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IV Congresso ABESE



                         Dezembro 2011
                        Navio Costa Fortuna




Dra. Liliane Bauer Feldman
Instrutora da Fundação Vanzolini FCAV e do SINDHOSP
Membro da REBRAENSP
Membro do grupo de estudo e pesquisa GEPAV-SE da UNIFESP
                           Feldman LB                      1
Feldman LB   2
Dinâmica da palestra
 Qualidade vista sob o aspecto genérico
 Experts referenciais da qualidade
 Qualidade na saúde no Brasil e os pontos vulneráveis
 A assistência de enfermagem nas dimensões do
  cuidar, ensinar, pesquisar e gerenciar com qualidade
 Acreditação e Segurança.


    Debater alguns                      Participação e
       cenários                            vivência



                         Feldman LB                      3
“Navegar nas dimensões:
        Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar”


 Qualidade de vida das pessoas de um país ou
  região...




                      Feldman LB                  4
“Navegar nas dimensões:
          Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar”




• Qualidade da água que se bebe ou do ar que se respira...
                        Feldman LB                     5
 Qualidade do serviço prestado por uma
 determinada empresa...




                                          6
               Feldman LB
Exercício 1

 Qualidade de um produto tangível...

             Quem têm um Celular de uma das marcas?


             Quem está 100% satisfeito com o serviço?
             Porque?


             Quem está parcialmente satisfeito?
             Porque?


             Quem gostaria de trocar de celular?
             Porque?

             Feldman LB                                 7
Como o termo                            o seu significado
                 tem diversas                           nem sempre é de
                                                        definição clara e
                  utilizações,                              objetiva.



• Produtos e/ou Serviços vendidos no mercado, há varias
definições para Qualidade...
“Conformidade                     “Valor acrescentado
   com as                            que produtos                       “Relação
exigências do                        similares não                       custo-
   cliente”                            possuem                          benefício”




                  “Fazer bem a                           “Adequação
                  primeira vez”                            ao uso”
                                       Feldman LB                                    8
Qualidade

                        Excelência




Serviço
 e/ou
produto

           Feldman LB                9
Mestres da Qualidade
  Deming           Crosby          Juran           Feigenbaum
A qualidade        A      Adequação                 O total das
  deve ter   conformidade a finalidade         características de um
    como         com as    ou ao seu            produto ou serviço
 objetivo as   exigências      uso                  referentes a
necessidades                                        marketing e
 do usuário,                                    manutenção, pelas
 presentes e                                    quais o produto ou
   futuras                                      serviço, quando em
                                                  uso, atenderá às
                                                  expectativas do
                                                       cliente

Do ponto de vista dos clientes, a qualidade não é unidimensional... Os
clientes não avaliam um produto tendo em conta apenas uma das suas
características,                                                  mas
varias...dimensão, cor, durabilidade, design, funções que desempenha
                               Feldman LB                           10
Mestres da Qualidade
 Donabedian             Mezomo                Mello                 Bittar
Um paciente que        Papel do          Aprender...         O grau no qual os
interna para           profissional -    Pois em geral, os   serviços são
tratamento de uma      enfermeiro        médicos             prestados
doença e sai curado    que define as     superestimam        aumentam a
pode fazer uma         necessidades      seus próprios       probabilidade de
péssima avaliação      do paciente e     conhecimentos       resultados
porque considerou      a extensão do     e comumente         favoráveis que em
as instalações ou o    atendimento       são refratários     conseqüências
horário de visita      que ele           ao trabalho em      reduzem os
inadequados            necessita.        equipe.             desfavoráveis
Avaliação do serviço    Satisfação e       Educação     Prestação de serviços
  de saúde tem 3        efetividade        contínua e   tem 2 componentes:
    dimensões:                           coperatividade     operacional/
    estrutura,                                           comportamental -
    processo e                                             processo e a
    resultado.                                            percepção (do
                                 Feldman LB                  cliente e do prestador)
                                                                                  11
Qualidade, um princípio!?

 ...Assim, fica difícil o cliente exprimir o que
 considera um produto de qualidade.

 Entretanto, do ponto de vista da empresa, se o
 objetivo é oferecer produtos e serviços
 (realmente) de qualidade, é necessário saber
 isto de forma clara e objetiva.
  Para isso...Apurar quais são as necessidades
   dos clientes e, em função destas, definir os
             requisitos de qualidade.
                      Feldman LB                    12
Qualidade como princípio organizacional

  Alguém conhece alguma organização de saúde
   que consultou os pacientes, antes de
   estabelecerem seus critérios de qualidade, para
   conhecer o que os clientes/pacientes
   desejavam?

   Como é ou foi construída / desenvolvida a
    qualidade em seu local de trabalho?


                     Feldman LB                      13
Princípios da Gestão da Qualidade
 É o processo de conceber, controlar e melhorar os
  processos da empresa, quer sejam processos de
  gestão, de produção, de marketing, de gestão de
  pessoal, de faturação, de cobrança ou outros.

 Para que o compromisso com a qualidade    seja
  assumido na organização, deve ser pactuado, desde os
  passos iniciais, um processo conjunto e cooperativo.

 Nova filosofia que impregne  na decisão dos Gestores
  em torná-los capazes de eliminar a ineficiência e os
  erros na forma como o serviço vem sendo prestado.
                                                         14
                        Feldman LB
Programa de Qualidade
Espera-se que as                                Participem
pessoas                                             da
envolvidas:                                    capacitação
                                               in company


                                   Realizem cursos e
                   Usem os         treinamentos
                   protocolos instituídos
            Padronizem seus
            métodos de trabalho
   Desejem a
   transformação
                      Feldman LB                       15
Programa de Qualidade




        Feldman LB      16
Vários autores diversos enfoques, mas há um consenso
que a qualidade assistencial é complexa, ampla e cujos
         componentes podem estar agrupados
             Eficiência =
                custos7 pilares Eficácia=
                  nos           Donabedian
                                       atos úteis


                     Efetividade
                     = Atos úteis
                      + Custos



            Efetividade
             Equidade                   Legitimidade
                                         Otimização
                                        Aceitabilidade

               Equidade = Todos têm direito
                          Feldman LB                     17
Legitimidade: qualidade do cuidado além das ações
com o bem-estar da comunidade. Ex: A imunização e o
controle das doenças transmissíveis.

Otimização=                             Aceitabilidade:
                                        Adaptação do cuidado aos
Custo/Benefício                         desejos, expectativas e
Vale a pena adicionar pequenas          valores dos indivíduos e das
melhorias se estas agregam um           famílias
montante desproporcionalmente           ...relaciona-se a
alto de custos?                         acessibilidade, ou seja,
.... Na questão de escassez de          combinação de fatores
recursos esta pergunta assume           geográficos, organizacionais,
um caráter fundamental no               sócio-culturais e
planejamento das ações.                 econômicos.
                           Feldman LB                            18
Equação da Avaliação de Qualidade...nem sempre
            tão simples de aplicar:
 Nem sempre se encontram suficientemente estabelecidos
 os critérios pelos quais pode-se determinar a utilidade das
 ações;
 A avaliação comumente não é imparcial e nem sequer
 dotada de neutralidade técnica;
 Ações dependem da visão, das expectativas daqueles que
 participam da produção e do consumo em saúde, das
 tomadas de decisões gerenciais e da continuidade dos
 pontos pactuados;
 Bom senso, mais de 2 avaliadores, ética, responsabilidade
 individual e coletiva...bem maior aos interessados e outros.
                          Feldman LB                           19
Ética em qualidade e segurança
     nos serviços de saúde e de enfermagem ...
 Ética vem do grego e significa comportamento, costume, está
  relacionada com a opção, ao desejo, sob a ótica do bem, do
  mal, do certo, do errado, do justo e do aceitável...
 O poder gozar do mais elevado nível de saúde possível é um dos
 direitos...sem distinção de raça, religião, convicções políticas, convicções
 econômicas e sociais....a saúde de todos os povos é fundamental para se
 alcançar a paz e a segurança e depende da plena cooperação entre
 indivíduos e os Estados (OMS-CNE 1995)
                                Solidariedade




                                                                              20
                                                                         Feldman LB
Exercício 2


      Ética em qualidade e segurança de
               enfermagem ...
1) O que não é ético e não é seguro?


2) O que é ético e não seguro?


3) O que é não ético e é seguro?


4) O que é ético e seguro?



