativa não é diagnosticada se ocorrer exclusivamente durante a evolução de: Perturbação pós stress traumático e da perturbação aguda de stress, em que ocorre amnésia após um acontecimento traumático.  A amnésia dissociativa é diferente perturbação de somatização: pois nessa os sintomas dissociativos como por exemplo a amnésia são excluídos.  A amnésia dissociativa é diferente declínio cognitivo relacionado com a idade e com as formas não patológicas de amnésia: pois nesta as perdas de memoria são as do dia a dia, enquanto na amnésia dissiociativa a natureza destas é involuntária no recordar do conteúdo e existe a presença de sofrimento.  Perturbaçao mnésica relacionada com substâncias
PÁGINA 59  Amnésia simulada 2. Fuga Dissossiativa (fuga histérica ou psicogénica) 300.13 [F44.1] Quase não se encontra. Reúne todos os aspectos da amnésia dissossiativa acrescentando-lhe uma jornada para longe de casa ou do trabalho, de forma súbita e inesperada. Não parece apresentar psicopatologia e normalmente não atraem as atenções. Há confusão acerca da identidade pessoal ou mesmo assunção de uma nova identidade. Quando regressa ao estado de pré-fuga parece não haver memória, ou seja, esta fuga foi feita em estado crepuscular (estado de abaixamento da consciência por isso não têm noção de quem são). Diagnóstico:  A fuga dissociativa é diferente situações com consequência fisiológica directa de um estado físico geral especifico (ex: um traumatismo craniano).  Epilepsia parcial complexa  Perturbação dissociativa da identidade  Estados de fuga simulados  A Amnésia Dissociativa ea Perturbaçaode Derpersonalização,nãodeverão ser diagnosticadasseparadamentese os seus sintomas ocorrerem apenas durante a evolução de uma fuga dissociativa.  A fuga dissociativa é diferente efeitos fisiológicos directos de uma substância: pois os sintomas desta são diferentes da fuga dissociativa.  A fuga dissociativa é diferente episódio maníaco: pois nesse a deambulação e as viagens sem propósito, e a amnésia pode ocorrer mas apenas em estados depressivos.  A fuga dissociativa é diferente esquizofrenia: pois na esquizofrenia o comportamentoapesar de ser difícil paraavaliara memóriapara acontecimentos que ocorram nos episódios de deambulação, é diferente da fuga pois neste não há ideias delirantes, sintomas negativos... 3. Perturbação Dissossiativa da Identidade 300.14 [F44.81] Caracterização: Vulgo perturbação múltipla da personalidade ou dupla personalidade. Raríssima: só se vê praticamente no cinema. Existem duas ou mais personalidades distintas, mas apenas uma personalidade se evidencia a cada momento. São alheias à existência uma da outra (umanão temconhecimento da outra).Cada personalidadeécompleta e geralmente distinta da personalidade pré – mórbida.
PÁGINA 60 Diagnóstico diferencial:  A perturbação dissociativa de identidade é diferente sintomas causados pelos efeitos fisiológicos directos de um estado físico geral: ex: convulsões.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente sintomas dissociativos devido a epilepsia parcial complexa  A perturbação dissociativa de identidade é diferente efeitos fisiológicos directos de uma substância: pois nesta a substância esta etiologicamente relacionada com a perturbação.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente perturbação dissociativa sem outra especificação: pois esta descreve tipicamente que espíritos ou entidade externas entrevem e tomam controlo do seu corpo.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente simulação: na medida em que na simulação ocorre em situações em que possam ocorrer ganhos financeiros ou judiciais.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente perturbação fictícia: pois na P.ficticia pode existir um padrão de comportamento de procura da ajuda. 4. Estupor Dissociativo: Caracterização:  Estado alterado de consciência que provoca a diminuição extrema ou ausência de movimentos voluntários e de responsividade normal a estímulos externos tais como a luz, o ruído e o toque. Isto dá-se pq há um abaixamento do limiar da consciência, ou seja, o estado de alerta da pessoa é mínimo. O paciente não está adormecido nem consciente. Ex. pessoas que não reagem a estímulos.  Causa psicogénica na forma de acontecimentos stressantes recentes ou problemas interpessoais ou sociais proeminentes. Diagnostico diferencial: estupor catatónico da esquizofrenia; estupor depressivo ou maníaco (se a depressão for de tal forma grave que a pessoa não reage). 5. Perturbação de Despersonalização ou Síndrome de Desrealização 300.6 [F48.1] Caracterização:  Episódios recorrentes de despersonalização caracterizados por uma sensação de desprendimento ou estranheza em relação a si próprio. Ex: o sujeito pode sentir-se como um autómato (como se estivesse robotizado) ou como se vivesse num sonho ou filme – sente-se observador de si mesmo.
PÁGINA 61  Comummente estes fenómenos ocorrem no contexto de doenças depressivas, perturbação fóbica e POC.  Elementos da síndrome podem também acontecer junto a indivíduos mentalmente saudáveis, em estado de grande fadiga (todas as pessoas em estado de grande cansaço podem ter sintomas de despersonalização),privaçãosensorial ou como um fenómeno hipnagógico-adormecer /hipnopompico-acordar.  Na adolescência as mudanças são tão grandes e súbitas que isto também pode acontecer (normal). Características sintomatológicas:  Corpo e realidade tornam-se irreais, remotos e automatizados, sem vida e distanciados  Movimentos, comportamentos, pensamento, imaginação ou lembranças, não são (pelomenos de algummodo) delespróprios (estão separados, distantes).  Falta cor e vida no ambiente e este parece distante, artificial ou como um palco.  Sentem-se como se vissem a si mesmos à distancia.  Queixa de perda de emoções.  Há insight – por isso não é psicótico. Diagnóstico diferencial:  A perturbação de despersonalização é diferente de sintomas devidos às consequências fisiológicas directas de um estado físico geral (ex. epilepsia).  A perturbação de despersonalização é diferente da despersonalização causada pelos efeitos fisiológicos directos de uma substância: pois há uma substância relacionada com a despersonalização.  A perturbação de despersonalização não deve ser diagnosticada separadamente se os sintomas ocorrerem apenas durante um ataque de pânico que faça parte de uma perturbação de pânico, fobia social ou específica, perturbação pós stress traumático ou perturbação aguda de stress.  A perturbação de despersonalização é diferente da esquizofrenia: pois na P. despersonalização o teste da realidade está intacto.  Outras Perturbações dissociativas  Situação de demência de início precoce  Depressão – pois a sensação de embotamento na Perturbação de Despersonalização além de que leva ao desprendimento em relação a si próprio, ocorre mesmo quando o sujeito não está deprimido.
PÁGINA 62 X. PERTURBAÇÕES FACTÍCIAS E SIMULAÇÃO (NÃO NEURÓTICAS) São caracterizadas por sintomas físicos ou psicológicos que são produzidos ou fingidos intencionalmente, onde o sujeito assume o papel de doente. Não são neuróticas nem psicóticas. Descrição: Simulação intencional de sintomas ou sinais (físicos ou psicológicos), podendo ser de dois tipos:  Simulação – Se esta simulação/comportamento é com vista à obtenção de um ganho ou à satisfação de finalidades fraudulentas, (ex: evitar um problema judicial). Ex. simulação para evitar a tropa…  Perturbação Factícia – neste caso dá-se a produção intencional de sintomas ou sinais (físicos ou psicológicos), onde a motivação resulta da necessidade psicológica de assumir o papel de doente. Há ausência de incentivos externos para o comportamento (causa não aparente) tal como na simulação. Ex: Síndrome de Munchausen... Pode levar a provocar doença, não só em nós mas também nos outros. Pode levar à morte – ex. injectar tanta insolina que provoca a morte. Diagnóstico:  A Perturbação Factícia é diferente Estado Físico Geral Verdadeiro: pois na Perturbação Factícia apresentam apenas uma aparente doença médica.  A Perturbação Factícia é diferente Perturbação Somatorformes: pois nas Perturbações Somatoformes estão presentes queixas físicas não atribuídas a um estado físico geral, mas os sintomas não são produzidos intencionalmente, enquanto que nas P. Factícia os sintomas são produzidos intencionalmente.  A Perturbação Factícia é diferente Simulação: pois na simulação os sujeitos estãoconscientemente motivadosparao incentivo externo(ex: evitarobrigações judiciais, julgamento ou obrigações militares) e assim obter compensações, enquanto na Perturbação Factícia o sujeito não está em regra consciente da motivação subjacente ao comportamento factício e não existem incentivos externos.
PÁGINA 63 XI. OUTRAS PERTURBAÇÕES NEURÓTICAS Neurastenia (F48.0) Não é dissociativa mas vem na linha, não está incluída no DSM. Faz parte daquilo que antigamente se designava das perturbações neuróticas. Referida apenas na CID 10. Tb referida por “síndrome de fadiga crónica”. Tem alguma relação com a fibromialgia (no entanto esta inclui dor física e na neurastenia não há dor física). Caracterização:  Caracteriza-se pela ocorrência de variações culturais consideráveis; existindo dois tipos: o 1º tipo – o aspecto principal é a queixa de fadiga aumentada após esforço mental, frequentemente associada a alguma diminuição no desempenho ocupacional ou eficiência de adaptação em tarefas diárias. Sendo a fadigabilidade mental tipicamente descrita como uma intrusão desagradável de associações ou lembranças distractivas, dificuldade de concentração e pensamento geralmente ineficiente; o 2º tipo – aqui a ênfase está em sentimentos de fraqueza e exaustão corporal ou física após esforços apenas mínimos, acompanhados por um sentimento de desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar;  Em ambos os tipos, há uma variedade de outros sintomas físicos desagradáveis tais como: tonturas, cefaleias tensionais e uma sensação de instabilidade geral, é comum.  Há preocupação acerca do bem-estar mental/corporal diminuído, irritabilidade, anedonia e graus menores variados de depressão e de ansiedade são todos comuns;  O sono está frequentemente perturbado com insónia inicial ou intermédia, mas a hipersónia tb pode ser proeminente.Normalmenteapessoa está mal de manha e bem à noite.  É mais comum nas personalidades ansiosas. Perturbações de Transe e Possessão Caracterização:  Envolve perda temporária tanto no sentido da consciência de identidade como do ambiente. Em alguns casos o individuo age como se tomado por uma outra personalidade, espírito, divindade ou força.
PÁGINA 64  Apenas as perturbações de transe que são involuntárias ou indesejadas e que se intrometem nas actividades rotineiras, ocorrendo fora de situações aceites culturalmente, devem ser aqui incluídas. (ver CID 9).  No pós, não há memória. Diagnostico diferencial: quadros psicóticos; intoxicação por substâncias.
PÁGINA 65 XII. PERTURBAÇÕES SEXUAIS OU DA IDENTIDADE DO GÉNERO No DSM IV, a secção das Perturbações Sexuais e da Identidade de Género compreende as Disfunções Sexuais; as Parafilias e as Perturbações da Identidade de Género. 1. DISFUNÇÕES SEXUAIS As Disfunções Sexuais caracterizam-se por perturbações do desejo sexual e das modificações psicofisiológicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual e provocam mal-estar e dificuldades interpessoais. Dados gerais:  Tipos – qualquer um dos componentes do ciclo sexual (desejo, excitação, orgasmo) pode sofrer um desvio dando assim origem às diferentes perturbações.  Causas – podem ser psicológicas, físicas ou ambas. Por exemplo, a disfunção sexual é uma consequência comum de algumas perturbações mentais ou do respectivo tratamento (Muitos dos anti-depressivos actuam sobre o desejo sexual, tendo por isso, o efeito secundário de diminuir o desejo sexual).  Consequências– A disfunção sexual podecontribuir para a perturbaçãomental. Se um homem por exemplo tem uma disfunção eréctil pode desenvolver uma perturbaçao de ansiedade ou humor  As perturbações do desejo sexual e do orgasmo são mais comuns nas mulheres; no homem os principais problemas são a disfunção eréctil e a ejaculação precoce.  Problemas ocasionais com o desejo, excitação ou orgasmo que não são recorrentes ou que não são acompanhados por mal estar e dificuldades interpessoais não são considerados Disfunções Sexuais. Diagnostico diferencial:  Disfunção sexual secundária a um estado físico geral – se é causada exclusivamente pelos efeitos fisiológicos de um estado físico geral especifico  Distinguir de disfunção sexual induzida por substâncias – se é causada pelos efeitos do uso de uma droga, medicação ou exposição a um tóxico.  Diagnostica-se Disfunção Sexual primária com o subtipo secundária a factores combinadosse umacombinaçãode factores psicológicose/ou um estado físico geral ou a utilização de uma substância forem as causas, mas nenhuma delas é suficiente por si só para explicar a disfunção.  O diagnósticode disfunção sexualnão se faz se a disfunção se explicamelhor por outra perturbação do Eixo I (depressão Major).  Uma Perturbação da Personalidade pode coexistir com uma Disfunção Sexual. Nestes casos, a Disfunção Sexual deve ser registada no Eixo I e a Perturbação da Personalidade no Eixo II.
PÁGINA 66 i. Perturbações do Desejo Sexual a) Desejo sexual hipoactivo 302.71 [F52.0]: deficiência ou ausência recorrentes do desejo de actividade sexual e fantasias sexuais. Obviamente para que haja perturbação isto tem que prolongar-se no tempo, meses ou anos. b) Aversão sexual 302.79 [F52.10]: aversão e evitamento activo, persistente, recorrente, do contacto sexual com um parceiro. Isto significa ter horror em ter uma relação sexual. Isto acontece mto com pessoas que foram abusadas em crianças. c) Outros casos:  Satiríase – Impulso sexual excessivo no homem – Isto é algo que a pessoa não é capaz de conter. Isto não é fonte de felicidade pq a pessoa está sp à procura de algo que não tem. Normalmente são relações mais físicas onde não entra tanto a componente emocional.  Ninfomania – Impulso sexual excessivo na mulher. ii. Perturbações da Excitação Sexual a) Disfunção eréctil: incapacidade para atingir ou manter uma erecção adequada. Esta pode variar no seu grau de intensidade, pode acontecer por motivos psicológicos; por diabetes; envelhecimento no homem. b) Perturbação da excitação sexual na mulher: incapacidade na adequada resposta na lubrificação e entumescimento (aumentam os grandes lábios da vagina) da excitação sexual. iii. Perturbações do Orgasmo a) Ejaculação precoce: consiste no inicio do orgasmo e ejaculação com estimulação sexual mínima, antes, durante ou imediatamente após a penetração e antes que a pessoa o deseje. Causa psicogénica. b) Anorgasmia ou perturbação do orgasmo na mulher e no homem: atraso no orgasmo ou ausência de orgasmos recorrente/persistente a seguir a uma fase de excitação sexual normal.
PÁGINA 67 iv. Perturbações da Dor Sexual a) Vaginismo: espasmos involuntários da musculatura vaginal quando se tenta a penetração vaginal. A contractura é involuntária. Um bom exemplo da reacção é o que acontece qdo temos cócegas – no vaginismo qq aproximação, ou a mera sugestão de algo que se aproxima da vagina leva a uma contracção involuntária. O vaginismo pode impedir completamente a penetração ou não, pq há vários graus. É relativamente fácil de tratar. b) Dispareunia: dor genital que se associa (antes, durante e depois) à actividade sexual, quer no homem, quer na mulher. Mtas vezes, isto na mulher esta associado a infecções. 2. PERTURBAÇÕES DA IDENTIDADE DO GÉNERO Transexualismo:  Transexual é a pessoa que se sente psicologicamente pertencente ao sexo oposto, embora admita que a sua anatomia genital não esteja de acordo com esse sexo oposto. Nestes casos o sexo psicológico é diferente do sexo genital. O travesti não tem nada a ver com o transexual, pois o travesti não quer mudar de sexo, apenas veste roupas do outro sexo.  Tenta viver de acordo com a sua escolha e procura os procedimentos necessários para a sua reavaliação sexual. Sente-se aprisionado dentro de um corpo onde não se reconhece.  O transexual não retira prazer ao vestir roupa de outro sexo (oposto do travesti).  Há desejo expresso de ser de outro sexo, fazer-se passar frequentemente pelo outro sexo, desejo de viver ou ser tratado como se fosse de outro sexo, ou a convicção que ele ou ela têm as sensações e reacções típicas do outro sexo. A orientação sexual, (homo, hetero, bi) por si só não é considerada uma perturbação. A homosexualidade desde os anos 70 que não integra o CID ou o DSM. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação da Identidade de Género deve ser diferenciada da simples não conformidade com o típico papel de sexo  Deve ser distinguido do Fetichismo Trasvestido  Distinguir da Esquizofrenia
PÁGINA 68 3. PARAFILÍAS OU PERTURBAÇÕES DA PREFERÊNCIA SEXUAL Desvio do comportamento sexual em que o foco da estimulação é um determinado núcleo da complexa sequência de um acto sexual, que se destaca, sobrevaloriza e constitui o único (ou o mais importante) objecto erótico. As características essenciais da Parafilia consistem em fantasias intensas e recorrentes sexualmente excitantes, pelos impulsos sexuais ou comportamentos, implicando geralmente:  Objectos não humanos  Sofrimento ou a humilhação do próprio ou do seu parceiro  Crianças ou outras pessoas sob coacção  Isto deve ocorrer durante um período de pelo menos 6 meses. a) Exibicionismo: tendência recorrente ou persistente para a exposição dos genitais a estranhos (normalmente do sexo oposto) em lugares públicos, sem convite ou pretensão de contacto mais íntimo. Habitualmenteenvolve excitação sexual aquando da exposição e é seguido de masturbação. Pode estar associado a comportamentos obsessivo-compulsivos (pode ser egodistónico). b) Voyeurismo: retirar prazer sexual em ver as pessoas despirem-se/nuas ou pela observação clandestinade gente a ter comportamentosíntimos/relaçõessexuais. Isto habitualmente leva à masturbação e é realizado sem que a pessoa observada tenha conhecimento. c) Feiticismo/Fetichismo: uso na sexualidade de um objecto inanimado relacionado com o corpo. Muitos fetiches são extensões do corpo humano como artigos de vestuário, calçado, borracha, plástico ou couro. O verdadeiro feitichista tem muita dificuldade em ter erecção sem a presença do objecto fetiche. d) Travestismo: o indivíduo tira prazer (excitação sexual) em vestir roupa do sexo oposto. O foco parafílico implica que o homem envergue roupas de mulher. O travesti é muitas vezes heterossexual e assume o seu sexo genital sem o querer alterar. e) Frotteurismo: implica roçar ou tocar num sujeito que não o consente (passeios ou transportes públicos). f) Sadismo: retirar prazer em maltratar o outro. Infligir dor ou humilhação. A erotização provem daí. É praticamente a única das parafilías apresentadas por mulheres. O masoquismo também.
PÁGINA 69 g) Masoquismo: preferência por actividade sexual que envolve servidão, humilhação do próprio. Graus leves de estimulação sadomasoquista são comummente usados para intensificar a actividade sexual normal. Apenas se deve considerar se a actividade sadomasoquista é forte e é necessária para a satisfação sexual. h) Pedofilia: preferência sexual por crianças/meninos ou meninas (pré-puberes ou na puberdade). Raramente identificada em mulheres. O sujeito com pedofilia tem de ter 16 anos ou mais e ser pelo menos 5 anos mais velho que a criança. i) Zoofilia: implica excitação sexual no relacionamento sexual com animais. j) Necrofilia: violação de cadáveres. k) Escatologia telefónica: telefonemas obscenos. Diagnóstico diferencial:  Uma Parafilia tem de ser diferenciada do uso não patológico de fantasias sexuais ou comportamentos como estímulo para a excitação sexual  Deficiência mental  Demência  Modificações da Personalidade Secundárias a um Estado Físico Geral  Intoxicação por substâncias  Episódio maníaco  Esquizofrenia
PÁGINA 70 XIII. PERTURBAÇÕES DO HUMOR As perturbações do humor dividem-se em:  Perturbações Depressivas (Unipolar) – Depressão unipolar é o mesmo que dizer depressão. Significa que a depressão ocorre sem episódio maníaco.  Perturbações Bipolares – há episódios alternados entre depressão e estados maníacos. O Capítulo das Perturbações do Humor está esquematizado da seguinte forma no DSM IV TR:  Episódios de Alteração do Humor o Episódio Depressivo Major o Episódio Maníaco o Episódio Misto o Episódio Hipomaníaco  Perturbações Depressivas o Perturbação Depressiva Major o Distimia o Perturbação Depressiva Sem Outra Especificação  Perturbações Bipolares o Perturbação Bipolar I o Perturbação Bipolar II o Perturbação Ciclotímica o Perturbação Bipolar Sem Outra Especificação Distinguir a tristeza da depressão:  Tristeza: algo que todos já sentimos, emoção desagradável desencadeada por uma perda importante. Contrapõe-se à alegria e é um fenómeno emocional normal e saudável.  Depressão: é o sentimento persistente de que se é inútil, de que o mundo não tem significado e de que não há esperança no futuro. O diagnóstico de depressão exige sintomas persistentes e dominantes. 1. PERTURBAÇÕES DEPRESSIVAS As Perturbações Depressivas distinguem-se das Perturbações Bipolares pela ausência de história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco.
PÁGINA 71 1) PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA MAJOR Descrição:  A PerturbaçãoDepressivaMajoré caracterizadapelapresença de dois ou mais Episódios Depressivos Major. Em cada um deve haver pelo menos duas semanas de humor deprimido ou perda de interesse/motivação/energia e de prazer em praticamente todas as actividades (que anteriormente considerava como agradáveis– e que agora “deixamimportar”)acompanhadade pelomenos quatro sintomas adicionais de depressão. Causa perturbação significativa em diferentes áreas. Nota: é preciso distinguir a Perturbação Depressiva Major de um Único Episódio Depressivo Major.  Especificadores – Leve, moderada ou grave sem sintomas psicóticos; grave com características psicóticas, o que depende do número dos sintomas, da sua intensidade, grau de mal-estar e limitação funcional.  Etiologia: genéticas, contextuais, educativas (criança educada por uma mãe deprimida…), personalidade.  Explicação fisiológica: Défice de noradrenalina, serotonina e dopamina. Quando uma pessoa está bem, com humor normal (normotimico/eutimico) o cérebro está a segregar correctamente estes neurotransmissores (noradrenalina, serotonina e dopamina).  Intervenção: o As pessoas com depressão major com intensidade leve raramente precisam de ser medicadas. o Depressão moderada ou grave convém associar ao fármaco a psicoterapia, porque a grande maioria das depressões tem a ver com questões da vida, com situações que ultrapassam os seus limites de resposta. O antidepressivo permite alguma energia extra que lhes permite funcionar melhor, mas se aí não fazem um trabalho interior, voltam ao seu estado anterior.  Evolução – grande propensão à recorrência: 50% após o primeiro acesso, 70% após o segundo e 90% para mais de dois acessos.  Estatísticas – 1% a 2% bipolaridade; 30% depressão (na clinica); duas vezes mais nas mulheres que nos homens (talvezporquerecorremmais à ajuda); álcool mais relativo aos homens (muitos homens tratam os seus sintomas bebendo e quando aparecem na clinica muitas vezes é para tratar o alcoolismo) “O deprimido situa-se no presente (mergulhado na sua desgraça), de costas viradas para ofuturo (sem perspectiva),e aolhar parao passado (paraas memóriasnegativas do passado)”.
PÁGINA 72 Sintomas psicológicos comuns na depressão:  Desinteresse, desmazelo, falta de cuidados no vestir, na aparência (não lhes apetece tomar banho; falta energia para se vestirem); Fuga social.  Sensação de fadiga extrema (astenia – constante cansaço), inutilidade e desespero.  Falta de concentração, memória, distracção, lentidão mental; perda de capacidades decisória; diminuição significativa da capacidade de trabalho.  Ansiedade, agitação, sentimento de culpa, arrependimento.  Menor expressão do afecto para com os outros  Perda de confiança; Pessimismo, isolamento, pensamentos suicidas.  Choro fácil – mas nem todos os deprimidos tem choro fácil (Ex. Pessoa deprimida, bebe e não chora)  Ideias de doença (é uma ideia delirante de doença), culpa ou ruína (ideia delirante de ruina).  Distorções cognitivas(Ex. O mundo não temnada para meoferecer; eu não valho nada; os outros não valem nada; os outros não me podem ajudar; o mundo não vale a pena) Sintomas físicos – Sintomas somáticos (biológicos, vegetativos, físicos) comuns:  Insónia e despertar cedo (ou hípersónia – é um mecanismo de defesa óptimo pq enquanto está a dormir não há chatices)  Ficam anorécticos (oque é diferenteda anorexianervosa) pois perdem a vontade de comer; outros podem ficar bulimicos  Obstipação (prisão de ventre)  Dores e sofrimento – o limiar de resistência à dor torna-se mais baixo  Perda da libido sexual – o desejo desaparece ou abaixa imensamente  Perturbações psicossomáticas (Ex. Ezemas – doenças da pele)  Perda de expressão facial  Agitaçãoe lentificaçaopsicomotora –há deprimidos que que ficamagitados, mas não é o mais normal. São mais difíceis de diagnosticar pq não entram no perfil típico do deprimido. Critérios de Diagnóstico:  Critério A – A presença de dois ou mais EpisódiosDepressivos Major (devehaver um intervalo de pelo menos 2 meses entre um e o outro), que são caracterizados por:
PÁGINA 73 o Pelo menos duas semanas de humor depressivo ou incapacidade de sentir prazer/interesse com os acontecimentos da vida que antes lhe davam prazer acompanhada de pelo menos quatro sintomas adicionais de depressão, podendo estes ser os seguintes: Humor depressivo ou  Perda de peso quando não está a fazer dieta ou aumento de peso significativos.  Insónia ou hipersónia quase todos os dias  Agitação ou lentificação psicomotora (quase todos os dias)  Fadiga ou perda de energia  Sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada  Diminuição da capacidade de pensamento ou da concentração ou indecisão  Pensamentos recorrentes acerca da morte o Os sintomas não preenchem um critério para Episódio Misto o Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldades a nível social, ocupacional ou noutra área importante. o Os sintomas não são devidos a efeitosde uma substância ou consequência de um estado físico geral (hipotiroidismo) o Os sintomas não são melhor explicados por luto  Critério B – os Episódios Depressivos Major não são melhor explicados por uma Perturbação Esquizo-afectiva  Critério C – nunca existiu um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Diagnóstico diferencial:  Episódio Depressivo Major: o O Episódio Depressivo Major deve ser distinguido da simples tristeza o O Episódio Depressivo Major diferente perturbação do humor secundaria a um estado físico geral (perturbação do humor devido a uma consequência fisiológica directa: ex: AVC, esclerose múltipla, hipotiroidismo). o O Episódio Depressivo Major ≠ perturbação do humor induzida por substâncias, pois neste caso é a substância a causa do humor deprimido (ex: o humor depressivo devido a abstinência da cocaína). o O Episódio Depressivo Major diferente demência: pois muitas vezes na demência há apatia, desorientação, dificuldades de concentração, perda da memória. o O Episódio Depressivo Major diferente perturbação de hiperactividade com défice de atenção: pois nesta ultima apesar de distractividade e falta de atenção não existetristezanem perda de interesse.
PÁGINA 74 o É diferente de uma Perturbação de Adaptação com Humor Depressivo – a não ser que os sintomas de um luto durem por mais de 2 meses provocando tb deficiência funcional e uma preocupação mórbida com sentimentos de desvalorização pessoal, ideação suicida, sintomas psicóticos.  Uma história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o Diagnóstico de Perturbação Depressiva Major.  A Perturbação Distímica e a Perturbação Depressiva Major diferenciam- se com base na gravidade, cronicidade e persistência: na PDM o humor depressivo deve estar presente quase todo o dia, a maior parte dos dias, durante dois semanas; enquanto que na PD tem que estar presente mais de metade dos dias durante pelo menos dois anos. A PD é caracterizada por sintomas depressivos crónicos, mas menos intensos que na PDM, quetêmestado presentes durante mtos anos.  A Perturbação Esquizoafectiva é diferente da Perturbação Depressiva Major com Características Psicóticas, porque na 1ª é necessário pelo menos 2 semanas de ideias delirantes ou alucinações que ocorrem na ausência de sintomas proeminentes do humor.  A Esquizofrenia e Perturbação Delirante podem trazer consigo sintomas depressivos. Nestes casos não deve ser diagnosticado a PDM. Diferentes tipos de Depressão Major No DSM e CID não estão assinaladas os diferentes tipos de depressões. No entanto, a Depressão Major, pode ser de diferentes tipos:  Depressão reactiva ou reacção vivencial repressiva  Depressão por esgotamento  Depressão endógena  Depressão involutiva  Depressão mascarada  Depressão neurótica  Depressão psicótica  Formas esquizo-afectivas  Outras perturbações de humor (perturbação pós-parto) i. Depressão Reactiva ou Reacção Vivencial Repressiva Descrição: Surge como reacção a tensões externas tais como a privação (perda significativa), a separação ou a perda do emprego (factores desencadeantes). A Etiopatogenia está ligada à reatividade vivencial. Exemplo: quando passados 10 anos ainda se chora a morte de alguém, esta é uma reacção desadaptativa. Alguém que viu-se com um
PÁGINA 75 acontecimento de vida muito stressante pode vir a ter uma depressão reactiva a partir dessa situação. ii. Depressão por Esgotamento Descrição: Dizer que alguém tem um esgotamento não é correcto; mas sim depressão por um esgotamento. É um esgotamento psicológico e físico pois o organismo vai-se desgastando, mesmo biologicamente.Ex.Mulher que trabalha15h, temfamíliaeestá num desgaste há anos e anos. A depressão vai-se instalando a pouco e pouco. Quando fazem analise há vários indicadores que estão alterados. iii. Depressão Endógena Descrição: Quando os sintomas são independentes de causas externas do meio. A Etiologia é biológica e há ausência de desencadeantes situacionais. Ex: depressão sazonal. Caso, em que está tudo bem, mas há uma depressão com a primavera ou outono. Trata-se apenas com um anti-depressivo. iv. Depressão involutiva Descrição: São quadros típicos que acontecem na 3ª idade. Dá-se com mais inquietação e curso muito mais crónico do que na endógena. Pode assumir um aspecto pseudo- demêncial. Às vezes estes dois quadros podem confundir-se (depressão e sintomas demenciais). v. Depressão Mascarada Descrição: É uma depressão que não tem os sintomas típicos depressivos, por isso, surge dissimulada a partir de um componente somático importante. Ex: fadiga, dor, sono, problemas gastro-intestinais, problemas de pele. Neste caso, os indivíduos queixam- se do corpo, mas não de tristeza. Recorrem aos serviços de saúde com queixas somáticas. Normalmente a própria pessoa passa por cima da vida desgraçada que está a ter e visa obter atenção com as dificuldades físicas que tem. vi. Depressão neurótica Descrição: É frequentemente crónica, pois tem a ver com personalidades imaturas e mal estruturadas e por isso, com dificuldades em reagir às circunstâncias normais da vida. Aqui os sintomas desencadeiam uma resposta afectiva muito mais intensa do que aquele acontecimento faria supor. Qdo a maioria das pessoas resolvem umas
PÁGINA 76 circunstâncias na boa, estas pessoas têm dificuldade em dar resposta a estes desafios e por isso deprimem com facilidade. vii. Depressão Psicótica Descrição: É uma Depressão Major com características psicóticas, por isso, acompanhada de alterações do pensamento e percepção incluindo alucinações, delírios e, muitas vezes, pautada por forte tendência para o suicídio. Ideias delirantes catatímicas (= congruente com o humor) e por isso, são ideias de tristeza, de negação, hipocondria, ruina e culpa. Podem dar-se alucinaçõesauditivas.Estas depressões, podem começar por ser reactivas de tipo endógeno. viii. Formas Esquizo-Afectivas Descrição: Surgem em pessoas com quadros psicóticos. Podem-se diagnosticar elementos da série psicóticaou afectiva,(depressão,mania). Isto significa queos indivíduosque têm psicoses podem deprimir. Normalmente há uma boa evolução. Nota:Perturbações afectivasnãoquer dizerdos afectos,mas perturbações dohumor. ix. Outras Perturbações de Humor: Depressão pós-parto – normalmente há um mal-estar pós-parto que deve durar mais ou menos uma semana (blues). No entanto, se esse mal-estar se prolongar e com ele juntar-se a tristeza pode dar-se uma depressão pós-parto (psicose puerperal). Está relacionado com muitos factores: fragilidade hormonal, com a gravidez, com problemas que vêm de antes, etc. 2) PERTURBAÇÃO DISTÍMICA O CID10 apresenta a Distimia como uma depressão crónica do humor que não preenche os requisitos para chegar a ser uma depressão leve ou moderada (Episódio Depressivo Major).  Caracteriza-se por pelo menos dois anos de humor cronicamente depressivo durante mais de metade dos dias.  Durante os períodos de humor depressivo, tem que estar presentes pelo menos dois dos seguintes sintomas: diminuição ou aumento de apetite; insónia ou hipersónia; fadiga ou pouca energia; baixa auto-estima; dificuldades de concentração ou em tomar decisões; sentimento de falta de esperança.  Os pacientes têm períodos de dias ou semanas em que se descrevem como estando bem, mas na maior parte do tempo sentem-se cansados e deprimidos, tristes e em baixo:tudoé um esforço e quase nada é desfrutável.Eles preocupam- se, queixam-se, dormem mal e sentem-se inadequados, mas são geralmente capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia. Exemplo: Pessoas
PÁGINA 77 deprimidinhas… custa-lhes mais que aos outros dar resposta ao dia a dia. É quase uma característica da personalidade. Diagnóstico Diferencial:  É preciso distinguir a Perturbação Depressiva Major da Perturbação Distímica (ver acima)  O diagnóstico de Perturbação Distímica não é feito se os sintomas ocorrerem durante a evolução de uma Perturbação Psicótica Crónica.  Deve ser distinguida de uma Perturbação de Humor Secundária a um Estado Físico Geral  Deve ser distinguida de uma Perturbação do Humor Induzida por Substâncias 2. EPISÓDIOS DE ALTERAÇÕES DO HUMOR Encerramos as depressões e começamos com o episódio maníaco que é diferente de uma depressão. Normalmente é preciso fármaco. Normalmente a duração é até 4 meses, é mais curto que a depressão. 1) Episódio maníaco: Este episódio é definido por um período distinto ao normal onde dá-se a ocorrência de um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável ou desconfiado, durante pelo menos 1 semana. Pode durar menos de uma semana, se for necessário a hospitalização. Para se poder diagnosticar deverão coexistir 3 ou mais dos seguintes sintomas:  Aumentos na auto-estima ou grandiosidade e optimismo excessivo. Na fase maníaca há um corte com a realidade. Ex. Pessoa que tem na cabeça um negócio de grandiosidade…  Menor necessidade de dormir.  Mais comunicativo do que o habitual e/ou verborreia (comem palavras); Discurso desordenado e apressado; “Fuga de ideias”.  Distracção.  Aumento de actividades dirigidas para agitação psicomotora.  Envolvimento excessivo em actividades de prazer com potenciais consequências dolorosas (gastos extravagantes, comportamentos sexuais indiscretos, investir em negócios sem valor). Pode apresentar excessiva excitação erótica.  Se o humor for irritável,emvezdeelevadoouexpansivo,têmde estar pelomenos descritos 4 dos sintomas acima referidos.