                       Feldman LB               21
Feldman LB   22
Feldman LB   23
Diferenças entre
         produto/produção e produto/saúde
              PRODUTO                                         SAÚDE
O cliente não se envolve com as pessoas       O cliente interage e está envolvido com
que fabricam o produto                        as pessoas que lhe prestam os serviços
A fabricação do produto tem como              A meta da prestação do serviço saúde é
meta a uniformidade                           a exclusividade e a personalização
O produto é feito longe do cliente            O serviço é realizado junto e com o
                                              cliente
A produção é dependente parcial do            A produção é freqüentemente
consumo                                       simultânea ao consumo
Elaborado/ criado para preencher as           Realizado para preencher as
necessidades e atender as exigências          necessidades , responder as expectativas
                                              e atender as diversidades
Faz avaliação pós consumo                     A avaliação é contínua durante e após a
                                              prestação do serviço

                                     Feldman LB                                         24
Interação, atividade
simultânea, envolvimento, fazer junto e com...




                    Feldman LB                   25
Personalização, exclusividade, ser único...




                    Feldman LB                26
Avaliações contínuas, diversidades...




             Feldman LB                 27
O cenário da Qualidade no Brasil




           Feldman LB              28
O cenário des ou qualificado da saúde no Brasil
Em cinco anos, houve aumento de 30% de erros de enfermagem no Brasil –COFEn.




A falta de formação adequada e de consciência sobre a função exercida são as
principais causas dos erros de enfermagem - R7 noticias.
Fatos recentes mostraram conseqüências chocantes diante de procedimentos
simples (uma auxiliar de enfermagem cortou parte do dedo de uma criança de 4
anos e, outra auxiliar aplicou vaselina na corrente sanguínea provocou a morte
menina12 anos.)
Para o presidente do COFEn, Manuel Carlos Neri da Silva, situações como essas
mostram o despreparo dos profissionais, o que poderia ser sanado se houvesse
mais capacitação. Nos últimos dez anos a oferta de cursos de enfermagem
aumentou muito, mas nem todos têm a qualidade necessária. Isso se reflete no
número de profissionais disponíveis no mercado, capazes de fazer apenas
cuidados básicos de enfermagem.                                                29
                                   Feldman LB
Mais do que a falha de atualização, o grande problema é a falta de cuidados
essenciais com o paciente, Coren-SP C.Porto.
A “falta de consciência de que o trabalho de enfermagem está ligado à vida e
que um ato, por mais banal que seja, pode ser a diferença entre a vida e a
morte” explica boa parte dos erros cometidos.

- As auxiliares de enfermagem sabiam que poderiam causar danos e tenho
certeza que não ignoraram isso. Mas o problema é que a nossa formação está
muito ligada ao conhecimento, à tecnologia, mas não se faz a formação moral.

Os defensores das auxiliares, em ambos os casos, afirmam que elas foram
induzidas a erro pela falta de estrutura dos locais de trabalho. Os especialistas
não descartam a hipótese, mas são unânimes em dizer que os erros não se
justificam por esse viés.

Porto reforça que a sobrecarga de trabalho pode, de fato, comprometer o
atendimento.
- A sobrecarga de trabalho naturalmente causa estresse, fadiga profissional, e
isso se soma ao baixo nível de remuneração, compensado com três, quatro
empregos. Mas isso não isenta a culpa.
                                   Feldman LB                                       30
O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
   Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar
  Aiken L., U.Pensilvânia, entrevistou 43.329 enfermeiros de 711 hospitais (Estados Unidos,
  Canadá, Alemanha, Inglaterra e Escócia) e a maioria está preocupado à qualidade da
  assistência prestada aos seus pacientes.
• Sinalizaram a falta de pessoal, décadas de 80 e 90, muitas jovens decidiram recusar a
 baixa remuneração e as difíceis condições de trabalho e partiram para outras profissões da
 saúde, assim as enfermeiras mais velhas não foram substituídas mudando a
 caracterização da força de trabalho 2001: 42 anos - 45 anos: 2010;

• Insatisfação pelo trabalho 40% dos enfermeiros e, um em cada cinco enfermeiros,
 pretendia deixar o trabalho no período de um ano;

• O desgaste emocional pela piora da qualidade do cuidado de enfermagem as
 condições de trabalho do enfermeiro em vários países da América do Sul são consideradas
 piores àquelas vividas pelos enfermeiros americanos e europeus devido a sérias
 dificuldades políticas e econômicas.
  Marziale Maria Helena Palucci. Enfermeiros apontam as inadequadas condições de trabalho como responsáveis pela deterioração da qualidade da
  assistência de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem [serial on the Internet]. 2001 May [cited 2011 Dec 03] ; 9(3): 1-5. Available from:
  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692001000300001&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692001000300001.
                                                             Feldman LB                                                                         31
1. Sinalizaram a falta de pessoal, componentes ameaçadores:
   o número reduzido de enfermeiros na equipe de enfermagem (13,14%
   COFEn)(14), as dificuldades em delimitar os diferentes papéis entre
   enfermeiros, técnicos, auxiliares e a falta de um reconhecimento público
   em geral, de quem é o enfermeiro.
   a Situação política com o achatamento dos salários, estreitamento do
   mercado de trabalho e o desemprego, levam os profissionais a atuar em
   mais de um local de trabalho, exercendo uma carga horária mensal
   extremamente longa(10).




                                 Feldman LB                                   32
2. Insatisfação pelo trabalho - Enfermagem foi classificada pela Health
   Education Authority(12), como a quarta profissão mais estressante, e são
   poucas as pesquisas que procuram investigar os problemas associados ao
   exercício da profissão do enfermeiro no Brasil.
   Fatores intrínsecos para o trabalho (condições inadequadas de trabalho, turno de
   trabalho, carga horária de trabalho, contribuições no pagamento, viagens, riscos, nova
   tecnologia e quantidade de trabalho), papéis estressores (papel ambíguo, papel
   conflituoso, grau de responsabilidade para com pessoas e coisas), relações no
   trabalho (relações difíceis com o chefe, colegas, subordinados, clientes sendo
   diretamente ou indiretamente associados), estressores na carreira (falta de
   desenvolvimento na carreira, insegurança no trabalho devido a reorganizações ou
   declínio da indústria), estrutura organizacional (estilos de gerenciamento, falta de
   participação, pobre comunicação), interface trabalho-casa (dificuldade no
   manejamento desta interface)




                                      Feldman LB                                            33
3. O desgaste emocional pela piora da qualidade do cuidado de
   enfermagem - Os riscos no trabalho dependem do tipo de atividade
   profissional e das condições em que a mesma é desempenhada. Os
   serviços de saúde “hospitalar” proporcionam condições de trabalho
   reconhecidamente piores
   Longas jornadas em turnos desgastantes (vespertinos e noturno, domingos e
   feriados), nos rodízios, em multiplicidade de funções, repetitividade e
   monotonia, intensividade e ritmo excessivo de trabalho, ansiedade, esforços
   físicos, posições incômodas, diversidade do trabalho intelectual e manual, no
   controle das chefias, alta possibilidade de erros, acidentes e doenças .
   GASPAR, P.J.S. Enfermagem profissão de risco e de desgaste: perspectivas do enfermeiro do serviço de
   urgência. Nursing – Ed. Portuguesa, v. 10, n. 109, p. 24, mar. 1997




                                            Feldman LB                                                    34
Cuidar?!




Feldman LB              35
O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
     Cuidar, Ensinar , Pesquisar e Gerenciar
A profissão de Enfermagem evoluiu, assim como seu ensino
  MAS...
O caráter manual atribuído ao cuidado direto aos doentes
  contribui para sua desvalorização, visto que as atividades
  práticas são percebidas como de inferioridade em relação
  ao trabalho intelectual, próprio do médico, e como fator de
  desvalorização social;
A formação em Enfermagem não tem contribuído para a
  mudança na postura e, conseqüentemente, na imagem da
  enfermeira. A educação em Enfermagem ainda carrega a
  concepção de que as enfermeiras devem ser disciplinadas e
  obedientes, sem valorizar em suas atividades de ensino, o
  desenvolvimento de uma postura crítica, dando prioridade
  a aspectos de conduta e moral;
Sanna MC, Secaf V. A imagem da enfermeira e da profissão na imprensa escrita. Rev Enferm UERJ 1996 dez;4(2):170-82.
Nauderer TM, Lima MADS. Imagem da enfermeira: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005 jan-fev; 58(1):74-7.        36
                                                  Feldman LB
O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
     Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar
Criação dos periódicos específicos de enfermagem:
 Revista Brasileira de Enfermagem - REBEn (lançada em 1932, que conseguiu absorver a
   produção até 1966), a fim de atender ao volume de trabalhos e pesquisa que foi
   aumentando gradativamente.
 a REEUSP, a Enfermagem Novas Dimensões (1979)
 Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Paulista de Enfermagem (1967),
 Revista Bahiana de Enfermagem e a Acta Paulista de Enfermagem.
Em 1971, foi reformulado o estatuto da ABEn)e criado o Centro de Pesquisa em
   Enfermagem (CEPEn), órgão destinado a incentivar a pesquisa na área de enfermagem.
Em 1981, foi instalado o 1º Curso de Doutorado em Enfermagem no Brasil e na América
   Latina, através da união de propósitos das duas Escolas de Enfermagem da USP (SP-RP).
Mostra que trajetória da pesquisa em Enfermagem é extremamente curta no Brasil, em
   intensidade muito lenta na primeira década, acentuando-se, gradativamente, até 2011.
A maior parte das pesquisas é do tipo descritivo e exploratório.Seus resultados têm o
   mérito de subsidiar novos projetos que busquem transformar a qualidade dos serviços
   prestados e do ensino ministrado.

LEITE, J.L.; MENDES, I.A.C. Pesquisa em enfermagem e seu espaço no CNPq. Esc. Anna Nery Rev. de
Enferm., v.4, n.3, p.389-394, 2000.                                                               37
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O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
     Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar
 TABELA 1-Distribuição da demanda espontânea por freqüência e porcentagem dos
Enfermeiras de campo hospitalar têm mostrado dificuldades para participar de investigações
científicassegundo região de próprias -da formação, bem como das condições de trabalho.
 projetos devido a questões origem 2000.
 REGIÕES             F        %
No entanto, reconhecem que a prática de cuidar deve estar embasada na prática de
 Norte               02       0,75
pesquisar, estimulando e auxiliando na aproximação de ambas em benefício da assistência.
 Nordeste            20       7,70
 Centro Oeste        08       3.03
 Sudeste            202       76,50
 Sul                 32       12,02
 TOTAL               264      100,00
 Fonte: Planilha de Avaliação de Projetos de Pesquisa em Enfermagem - CA/MS - CNPq


 A cultura que marca a prática e a pesquisa conduzida pelas enfermeiras e docentes de
  enfermagem em seu cotidiano, apontam: receio de exposição e de divisão, a falta de
  articulação e dificuldade do trabalho em equipe.
 Em outras palavras, ações nesta direção facilitariam a inserção ou liderança em projetos
   integrados, o que ampliaria de algum modo o espaço profissional e tornaria os projetos de
   pesquisa mais consistentes, a produtividade mais densa e de maior impacto.
 Importantes objetos de pesquisa ....incluir o cuidar como tema gerador de produtos
  beneficia a clientela e a prática de enfermagem. (Mendes; Leite)
                                                                                       38
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O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
                          Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar
   Os maiores empecilhos: A necessidade de maior crença das enfermeiras sobre
     os benefícios da pesquisa na prática; o isolamento nas discussões sobre
     pesquisa com colegas; sentimentos de incapacidade para avaliar a qualidade
     e a aplicabilidade de pesquisas.
   Como limites organizacionais apontam: tempo insuficiente, no trabalho, para
     revisão e implementação de resultados e/ou novas idéias; autoridade
     insuficiente para proceder mudanças nos procedimentos assistenciais; falta
     de apoio ou cooperação de médicos e outros colegas; impedimentos por
     parte da administração para implementação de pesquisas e falta de tempo
     para leituras.
   Como recomendações para implementar a pesquisa de enfermagem sugere-se:
- acolher e desenvolver temas de pesquisa advindos do próprio repertório das enfermeiras;
- promover a formação de uma rede de trabalho entre enfermeiras, educadoras e
pesquisadoras, ampliando horizontes, não só sobre os problemas do cotidiano, mas também
sobre as possibilidades metodológicas para resolvê-los;
- a estruturação de projetos de pesquisa que tomem como norteador a replicação de
estudos disponíveis na literatura;
- o compromisso das enfermeiras com o desenvolvimento do projeto de pesquisa e sua
formalização em instância superior da instituição.
 Ana Maria DyniewiczI; Maria Gaby Rivero de Gutiérrez. Metodologia da pesquisa para enfermeiras de um hospital universitário. Rev. Latino-Am.   39
 Enfermagem vol.13 no.3 Ribeirão Preto May/June 2005            Feldman LB
O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
               Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar
    Gerenciar é avaliar.
    O tema avaliação em saúde é um termo polissêmico (muitos significados).

    Na avaliação de “satisfação” do usuários, termo da moda inclusive na literatura
    internacional, é um conceito cujos contornos se mostram vagos, reunindo realidades
    múltiplas e diversas.
   Os conceitos atualmente oferecidos trazem uma abordagem limitada do tipo checklist para a
   obtenção da satisfação do paciente, no lugar de considerar diferentes valores, crenças e
   visões de mundo. Assim, os pesquisadores continuarão a selecionar os indicadores “mais
   óbvios” para a mensuração da satisfação (Turris).

    Newsome & Wright - a percepção da qualidade antecede a satisfação do paciente: “Eu sei
    que Dr. X faz um trabalho de alta qualidade, embora eu não tenha sido seu paciente”.
    No entanto, a satisfação em geral só ocorre depois da experiência com o serviço: “Eu não
    posso te dizer o quanto estou satisfeito com Dr. X, porque eu nunca fui tratado por ele”.
   A avaliação do serviço de enfermagem tem recebido uma abordagem segundo a tríade de
   Donabedian - estrutura, processo e resultado.

Turris AS. Unpacking the concept of patient satisfaction: a feminist analysis. J Adv Nurs 2005; 50: 293-8.
Newsome PRH, Wright GH. A review of patient satisfaction: 1. Concepts of satisfaction. Br Dent J 1999; 186:161-5.                                   40
Esperidião MA; Bomfim LA. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(6):1267-
1276, jun, 2006                                                     Feldman LB
Avedis Donabedian


   Estrutura

                                                   Processo



  Resultado



                           Avaliação
       “É um processo para determinar qualitativamente e
quantitativamente mediante métodos apropriados, o valor de uma
    coisa ou acontecimento, oferecendo subsídios para ajustes
            técnicos, administrativos e operacionais”
Instrumento para avaliação do serviço de enfermagem

                           Tese
                instrumento Feldman LB.xls




Aplicabilidade do Instrumento para avaliação do serviço de
           enfermagem segundo os Enfermeiros

                                 Aplicabilidade
                                    relativa
   Plenamente                       5= 10%
    aplicavel
    15= 31%                                       Aplicabilidade relativa

                                                  Aplicavel

                                                  Plenamente aplicavel
                                Aplicavel
                                                  Não aplicável
                                29= 59%




                             Feldman LB                                     42
O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil
          Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar
Gerencia de Enfermagem
A organização do trabalho na área hospitalar - estilo de gerência, ao longo do
tempo, tem produzido efeitos negativos que prejudicam o processo de
trabalho. Ex: as dificuldades para responder prontamente às necessidades dos
clientes e dos trabalhadores, o que interfere de forma significativa na
qualidade dos serviços prestados, pelo pouco vínculo com os clientes e muitos
problemas do cotidiano. Spagnol (2000)
Criticado por vários autores: Santos (1986); Trevizan et al. (1991);Carrasco (1993); Collet et al.(1994); Ferraz (1995);
Fávero (1996); Bellato et al. (1997); Lima, M.A.D.S. (1998); Lima, R.C.D. (1998); Spagnol (2002), entre outros, que defendem
e apostam numa outra configuração para a gestão de enfermagem hospitalar.

As relações hierárquicas AINDA são rígidas e o poder decisório ainda está
centrado na figura do enfermeiro “chefe” que dá as ordens aos seus
“subordinados”. Este por sua vez, parece que, na maioria das vezes, mantém no
imaginário a figura do enfermeiro que se graduou SÓ para mandar e dar
ordens.
     No exercício da gerência, o enfermeiro precisa deixar de supervalorizar somente o
 controle, a hierarquia, a ordem e a impessoalidade, para instituir práticas como a análise
 do processo de trabalho, o diálogo, a participação e o debate junto com sua equipe e com
                                 a equipe multiprofissional.
                                                                                                                        43
                                                    Feldman LB
Gerenciar
 A função gerencial do trabalho do enfermeiro é pouco expressiva e
   as atividades de pesquisa da enfermeira são
   desconhecidas, havendo, respectivamente, uma e nenhuma
   referência a estas dimensões.