PÁGINA 78 Quando se dá um Episódio Maníaco, a pessoa apresenta nítida dificuldade de desempenho de actividade laboral normal ou actividades sociais, podendo exigir a hospitalização. Também é preciso ter em conta:  Há ausência de crítica/insight. Por isso, praticamactos que mais tardelamentam.  Há casos onde o Episódio Maníaco dá-se com sintomas psicóticos: o Alucinações (raras) e delírios de grandiosidade. o Delírios religiosos normalmente congruentes com o humor (catamínicos – há quem se julga Deus). o Podem ouvir vozes que apoiam as suas crenças e convencem-se que têm poderes especiais. o Ideias de invenção. Diagnostico diferencial:  Se a Perturbação do humor for uma consequência fisiológica directa a um estado físico geral (esclerose múltipla, tumor cerebral, Sindrome de Cushing) o diagnóstico deve ser de Perturbação de Humor Secundária a Um Estado Físico Geral.  Se a Perturbação do Humor for uma consequência do consumo de substâncias (droga, medicação, exposição a um tóxico) deve ser diagnosticado uma Perturbação de Humor Induzida por Substâncias.  Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios Hipomaníacos – a perturbação nos Episódios Hipomaníacos não é suficientemente intensa para causar uma deficiência clara no funcionamento social ou ocupacional ou para requerer hospitalização.  É preciso distinguir um Episódio Maníaco da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção: o Ambos são caracterizados por actividade excessiva, comportamento impulsivo, falta de juízo crítico e negação dos problemas. o No entanto distinguem-se, pois, a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção tem um início precoce (antes dos 7 anos), tem uma evolução mais crónica do que episódica, tem uma ausência de períodos claros de início e de fim e ausência de humor elevado ou anormalmente expansivo ou com características psicóticas. 2) Episódio hipomaníaco: É semelhante a um episódio maníaco (ver descrição acima) embora mais ligeiro, não afecta a actividade social ou laboral e não requer hospitalização. Basta que dure pelo menos 4 dias. Outras características:  Não pode haver alucinações ou delírio (não existem características psicóticas), mas sim aumento de energia, bem estar, eficiência, sociabilidade aumentada,
PÁGINA 79 loquacidade, familiaridade excessiva, envolvimento em actividades novas, gastos excessivos leves. Prejuizo da concentração e atenção.  A alegria contagiante pode mudar para a irritabilidade e tende a haver um comportamento presunçoso por os outros não partilharem o entusiasmo do indivíduo. Às vezes dá-se quando o indivíduo recupera da mania. Diagnostico diferencial:  Um Episódio Hipomaníaco deve ser distinguido de uma Perturbação do Humor Secundária a um Estado Físico Geral.  Deve ser distinguido de uma Perturbação do Humor Induzida por Substâncias.  Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios Hipomaíacos  É preciso distinguir um Episódio Hipomaníaco da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção  Um Episódio Hipomaníaco deve distinguir-se da Eutimia (significa equilíbriodohumor –Eu=normal; timo=humor)particularmenteemsujeitos que têm estado cronicamente depressivos. 3. PERTURBAÇÕES BIPOLARES As Perturbações Bipolares implicam a presença de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos, habitualmente acompanhados pela presença de Episódios Depressivos Major. 1) Perturbação Bipolar I Caracteriza-se pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos, habitualmente acompanhados por Episódios Depressivos Major. Classicamente, considerava-se que os episódios de mania alternamcom os episódios depressivos. No entanto, as fases maníacas não precisam necessáriamente ser seguidas por fases depressivas, ou vice-versa. Na prática, observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas de outro. Há pacientes bipolares que nunca fizeram uma fase depressiva ou que só tiveram uma fase maníaca quando as fases depressivas foram numerosas.
PÁGINA 80 Diagnóstico diferencial:  A perturbação Bipolar I é diferente Perturbação de Humor Secundária a um Estado Físico Geral: esta ultima só é considerada quando é uma consequência fisiológicadirecta de um estadofísico geral (ex: esclerose múltipla, avc)  A perturbação Bipolar I é diferenteperturbação de humor induzida por substâncias pelo facto de uma substancia (ex: droga) ser a causa da mudança de humor.  A perturbação Bipolar I é diferente perturbação depressiva major e da distimica: pois na bipolar a historia ao longo da vida deve ter pelo menos um episódio maníaco ou misto.  A perturbação Bipolar I é diferente perturbação Bipolar II: pela presença de um ou mais episódios maníacos ou mistos.  A perturbaçãoBipolarI é diferente perturbaçãociclotimica: pois na Bipolar I há a presença de um ou mais episódios maníacos ou mistos, enquanto que na Ciclotímica os sintomas hipomaníacos não preenchem os critérios para Episódio Maníaco.  Podem estar presentes sintomas maníacos e depressivos durante a Esquizofrenia, Perturbação Delirante e Perturbação Psicótica Sem Outra Especificação, mas raramente em número e com duração e globalidade suficientes para preencher os critérios para Episódio Maníaco ou Espisódio Depressivo Major. 2) Perturbação Bipolar II  Apresenta episódios de hipomania alternados com depressão. É caracterizada pela presença de um ou mais Episódios Depressivos Major acompanhados por pelo menos por um Episódio Hipomaníaco.  Fortemente hereditária, provoca instabilidade dos sistemas de monoaminas; consideram a mania induzida por substâncias. Diagnóstico diferencial:  Distinguir de uma Perturbação do Humor Secundária a Um Estado Físico Geral  Distinguir de uma Perturbação do Humor Induzida por Substâncias  A PB II distingue-se da Perturbação Depressiva Major pelo facto de na PB II haver pelo menos um Episódio Hipomaníaco.  A PB II distingue-se da PB I, pois nesta existemum ou mais episódiosmaníacos ou mistos, ou seja, se houver um episódio maníaco ou misto passaria a ser PB I.  Na Perturbação Ciclotímica existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos mas que não
PÁGINA 81 preenchem os critérios nem de Episódio Depressivo Major nem de Episódio Hipomaníaco.  Deve ser distinguida das Perturbações Psicóticas 3) Perturbação Ciclotímica: Descrição:  A ciclotimia é uma perturbação do humor ligeira, crónica e flutuante, onde dá-se uma alternância entre Hipomania e Distimia. É caracterizada por, pelo menos 2 anos com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não preenchem os critérios para o episódio maníaco e numerosos períodos de sintomas depressivos que não preencham os critérios para episódio depressivo major.  Tal como a distimia, é por vezes considerada um traço de personalidade. As ligeiras elevações de humor são agradáveis e associadas a um aumento de produtividade e criatividade. Diagnóstico diferencial:  A perturbaçãociclotimicaé diferente perturbaçãohumorsecundária a um estado físico geral  A perturbação ciclotimica é diferente perturbação do humor induzida por substâncias: pois nesta última a substancia estar etiologicamente relacionada com a perturbação do humor.  A perturbação ciclotimica é diferente perturbação bipolar um com ciclos rápidos e a perturbação tipo 2 com ciclos rápidos: apesar de assemelharem-se devidoas frequentes e marcadas alteraçõesde humor, na perturbaçãociclotimica os estados de humor não preenchem os critérios para episódio depressivo major, maníaco ou misto.
PÁGINA 82 XIV. PERTURBAÇÕES DE ADAPTAÇÃO Descrição:  Desenvolvimento de uma resposta psicológica caracterizada por sintomas emocionais ou comportamentais clinicamente significativos, como resultado a um ou mais factores de stress identificáveis. Normalmente, resultam de uma má adaptação a uma situação de transição.  O factor de stress pode ser um acontecimento isolado ou múltiplos factores, devendo este(s) ocorrer nos 3 meses após aparecimento do factor de stress.  São reacções psicológicas envolvidas na adaptação a novas circunstâncias. Todas as pessoas acabampor experimentaracontecimentosdeste tipo aolongo da vida. Etiologia: circunstâncias stressantes/vulnerabilidade individual. Sintomatologia Os sintomas incluem ansiedade, preocupação, concentração diminuída, insónia, depressão, irritabilidade, sentimentos de desvalorização, anedonia, sintomas físicos de excitação autonómica como palpitações e tremor. Consequências  O evitamento e a negação estão presentes, podendo nalguns casos surgir mecanismos de copping não adaptativos como comportamentos histriónicos ou agressivos, comportamentos suicidários ou abuso de álcool ou tóxicos.  O funcionamento nas áreas sociais e ocupacionais esta geralmente perturbado.  O quadro clínico deve surgir até 3 meses a seguir à mudança de circunstâncias e 6 meses até ao desaparecimento do causador. Diagnóstico diferencial:  Dado que nas Perturbações de Personalidade o stress é um factor comum, normalmente na presença de uma destas não é diagnosticada a Perturbação de Adaptação, salvo raras excepções.  A Perturbação de Adaptação é diferente Perturbação Sem Outra Especificação: pois a Perturbação de Adaptação requer a presença de um factor de stress identificável,enquantoque na Perturbação. Sem Outra Especificação os factores são as apresentações atípicas ou sublimares diagnosticadas  A Perturbação de Adaptação é diferente Perturbação Pós Stress Traumático e Perturbação Aguda de Stress: estas requerem 1 factor stress
PÁGINA 83 mais extremo e com uma composição especifica de sintomas, enquanto que na P. de Adaptação o factor stress é de qualquer gravidade.  A Perturbação de Adaptação é diferente de Luto: pois no Luto há a reacção do sujeito, é uma resposta previsível e esperada à morte de um ente querido, o que não acontece na P. de Adaptação onde esta reacção é excessiva e mais prolongada do que previsível.  A Perturbação de Adaptação é diferente Reacções Não Patológicas ao Stress: pois as reacções não patológicas ao stress não provocam sofrimento excessivo, e não causam diminuição significativa no funcionamento social e ocupacional.  A Perturbação de Adaptação é diferente Efeitos Fisiológicos Directos De Um Estado Físico Geral
PÁGINA 84 XV. PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE Introdução O DSM IV arruma todas as perturbações no eixo I menos as perturbações da personalidade e a deficiência mental que estão no eixo II. Historicamente alguns autores abordaram o tema da Personalidade (Hipocrates, Schneider e Pionet):  Hipócrates e a teoria dos humores;  Kurt Schneider considerava que alguns de nós tinham comportamentos anormais, mas essas alterações não eram suficientemente grandes para não (?????) serem consideradas perturbações mentais francas – estes seriam os indivíduos com perturbação da personalidade; Scheinder também desenvolveu a temática da Personalidade Psicopática. Hoje as personalidades psicopáticas são os psicopatas e os anti-sociais, ou seja, sujeitos que não olham a meios para atingir os fins. O que é a personalidade? A personalidade pode definir-se como a interacção dinâmica de aspectos cognitivos, afectivos, volitivos e comportamentais, assim como dos aspectos fisiológicos e morfológicos do individuo. Ter em conta:  Qualquer que seja o caso, a personalidade é sempre um factor fundamental, por isso, faz parte da compreensão contextual dos casos e interage com as perturbações mentais.  É possível que uma Perturbação da personalidade favoreça o aparecimento de outras perturbações.  Não éfácil a cura das perturbaçõesda personalidade,nãohá medicação paraisso, o que se pode é atenuar as suas consequências. Características gerais das PP:  A PP é um padrão estável de comportamento e experiencia interna que se afasta significativamente do esperado para o individuo numa dada cultura: o É global e inflexível (e desadaptativo) o Tem início na adolescência ou início da idade adulta e é estável ao longo do tempo o Origina sofrimento ou incapacidade  AS PP podem ser diagnosticadas na adolescência se o individuo apresentar alterações do comportamento por mais de um ano, excepto uma, a Perturbação Anti-social da Personalidade (Psicopatia), que só pode ser diagnosticada após os
PÁGINA 85 18 anos – até aos 18 anos seria diagnosticada como Perturbação do Comportamento.  Uma PP só deve ser diagnosticada quando as características definidoras estão presentes o mais tardar na adolescência ou início da idade adulta, são típicas do funcionamento do individuo a longo prazo e não ocorrem durante um episódio de uma P. do eixo I.  O padrão deve originar sofrimento clinicamente significativo ou deficiência na vida social, profissional ou outras. Mesmo nos casos em que o doente com PP não sofre com a sua perturbaçao, pode fazer sofrer quem está à sua volta. 3 Grupos das PP:  Grupo A (pessoas que parecem bizarras ou excêntricas): Perturbações Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica.  Grgupo B (pessoas frequentemente dramáticas, emocionais ou inconstantes): Perturbações Anti-Social, Estado-Limite; Histriónica e Narcísica  Grupo C (pessoas que parecem frequentemente ansiosas e medrosas): Perturbações Dependente, Evitante e Obsessivo-Compulsiva da Personalidade Constatações de carácter geral  Uma PP pode preceder a até predispor para ter uma PM do eixo I? SIM  E uma PM pode predispor para uma PP? NÃO; mas podem ambas coexistir ao mesmo tempo.  Uma PP p ode coexistir com a PM e assim piorar o seu prognostico? Sim  A personalidade pode ser afecta pela PM? Claro. PP – Diagnóstico diferencial  Só deve ser diagnosticada quando as características definidoras estão presentes antes do inicio da idade adulta, são típicas do funcionamento do individuo a longo prazo e não ocorrem durante um episódio de Perturbações do eixo I  Distinguir as PP dos Traços da personalidade que não atingem o limiar de PP  De outras PP  Para as Perturbações da personalidade que podem estar relacionadas com as Perturbações Psicóticas, nomeadamente, Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica um critério de exclusão estabelece que o padrão de comportamento não deve ocorrer unicamente durante a evolução da Esquizofrenia.  De alterações da personalidade devidas a estado físico geral
PÁGINA 86  De alterações da personalidade devido a substâncias PP, aliança terapêutica e psicodiagnóstico A aliança terapêutica depende do tipo de diagnóstico:  É precária nos sujeitos paranóides (desconfiança), esquizóides (distancia, esquizotipicos, incomunicabilidade), anti-sociais (manipulação), borderline (humor caótico), evitantes (fuga), passivo-agressivos (obstrução).  Em contrapartida ela é mais fácil de estabelecer com os histriónicos (sedução), narcísicos (admiração), dependentes (protecção) ou obsessivo-compulsivos (responsabilidades).
PÁGINA 87 BREVE CARACTERIZAÇÃO: CATEGORIAS E GRUPOS 1. PP PARANÓIDE Descrição:  Pessoa persistente/receosa e desconfiada dos outros, por isso, com um padrão de suspeição e desconfiança persistentes em relação aos outros e com interpretação malévola das suas intenções.  Tem uma tendência excessiva em andar à defesa (constantemente vigilantes às intenções lesivas dos outros) com prontidão para o ataque (e reagirem com raiva às injúrias recebidas). Sensibilidade excessiva à crítica; teimosia. É uma pessoa que vive sempre nesta lógica: os outros perseguem-me, assumindo que os outros as magoarão, mesmo sem evidencia para essa expectativa.  Estão preocupadas acerca da lealdade e confiança dos seus amigos e conhecidos. São relutantes em confidenciar porque receiam que a informação partilhada possa ser usada em contra deles. 2. PP ESQUIZÓIDE Descrição: Padrão de comportamento onde há um distanciamento permanente das relações sociais com uma expressividadeemocional mínima.Devecomeçarno início daidade adulta estando presente numa variedade de contextos. Assim:  São solitários, frios, distantes, voltados para si mesmos e com indiferença emocional; de aparência fria. Parecem indiferentes às oportunidades para desenvolver relações de proximidade.  Tendência à introspecção e isolamento social; persistente distanciamento das relações sociais, são desligados da sociedade, mas não sofrem com isso. Parecem indiferentes à aprovação ou crítica dos outros. Simplesmente desligados do seu meio social sem por isso serem marginais ou anti-conformistas.  Falta de humor.  Paradigma do esquizóide – técnico de informática, individuo que se sente feliz, estando sozinho. Ele e funciona bem assim. É muito diferente da fobia social, pois este sente-se bem sozinho.
PÁGINA 88 3. PP ESQUIZOTÍPICA Descrição: Padrão global de deterioração aos níveis social e interpessoal com grande desconforto e capacidade mínima para as relações de proximidade; assim como distorções das funções cognitivas e perceptivas e comportamento excêntrico. Começa no inicio da idade adulta e está presente numa gama variada de contextos.  Comportamento excêntrico e pensamento ou discurso bizarro, muito elaborado, metafórico, do género: crenças estranhas, percepções pouco habituais, ideias de referência (interpretações incorrectas de incidentes como se tivessem um significado particular invulgar), pensamento mágico, experiencias de clarividência; experiencias de telepatia; ideias sobrevalorizadas; experiencias perceptivas incomuns, preocupação com fenómenos paranormais.  Afecto embotado ou inapropriado  Aparência desleixada, com maneirismos invulgares, às vezes falando sozinhos. Sentem ser diferentes e não “encaixarem”.  Tem muitas características parecidas com a esquizofrenia. Normalmente a esquizofrenia dá-se entre os 20 e os 30 anos. Se isto for crescendo pensa-se então num diagnóstico de esquizofrenia. 4. PP ANTI-SOCIAL/DISSOCIAL/PSICOPATA/SOCIOPATIA Descriçao: Padrão geral de menosprezo e violação dos direitos dos outros com vista a obterem lucro pessoal ou prazer, com inicio na infância ou adolescência precoce e continuidade na idade adulta. Outras características:  Falta de interesse, menosprezo dos desejos e sentimentos dos outros, fraude e manipulação, relacionamentos instáveis, agressão.  Baixo limiar de resistência à frustração, irritabilidade.  Não se conformam com as normas sociais e legais. Irresponsabilidade (trabalho, economia, família)  Não aprendem com a experiência, falta de sentimento de culpa (remorsos). Eles não têm sentimentode culpa, mas podemdizer que o têm, sabem fingir, se assim lhes interessar.  A psicopatia é um padrão que se arrasta no tempo.  A pessoa tem de ter pelo menos 18 anos e alguma história de problemas de comportamento antes dos 15.
PÁGINA 89 Critérios de diagnóstico:  Critério A – padrão global de desrespeito e violação dos direitos dos outros ocorrendo desde os 15 anos indicado por 3 ou mais dos seguintes itens: o Incapacidade para se conformarem com as normas sociais (comportamentos legais) o Falsidade o Impulsividade ou incapacidade para planear o Irritabilidade e agressividade o Desrespeito pela segurança de si e dos outros o Irresponsabilidade consistente o Ausência de remorso  Critério B – A pessoa deve ter uma idade mínima de 18 anos  Critério C – Existe evidência de Perturbação do Comportamento antes dos 15 anos.  Critério D – O comportamento anti-social não ocorre exclusivamente durante a evolução de Esquizofrenia ou de um Episódio Maníaco. Diagnóstico diferencial:  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação relacionada com substâncias: pois quando o comportamento anti-social no adulto está relacionado com p.substâncias, o diagnóstico de p.anti-social da personalidade não deve ser feito.  O comportamento anti-social que ocorre só durante evolução de um Episodio maníaco ou de esquizofrenia não deve ser diagnosticado como p.anti-social da personalidade.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para serem insubordinados, volúveis, tirarem partido dos outros e não possuírem empatia; no entanto: o Na p.narcisica, a pessoa não tem comportamentos de fraude, impulsividade e agressividade; o Por outro lado, na p.anti-social os sujeitos não tem tanta necessidade de admiração ou inveja dos outros. o As pessoas com Perturbação Narcísica não tem história de Perturbaçao do Comportamento na infância ou comportamento criminoso enquanto adultos.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para serem impulsivos, superficiais, procurarem a excitação, serem inquietos,
PÁGINA 90 sedutores e manipuladores; mas na p.histrionica os sujeitos tendem a exagerar mais as emoções e não apresentam comportamentos anti-sociais.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação histriónica e do estado limite da personalidade: pois nas duas últimas as pessoas são manipuladoras para obterem atenção, enquanto na p.anti social da personalidade são manipuladoras para obterem lucro ou outra gratificação material.Os sujeitos com Perturbação Anti-Social da Personalidadetendema ser menos instáveis emocionalmentee mais agressivos do que os que apresentamPP Border-line.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação paranóide da personalidade: pois apesar de ambos apresentarem comportamentos anti sociais na p.paranoide não é pelo desejo de um ganho ou para tirar partido dos outros, mas sim pelo desejo de vingança.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente comportamento criminoso realizado com vista a um ganho: que não é acompanhado com sintomas característicos da perturbação anti-social. 5. PP BORDERLINE/ PERTURBAÇÃO ESTADO LIMITE DA PERSONALIDADE Descrição: A característica principal é um padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem, afectos e impulsividade. Esta Perturbação do Estado Limite da Personalidade está na fronteira entre sintomas neuróticos e psicóticos, daí ser borderline. Isto significa que como o equilíbrio é instável, a qualquer momento pode surtir algo psicótico. Outras características:  São indivíduos muito instáveis e com grande dificuldade de controlo a todos os níveis, tanto estão bem como estão mal. O humor é muito variável;  Têm um sentido de identidade enfraquecido, exactamente por estar na fronteira com a psicose e também pela instabilidade da auto-imagem e sentido de si próprio.  São muito sensíveis às circunstâncias ambientais, vivenciammedos intensos ao abandono e uma raiva inapropriada, sentindo uma certa intolerância a estarem sozinhos. Para evitarem estarem sozinhos podem realizar actos impulsivos como automutilação ou comportamentos suicidas.  Relacionamentos múltiplos e turbulentos/ instabilidade afectiva/ crises emocionais repetidas. Alterações dramáticas na sua visão dos outros: da idealização para a desvalorização.  Sentimentos crônicos de vazio; Ameaças de suicídio; Em momentos de frustração, um sinal frequente nestes casos é auto-mutilarem-se.  Dificuldade em fazer planos a longo prazo – têm objectivos pouco claros;
PÁGINA 91  Sintomas de tipo psicótico, em momentos de grande stress pode ocorrer ideação paranóide transitória ou sintomas dissociativos.  Tem pouco insght e por isso, normalmente acham que o problema está nos outros. Critérios de diagnóstico Padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afectos, e impulsividade com começo no inicio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, indicado por 5 (ou mais) das seguintes caracteristicas:  Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado  Relações interpessoais intensas e instáveis (idealização/desvalorização)  Perturbação da identidade  Impulsividade em pelo menos 2 áreas que podem ser autolesivas  Comportamentos suicidas ou automutilantes  Instabilidade afectiva por reactividade do humor  Sentimento crónico de vazio  Raiva intensa e inapropriada  Ideação paranóide transitória Diagnóstico:  A perturbação estado limite da personalidade ocorre frequentemente em simultâneo com as perturbações do humor. Quando forem preenchidos ambos critérios de diagnostico, então ambas devem ser diagnosticadas.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade: ambas caracterizam-se pelo desejo de atenção, comportamento manipulativo e rápidas mudanças emocionais, mas na p.estado limite também é distinguível a autodestrutividade, disrupções coléricas nas relações próximas e sentimentos crónicos de vazio e solidão.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação anti-social da personalidade: ainda que a manipulação está presente em ambas, nesta ultima, as pessoas são manipuladoras para obterem lucros, poder ou outra gratificação material enquanto na p.estado limite da personalidade a manipulção é dirigido para obter a preocupação dos cuidadores.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação dependente da personalidade: apesar de ambas serem caracterizadas pelo medo do abandono, na p.dependente as pessoas reagem ao abandono com aumento do apaziguamento e submissão para substituir a relação e obter o apoio q precisa, enquanto p.estado limite reage com sentimentos de vazio emocional,
PÁGINA 92 raiva, e exigências. Os relacionamentos tendem a ser mais intensos e instáveis na PP border-line.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: pois os traços emergem pelos efeitos directos de um estado físico geral do sistema nervoso central.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias: ex: perturbação relacionada com cocaína sem outra especificação.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente problemas de identidade que estão reservados para preocupações de identidade relacionadas com uma fase de desenvolvimento (ex: adolescência) e não se qualificam como perturbação mental.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação esquizotipica da personalidade: pois apesar de ambas terem ilusões e ideias paranoides comuns, na p.estado limite estes sintomas são mais transitórios, reactivos aos relacionamentos e respondem mais a estruturação externa.  A Perturbação Estado-Limite da Personalidade é diferente da Perturbaçao Paranóide e Narcísica da personalidade pois apesar de todoas serem caracterizdas por reacções de raiva ao menos estímulo; no entanto, nestas últimas há uma relativa estabilidade na auto-imagem e uma relativa ausência de autodestrutividade, impulsividade e preocupação pelo abandono. 6. PP HISTRIÓNICA Descrição: Padrão de emocionalidade excessiva juntamente com comportamentos de chamada de atenção. Deve começar no inicio da idade adulta e estar presente em vários contextos. Assim:  Normalmente a expressão das emoções é exagerada e teatral. Assumem o papel de “alma da festa”. Estilo de discurso impressionista.  Pessoa que procura despertar continuamente a atenção; tentam salientar-se excessivamente; precisa de ser continuamente o centro das atenções. Sentem-se mal ou não estimados quando não são o centro das atenções.  Frívolo; paixões súbitas e facilmente influenciadas pelas modas. Diagnóstico diferencial:  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação estado limite da personalidade: pois apesar de ambas serem caracterizadas pela procura de atenção, comportamento manipulatorio e alteração rápida de
PÁGINA 93 emoções; a PP Borderline distingue-se desta porque apresenta autodestrutividade, rupturas violentas dos relacionamentos próximos, sentimentos crónicos de vazio e perturbação de identidade.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação anti- social da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para serem pessoas impulsivas, superficiais, ousadas, sedutoras e manipuladoras; as pessoas com p.histrionica são mais exageradas nas suas emoções e não se envolvem em comportamentos anti-sociais. As pessoas com p.anti-social são manipuladors para obterganhos (lucro, poder, gratificaçãomaterial)enquantonap. histriónica são manipuladoras para obter mimo.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade: apesar de que em ambas haja uma procura de atenção; nesta última as pessoas pretendem obter atenção e querem elogios para a sua “superioridade”enquantona histriónica as pessoas podemdesejar ser vistas como frágeis e dependentes se essa for uma forma de obterem atenção.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação dependente da personalidade: pois nesta ultima a pessoa esta muito dependentedos outros para os elogiose orientação,mas sem o exageroe o brilho e as características emocionais da p.histrionica.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente da alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: pois nesta última os traços emergem devido ao efeito directo de um estado físico geral no sistema nervoso central.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias (ex: perturbação relacionada com cocaína sem outra especificação). 7. PP NARCÍSICA Descrição: Padrão global de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de empatia, começo no inicio da idade adulta e presente em vários contextos. Outras características:  Hipervalorizam as suas capacidades, sendo gabarolas e pretensiosas. Sp preocupadas com fantasias de êxito ilimitado, poder, brilho, beleza. Necessidade constante de atenção e admiração.  Sentem que merecerem um estatuto privilegiado; Intolerância à crítica,  Desvalorização das contribuições dos outros; Indiferença pelos sentimentos e desejos dos outros; falta de empatia; tendência para os explorarem.
PÁGINA 94 Diagnóstico:  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação estado limite da personalidade: pois na primeira há uma relativa estabilidade da auto imagem, assim como ausência relativa de autodestrutividade, impulsividade e preocupações de abandono.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade, pois na 1ª há um excessivo orgulho, uma manifestaçãoemocional quase ausente e o desdém pelasensibilidadedos outros.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação obsessiva compulsiva da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para o perfeccionismo e acreditam que as pessoas não fazem as coisas tão bem, a diferença é que na p.obsessiva da personalidade há uma auto crítica sistemática enquanto na p.narcisica da personalidade as pessoas acreditam que atingiram a perfeição.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente sintomas que se pode desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias (ex: p.associada a cocaína sem outra especificação).  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação anti- social da personalidade: pois apesar das ambas terem tendência para serem inflexíveis, volúveis, superficiais, exploradores e não empáticos, na p.narcisica não se inclui características de impulsividade, agressão e dolo e não tem história infantil de perturbação do comportamento ou comportamentos criminosos. Na perturbação anti-social, não necessitam tanto da admiração e inveja dos outros.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação histriónica, anti-social e estado limite da personalidade: pois todas tem estilos iterativos como ser sedutor, insensível e dependente, mas na perturbação narcísica é a grandiosidade a sua característica de discriminação.  A grandiosidade pode aparecer nos episódios maníacos ou hipomaníacos, mas as alterações do humor e o respectivo défice funcional nestes episódios ajudam a distingui-los da Perturbaçao Narcísica da Personalidade. 8. PP ANSIOSA OU EVITANTE Descrição: Padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa. Começa no inicio da idade adulta e está presente em vários contextos. Outras características:
PÁGINA 95  Sensaçãopersistente de tensãoe apreensão nos relacionamentosinterpessoais; evitamento do contacto pessoal/social com medo das críticas ou rejeição;. Estão convencidos da sua falta de valor, de actuação, de inferioridade. Consideram-se socialmente inaptos e com mto baixa auto-estima. Sentem enorme necessidade de certeza e de segurança.  Ao contrário das esquizóides queriam relacionar-se mas não conseguem, tendem a ser tímidos, calados, inibidos, “invisíveis”.  Qualitativamente é parecida com a fobia social, mas o que as difere é o arrastamento destes sintomas ao longo do tempo, por isso mais prolongada no tempo. As PP normalmente surgem na adolescência e prolongam-se pela vida. Diagnóstico:  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação paranoide da personalidade: pois apesar ambas serem caracterizadas pela relutância em confiar nos outros, contudo na p.evitante da personalidade esta relutância é mais devida ao medo de ficar embaraçado ou ser inadequado enquanto na p.paranoide é por medo das intenções malévolas de alguém.  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação dependente da personalidade: ambas são caracterizadas por sentimentos de inadequação,hipersensibilidadeàcrítica e necessidade de tranquilização;masna p.evitante o foco primário de preocupação é o evitamento da rejeição e humilhação, já na p.dependente o foco é a necessidade de ser cuidado.  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação esquizóide e esquizotipica da personalidade: apesar de todas caracterizarem-se com o isolamento social, na p.evitante as pessoas querem relacionar-se com os outros e sentem a solidão, enquanto nas outras pode haver contentamento e preferência pelo isolamento social.  A perturbação evitante da personalidade é diferente da alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: no qual os traços emergem por efeitos de uma doença do sistema nervoso central.  A perturbação evitante da personalidade é diferente sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias: ex: perturbação associada á cocaína sem outra especificação.  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação pânico com agorafobia: pois nesta ultima o evitamento começa após um início dos ataques de pânico enquanto na p.evitante o evitamento tende a ter um início precoce, ausência de precipitantes claros e uma evolução estável.
PÁGINA 96 9. PP DEPENDENTE Descrição: Necessidade global e excessiva de ser cuidado, o que origina um comportamento submisso, pegajoso, e a angústia da separação. Estes comportamentos têm origem na autopercepção de incapacidade para funcionar adequadamente sem ajuda dos outros. Começa no inicioda idade adultaeestá presente em várioscontextos. Outras características:  Grande dificuldade em tomarem decisões, por isso, com tendência para encorajarem os outros a tomarem decisões por si e a assumirem a responsabilidade das áreas de maior importância nas suas vidas; é uma necessidade excessiva que cuidem de si;  Comportamento (pseudo?) submisso, pegajoso e angústia de separação. Não conseguem estar sozinhos (precisam sp de depender de alguém); mas é uma dependência não é uma submissão. Isto significa que são dependentes, mas não são ingénuos. Qdo terminam uma relação procuram urgentemente outra relação substitutiva do suporte que precisam.  Pelo medo de perder o suporte ou aprovação têm dificuldade em descordar dos outros. Normalmente não se zangam.  Têm dificuldade em iniciar projectos. Diagnóstico diferencial:  A perturbação dependente da personalidade é diferente da dependência como consequência de uma perturbação do eixo I (ex: perturbações do humor, de pânico e agorafobia) e com qualquer estado físico geral.  A perturbação dependente da personalidade é diferente perturbação do estado limite da personalidade: a última reage ao medo do abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e exigências, enquanto que a pessoa com p.dependente reage com o aumento do apaziguamento e submissão e procura urgentemente substituir a relação por outra para garantir apoio. Os relacionamentos são mais intensos e instáveis na PP borderline.  A perturbação dependente da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade: ambas têm uma forte necessidade de aprovação e podemaparentarviscosidade e infantilidade,masaocontrário da p.dependente que se caracteriza por comportamento dócil e apagado, na p.histrionica é caracterizado pela teatralidade, com uma atitude activa de procura de atenção.  A perturbação dependente da personalidade é diferente perturbação evitante da personalidade: ambas são caracterizadas por sentimentos de inadequação, hipersensibilidade à crítica e necessidade de aprovação, mas as
PÁGINA 97 pessoas com p.evitante têm um medo tão intenso da humilhação e rejeição que só desaparece quando estão mesmo certas da sua aceitação; na p.dependente as pessoas têm um padrão de procura e manutenção das relações com aqueles que consideram importantes em vez do evitamento ou retirada.  A perturbação dependente da personalidade é diferente alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: os traços emergem por efeito directo de uma doença no sistema nervoso central.  A perturbação dependente da personalidade é ≠ sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias: (ex: perturbação relacionada com a cocaína sem outra especificação). 10. PP ANANCÁSTICA/OBSESSIVO-COMPULSIVA Descrição: Preocupação excessiva com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal. Começa no início da idade adulta e está presente em vários contextos. Outras características:  Excessivamente ordenado; preocupação com o pormenor; controlo através de uma atençãometiculosaàs regras, pormenores triviais,procedimentos,etc., mtas vezes ficando os objectivos mais importantes para o fim. Ex. Escritor tão tão preocupado que nunca está contente e por isso, não escreve nada. Acaba por não ser nada funcional e provocar sofrimento.  Muitas vezes os aspectos da vida individual não associados à actividade na que está centrado, acabam por ficar desorganizados. Excessiva devoção ao trabalho não tendo quase tempo para actividades de lazer ou estar com os amigos.  Inflexível; dogmático; escrupulosos, desprovido de humor; respeitam rigidamente a autoridade e normas. Auto-critica impiedosa.  Tudo deve ser feito à sua maneira; por isso, com dificuldades em entrar nas perspectivas dos outros. Planeiam tudo antecipadamente com meticuloso pormenor.  Dificuldade em deitar coisas fora.  É preciso distinguir das pessoas que têm traços obsessivo-compulsivos. Estes são traços saudáveis que nos ajudam a cumprir com os nossos objectivos.  Podem dar-se casos de mais do que uma perturbação ao mesmo tempo. Ex. Anoréctica que tb tenha esta perturbação da personalidade.
PÁGINA 98 Diagnóstico diferencial:  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente perturbação obsessivo compulsiva: pois nesta última existem verdadeiras obsessões e compulsões. Na P. Obsessiva-compulsiva da Personalidade não há verdadeiras obsessões e compulsões, mas as pessoas ficam perdidas no meio da sua busca de perfeição.  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade: apesar da última também perseguir o perfeccionismo, e pensar que os outros não são capazes de fazer as coisas tão bem, estes acreditam ter atingido a perfeição, enquanto na p.obsessivo compulsiva da personalidade as pessoas tendem a terem uma autocrítica impiedosa consigo.  A perturbação obsessivo compulsiva da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade e da anti-social da personalidade: pois nestas ultimas as pessoas são generosas, apenas para elas próprias enquanto na p.obcessivo compulsiva da personalidade os sujeitos adoptam um estilo miserabilista (gastos apertadamente e excessivamente controlados) consigo e com os outros.  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente perturbação esquizoide da personalidade: pois apesar de ambas serem caracterizadaspor aparenteformalismoedesprendimento social,na p.obsessivo- compulsiva da personalidade isso resulta do desconforto com as emoções e excessiva devoção pelo trabalho enquanto de na p.esquizoide da personalidade resulta da ausência de capacidade para a intimidade.  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: no qual os traços emergem por efeito directo de uma doença do sistema nervoso central.  A perturbaçãoobsessivo compulsivada personalidadeé≠ sintomas quese podem desenvolver pela associação com o uso crónico de substâncias: ex: perturbação relacionada com a cocaína sem outra especificação.  Os traços obsessivo compulsivos moderados da personalidade podem ser adaptativos, só quando estes traços são inflexíveis, desadaptativos,e persistentes, e que causem sofrimento é que é diagnosticado p.obsessivo compulsiva da personalidade.