 Entretanto, nem só de aspectos negativos sua imagem é
   constituída: a enfermeira foi apontada como sinônimo de
   prestação de cuidados, com conotação de carinho e eficiência.
Sanna MC, Secaf V. A imagem da enfermeira e da profissão na imprensa escrita. Rev Enferm UERJ 1996 dez;4(2):170-82.
Nauderer TM, Lima MADS. Imagem da enfermeira: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005 jan-fev; 58(1):74-7.        44
                                                  Feldman LB
É preciso encontrar estratégias de
                                                      intervenção que propiciem aos
                                                      trabalhadores deixarem de ser
                                                      subordinados e passivos, os quais
                                                      somente acatam as ordens dos
                                                      seus superiores e deixam de
                                                      exercer o seu papel de sujeitos
                                                      produtivos e criativos no
                                                      desenvolvimento do trabalho.
                                                      Além disso, a formação destes
                                                      profissionais, gerentes, deve
                                                      possibilitar a aquisição de um
Campos (1997a) propõe, que a partir de novos          referencial teórico, de análise e de
conhecimentos e novas formas de agir, superar o eixo intervenção, que permita uma
central de todas as escolas de administração que      reflexão constante da sua prática
buscam de diferentes maneiras reduzir sujeitos        gerencial, do seu papel como
humanos à condição de instrumentos dóceis aos         coordenador da equipe de
objetivos da empresa, transformando-os em insumos enfermagem e das relações sociais
ou em objetos.                                        inerentes ao ambiente de trabalho.
    Neste sentido, enfatiza que o desafio atual dos   Sugestão buscar subsídios na
  dirigentes está pautado na diretriz de se “governar saúde coletiva.
                para produzir sujeitos !”
Carla Aparecida Spagnol. (Re)pensando a gerência em enfermagem a partir de conceitos utilizados no campo da Saúde Coletiva. Ciência & Saúde
Coletiva, 10(1):119-127, 2005.
Campos GWS 1997a. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução da coisas e reforma das pessoas – o caso da saúde, pp. 29-87. In LCO Cecílio
                                                                                                                                                     45
(org.). Inventando a mudança na saúde.Hucitec, São Paulo.                                                                                       Feldman LB
Dificuldades dos enfermeiros recursos humanos insuficientes
                                                         não ter condições adequadas de trabalho
 Enfermeiros em diferentes grupos                        quando as pessoas não tem a mesma sintonia de idéias
    ocupacionais apontam:
                                                         o relacionamento com os colegas e o barulho dos
                                                         pacientes
                                                         tipo de paciente, paciente que exige muito
                                                         eu lido com aluno que não conhece, não sabe lidar
                                                         com um termômetro
                                                          temos que resolver todos os problemas dos alunos
                                                         ser responsável pela qualidade do serviço
                                                         preocupo com a qualidade da assistência e tenho que
                                                         fazer muitas coisas ao mesmo tempo
                                                         você não tem tempo, você tem sobrecarga
                                                         o desgaste emocional de saber o que fazer e saber que
                                                         não vai dar conta
                                                         o salário não é compatível com o nível de instrução que
                                                         a gente espera
                                                         ganhar mal desestabiliza e gera estresse
                                                         o que irrita é ver coisas que seriam facilmente
                                                         resolvidas e não são
                                                         não poder tomar determinadas decisões
                                                         as pessoas te cobrarem as coisas em um prazo muito
Stacciarini JMR; Tróccoli BT . O estresse na atividade   pequeno
ocupacional do enfermeiro. Rev. Latino-Am.
Enfermagem v.9 n.2 Ribeirão Preto mar./abr. 2001         cobrar e não ser reconhecido
                                                                                                            46
                                                         Feldman LB
Acreditação
  Hospital Barra D'Or (RJ) é exemplo de sucesso de acreditação, com
    redução de 40% nos gastos do paciente
  Um dos resultados concretos obtidos após a adesão aos protocolos
    estabelecidos pela acreditação foi a diminuição dos índices de infecção. Em
    série histórica de 2008/2009 e 2010 foi observada melhora de resultados
    clínicos com menor tempo de internação. Com isso o gasto do paciente em
    termos financeiro teve uma diminuição na ordem de 40%.
“A acreditação hospitalar não está validando um produto final, mas as boas práticas
médicas, o controle interno, além de verificar se existe um modelo de gestão
comprometido com isso, de forma a aumentar a possibilidade de bons resultados finais e
de garantir a segurança do paciente”. “O que se busca com a certificação é melhorar a
qualidade e a segurança dos serviços prestados”.

  Hospital Estadual Sumaré (HES), interior do Estado de São Paulo, e
  Hospital Mãe de Deus (HMD), Porto Alegre (RS).
 Dois hospitais – público e privado, duas realidades diferentes e uma característica em
 comum: a acreditação hospitalar, um novo conceito de qualidade que combina
 segurança com ética profissional, responsabilidade e qualidade do atendimento.
“Os dois fazem parte do grupo de 31 hospitais que já estão acreditados no Brasil e que já
entenderam a importância desse novo conceito de qualidade nos serviços de saúde”,
                                                                                       47
                                      Feldman LB
 Hospital da Unimed João Pessoa(PB) recebe certificado de qualidade
 Referência em procedimentos de alta complexidade
  O processo de Acreditação foi iniciado em 2008 e uma das primeiras
 providências foi instituir o Escritório da Qualidade
....uma série de melhorias foram realizadas: a implantação da Classificação de Riscos na
urgência e emergência do Hospital, método que prioriza a assistência de acordo com a
gravidade do caso; a identificação padronizada dos profissionais que trabalham na
instituição; e a adoção de protocolos.




                         Feldman LB                                                        48
O desenvolvimento de Programas de Qualidade é uma necessidade em termos de
 eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda instituição hospitalar, dada
 a sua missão essencial a favor do ser humano, deve preocupar-se com a melhoria
 permanente, de tal forma que consiga uma integração harmônica das áreas
 médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, das áreas
 docentes e de pesquisa.
 Jordana Mendes Vicentini ,Nancy Julieta Inocente.A influência da cultura no processo de acreditação nas organizações de
saúde. Mestrado em Gestão e Desenvolvimento Regional -Universidade de Taubaté (UNITAU).
                                                                                                                           49
                                                      Feldman LB
Feldman LB   50
Promotor chama de “briga de menino”
                                             Na administração do Hospital Jofre Cohen está
      problemas que afetam Hospital
                                             o médico Osvaldo ferreira, contratado pelo
            J. Cohen 26-05-2011              governo do Estado, e no gerenciamento dos
O promotor André Seffair conceituou de       recursos, está o Secretário de Saúde Josimar
“briga de menino” os problemas que           Marinho, pela prefeitura.
afetam o Hospital Regional Jofre Cohen.      Mas algumas acusações trocadas por ambos
Segundo ele, os problemas decorrem           geraram um mal estar para quem precisa do
principalmente da falta de comunicação       atendimento médico.
entre os administradores da saúde daquele    Os dois já foram convocados na Câmara para
hospital.                                    esclarecimentos.
Nos últimos meses, inúmeras foram as         Segundo o promotor André Seffair a
reclamações e denúncias de mau               responsabilidade da gestão do hospital é
atendimento, falta de medicamentos ou        conjunta, logo, se está havendo má qualidade
precariedade nas instalações do hospital e   no serviço prestado, quem deve responder são
de todo o sistema de saúde de Parintins.     os dois, Estado e Município.
Faltam médicos, remédios, e exames e         Para ele, é preciso no mínimo haver
                                             comunicação entre aqueles que administram o
consultas geralmente marcados com vários
                                             hospital para haver qualidade no serviço.
dias de atraso.
                                             “Enquanto tiver essa briga velada não haverá
                                             qualidade no atendimento à população. Não
                                             há como melhorar, se essa briga de menino
                                             continuar, a política e o ego têm que ser
                                             deixados de lado”, comentou o promotor.
                                                                                     51
Exercício 4
          Análise da situação sob aspectos da
      qualidade, segurança, ética, gestão e outros
Neste caso:

 Identifique os pontos críticos;


 Aponte e discuta os “acertos”;


 Discuta e aponte os “erros”;


 Como você faria?