PÁGINA 99 11. PP PASSIVO-AGRESSIVA Descrição: Esta PP só vem descrita na classificação mundial das doenças.  A atitude de oposição choca pelo seu carácter hipócrita e indirecto; fazem obstrução sem declarar de forma aberta o seu antagonismo. Dizem que sp que sim, mas depois não fazem nada e ainda por cima boicotam, ou seja, colocam entraves.  Evitam riscos e conflitos abertos.  São sujeitos enfadonhos, descontentes e trocistas, não obedecem verdadeiramente às instruções; actuam com lentidão; têm humor rezingão e comportamentos impulsivos. Pensamento ambivalente, mudando incessantemente de projectos.  Têm um desejo permanente de autonomia mal rematado que alterna com comportamentos de dependência. Pretendem-se autónomos e responsáveis mas não conseguem.  Tem tendênciaparaculpabilizar os outros, não assumindo responsabilidades ou sequer sendo sensível a conselhos ou confidencias.
PÁGINA 100 XVI. ESQUIZOFRENIA E OUTRAS PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS (NÃO SAI PARA O TESTE) Nota: esta parte não está corrigida Introdução Existem vários tipos de perturbações psicóticas sendo uma delas a Esquizofrenia. A esquizofrenia é a mais divulgada dentro das psicoses. Temos as psicoses tóxicas; Perturbações psicóticas breves que são aquelas que surgem inesperadamente sem conseguir perceber de onde surge e que rapidamente remite. Ex. Poderia ser uma explicação para o que aconteceu ao Renato Seabra. Hoje temos fármacos mto bons e capazes para conter a evolução da esquizofrenia. A idade mais perigosa é entre os 20 e os 30. É mais fácil tratar qto mais cedo for detectado. A maior diferença entre a esquizofrenia e as perturbações delirantes é que na esquizofrenia há degradação do individuo no seu todo (precisam sp de terapia farmacológica); nas perturbações delirantes, a parte da psicoese está enquistada, ou seja, o individuo funcionam bem no seu dia a dia – mesmo que não haja tratamento – pois a sua parte psicótica está restringida a um núcleo do que ele é; por isso, não se afecta todos os domínios da pessoa em questão. Ex. Perturbação delirante do ciúme – nos outros domínios funcionam bem, mas vivem com ciúmes desproporcionados da mulher/marido. Começam a ver filmes por todos os lados… A leitura que faz é de corte com a realidade relativamente aos ciumes. Os delirantes do ciúme são dos doentes mais perigosos, chegando a matar pelo ciúme. Não é fácil fazer psicoterapia com eles. Distinguir delírio de alucinações:  O Delírio envolve uma história, um argumento Qto mais inteligentes são as pessoas mais os delírios são rebuscados e credíveis. Ex. Delírios de grandeza, delíriosde perseguição, etc; Delírioslitigantes;DelíriosMísticos;etc. Se ninguém tocar naquele assunto, não se nota, é por isso, que o delírio está enquistado. O delírio é irredutível à razão exactamente pq há corte com a realidade.  A alucinação é algo visual, auditiva, olfactiva… Mas não envolve história. As alucinações tem um carácter isolado, enquanto que os delírios implicam um argumento.
PÁGINA 101 1. PERTURBAÇÃO PSICÓTICA BREVE Descrição: (aparece e remite em menos de 30 dias e pode aparecer do nada)  Episódio psicótico de início agudo e duração inferior a um mês, altura em que atinge remissão total da sintomatologia e o retorno ao nível de funcionamento pré-mórbido.  Caracteriza-se por elevada instabilidade emocional com disforia e alucinações floridas mas breves e comportamento e discurso marcadamente desorganizado ou catatónico. Estes são por excelência sinais psicóticos.  Situação rara que pode ou não surgir na sequência imediata do acontecimento psicossocial importante. Tem prognóstico favorável. 2. PERTURBAÇÃO ESQUIZOFRENIFORME Descrição: Psicose de início abrupto, evoluindoquase sempre para uma melhoriarápida com grandes probabilidades de recuperação a nível de actividades pré-mórbida. A duração deve ser de pelo menos um mês, incluindo as fases pródromico, activa e residual, não devendo no entanto ultrapassar os 6 meses. Uma demarcação entre a D.E. e a esquizofrenia não foi ainda demonstrada. Sintomas positivos – alucinações e discurso desorganizado. Sintomas negativos – abulia e dificuldade de socialização. 3. ESQUIZOFRENIA Descrição: É a perturbação mais próxima do conceito público de loucura. É uma doença heterógena em termos de sintomatologia, severidade, duração, curso, resposta terapeuta e provavelmente etiologia. As manifestações clínicas da esquizofrenia surgem mas frequentemente naadolescênciatardiaou inicioda idade adulta.Outras características:  É raradepoisdos 50 anos.A doença começa de formainsidiosa ouaguda, sendo habitualmenteprecedidaporuma fase de pródomos que podemser muitobreves /longos.  Vendo retrospectivamente pode ficar clara uma fase pródromica na qual sintomas e comportamentos, tais como perda de interesse no trabalho, actividades sociais, aparência pessoal e higiene, juntos com ansiedade
PÁGINA 102 generalizada e graus leves de depressão e preocupação, precedem o início dos sintomas psicóticos durante semanas ou meses.  Sintomas de primeira ordem – As afecções esquizofrénicas provocam alteração de pensamentos de afectividade, de percepção, de vontade, de comportamento e nas funções motoras.  Prevalência da doença ao longo da vida é de 1%. 40% tenta o suicídio e 10% conseguem.  Esquizóides (antes da doença) – tímidos, super sensíveis, excêntricos e tem incapacidade de socialização.  Os avanços das terapias psicofarmacológicas e psicossociais permitiram remissões mais amplas e menores desagregações de personalidade e a melhoria das capacidades sociais e do trabalho. Etipatogenia: factores genéticos/hiperactividade dos sintomas de dopamina/perturbação da transição da serotoninérgica/ alargamento dos ventrilucos cerebrais. Sintomas com importância para o diagnostico e que frequentemente ocorrem juntos:  Humor superficial, caprichoso, inadequado e embotado. Uma capacidade intelectual inicialmente mantida, mas um défice surge com o tempo (quando as pessoas não são medicadas).  Eco do pensamento; isenção, roubo, difusão de pensamento.  Delírios de controlo, influência ou passividade; percepções delirantes.  Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre eles sobre o doente ou outro…  Delírios persistentes e inapropriados.  Alucinações persistentes de qualquer modalidade.  Discurso desorganizado (incoerente, descaracterizado), irrelevante ou neologismos.  Comportamento catatónico tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidadecérea, negativismo, mutismo, estupor  Sintomas negativos: apatia marcante, pobreza do discurso (alogia, avolição e embotamento afectivo ou incongruência das respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento/isolamentosocial e auto-negligência.  Uma alteração significativa de alguns aspectos do comportamento pessoal: perda do interesse, falta de objectivos, inactividade e uma atitude ensimesmada. Declínio no trabalho, cuidado pessoal e relacionamento interpessoal.
PÁGINA 103 a) Esquizofrenia Paranóide Esta é a que a que apresente melhor prognóstico. É um subtipo mais persistente e estável, com tendência a manter as suas características ao longo de todo o curso (menos dramática, e por isso a que menos deteriora). Assim:  A pessoa é dominada por delírios relativamente estáveis, com frequência paranóide, usualmente acompanhados por alucinações auditivas.  Perturbações do afecto, volição e discurso e sintomas catatónicos não são proeminentes, embora a doença evolua para uma deteriorização de personalidade.  Nas fases iniciais o doente pode adaptar-se à vida diária, dissimulando ideias e sentimentos absurdos mas, à medida que a psicose avança, as referências e explicações delirantes para o que acontece invadem o EU, tornando o quadro clínico evidente.  Os doentes são reservados, circunspectos, desconfiados e hostis sentindo-se perplexos e cada vez mais presos nesta malha.  Suspeitam que lhes querem fazer mal, auto relacionam acontecimentos do dia-a-dia como dirigidos para si; tentam defender-se de supostos inimigos e isolam-se progressivamente voltando-se para si mesmos.  Apresentam tipicamente ideias delirantes de perseguição e de grandeza ou outros (ciúme, místicos e somáticos) acompanhados de alucinações acústico- verbais (ex: vozes acusatórias, que lhes dão ordens, comentem a vida). Ideias delirantes podendo predispor as pessoas afectadas a manifestações de grande conflituosidade, activo e violência ou comportamentos auto-agressivos e ao suicídio.  Há esquizofrénicosextremamenteinteligentes e por isso com delíriosmuito bem fundamentados e construídos. b) Esquizofrenia Hebefrónica ou do Tipo Desorganizado Descrição:  Frequentemente entre os 15 e os 25 anos, tem um prognóstico mais reservado do que esquizofrenia paranóide. Aqui as mudanças afectivas são proeminentes; os delírios e as alucinações fugazes e o comportamento irresponsável e imprevisível: maneirismos são comuns. Começa em regra, insidiosamente, sob a forma de queixas depressivas, sendo o 1º sinal, a introversão e ansiedade.  Há rapidez para uma grave regressão/desagregação da vida psíquica em que a incoerência ideo-verbal (discurso e pensamento desorganizado), a deterioração de afectividade (afecto embotado ou inapropriado) e de vontade constituem a triologia característica.
PÁGINA 104  Indivíduos com atitude néscia e pleuril, ambivalência afectivae risos. c) Esquizofrenia Catatónica (rara) Descrição:  Medicação combate. Passam da catatónica inibida a agitada.  Catatania inibida: com inércia, oscila entre estes dois; perda de iniciativa motora e dos pólos: movimentos espontâneos, até ao estupor completo. Podem apresentar posturas anormais com conservação de actividades e flexibilidade cérea. Observa-se comportamentos do tipo negativistas (activo/passivo) abdiência automáticos e estereotípicos.  Catatania agitada: extrema excitação psicomotora, comportamento imprevisível não influenciado por estímulos externos sem aparente objectivo. A grave excitação obriga-os a permanecerem em constante hiperactividade, recusando comer, repousar e dormir. d) Esquizofrenia Indiferenciada Descrição: Entidade clínica na qual os critérios gerais para a esquizofrenia estão satisfeitos, mas que não se adequam a nenhum dos subtipos acima ou apresentando aspectos de mais de um deles. e) Esquizofrenia Residual Descrição:  Manifesta-se pela existência no quadro clínico actual, de sintomas negativos (hipoactividade), afecto embotado de passividade e falta de iniciativa, pobreza de quantidade e conteúdo do discurso.  Comunicação não-verbal pobre, auto-cuidado e desempenho social pobres.  P.S: (omotora) encontrando-se o doente em remisso da sintomatologia psicótica positiva proeminente.
PÁGINA 105 f) Esquizofrenia Simples Descrição:  É a mais vaga. Inicio no fim da adolescência, é um quadro que se desenvolve insidiosamente. É uma forma semelhante ao tipo residual mas sem a existência prévia de sintomas psicóticos positivos e com uma evolução para uma destronização funcional lenta/grave.  Provoca um comportamento intolerante e irresponsável com desprezo pelas obrigações sociais e desinteresse inexplicável pelos pais, familiares e amigos íntimos. 4. PERTURBAÇÃO ESQUIZOAFECTIVA Descrição:  Perturbação psicótica de inicio agudo e recuperação breve, caracterizada por sintomas esquizofrénicos e afectivos (do humor) proeminentes, simultaneamente ou distam poucos dias uns dos outros. O episódio da doença não preenche os critérios quer para esquizofrenia, quer para episódio depressivo ou maníaco.  É mais comum iniciar-se em pessoas mais idosas que a esquizofrenia. Tem melhor prognóstico que as pessoas com esquizofrenia e um pior prognóstico do que os indivíduos com perturbação de humor. 5. OUTRAS PSICOSES a) Perturbação delirante: (psicose paranoide, não há desagregação da personalidade nem sintomas delirantes, ao contrario da esquizofrenia….). Persistentes ideias não bizarras, habitualmente centradas num só tema, constituindo-se num sistema delirante, lúcido e plausível. Envolvem situações que podem correr na vida real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância, enganado por cônjuge ou amante ou sofrer de uma doença. Duração de pelo menos um mês. As perturbações do pensamento, do afecto e do comportamento são concordantes com o conteúdo do delírio. Preservadas todas as outras áreas da personalidade. Existência eventual de alucinações relacionadas com o tema do delírio. Funcionamento não intensamente alterado e comportamento não obviamente
PÁGINA 106 bizarro, para alem do efeito directo que os delírios e suas ramificações provocam na vida do doente. Muito mais rara que a esquizofrenia, inicio na idade adulta media da vida. Menos de 25% dos doentes com perturbação deliranteserãoposteriormentediagnosticados de esquizofrénicos e menos de 10%, de perturbações de humor. Quanto à sua evolução, admite-se que 50% dos casos recuperam. A perturbação delirante caracteriza-se pelo seu aparecimento agudo, rápida remissão. Podem ser causadas por substancias ou ser secundarias a um transtorno emocional ou stress extremo. A etiologia da perturbação delirante persistente (mais de 3 meses) permanece desconhecida. Aocontrário da esquizofrenia,os sintomas negativosnão ocorrem. As pessoas raramente procuram, por sua iniciativa, ajuda especializada. b) Perturbação delirante tipo persecutório: (psicose paranoide crónica/paranóia/delírio paranóico) (paranóia querelante – processa toda a gente). Caracteriza-se fundamentalmente por um delírio sistematizado de perseguição, interpretativo, plausível e coerente que se desenvolve a partir de uma situação (as vezes o foco do juízo foi uma injustiça) ou de uma série de acontecimentos inter- relacionados (as ideias delirantes são sistematizadas). É habitual iniciar-se na quarta ou quinta décadade vida,instalando-seinsidiosamentee evoluindode formaestável e crónica. É um quadro relativamente raro ainda que corresponda ao tipo mais frequente de perturbação delirante. As pessoas com esta perturbação mantêm um bom contacto com a realidade, excepto para o seu sistema delirante que pode encapsular, é uma personalidade sem deterioração. Estando as ideias delirantes encapsuladas (delírio enquistado), o resto do estado mental pode nada apresentar de notável. c) Perturbação delirante tipo ciúme: (delírio de ciúme) Psicose de inicio agudo e evolução arrastada caracterizada pela crença delirante de que asua companheiralhe éinfiel.A perturbaçãotambéméconhecida por Síndrome de Othelo, ou paranóia conjugal; é mais comum nos homens do que nas mulheres, sendo habitual que a pessoa afectada coleccione indícios que contribuam para a elaboraçãodoseu delírio.Olhares,gestos, atrasos ocasionais,vestuáriodesarrumado, são coincidências fortuitas prontamente tornadas irrefutáveis. Ideias delirantes de ciúme podem ser observadas com maior frequência nos quadros depressivos major com características psicóticas, nas esquizofrenias e nas psicoses alcoólicas, mas se
PÁGINA 107 ocorrem como tema central isolado, como na presente situação, constituem nestas circunstâncias uma entidade muito mais rara. A perturbação delirante tipo ciúme é uma afecção potencialmente perigosa. d) Perturbação delirante tipo erotomania (delírio erótico maníaco): O delírio erotomaniaco ou psicose passional, consiste na convicção delirante de ser amado por alguém, habitualmente uma personalidade famosa ou de status profissional ou social elevado (mesmo o seu psicólogo ou psiquiatra). O inicio desta perturbação é, em regra, abrupto e a pessoa afectada credita que o seu amante, por ser uma personalidade tão importante e inacessível, que não lhe pode manifestar explicitamente a sua paixão e, por isso, opta por faze-lo por sinais implícitos, como olhares especiais, entoação de voz e sorrisos, que são interpretados erroneamente como provas inequívocas da sua paixão. Esforços para contactar com a pessoa que é objecto do seu delírio são desenvolvidos, sendo curioso de assinalar que qualquer manifestação de oposição por parte da vítima não diminui, mas antes reforça o sistema delirante,poisos comportamentosde rejeição são interpretadospelodoente como uma comunicação paradoxal cujo significado indicia uma paixão redobrada. e) Perturbação delirante tipo místico: (delírio místico): também passional; convicção de relação corporal e pessoal, em êxtase com o divino. f) Perturbação delirante tipo grandeza: pode ser relacionada à anterior. Messiânicos. g) Perturbação delirante tipo somático: (pele infestada com bichos): A psicose hipocondríaca monossintomática (termo por que também é conhecida) é caracterizada pela ideia delirante de que a pessoa sofre de uma doença física geral ou de alguma deformidade física (apesar de uma total evidência em contrário) e/ou de que algumaspartes do seu corpo não funcionam. Ideias deliranteshipocondríacas podem surgir mais habitualmente no decurso da depressão psicótica ou da esquizofrenia. Quando surge como tema central, como na presente situação, o diagnóstico diferencial deverá ser efectuado com a hipocondria, tendo em atenção o grau de convicção do doente – que pode variar entre o simples receio ate à ideia sobrevalorizada e depois o delírio – sobre a sua pretensa doença. h) Perturbação psicótica partilhada/Folie-a-deux/perturbação delirante induzida: É um quadro psicótico compostopor ideias delirantesde tipopersecutório ou outras bem sistematizadas, resultante da “contaminação” por um indivíduo delirante (doente primário ou principal) com quem o sujeito privava desde longa data. É uma situação rara sendo mais habitual a implicação de apenas duas pessoas: a dominante
PÁGINA 108 ou indutora e a pessoa que partilha a perturbação psicótica, geralmente um indivíduo sem antecedentes psicóticos, sendo habitualmente alguém mais dependente, submisso e isolado socialmente.

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Psicopatologia

  • 1.
  • 2.
    PÁGINA 1 Índice Escrever títulodo capítulo (nível 1)..................................................................................1 Escrever título do capítulo (nível 2).................................................................................. 2 Escrever título do capítulo (nível 3)................................................................................ 3 Escrever título do capítulo (nível 1)................................................................................. 4 Escrever título do capítulo (nível 2).................................................................................. 5 Escrever título do capítulo (nível 3)................................................................................ 6
  • 3.
    PÁGINA 2 PSICOPATOLOGIA I. INTRODUÇÃOGERAL Etimologicamente:  Psiché = alma  Pathos = patologia  Logus = estudo Definição A Psicopatologia é a ciência geral que estuda as perturbações do funcionamento psicológico em todas as suas dimensões (afetivas, cognitivas, comportamentais e relacionais), incluindo as suas causas e consequências. Tem a preocupação de delimitar conceitos dotados de validade universal, pois a descrição dos sinais e sintomas essenciais das perturbações é idêntica em qualquer parte do mundo. Relaciona-se com a psicologia e com a medicina:  Medicina – através da psiquiatria estuda as doenças mentais a partir do paradigma biológico.  Psicologia – através da psicologia clinica estuda a psicologia do patológico a partir de diferentes paradigmas psicológicos e ecológico-social. A Psicopatologia neste “serve” essencialmente aos psicólogos e psiquiatras. Começa pela descrição dos quadros clínicos para mais tarde usar este conhecimento para melhorcompreender as origens e consequências de determinadaperturbação;desde aí melhor intervir. Não pode haver clinica nem terapêutica sem descrição objetiva e rigorosa do que acontece aqui e agora; do passado; do sofrimento e dificuldades do doente. Assim:  Primeiro nos preocupamos por saber de que sofre  Depois quem sofre e como sofre Objeto de estudo da Psicopatologia: É o estudo do funcionamento psíquico perturbado ou alterado nas suas várias dimensões (sociais, afetivas, comportamentais, relacionais) incluindo causas e consequências procurando ainda delimitar conceitos dotados de validade universal
  • 4.
    PÁGINA 3 Metodologia A descriçãofenomelógica emprega o mínimo de interpretação: consiste em descrever o mais exatamente possível a experiência vivida no momento (da pessoa) sem se interessar pela sua origem e consequência, permanecendo o examinador circunscrito à realidade comunicada na sua qualidade original e na sua estrutura individualizante. ( aneroxia nervosa-patologia especial) A psicopatologia pode ser encarada numa perspetiva fenomenológica, numa perspetiva da dinâmica psíquica e numa perspetiva experimental:  Perspetiva fenomenológica – diz respeito à descrição objetiva (tanto quanto possível) sem teorias pré-concebidas dos estados anormais da mente a partir do comportamento observável (pelos sentidos) e das experiencias conscientes do sujeito. Ajuda a esclarecer a patologia mental pela definição das qualidades essenciais e pela compreensão do que a doente experimenta. Este foi o 1º método a ser usado. Alguns autores começaram por centrar a atenção na descrição do fenómeno com sinais e sintomas, tendo em conta a observação detalhada e descritiva, a partir do próprio individuo. Não é um estudo compreensivo, mas uma descrição concreta e muito especifica. Não se interessava pela sua origem e consequências.  Perspetiva da dinâmica psíquica – tal como a anterior, começa com a descrição pelo doente das suas experiencias mentais e com a observação do comportamento; mas vai além da descrição, procurando explicar as causas dos acontecimentos mentais anormais. Ex. Criança que aos 6 anos perde o controlo da urina. Aqui vai-se tentar perceber a causa: o que se está a passar para que isso aconteça agora?  Perspetiva experimental – vai mais além do que descrever e procurar causas; por isso, estuda de forma experimental como os acontecimentos se relacionam uns com os outros na vida do individuo; ou seja, as relações entre os fenómenos anormais. Vai-nos ajudar ainda mais porque já temos os fenómenos descritos, as suas causas (quando estas se identificam) e agoravamos à procura de dar solução mexendo em diferentes dimensões do fenómeno. Assim, são formuladas hipóteses que serão testadas em experiencias com o objetivo de explicar as perturbações mentais desde os processos psicológicos. Ex. Menino da urina que mexendo no horário do trabalho dos pais houve repercussão no seu comportamento…
  • 5.
    PÁGINA 4 A psicologiadedica-se ao “estudo” dos sintomas e sinais que indiciar ou poder indiciar perturbação mental (psicopatologia geral) e ao estudo sistemático da sua organização em quadros clínicos (psicopatologia especial). Competeà psicopatologia,reunir os materiaispara elaboraçãodo conhecimentodos fenómenos mentais com as quais a psicologia e a psiquiatria possam:  Coordenar a sua ação curativa e preventiva  Compreender a origem, relação funcional e evolução dos fenómenos psíquicos Psicopatologia geral e especial:  Psicopatologia geral: estudo dos sinais e sintomas que indicam ou podem indicar perturbação mental.  Psicopatologia especial: é a organização dos sinais e sintomas de uma forma específica que definem os quadros clínicos. Dimensões fundamentais da Psicopatologia:  Psicopatologia descritiva (patologia do psicológico) – Procura observar identificando, descrevendo e caracterizando as perturbações mentais em termos de comportamentos patológicos. É a patologia do psicológico porque centra-se na doença, ou seja, na descrição do funcionamento psicológico no comportamento perturbado (consciência, memória, pensamento, etc.)  Psicopatologia compreensiva (psicologia do patológico) – centra-se mais no individuo para mostrar qual é a experiencia, o seu significado, assim como as relações de sentido. Tem em conta os processos psicológicos envolvidos e o seu significado para o individuo. Algumas distinções:  Normal/anormal/patológico: o Normal – deriva do latim norma e significa regra (linha de orientação). Pressupõe um comportamento relacionado com o que se deve; com o que se pode e é permitido numa determinada cultura. O critério é exterior ao individuo. o Anormal – remete para um comportamento que se desvia da norma num determinado grupo. Ex. Sobredotaçao; atraso mental; etc.
  • 6.
    PÁGINA 5 o Patológico– tem a ver com pathos (patologia) e remete para a dimensão subjectiva e individual do funcionamento psicológico que se pode manifestar em diferentes dimensões do sujeito.  Perturbação mental/doença: o Perturbação mental – a doença na concepção psicológica é designada por perturbaçãopois é desconhecida a etiopatogeniadoagrupamentoque pode ser devida a uma multiplicidade de causas: genéticas, psíquicas, sociais e culturais. Por isso, a sua causa é bio-psico-social. Em saúde mental, raras são as doenças. Ex. Demencia associada à sifolis – mas há muito poucas assim. Segundo o DSM-V a perturbação mental é um síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativos associados com a ansiedade actual, incapacidade; risco significativamente aumentado de sofrer morte ou dor; ou uma perda importante da liberdade:  Não pode ser resposta a um acontecimento particular, como por exemplo a morte de um ser querido.  Qualquer que seja a causa deve haver uma manifestação de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica.  As perturbações mentais relacionam-se com factores ou processos físicos ou biológicos e por sua vez com factores ou processos comportamentais ou psicossociais. o Doença – é a perda da homeostasia corporal, total ou parcial podendo existir causas várias, sendo estas conhecidas. É abordada desde a concepção biomédica comoum agrupamento,padrãode sintomas esinais organizados, tendo em conta a sua etiopatogenia.  Psicologia clinica/Psicoterapia/Psiquiatria – Compete à psicopatologia reunir os materiais para a elaboração do conhecimento dos fenómenos mentais com os quais a psicologia e psiquiatria podem diagnosticar e intervir. A Psicopatologia interessa-se pelo estudo do fenómeno mental enquanto que a psicologia clinica e psiquiatria preocupam-se mais com a intervenção. Assim, a perspectivapsicológicaem psicopatologiaimplicaacentraçaono individuoe não só na perturbação, ou seja, as suas experiencias; o seu discurso; os seus comportamentos e interacções. o Psicologia clinica – ramo da psicologia que tem por objecto de estudo a avaliação e intervenção nos problemas e perturbações psíquicas (incluindo a componente psíquica das perturbações somáticas). Exemplo de funções: elaboração de psicodiagnóstico; prevenção e tratamento; programas de educação para a saúde; aconselhamento psicológico;
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    PÁGINA 6 intervenção psicológicae psicoterapia; programas de investigação; participação em júris; etc. o Psicoterapia – abrange diferentes métodos com diferentes modelos teóricos por trás (psicoterapia cognitiva, comportamental, humanista, sistémica, psicanalítica, etc.) tendo todos eles em comum: a comunicação verbal e não verbal e a relação do cliente com o psicólogo. Temos uma variado leque desde as psicoterapias simples de apoio até outras bastante complexas, podendo ser realizadas individualmente, em grupos, casais, família. o Psiquiatria – é o ramo da medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças mentais (de cunho orgânico ou funcional) através do modelo biomédico de abordagem de perturbações psíquicas incluindo o uso de medicamentos.
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    PÁGINA 7 II. UMAABORDAGEM HISTÓRICA - Grécia Antiga Os antigos gregos foram os primeiros a utilizar um ponto de vista científico no estuda da doença mental/ tratamentos somáticios. Para além de tratamentos somáticos da escola hipocrática, empregavam também tratamentos psicológicos: interpretação dos sonhos, indução do sono, diálogo com o paciente. Hipócrates (460 – 370 a.C.), denominado“pai damedicina”, susteve que as doenças surgiam em consequência de um desequilíbrio ao nível dos humores essenciais. A Teoria humoral ou dos quatro humores constituiu o principal corpo de explicação racional da saúde e da doença entre o Século IV a.C. e o Século XVIII. Também conhecida por teoria humoral hipocrática ou galénica, segue as teorias dominantes na escola de Kos, segundo as quais a vida era mantida pelo equilíbrio entre quatro humores: Sangue, Fleuma, Bílis amarela e Bílis negra, procedentes, respetivamente, do coração, cérebro, fígado e baço. Cada um destes humores teria diferentes qualidades: o sangue era quente e húmido, a fleuma era fria e húmida, a bílis quente e seca e a bílis negra, fria e seca. Segundo o predomínio natural de um destes humores na constituição dos indivíduos, teríamos os diferentes tipos fisiológicos: o sanguíneo (optimistas, alegres, calorosos, extrovertidos), o fleumático (predisposição apática, frieza afetiva, introversão), o bilioso ou colérico (tendência para a irascibilidade,agressividadee autoritarismo)eo melancólico(inclinaçãopara a tristeza, derrotistas, dependentes, introvertidos). A doença seria devida a um desequilíbrio entre os humores, tendo como causa principal as alterações devidas aos alimentos, os quais, ao serem assimilados pelo organismo, davam origem aos quatro humores. Destas alterações surgiriam, por exemplo, casos de melancolia, demência ou ira maníaca. A terapêutica utilizada para eliminar este excesso de humor eram os purgantes, vapor, banhos e dieta. Hipócrates localizou no cérebro a capacidade para sentir, pensar e sonhar. Foi também o primeiro a descrever e classificar racionalmente doenças como a epilepsia, mania, paranoia, delírio tóxico, psicose puerperal, fobia e histeria. (hipnose) Platão (427 – 347 a.C.) dividiu a alma em 2 partes: racional (imortal, divina, localizada no cérebro) e irracional (mortal, fonte de prazer e dor, localizada no restante do corpo). A loucura apareceria quando a alma irracional escapava a influência da alma racional ou quando uma alteração divina da alma produzia
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    PÁGINA 8 condutas inspiradorasou divinas. Platão considera que a loucura tem várias formas desde a profética, a ritual, a poética até à erótica. Atribui ainda grande significado aos sonhos e estabelece um método para a sua interpretação. Como tratamento, Platão postulou a dialéctica entre paciente e médico; um diálogo destinado à cura, mediada pelo conhecimento filosófico. Aristóteles (384 – 322 a. C.) Discípulo de Platão, Aristóteles atribuiu a origem das doenças mentais, a alterações na temperatura da bílis negra e às emoções. Assim, a bílisnegra, moderadamentefriacausava vertigens, apreensãoou aturdimento;a bílis moderadamente quente, alegria e despreocupação; muito fria, cobardia e estupidez e a bílis muitoquente, desejo amoroso, lucidez e loquacidade.Considerou ainda que o centro de todas as sensações é o coração, remetendo o cérebro para um lugar secundário. Propõe o tratamento da doença mental através da libertação das emoções reprimidas. - Roma – Os romanos seguiram a filosofia grega, estóica e epicura (primado do prazer) que postulava que as paixões e desejos insatisfeitos actuam sobre a alma produzindo doenças mentais. Distinguiama excitaçãomental com febre,da excitaçãosem febre, sendo esta última,a mania.Alguns fenómenospsicopatológicoscomo as alucinações foram muito bem descritos e foram propostos tratamentos como a fisioterapia, dietas alimentares, actividades lúdicas do tipo convívios, música, permanência em salas claras com ar e luz. Os romanos definiram, na lei, os estados patológicos mentais, atribuindo-lhes um estatuto próprio, sem grau de culpabilidade civil. Paixões e desejos insatisfeitos atuavam sobre a alma produzindo doenças mentais, inabitabilidade:  Tratamento: fisioterapia, dietas, convívio, musica, salas com muito ar e luz - Idade média e renascimento – Marcam um retrocesso. A doença mental é considerada consequência de possessão demoníaca / feitiçaria. O “tratamento” prescrito: sangrias, tortura e a fogueira… A excepção a este ambiente obscurantista, durante a idade média, só surge com os Árabes, que construíram hospitais psiquiátricos como o de Adrianópolis em 1500 d.C.. Para os muçulmanos, o louco é amado por Deus e foi por Este escolhido para
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    PÁGINA 9 revelar averdade. Assim, o doente mental é protegido por todos e, por vezes, considerado, santo. - Séc. XVIII - Embora já não lhes coubesse em sorte, a fogueira, os doentes mentais vagueavam pelas ruas sendo alvo de todo tipo de humilhações. Nos asilos eram internados conjuntamente com indigentes, prostitutas, idosos, homossexuais e doentes crónicos. Viviam em condições deploráveis (isolamento, obscuridade, malvadezdos guardas, comida estragada, agrilhoamentos…) e eram sujeitos a tratamentos brutais: purgas, sangrias, torturas, tratamentos emetizantes…. El Bedlam (Londres), Salpêtriére e Bicêtre (Paris) convertiam-se em espectáculo dominical (com direito a bilhete pago) para observação dos residentes, pela população da cidade. RETRATOS DE FIGURAS DE RELEVO NA PSICOPATOLOGIA A psicologia dos clássicos é um pouco diferente de hoje; na altura era apenas uma psicologia descritiva. Quando se começa, não se começa pelas causas e consequências, mas pela simples descrição. O que registaram os primeiros psicopatologistas? Perceberam comportamentos da mente que eram anormais. Interessaram-se por observá-los em profundidade e descreve-los. Por exemplo, porque é que indivíduos tinham comportamentos de tristeza e apatia de forma continua? Começaram a descrever os estados mentais anormais. Assim, começa o estudo científico da psicopatologia. Principais autores: Philippe Pinel (1745-1826) Benedict-Augustin Morel (1809 – 1873) Emil Kraepelin (1856 – 1926) Bleuler (1857-1939) Ernst Kretschemer (1888 – 1964) Karl Jaspers (1883 – 1969) Kurt Schneider (1887 – 1967) Christian Scharfetter
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    PÁGINA 10 1. Pinel– primeiro tratado medico–filosófico sobre a dimensão mental ou mania. Classifica em 4 tipos: mania, melancolia, idiotia (atraso mental), demência (hoje corresponde aos quadros psicóticos). Explicação: factores hereditários e meio ambiente. Considerou que os seres humanos que sofriam perturbações eram doentes e deviam ser bem tratados. Nessa altura eram muito mal tratados em hospícios. Tudo o que fosse fora da norma era ládepositado.Nãohavia condições mínimas. Pela 1ª vez a saúde começou a olhar para o doente mental como seres humanos. Não merecem serem mal tratados. Merecem cuidados. 2. Morel – tratado sobre doenças mentais. Explicação: é um processo de activação lenta por influência genética: herdados dos pais e avôs (transmissão vertical repetida). A activação da doença pode ser repentina por acontecimentos externos. Introduziu a designação de “demência precoce” (= actual esquizofrenia). Demência precoce pq a esquizofrenia normalmente surge cedo entre os 20 e os 30 anos. 3. Kraeplin – enfoque numa perspectiva descritiva. Procurava objectividade no estudo das doenças mentais. Criou um sistemade classificação baseado na causa, sintomatologia, curso, prognóstico (bom, mau e reservado) e achados anatomo– patológicos das doenças que são a base dos maiores sistemas diagnósticos utilizados hoje. Distinguiu as doenças maníaco–depressivas (hoje chamada doença bipolar) da demência precoce (Considerava que o que estes doentes têm não é demência precoce mas fortes mudanças de humor – por isso, hoje caracterizada pela doença bipolar). Hebefrénico, catatónico, paranóide. Referiu que as doenças psiquiátricas são principalmente causadas por desordens genéticas e biológicas e por isso contrariava Freud que considerava as doenças psiquiátricas como causadas por factores psicológicos/emocionais. Há quem chama ao DSM tratados eno-krapelianos. Ele foi o pai dos CIDs e DSM que surgiram nos anos 50. 4. Eugen Bleuler (1857-1939) – introduz o termo “esquizofrenia” uma vez que constatou que nem todos os casos evoluem por demência (pois nem todos perdiam capacidades) ou alguns eram exclusivos a indivíduos jovens. De facto, em alguns casos não se observava necessariamente deterioração mental. Na esquizofrenia ocorria uma cisão do pensamento, do afecto, da vontade e do sentimento subjectivo da personalidade. Na esquizofrenia divide-se a dimensao cognitiva, afectiva, volitiva, pois a pessoa não consegue gerir a sua vontade, afectos, o pensamento, etc. Acrescenta a esquizofrenia simples.