               Feldman LB                                  52
Considerações Finais
Conscientizar todos os enfermeiros pesquisadores do direito de pleitear
recursos para o desenvolvimento de suas pesquisas em todas as
modalidades de auxílios e bolsas, não só para impulsionar a investigação
em enfermagem no país, como também para melhor podermos
dimensionar o espaço da enfermagem nas agências de incentivo á
pesquisa.
                                           Isabel Amélia Costa Mendes; Joséte Luzia Leite




Sendo o cuidado de enfermagem o objeto de nosso trabalho não podemos
aceitar tal situação; para tanto devemos nos mobilizar para melhorar
nossas condições de trabalho e continuar executando uma assistência de
enfermagem de qualidade cumprindo assim nosso real papel profissional.
                                                            Maria Helena Palucci Marziale




                              Feldman LB                                                    53
Não temos dúvida de que pesquisas podem colaborar no sentido de auxiliar
na busca de soluções para alguns problemas desta categoria profissional.
                                   Enfa Dra Jeanne M R Stacciarini; Psicologo Bartholomeu Tróccoli




 A acreditação hospitalar é uma ferramenta que está sendo utilizada
 mundialmente, em todos os cinco continentes, em alguns países com
 adesão voluntária e em outros obrigatória pelo governo, tem evoluído seus
 processos continuamente para dar conta de alcançar com excelência seus
 objetivos.
 Apesar de não evitar a ocorrência de erros profissionais, tem sido uma
 oportunidade das instituições de saúde melhorarem a qualidade do
 atendimento, atenção e cuidado ao paciente. Identifica-se a necessidade
 de uma mudança cultural nas instituições de saúde, qualificação dos
 profissionais, liderança, comprometimento, dentre outros fatores, para
 adesão e sucesso do processo.
                                      Mônica Motta Duarte, Zenith Rosa Silvino

                                                                                                54
                              Feldman LB
Cenário de Qualidade & Segurança hospitalar


                   Raciocínio
                   Sistêmico




Ferramentas         Objetivo          Domínio
     de             Comum             Pessoal
  Gestão                            Competências




                 Aprendizagem
                      em
                     grupo

                                                   55
Modelo de Qualidade do Cuidado e Segurança Hospitalar

             Planejamento Estratégico Tático Operacional
                             Boas Práticas
                              Efetividade
                           Segurança assistencial



   Parametrização             Processos de      Assistência Qualificada
                                 Gestão
                                   do                             Padrão de
                                Cuidado                           Qualidade
Modelo Assistencial                                 Indicadores


                      Resultados com Melhoria Contínua e
                             Minimização de Riscos
                                                                  Prevenção de
                                                                     Danos
                               Gestão Eficaz com
                      Otimização dos Resultados Financeiros
                                 Marketing

                                                                                 56
PROMOVER
EVITAR                  AVANÇAR




                              57
           Feldman LB
Referencias:




               58
Brindar periodicamente!
                          59
Lili musica
                                 Titãs ppoint Lili.ppt



              Obrigada

e sucesso na sua Gestão de Qualidade!