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    PÁGINA 11 5. Kretschmer– descreve os tipos corporais em asténico ou leptossómico (relaciona-os com a esquizofrenia – achava que muitos esquizofrénicos tinham o bioptico leptosomico), pícnico (psicose maníaco–depressiva) e atlética. Escreveu sobre psicologia médica, psicoterapia e personalidade sensitiva. A partir desta ultima, mediante circunstância negativas da vida, a pessoa organiza um delírio sensitivo de Kretschmer ou desenvolvimento paranóide (ciúme, sobretudo a perseguição, prejuízo). Distinguir reacção paranóide de desenvolvimento paranóide:  Reação paranoide – acontece numa personalidade normal acontece depois dum acontecimento muito traumático como um forte assalto. A pessoa pode a partir daí desenvolver delírios de perseguição.  Desenvolvimento paranoide – acontece numa personalidade não equilibrada que ao longo da sua evolução já vai mostrando tendências nesse sentido. 6. Karl Jaspers (1883-1969) – ajudou a tornar a Psicopatologia uma ciência inteiramente autónoma (e independentemente da psiquiatria) e centrou-se no enfoquefenomenológico:consideravanecessário destacar, delimitar,diferenciar, descrever determinados fenómenos mentais. Segundo Jaspers, para o clínico, a ciência é apenas um meio para atingir um objectivo: ajudar o doente. Para o psicopatologista, a ciência psicopatológica é, em si própria, o objectivo (tinha o seu grande gozo em estudar a perturbação mental em si, enquanto que o clinico apanha no conhecimentojá feitoe trabalhaapartir daí).É através dacomparação entre as suas diferentes vivências e aquelas captadas no doente que se pode chegar a uma verdadeira investigação fenomenológica. O estudo desses elementos contribui para o conhecimento de 3 espécies de fenómenos: a) Aqueles que conhecemos porque temos conhecimento deles. Há fenómenos que conhecemos pela nossa própria experiencia, por isso são fáceis de compreensão. Ex. Tristeza… b) Fenómenos que são acentuações, diminuições ou contaminações de experiências pessoais. Ex. Eu nunca tive depressão, mas esta é uma acentuação da tristeza. c) Fenómenos que se caracterizam pelo facto de não poderem ser representados no espírito de maneira compreensiva, só podendo ser abordados, no máximo, por analogia, e onde se pode incluir muitos dos fenómenos psicopatológicos estudados. Ex. Alucinação/delírio, etc.
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    PÁGINA 12 7. KurtSchneider – implementou os enfoques descritivos de Kraeplin e fenomenológico de Jaspers. Preocupado em distinguir a esquizofrenia de outras psicoses (há outros quadros psicóticos que não são esquizofrenia), dividiu os sintomas da esquizofrenia em primários (Shneiderianos) e secundários. Em 1923 construiu a classificação europeia mais conhecida das perturbações da personalidade: (considerou que são personalidades estranhas que chamou personalidade psicopática – o que corresponde hoje às perturbações da personalidade). Nestas, considerava todos os desvios da normalidade não suficientes para serem considerados doenças mentais francas e distinguiu: hipertímicos, depressivos, inseguros, fanáticos, carentes de atenção, emocionalmente lábeis, explosivos, desalmados (hoje chamados anti-sociais, dissociais ou psicopatas – pessoas que não olham a meios para atingir fins), abúlicos, asténicos. 8. Scharfetter – psicopatologista do século XX.
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    PÁGINA 13 III. DIAGNÓSTICO/QUADROS NEURÓTICOS E PSICÓTICOS/ SINTOMAS HOMÓLOGOS E HETERÓLOGOS Processo de diagnóstico: Para fazer diagnóstico é necessário abordar a história de vida do sujeito. Assim, em função da elaboração do diagnóstico é necessário ter em conta:  História clínica o Anamnese cronológica da doença/sua contextualização (história pessoal, saúde, afectiva, e familiar – um jenograma). o Exame do estado mental e físico (remetemos para o médico).  Formular uma 1ª hipótese do diagnóstico  Formular um diagnóstico nosológico (parte da medicina que trata das enfermidades em geral com a preocupação de as classificar explicativamente – etiopatogenia)  Formular um diagnóstico da personalidade (descrição geral da pessoa). o Diagnostico etio–patogenético (causas) que não vamos encontrar no CID e DSM V porque nas perturbações não conhecemos com precisão as causas. o Identificar se há alguma perturbação mental (tendo como base o CID e o DSM V) – classificação descritiva-classificativa. Sobre o DSM IV e o CID O que faz o DSM V e CID é definição das doenças em modos descritivo- classificativos. Os seus pioneiros na classificação das doenças mentais foram PINEL e KRAEPELIN. Assim:  CID 6 (1948) cap. V (só nas 6ª edição do CID é que acharam pertinente fazer um capitulo dedicado à perturbação mental) – classificação das perturbações mentais e do comportamento. DSM IV (1952) sistema americano / APA  Actualmente temos o CID 10 e o DSM V que: o Fornecem descrições clínicas (sintomas e sindromas) e directrizes diagnósticas. o Evitam hipóteses etiológicas. o Facilitamodiagnóstico,o tratamentoeacomunicação entre profissionais. o O CID e DSM estão sp a evoluir – são um modo de ver o mundo desde um ponto concreto no tempo.
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    PÁGINA 14 CID eDSM são óptimos mapas mas não são a realidade. Cuidado para não ter a realidade no modelo. O respeito por uma classificação conceptual não pode sobrepor-se às realidades da doença. O bom senso clinico não é fácil de ter. Classificação Axial do DSM V: O DSM V TR – é um manual de diagnostico estatístico de perturbações mentais. Com o DSM tenta-se dar uma visão multi-axial.  Eixo I – perturbações que são atuais, o que se queixam as pessoas actualmente. São as várias perturbações ou situações clinicas existentes na classificação, excepto duas, as do eixo 2: as Perturbações da Personalidade e a Deficiência Mental.  Eixo 2 – Perturbações da personalidade e Deficiência Mental – perturbações do foro psicopatológico,queemboraestejampresentes hoje, tambémestãopara trás, no seu passado: atrasos intelectuais/mentais;eas perturbações de personalidade. Há pessoas que podem ter o eixo 1 e o eixo 2.  Eixo 3 – situações clínicas do estado físico geral que são potencialmente relevantes  Eixo 4 – problemas psicossociais e ambientais  Eixo 5 – avaliação global do funcionamento Sintomas homólogos e heterólogos:  Sintomas Homólogos – a espécie humana em geral é capaz de os sentir e compreender, por isso, estes sintomas tb acontecem às pessoas saudáveis. É possível compreender o sintomana históriado doente (motivo),pq são sintomas comuns a quase todas as pessoas. No entanto,o doente sente-os exageradamente ou de forma distinta. Ex: tristeza, medo, obsessão, desconcentração, irritabilidade.  Sintomas Heterólogos – são sintomas que não acontecem habitualmente às pessoas saudáveis (alucinações, delírios, sintomatologia de autorreferência, experiências de passividade). Não se compreende o motivo; a ansiedade não está forçosamente presente. “Eu nunca estive assim, nunca senti tal coisa…” – esta frase não é aplicada ao doente, mas na perspectiva do profissional.
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    PÁGINA 15 Síndrome, sinaise sintomas:  Síndrome – Uma síndrome é um grande saco em que cabe muita coisa. Síndrome é um conjunto de sinais e de sintomas. Ex. Anorexia nervosa  Sinais – são observáveis Ex. Mão molhada…  Sintomas – é o próprio que o relata, não é mensurável nem objectivo, é algo de carácter subjectivo. Ex. Quando o próprio sujeito pela ansiedade sente que não respira bem e que o ar não chega ao fundo. Neurose e Psicose: Nem na neurose nem na psicose conseguimos identificar uma base orgânica clara e especifica. Não é fácil identificar no cérebro a problemática. Neurose:  (CID 9) – as perturbações neuróticas são afecções mentais, sem base orgânica demonstrável, face às quais o doente se pode manter perfeitamente lúcido e que não se acompanham (idealmente) de qualquer alteração dos sentidos aplicados à realidade. Por isso, o individuo (por regra) não confunde as suas experiências subjectivas e fantasmas mórbidos com a realidade exterior. O comportamento pode estar muito perturbado se bem que quase sempre se mantenha dentro dos limites socialmente aceites; a personalidade não se desorganiza. Não há corte com a realidade inter–humana comum.  CID (10) – acrescenta as perturbações neuróticas, relacionadas com o stress e somatoformes. Manifestações principais: ansiedade excessiva, sintomas histéricos, fobias, sintomas obsessivos e compulsivos, depressão. Características gerais das neuroses:  Não há corte com a realidade – O termo neurose englobava classicamente um grupo de perturbações psiquiátricas crónicas ou recorrentes que, independentemente da sua gravidade ou incapacidade funcional, não apresentavam características psicóticas (não pode haver alucinações, ideias delirantes ou perda da capacidade de insight).
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    PÁGINA 16  Ansiedade– em todas há algo comum: ansiedade. Eram caracterizados essencialmentepelapresença de ansiedadeexpressa directamenteou modificada pelos mecanismos de defesa. A ansiedade prevalece.  Eram consideradas perturbações funcionais, isto é, sem patologia orgânica.  Na neurose há insight (compreensão do que se passa consigo) do próprio doente que é portador de doença. Por isso, tendem a ir muito ao psicólogo pois procuram solução para o seu sofrimento.  Só há sintomas homólogos (sintomas que todos achamos que podemos ter ou podemos vir a ter. Sintomas que eu compreendo). Psicose: (CID 9) – o comportamento psicótico é um comportamento de corte com a realidade. Nas psicoses, o comprometimento das funções mentais traduz-se por alterações evidentes das capacidades de discernimento, de críticas objectivantes, de fazer face a certas exigências da vida, de contacto com o real. Exclui os atrasos mentais. Ex: psicoses por consumo de drogas, psicoses orgânicas transitórias, psicoses esquizofrénicas, psicoses delirantes, psicoses específicas da infância. Existe também uma psicose aguda breve que é um tipo de psicose que não é esquizofrenia (pois esta arrasta-se ao longo da vida). A sintomatologia é heteróloga. Distinguir:  Quadros psicóticos compensado – pessoa tratada que consegue responder às necessidades básicas da vida do dia a dia.  Quadros psicóticos não compensado – não conseguem responder às necessidades do dia a dia. É fundamental a medicação. Ex. Um psicótico que deu uma pancada na enfermeira pq pensava que o demónio estava agarrado à enfermeira… Exactamente porque há um corte com a realidade na psicose o doente não tem consciência, não pede ajuda. Por outro lado, como os sintomas são heterólogos, não nos é possível uma compreensão experienciada da vivência, ou seja, não podemos entender o que está a viver. Ex. delírio. Distinguir:  Doenças psicossomáticas/psicofisiológica – doença física psicogénica clinicamente observável, provocada e/ou mantida por factores psicológicos, emocionais ou relacionais. A relação entre emoção e perturbação física é tal que os técnicos de saúde mental não podem de deixar de reconhecer uma conexão. Ex. Úlcera; caspa; doenças de pele, etc.
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    PÁGINA 17  Alteraçãopsicopatológica sintomática/psicose sintomática – doença psicológica provocada e/ou mantida por uma doença orgânica não cerebral. Ex. Saber que se tem um cancro e acabar com uma depressão…  Alteração psicopatológica orgânica – doença psicológica provocada e/ou mantida por doença mental. Ex. Acidente onde parte do cérebro foi afectado Cultura geral:  Iatrogenia do fenómeno – excessivos exames que provocam uma doença onde antes não havia…
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    PÁGINA 18 IV. PERTURBAÇÕESDA ANSIEDADE (QUADRO NEURÓTICO) As perturbações da ansiedade são como um cesto com muitos ovos coloridos lá dentro. São na sua grande maioria designadas pela psicologia clássica como neuroses. Distinguir a ansiedade normal da patológica:  AnsiedadeNormal – suportável,que se percebe como controlável,queestimula a atenção, adaptação e aprendizagem e que leva ao evitamento de comportamentos nocivos. É muito adaptativa. Ex. Exames: a ansiedade leva a prepararmo-nos para enfrentar os nossos medos e preocupações…  Ansiedade Patológica – de duração e/ou intensidade excessivas, que prejudica a eficácia e a adaptação e leva à adopção de comportamentos nocivos. Interfere com o bem-estar ou com o ajustamento do ser humano. Ansiedade não deve ser nem 8 nem 80. A ansiedade é:  Uma experiência comum.  Experiencia subjectiva de tensão  Experiência de temor sem motivo  Experiencia de que algo desagradável vai acontecer e não sabemos porquê - nem todas as ansiedades são associadas à 1ª vista a um motivo específico. Isso traduz-se em sinais e sintomas físicos:  Suor das mãos.  Palpitações, taquicardia, dor no peito.  Aperto na garganta (sensação de bola na faringe).  Sintomas musculares, falta de força nas pernas.  Tonturas e vertigens.  Sintomas respiratórios. É difícil fazer o diagnostico diferencial entre a ansiedade e depressão A ansiedade é frequentemente um factor de quadros depressivos. Uma perturbação ansiosa (Ex. fobia social) pode acabar em depressão. Por isso, a ansiedade e depressão estão frequentemente juntas.
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    PÁGINA 19 Ex. MotaCardoso – a depressão faz chorar (refugia-nos para nós próprios e não pedimos ajuda) a ansiedade faz gritar (faz pedir ajuda). Perturbações da ansiedade:  Perturbação da ansiedade generalizada  Perturbação de pânico  Agorafobia  Fobia especifica ou simples  Fobia social  Perturbação de stress pós traumático  Perturbação obsessivo compulsiva 1. PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Descrição/ Características: É caracterizada por pelo menos 6 meses de ansiedade e preocupação persistentes e excessivas.  É uma das mais frequentes perturbações ansiosas.  É importante sublinhar que é generalizada e por isso afecta todos os domínios da pessoa. Ora, se afectatodos os domíniosnão é difícil queacabe num quadro depressivo.  É caracterizada por preocupação marcada, inadequada e persistente face aos acontecimentos da vida, com ansiedade, insónia, tensão muscular, hiperactividade autonómica (sistema nervoso), apreensão e vigília (constantemente alerta para o que possa correr mal).  Não controlável – As preocupações com a saúde, a situação económica, o trabalho, as relações afectivas produzem uma apreensão excessiva e não controlável. Isto significa que é a ansiedade que controla a pessoa.  Desproporção – o grau de ansiedade é desproporcionado relativamente ao possível impacto do acontecimento temido. Desencadeante:  Pode ser muito claro – Ex. Separação familiar. Ex. Filho na Arabia Saudita, começa uma guerra e o filho não quer sair de lá… Isto minou a vida da mãe… Um factor assim pode ser o 1º de muitos.  Pode ser ambíguo – podemos procurar e encontrar e podemos procurar e ter muita dificuldade em encontrar. É preciso ver caso a caso.  Factores genéticos – Os estudos genéticos mostram que numa família onde encontramos a ansiedade generalizada numa pessoa encontramos também
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    PÁGINA 20 outros indivíduoscom a mesma perturbação; o que significa que o factor genético é importante. Características do sujeito com ansiedade: A apresentação da pessoa ansiosa é geralmente característica: a mímica é de tensão, a testa franzida, a postura tensa, não consegue estar quieta, frequentemente esta a tremer, a pele é pálida, há frequente sudação (pés, mãos e axilas). O quadro clinico inclui diferentes sintomas:  Sintomas psicológicos: ansiedade, irritabilidade, preocupações, hipersensibilidade ao ruído, agitação, dificuldade da concentração.  Sintomas somáticos: o Gastrointestinais: boca seca, dificuldade em engolir, mal-estar abdominal, diarreia ou obstipação. o Respiratórios: aperto toráxico, dispeneia inspiratória (fome de ar), taquipneia (respiração acelerada) o Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, dor pré-cordial. o Génito-urinários: polaquiúria (vontade de fazer xixi); disfunção eréctil; dismenorreia, amenorreia. o Neuro-musculares: tremores, picadas, zumbidos, tonturas, cefaleias, tensão ou contracturas, dores lombares, ombros. o Cutâneos: diaforese, rubor. o Perturbações do sono: insónia inicial, ou acordar frequentemente, terror nocuturno o Outros sintomas: sintomas depressivos, fobias, sintomas obsessivos, despersonalização (a pessoa sentir-se a funcionar como se fosse um autómato, num registo quase mecanizado). o Hiper ventilação e crises de pânico. (às vezes uma crise de pânico confunde-se com AVC e ataque cardíaco) o PAG e perturbações da personalidade. o PAG e quadros associados. o Classicamente chamava-se: neurose ansiosa. Diagnóstico (300.02) [F41.1]:  Critério A – a ansiedade deve ocorrer em mais de metade dos dias durante pelo menos 6 meses.  Criterio B – a pessoa não controla as suas preocupações.
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    PÁGINA 21  CritérioC – três ou mais dos seguintes sintomas: agitação nervosismo ou tensão interior; fadiga fácil; dificuldades de concentração; irritabilidade; tensão muscular; perturbações do sono  Critério D – o foco da ansiedade n se pode dever a outra das perturbações relativas ao eixo I.  Critério E – a ansiedade deve causar deficiência no funcionamento social, ocupacional ou outra área. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente da Perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral: pois nessa os sintomas ansiosos são considerados consequência fisiológica directa de um estado físico geral específico.  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente Perturbação ansiedade induzida por substância: pois a substancia (droga, medicação) é etimologicamenterelacionada com a P. da ansiedade.  Quando existe outra perturbação do Eixo I, só diagnosticamos perturbação de ansiedade generalizada se a ansiedade e preocupação não estiver relacionada com a outra perturbação: o Quando a preocupação é excessivae se restringe aofacto de ter um ataque de pânico é uma perturbação de pânico; o Se a preocupaçãoexcessivase restringir ao factode poderser contaminada é uma POC; o Se a preocupação for ganhar peso então temos anorexia nervosa; o Se for ter uma doença grave é Hipocondria; o Se a preocupação se dever a queixas físicas múltiplas é uma perturbação de Somatização.  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente Perturbação Obsessiva Compulsiva: pois na Perturbação de ansiedade generalizada as preocupações excessivas são acerca de acontecimentos do dia a dia e reais, enquanto que na POC existem pensamentos obsessivos onde não há problemas reais mas sim intrusões egodistomicas que formam imagens, impulsos, que são normalmente acompanhadas de compulsões.  A Perturbação ansiedade generalizada é diferente de Ansiedade não patológica: pois na perturbação de ansiedade generalizada as preocupações são difíceis de controlar e interferem significativamente com o funcionamento.  A Perturbação de ansiedade generalizada é diferente de Perturbação da adaptação: pois na perturbação da adaptação a ansiedade está presente, mas este diagnóstico só deve ser utilizado se não forem preenchidos os critérios para outra Perturbação de ansiedade.
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    PÁGINA 22  APerturbação de ansiedade generalizada não é diagnosticada se a ansiedade ocorrer exclusivamentedurante a evoluçãoda Perturbação Pós Stress Traumático.  A Perturbação de ansiedade generalizada é uma característica comum associada a Perturbação do Humor e ás Psicóticas.  Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a perturbação da personalidadeevitante/perturbação ansiosada personalidade –toda a vida viverem em sintomatologia ansiosa. Se toda a vida foi assim é uma perturbação ansiosa da personalidade.  Diferençascoma esquizofrenia – um dos primeirossintomas de esquizofrenia é uma ansiedade grande e descontrolada, passados uns meses ou um ano percebemos que não é uma perturbação da personalidade generalizada 2. PERTURBAÇÃO DE PÂNICO Descrição: A perturbação de pânico sem agorafobia é caracterizada por ataques de pânico inesperados e recorrentes acerca dos quais existeuma preocupação persistente. Para se diagnosticar perturbação de pânico é preciso ter pelo menos dois ataques de pânico inesperados (sem motivo aparente). Os ataques recorrem pelo menos durante um mês e estão associados ao medo (de que volte a acontecer). Ataque de pânico Um ataque de pânico caracteriza-se por um aparecimento súbito (o primeiro ataque é habitualmenteinesperado)desintomas que provocamintenso desconfortoe medo no indivíduo. O quadro desenvolve-se rapidamente e atinge o seu pico em 10 min provocando ansiedade fortíssima com aparecimento súbito e imotivado, desconfortante, com sintomas físicos proeminentes, receio de que algo de catastrófico esteja a acontecer. Normalmente desaparece entre 20 e 30 min. Os sintomas são inesperados, súbitos e sem relação com qualquer outra situação. Os ataques de pânico não são apenas crises agudas de ansiedade. Existem 3 tipos de ataques pânico: inesperados (o sujeito não o consegue associar a um desencadeador situacional, por isso, não sabe de onde vem); situacionais (com pistas de alerta) e situacionalmente predispostos. Características:  Emoção: ansiedade grave (além da preocupação com os ataques de pânico, muitos sujeitos desenvolvem um ansiedade constante/intermitente que não está associada a nenhuma situação especifica), incapacitante. Sensação de despersonalização/desrealização.
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    PÁGINA 23  Cognição:medo intenso de morte iminente, colapso, sensação de estar a enlouquecer, perder o controlo de qualquer outra forma.  Comportamento: fuga (ex: precipitar-se para fora).  Sintomas físicos: taquicardia, palpitações, dispneia, sudorese, tremores, zumbidos,….  Associações: depressão, agorafobia, hipocondria.  Perturbação Pânico pode dar-se com ou sem agorafobia. Diagnóstico (300.01) [F41.0]:  Critério A – ataques de pânico inesperados e recorrentes (pelo menos dois) juntamente com o medo de os voltar a ter, durante pelo menos um mês.  Critério B – Ausência de agorafobia  Critério C – os ataques de pânico não são provocados por drogas ou por um estado físico geral.  Critério D – os ataques de pânico não são devidos a outra perturbaçao mental. Nota (Perturbação de Pânico com Agorafobia) – A perturbação de pânico com agorafobia caracteriza-se exactamente da mesma forma, acrescentando simplesmente a presença da Agorafobia. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação de pânico é diferente de perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral: pois na perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral os ataques de pânico são consequência fisiológica directa de 1 estado físico geral. Ex. Hipertiroidismo; disfunções vestibulares; perturbação convulsiva; situações cardíacas, etc.  A Perturbação de pânico é ≠ perturbação de ansiedade induzida por substância: pois nesta os ataques de pânico são associados a uma consequência fisiológica directa a uma substância (ex: droga).  A Perturbação de pânico é diferente perturbação psicótica e de outras perturbações de ansiedade. Nas Perturbações de pânico os ataques de pânico são inesperados e recorrentes diferentes de Perturbações da ansiedade em que os ataques de pânico são situacionais ou situacionalmente predispostos: o Na fobia social os ataques de pânico são desencadeados por situações sociais, e o Na fobia especifica são desencadeados por objectos ou situação especifica,
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    PÁGINA 24 o NaPerturbação Obsessiva Compulssiva os ataques de pânico são desencadeados por pensamentos oupelaexposiçãoaoobjecto daobsessão e o Na perturbação pós stress traumático são desencadeados por estímulos que recordam o stressor.  Se os ataques de pânico inesperados ocorrerem no contexto de outra perturbação como a perturbação depressiva major ou a perturbação de ansiedade generalizada,enão forem acompanhadas de um mês ou mais de medo de ter ataques de pânico o diagnóstico não é de Perturbação de pânico.  O foco de ansiedade diferencia a Perturbação de pânico com agorafobia das outras perturbações caracterizadas por comportamentos de evitamento. O evitamento agorafóbico está associado pela ansiedade de ter um ataque de pânico, enquanto que o evitamento em outras perturbações de ansiedade derivam das consequências negativas que o objecto ou situação podem provocar e que os sujeitos receiam (ex: ter um ataque de pânico por medo da separação dos pais (perturbação de ansiedade de separação), ou por medo de perseguição (perturbação delirante). 3. AGORAFOBIA (SEM HISTORIA DE PERTURBAÇÃO DE PÂNICO) Descrição: É a ansiedade ou o evitamento de lugares ou situações nas quais a fuga pode ser difícil (ou embaraçosa) ou nos quais possa não ter ajuda no caso de ter um ataque de pânico ou situações parecidas ao pânico. A pessoa com esta fobia costuma fazer- se acompanhar de umafigura de confiança (figuracontra fóbica).Teme que aconteça algo de mal e não consiga sair dali. Se isto se unir a ataques de pânico a tendência é não sair de sua casa. Na agorafobia o indivíduo fica ansioso e evita lugares ou situações em que se sinta desprotegido e seja difícil obter ajuda/fugir. Pensa em sofrer um colapso e não ter a ajuda indicada em público (não implica haver perturbação de pânico). Assim:  Espaços abertos, grandes espaços com multidões e até espaços fechados de onde é difícil sair provocam uma ansiedade extrema (Ex. Sala de cinema; filas de transito).  Quando confrontados com a situação, os doentes desenvolvem um quadro marcado de ansiedade.
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    PÁGINA 25  Muitasvezes a AF é secundária à perturbação de pânico se não tiverem ajuda.  O estado pode ser grave e o evitamento pode levar a pessoa a fechar-se em casa. Não sai e quando sai é cheia de medo levando a figura contrafóbica. Há um sofrimento enorme.  A agorafobia alimenta-se de alguns mecanismos de defesa: evitamento. Fuga perante as situações fobogénicas e tranquilização.  Por vezes a doença decorre com outras perturbações associadas, habitualmente depressivas.  Classicamente chamava-se neurose fóbica ou fobia complexa. Diagnostico diferencial: Perturbação de pânico com agorafobia; fobia social; fobia especifica; Perturbação de Ansiedade de separação; Depressão; Perturbação Obsessiva Compulsiva. 4. FOBIA ESPECÍFICA (OU SIMPLES) Descrição: Caracteriza-se por uma forte ansiedade (excessiva e irracional) provocada pela exposição a uma situação ou objecto temido (animais, alturas, sangue, avião, injecções, etc.) que frequentemente conduz ao comportamento de evitamento. Algumas características:  Pode acontecer em personalidades bem estruturadas que se sentiram mal em determinada situação. (Ex. Mae que tem medo de cães e pai tb – está o caldo de cultivo para o filho desenvolver uma fobia…)  Não interfere com o ajustamento da pessoa, com o seu estilo de vida, com a sua autonomia.Por isso, é bem toleradae muitasvezes, os indivíduosafectados não procuram tratamento.  O confronto com o estímulo fóbico ou a simples possibilidade de exposição, provoca no indivíduo uma marcante ansiedade imediata, mal-estar intenso e possivelmente ataques de pânico (especialmente quando a pessoa tem
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    PÁGINA 26 que permanecerna situação ou acredita que a fuga não é possível), pelo que o doente tenta evitar o contacto com o objecto ou situação fobogénica.  O diagnóstico diferencial das fobias especificas tem de ser feito com o medo normal. A presença de ansiedade como resposta imediata ao estímulo fobico e a ausência de sintomas característicos das outras doenças geralmente permitem fazer o diagnóstico.  Classicamente era neurose fóbica. Subtipos:  Tipo animal  Tipo ambiente natural  Tipo sangue/injecções/ferimentos  Tipo situacional  Outros Diagnóstico (300.29) [F40.2]  Critério A – medo acentuado e persistente desencadeado pela presença de um objecto ou situação especifica  Critério B – a resposta ansiosa é imediata à exposição ao estimulo, podendo chegar até a um ataque de pânico.  Critério C – a pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.  Critério D – as situações fóbicas são evitadas ou enfrentadas com intenso mal estar. Diagnóstico diferencial:  A fobia específica é diferente da perturbação de pânico com agorafobia: pois na fobiaespecíficaa pessoa nãotem ansiedade global poiso medoé limitado a um conjunto específico de objecto ou situações, no entanto ambas podem provocar ataquesde pânico. Outra diferençaé que na perturbaçãode pânico com agorafobia inicialmente a pessoa sofre ataques de pânico inesperados e subsequente o evitamento de situações que possam possibilitar ataques de pânico enquanto que na fobia específica o sujeito evita situações mesmo na ausência de ataques de pânico recorrentes.  A fobia específica diferente da fobia social (temos que diferencia-las através do foco do medo), exemplo: se evitar comer num restaurante é devido às avaliações negativas dos outros seria fobia social; se for por preocupações de asfixia já seria fobia específica.  A fobia específica é diferente Perturbação Pós-Stress Traumático: pois na 1º evita-sesituaçõesespecificas enquanto no Perturbações Pós Stress Traumático
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    PÁGINA 27 evita-se umagente stressor ameaçador da vida, havendo algumas características adicionais (por exemplo, o reexperienciar o trauma).  A fobia específica é diferente Perturbações Obsessiva Compulsiva : pois na Perturbação Obsessiva Compulsiva as pessoas evitam só o que está associado ao conteúdo das obsessões (ex. sujidade, contaminação).  A fobia especifica é diferente da perturbação da ansiedade de separação: não se faz o diagnostico de fobia especifica se o evitamento está unicamente ligado ao medo da separação das suas figuras mais vinculantes.  A fobiaespecíficaé diferente Hipocondria: pois nesta últimaos sujeitos estão preocupados com o medo de terem uma doença (presença) enquanto na fobia específica os sujeitos evitam situações que podem vir a provocar uma doença (neste momento ausente).  A fobia específica é diferente da Anorexia nervosa e Bulimia: em sujeitos com anorexia nervosa ou bulimia o diagnóstico de fobia especifica não é feito se o evitamento apensas se centrar na alimentação.  A fobia especifica é diferente da esquizofrenia ou outra perturbação psicótica – na fobia especifica o sujeito reconhece que o seu medo é excessivo e irracional. 5. FOBIA SOCIAL (P. ANSIEDADE SOCIAL) Descrição: É caracterizada por grande ansiedade (medo claro e persistente) provocada pela exposição a certos tipos de situações sociais em que o individuo se sente exposto e pode ser criticado (falar em público, reuniões sociais). Esta ansiedade, embora reconhecida como exagerada e despropositada, leva a comportamentos de evitamento, das situações em que se sente exposto. É o juízo crítico pela negativa impede a pessoa de se expor, pois vive em constante temor de ser julgado e avaliado negativamente. Pode ter havido acontecimentos prévios… Algumas características:  Emoção: ansiedade situacional em reuniões sociais.  Cognição: ser julgado negativamente pelos outros. Consideram que o medo é excessivo ou irracional.  Comportamento: evitamento de eventos sociais.
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    PÁGINA 28  Sintomasfísicos associados: rubor, tremores, medo de vomitar, urgência ou medo de urinar ou defecar; em casos mais graves pode-se chegar a ter ataques de pânico.  Associação: abuso secundário de álcool, baixa de auto estima.  Pode apresentar ataques de pânico nas situações temidas, mas: não teme morrer, não tem ataques de pânico nocturnos, não tem ataques de pânico episódicos ou espontâneos.  Classicamente neurose fóbica. Diagnostico (300.23) [F40.1]:  Critério A – medo acentuado e persistente de situações sociais às quais o sujeito está exposto à possível observação de outros.  Critério B – a exposição à situação temida provoca forte ansiedade (às vezes ansiedade antecipatória) podendo chegar a um ataque de pânico.  Critério C – a pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional  Critério D – as situações sociais são evitadas ou enfrentadas com grande mal estar. Diagnóstico:  A fobia social é ≠ perturbação de pânico com agorafobia: pois nesta, a pessoa, no início tem ataques de pânico inesperados e consequentemente evita muitas situações consideradas desencadeadoras dos ataques de pânico, podendo evitar situações sociais mas também outras. Enquanto que na fobia social evitam-se situações sociais na ausência de ataques de pânico. (ex: uma pessoa com medo do embaraço de falar em publico pode ter ataques de pânico desencadeado só pelo medo de falar em publico.)  A pessoa comfobiasocial evita situações commedo de possível humilhação, mas isto também ocorre na Perturbação pânico com agorafobia e na Agorafobia sem história de perturbação de pânico. No entanto, a fobia social é diferente de agorafobia sem história de perturbação de pânico: pois enquanto q na fobia social evitam-se situações apenas as q envolvem observação das outras pessoas, no agorafobiasemhistoriade perturbaçãode pânico os medos envolvem 1 conjunto de situações q podem u não implicar a observação dos outros ( ex: passar primeira ponte, estar num elevador, viajar de autocarro, etc.).  A fobia social é diferente Perturbação de separação: pois nestas, as pessoas evitam situações sociais com medo de separação das figuras de vinculação, mas sentem-se a vontade em situações sociais na sua própria casa, enquanto q na fobia social o sujeito mostra sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais ocorrem dentro de casa.
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    PÁGINA 29  Naperturbação de ansiedade generalizada o sujeito tem medo da humilhaçãoe do embaraçotal como acontece na fobiasocial e na fobiaespecifica (ex: vergonha de desmaiar quando tiram sangue), mas esse medo não é o foco principal da ansiedade na fobia social. A fobia social é diferente Perturbação de ansiedade generalizada: pois enquanto nesta as pessoas tem preocupações excessivas com a qualidade do desempenho (quer estejam ou não a serem avaliadas), na fobia social o foco de ansiedade é a potencial avaliação pelos outros.  A fobiasocialé diferentePerturbação de desenvolvimento ouPerturbação de esquizoide da personalidade: nestes casos os sujeitos evitam situações sociais devido a falta de interesse no relacionamento com os outros, enquanto q na fobiasocial há um interesse no relacionamentocom pessoas que já conhecem.  A fobia social é diferente Perturbação evitante da personalidade: pois esta é uma variante mais grave da fobia social. Deve distinguir-se da timidez normal, do evitamento social, devido à depressão e de outras perturbações mentais (o fobico social sente que esta sempre a ser avaliado) (défice de auto estima anterior). 6. PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO Descrição: É caracterizada pela reexperiência de um acontecimento extremamente traumático (podendo este envolver morte ou ameaça de morte, ferimento ou ameaça à integridadefísica) provocando um aumentoda activação,resposta dilatada(intensa, prolongada) de medo, de horror e de desprotecção e pelo evitamento dos estímulos associados com o trauma. Pode ocorrer meses ou anos após o evento traumático. Exemplo: Guerra, catástrofes naturais, grandes acidentes, abusos sexuais, tortura, certas situações de doença ou de utilização de meios invasivos de diagnóstico. Só começou a ser tida em conta depois da guerra do Vietname. Constatou-se que em muitos dos retornados de guerra havia um conjunto de sinais e sintomas comuns. Ex. Historia do senhor da madeira que voltou da guerra colonial completamente transformado… A maior parte das pessoas que desenvolve uma perturbação aguda de stress ou uma Perturbação Pós Stress Traumático, depois dum acontecimento traumático isolado, volta gradualmente ao seu funcionamento anterior e experimenta uma redução ou desaparecimento dos sintomas ao longo do tempo. No entanto, a exposição repetida ao trauma, contudo, produz muitas vezes uma resposta mais complicada e de maior duração, podendo corresponder a patologias bem definidas em conformidade com
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    PÁGINA 30 Perturbação PósStress Traumático. Obviamente a recorrência de acontecimentos favorece uma Perturbação Pós Stress Traumático, mais grave. Distinguir com a perturbação aguda de stress – é caracterizada por sintomas semelhantes aos da perturbação pós-stress traumático que ocorrem imediatamente a seguir a um eventoextremamentetraumático,nãopodendoesta durar mais do que um mês. Etiologia/diversos factores:  Biológicos: vulnerabilidadegenética, actividade noradrenégica aumentada.  Psicológicos: história prévia de depressão, situação traumática prévia, personalidade com características de alto neuroticismo e extroversão, históriade problemas comportamentais na infância.  Estudos recentes revelam que o trauma ou a ameaça de violência provocada por seres humanos têm maior probabilidade de provocar sofrimento emocional do que um desastre natural. O quadro clínico (a resposta) divide-se em três grupos sintomáticos:  Hiper-excitação: que inclui ansiedade persistente, irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração, agitação motora e hiper-vigilancia (sempre atento a tudo e todos – isto pode permanecer durante anos após o período de trauma – Ex. Senhor que se sentava sempre nas cadeiras encostado à parede), horror; não consegue dormir bem; etc.  Intrusão: que inclui sonhos ou pesadelos (ou fantasias acordados) recorrentes causadores de sofrimento e pensamento ou imagens intrusivas, vivas e intensas, como se o doente estivesse a viver o acontecimento (flashback). Ex. Vítimas de violação a ver as imagens intrusivas dessas mesma violação.  Evitamento: que inclui evitamento das recordações e emoções do acontecimento (voluntário ou involuntário), alheamento, incapacidade de sentir as emoções, perda das memórias relacionadas com o acontecimento traumático, interesse diminuído das actividades, desrealização e despersonalização. Ex. Miúda venezuelana que desapareceu nas enxurradas – não se recorda do seu nome e foi para a instituição com 10 anos – apagou da memoria tudo o que era relativo à sua pessoa… Não temos explicação científica, mas o facto é que acontece.
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    PÁGINA 31 Especificadores  Agudo– quando a duração dos sintomas é inferior a 3 meses  Crónico – quando os sintomas duram 3 ou mais meses  Com inicio dilatado – quando os sintomas surgem não antes de 6 meses após o trauma. Associações: Pode surgir associada a sintomatologia depressiva, ou seja, pode levar à depressão. Os sentimentos de culpabilidade estão muitas vezes bem presente nos pacientes com Perturbação Pós Stress Traumático. Podem surgir estratégias não adaptativas como comportamento agressivo persistente, dissociação da consciência, excessivo uso de álcool ou tóxicose comportamentossuicidários(pois vivememgrande estado de infelicidade). Pode levar à dependência de substâncias (subscritas ou ilegais). Diagnóstico (309.81) [F48.1]  Critério A – Exposição directa a um forte acontecimento traumático onde a pessoa foi confrontada com a morte, ameaça de morte, ferimento à integridade física do próprio ou de outros.  Critério B – o acontecimento traumático é reexperienciadode modo persistente de uma ou mais das seguintes formas: lembranças intrusivas; sonhos perturbadores; flashbacks; mal estar psicológico e fisiológicos diante de estímulos que fazem recordar o agente stressor.  Critério C – evitamento persistente de estímulos associados com o trauma.  Critério D – sintomas persistentes de aumento da activação ausentes antes do trauma.  Critério E – duração da perturbação superior a 1 mês. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação Pós Stress Traumático, é diferente Perturbação de Adaptação: pois no Perturbação Pós Stress Traumático, o agente stressor tem que ser extremo, ameaçador para a vida, o que não acontece na Perturbação de Adaptação em que o agente stressor pode ter qualquer tipo de intensidade (ex: ser abandonada pelo marido, ser despedido). Qualitativamente é o mesmo.  A Perturbação Pós Stress Traumático, diferente Perturbação Aguda de Stress: Na Perturbação Aguda de Stress, os sintomas devem ocorrer nas 4 semanas seguintes ao acontecimento traumático e desaparecer no máximo em 4 semanas, enquanto na Perturbação Pós Stress Traumático, os sintomas persistem mais de 1 mês.
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    PÁGINA 32  APerturbação Pós Stress Traumático, diferente Perturbação Obsessiva Compulsiva: Pois na Perturbação Obsessiva Compulsiva existem pensamentos intrusivos recorrentes que são inapropriados e não relacionados com um acontecimento traumático vivido.  Os flashbacksda PerturbaçãoPósStress Traumático,devemser distinguidos das ilusões e alucinações de outras perturbações psicóticas. 7. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO COMPULSIVA Descrição: É caracterizada pelo aparecimento recorrente de obsessões (que causam forte mal estar e ansiedade) e/ou compulsões que servem para neutralizar a ansiedade. Normalmenteossintomas obsessivo compulsivosprovocamum fortemau estar e/ou interferem com o funcionamento social e profissional do individuo.  Obsessão – pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e persistentes, experimentados de forma intrusiva (não desejada pelo sujeito) e inapropriada (habitualmente os sente como irracionais), e que provocam enorme ansiedade ou mal estar. As obsessões são dodomíniodo pensamento,do domíniocognitivo. O sujeito reconhece que os pensamentos são dele, ou seja, são produto da sua mente, sofre com isso, pois sabe que não faz sentido, por isso de carácter neurótico. São pensamentos irrealistas pois não há ligação entre o acto e a consequência, ou seja, não são preocupações excessivas por problemas reais da vida. (Ex. Se eu lavar 3 vezes as mãos não vou ter SIDA…).  Compulsão – comportamentos motores ou mentais (cognitivos – rezar, contar, repetirpalavras mentalmente),podendoestes ser repetitivos(lavagemdas mãos, ordenações, verificações) ou de acordo com regras aplicadas de forma rígida (rituais). Visa anular a ansiedade provocada pelos pensamentos obsessivo e prevenir acontecimentos objectivamente improváveis. No entanto, estes comportamentos ou actos mentais não estão ligados de modo objectivo com o que pretendem evitar ou são nitidamente excessivos. Ex. Compulsão ritualizada – lavar as mãos numa certa ordem A compulsão serve para compensar a ansiedade – não quebra para sempre mas quebra momentaneamente.Porisso, o individuo,lutamais contra a obsessão do que contra a compulsão. A perturbação obsessivo-compulsiva é diferente da lógica obsessiva compulsiva. Ex. Quarto arrumadinho. É diferente termos alguém organizado, do que alguém obsessivo. A POC tem habitualmente uma evolução crónica, sendo comum haver flutuação nos sintomas. Cerca de 2/3´s dos indivíduos
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    PÁGINA 33 melhoram como decorrer do tempo e a terapêutica. As obsessões tendem a transladarpara outras parecidas– poderãoser os mesmos temasou com novos temas. Algumas características:  Obsessões clássicas: contaminação, dúvida patológica, necessidade de simetria, verificação; limpeza, impulsos (agressivos: são impulsos horríveis que nunca se põem em pratica Ex. na Igreja: vou insultar a virgem Maria mas não poe em pratica; sexuais; Isto é chamado fobia impulsiva – questão: porque é que não é uma Perturbação Obsessiva Compulsiva? Porque não se combate a fobia com a compulsão),  Tipos clássicos de compulsão: verificar, lavar, contar, necessidade de perguntar ou confessar, lengalenga, simetria e precisão, armazenar, impulsos sexuais..  O número 3 (múltiplos de 3) e o número 7 (múltiplos de 7) são números associados à Perturbação Obsessiva Compulsiva.  Começa por voltados 20anos mas os primeirossintomas dão-se na adolescência.  As influencias genéticas e do meio também contribuem.  Conjuntamente às obsessões e compulsões aparecem outros sintomas como a depressão, enjoos, … Disfunções serotoninégicas.  Classicamente chamava-se neurose obsessiva compulsiva Entre os sintomas obsessivos mais comuns salientam-se:  Sintomas obsessivos de contaminação: existe o medo de contaminar ou ser contaminado, de se sujar ou ficar infectado.  Dúvidas obsessivas: há o receio de não ter efectuado a tarefa de forma adequada. Levam a complexos rituais de verificação (fiz, não fiz; apaguei ou não apaguei).  Ruminações obsessivas: o individuo revê inúmeras vezes o seu dia-a-dia, discute consigo próprio os seus pensamentos e actos (constantemente revê os seus actos para ver se fez o melhor possível, isto em situações mto pequeninas).  Pensamentos intrusivos: o sujeito sente-se invadido repetidamente por pensamentos que habitualmente têm um carácter inaceitável e doloroso para o doente. Ex. Na Igreja – com pensamentos de insultar Nossa Senhora – isto provoca-lhes um grande sofrimento. É um pensamento que faz sofrer pq vai em contra das suas crenças. O pensamento está lá continuamente a agredir a pessoa. Ex. Vou-me atirar da janela…  Alguns destes sintomas são acompanhados de compulsões, muitas vezes sob a forma de rituais. Ex. Uma lenga - lenga vai evitar que esse mal aconteça
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    PÁGINA 34 Diagnóstico:  CritérioA – Obsessões ou compulsões  Critério B – pelo menos durante algum período da evolução, a pessoa reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas e irracionais.  Critério C – as obsessões compulsões provocam forte mal-estar, consomem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa (a nível profissional/académico e/ou a nível relacional).  Critério D – se houver outra perturbação, o conteúdo das obsessões não se relaciona apenas com o tema de qualquer outra perturbação (perturbações alimentares, hipocondria, parafilias ou uso de substâncias)  Critério E – a perturbação não é provocada pelo efeito fisiológico de uma substância ou um estado físico geral. Diagnóstico diferencial:  Perturbação Obsessiva Compulsiva é diferente da perturbação de ansiedade secundária a um estado físico geral se as obsessões compulsões são consequência fisiológica de um estado físico especifico.  Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação Ansiedade Induzida por substâncias: Porque droga, medicações são consideradas etiologicamente relacionadas com obsessões ou compulsões.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Episódio depressivo Major: Pois neste há uma preocupação persistente acerca de circunstâncias potencialmente desagradáveis sendo um aspecto de depressão congruente com o humor e não uma obsessão. Em alguns episódiosdepressivos pode haver alguns sintomas obsessivos, mas existem outros sintomas que não estão presentes na Perturbação Obsessiva Compulsiva. Ex. As pessoas organizadas quando deprimem muitas vezes começam a arrumar mais tudo. Em alguns casos só acontece quando estão deprimidos e por isso isto não é Perturbação Obsessiva Compulsiva.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação Ansiedade Generalizada: na ansiedade generalizada não há obsessão-compulsão, simplesmente preocupação com muitas coisas, sendo estas preocupações ligadas à vida real. Enquanto o conteúdo das obsessões não implica problemas da vida real (ideias intrusivas e inapropriadas).  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente Hipocondria: nesta os pensamentos perturbadores são recorrentes com medo de ter ou com a ideia que tem uma doença grave porque interpreta mal os sintomas do corpo. No entanto,
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    PÁGINA 35 se essemedo for acompanhado de rituais como lavagensexcessivas o diagnóstico já é de Perturbação Obsessiva Compulsiva.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Fobia Específica: Na fobia específica os pensamentos recorrentes perturbadores, quando surgem, não estão relacionados com compulsão. Não resolvem o medo ao cão com compulsões, mas com a evitação.Alémdo mais os pensamentos só se relacionam com o objecto ou situação temida. Por exemplo, na fobia pode existir. não têm rituais. Se a preocupação principal for o medo de contrair uma doença e não existirem rituais, o diagnóstico pode ser de fobia específica de doença.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação Delirante e Perturbação Psicótica sem outra especificação: Nalguns sujeitos com Perturbação Obsessiva Compulsiva as obsessões podem atingir proporções delirantes (ex: acreditar que matou uma pessoa só porque desejou isso).  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Esquizofrenia: Pois nesta os pensamentos delirantes são diferentes às obsessões e compulsões, pois não são sujeitos ao teste da realidade; o carácter dos sintomas é claramente mais bizarro e menos egodistónico. O componente obsessivo não é tao forte no esquizofrénico e quando é marca um corte com a realidade.  A Perturbação Obsessiva Compulsiva diferente de Perturbação de Comportamento Alimentar, Sexual e Abuso ou Dependência de Drogas: Porque apesar dessas actividades serem designadas como compulsivas quando executadas excessivamente, mas não são compulsões, porque retira delas prazer e só tenta resistir pelas consequências nefastas que podem provocar.  Perturbações obsessivo compulsivas é diferente da perturbação obsessivo compulsiva da personalidade (anancástica): nesta não aparecem verdadeiras obsessões ou compulsões e a alteração no funcionamento do indivíduo é muito maior. Na perturbação obsessiva compulsiva há perturbaçao crónica de personalidade o que não acontece na anancástica. ?????? Na perturbação obsessivo compulsiva há tal obsessão pelo perfeccionismo que para eles nunca nada está suficientemente bem. isto não é funcional, é agressivo para as pessoas  É diferente de uma perturbação dismórfica corporal pois nesta as obsessões estão continuamente ligadas com a aparência.
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    PÁGINA 36 V. PERTURBAÇÕESDO COMPORTAMENTO ALIMENTAR (doença psicossomática) 1. ANOREXIA NERVOSA Descrição: É uma doença psicossomática. Não é uma verdadeira anorexia, porque o apetite é muito controlado, mas não há falta de apetite. Caracteriza-se pelo forte desejo de emagrecer, podendo este ser influenciado por muitos factores: sociais, modas, familiares. Há uma ingestão mínima que sustenta a situação meses ou anos. Com a anorexia nervosa começa a desaparecer características da feminilidade – anca desaparece; o peito fica pequeno; o período menstrual tende a desaparecer; caem os pelos; gorduras desaparece. A tendência é ficarem com um corpo parecido com uma criança. O anoréctico restringe a alimentação a um mínimo. Nas costas das anorécticas cresce um pelinho (lenugem) que é uma característica de quem passa fome. É um corpo em fome biológica ainda que elas digam que não a têm. Por isso, é que muitas anorécticas chegam a morrer – morrem por falta de alimentos e por isso, o corpo está mais frágil a todas as doenças. É um fenómeno das sociedades modernas e associada a profissões que exigem este tipode conducta. Ex.Cisne Negro… A própriaprofissão (Ex. bailarina,modelos,etc) empurra para lá. Uma lógica anoréctica é estar sp em cima daquilo que se come, preocupação com as calorias e com os alimentos. Hoje em dia temos quase todos uma lógica anoréctica; o que é diferente de ser anoréctica. As anorécticas vivem mto com o modelo dos pais – discurso de uma miúda de 14 anos que parece de 42, pois parece-se aos pais. Não tendem a ter namorados. É uma moral adulta emprestada: obviamente não é saudável. Distinguir:  Anorexia restrintiva – o que faz é restringir os alimentos; comer menos.  Anorexia purgativa – utiliza o mecanismo do vomito para expurgar de si o pouco ou o muito que comeu. Purga pelo vómito ou laxantes. Figuras históricas – Catarina de Siena; imperatriz Sissi; Simone Weil; Virginia Wolf; 90% a 95% mulheres, entre os 13 e os 20 anos; 85% estudantes, bailarinas e modelos.
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    PÁGINA 37 As característicasclínicas definidoras são:  Desejo de emagrecer sempre maior (ancas, rabo, peito, feminilidade).  Restrição na ingestão de alimentos e por isso atitude implacável face à alimentação e ao peso – perseguem uma dieta brutal com quantidades calóricas extremamente baixas.  Medo intenso de ganhar peso e perturbações da imagem corporal. Há distorção cognitiva face ao corpo (vêem-se gordas quando são magras). A crença de que se está gorda é mais uma ideia de sobrevalorizada do que uma ideia delirante. Não é um quadro psicótico.  Sintomas obsessivos e depressivos.  Manobras de tranquilização da família (já comi nas escola, comi em casa dos amigos, etc).  Surpreendentes níveis de actividade (para consumir energias).  Erro cognitivo do “tudo ou nada” (hoje peso mais 100g, está tudo perdido, não há meios termos).  Dificuldade de assunção da autonomia. Evitamento social e redução de interesses. Tem dificuldade em largar as asas dos pais, daí a dificuldade em sair com os amigos.  Dificuldade de tomada de decisão. Moral adulta de “empréstimo”.  Amenorreia.  Uma preocupação com a alimentação e prazer em cozinhar para outras pessoas. Organizar a dispensa, catalogar calorias. Curiosamente não come mas gosta de cozinhar e de alimentar os outros não se alimentando a si própria.  Uso de diuréticos, laxantes, exercício excessivo ou vómito induzido para aumentar a perda de peso (episódios bulimicos).  Vê no psicólogo um inimigo (truques). Rara é a anoréctica que pede ajuda, normalmente é a família.  Ter uma lógica anoréctica distingue-se de ter uma anorexia nervosa.  Mtas anorécticas passam por uma lógica de vegetarianismo Complicações médicas:  Rosto esquelético, lanugem, seios pouco desenvolvidos, pelos púbicos escassos, hipotermia, arritmias, hipotensão (às vezes desmaiam), osteoporose, insuficiência renal, anemia, insuficiência cardíaca, infecções.  Etiologia: contributo genético moderado, história familiar de perturbação depressiva, comportamento alimentar, abuso de substâncias, famílias caracterizadas pelo evitamento de conflitos (famílias onde parece que não há nada que está mal – até ao dia em que a anoréctica começa a querer ter vida própria), envolvimento excessivo dos pais e estrutura rígida familiares. Famílias
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    PÁGINA 38 Bloqueadoras detodos os passos para a autonomia da AN que é vivida como um abandono afectivo; famílias que fazem comentários críticos sobre o aspecto e sobre o peso.  Atingir um peso inferior tem recompensas (elogio social). Pode facilitar a situação de auto-controlo, recolher a admiração de amigos, obter a atenção dos pais, evitarum corpo de mulher… evitarodesenvolvimentosexual,asexualidade.  IMC (índice de massa corporal – peso a dividir por altura ao quadrado)  Prognóstico: variável. Critérios de Diagnóstico para a Anorexia Nervosa  Critério A – recusa em manter um peso corporal igual ou superior ao minimamente normal para a idade e altura.  Critério B – medo intenso em ganhar peso mesmo qdo o peso é insuficiente.  Critério C – perturbação na apreciação do peso e forma corporal  Critério D – nas jovens após a menarca, amenorreia.  Convém especificar se é de tipo restritivo ou purgativo. Diagnóstico diferencial:  A anorexia nervosa é diferente estados físicos gerais (onde se dão outras causas para o emagrecimento), pois em algumas doenças (gastrointestinais, tumores cerebrais, SIDA) pode ocorrer perda de peso mas não há distorção da imagem corporal nem desejo em perder peso.  A anorexia nervosa é diferente perturbação depressivo major: apesar de ocorrem em ambas perda de peso, na depressão essa perda não esta relacionada com o desejo de perder peso ou o excessivo medo de o ganhar.  A anorexia nervosa é diferente bulimia nervosa: pois nesta ultima tem ingestão maciçade alimentoseutilizamvomitoautoinduzido para evitarganhar peso, mas ao contrario da anorexia nervosa tipo purgativo, estas mantém o peso normal ou acima dele.  A anorexia nervosa é diferente fobia social: pois apesar de pessoas com anorexia sentirem se humilhadas ou embaraçadas em público e medo social, estes medos são limitados ao comportamento alimentar.  A anorexia nervosa é diferente perturbação obsessiva compulsiva: pois as pessoas com anorexia apresentam obsessões e compulsões apenas relacionadas com a comida.  É diferente da perturbaçao dismorfica corporal – embora na anorexia as pessoas podem estar preocupadas com um defeito imaginário na aparência corporal, a perturbação dismorfica corporal só deve ser diagnosticada se a distorção não for centrada no tamanho e forma do corpo (Ex. Forma do nariz, etc.)
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    PÁGINA 39  Édiferente da esquizofrenia – neste caso podem ter comportamentos alimentares bizarros e chegar a perder peso mas não têm medo a ganhar peso ou a distorção da imagem corporal. 2. BULIMIA NERVOSA Descrição: O termo bulimia designa a ingestão massiva e descontrolada de alimentos. Na bulimia nervosa o comportamento é repetitivo, excessivo e consequentemente está associado a uma preocupação com o controlodo peso. O peso normal é muitasvezes mantido, mas pagando um preço: o vómito auto-induzido e outros meios são utilizados para anular o efeito calórico das ingestões maciças. Subtipos:  Tipo Purgativo – a pessoa regularmentevomitaouabusade laxantes,diuréticos, ou enemas (clister).  Tipo não purgativo (restritiva) – a pessoa tem comportamentos compensatórios inapropriados como o jejum (controlar, controlar, controlar) ou o exercício físico excessivo. No entanto esta restrição é diferente daquela realizada com a anorexia, pois a enurética está sempre a restringir enquanto que a bolimica ainda que restrinja não tem a preocupação de estar continuamente a restringir; por isso, a bulimica não sabe o que são aquelas dietas terroríficas, nem aquela magreza exagerada. Características clínicas:  Episódios recorrentes de sobrealimentação,com perdade controlo, nas quais são ingeridas quantidades maciças de alimentos.  Combate à ingestão com o vómito, laxantes, diuréticos e/ou jejum, exercício físico (BN tipo não purgativo).  Preocupação com o peso e a imagem corporal.  Sentem-se envergonhadas com os problemas alimentares. As anorécticas não se sentem envergonhadas, mas contentes e orgulhosas do grande auto-controleque têm sobre a sua ingestão. As bulímicas sabem que algo de errado passam com elas e procuram mais facilmente ajuda, ainda que a sua doença seja menos detectável. Custa-lhes integrar o episódio do vómito, obviamente não há prazer nenhum nesse aspecto.  O episódio é tipicamente precipitado por estados de humor disfórmico (humor rezingão,irritável),acontecimentosinter-pessoaisstressantes, fome intensa após restrição alimentar, sentimentos negativos associados à forma e peso corporal. O
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    PÁGINA 40 episódio deingestão pode reduzir transitoriamente a disforia, mas a auto critica depreciativa e o humor depressivo seguem-se-lhe. Características associadas: dentes aguçados e lascados (pelos ácidos que provêm do estômago), voz rouca (acido), calos nos dedos, aumentos das parótidas (no pescoço), convulsões, insuficiência renal. Epidemiologia e etiologia:  2% das mulheres com idades compreendidas entre os 16 e os 35 anos – a bulimia vem mais tarde que a anorexia nervosa.  Alguns factores de risco são comuns aos da anorexia nervosa. Outros especialmente associados à bulimia nervosa incluem história de perturbação do comportamento, perturbação border-line da personalidade, obesidade, menarca precoce, abuso sexual.  Prognostico – é incerto, no entanto, provavelmente melhor do AN. Mau prognostico – coexistência de PP e o decurso de um período longo antes do tratamento. Qto mais cedo se chega à consulta melhor será o prognóstico. Critérios de Diagnóstico:  Critério A – episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva caracterizados por: o Comer num período curto de tempo (2h) uma quantidade de alimentos definitivamente superior ao que a maioria das pessoas comeria. o Sensação de perda de controlo sobre o acto de comer durante o episódio.  Critério B – comportamento compensatório inapropriado para impedir o ganho de peso (vomito, laxantes, diuréticos, enemas, jejum, exercícios físico excessivo).  Critério C – ingestão em media pelo menos 2x por semana durante três meses consecutivos.  Critério D – a auto-avaliação (auto-estima) é indevidamente influenciável pelo peso e forma corporais.  Critério E – a perturbaçao não ocorre exclusivamente durante os episódios de anorexia nervosa.  Deve-se especificar se é de tipo purgativo ou não purgativo. Diagnóstico diferencial:  Ingestão maciça esporádica (Ex. festas)  A bulimia nervosa é diferente anorexia nervosa tipo Ingestão Compulsiva/Tipo Purgativo: pois nesta última a ingestão compulsiva ocorre somente durante a anorexia nervosa. Neste caso para que ser BN não se podiam
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    PÁGINA 41 preencher oscritérios da AN, por exemplo, ter peso normal (voltar a ter menstruação).  A bulimia nervosa é diferente estados físicos gerais ou neurológicos como síndrome de kleine-Levin: nesta síndrome há uma perturbação do comportamento alimentar mas não há uma preocupação excessiva com o corpo e o peso. (Este caso não é muito importante)  Estados físicos gerais (Ex. Tiroidismos)  A bulimia nervosa é diferente de Perturbação Depressiva Major com Características Atípicas: pois apesar desta última poder ter hiperfagia (aumento da vontade de comer), nesta perturbação não há um comportamento compensatório inapropriado, nem preocupação com o peso e o corpo.  A bulimia nervosa é diferente de perturbação do estado limite da personalidade em que também pode ocorrer ingestão compulsiva. Se os critérios para ambas estiverem presentes então os dois diagnósticos devem ser dados. COMPARAÇÃO: ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA (Anderson) ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA Raros vómitos e abuso de laxantes e diuréticos Vómitos e abuso de laxantes e diuréticos Perda de peso mais marcada Menor perda de peso Ligeiramente mais jovens Ligeiramente mais velhas Tendência à introversão Tendência a extroversão Negação da fome Reconhecimento da fome Comportamentoalimentarconsiderado normal e fonte de auto-estima Comportamentoalimentarconsiderado estranho e fonte de desconforto Inactividade sexual Maior actividade sexual Traços obsessivos predominantes Manifestações histéricas e borderline tanto quanto obsessivas Morte por inanição ou suicídio (em casos crónicos) Morte por hipocaliemia ou suicídio
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    PÁGINA 42 Amenorreia Menstruaçõesirregulares ou ausente Prognóstico mais favorável Prognostico mais favoravel Menores alterações comportamentais Roubo, abuso de álcool e drogas, auto- mutilação e outras alterações comportamentais
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    PÁGINA 43 VI. PERTURBAÇÕESDO SONO As Perturbações do Sono são habitualmente secundárias a perturbações mentais ou doenças médicas (Ex. depois de se diagnosticar um cancro), isto significa que as PS normalmente não aparecem puras. No entanto, podem tb ser um diagnóstico primário (quando existem independentemente dos outros quadros clínicos); estas últimas estão divididas em dissónias e parassónias:  Dissónias – são anomalias na quantidade, qualidade ou horário de sono.  Parassónias – episódios anormais que acontecem durante o sono. Casos de Co-morbilidade – caso de duas ou mais doenças ao mesmo tempo. Ex. Fobia social, perturbação com substâncias e perturbação do sono. No entanto, neste caso a perturbaçãode sono, só se poderiadiagnosticar se a tivesse antes de consumir substâncias. Tipos de Dissónias 1. Insónia: Designa uma qualidade ou quantidade de sono insatisfatória e persistente. Causa muitaangústia. 80%são secundarias à perturbaçãoda ansiedade ou depressivas. 10% a estados físicos gerais, dores crónicas e abuso de substâncias. A restante fracção (10%) é constituída pela insónia primária. A insónia pode ser inicial; intermédia/intermediária ou terminal. 2. Hipersónia: Remete para a excessiva sonolência durante o dia ou em permanecer durante um longo período no limiar entre o sono e a vigília. O termo exclui os casos secundários à insónia e as situações em que existem razões claras para tal comportamento. Causas: perturbações psiquiátricas, estados físicos gerais, (narcolepsia, síndrome de apneia do sono, doença física crónica), outras (efeitos indesejáveis de substâncias lícitas e ilícitas). Isto é perturbador quando as pessoas nunca foram assim, e a certa altura começam a ter hipersónia… 3. Narcolepsia: Ocorrem ataques repetidos de sonolência diurna que habitualmente obrigam irresistivelmente a dormir. Nestes momentos as pessoas estão sedadas, a partir de uma sedação produzida pelo seu próprio organismo. São pessoas que adormecem em todos os lados.
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    PÁGINA 44 4. Apneiado sono: Paragens respiratórias com duração superior a 10 segundos que se repetem durante a noite (5 a 10 vezes/hora). Provoca a fragmentação do sono e logo alteração da sua qualidade.O ressonar é intenso, incomodativoe com pausas a acompanhar um sono agitadoegeralmentecom fortetranspiração. Etiologia:malformaçãoaonível daoro- faringe e do nariz. Nem descansam bem, ainda que dormem, nem deixam dormir, por isso, é muitodesagradável.Não é fácil intervir.Antes de mais devehaver cuidado com a alimentação e uma boa dieta, deixando o álcool e tabaco. Provoca cansaço físico e emocional e défices múltiplos ao nível do funcionamento social e ocupacional. Pode levar à morte por asfixia. Tipos de parassónias 1. Sonambulismo: episódios repetidos de actividade motora complexa iniciada durante o 1º terço da noite(fase não REM em que as pessoas parecem tranquilas). A pessoa está relativamente indiferente à comunicação e aos esforços para ser acordado; e se for acordado, tem memória escassa acerca do ocorrido. 2. Pesadelos: ocorrência repetida de sonhos assustadores, fase avançada da noite (fase REM), com recordação pormenorizada do enredo. 3. Terrores Nocturnos: despertar abrupto de extremo terror e pânico com vocalização intensa e mobilidade sem recordação fragmentada do enredo; dá-se no 1º terço da noite. Fazem parte do desenvolvimento normal das crianças; nos adultos reflectem habitualmente o stress emocional. O despertar do terror nocturno é muitomais forte que o despertar do pesadelo,e as pessoas não sabem o que lhes está a passar, pois não se lembram do sonho.
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    PÁGINA 45 VII. PERTURBAÇÕESDERIVADAS DE SUBSTÂNCIAS Droga – é toda a substância que, introduzida no organismo, produz mudanças na percepção, nas emoções, nos estados afectivos, no funcionamento psíquico (daí o nome de substâncias psicotrópicas ou psicoactivas) ou no comportamento e é susceptível de gerar no consumidor uma necessidade de continuar a consumi-la (alguns de nós estamos mais predispostos para a dependência que outros e não sabemos porque). Existem diferentes substâncias psicoactivas, diferentes tipos de usos e de consumidores. Assim:  Drogas com diferentes propriedades farmacológicas  Distintos tipos de usos – Mais importantes ainda do que drogas leves ou drogas duras, é que há consumos leves e consumos duros.  Variados tipos de consumidores que é importante identificar: o Com expectativas simbólicas distintas o Consumindo em diferentes contextos o Com diferentes níveis de integração cultural o Em diferentes momentos históricos e sócio-culturais No entanto, independentemente dos maus-usos e das dependências, muitas drogas trazem a sua parcela de benefícios para o progresso da ciência. Não existe droga enquanto objecto abstracto e universal, ao contrário do que o discurso decorrente sobre o fenómeno leva a pressupor. Dagos gerais básicos:  Psicoactivas = psicotrópicas  Há drogas que tem um bom fim  Drogas de desenho = novas drogas (que já são velhas) – excstasy… Uma classificação possível de drogas Classificaçãodas substâncias em 3 grandes famíliasdeprodutos, segundo o seu efeito no SNC:  Substâncias sedativas, depressoras do SNC (ou psicolépticas) – são as que inibem ou diminuem a actividade do SNC (hipnóticos, neurolépticos, ansiolíticos, álcool, solventes, analgésicos, opiáceos).
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    PÁGINA 46  Substânciasestimulantes, activadoreas/excitantes do SNC (ou psicoanalépticas) – Ex. Anfetaminas (speeds), anorexigenos, antidepressivos, café, chá, cocaína, crack, nicotina, drogas de desenho.  Substâncias perturbadoras (ou psicodislépticas) – são as que modificam o curso do pensamento e as percepções sensoriais. Ex. Alucinogéneos (LST), cannabis, drogas de desenho, cogumelos. Esta classificação é funcional mas há que ter em conta que na pratica, a acção de cada psicotropico é complexa e ambígua e varia um pouco de pessoa para pessoa. As PRS (Perturbações Relacionadas com Substâncias) dividem-se em dois grupos:  Perturbação pela utilização de substâncias: Dependência e abuso de substâncias  Perturbações induzidas por substâncias: Intoxicação por Substancias; Abstinência de substâncias; Delirium Induzido por Substancias; Demência Persistente Induzida por Substancias; Perturbações Mnésicas Induzidas por Substancias; Perturbações Psicóticas Induzidas por Substancias; Perturbações do Humor relacionadas com substâncias; Perturbação da Ansiedade Induzida por Substancias; Perturbações Sexuais Induzidas por Substâncias e Perturbações do Sono Induzidas por Substâncias. Perturbação pela utilização de substâncias 1. Dependência de substâncias A característica essencial da Dependência de Substancias é um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicativos de que o sujeito continua a utilizar a substância apesar dos problemas significativos relacionados com esta. A auto-administraçao repetida resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo quanto ao consumo de drogas. A dependência é definida como um conjunto de 3 ou mais dos seguintes sintomas (tolerância;abstinência;consumo em quantidadessuperiores ou num períodomaior do que o que se pretendia; desejo sem êxito de diminuir ou controlar o consumo de substâncias; é despendido muito tempo para conseguir obter as substâncias; é abandonada ou diminuída a participação em actividades sociais, ocupacionais ou recreativas) e que ocorrem em qualquer altura durante 12 meses
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    PÁGINA 47 Conceitos básicos: (Toxico)dependência – é a dependência de um tóxico. Caracteriza-se por uma adaptação psicológica e bioquímica (neuroadptação) como consequência do consumo repetido. As características essenciais da toxicodependência são: existe tolerância; síndrome de abstinência e k compulsivo. Revela uma perda de controloface à substância aditivae por isso, a necessidade de prosseguir com o seu consumo apesar dos efeitos adversos significativos que este acarreta aos diferentes níveis, biológicos, psicológicos e sociais. Ex. Uma pessoa pode ser toxicodependente de valium…  Dependência psicológica – Estamos a falar dos sintomas psíquicos da falta de substância. O individuo normalmente está convencido que necessita da droga, exista ou não dependência física, e vê-se compulsivamente forçado a consumir. Nem todas as drogas provocam o fenómeno da tolerância nem condicionam os aspectos mais físicos da dependência, contudo todas podem provocar dependência psicológica (este é o maior problema e dificuldade porque se fosse a dependência física ao fim de 10 dias todos estavam curados).  Tolerância – A tolerância é a necessidade de doses crescentes de droga para atingir o efeito desejado (intoxicação) ou para evitar sintomas de abstinência. Varia muito com as diversas substâncias. 2. Abuso de substâncias É um padrão patológico/desadaptativo do uso de uma ou mais substância, mantido apesar da deterioração da actividade laboral, social, familiar (consequências nefastas) mantido há pelo menos 12 meses. Perturbações induzidas por substâncias 1. Intoxicação por substâncias Critérios:  Critério A – desenvolvimento de uma síndrome especifica para a substância, reversível, devido à ingestão recente ou exposição a uma substância.  Critério B – alterações desadaptativas, comportamentais ou psicológicas, clinicamente significativas devido ao efeito de uma substância sobre o SNC (beligerância;labilidadedohumor; déficecognitivodo juízoe do funcionamento social ou ocupacional).
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    PÁGINA 48  CritérioC – os sintomas não são devidos a um estado físico geral nem melhor explicados por outra perturbação mental.  Nota: a intoxicação por substâncias está frequentemente associada ao Abuso ou Dependência de Substancias. 2. Abstinência de substâncias Desenvolvimento de uma alteração comportamental significativa manifestada por um conjunto de sintomas (fisiológicos, cognitivos e comportamentais) exibido por um doentequando não estásob o efeitodeuma substância especifica.Estes sintomas podem aparecer horas após a última dose e tendem a intensificar-se por vários dias antes de progressivamente melhorarem. São geralmente opostos aos efeitos agudos da substância. A maioria dos sujeitos com Abstinência têm ânsias de readministrar a substância para reduzir os sintomas. Causa sofrimento ou défice clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional e noutras áreas importantes. A síndrome de abstinência da droga não mata, no entanto, a síndrome de abstinência do álcool pode chegar a matar. Os sintomas não são devidos a um estado físico geral, nem explicados por outra perturbação mental. Substâncias discutidas na CID e no DSM:  Álcool  Anfetaminas/speed (MDMA – anfetamina alucinogénea)  Cafeína  Cannabis  Alucinogeneos  Inalantes  Nicotina  Opiáceos  Fenicilina  Sedativos, hipnoticos ou ansiolíticos  Dependência de múltiplas substâncias/Policonsumo Ver diagnostico diferencial relativamente às diferentes substâncias:  Utilização não patológica de substâncias (beber social)  Utilização de medicamentos para fins médicos adequatos (metadona, morfina…)  Etc.
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    PÁGINA 49 VIII. PERTURBAÇÕESSOMATOFORMES Introdução As perturbaçõessomatoformessãoaquelasque se manifestamemforma de soma, ou seja perturbação do soma (corpo). Distinguir:  Perturbação somatoforme – Dá-se a transformação do sofrimento emocional em dor física. Ex. dor de cabeça depois de uma discussão… Ex. sensação da bola faríngea…  Perturbação dissociativa – Qdo a dor emocional é transformada em sintoma psicológico. Ex. Rapariga que não queria abortar e foi forçada a isso e depois não se lembrava de imensos detalhes…  Perturbação psicossomática (úlcera, enzema, pele) – nestas há organicidade visível enquanto que na perturbação somatoforme não há organicidade visível, por exemplo, qdo se tem cefaleia, não se nota visivelmente, não se encontra organicamente a causa. Estas doenças somatoformes muitas vezes chamam-se doenças funcionais, designadas por SMI (Sintomas Médicos Inexplicados). Descrição: O paciente apresenta queixas médicas ou sintomas (não delirantes nem forjados) para os quais não existe explicação médica adequada (somatização) ou está preocupado pelo facto de poder ter uma doença grave (hipocondria). Os sintomas persistem há 6 meses. O que acontece muitas vezes é que dado que os pacientes (e médicos) crêem que os sintomas são um sinal de doença física, procuram e recebem tratamento médico e não psicológicoou psiquiátrico.Os pacientes mostram-semuitas vezes hostis à ideia de que os seus sintomas são psicogénicos (origem psicológica). Factores de risco: privações afectivas ou abuso durante a infância, ansiedade relativamente à doença.