       Liliane Bauer Feldman

             9914.9514

         lilibf@terra.com.br

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Liliane Feldman

  • 1. IV Congresso ABESE Dezembro 2011 Navio Costa Fortuna Dra. Liliane Bauer Feldman Instrutora da Fundação Vanzolini FCAV e do SINDHOSP Membro da REBRAENSP Membro do grupo de estudo e pesquisa GEPAV-SE da UNIFESP Feldman LB 1
  • 3. Dinâmica da palestra  Qualidade vista sob o aspecto genérico  Experts referenciais da qualidade  Qualidade na saúde no Brasil e os pontos vulneráveis  A assistência de enfermagem nas dimensões do cuidar, ensinar, pesquisar e gerenciar com qualidade  Acreditação e Segurança. Debater alguns Participação e cenários vivência Feldman LB 3
  • 4. “Navegar nas dimensões: Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar”  Qualidade de vida das pessoas de um país ou região... Feldman LB 4
  • 5. “Navegar nas dimensões: Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar” • Qualidade da água que se bebe ou do ar que se respira... Feldman LB 5
  • 6.  Qualidade do serviço prestado por uma determinada empresa... 6 Feldman LB
  • 7. Exercício 1  Qualidade de um produto tangível... Quem têm um Celular de uma das marcas? Quem está 100% satisfeito com o serviço? Porque? Quem está parcialmente satisfeito? Porque? Quem gostaria de trocar de celular? Porque? Feldman LB 7
  • 8. Como o termo o seu significado tem diversas nem sempre é de definição clara e utilizações, objetiva. • Produtos e/ou Serviços vendidos no mercado, há varias definições para Qualidade... “Conformidade “Valor acrescentado com as que produtos “Relação exigências do similares não custo- cliente” possuem benefício” “Fazer bem a “Adequação primeira vez” ao uso” Feldman LB 8
  • 9. Qualidade Excelência Serviço e/ou produto Feldman LB 9
  • 10. Mestres da Qualidade Deming Crosby Juran Feigenbaum A qualidade A Adequação O total das deve ter conformidade a finalidade características de um como com as ou ao seu produto ou serviço objetivo as exigências uso referentes a necessidades marketing e do usuário, manutenção, pelas presentes e quais o produto ou futuras serviço, quando em uso, atenderá às expectativas do cliente Do ponto de vista dos clientes, a qualidade não é unidimensional... Os clientes não avaliam um produto tendo em conta apenas uma das suas características, mas varias...dimensão, cor, durabilidade, design, funções que desempenha Feldman LB 10
  • 11. Mestres da Qualidade Donabedian Mezomo Mello Bittar Um paciente que Papel do Aprender... O grau no qual os interna para profissional - Pois em geral, os serviços são tratamento de uma enfermeiro médicos prestados doença e sai curado que define as superestimam aumentam a pode fazer uma necessidades seus próprios probabilidade de péssima avaliação do paciente e conhecimentos resultados porque considerou a extensão do e comumente favoráveis que em as instalações ou o atendimento são refratários conseqüências horário de visita que ele ao trabalho em reduzem os inadequados necessita. equipe. desfavoráveis Avaliação do serviço Satisfação e Educação Prestação de serviços de saúde tem 3 efetividade contínua e tem 2 componentes: dimensões: coperatividade operacional/ estrutura, comportamental - processo e processo e a resultado. percepção (do Feldman LB cliente e do prestador) 11
  • 12. Qualidade, um princípio!?  ...Assim, fica difícil o cliente exprimir o que considera um produto de qualidade.  Entretanto, do ponto de vista da empresa, se o objetivo é oferecer produtos e serviços (realmente) de qualidade, é necessário saber isto de forma clara e objetiva. Para isso...Apurar quais são as necessidades dos clientes e, em função destas, definir os requisitos de qualidade. Feldman LB 12
  • 13. Qualidade como princípio organizacional  Alguém conhece alguma organização de saúde que consultou os pacientes, antes de estabelecerem seus critérios de qualidade, para conhecer o que os clientes/pacientes desejavam?  Como é ou foi construída / desenvolvida a qualidade em seu local de trabalho? Feldman LB 13
  • 14. Princípios da Gestão da Qualidade  É o processo de conceber, controlar e melhorar os processos da empresa, quer sejam processos de gestão, de produção, de marketing, de gestão de pessoal, de faturação, de cobrança ou outros.  Para que o compromisso com a qualidade seja assumido na organização, deve ser pactuado, desde os passos iniciais, um processo conjunto e cooperativo.  Nova filosofia que impregne na decisão dos Gestores em torná-los capazes de eliminar a ineficiência e os erros na forma como o serviço vem sendo prestado. 14 Feldman LB
  • 15. Programa de Qualidade Espera-se que as Participem pessoas da envolvidas: capacitação in company Realizem cursos e Usem os treinamentos protocolos instituídos Padronizem seus métodos de trabalho Desejem a transformação Feldman LB 15
  • 16. Programa de Qualidade Feldman LB 16
  • 17. Vários autores diversos enfoques, mas há um consenso que a qualidade assistencial é complexa, ampla e cujos componentes podem estar agrupados Eficiência = custos7 pilares Eficácia= nos Donabedian atos úteis Efetividade = Atos úteis + Custos Efetividade Equidade Legitimidade Otimização Aceitabilidade Equidade = Todos têm direito Feldman LB 17
  • 18. Legitimidade: qualidade do cuidado além das ações com o bem-estar da comunidade. Ex: A imunização e o controle das doenças transmissíveis. Otimização= Aceitabilidade: Adaptação do cuidado aos Custo/Benefício desejos, expectativas e Vale a pena adicionar pequenas valores dos indivíduos e das melhorias se estas agregam um famílias montante desproporcionalmente ...relaciona-se a alto de custos? acessibilidade, ou seja, .... Na questão de escassez de combinação de fatores recursos esta pergunta assume geográficos, organizacionais, um caráter fundamental no sócio-culturais e planejamento das ações. econômicos. Feldman LB 18
  • 19. Equação da Avaliação de Qualidade...nem sempre tão simples de aplicar:  Nem sempre se encontram suficientemente estabelecidos os critérios pelos quais pode-se determinar a utilidade das ações;  A avaliação comumente não é imparcial e nem sequer dotada de neutralidade técnica;  Ações dependem da visão, das expectativas daqueles que participam da produção e do consumo em saúde, das tomadas de decisões gerenciais e da continuidade dos pontos pactuados;  Bom senso, mais de 2 avaliadores, ética, responsabilidade individual e coletiva...bem maior aos interessados e outros. Feldman LB 19
  • 20. Ética em qualidade e segurança nos serviços de saúde e de enfermagem ...  Ética vem do grego e significa comportamento, costume, está relacionada com a opção, ao desejo, sob a ótica do bem, do mal, do certo, do errado, do justo e do aceitável... O poder gozar do mais elevado nível de saúde possível é um dos direitos...sem distinção de raça, religião, convicções políticas, convicções econômicas e sociais....a saúde de todos os povos é fundamental para se alcançar a paz e a segurança e depende da plena cooperação entre indivíduos e os Estados (OMS-CNE 1995) Solidariedade 20 Feldman LB
  • 21. Exercício 2 Ética em qualidade e segurança de enfermagem ... 1) O que não é ético e não é seguro? 2) O que é ético e não seguro? 3) O que é não ético e é seguro? 4) O que é ético e seguro? Feldman LB 21
  • 24. Diferenças entre produto/produção e produto/saúde PRODUTO SAÚDE O cliente não se envolve com as pessoas O cliente interage e está envolvido com que fabricam o produto as pessoas que lhe prestam os serviços A fabricação do produto tem como A meta da prestação do serviço saúde é meta a uniformidade a exclusividade e a personalização O produto é feito longe do cliente O serviço é realizado junto e com o cliente A produção é dependente parcial do A produção é freqüentemente consumo simultânea ao consumo Elaborado/ criado para preencher as Realizado para preencher as necessidades e atender as exigências necessidades , responder as expectativas e atender as diversidades Faz avaliação pós consumo A avaliação é contínua durante e após a prestação do serviço Feldman LB 24
  • 25. Interação, atividade simultânea, envolvimento, fazer junto e com... Feldman LB 25
  • 26. Personalização, exclusividade, ser único... Feldman LB 26
  • 28. O cenário da Qualidade no Brasil Feldman LB 28
  • 29. O cenário des ou qualificado da saúde no Brasil Em cinco anos, houve aumento de 30% de erros de enfermagem no Brasil –COFEn. A falta de formação adequada e de consciência sobre a função exercida são as principais causas dos erros de enfermagem - R7 noticias. Fatos recentes mostraram conseqüências chocantes diante de procedimentos simples (uma auxiliar de enfermagem cortou parte do dedo de uma criança de 4 anos e, outra auxiliar aplicou vaselina na corrente sanguínea provocou a morte menina12 anos.) Para o presidente do COFEn, Manuel Carlos Neri da Silva, situações como essas mostram o despreparo dos profissionais, o que poderia ser sanado se houvesse mais capacitação. Nos últimos dez anos a oferta de cursos de enfermagem aumentou muito, mas nem todos têm a qualidade necessária. Isso se reflete no número de profissionais disponíveis no mercado, capazes de fazer apenas cuidados básicos de enfermagem. 29 Feldman LB
  • 30. Mais do que a falha de atualização, o grande problema é a falta de cuidados essenciais com o paciente, Coren-SP C.Porto. A “falta de consciência de que o trabalho de enfermagem está ligado à vida e que um ato, por mais banal que seja, pode ser a diferença entre a vida e a morte” explica boa parte dos erros cometidos. - As auxiliares de enfermagem sabiam que poderiam causar danos e tenho certeza que não ignoraram isso. Mas o problema é que a nossa formação está muito ligada ao conhecimento, à tecnologia, mas não se faz a formação moral. Os defensores das auxiliares, em ambos os casos, afirmam que elas foram induzidas a erro pela falta de estrutura dos locais de trabalho. Os especialistas não descartam a hipótese, mas são unânimes em dizer que os erros não se justificam por esse viés. Porto reforça que a sobrecarga de trabalho pode, de fato, comprometer o atendimento. - A sobrecarga de trabalho naturalmente causa estresse, fadiga profissional, e isso se soma ao baixo nível de remuneração, compensado com três, quatro empregos. Mas isso não isenta a culpa. Feldman LB 30