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    PÁGINA 50 1. Perturbaçãode Somatização (Neurose Histérica) 300.81 [F45.0] Descrição:  A característica essencial consiste num padrão de queixas somáticas clinicamentesignificativas,recorrentes e múltiplas.Isto significa que a expressão da dor psicológica manifesta-se através do corpo. A queixa somática é clinicamente significativa se resulta em tratamento médico, ou se causa incapacidade significativa no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes.  Normalmente acontece em personalidades imaturas (pouco estáveis) e mal estruturadas, e com poucos conhecimentos de saúde e medicina. Ex. Senhora que cegou qdo o marido voltou passados 30 anos… São truques da mente  Trás também benefícios secundários (além dos primários). Ex. Soldado que tem que entrar em campo de batalha e paralisa: o Primário – mantemfora do campo de consciência o seu verdadeiromedo que é o pânico da batalha e a sua preocupação torna-se a paralisia o Secundário – provavelmente já não será mais destacado; compreensão e atenção dos colegas e companheiros, etc.  A somatização designa o processo através do qual a pessoa tem sintomas físicos recorrentes e frequentemente mutáveis, que não são explicáveis por um qualquer estado físico geral. Por isso, sem evidência laboratorial ou alterações estruturais.  Acontece mais em mulheres, com idades entre os 20 e os 30 anos. Ao contrário da hipocondria (que acham que tem a doença X ou Y), aqui as pessoas queixam-se de sintomas: paralisia, cegueira, arrotos contínuos, etc. Sintomatologia: Envolvimento de múltiplos sistemas e órgãos. Dores várias, sensações gastrointestinais (diarreia, vómito, náuseas, …) e sintomas pseudo- neurológicos (paralisia, afonia, cegueira, dificuldade de equilíbrio, queimadura, dormência, sensibilidade exagerada). Queixas menstruais e sexuais também são comuns. Depressão e ansiedade assinaláveis podem estar presentes. Início precoce e evolução crónica.
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    PÁGINA 51 Critérios:  CritérioA – história de mtas queixas físicas que começa antes dos 30, e que decorre ao longo de um período de vários anos e resulta na procura de tratamento ou em dificuldades significativas no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas.  Critério B – tem de preencher-se cada um dos seguintes critérios, ocorrendo os sintomas em qq momento da evolução da perturbaçao: o Sintomas de dor – história relacionada com pelo menos 4 regiões ou funções diferentes (cabeça, abdómen, dorso, articulações, extremidades, tórax, etc.) o 2 sintomas gastrintestinais o Um sintoma sexual o Um sintoma pseudoneurológico  Critério C – os sintomas do Critério B não podem ser explicados por um estado físico geral ou pelos efeitos de substâncias.  Critério D – os sintomas não podem ser intencionalmente produzidos ou simulados (como na Perturbação Factícia ou de Simulação). Diagnóstico diferencial:  É preciso distinguir de estados físicos gerais concretos, o que por vezes não é fácil. Três características podem ajudar a distinguir a Perturbação de Somatização de um estado físico geral: o Envolvimento de múltiplos sistemas ou órgãos o Inicio precoce e evolução crónica sem o aparecimento de sinais físicos ou alterações estruturais. o Ausência das alterações típicas características de um estado físico geral indicado pelos seus sintomas.  A perturbação de somatização é diferente esquizofrenia: pois enquanto na P. de somatização as queixas somáticas não são delirantes na esquizofrenia existem múltiplas ideias delirantes somáticas.  A perturbação de somatizaçao é diferente perturbação de pânico: pois na Perturbação de pânico apesar dos sintomas somáticos estarem presentes, estes ocorrem unicamente nos ataques de pânico.  A perturbação de somatização é diferente perturbação de ansiedade generalizada: pois na Perturbação de ansiedade generalizada apesar de terem múltiplas queixas físicas, o foco da ansiedade e da preocupação excessiva não se limita as queixas físicas.  A perturbação de somatização é diferente de perturbação do humor (particularmente perturbação depressiva): pois na Perturbação Depressiva podem ocorrer queixas somática (cefaleias, perturbações gastrintestinais ou dor
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    PÁGINA 52 inexplicadas) massó em episódios de humor deprimido, enquanto na P. de somatização as queixas físicas são recorrentes independentes do estado de humor.  A perturbaçãode somatização édiferente perturbaçãohipocondríaca:pois a hipocondria não se diagnostica se a preocupação por ter doença grave ocorrer somente na evolução da Perturbação da somatização.  A perturbação de somatização é diferente perturbação factícia com sintomas predominantemente físicos e na simulação: pois nessas os sintomas somáticos são intencionalmente produzidos. 2. Perturbação da Dor Somatoforme Descrição:  A característica principal e predominante é de dor persistente, grave e angustiante, que não pode ser totalmente explicadapor um processo fisiológico. A dor é de gravidade suficiente para garantir a atenção clinica e causa mal-estar significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou outros. Ex. Cefaleia, dor pélvica, dor de maxilar…  A dor ocorre em associação com o conflito emocional ou com problemas psicossociais, suficientes para permitir a conclusão que são estas as principais causas que a provocam.  A dor não é produzida ou simulada intencionalmente.  Muitas vezes é um epifenómeno (consequência) da depressão. Há muitos que dizem que a perturbação de dor somatoforme não tem razão para surgir independentemente pois muitas vezes são sintomas de depressão. Será que a dor não é mais um dos sintomas depressivos? É uma questão aberta onde ainda não há certezas. Pode levar ao abuso de substâncias – muitas pessoas bebem para relaxar e assim evitar a dor Critérios de Diagnóstico:  Dor em uma ou mais localizações anatómicas cuja gravidade é suficiente para merecer atenção clínica.  A dor causa sofrimento clinicamente significativo e incapacidade social, ocupacional ou noutras áreas importantes.  Os factores psicológicos desempenham um papel fundamental relativamente a essa dor.  O sintoma ou défice não é intencional ou simulado.
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    PÁGINA 53  Ador não faz parte de uma Perturbaçao do Humor, da Ansiedade ou Psicótica e não preenche critérios para ser classificada como Dispareunia (dor durante a relação sexual). Diagnostico diferencial:  Perturbação de somatização – se a dor se apresentar exclusivamente durante a evolução da Perturbação de Somatizaçao, não deve ser feito o diagnóstico adicional de Perturbação da Dor.  Dispareunia (dor associada a relação sexual) – se a apresentação da dor preencher os critérios para o diagnóstico de Dispareunia não deve ser feito o diagnóstico associado de Perturbação da Dor.  Perturbação de Conversão – embora nestes casos possa haver queixas dolorosas, esta não se limita a sintomas dolorosos.  Perturbações depressivas, Perturbações de Ansiedade, Perturbações Psicóticas – só se deve diagnosticar a Perturbaçao da dor se esta é objecto de atenção clinica de forma independente, ou se excede o que é comum qdo associada a outras perturbações mentais.  Distinguir da Perturbação Factícia ou Simulação. 3. Perturbação Dismórfica Corporal (Dismorfofobia) Descrição:  A característica principal é a preocupação com um defeito na aparência. Têm ideias desajustadas da realidade (mas não delirantes), de que parte do seu corpo é disforme. Ocupam muito tempo a pensar nisso e associa-se a sofrimento significativo.  Exemplo: o rapaz que diz que tem o lábio torto, sem o ter.  Isto provoca o desejo de realizar muitas cirurgias – o que esta em causa não é o nariz mas uma auto-estima quase nula.  Pode ser um sintoma inicial de esquizofrenia – É preciso avaliar se a dismorfobia tem uma génese psicológica a radicar em qualquer insegurança (corpo, sexualidade) ou esconde um quadro psicótico (pode ser o primeiro sintoma psicótico o facto de o individuo pensar que tem o lábio descaído mas que depois ninguém o vê assim). Mesmo que uma anomalia física esteja presente, a preocupação tem um carácter marcadamente excessivo.
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    PÁGINA 54 Critérios dediagnóstico:  Preocupação com um defeito imaginado na aparência. Ainda que haja algum defeito esta preocupação tem um carácter excessivo.  A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou disfunção no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas.  A preocupação não é melhor explicada por outra preocupação mental Diagnostico diferencial:  Distinguir das preocupaçõesnormaiscomaaparência –pois na Perturbação Dismorfica Corporal estas preocupações ocupam muito tempo e associam-se a forte sofrimento.  Anorexia nervosa – se a preocupação circunscrita ao excesso de peso não deve diagnosticar-se a Perturbação Dismorofica Corporal.  Perturbação de identidade de Género – se a preocupação estiver limitada a desconforto e desadequação das características sexuais também não se deve diagnosticar a Perturbação Dismorfica Corporal.  Episódio DepressivoMajor – se a preocupaçãocom a imagemestiver integrada num Episódio Depressivo Major também não se deve diagnosticar.  Distinguir de Perturbação Evitante da personalidade e Fobia Social  POC – um diagnóstico de Perturbação Obsessiva Compulsiva só deve ser feito quando as obsessões ou compulsões não se limitam unicamente à aparência.  Perturbação Delirante tipo Somático – pode haver um diagnóstico adicional de Perturbação Delirante, Tipo Somático se a preocupação com o defeito físico imaginado for mantida com uma intensidade delirante. 4. Perturbação Hipocondríaca Descrição:  A característica essencial da Hipocondria é a preocupação e o medo de padecer ou a convicção de ter uma doença grave baseada na interpretaçãoerrada de um ou mais sinais corporais. As pessoas não andam preocupadas com sintomas soltos, mas com doenças. Os pacientes procuram o médico repetidamente.  Esta convicção da doença não é delirante pois não há corte com a realidade.  Os quadros de personalidade são mais bem estruturadas, mais equilibradas e com personalidades menos imaturas que nas outras perturbações de somatização.  Sofrem e não tem benefícios secundários. Os hipocondríacos não andam atrás dos dividendos. Procuram genuinamente a cura.
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    PÁGINA 55  Grandesofrimento com o corpo. Medo da morte. Sensações e aparências normais ou banais são interpretadas como anormais e angustiantes. Preocupam- se com coisas muito simples como: o ritmo respiratório; ritmo cardíaco; cor da expetoração; transpiração; pintinha que surgiu; etc. Qualquer coisa destas pode ser atribuído o peso de uma doença. Quase todos os sinais que o corpo emite simbolizam possibilidade de doença.  Esta síndrome ocorre igualmente em ambos os sexos. Depressão e ansiedade são muitas vezes um diagnóstico adicional:  A hipocondria pode mesmo ser um desenvolvimento a partir de um síndrome ansioso (o caso do homem que chega aos 30 anos, tendo o pai morrido aos 31…), numa personalidade ansiosa. Exemplo: Pessoa ansiosa, depois tem um ataque de pânico… depois tem outro… pode desenvolver hipocondria pois pode ficar muito mais atenta aos sinais do seu corpo.  Muitas vezes está ligada à depressão (sintoma ou epifenómeno). Quando a pessoa deprime, aparece o quadro hipocondríaco, em personalidades predispostas. Há perturbação hipocondríaca secundaria a uma depressão. Ex. Pessoa que deprimee ficapreocupada em terum cancro no fígado.Se a depressão desaparece ela deixa de ter a sua preocupação hipocondríaca… Atenção aos indivíduos com traços hipocondríacos bem escondidos: em situação normal não aparecem, mas quando deprimem ou vivem situações difíceis, aparecem. Critérios de diagnóstico:  Preocupação com o medo de ter, ou crença de que se tem doença grave baseada na interpretação errada de sintomas físicos.  A preocupação persiste apesar de adequada avaliação médica.  A crença no critério A não tem intensidade delirante e não está circunscrita a uma preocupação com a imagem corporal (como na Perturbação Dismórfica Corporal).  A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou disfunção social, ocupacional ou em outras áreas importantes.  A duração da perturbação é de pelo menos 6 meses.  A preocupação não é melhor explicada por Perturbação da Ansiedade Generalizada, POC, PP, Episódio Depressivo Major, Ansiedade de Separação ou outra Perturbação Somatoforme. Diagnóstico diferencial :  Distinguir a hipocondria de um estado físico geral, por exemplo: estádios precoces de doenças neurológicas; doenças endócrinas; doenças que afectam múltiplos órgãos ou sistemas, etc.
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    PÁGINA 56  Aperturbação hipocondríaca é diferente de perturbação da ansiedade generalizada: pois nesta há uma preocupaçãodos sujeitos com um grande nº de eventos ou actividades da vida quotidiana que podem incluir preocupações com o facto de ter uma doença, enquanto que na hipocondria o foco da preocupação é apenas o facto de ter uma doença grave.  A perturbação de hipocondríaca é diferente episódio depressivo major: pois neste a preocupações excessivas com a saúde física podem ocorrer, mas apenas em episódios depressivos.  A perturbação de hipocondríaca é diferente de Perturbação Obsessiva Compulsiva: pois na POC as obsessões e compulsões não se restringem a preocupação com a doença.  A perturbação de hipocondríaca é diferente perturbação de pânico: pois apesar de poderem ocorrer (ocasionalmente) ataques de pânico na hipocondria estes são desencadeados pelas preocupações hipocondríacas, enquanto na perturbação de pânico os ataques de pânico são inesperados e recorrentes.  É diferente da perturbação dismorfica corporal onde a preocupação está limitada à auto-imagem física.  A perturbaçãodehipocondríacaé diferentede fobiaespecífica (dedoença): pois na fobia específica o sujeito tem receio de desenvolver ou ser exposto a uma doença, enquanto na hipocondria há preocupação de que o próprio tem já a doença.  A perturbação de hipocondríaca é diferente perturbações psicóticas: pois na hipocondria a convicção acerca da doença não atinge proporções delirantes.
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    PÁGINA 57 IX. PERTURBAÇÕESDISSOCIATIVAS OU DE CONVERSÃO (QUADROS NEURÓTICOS) Descrição:  A característica essencial das Perturbações Dissociativas é que os sintomas resultam de uma falência na normal integração da percepção, consciência, memória e identidade. (sintomas psicológicos). Isto significa que traduzimos o nosso sofrimento emocional em sintomas psíquicos. Ex. Aborto – a rapariga sofreu e depois não se lembrava de imensas coisas relativas ao momento do aborto…  O termo “conversão” implica que o afecto negativo produzido pelos problemas e conflitos que o paciente não consegue/pode resolver é, de alguma forma, transformado (convertido) em sintomas ou défices (afectando as funções motora ou sensorial, mas não só). Esta conversão torna o sofrimento mais tolerável, em parte porque a pessoa colhe benefícios deles – os chamados ganhos secundários. No caso das perturbações dissociativas, muitas vezes os benefícios secundários não vêm tanto dos outros mas aliviar o sofrimento do próprio.  Nas perturbações dissociativas presume-se que a capacidade de exercer um controlo consciente e selectivo, sobre as memórias e sobre os movimentos, está comprometida num grau que pode variar de dia para dia ou de hora para hora. Este aspecto acontece da mesma forma com as somatoformes.  Causas – As PD´s (e somatoformes) são provavelmente de origem psicogénica, estando intimamente associados a acontecimentos traumáticos, problemas insolúveis e intoleráveis ou relacionamentos perturbados.  Classicamente também se chamavam de neurose histérica. 1. Amnésia Dissociativa (amnésia histérica ou psicogénica) 300.12 [F44.0] O aspecto principal é a perda da memória para recordar informação pessoal importante,denaturezatraumáticaouextremamentestressantes. Está éusualmente parcial ou selectiva. A dissociação relativa ao trauma é uma medida protectora e não histérica (histérica significa comportamento apelativo que é reforçado pela atenção ou outros benefícios) por isso, não trás benefícios secundários). Critérios de diagnóstico:  Critério A – Existência de um ou mais episódios de incapacidade para recordar informação pessoal importante, geralmente de natureza stressante ou traumática, e por isso que não seja explicada por esquecimento.
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    PÁGINA 58  CritérioB – os sintomas não ocorrem devidos a outras perturbações.  Critério C – os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou défice no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento. Diagnóstico diferencial:  A amnésia dissociativa é diferente perturbação mnésica secundária a um estado físico geral: pois nessa perturbaçãoa amnésia é consequência fisiológica directa de uma doença neurológica ou outro estado físico (ex: traumatismo craniano).  A amnésia dissociativa é diferente perturbação mnésica secundária a lesão cerebral: pois nesta a amnésia pode ser retrógrada e anterógrada, enquanto que na amnésia dissociativa é apenas retrógrada (apenas no período pós trauma).  A amnésia dissociativa é difrente perturbação convulsiva: pois nessa o défice de memória tem inicio súbito.  A amnésia dissociativa é diferente Delirium e da Demência: neste caso a perda de memória para informação pessoal está incluída num conjunto de perturbações mais extensas, cognitivas e perceptivas, enquanto que na amnésia dissociativa a perda de memória primeira é a autobiográfica, estando as capacidades cognitivas conservadas.  A amnésia dissociativa é diferente perturbação mnésica persistente induzida por substâncias: aqui há perda persistente de memórias relacionadas com os efeitos fisiológicos directos do consumo de substâncias (ex: droga).  O sintoma dissociativo de amnésia é também característica da Fuga Dissociativa e da Perturbação Dissociativa de Identidade, por isso, quando é diagnosticado uma destas perturbações não deve ser diagnosticada a amnésia dissociativa.  A amnésia dissociativa tem como característica associada a despersonalização, por isso, não poderá ser diagnosticada separadamente como perturbação de despersonalização.  A amnésia dissociativa não é diagnosticada se ocorrer exclusivamente durante a evolução de: Perturbação pós stress traumático e da perturbação aguda de stress, em que ocorre amnésia após um acontecimento traumático.  A amnésia dissociativa é diferente perturbação de somatização: pois nessa os sintomas dissociativos como por exemplo a amnésia são excluídos.  A amnésia dissociativa é diferente declínio cognitivo relacionado com a idade e com as formas não patológicas de amnésia: pois nesta as perdas de memoria são as do dia a dia, enquanto na amnésia dissiociativa a natureza destas é involuntária no recordar do conteúdo e existe a presença de sofrimento.  Perturbaçao mnésica relacionada com substâncias
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    PÁGINA 59  Amnésiasimulada 2. Fuga Dissossiativa (fuga histérica ou psicogénica) 300.13 [F44.1] Quase não se encontra. Reúne todos os aspectos da amnésia dissossiativa acrescentando-lhe uma jornada para longe de casa ou do trabalho, de forma súbita e inesperada. Não parece apresentar psicopatologia e normalmente não atraem as atenções. Há confusão acerca da identidade pessoal ou mesmo assunção de uma nova identidade. Quando regressa ao estado de pré-fuga parece não haver memória, ou seja, esta fuga foi feita em estado crepuscular (estado de abaixamento da consciência por isso não têm noção de quem são). Diagnóstico:  A fuga dissociativa é diferente situações com consequência fisiológica directa de um estado físico geral especifico (ex: um traumatismo craniano).  Epilepsia parcial complexa  Perturbação dissociativa da identidade  Estados de fuga simulados  A Amnésia Dissociativa ea Perturbaçaode Derpersonalização,nãodeverão ser diagnosticadasseparadamentese os seus sintomas ocorrerem apenas durante a evolução de uma fuga dissociativa.  A fuga dissociativa é diferente efeitos fisiológicos directos de uma substância: pois os sintomas desta são diferentes da fuga dissociativa.  A fuga dissociativa é diferente episódio maníaco: pois nesse a deambulação e as viagens sem propósito, e a amnésia pode ocorrer mas apenas em estados depressivos.  A fuga dissociativa é diferente esquizofrenia: pois na esquizofrenia o comportamentoapesar de ser difícil paraavaliara memóriapara acontecimentos que ocorram nos episódios de deambulação, é diferente da fuga pois neste não há ideias delirantes, sintomas negativos... 3. Perturbação Dissossiativa da Identidade 300.14 [F44.81] Caracterização: Vulgo perturbação múltipla da personalidade ou dupla personalidade. Raríssima: só se vê praticamente no cinema. Existem duas ou mais personalidades distintas, mas apenas uma personalidade se evidencia a cada momento. São alheias à existência uma da outra (umanão temconhecimento da outra).Cada personalidadeécompleta e geralmente distinta da personalidade pré – mórbida.
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    PÁGINA 60 Diagnóstico diferencial: A perturbação dissociativa de identidade é diferente sintomas causados pelos efeitos fisiológicos directos de um estado físico geral: ex: convulsões.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente sintomas dissociativos devido a epilepsia parcial complexa  A perturbação dissociativa de identidade é diferente efeitos fisiológicos directos de uma substância: pois nesta a substância esta etiologicamente relacionada com a perturbação.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente perturbação dissociativa sem outra especificação: pois esta descreve tipicamente que espíritos ou entidade externas entrevem e tomam controlo do seu corpo.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente simulação: na medida em que na simulação ocorre em situações em que possam ocorrer ganhos financeiros ou judiciais.  A perturbação dissociativa de identidade é diferente perturbação fictícia: pois na P.ficticia pode existir um padrão de comportamento de procura da ajuda. 4. Estupor Dissociativo: Caracterização:  Estado alterado de consciência que provoca a diminuição extrema ou ausência de movimentos voluntários e de responsividade normal a estímulos externos tais como a luz, o ruído e o toque. Isto dá-se pq há um abaixamento do limiar da consciência, ou seja, o estado de alerta da pessoa é mínimo. O paciente não está adormecido nem consciente. Ex. pessoas que não reagem a estímulos.  Causa psicogénica na forma de acontecimentos stressantes recentes ou problemas interpessoais ou sociais proeminentes. Diagnostico diferencial: estupor catatónico da esquizofrenia; estupor depressivo ou maníaco (se a depressão for de tal forma grave que a pessoa não reage). 5. Perturbação de Despersonalização ou Síndrome de Desrealização 300.6 [F48.1] Caracterização:  Episódios recorrentes de despersonalização caracterizados por uma sensação de desprendimento ou estranheza em relação a si próprio. Ex: o sujeito pode sentir-se como um autómato (como se estivesse robotizado) ou como se vivesse num sonho ou filme – sente-se observador de si mesmo.
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    PÁGINA 61  Comummenteestes fenómenos ocorrem no contexto de doenças depressivas, perturbação fóbica e POC.  Elementos da síndrome podem também acontecer junto a indivíduos mentalmente saudáveis, em estado de grande fadiga (todas as pessoas em estado de grande cansaço podem ter sintomas de despersonalização),privaçãosensorial ou como um fenómeno hipnagógico-adormecer /hipnopompico-acordar.  Na adolescência as mudanças são tão grandes e súbitas que isto também pode acontecer (normal). Características sintomatológicas:  Corpo e realidade tornam-se irreais, remotos e automatizados, sem vida e distanciados  Movimentos, comportamentos, pensamento, imaginação ou lembranças, não são (pelomenos de algummodo) delespróprios (estão separados, distantes).  Falta cor e vida no ambiente e este parece distante, artificial ou como um palco.  Sentem-se como se vissem a si mesmos à distancia.  Queixa de perda de emoções.  Há insight – por isso não é psicótico. Diagnóstico diferencial:  A perturbação de despersonalização é diferente de sintomas devidos às consequências fisiológicas directas de um estado físico geral (ex. epilepsia).  A perturbação de despersonalização é diferente da despersonalização causada pelos efeitos fisiológicos directos de uma substância: pois há uma substância relacionada com a despersonalização.  A perturbação de despersonalização não deve ser diagnosticada separadamente se os sintomas ocorrerem apenas durante um ataque de pânico que faça parte de uma perturbação de pânico, fobia social ou específica, perturbação pós stress traumático ou perturbação aguda de stress.  A perturbação de despersonalização é diferente da esquizofrenia: pois na P. despersonalização o teste da realidade está intacto.  Outras Perturbações dissociativas  Situação de demência de início precoce  Depressão – pois a sensação de embotamento na Perturbação de Despersonalização além de que leva ao desprendimento em relação a si próprio, ocorre mesmo quando o sujeito não está deprimido.
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    PÁGINA 62 X. PERTURBAÇÕESFACTÍCIAS E SIMULAÇÃO (NÃO NEURÓTICAS) São caracterizadas por sintomas físicos ou psicológicos que são produzidos ou fingidos intencionalmente, onde o sujeito assume o papel de doente. Não são neuróticas nem psicóticas. Descrição: Simulação intencional de sintomas ou sinais (físicos ou psicológicos), podendo ser de dois tipos:  Simulação – Se esta simulação/comportamento é com vista à obtenção de um ganho ou à satisfação de finalidades fraudulentas, (ex: evitar um problema judicial). Ex. simulação para evitar a tropa…  Perturbação Factícia – neste caso dá-se a produção intencional de sintomas ou sinais (físicos ou psicológicos), onde a motivação resulta da necessidade psicológica de assumir o papel de doente. Há ausência de incentivos externos para o comportamento (causa não aparente) tal como na simulação. Ex: Síndrome de Munchausen... Pode levar a provocar doença, não só em nós mas também nos outros. Pode levar à morte – ex. injectar tanta insolina que provoca a morte. Diagnóstico:  A Perturbação Factícia é diferente Estado Físico Geral Verdadeiro: pois na Perturbação Factícia apresentam apenas uma aparente doença médica.  A Perturbação Factícia é diferente Perturbação Somatorformes: pois nas Perturbações Somatoformes estão presentes queixas físicas não atribuídas a um estado físico geral, mas os sintomas não são produzidos intencionalmente, enquanto que nas P. Factícia os sintomas são produzidos intencionalmente.  A Perturbação Factícia é diferente Simulação: pois na simulação os sujeitos estãoconscientemente motivadosparao incentivo externo(ex: evitarobrigações judiciais, julgamento ou obrigações militares) e assim obter compensações, enquanto na Perturbação Factícia o sujeito não está em regra consciente da motivação subjacente ao comportamento factício e não existem incentivos externos.
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    PÁGINA 63 XI. OUTRASPERTURBAÇÕES NEURÓTICAS Neurastenia (F48.0) Não é dissociativa mas vem na linha, não está incluída no DSM. Faz parte daquilo que antigamente se designava das perturbações neuróticas. Referida apenas na CID 10. Tb referida por “síndrome de fadiga crónica”. Tem alguma relação com a fibromialgia (no entanto esta inclui dor física e na neurastenia não há dor física). Caracterização:  Caracteriza-se pela ocorrência de variações culturais consideráveis; existindo dois tipos: o 1º tipo – o aspecto principal é a queixa de fadiga aumentada após esforço mental, frequentemente associada a alguma diminuição no desempenho ocupacional ou eficiência de adaptação em tarefas diárias. Sendo a fadigabilidade mental tipicamente descrita como uma intrusão desagradável de associações ou lembranças distractivas, dificuldade de concentração e pensamento geralmente ineficiente; o 2º tipo – aqui a ênfase está em sentimentos de fraqueza e exaustão corporal ou física após esforços apenas mínimos, acompanhados por um sentimento de desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar;  Em ambos os tipos, há uma variedade de outros sintomas físicos desagradáveis tais como: tonturas, cefaleias tensionais e uma sensação de instabilidade geral, é comum.  Há preocupação acerca do bem-estar mental/corporal diminuído, irritabilidade, anedonia e graus menores variados de depressão e de ansiedade são todos comuns;  O sono está frequentemente perturbado com insónia inicial ou intermédia, mas a hipersónia tb pode ser proeminente.Normalmenteapessoa está mal de manha e bem à noite.  É mais comum nas personalidades ansiosas. Perturbações de Transe e Possessão Caracterização:  Envolve perda temporária tanto no sentido da consciência de identidade como do ambiente. Em alguns casos o individuo age como se tomado por uma outra personalidade, espírito, divindade ou força.
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    PÁGINA 64  Apenasas perturbações de transe que são involuntárias ou indesejadas e que se intrometem nas actividades rotineiras, ocorrendo fora de situações aceites culturalmente, devem ser aqui incluídas. (ver CID 9).  No pós, não há memória. Diagnostico diferencial: quadros psicóticos; intoxicação por substâncias.
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    PÁGINA 65 XII. PERTURBAÇÕESSEXUAIS OU DA IDENTIDADE DO GÉNERO No DSM IV, a secção das Perturbações Sexuais e da Identidade de Género compreende as Disfunções Sexuais; as Parafilias e as Perturbações da Identidade de Género. 1. DISFUNÇÕES SEXUAIS As Disfunções Sexuais caracterizam-se por perturbações do desejo sexual e das modificações psicofisiológicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual e provocam mal-estar e dificuldades interpessoais. Dados gerais:  Tipos – qualquer um dos componentes do ciclo sexual (desejo, excitação, orgasmo) pode sofrer um desvio dando assim origem às diferentes perturbações.  Causas – podem ser psicológicas, físicas ou ambas. Por exemplo, a disfunção sexual é uma consequência comum de algumas perturbações mentais ou do respectivo tratamento (Muitos dos anti-depressivos actuam sobre o desejo sexual, tendo por isso, o efeito secundário de diminuir o desejo sexual).  Consequências– A disfunção sexual podecontribuir para a perturbaçãomental. Se um homem por exemplo tem uma disfunção eréctil pode desenvolver uma perturbaçao de ansiedade ou humor  As perturbações do desejo sexual e do orgasmo são mais comuns nas mulheres; no homem os principais problemas são a disfunção eréctil e a ejaculação precoce.  Problemas ocasionais com o desejo, excitação ou orgasmo que não são recorrentes ou que não são acompanhados por mal estar e dificuldades interpessoais não são considerados Disfunções Sexuais. Diagnostico diferencial:  Disfunção sexual secundária a um estado físico geral – se é causada exclusivamente pelos efeitos fisiológicos de um estado físico geral especifico  Distinguir de disfunção sexual induzida por substâncias – se é causada pelos efeitos do uso de uma droga, medicação ou exposição a um tóxico.  Diagnostica-se Disfunção Sexual primária com o subtipo secundária a factores combinadosse umacombinaçãode factores psicológicose/ou um estado físico geral ou a utilização de uma substância forem as causas, mas nenhuma delas é suficiente por si só para explicar a disfunção.  O diagnósticode disfunção sexualnão se faz se a disfunção se explicamelhor por outra perturbação do Eixo I (depressão Major).  Uma Perturbação da Personalidade pode coexistir com uma Disfunção Sexual. Nestes casos, a Disfunção Sexual deve ser registada no Eixo I e a Perturbação da Personalidade no Eixo II.
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    PÁGINA 66 i. Perturbaçõesdo Desejo Sexual a) Desejo sexual hipoactivo 302.71 [F52.0]: deficiência ou ausência recorrentes do desejo de actividade sexual e fantasias sexuais. Obviamente para que haja perturbação isto tem que prolongar-se no tempo, meses ou anos. b) Aversão sexual 302.79 [F52.10]: aversão e evitamento activo, persistente, recorrente, do contacto sexual com um parceiro. Isto significa ter horror em ter uma relação sexual. Isto acontece mto com pessoas que foram abusadas em crianças. c) Outros casos:  Satiríase – Impulso sexual excessivo no homem – Isto é algo que a pessoa não é capaz de conter. Isto não é fonte de felicidade pq a pessoa está sp à procura de algo que não tem. Normalmente são relações mais físicas onde não entra tanto a componente emocional.  Ninfomania – Impulso sexual excessivo na mulher. ii. Perturbações da Excitação Sexual a) Disfunção eréctil: incapacidade para atingir ou manter uma erecção adequada. Esta pode variar no seu grau de intensidade, pode acontecer por motivos psicológicos; por diabetes; envelhecimento no homem. b) Perturbação da excitação sexual na mulher: incapacidade na adequada resposta na lubrificação e entumescimento (aumentam os grandes lábios da vagina) da excitação sexual. iii. Perturbações do Orgasmo a) Ejaculação precoce: consiste no inicio do orgasmo e ejaculação com estimulação sexual mínima, antes, durante ou imediatamente após a penetração e antes que a pessoa o deseje. Causa psicogénica. b) Anorgasmia ou perturbação do orgasmo na mulher e no homem: atraso no orgasmo ou ausência de orgasmos recorrente/persistente a seguir a uma fase de excitação sexual normal.
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    PÁGINA 67 iv. Perturbaçõesda Dor Sexual a) Vaginismo: espasmos involuntários da musculatura vaginal quando se tenta a penetração vaginal. A contractura é involuntária. Um bom exemplo da reacção é o que acontece qdo temos cócegas – no vaginismo qq aproximação, ou a mera sugestão de algo que se aproxima da vagina leva a uma contracção involuntária. O vaginismo pode impedir completamente a penetração ou não, pq há vários graus. É relativamente fácil de tratar. b) Dispareunia: dor genital que se associa (antes, durante e depois) à actividade sexual, quer no homem, quer na mulher. Mtas vezes, isto na mulher esta associado a infecções. 2. PERTURBAÇÕES DA IDENTIDADE DO GÉNERO Transexualismo:  Transexual é a pessoa que se sente psicologicamente pertencente ao sexo oposto, embora admita que a sua anatomia genital não esteja de acordo com esse sexo oposto. Nestes casos o sexo psicológico é diferente do sexo genital. O travesti não tem nada a ver com o transexual, pois o travesti não quer mudar de sexo, apenas veste roupas do outro sexo.  Tenta viver de acordo com a sua escolha e procura os procedimentos necessários para a sua reavaliação sexual. Sente-se aprisionado dentro de um corpo onde não se reconhece.  O transexual não retira prazer ao vestir roupa de outro sexo (oposto do travesti).  Há desejo expresso de ser de outro sexo, fazer-se passar frequentemente pelo outro sexo, desejo de viver ou ser tratado como se fosse de outro sexo, ou a convicção que ele ou ela têm as sensações e reacções típicas do outro sexo. A orientação sexual, (homo, hetero, bi) por si só não é considerada uma perturbação. A homosexualidade desde os anos 70 que não integra o CID ou o DSM. Diagnóstico diferencial:  A Perturbação da Identidade de Género deve ser diferenciada da simples não conformidade com o típico papel de sexo  Deve ser distinguido do Fetichismo Trasvestido  Distinguir da Esquizofrenia
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    PÁGINA 68 3. PARAFILÍASOU PERTURBAÇÕES DA PREFERÊNCIA SEXUAL Desvio do comportamento sexual em que o foco da estimulação é um determinado núcleo da complexa sequência de um acto sexual, que se destaca, sobrevaloriza e constitui o único (ou o mais importante) objecto erótico. As características essenciais da Parafilia consistem em fantasias intensas e recorrentes sexualmente excitantes, pelos impulsos sexuais ou comportamentos, implicando geralmente:  Objectos não humanos  Sofrimento ou a humilhação do próprio ou do seu parceiro  Crianças ou outras pessoas sob coacção  Isto deve ocorrer durante um período de pelo menos 6 meses. a) Exibicionismo: tendência recorrente ou persistente para a exposição dos genitais a estranhos (normalmente do sexo oposto) em lugares públicos, sem convite ou pretensão de contacto mais íntimo. Habitualmenteenvolve excitação sexual aquando da exposição e é seguido de masturbação. Pode estar associado a comportamentos obsessivo-compulsivos (pode ser egodistónico). b) Voyeurismo: retirar prazer sexual em ver as pessoas despirem-se/nuas ou pela observação clandestinade gente a ter comportamentosíntimos/relaçõessexuais. Isto habitualmente leva à masturbação e é realizado sem que a pessoa observada tenha conhecimento. c) Feiticismo/Fetichismo: uso na sexualidade de um objecto inanimado relacionado com o corpo. Muitos fetiches são extensões do corpo humano como artigos de vestuário, calçado, borracha, plástico ou couro. O verdadeiro feitichista tem muita dificuldade em ter erecção sem a presença do objecto fetiche. d) Travestismo: o indivíduo tira prazer (excitação sexual) em vestir roupa do sexo oposto. O foco parafílico implica que o homem envergue roupas de mulher. O travesti é muitas vezes heterossexual e assume o seu sexo genital sem o querer alterar. e) Frotteurismo: implica roçar ou tocar num sujeito que não o consente (passeios ou transportes públicos). f) Sadismo: retirar prazer em maltratar o outro. Infligir dor ou humilhação. A erotização provem daí. É praticamente a única das parafilías apresentadas por mulheres. O masoquismo também.
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    PÁGINA 69 g) Masoquismo:preferência por actividade sexual que envolve servidão, humilhação do próprio. Graus leves de estimulação sadomasoquista são comummente usados para intensificar a actividade sexual normal. Apenas se deve considerar se a actividade sadomasoquista é forte e é necessária para a satisfação sexual. h) Pedofilia: preferência sexual por crianças/meninos ou meninas (pré-puberes ou na puberdade). Raramente identificada em mulheres. O sujeito com pedofilia tem de ter 16 anos ou mais e ser pelo menos 5 anos mais velho que a criança. i) Zoofilia: implica excitação sexual no relacionamento sexual com animais. j) Necrofilia: violação de cadáveres. k) Escatologia telefónica: telefonemas obscenos. Diagnóstico diferencial:  Uma Parafilia tem de ser diferenciada do uso não patológico de fantasias sexuais ou comportamentos como estímulo para a excitação sexual  Deficiência mental  Demência  Modificações da Personalidade Secundárias a um Estado Físico Geral  Intoxicação por substâncias  Episódio maníaco  Esquizofrenia
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    PÁGINA 70 XIII. PERTURBAÇÕESDO HUMOR As perturbações do humor dividem-se em:  Perturbações Depressivas (Unipolar) – Depressão unipolar é o mesmo que dizer depressão. Significa que a depressão ocorre sem episódio maníaco.  Perturbações Bipolares – há episódios alternados entre depressão e estados maníacos. O Capítulo das Perturbações do Humor está esquematizado da seguinte forma no DSM IV TR:  Episódios de Alteração do Humor o Episódio Depressivo Major o Episódio Maníaco o Episódio Misto o Episódio Hipomaníaco  Perturbações Depressivas o Perturbação Depressiva Major o Distimia o Perturbação Depressiva Sem Outra Especificação  Perturbações Bipolares o Perturbação Bipolar I o Perturbação Bipolar II o Perturbação Ciclotímica o Perturbação Bipolar Sem Outra Especificação Distinguir a tristeza da depressão:  Tristeza: algo que todos já sentimos, emoção desagradável desencadeada por uma perda importante. Contrapõe-se à alegria e é um fenómeno emocional normal e saudável.  Depressão: é o sentimento persistente de que se é inútil, de que o mundo não tem significado e de que não há esperança no futuro. O diagnóstico de depressão exige sintomas persistentes e dominantes. 1. PERTURBAÇÕES DEPRESSIVAS As Perturbações Depressivas distinguem-se das Perturbações Bipolares pela ausência de história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco.
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    PÁGINA 71 1) PERTURBAÇÃODEPRESSIVA MAJOR Descrição:  A PerturbaçãoDepressivaMajoré caracterizadapelapresença de dois ou mais Episódios Depressivos Major. Em cada um deve haver pelo menos duas semanas de humor deprimido ou perda de interesse/motivação/energia e de prazer em praticamente todas as actividades (que anteriormente considerava como agradáveis– e que agora “deixamimportar”)acompanhadade pelomenos quatro sintomas adicionais de depressão. Causa perturbação significativa em diferentes áreas. Nota: é preciso distinguir a Perturbação Depressiva Major de um Único Episódio Depressivo Major.  Especificadores – Leve, moderada ou grave sem sintomas psicóticos; grave com características psicóticas, o que depende do número dos sintomas, da sua intensidade, grau de mal-estar e limitação funcional.  Etiologia: genéticas, contextuais, educativas (criança educada por uma mãe deprimida…), personalidade.  Explicação fisiológica: Défice de noradrenalina, serotonina e dopamina. Quando uma pessoa está bem, com humor normal (normotimico/eutimico) o cérebro está a segregar correctamente estes neurotransmissores (noradrenalina, serotonina e dopamina).  Intervenção: o As pessoas com depressão major com intensidade leve raramente precisam de ser medicadas. o Depressão moderada ou grave convém associar ao fármaco a psicoterapia, porque a grande maioria das depressões tem a ver com questões da vida, com situações que ultrapassam os seus limites de resposta. O antidepressivo permite alguma energia extra que lhes permite funcionar melhor, mas se aí não fazem um trabalho interior, voltam ao seu estado anterior.  Evolução – grande propensão à recorrência: 50% após o primeiro acesso, 70% após o segundo e 90% para mais de dois acessos.  Estatísticas – 1% a 2% bipolaridade; 30% depressão (na clinica); duas vezes mais nas mulheres que nos homens (talvezporquerecorremmais à ajuda); álcool mais relativo aos homens (muitos homens tratam os seus sintomas bebendo e quando aparecem na clinica muitas vezes é para tratar o alcoolismo) “O deprimido situa-se no presente (mergulhado na sua desgraça), de costas viradas para ofuturo (sem perspectiva),e aolhar parao passado (paraas memóriasnegativas do passado)”.
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    PÁGINA 72 Sintomas psicológicoscomuns na depressão:  Desinteresse, desmazelo, falta de cuidados no vestir, na aparência (não lhes apetece tomar banho; falta energia para se vestirem); Fuga social.  Sensação de fadiga extrema (astenia – constante cansaço), inutilidade e desespero.  Falta de concentração, memória, distracção, lentidão mental; perda de capacidades decisória; diminuição significativa da capacidade de trabalho.  Ansiedade, agitação, sentimento de culpa, arrependimento.  Menor expressão do afecto para com os outros  Perda de confiança; Pessimismo, isolamento, pensamentos suicidas.  Choro fácil – mas nem todos os deprimidos tem choro fácil (Ex. Pessoa deprimida, bebe e não chora)  Ideias de doença (é uma ideia delirante de doença), culpa ou ruína (ideia delirante de ruina).  Distorções cognitivas(Ex. O mundo não temnada para meoferecer; eu não valho nada; os outros não valem nada; os outros não me podem ajudar; o mundo não vale a pena) Sintomas físicos – Sintomas somáticos (biológicos, vegetativos, físicos) comuns:  Insónia e despertar cedo (ou hípersónia – é um mecanismo de defesa óptimo pq enquanto está a dormir não há chatices)  Ficam anorécticos (oque é diferenteda anorexianervosa) pois perdem a vontade de comer; outros podem ficar bulimicos  Obstipação (prisão de ventre)  Dores e sofrimento – o limiar de resistência à dor torna-se mais baixo  Perda da libido sexual – o desejo desaparece ou abaixa imensamente  Perturbações psicossomáticas (Ex. Ezemas – doenças da pele)  Perda de expressão facial  Agitaçãoe lentificaçaopsicomotora –há deprimidos que que ficamagitados, mas não é o mais normal. São mais difíceis de diagnosticar pq não entram no perfil típico do deprimido. Critérios de Diagnóstico:  Critério A – A presença de dois ou mais EpisódiosDepressivos Major (devehaver um intervalo de pelo menos 2 meses entre um e o outro), que são caracterizados por:
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    PÁGINA 73 o Pelomenos duas semanas de humor depressivo ou incapacidade de sentir prazer/interesse com os acontecimentos da vida que antes lhe davam prazer acompanhada de pelo menos quatro sintomas adicionais de depressão, podendo estes ser os seguintes: Humor depressivo ou  Perda de peso quando não está a fazer dieta ou aumento de peso significativos.  Insónia ou hipersónia quase todos os dias  Agitação ou lentificação psicomotora (quase todos os dias)  Fadiga ou perda de energia  Sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada  Diminuição da capacidade de pensamento ou da concentração ou indecisão  Pensamentos recorrentes acerca da morte o Os sintomas não preenchem um critério para Episódio Misto o Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldades a nível social, ocupacional ou noutra área importante. o Os sintomas não são devidos a efeitosde uma substância ou consequência de um estado físico geral (hipotiroidismo) o Os sintomas não são melhor explicados por luto  Critério B – os Episódios Depressivos Major não são melhor explicados por uma Perturbação Esquizo-afectiva  Critério C – nunca existiu um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Diagnóstico diferencial:  Episódio Depressivo Major: o O Episódio Depressivo Major deve ser distinguido da simples tristeza o O Episódio Depressivo Major diferente perturbação do humor secundaria a um estado físico geral (perturbação do humor devido a uma consequência fisiológica directa: ex: AVC, esclerose múltipla, hipotiroidismo). o O Episódio Depressivo Major ≠ perturbação do humor induzida por substâncias, pois neste caso é a substância a causa do humor deprimido (ex: o humor depressivo devido a abstinência da cocaína). o O Episódio Depressivo Major diferente demência: pois muitas vezes na demência há apatia, desorientação, dificuldades de concentração, perda da memória. o O Episódio Depressivo Major diferente perturbação de hiperactividade com défice de atenção: pois nesta ultima apesar de distractividade e falta de atenção não existetristezanem perda de interesse.
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    PÁGINA 74 o Édiferente de uma Perturbação de Adaptação com Humor Depressivo – a não ser que os sintomas de um luto durem por mais de 2 meses provocando tb deficiência funcional e uma preocupação mórbida com sentimentos de desvalorização pessoal, ideação suicida, sintomas psicóticos.  Uma história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o Diagnóstico de Perturbação Depressiva Major.  A Perturbação Distímica e a Perturbação Depressiva Major diferenciam- se com base na gravidade, cronicidade e persistência: na PDM o humor depressivo deve estar presente quase todo o dia, a maior parte dos dias, durante dois semanas; enquanto que na PD tem que estar presente mais de metade dos dias durante pelo menos dois anos. A PD é caracterizada por sintomas depressivos crónicos, mas menos intensos que na PDM, quetêmestado presentes durante mtos anos.  A Perturbação Esquizoafectiva é diferente da Perturbação Depressiva Major com Características Psicóticas, porque na 1ª é necessário pelo menos 2 semanas de ideias delirantes ou alucinações que ocorrem na ausência de sintomas proeminentes do humor.  A Esquizofrenia e Perturbação Delirante podem trazer consigo sintomas depressivos. Nestes casos não deve ser diagnosticado a PDM. Diferentes tipos de Depressão Major No DSM e CID não estão assinaladas os diferentes tipos de depressões. No entanto, a Depressão Major, pode ser de diferentes tipos:  Depressão reactiva ou reacção vivencial repressiva  Depressão por esgotamento  Depressão endógena  Depressão involutiva  Depressão mascarada  Depressão neurótica  Depressão psicótica  Formas esquizo-afectivas  Outras perturbações de humor (perturbação pós-parto) i. Depressão Reactiva ou Reacção Vivencial Repressiva Descrição: Surge como reacção a tensões externas tais como a privação (perda significativa), a separação ou a perda do emprego (factores desencadeantes). A Etiopatogenia está ligada à reatividade vivencial. Exemplo: quando passados 10 anos ainda se chora a morte de alguém, esta é uma reacção desadaptativa. Alguém que viu-se com um
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    PÁGINA 75 acontecimento devida muito stressante pode vir a ter uma depressão reactiva a partir dessa situação. ii. Depressão por Esgotamento Descrição: Dizer que alguém tem um esgotamento não é correcto; mas sim depressão por um esgotamento. É um esgotamento psicológico e físico pois o organismo vai-se desgastando, mesmo biologicamente.Ex.Mulher que trabalha15h, temfamíliaeestá num desgaste há anos e anos. A depressão vai-se instalando a pouco e pouco. Quando fazem analise há vários indicadores que estão alterados. iii. Depressão Endógena Descrição: Quando os sintomas são independentes de causas externas do meio. A Etiologia é biológica e há ausência de desencadeantes situacionais. Ex: depressão sazonal. Caso, em que está tudo bem, mas há uma depressão com a primavera ou outono. Trata-se apenas com um anti-depressivo. iv. Depressão involutiva Descrição: São quadros típicos que acontecem na 3ª idade. Dá-se com mais inquietação e curso muito mais crónico do que na endógena. Pode assumir um aspecto pseudo- demêncial. Às vezes estes dois quadros podem confundir-se (depressão e sintomas demenciais). v. Depressão Mascarada Descrição: É uma depressão que não tem os sintomas típicos depressivos, por isso, surge dissimulada a partir de um componente somático importante. Ex: fadiga, dor, sono, problemas gastro-intestinais, problemas de pele. Neste caso, os indivíduos queixam- se do corpo, mas não de tristeza. Recorrem aos serviços de saúde com queixas somáticas. Normalmente a própria pessoa passa por cima da vida desgraçada que está a ter e visa obter atenção com as dificuldades físicas que tem. vi. Depressão neurótica Descrição: É frequentemente crónica, pois tem a ver com personalidades imaturas e mal estruturadas e por isso, com dificuldades em reagir às circunstâncias normais da vida. Aqui os sintomas desencadeiam uma resposta afectiva muito mais intensa do que aquele acontecimento faria supor. Qdo a maioria das pessoas resolvem umas
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    PÁGINA 76 circunstâncias naboa, estas pessoas têm dificuldade em dar resposta a estes desafios e por isso deprimem com facilidade. vii. Depressão Psicótica Descrição: É uma Depressão Major com características psicóticas, por isso, acompanhada de alterações do pensamento e percepção incluindo alucinações, delírios e, muitas vezes, pautada por forte tendência para o suicídio. Ideias delirantes catatímicas (= congruente com o humor) e por isso, são ideias de tristeza, de negação, hipocondria, ruina e culpa. Podem dar-se alucinaçõesauditivas.Estas depressões, podem começar por ser reactivas de tipo endógeno. viii. Formas Esquizo-Afectivas Descrição: Surgem em pessoas com quadros psicóticos. Podem-se diagnosticar elementos da série psicóticaou afectiva,(depressão,mania). Isto significa queos indivíduosque têm psicoses podem deprimir. Normalmente há uma boa evolução. Nota:Perturbações afectivasnãoquer dizerdos afectos,mas perturbações dohumor. ix. Outras Perturbações de Humor: Depressão pós-parto – normalmente há um mal-estar pós-parto que deve durar mais ou menos uma semana (blues). No entanto, se esse mal-estar se prolongar e com ele juntar-se a tristeza pode dar-se uma depressão pós-parto (psicose puerperal). Está relacionado com muitos factores: fragilidade hormonal, com a gravidez, com problemas que vêm de antes, etc. 2) PERTURBAÇÃO DISTÍMICA O CID10 apresenta a Distimia como uma depressão crónica do humor que não preenche os requisitos para chegar a ser uma depressão leve ou moderada (Episódio Depressivo Major).  Caracteriza-se por pelo menos dois anos de humor cronicamente depressivo durante mais de metade dos dias.  Durante os períodos de humor depressivo, tem que estar presentes pelo menos dois dos seguintes sintomas: diminuição ou aumento de apetite; insónia ou hipersónia; fadiga ou pouca energia; baixa auto-estima; dificuldades de concentração ou em tomar decisões; sentimento de falta de esperança.  Os pacientes têm períodos de dias ou semanas em que se descrevem como estando bem, mas na maior parte do tempo sentem-se cansados e deprimidos, tristes e em baixo:tudoé um esforço e quase nada é desfrutável.Eles preocupam- se, queixam-se, dormem mal e sentem-se inadequados, mas são geralmente capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia. Exemplo: Pessoas
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    PÁGINA 77 deprimidinhas… custa-lhesmais que aos outros dar resposta ao dia a dia. É quase uma característica da personalidade. Diagnóstico Diferencial:  É preciso distinguir a Perturbação Depressiva Major da Perturbação Distímica (ver acima)  O diagnóstico de Perturbação Distímica não é feito se os sintomas ocorrerem durante a evolução de uma Perturbação Psicótica Crónica.  Deve ser distinguida de uma Perturbação de Humor Secundária a um Estado Físico Geral  Deve ser distinguida de uma Perturbação do Humor Induzida por Substâncias 2. EPISÓDIOS DE ALTERAÇÕES DO HUMOR Encerramos as depressões e começamos com o episódio maníaco que é diferente de uma depressão. Normalmente é preciso fármaco. Normalmente a duração é até 4 meses, é mais curto que a depressão. 1) Episódio maníaco: Este episódio é definido por um período distinto ao normal onde dá-se a ocorrência de um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável ou desconfiado, durante pelo menos 1 semana. Pode durar menos de uma semana, se for necessário a hospitalização. Para se poder diagnosticar deverão coexistir 3 ou mais dos seguintes sintomas:  Aumentos na auto-estima ou grandiosidade e optimismo excessivo. Na fase maníaca há um corte com a realidade. Ex. Pessoa que tem na cabeça um negócio de grandiosidade…  Menor necessidade de dormir.  Mais comunicativo do que o habitual e/ou verborreia (comem palavras); Discurso desordenado e apressado; “Fuga de ideias”.  Distracção.  Aumento de actividades dirigidas para agitação psicomotora.  Envolvimento excessivo em actividades de prazer com potenciais consequências dolorosas (gastos extravagantes, comportamentos sexuais indiscretos, investir em negócios sem valor). Pode apresentar excessiva excitação erótica.  Se o humor for irritável,emvezdeelevadoouexpansivo,têmde estar pelomenos descritos 4 dos sintomas acima referidos.
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    PÁGINA 78 Quando sedá um Episódio Maníaco, a pessoa apresenta nítida dificuldade de desempenho de actividade laboral normal ou actividades sociais, podendo exigir a hospitalização. Também é preciso ter em conta:  Há ausência de crítica/insight. Por isso, praticamactos que mais tardelamentam.  Há casos onde o Episódio Maníaco dá-se com sintomas psicóticos: o Alucinações (raras) e delírios de grandiosidade. o Delírios religiosos normalmente congruentes com o humor (catamínicos – há quem se julga Deus). o Podem ouvir vozes que apoiam as suas crenças e convencem-se que têm poderes especiais. o Ideias de invenção. Diagnostico diferencial:  Se a Perturbação do humor for uma consequência fisiológica directa a um estado físico geral (esclerose múltipla, tumor cerebral, Sindrome de Cushing) o diagnóstico deve ser de Perturbação de Humor Secundária a Um Estado Físico Geral.  Se a Perturbação do Humor for uma consequência do consumo de substâncias (droga, medicação, exposição a um tóxico) deve ser diagnosticado uma Perturbação de Humor Induzida por Substâncias.  Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios Hipomaníacos – a perturbação nos Episódios Hipomaníacos não é suficientemente intensa para causar uma deficiência clara no funcionamento social ou ocupacional ou para requerer hospitalização.  É preciso distinguir um Episódio Maníaco da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção: o Ambos são caracterizados por actividade excessiva, comportamento impulsivo, falta de juízo crítico e negação dos problemas. o No entanto distinguem-se, pois, a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção tem um início precoce (antes dos 7 anos), tem uma evolução mais crónica do que episódica, tem uma ausência de períodos claros de início e de fim e ausência de humor elevado ou anormalmente expansivo ou com características psicóticas. 2) Episódio hipomaníaco: É semelhante a um episódio maníaco (ver descrição acima) embora mais ligeiro, não afecta a actividade social ou laboral e não requer hospitalização. Basta que dure pelo menos 4 dias. Outras características:  Não pode haver alucinações ou delírio (não existem características psicóticas), mas sim aumento de energia, bem estar, eficiência, sociabilidade aumentada,
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    PÁGINA 79 loquacidade, familiaridadeexcessiva, envolvimento em actividades novas, gastos excessivos leves. Prejuizo da concentração e atenção.  A alegria contagiante pode mudar para a irritabilidade e tende a haver um comportamento presunçoso por os outros não partilharem o entusiasmo do indivíduo. Às vezes dá-se quando o indivíduo recupera da mania. Diagnostico diferencial:  Um Episódio Hipomaníaco deve ser distinguido de uma Perturbação do Humor Secundária a um Estado Físico Geral.  Deve ser distinguido de uma Perturbação do Humor Induzida por Substâncias.  Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios Hipomaíacos  É preciso distinguir um Episódio Hipomaníaco da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção  Um Episódio Hipomaníaco deve distinguir-se da Eutimia (significa equilíbriodohumor –Eu=normal; timo=humor)particularmenteemsujeitos que têm estado cronicamente depressivos. 3. PERTURBAÇÕES BIPOLARES As Perturbações Bipolares implicam a presença de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos, habitualmente acompanhados pela presença de Episódios Depressivos Major. 1) Perturbação Bipolar I Caracteriza-se pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos, habitualmente acompanhados por Episódios Depressivos Major. Classicamente, considerava-se que os episódios de mania alternamcom os episódios depressivos. No entanto, as fases maníacas não precisam necessáriamente ser seguidas por fases depressivas, ou vice-versa. Na prática, observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas de outro. Há pacientes bipolares que nunca fizeram uma fase depressiva ou que só tiveram uma fase maníaca quando as fases depressivas foram numerosas.
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    PÁGINA 80 Diagnóstico diferencial: A perturbação Bipolar I é diferente Perturbação de Humor Secundária a um Estado Físico Geral: esta ultima só é considerada quando é uma consequência fisiológicadirecta de um estadofísico geral (ex: esclerose múltipla, avc)  A perturbação Bipolar I é diferenteperturbação de humor induzida por substâncias pelo facto de uma substancia (ex: droga) ser a causa da mudança de humor.  A perturbação Bipolar I é diferente perturbação depressiva major e da distimica: pois na bipolar a historia ao longo da vida deve ter pelo menos um episódio maníaco ou misto.  A perturbação Bipolar I é diferente perturbação Bipolar II: pela presença de um ou mais episódios maníacos ou mistos.  A perturbaçãoBipolarI é diferente perturbaçãociclotimica: pois na Bipolar I há a presença de um ou mais episódios maníacos ou mistos, enquanto que na Ciclotímica os sintomas hipomaníacos não preenchem os critérios para Episódio Maníaco.  Podem estar presentes sintomas maníacos e depressivos durante a Esquizofrenia, Perturbação Delirante e Perturbação Psicótica Sem Outra Especificação, mas raramente em número e com duração e globalidade suficientes para preencher os critérios para Episódio Maníaco ou Espisódio Depressivo Major. 2) Perturbação Bipolar II  Apresenta episódios de hipomania alternados com depressão. É caracterizada pela presença de um ou mais Episódios Depressivos Major acompanhados por pelo menos por um Episódio Hipomaníaco.  Fortemente hereditária, provoca instabilidade dos sistemas de monoaminas; consideram a mania induzida por substâncias. Diagnóstico diferencial:  Distinguir de uma Perturbação do Humor Secundária a Um Estado Físico Geral  Distinguir de uma Perturbação do Humor Induzida por Substâncias  A PB II distingue-se da Perturbação Depressiva Major pelo facto de na PB II haver pelo menos um Episódio Hipomaníaco.  A PB II distingue-se da PB I, pois nesta existemum ou mais episódiosmaníacos ou mistos, ou seja, se houver um episódio maníaco ou misto passaria a ser PB I.  Na Perturbação Ciclotímica existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos mas que não
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    PÁGINA 81 preenchem oscritérios nem de Episódio Depressivo Major nem de Episódio Hipomaníaco.  Deve ser distinguida das Perturbações Psicóticas 3) Perturbação Ciclotímica: Descrição:  A ciclotimia é uma perturbação do humor ligeira, crónica e flutuante, onde dá-se uma alternância entre Hipomania e Distimia. É caracterizada por, pelo menos 2 anos com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não preenchem os critérios para o episódio maníaco e numerosos períodos de sintomas depressivos que não preencham os critérios para episódio depressivo major.  Tal como a distimia, é por vezes considerada um traço de personalidade. As ligeiras elevações de humor são agradáveis e associadas a um aumento de produtividade e criatividade. Diagnóstico diferencial:  A perturbaçãociclotimicaé diferente perturbaçãohumorsecundária a um estado físico geral  A perturbação ciclotimica é diferente perturbação do humor induzida por substâncias: pois nesta última a substancia estar etiologicamente relacionada com a perturbação do humor.  A perturbação ciclotimica é diferente perturbação bipolar um com ciclos rápidos e a perturbação tipo 2 com ciclos rápidos: apesar de assemelharem-se devidoas frequentes e marcadas alteraçõesde humor, na perturbaçãociclotimica os estados de humor não preenchem os critérios para episódio depressivo major, maníaco ou misto.
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    PÁGINA 82 XIV. PERTURBAÇÕESDE ADAPTAÇÃO Descrição:  Desenvolvimento de uma resposta psicológica caracterizada por sintomas emocionais ou comportamentais clinicamente significativos, como resultado a um ou mais factores de stress identificáveis. Normalmente, resultam de uma má adaptação a uma situação de transição.  O factor de stress pode ser um acontecimento isolado ou múltiplos factores, devendo este(s) ocorrer nos 3 meses após aparecimento do factor de stress.  São reacções psicológicas envolvidas na adaptação a novas circunstâncias. Todas as pessoas acabampor experimentaracontecimentosdeste tipo aolongo da vida. Etiologia: circunstâncias stressantes/vulnerabilidade individual. Sintomatologia Os sintomas incluem ansiedade, preocupação, concentração diminuída, insónia, depressão, irritabilidade, sentimentos de desvalorização, anedonia, sintomas físicos de excitação autonómica como palpitações e tremor. Consequências  O evitamento e a negação estão presentes, podendo nalguns casos surgir mecanismos de copping não adaptativos como comportamentos histriónicos ou agressivos, comportamentos suicidários ou abuso de álcool ou tóxicos.  O funcionamento nas áreas sociais e ocupacionais esta geralmente perturbado.  O quadro clínico deve surgir até 3 meses a seguir à mudança de circunstâncias e 6 meses até ao desaparecimento do causador. Diagnóstico diferencial:  Dado que nas Perturbações de Personalidade o stress é um factor comum, normalmente na presença de uma destas não é diagnosticada a Perturbação de Adaptação, salvo raras excepções.  A Perturbação de Adaptação é diferente Perturbação Sem Outra Especificação: pois a Perturbação de Adaptação requer a presença de um factor de stress identificável,enquantoque na Perturbação. Sem Outra Especificação os factores são as apresentações atípicas ou sublimares diagnosticadas  A Perturbação de Adaptação é diferente Perturbação Pós Stress Traumático e Perturbação Aguda de Stress: estas requerem 1 factor stress
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    PÁGINA 83 mais extremoe com uma composição especifica de sintomas, enquanto que na P. de Adaptação o factor stress é de qualquer gravidade.  A Perturbação de Adaptação é diferente de Luto: pois no Luto há a reacção do sujeito, é uma resposta previsível e esperada à morte de um ente querido, o que não acontece na P. de Adaptação onde esta reacção é excessiva e mais prolongada do que previsível.  A Perturbação de Adaptação é diferente Reacções Não Patológicas ao Stress: pois as reacções não patológicas ao stress não provocam sofrimento excessivo, e não causam diminuição significativa no funcionamento social e ocupacional.  A Perturbação de Adaptação é diferente Efeitos Fisiológicos Directos De Um Estado Físico Geral
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    PÁGINA 84 XV. PERTURBAÇÕESDA PERSONALIDADE Introdução O DSM IV arruma todas as perturbações no eixo I menos as perturbações da personalidade e a deficiência mental que estão no eixo II. Historicamente alguns autores abordaram o tema da Personalidade (Hipocrates, Schneider e Pionet):  Hipócrates e a teoria dos humores;  Kurt Schneider considerava que alguns de nós tinham comportamentos anormais, mas essas alterações não eram suficientemente grandes para não (?????) serem consideradas perturbações mentais francas – estes seriam os indivíduos com perturbação da personalidade; Scheinder também desenvolveu a temática da Personalidade Psicopática. Hoje as personalidades psicopáticas são os psicopatas e os anti-sociais, ou seja, sujeitos que não olham a meios para atingir os fins. O que é a personalidade? A personalidade pode definir-se como a interacção dinâmica de aspectos cognitivos, afectivos, volitivos e comportamentais, assim como dos aspectos fisiológicos e morfológicos do individuo. Ter em conta:  Qualquer que seja o caso, a personalidade é sempre um factor fundamental, por isso, faz parte da compreensão contextual dos casos e interage com as perturbações mentais.  É possível que uma Perturbação da personalidade favoreça o aparecimento de outras perturbações.  Não éfácil a cura das perturbaçõesda personalidade,nãohá medicação paraisso, o que se pode é atenuar as suas consequências. Características gerais das PP:  A PP é um padrão estável de comportamento e experiencia interna que se afasta significativamente do esperado para o individuo numa dada cultura: o É global e inflexível (e desadaptativo) o Tem início na adolescência ou início da idade adulta e é estável ao longo do tempo o Origina sofrimento ou incapacidade  AS PP podem ser diagnosticadas na adolescência se o individuo apresentar alterações do comportamento por mais de um ano, excepto uma, a Perturbação Anti-social da Personalidade (Psicopatia), que só pode ser diagnosticada após os
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    PÁGINA 85 18 anos– até aos 18 anos seria diagnosticada como Perturbação do Comportamento.  Uma PP só deve ser diagnosticada quando as características definidoras estão presentes o mais tardar na adolescência ou início da idade adulta, são típicas do funcionamento do individuo a longo prazo e não ocorrem durante um episódio de uma P. do eixo I.  O padrão deve originar sofrimento clinicamente significativo ou deficiência na vida social, profissional ou outras. Mesmo nos casos em que o doente com PP não sofre com a sua perturbaçao, pode fazer sofrer quem está à sua volta. 3 Grupos das PP:  Grupo A (pessoas que parecem bizarras ou excêntricas): Perturbações Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica.  Grgupo B (pessoas frequentemente dramáticas, emocionais ou inconstantes): Perturbações Anti-Social, Estado-Limite; Histriónica e Narcísica  Grupo C (pessoas que parecem frequentemente ansiosas e medrosas): Perturbações Dependente, Evitante e Obsessivo-Compulsiva da Personalidade Constatações de carácter geral  Uma PP pode preceder a até predispor para ter uma PM do eixo I? SIM  E uma PM pode predispor para uma PP? NÃO; mas podem ambas coexistir ao mesmo tempo.  Uma PP p ode coexistir com a PM e assim piorar o seu prognostico? Sim  A personalidade pode ser afecta pela PM? Claro. PP – Diagnóstico diferencial  Só deve ser diagnosticada quando as características definidoras estão presentes antes do inicio da idade adulta, são típicas do funcionamento do individuo a longo prazo e não ocorrem durante um episódio de Perturbações do eixo I  Distinguir as PP dos Traços da personalidade que não atingem o limiar de PP  De outras PP  Para as Perturbações da personalidade que podem estar relacionadas com as Perturbações Psicóticas, nomeadamente, Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica um critério de exclusão estabelece que o padrão de comportamento não deve ocorrer unicamente durante a evolução da Esquizofrenia.  De alterações da personalidade devidas a estado físico geral
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    PÁGINA 86  Dealterações da personalidade devido a substâncias PP, aliança terapêutica e psicodiagnóstico A aliança terapêutica depende do tipo de diagnóstico:  É precária nos sujeitos paranóides (desconfiança), esquizóides (distancia, esquizotipicos, incomunicabilidade), anti-sociais (manipulação), borderline (humor caótico), evitantes (fuga), passivo-agressivos (obstrução).  Em contrapartida ela é mais fácil de estabelecer com os histriónicos (sedução), narcísicos (admiração), dependentes (protecção) ou obsessivo-compulsivos (responsabilidades).
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    PÁGINA 87 BREVE CARACTERIZAÇÃO:CATEGORIAS E GRUPOS 1. PP PARANÓIDE Descrição:  Pessoa persistente/receosa e desconfiada dos outros, por isso, com um padrão de suspeição e desconfiança persistentes em relação aos outros e com interpretação malévola das suas intenções.  Tem uma tendência excessiva em andar à defesa (constantemente vigilantes às intenções lesivas dos outros) com prontidão para o ataque (e reagirem com raiva às injúrias recebidas). Sensibilidade excessiva à crítica; teimosia. É uma pessoa que vive sempre nesta lógica: os outros perseguem-me, assumindo que os outros as magoarão, mesmo sem evidencia para essa expectativa.  Estão preocupadas acerca da lealdade e confiança dos seus amigos e conhecidos. São relutantes em confidenciar porque receiam que a informação partilhada possa ser usada em contra deles. 2. PP ESQUIZÓIDE Descrição: Padrão de comportamento onde há um distanciamento permanente das relações sociais com uma expressividadeemocional mínima.Devecomeçarno início daidade adulta estando presente numa variedade de contextos. Assim:  São solitários, frios, distantes, voltados para si mesmos e com indiferença emocional; de aparência fria. Parecem indiferentes às oportunidades para desenvolver relações de proximidade.  Tendência à introspecção e isolamento social; persistente distanciamento das relações sociais, são desligados da sociedade, mas não sofrem com isso. Parecem indiferentes à aprovação ou crítica dos outros. Simplesmente desligados do seu meio social sem por isso serem marginais ou anti-conformistas.  Falta de humor.  Paradigma do esquizóide – técnico de informática, individuo que se sente feliz, estando sozinho. Ele e funciona bem assim. É muito diferente da fobia social, pois este sente-se bem sozinho.
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    PÁGINA 88 3. PPESQUIZOTÍPICA Descrição: Padrão global de deterioração aos níveis social e interpessoal com grande desconforto e capacidade mínima para as relações de proximidade; assim como distorções das funções cognitivas e perceptivas e comportamento excêntrico. Começa no inicio da idade adulta e está presente numa gama variada de contextos.  Comportamento excêntrico e pensamento ou discurso bizarro, muito elaborado, metafórico, do género: crenças estranhas, percepções pouco habituais, ideias de referência (interpretações incorrectas de incidentes como se tivessem um significado particular invulgar), pensamento mágico, experiencias de clarividência; experiencias de telepatia; ideias sobrevalorizadas; experiencias perceptivas incomuns, preocupação com fenómenos paranormais.  Afecto embotado ou inapropriado  Aparência desleixada, com maneirismos invulgares, às vezes falando sozinhos. Sentem ser diferentes e não “encaixarem”.  Tem muitas características parecidas com a esquizofrenia. Normalmente a esquizofrenia dá-se entre os 20 e os 30 anos. Se isto for crescendo pensa-se então num diagnóstico de esquizofrenia. 4. PP ANTI-SOCIAL/DISSOCIAL/PSICOPATA/SOCIOPATIA Descriçao: Padrão geral de menosprezo e violação dos direitos dos outros com vista a obterem lucro pessoal ou prazer, com inicio na infância ou adolescência precoce e continuidade na idade adulta. Outras características:  Falta de interesse, menosprezo dos desejos e sentimentos dos outros, fraude e manipulação, relacionamentos instáveis, agressão.  Baixo limiar de resistência à frustração, irritabilidade.  Não se conformam com as normas sociais e legais. Irresponsabilidade (trabalho, economia, família)  Não aprendem com a experiência, falta de sentimento de culpa (remorsos). Eles não têm sentimentode culpa, mas podemdizer que o têm, sabem fingir, se assim lhes interessar.  A psicopatia é um padrão que se arrasta no tempo.  A pessoa tem de ter pelo menos 18 anos e alguma história de problemas de comportamento antes dos 15.