  • 31. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar Aiken L., U.Pensilvânia, entrevistou 43.329 enfermeiros de 711 hospitais (Estados Unidos, Canadá, Alemanha, Inglaterra e Escócia) e a maioria está preocupado à qualidade da assistência prestada aos seus pacientes. • Sinalizaram a falta de pessoal, décadas de 80 e 90, muitas jovens decidiram recusar a baixa remuneração e as difíceis condições de trabalho e partiram para outras profissões da saúde, assim as enfermeiras mais velhas não foram substituídas mudando a caracterização da força de trabalho 2001: 42 anos - 45 anos: 2010; • Insatisfação pelo trabalho 40% dos enfermeiros e, um em cada cinco enfermeiros, pretendia deixar o trabalho no período de um ano; • O desgaste emocional pela piora da qualidade do cuidado de enfermagem as condições de trabalho do enfermeiro em vários países da América do Sul são consideradas piores àquelas vividas pelos enfermeiros americanos e europeus devido a sérias dificuldades políticas e econômicas. Marziale Maria Helena Palucci. Enfermeiros apontam as inadequadas condições de trabalho como responsáveis pela deterioração da qualidade da assistência de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem [serial on the Internet]. 2001 May [cited 2011 Dec 03] ; 9(3): 1-5. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692001000300001&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692001000300001. Feldman LB 31
  • 32. 1. Sinalizaram a falta de pessoal, componentes ameaçadores: o número reduzido de enfermeiros na equipe de enfermagem (13,14% COFEn)(14), as dificuldades em delimitar os diferentes papéis entre enfermeiros, técnicos, auxiliares e a falta de um reconhecimento público em geral, de quem é o enfermeiro. a Situação política com o achatamento dos salários, estreitamento do mercado de trabalho e o desemprego, levam os profissionais a atuar em mais de um local de trabalho, exercendo uma carga horária mensal extremamente longa(10). Feldman LB 32
  • 33. 2. Insatisfação pelo trabalho - Enfermagem foi classificada pela Health Education Authority(12), como a quarta profissão mais estressante, e são poucas as pesquisas que procuram investigar os problemas associados ao exercício da profissão do enfermeiro no Brasil. Fatores intrínsecos para o trabalho (condições inadequadas de trabalho, turno de trabalho, carga horária de trabalho, contribuições no pagamento, viagens, riscos, nova tecnologia e quantidade de trabalho), papéis estressores (papel ambíguo, papel conflituoso, grau de responsabilidade para com pessoas e coisas), relações no trabalho (relações difíceis com o chefe, colegas, subordinados, clientes sendo diretamente ou indiretamente associados), estressores na carreira (falta de desenvolvimento na carreira, insegurança no trabalho devido a reorganizações ou declínio da indústria), estrutura organizacional (estilos de gerenciamento, falta de participação, pobre comunicação), interface trabalho-casa (dificuldade no manejamento desta interface) Feldman LB 33
  • 34. 3. O desgaste emocional pela piora da qualidade do cuidado de enfermagem - Os riscos no trabalho dependem do tipo de atividade profissional e das condições em que a mesma é desempenhada. Os serviços de saúde “hospitalar” proporcionam condições de trabalho reconhecidamente piores Longas jornadas em turnos desgastantes (vespertinos e noturno, domingos e feriados), nos rodízios, em multiplicidade de funções, repetitividade e monotonia, intensividade e ritmo excessivo de trabalho, ansiedade, esforços físicos, posições incômodas, diversidade do trabalho intelectual e manual, no controle das chefias, alta possibilidade de erros, acidentes e doenças . GASPAR, P.J.S. Enfermagem profissão de risco e de desgaste: perspectivas do enfermeiro do serviço de urgência. Nursing – Ed. Portuguesa, v. 10, n. 109, p. 24, mar. 1997 Feldman LB 34
  • 36. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar , Pesquisar e Gerenciar A profissão de Enfermagem evoluiu, assim como seu ensino MAS... O caráter manual atribuído ao cuidado direto aos doentes contribui para sua desvalorização, visto que as atividades práticas são percebidas como de inferioridade em relação ao trabalho intelectual, próprio do médico, e como fator de desvalorização social; A formação em Enfermagem não tem contribuído para a mudança na postura e, conseqüentemente, na imagem da enfermeira. A educação em Enfermagem ainda carrega a concepção de que as enfermeiras devem ser disciplinadas e obedientes, sem valorizar em suas atividades de ensino, o desenvolvimento de uma postura crítica, dando prioridade a aspectos de conduta e moral; Sanna MC, Secaf V. A imagem da enfermeira e da profissão na imprensa escrita. Rev Enferm UERJ 1996 dez;4(2):170-82. Nauderer TM, Lima MADS. Imagem da enfermeira: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005 jan-fev; 58(1):74-7. 36 Feldman LB
  • 37. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar Criação dos periódicos específicos de enfermagem:  Revista Brasileira de Enfermagem - REBEn (lançada em 1932, que conseguiu absorver a produção até 1966), a fim de atender ao volume de trabalhos e pesquisa que foi aumentando gradativamente.  a REEUSP, a Enfermagem Novas Dimensões (1979)  Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Paulista de Enfermagem (1967),  Revista Bahiana de Enfermagem e a Acta Paulista de Enfermagem. Em 1971, foi reformulado o estatuto da ABEn)e criado o Centro de Pesquisa em Enfermagem (CEPEn), órgão destinado a incentivar a pesquisa na área de enfermagem. Em 1981, foi instalado o 1º Curso de Doutorado em Enfermagem no Brasil e na América Latina, através da união de propósitos das duas Escolas de Enfermagem da USP (SP-RP). Mostra que trajetória da pesquisa em Enfermagem é extremamente curta no Brasil, em intensidade muito lenta na primeira década, acentuando-se, gradativamente, até 2011. A maior parte das pesquisas é do tipo descritivo e exploratório.Seus resultados têm o mérito de subsidiar novos projetos que busquem transformar a qualidade dos serviços prestados e do ensino ministrado. LEITE, J.L.; MENDES, I.A.C. Pesquisa em enfermagem e seu espaço no CNPq. Esc. Anna Nery Rev. de Enferm., v.4, n.3, p.389-394, 2000. 37 Feldman LB
  • 38. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar TABELA 1-Distribuição da demanda espontânea por freqüência e porcentagem dos Enfermeiras de campo hospitalar têm mostrado dificuldades para participar de investigações científicassegundo região de próprias -da formação, bem como das condições de trabalho. projetos devido a questões origem 2000. REGIÕES F % No entanto, reconhecem que a prática de cuidar deve estar embasada na prática de Norte 02 0,75 pesquisar, estimulando e auxiliando na aproximação de ambas em benefício da assistência. Nordeste 20 7,70 Centro Oeste 08 3.03 Sudeste 202 76,50 Sul 32 12,02 TOTAL 264 100,00 Fonte: Planilha de Avaliação de Projetos de Pesquisa em Enfermagem - CA/MS - CNPq  A cultura que marca a prática e a pesquisa conduzida pelas enfermeiras e docentes de enfermagem em seu cotidiano, apontam: receio de exposição e de divisão, a falta de articulação e dificuldade do trabalho em equipe.  Em outras palavras, ações nesta direção facilitariam a inserção ou liderança em projetos integrados, o que ampliaria de algum modo o espaço profissional e tornaria os projetos de pesquisa mais consistentes, a produtividade mais densa e de maior impacto.  Importantes objetos de pesquisa ....incluir o cuidar como tema gerador de produtos beneficia a clientela e a prática de enfermagem. (Mendes; Leite) 38 Feldman LB
  • 39. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar Os maiores empecilhos: A necessidade de maior crença das enfermeiras sobre os benefícios da pesquisa na prática; o isolamento nas discussões sobre pesquisa com colegas; sentimentos de incapacidade para avaliar a qualidade e a aplicabilidade de pesquisas. Como limites organizacionais apontam: tempo insuficiente, no trabalho, para revisão e implementação de resultados e/ou novas idéias; autoridade insuficiente para proceder mudanças nos procedimentos assistenciais; falta de apoio ou cooperação de médicos e outros colegas; impedimentos por parte da administração para implementação de pesquisas e falta de tempo para leituras. Como recomendações para implementar a pesquisa de enfermagem sugere-se: - acolher e desenvolver temas de pesquisa advindos do próprio repertório das enfermeiras; - promover a formação de uma rede de trabalho entre enfermeiras, educadoras e pesquisadoras, ampliando horizontes, não só sobre os problemas do cotidiano, mas também sobre as possibilidades metodológicas para resolvê-los; - a estruturação de projetos de pesquisa que tomem como norteador a replicação de estudos disponíveis na literatura; - o compromisso das enfermeiras com o desenvolvimento do projeto de pesquisa e sua formalização em instância superior da instituição. Ana Maria DyniewiczI; Maria Gaby Rivero de Gutiérrez. Metodologia da pesquisa para enfermeiras de um hospital universitário. Rev. Latino-Am. 39 Enfermagem vol.13 no.3 Ribeirão Preto May/June 2005 Feldman LB
  • 40. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar Gerenciar é avaliar. O tema avaliação em saúde é um termo polissêmico (muitos significados). Na avaliação de “satisfação” do usuários, termo da moda inclusive na literatura internacional, é um conceito cujos contornos se mostram vagos, reunindo realidades múltiplas e diversas. Os conceitos atualmente oferecidos trazem uma abordagem limitada do tipo checklist para a obtenção da satisfação do paciente, no lugar de considerar diferentes valores, crenças e visões de mundo. Assim, os pesquisadores continuarão a selecionar os indicadores “mais óbvios” para a mensuração da satisfação (Turris). Newsome & Wright - a percepção da qualidade antecede a satisfação do paciente: “Eu sei que Dr. X faz um trabalho de alta qualidade, embora eu não tenha sido seu paciente”. No entanto, a satisfação em geral só ocorre depois da experiência com o serviço: “Eu não posso te dizer o quanto estou satisfeito com Dr. X, porque eu nunca fui tratado por ele”. A avaliação do serviço de enfermagem tem recebido uma abordagem segundo a tríade de Donabedian - estrutura, processo e resultado. Turris AS. Unpacking the concept of patient satisfaction: a feminist analysis. J Adv Nurs 2005; 50: 293-8. Newsome PRH, Wright GH. A review of patient satisfaction: 1. Concepts of satisfaction. Br Dent J 1999; 186:161-5. 40 Esperidião MA; Bomfim LA. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(6):1267- 1276, jun, 2006 Feldman LB
  • 41. Avedis Donabedian Estrutura Processo Resultado Avaliação “É um processo para determinar qualitativamente e quantitativamente mediante métodos apropriados, o valor de uma coisa ou acontecimento, oferecendo subsídios para ajustes técnicos, administrativos e operacionais”
  • 42. Instrumento para avaliação do serviço de enfermagem Tese instrumento Feldman LB.xls Aplicabilidade do Instrumento para avaliação do serviço de enfermagem segundo os Enfermeiros Aplicabilidade relativa Plenamente 5= 10% aplicavel 15= 31% Aplicabilidade relativa Aplicavel Plenamente aplicavel Aplicavel Não aplicável 29= 59% Feldman LB 42
  • 43. O cenário da Qualidade na área da Saúde no Brasil Cuidar, Ensinar, Pesquisar e Gerenciar Gerencia de Enfermagem A organização do trabalho na área hospitalar - estilo de gerência, ao longo do tempo, tem produzido efeitos negativos que prejudicam o processo de trabalho. Ex: as dificuldades para responder prontamente às necessidades dos clientes e dos trabalhadores, o que interfere de forma significativa na qualidade dos serviços prestados, pelo pouco vínculo com os clientes e muitos problemas do cotidiano. Spagnol (2000) Criticado por vários autores: Santos (1986); Trevizan et al. (1991);Carrasco (1993); Collet et al.(1994); Ferraz (1995); Fávero (1996); Bellato et al. (1997); Lima, M.A.D.S. (1998); Lima, R.C.D. (1998); Spagnol (2002), entre outros, que defendem e apostam numa outra configuração para a gestão de enfermagem hospitalar. As relações hierárquicas AINDA são rígidas e o poder decisório ainda está centrado na figura do enfermeiro “chefe” que dá as ordens aos seus “subordinados”. Este por sua vez, parece que, na maioria das vezes, mantém no imaginário a figura do enfermeiro que se graduou SÓ para mandar e dar ordens. No exercício da gerência, o enfermeiro precisa deixar de supervalorizar somente o controle, a hierarquia, a ordem e a impessoalidade, para instituir práticas como a análise do processo de trabalho, o diálogo, a participação e o debate junto com sua equipe e com a equipe multiprofissional. 43 Feldman LB
  • 44. Gerenciar A função gerencial do trabalho do enfermeiro é pouco expressiva e as atividades de pesquisa da enfermeira são desconhecidas, havendo, respectivamente, uma e nenhuma referência a estas dimensões. Entretanto, nem só de aspectos negativos sua imagem é constituída: a enfermeira foi apontada como sinônimo de prestação de cuidados, com conotação de carinho e eficiência. Sanna MC, Secaf V. A imagem da enfermeira e da profissão na imprensa escrita. Rev Enferm UERJ 1996 dez;4(2):170-82. Nauderer TM, Lima MADS. Imagem da enfermeira: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005 jan-fev; 58(1):74-7. 44 Feldman LB
  • 45. É preciso encontrar estratégias de intervenção que propiciem aos trabalhadores deixarem de ser subordinados e passivos, os quais somente acatam as ordens dos seus superiores e deixam de exercer o seu papel de sujeitos produtivos e criativos no desenvolvimento do trabalho. Além disso, a formação destes profissionais, gerentes, deve possibilitar a aquisição de um Campos (1997a) propõe, que a partir de novos referencial teórico, de análise e de conhecimentos e novas formas de agir, superar o eixo intervenção, que permita uma central de todas as escolas de administração que reflexão constante da sua prática buscam de diferentes maneiras reduzir sujeitos gerencial, do seu papel como humanos à condição de instrumentos dóceis aos coordenador da equipe de objetivos da empresa, transformando-os em insumos enfermagem e das relações sociais ou em objetos. inerentes ao ambiente de trabalho. Neste sentido, enfatiza que o desafio atual dos Sugestão buscar subsídios na dirigentes está pautado na diretriz de se “governar saúde coletiva. para produzir sujeitos !” Carla Aparecida Spagnol. (Re)pensando a gerência em enfermagem a partir de conceitos utilizados no campo da Saúde Coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, 10(1):119-127, 2005. Campos GWS 1997a. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução da coisas e reforma das pessoas – o caso da saúde, pp. 29-87. In LCO Cecílio 45 (org.). Inventando a mudança na saúde.Hucitec, São Paulo. Feldman LB
  • 46. Dificuldades dos enfermeiros recursos humanos insuficientes não ter condições adequadas de trabalho Enfermeiros em diferentes grupos quando as pessoas não tem a mesma sintonia de idéias ocupacionais apontam: o relacionamento com os colegas e o barulho dos pacientes tipo de paciente, paciente que exige muito eu lido com aluno que não conhece, não sabe lidar com um termômetro  temos que resolver todos os problemas dos alunos ser responsável pela qualidade do serviço preocupo com a qualidade da assistência e tenho que fazer muitas coisas ao mesmo tempo você não tem tempo, você tem sobrecarga o desgaste emocional de saber o que fazer e saber que não vai dar conta o salário não é compatível com o nível de instrução que a gente espera ganhar mal desestabiliza e gera estresse o que irrita é ver coisas que seriam facilmente resolvidas e não são não poder tomar determinadas decisões as pessoas te cobrarem as coisas em um prazo muito Stacciarini JMR; Tróccoli BT . O estresse na atividade pequeno ocupacional do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem v.9 n.2 Ribeirão Preto mar./abr. 2001 cobrar e não ser reconhecido 46 Feldman LB
  • 47. Acreditação  Hospital Barra D'Or (RJ) é exemplo de sucesso de acreditação, com redução de 40% nos gastos do paciente  Um dos resultados concretos obtidos após a adesão aos protocolos estabelecidos pela acreditação foi a diminuição dos índices de infecção. Em série histórica de 2008/2009 e 2010 foi observada melhora de resultados clínicos com menor tempo de internação. Com isso o gasto do paciente em termos financeiro teve uma diminuição na ordem de 40%. “A acreditação hospitalar não está validando um produto final, mas as boas práticas médicas, o controle interno, além de verificar se existe um modelo de gestão comprometido com isso, de forma a aumentar a possibilidade de bons resultados finais e de garantir a segurança do paciente”. “O que se busca com a certificação é melhorar a qualidade e a segurança dos serviços prestados”.  Hospital Estadual Sumaré (HES), interior do Estado de São Paulo, e  Hospital Mãe de Deus (HMD), Porto Alegre (RS). Dois hospitais – público e privado, duas realidades diferentes e uma característica em comum: a acreditação hospitalar, um novo conceito de qualidade que combina segurança com ética profissional, responsabilidade e qualidade do atendimento. “Os dois fazem parte do grupo de 31 hospitais que já estão acreditados no Brasil e que já entenderam a importância desse novo conceito de qualidade nos serviços de saúde”, 47 Feldman LB
  • 48.  Hospital da Unimed João Pessoa(PB) recebe certificado de qualidade Referência em procedimentos de alta complexidade  O processo de Acreditação foi iniciado em 2008 e uma das primeiras providências foi instituir o Escritório da Qualidade ....uma série de melhorias foram realizadas: a implantação da Classificação de Riscos na urgência e emergência do Hospital, método que prioriza a assistência de acordo com a gravidade do caso; a identificação padronizada dos profissionais que trabalham na instituição; e a adoção de protocolos. Feldman LB 48
  • 49. O desenvolvimento de Programas de Qualidade é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda instituição hospitalar, dada a sua missão essencial a favor do ser humano, deve preocupar-se com a melhoria permanente, de tal forma que consiga uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, das áreas docentes e de pesquisa. Jordana Mendes Vicentini ,Nancy Julieta Inocente.A influência da cultura no processo de acreditação nas organizações de saúde. Mestrado em Gestão e Desenvolvimento Regional -Universidade de Taubaté (UNITAU). 49 Feldman LB
  • 51. Promotor chama de “briga de menino” Na administração do Hospital Jofre Cohen está problemas que afetam Hospital o médico Osvaldo ferreira, contratado pelo J. Cohen 26-05-2011 governo do Estado, e no gerenciamento dos O promotor André Seffair conceituou de recursos, está o Secretário de Saúde Josimar “briga de menino” os problemas que Marinho, pela prefeitura. afetam o Hospital Regional Jofre Cohen. Mas algumas acusações trocadas por ambos Segundo ele, os problemas decorrem geraram um mal estar para quem precisa do principalmente da falta de comunicação atendimento médico. entre os administradores da saúde daquele Os dois já foram convocados na Câmara para hospital. esclarecimentos. Nos últimos meses, inúmeras foram as Segundo o promotor André Seffair a reclamações e denúncias de mau responsabilidade da gestão do hospital é atendimento, falta de medicamentos ou conjunta, logo, se está havendo má qualidade precariedade nas instalações do hospital e no serviço prestado, quem deve responder são de todo o sistema de saúde de Parintins. os dois, Estado e Município. Faltam médicos, remédios, e exames e Para ele, é preciso no mínimo haver comunicação entre aqueles que administram o consultas geralmente marcados com vários hospital para haver qualidade no serviço. dias de atraso. “Enquanto tiver essa briga velada não haverá qualidade no atendimento à população. Não há como melhorar, se essa briga de menino continuar, a política e o ego têm que ser deixados de lado”, comentou o promotor. 51
  • 52. Exercício 4 Análise da situação sob aspectos da qualidade, segurança, ética, gestão e outros Neste caso:  Identifique os pontos críticos;  Aponte e discuta os “acertos”;  Discuta e aponte os “erros”;  Como você faria? Feldman LB 52
  • 53. Considerações Finais Conscientizar todos os enfermeiros pesquisadores do direito de pleitear recursos para o desenvolvimento de suas pesquisas em todas as modalidades de auxílios e bolsas, não só para impulsionar a investigação em enfermagem no país, como também para melhor podermos dimensionar o espaço da enfermagem nas agências de incentivo á pesquisa. Isabel Amélia Costa Mendes; Joséte Luzia Leite Sendo o cuidado de enfermagem o objeto de nosso trabalho não podemos aceitar tal situação; para tanto devemos nos mobilizar para melhorar nossas condições de trabalho e continuar executando uma assistência de enfermagem de qualidade cumprindo assim nosso real papel profissional. Maria Helena Palucci Marziale Feldman LB 53
  • 54. Não temos dúvida de que pesquisas podem colaborar no sentido de auxiliar na busca de soluções para alguns problemas desta categoria profissional. Enfa Dra Jeanne M R Stacciarini; Psicologo Bartholomeu Tróccoli A acreditação hospitalar é uma ferramenta que está sendo utilizada mundialmente, em todos os cinco continentes, em alguns países com adesão voluntária e em outros obrigatória pelo governo, tem evoluído seus processos continuamente para dar conta de alcançar com excelência seus objetivos. Apesar de não evitar a ocorrência de erros profissionais, tem sido uma oportunidade das instituições de saúde melhorarem a qualidade do atendimento, atenção e cuidado ao paciente. Identifica-se a necessidade de uma mudança cultural nas instituições de saúde, qualificação dos profissionais, liderança, comprometimento, dentre outros fatores, para adesão e sucesso do processo. Mônica Motta Duarte, Zenith Rosa Silvino 54 Feldman LB
  • 55. Cenário de Qualidade & Segurança hospitalar Raciocínio Sistêmico Ferramentas Objetivo Domínio de Comum Pessoal Gestão Competências Aprendizagem em grupo 55
  • 56. Modelo de Qualidade do Cuidado e Segurança Hospitalar Planejamento Estratégico Tático Operacional Boas Práticas Efetividade Segurança assistencial Parametrização Processos de Assistência Qualificada Gestão do Padrão de Cuidado Qualidade Modelo Assistencial Indicadores Resultados com Melhoria Contínua e Minimização de Riscos Prevenção de Danos Gestão Eficaz com Otimização dos Resultados Financeiros Marketing 56
  • 57. PROMOVER EVITAR AVANÇAR 57 Feldman LB
  • 60. Lili musica Titãs ppoint Lili.ppt Obrigada e sucesso na sua Gestão de Qualidade! Liliane Bauer Feldman 9914.9514 lilibf@terra.com.br 60