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    PÁGINA 89 Critérios dediagnóstico:  Critério A – padrão global de desrespeito e violação dos direitos dos outros ocorrendo desde os 15 anos indicado por 3 ou mais dos seguintes itens: o Incapacidade para se conformarem com as normas sociais (comportamentos legais) o Falsidade o Impulsividade ou incapacidade para planear o Irritabilidade e agressividade o Desrespeito pela segurança de si e dos outros o Irresponsabilidade consistente o Ausência de remorso  Critério B – A pessoa deve ter uma idade mínima de 18 anos  Critério C – Existe evidência de Perturbação do Comportamento antes dos 15 anos.  Critério D – O comportamento anti-social não ocorre exclusivamente durante a evolução de Esquizofrenia ou de um Episódio Maníaco. Diagnóstico diferencial:  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação relacionada com substâncias: pois quando o comportamento anti-social no adulto está relacionado com p.substâncias, o diagnóstico de p.anti-social da personalidade não deve ser feito.  O comportamento anti-social que ocorre só durante evolução de um Episodio maníaco ou de esquizofrenia não deve ser diagnosticado como p.anti-social da personalidade.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para serem insubordinados, volúveis, tirarem partido dos outros e não possuírem empatia; no entanto: o Na p.narcisica, a pessoa não tem comportamentos de fraude, impulsividade e agressividade; o Por outro lado, na p.anti-social os sujeitos não tem tanta necessidade de admiração ou inveja dos outros. o As pessoas com Perturbação Narcísica não tem história de Perturbaçao do Comportamento na infância ou comportamento criminoso enquanto adultos.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para serem impulsivos, superficiais, procurarem a excitação, serem inquietos,
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    PÁGINA 90 sedutores emanipuladores; mas na p.histrionica os sujeitos tendem a exagerar mais as emoções e não apresentam comportamentos anti-sociais.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação histriónica e do estado limite da personalidade: pois nas duas últimas as pessoas são manipuladoras para obterem atenção, enquanto na p.anti social da personalidade são manipuladoras para obterem lucro ou outra gratificação material.Os sujeitos com Perturbação Anti-Social da Personalidadetendema ser menos instáveis emocionalmentee mais agressivos do que os que apresentamPP Border-line.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente perturbação paranóide da personalidade: pois apesar de ambos apresentarem comportamentos anti sociais na p.paranoide não é pelo desejo de um ganho ou para tirar partido dos outros, mas sim pelo desejo de vingança.  A perturbação anti-social da personalidade é diferente comportamento criminoso realizado com vista a um ganho: que não é acompanhado com sintomas característicos da perturbação anti-social. 5. PP BORDERLINE/ PERTURBAÇÃO ESTADO LIMITE DA PERSONALIDADE Descrição: A característica principal é um padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem, afectos e impulsividade. Esta Perturbação do Estado Limite da Personalidade está na fronteira entre sintomas neuróticos e psicóticos, daí ser borderline. Isto significa que como o equilíbrio é instável, a qualquer momento pode surtir algo psicótico. Outras características:  São indivíduos muito instáveis e com grande dificuldade de controlo a todos os níveis, tanto estão bem como estão mal. O humor é muito variável;  Têm um sentido de identidade enfraquecido, exactamente por estar na fronteira com a psicose e também pela instabilidade da auto-imagem e sentido de si próprio.  São muito sensíveis às circunstâncias ambientais, vivenciammedos intensos ao abandono e uma raiva inapropriada, sentindo uma certa intolerância a estarem sozinhos. Para evitarem estarem sozinhos podem realizar actos impulsivos como automutilação ou comportamentos suicidas.  Relacionamentos múltiplos e turbulentos/ instabilidade afectiva/ crises emocionais repetidas. Alterações dramáticas na sua visão dos outros: da idealização para a desvalorização.  Sentimentos crônicos de vazio; Ameaças de suicídio; Em momentos de frustração, um sinal frequente nestes casos é auto-mutilarem-se.  Dificuldade em fazer planos a longo prazo – têm objectivos pouco claros;
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    PÁGINA 91  Sintomasde tipo psicótico, em momentos de grande stress pode ocorrer ideação paranóide transitória ou sintomas dissociativos.  Tem pouco insght e por isso, normalmente acham que o problema está nos outros. Critérios de diagnóstico Padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afectos, e impulsividade com começo no inicio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, indicado por 5 (ou mais) das seguintes caracteristicas:  Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado  Relações interpessoais intensas e instáveis (idealização/desvalorização)  Perturbação da identidade  Impulsividade em pelo menos 2 áreas que podem ser autolesivas  Comportamentos suicidas ou automutilantes  Instabilidade afectiva por reactividade do humor  Sentimento crónico de vazio  Raiva intensa e inapropriada  Ideação paranóide transitória Diagnóstico:  A perturbação estado limite da personalidade ocorre frequentemente em simultâneo com as perturbações do humor. Quando forem preenchidos ambos critérios de diagnostico, então ambas devem ser diagnosticadas.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade: ambas caracterizam-se pelo desejo de atenção, comportamento manipulativo e rápidas mudanças emocionais, mas na p.estado limite também é distinguível a autodestrutividade, disrupções coléricas nas relações próximas e sentimentos crónicos de vazio e solidão.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação anti-social da personalidade: ainda que a manipulação está presente em ambas, nesta ultima, as pessoas são manipuladoras para obterem lucros, poder ou outra gratificação material enquanto na p.estado limite da personalidade a manipulção é dirigido para obter a preocupação dos cuidadores.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação dependente da personalidade: apesar de ambas serem caracterizadas pelo medo do abandono, na p.dependente as pessoas reagem ao abandono com aumento do apaziguamento e submissão para substituir a relação e obter o apoio q precisa, enquanto p.estado limite reage com sentimentos de vazio emocional,
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    PÁGINA 92 raiva, eexigências. Os relacionamentos tendem a ser mais intensos e instáveis na PP border-line.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: pois os traços emergem pelos efeitos directos de um estado físico geral do sistema nervoso central.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias: ex: perturbação relacionada com cocaína sem outra especificação.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente problemas de identidade que estão reservados para preocupações de identidade relacionadas com uma fase de desenvolvimento (ex: adolescência) e não se qualificam como perturbação mental.  A perturbação estado limite da personalidade é diferente perturbação esquizotipica da personalidade: pois apesar de ambas terem ilusões e ideias paranoides comuns, na p.estado limite estes sintomas são mais transitórios, reactivos aos relacionamentos e respondem mais a estruturação externa.  A Perturbação Estado-Limite da Personalidade é diferente da Perturbaçao Paranóide e Narcísica da personalidade pois apesar de todoas serem caracterizdas por reacções de raiva ao menos estímulo; no entanto, nestas últimas há uma relativa estabilidade na auto-imagem e uma relativa ausência de autodestrutividade, impulsividade e preocupação pelo abandono. 6. PP HISTRIÓNICA Descrição: Padrão de emocionalidade excessiva juntamente com comportamentos de chamada de atenção. Deve começar no inicio da idade adulta e estar presente em vários contextos. Assim:  Normalmente a expressão das emoções é exagerada e teatral. Assumem o papel de “alma da festa”. Estilo de discurso impressionista.  Pessoa que procura despertar continuamente a atenção; tentam salientar-se excessivamente; precisa de ser continuamente o centro das atenções. Sentem-se mal ou não estimados quando não são o centro das atenções.  Frívolo; paixões súbitas e facilmente influenciadas pelas modas. Diagnóstico diferencial:  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação estado limite da personalidade: pois apesar de ambas serem caracterizadas pela procura de atenção, comportamento manipulatorio e alteração rápida de
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    PÁGINA 93 emoções; aPP Borderline distingue-se desta porque apresenta autodestrutividade, rupturas violentas dos relacionamentos próximos, sentimentos crónicos de vazio e perturbação de identidade.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação anti- social da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para serem pessoas impulsivas, superficiais, ousadas, sedutoras e manipuladoras; as pessoas com p.histrionica são mais exageradas nas suas emoções e não se envolvem em comportamentos anti-sociais. As pessoas com p.anti-social são manipuladors para obterganhos (lucro, poder, gratificaçãomaterial)enquantonap. histriónica são manipuladoras para obter mimo.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade: apesar de que em ambas haja uma procura de atenção; nesta última as pessoas pretendem obter atenção e querem elogios para a sua “superioridade”enquantona histriónica as pessoas podemdesejar ser vistas como frágeis e dependentes se essa for uma forma de obterem atenção.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente perturbação dependente da personalidade: pois nesta ultima a pessoa esta muito dependentedos outros para os elogiose orientação,mas sem o exageroe o brilho e as características emocionais da p.histrionica.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente da alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: pois nesta última os traços emergem devido ao efeito directo de um estado físico geral no sistema nervoso central.  A perturbação histriónica da personalidade é diferente sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias (ex: perturbação relacionada com cocaína sem outra especificação). 7. PP NARCÍSICA Descrição: Padrão global de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de empatia, começo no inicio da idade adulta e presente em vários contextos. Outras características:  Hipervalorizam as suas capacidades, sendo gabarolas e pretensiosas. Sp preocupadas com fantasias de êxito ilimitado, poder, brilho, beleza. Necessidade constante de atenção e admiração.  Sentem que merecerem um estatuto privilegiado; Intolerância à crítica,  Desvalorização das contribuições dos outros; Indiferença pelos sentimentos e desejos dos outros; falta de empatia; tendência para os explorarem.
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    PÁGINA 94 Diagnóstico:  Aperturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação estado limite da personalidade: pois na primeira há uma relativa estabilidade da auto imagem, assim como ausência relativa de autodestrutividade, impulsividade e preocupações de abandono.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade, pois na 1ª há um excessivo orgulho, uma manifestaçãoemocional quase ausente e o desdém pelasensibilidadedos outros.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação obsessiva compulsiva da personalidade: pois apesar de partilharem a tendência para o perfeccionismo e acreditam que as pessoas não fazem as coisas tão bem, a diferença é que na p.obsessiva da personalidade há uma auto crítica sistemática enquanto na p.narcisica da personalidade as pessoas acreditam que atingiram a perfeição.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente sintomas que se pode desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias (ex: p.associada a cocaína sem outra especificação).  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação anti- social da personalidade: pois apesar das ambas terem tendência para serem inflexíveis, volúveis, superficiais, exploradores e não empáticos, na p.narcisica não se inclui características de impulsividade, agressão e dolo e não tem história infantil de perturbação do comportamento ou comportamentos criminosos. Na perturbação anti-social, não necessitam tanto da admiração e inveja dos outros.  A perturbação narcísica da personalidade é diferente perturbação histriónica, anti-social e estado limite da personalidade: pois todas tem estilos iterativos como ser sedutor, insensível e dependente, mas na perturbação narcísica é a grandiosidade a sua característica de discriminação.  A grandiosidade pode aparecer nos episódios maníacos ou hipomaníacos, mas as alterações do humor e o respectivo défice funcional nestes episódios ajudam a distingui-los da Perturbaçao Narcísica da Personalidade. 8. PP ANSIOSA OU EVITANTE Descrição: Padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa. Começa no inicio da idade adulta e está presente em vários contextos. Outras características:
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    PÁGINA 95  Sensaçãopersistentede tensãoe apreensão nos relacionamentosinterpessoais; evitamento do contacto pessoal/social com medo das críticas ou rejeição;. Estão convencidos da sua falta de valor, de actuação, de inferioridade. Consideram-se socialmente inaptos e com mto baixa auto-estima. Sentem enorme necessidade de certeza e de segurança.  Ao contrário das esquizóides queriam relacionar-se mas não conseguem, tendem a ser tímidos, calados, inibidos, “invisíveis”.  Qualitativamente é parecida com a fobia social, mas o que as difere é o arrastamento destes sintomas ao longo do tempo, por isso mais prolongada no tempo. As PP normalmente surgem na adolescência e prolongam-se pela vida. Diagnóstico:  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação paranoide da personalidade: pois apesar ambas serem caracterizadas pela relutância em confiar nos outros, contudo na p.evitante da personalidade esta relutância é mais devida ao medo de ficar embaraçado ou ser inadequado enquanto na p.paranoide é por medo das intenções malévolas de alguém.  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação dependente da personalidade: ambas são caracterizadas por sentimentos de inadequação,hipersensibilidadeàcrítica e necessidade de tranquilização;masna p.evitante o foco primário de preocupação é o evitamento da rejeição e humilhação, já na p.dependente o foco é a necessidade de ser cuidado.  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação esquizóide e esquizotipica da personalidade: apesar de todas caracterizarem-se com o isolamento social, na p.evitante as pessoas querem relacionar-se com os outros e sentem a solidão, enquanto nas outras pode haver contentamento e preferência pelo isolamento social.  A perturbação evitante da personalidade é diferente da alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: no qual os traços emergem por efeitos de uma doença do sistema nervoso central.  A perturbação evitante da personalidade é diferente sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias: ex: perturbação associada á cocaína sem outra especificação.  A perturbação evitante da personalidade é diferente perturbação pânico com agorafobia: pois nesta ultima o evitamento começa após um início dos ataques de pânico enquanto na p.evitante o evitamento tende a ter um início precoce, ausência de precipitantes claros e uma evolução estável.
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    PÁGINA 96 9. PPDEPENDENTE Descrição: Necessidade global e excessiva de ser cuidado, o que origina um comportamento submisso, pegajoso, e a angústia da separação. Estes comportamentos têm origem na autopercepção de incapacidade para funcionar adequadamente sem ajuda dos outros. Começa no inicioda idade adultaeestá presente em várioscontextos. Outras características:  Grande dificuldade em tomarem decisões, por isso, com tendência para encorajarem os outros a tomarem decisões por si e a assumirem a responsabilidade das áreas de maior importância nas suas vidas; é uma necessidade excessiva que cuidem de si;  Comportamento (pseudo?) submisso, pegajoso e angústia de separação. Não conseguem estar sozinhos (precisam sp de depender de alguém); mas é uma dependência não é uma submissão. Isto significa que são dependentes, mas não são ingénuos. Qdo terminam uma relação procuram urgentemente outra relação substitutiva do suporte que precisam.  Pelo medo de perder o suporte ou aprovação têm dificuldade em descordar dos outros. Normalmente não se zangam.  Têm dificuldade em iniciar projectos. Diagnóstico diferencial:  A perturbação dependente da personalidade é diferente da dependência como consequência de uma perturbação do eixo I (ex: perturbações do humor, de pânico e agorafobia) e com qualquer estado físico geral.  A perturbação dependente da personalidade é diferente perturbação do estado limite da personalidade: a última reage ao medo do abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e exigências, enquanto que a pessoa com p.dependente reage com o aumento do apaziguamento e submissão e procura urgentemente substituir a relação por outra para garantir apoio. Os relacionamentos são mais intensos e instáveis na PP borderline.  A perturbação dependente da personalidade é diferente perturbação histriónica da personalidade: ambas têm uma forte necessidade de aprovação e podemaparentarviscosidade e infantilidade,masaocontrário da p.dependente que se caracteriza por comportamento dócil e apagado, na p.histrionica é caracterizado pela teatralidade, com uma atitude activa de procura de atenção.  A perturbação dependente da personalidade é diferente perturbação evitante da personalidade: ambas são caracterizadas por sentimentos de inadequação, hipersensibilidade à crítica e necessidade de aprovação, mas as
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    PÁGINA 97 pessoas comp.evitante têm um medo tão intenso da humilhação e rejeição que só desaparece quando estão mesmo certas da sua aceitação; na p.dependente as pessoas têm um padrão de procura e manutenção das relações com aqueles que consideram importantes em vez do evitamento ou retirada.  A perturbação dependente da personalidade é diferente alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: os traços emergem por efeito directo de uma doença no sistema nervoso central.  A perturbação dependente da personalidade é ≠ sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de substâncias: (ex: perturbação relacionada com a cocaína sem outra especificação). 10. PP ANANCÁSTICA/OBSESSIVO-COMPULSIVA Descrição: Preocupação excessiva com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal. Começa no início da idade adulta e está presente em vários contextos. Outras características:  Excessivamente ordenado; preocupação com o pormenor; controlo através de uma atençãometiculosaàs regras, pormenores triviais,procedimentos,etc., mtas vezes ficando os objectivos mais importantes para o fim. Ex. Escritor tão tão preocupado que nunca está contente e por isso, não escreve nada. Acaba por não ser nada funcional e provocar sofrimento.  Muitas vezes os aspectos da vida individual não associados à actividade na que está centrado, acabam por ficar desorganizados. Excessiva devoção ao trabalho não tendo quase tempo para actividades de lazer ou estar com os amigos.  Inflexível; dogmático; escrupulosos, desprovido de humor; respeitam rigidamente a autoridade e normas. Auto-critica impiedosa.  Tudo deve ser feito à sua maneira; por isso, com dificuldades em entrar nas perspectivas dos outros. Planeiam tudo antecipadamente com meticuloso pormenor.  Dificuldade em deitar coisas fora.  É preciso distinguir das pessoas que têm traços obsessivo-compulsivos. Estes são traços saudáveis que nos ajudam a cumprir com os nossos objectivos.  Podem dar-se casos de mais do que uma perturbação ao mesmo tempo. Ex. Anoréctica que tb tenha esta perturbação da personalidade.
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    PÁGINA 98 Diagnóstico diferencial: A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente perturbação obsessivo compulsiva: pois nesta última existem verdadeiras obsessões e compulsões. Na P. Obsessiva-compulsiva da Personalidade não há verdadeiras obsessões e compulsões, mas as pessoas ficam perdidas no meio da sua busca de perfeição.  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade: apesar da última também perseguir o perfeccionismo, e pensar que os outros não são capazes de fazer as coisas tão bem, estes acreditam ter atingido a perfeição, enquanto na p.obsessivo compulsiva da personalidade as pessoas tendem a terem uma autocrítica impiedosa consigo.  A perturbação obsessivo compulsiva da personalidade é diferente perturbação narcísica da personalidade e da anti-social da personalidade: pois nestas ultimas as pessoas são generosas, apenas para elas próprias enquanto na p.obcessivo compulsiva da personalidade os sujeitos adoptam um estilo miserabilista (gastos apertadamente e excessivamente controlados) consigo e com os outros.  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente perturbação esquizoide da personalidade: pois apesar de ambas serem caracterizadaspor aparenteformalismoedesprendimento social,na p.obsessivo- compulsiva da personalidade isso resulta do desconforto com as emoções e excessiva devoção pelo trabalho enquanto de na p.esquizoide da personalidade resulta da ausência de capacidade para a intimidade.  A perturbação obsessivo -compulsiva da personalidade é diferente alteração da personalidade secundária a um estado físico geral: no qual os traços emergem por efeito directo de uma doença do sistema nervoso central.  A perturbaçãoobsessivo compulsivada personalidadeé≠ sintomas quese podem desenvolver pela associação com o uso crónico de substâncias: ex: perturbação relacionada com a cocaína sem outra especificação.  Os traços obsessivo compulsivos moderados da personalidade podem ser adaptativos, só quando estes traços são inflexíveis, desadaptativos,e persistentes, e que causem sofrimento é que é diagnosticado p.obsessivo compulsiva da personalidade.
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    PÁGINA 99 11. PPPASSIVO-AGRESSIVA Descrição: Esta PP só vem descrita na classificação mundial das doenças.  A atitude de oposição choca pelo seu carácter hipócrita e indirecto; fazem obstrução sem declarar de forma aberta o seu antagonismo. Dizem que sp que sim, mas depois não fazem nada e ainda por cima boicotam, ou seja, colocam entraves.  Evitam riscos e conflitos abertos.  São sujeitos enfadonhos, descontentes e trocistas, não obedecem verdadeiramente às instruções; actuam com lentidão; têm humor rezingão e comportamentos impulsivos. Pensamento ambivalente, mudando incessantemente de projectos.  Têm um desejo permanente de autonomia mal rematado que alterna com comportamentos de dependência. Pretendem-se autónomos e responsáveis mas não conseguem.  Tem tendênciaparaculpabilizar os outros, não assumindo responsabilidades ou sequer sendo sensível a conselhos ou confidencias.
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    PÁGINA 100 XVI. ESQUIZOFRENIAE OUTRAS PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS (NÃO SAI PARA O TESTE) Nota: esta parte não está corrigida Introdução Existem vários tipos de perturbações psicóticas sendo uma delas a Esquizofrenia. A esquizofrenia é a mais divulgada dentro das psicoses. Temos as psicoses tóxicas; Perturbações psicóticas breves que são aquelas que surgem inesperadamente sem conseguir perceber de onde surge e que rapidamente remite. Ex. Poderia ser uma explicação para o que aconteceu ao Renato Seabra. Hoje temos fármacos mto bons e capazes para conter a evolução da esquizofrenia. A idade mais perigosa é entre os 20 e os 30. É mais fácil tratar qto mais cedo for detectado. A maior diferença entre a esquizofrenia e as perturbações delirantes é que na esquizofrenia há degradação do individuo no seu todo (precisam sp de terapia farmacológica); nas perturbações delirantes, a parte da psicoese está enquistada, ou seja, o individuo funcionam bem no seu dia a dia – mesmo que não haja tratamento – pois a sua parte psicótica está restringida a um núcleo do que ele é; por isso, não se afecta todos os domínios da pessoa em questão. Ex. Perturbação delirante do ciúme – nos outros domínios funcionam bem, mas vivem com ciúmes desproporcionados da mulher/marido. Começam a ver filmes por todos os lados… A leitura que faz é de corte com a realidade relativamente aos ciumes. Os delirantes do ciúme são dos doentes mais perigosos, chegando a matar pelo ciúme. Não é fácil fazer psicoterapia com eles. Distinguir delírio de alucinações:  O Delírio envolve uma história, um argumento Qto mais inteligentes são as pessoas mais os delírios são rebuscados e credíveis. Ex. Delírios de grandeza, delíriosde perseguição, etc; Delírioslitigantes;DelíriosMísticos;etc. Se ninguém tocar naquele assunto, não se nota, é por isso, que o delírio está enquistado. O delírio é irredutível à razão exactamente pq há corte com a realidade.  A alucinação é algo visual, auditiva, olfactiva… Mas não envolve história. As alucinações tem um carácter isolado, enquanto que os delírios implicam um argumento.
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    PÁGINA 101 1. PERTURBAÇÃOPSICÓTICA BREVE Descrição: (aparece e remite em menos de 30 dias e pode aparecer do nada)  Episódio psicótico de início agudo e duração inferior a um mês, altura em que atinge remissão total da sintomatologia e o retorno ao nível de funcionamento pré-mórbido.  Caracteriza-se por elevada instabilidade emocional com disforia e alucinações floridas mas breves e comportamento e discurso marcadamente desorganizado ou catatónico. Estes são por excelência sinais psicóticos.  Situação rara que pode ou não surgir na sequência imediata do acontecimento psicossocial importante. Tem prognóstico favorável. 2. PERTURBAÇÃO ESQUIZOFRENIFORME Descrição: Psicose de início abrupto, evoluindoquase sempre para uma melhoriarápida com grandes probabilidades de recuperação a nível de actividades pré-mórbida. A duração deve ser de pelo menos um mês, incluindo as fases pródromico, activa e residual, não devendo no entanto ultrapassar os 6 meses. Uma demarcação entre a D.E. e a esquizofrenia não foi ainda demonstrada. Sintomas positivos – alucinações e discurso desorganizado. Sintomas negativos – abulia e dificuldade de socialização. 3. ESQUIZOFRENIA Descrição: É a perturbação mais próxima do conceito público de loucura. É uma doença heterógena em termos de sintomatologia, severidade, duração, curso, resposta terapeuta e provavelmente etiologia. As manifestações clínicas da esquizofrenia surgem mas frequentemente naadolescênciatardiaou inicioda idade adulta.Outras características:  É raradepoisdos 50 anos.A doença começa de formainsidiosa ouaguda, sendo habitualmenteprecedidaporuma fase de pródomos que podemser muitobreves /longos.  Vendo retrospectivamente pode ficar clara uma fase pródromica na qual sintomas e comportamentos, tais como perda de interesse no trabalho, actividades sociais, aparência pessoal e higiene, juntos com ansiedade
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    PÁGINA 102 generalizada egraus leves de depressão e preocupação, precedem o início dos sintomas psicóticos durante semanas ou meses.  Sintomas de primeira ordem – As afecções esquizofrénicas provocam alteração de pensamentos de afectividade, de percepção, de vontade, de comportamento e nas funções motoras.  Prevalência da doença ao longo da vida é de 1%. 40% tenta o suicídio e 10% conseguem.  Esquizóides (antes da doença) – tímidos, super sensíveis, excêntricos e tem incapacidade de socialização.  Os avanços das terapias psicofarmacológicas e psicossociais permitiram remissões mais amplas e menores desagregações de personalidade e a melhoria das capacidades sociais e do trabalho. Etipatogenia: factores genéticos/hiperactividade dos sintomas de dopamina/perturbação da transição da serotoninérgica/ alargamento dos ventrilucos cerebrais. Sintomas com importância para o diagnostico e que frequentemente ocorrem juntos:  Humor superficial, caprichoso, inadequado e embotado. Uma capacidade intelectual inicialmente mantida, mas um défice surge com o tempo (quando as pessoas não são medicadas).  Eco do pensamento; isenção, roubo, difusão de pensamento.  Delírios de controlo, influência ou passividade; percepções delirantes.  Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre eles sobre o doente ou outro…  Delírios persistentes e inapropriados.  Alucinações persistentes de qualquer modalidade.  Discurso desorganizado (incoerente, descaracterizado), irrelevante ou neologismos.  Comportamento catatónico tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidadecérea, negativismo, mutismo, estupor  Sintomas negativos: apatia marcante, pobreza do discurso (alogia, avolição e embotamento afectivo ou incongruência das respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento/isolamentosocial e auto-negligência.  Uma alteração significativa de alguns aspectos do comportamento pessoal: perda do interesse, falta de objectivos, inactividade e uma atitude ensimesmada. Declínio no trabalho, cuidado pessoal e relacionamento interpessoal.
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    PÁGINA 103 a) EsquizofreniaParanóide Esta é a que a que apresente melhor prognóstico. É um subtipo mais persistente e estável, com tendência a manter as suas características ao longo de todo o curso (menos dramática, e por isso a que menos deteriora). Assim:  A pessoa é dominada por delírios relativamente estáveis, com frequência paranóide, usualmente acompanhados por alucinações auditivas.  Perturbações do afecto, volição e discurso e sintomas catatónicos não são proeminentes, embora a doença evolua para uma deteriorização de personalidade.  Nas fases iniciais o doente pode adaptar-se à vida diária, dissimulando ideias e sentimentos absurdos mas, à medida que a psicose avança, as referências e explicações delirantes para o que acontece invadem o EU, tornando o quadro clínico evidente.  Os doentes são reservados, circunspectos, desconfiados e hostis sentindo-se perplexos e cada vez mais presos nesta malha.  Suspeitam que lhes querem fazer mal, auto relacionam acontecimentos do dia-a-dia como dirigidos para si; tentam defender-se de supostos inimigos e isolam-se progressivamente voltando-se para si mesmos.  Apresentam tipicamente ideias delirantes de perseguição e de grandeza ou outros (ciúme, místicos e somáticos) acompanhados de alucinações acústico- verbais (ex: vozes acusatórias, que lhes dão ordens, comentem a vida). Ideias delirantes podendo predispor as pessoas afectadas a manifestações de grande conflituosidade, activo e violência ou comportamentos auto-agressivos e ao suicídio.  Há esquizofrénicosextremamenteinteligentes e por isso com delíriosmuito bem fundamentados e construídos. b) Esquizofrenia Hebefrónica ou do Tipo Desorganizado Descrição:  Frequentemente entre os 15 e os 25 anos, tem um prognóstico mais reservado do que esquizofrenia paranóide. Aqui as mudanças afectivas são proeminentes; os delírios e as alucinações fugazes e o comportamento irresponsável e imprevisível: maneirismos são comuns. Começa em regra, insidiosamente, sob a forma de queixas depressivas, sendo o 1º sinal, a introversão e ansiedade.  Há rapidez para uma grave regressão/desagregação da vida psíquica em que a incoerência ideo-verbal (discurso e pensamento desorganizado), a deterioração de afectividade (afecto embotado ou inapropriado) e de vontade constituem a triologia característica.
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    PÁGINA 104  Indivíduoscom atitude néscia e pleuril, ambivalência afectivae risos. c) Esquizofrenia Catatónica (rara) Descrição:  Medicação combate. Passam da catatónica inibida a agitada.  Catatania inibida: com inércia, oscila entre estes dois; perda de iniciativa motora e dos pólos: movimentos espontâneos, até ao estupor completo. Podem apresentar posturas anormais com conservação de actividades e flexibilidade cérea. Observa-se comportamentos do tipo negativistas (activo/passivo) abdiência automáticos e estereotípicos.  Catatania agitada: extrema excitação psicomotora, comportamento imprevisível não influenciado por estímulos externos sem aparente objectivo. A grave excitação obriga-os a permanecerem em constante hiperactividade, recusando comer, repousar e dormir. d) Esquizofrenia Indiferenciada Descrição: Entidade clínica na qual os critérios gerais para a esquizofrenia estão satisfeitos, mas que não se adequam a nenhum dos subtipos acima ou apresentando aspectos de mais de um deles. e) Esquizofrenia Residual Descrição:  Manifesta-se pela existência no quadro clínico actual, de sintomas negativos (hipoactividade), afecto embotado de passividade e falta de iniciativa, pobreza de quantidade e conteúdo do discurso.  Comunicação não-verbal pobre, auto-cuidado e desempenho social pobres.  P.S: (omotora) encontrando-se o doente em remisso da sintomatologia psicótica positiva proeminente.
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    PÁGINA 105 f) EsquizofreniaSimples Descrição:  É a mais vaga. Inicio no fim da adolescência, é um quadro que se desenvolve insidiosamente. É uma forma semelhante ao tipo residual mas sem a existência prévia de sintomas psicóticos positivos e com uma evolução para uma destronização funcional lenta/grave.  Provoca um comportamento intolerante e irresponsável com desprezo pelas obrigações sociais e desinteresse inexplicável pelos pais, familiares e amigos íntimos. 4. PERTURBAÇÃO ESQUIZOAFECTIVA Descrição:  Perturbação psicótica de inicio agudo e recuperação breve, caracterizada por sintomas esquizofrénicos e afectivos (do humor) proeminentes, simultaneamente ou distam poucos dias uns dos outros. O episódio da doença não preenche os critérios quer para esquizofrenia, quer para episódio depressivo ou maníaco.  É mais comum iniciar-se em pessoas mais idosas que a esquizofrenia. Tem melhor prognóstico que as pessoas com esquizofrenia e um pior prognóstico do que os indivíduos com perturbação de humor. 5. OUTRAS PSICOSES a) Perturbação delirante: (psicose paranoide, não há desagregação da personalidade nem sintomas delirantes, ao contrario da esquizofrenia….). Persistentes ideias não bizarras, habitualmente centradas num só tema, constituindo-se num sistema delirante, lúcido e plausível. Envolvem situações que podem correr na vida real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância, enganado por cônjuge ou amante ou sofrer de uma doença. Duração de pelo menos um mês. As perturbações do pensamento, do afecto e do comportamento são concordantes com o conteúdo do delírio. Preservadas todas as outras áreas da personalidade. Existência eventual de alucinações relacionadas com o tema do delírio. Funcionamento não intensamente alterado e comportamento não obviamente
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    PÁGINA 106 bizarro, paraalem do efeito directo que os delírios e suas ramificações provocam na vida do doente. Muito mais rara que a esquizofrenia, inicio na idade adulta media da vida. Menos de 25% dos doentes com perturbação deliranteserãoposteriormentediagnosticados de esquizofrénicos e menos de 10%, de perturbações de humor. Quanto à sua evolução, admite-se que 50% dos casos recuperam. A perturbação delirante caracteriza-se pelo seu aparecimento agudo, rápida remissão. Podem ser causadas por substancias ou ser secundarias a um transtorno emocional ou stress extremo. A etiologia da perturbação delirante persistente (mais de 3 meses) permanece desconhecida. Aocontrário da esquizofrenia,os sintomas negativosnão ocorrem. As pessoas raramente procuram, por sua iniciativa, ajuda especializada. b) Perturbação delirante tipo persecutório: (psicose paranoide crónica/paranóia/delírio paranóico) (paranóia querelante – processa toda a gente). Caracteriza-se fundamentalmente por um delírio sistematizado de perseguição, interpretativo, plausível e coerente que se desenvolve a partir de uma situação (as vezes o foco do juízo foi uma injustiça) ou de uma série de acontecimentos inter- relacionados (as ideias delirantes são sistematizadas). É habitual iniciar-se na quarta ou quinta décadade vida,instalando-seinsidiosamentee evoluindode formaestável e crónica. É um quadro relativamente raro ainda que corresponda ao tipo mais frequente de perturbação delirante. As pessoas com esta perturbação mantêm um bom contacto com a realidade, excepto para o seu sistema delirante que pode encapsular, é uma personalidade sem deterioração. Estando as ideias delirantes encapsuladas (delírio enquistado), o resto do estado mental pode nada apresentar de notável. c) Perturbação delirante tipo ciúme: (delírio de ciúme) Psicose de inicio agudo e evolução arrastada caracterizada pela crença delirante de que asua companheiralhe éinfiel.A perturbaçãotambéméconhecida por Síndrome de Othelo, ou paranóia conjugal; é mais comum nos homens do que nas mulheres, sendo habitual que a pessoa afectada coleccione indícios que contribuam para a elaboraçãodoseu delírio.Olhares,gestos, atrasos ocasionais,vestuáriodesarrumado, são coincidências fortuitas prontamente tornadas irrefutáveis. Ideias delirantes de ciúme podem ser observadas com maior frequência nos quadros depressivos major com características psicóticas, nas esquizofrenias e nas psicoses alcoólicas, mas se
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    PÁGINA 107 ocorrem comotema central isolado, como na presente situação, constituem nestas circunstâncias uma entidade muito mais rara. A perturbação delirante tipo ciúme é uma afecção potencialmente perigosa. d) Perturbação delirante tipo erotomania (delírio erótico maníaco): O delírio erotomaniaco ou psicose passional, consiste na convicção delirante de ser amado por alguém, habitualmente uma personalidade famosa ou de status profissional ou social elevado (mesmo o seu psicólogo ou psiquiatra). O inicio desta perturbação é, em regra, abrupto e a pessoa afectada credita que o seu amante, por ser uma personalidade tão importante e inacessível, que não lhe pode manifestar explicitamente a sua paixão e, por isso, opta por faze-lo por sinais implícitos, como olhares especiais, entoação de voz e sorrisos, que são interpretados erroneamente como provas inequívocas da sua paixão. Esforços para contactar com a pessoa que é objecto do seu delírio são desenvolvidos, sendo curioso de assinalar que qualquer manifestação de oposição por parte da vítima não diminui, mas antes reforça o sistema delirante,poisos comportamentosde rejeição são interpretadospelodoente como uma comunicação paradoxal cujo significado indicia uma paixão redobrada. e) Perturbação delirante tipo místico: (delírio místico): também passional; convicção de relação corporal e pessoal, em êxtase com o divino. f) Perturbação delirante tipo grandeza: pode ser relacionada à anterior. Messiânicos. g) Perturbação delirante tipo somático: (pele infestada com bichos): A psicose hipocondríaca monossintomática (termo por que também é conhecida) é caracterizada pela ideia delirante de que a pessoa sofre de uma doença física geral ou de alguma deformidade física (apesar de uma total evidência em contrário) e/ou de que algumaspartes do seu corpo não funcionam. Ideias deliranteshipocondríacas podem surgir mais habitualmente no decurso da depressão psicótica ou da esquizofrenia. Quando surge como tema central, como na presente situação, o diagnóstico diferencial deverá ser efectuado com a hipocondria, tendo em atenção o grau de convicção do doente – que pode variar entre o simples receio ate à ideia sobrevalorizada e depois o delírio – sobre a sua pretensa doença. h) Perturbação psicótica partilhada/Folie-a-deux/perturbação delirante induzida: É um quadro psicótico compostopor ideias delirantesde tipopersecutório ou outras bem sistematizadas, resultante da “contaminação” por um indivíduo delirante (doente primário ou principal) com quem o sujeito privava desde longa data. É uma situação rara sendo mais habitual a implicação de apenas duas pessoas: a dominante
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    PÁGINA 108 ou indutorae a pessoa que partilha a perturbação psicótica, geralmente um indivíduo sem antecedentes psicóticos, sendo habitualmente alguém mais dependente, submisso e isolado socialmente.