1. 25o. Congresso Brasileiro de Reprodução Humana
São Paulo, 15-17 Novembro 2012
Impacto dos Novos Valores
do Espermograma (OMS 2010)
no Manejo do Homem Infértil
Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, BRASIL

2. Objetivos
Apresentar os novos valores de referência da
OMS para análise seminal
Entender como os novos valores foram obtidos
Implicações dos novos valores do
espermograma para a prática clínica
Debate em aberto:
• Devemos adotar os novos valores definidos pela OMS?
Esteves, 2

3. Impacto dos Novos Valores do
Espermograma (OMS 2010) no Manejo do
Homem Infértil - Esteves, SC – SBRH 2012
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3
Esteves

4. Análise Seminal
Importância Estado Volume, no.
investigação funcional do Sptz,
inicial da Sistema motilidade,
Infertilidade Reprodutor morfologia
Masculina
Medida Masculino Influenciados por
representativa do vários fatores
estado de
fertilidade Não representam
disfunções
subcelulares
Esteves, 4

5. Valores de corte dos parâmetros seminais como
publicados nos consecutivos manuais da OMS
Características OMS OMS OMS OMS OMS
do sêmen 1980 1987 1992 1999 2010
Volume (mL) ND ≥2 ≥2 ≥2 ≥ 1.5
Concentração (106/mL) 20-200 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 15
Contagem total (106) ND ≥ 40 ≥ 40 ≥ 40 ≥ 39
Motilidade total(%) ≥ 60 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 40
Motilidade progressiva ≥2 ≥ 25% ≥ 25% (a) ≥ 25% (a) ≥ 32% (a+b)
Vitalidade (%) ND ≥ 50 ≥ 75 ≥ 75 ≥ 58
Morfologia (%) 80.5 ≥ 50 ≥ 30 (14)* ≥ 4*
Número de leucócitos (106/mL) < 4.7 < 1.0 < 1.0 < 1.0 < 1.0
*Critério estrito (Tygerberg)

6. Novos valores da OMS
Como foram obtidos?
 1.953 amostras de sêmen de pais recentes
 Tempo para alcançar gravidez (Time-to-
pregancy – TTP) ≤ 12 meses
 5 estudos de 7 países em 3 continentes
 Somente laboratórios com CQ
 Morfologia por critério estrito (Kruger)
 Motilidade progressive e não-progressiva
 Valores de corte (5° percentil)
Esteves, 6

7. Distribuição em percentis dos valores dos parâmetros
seminais de pais recentes com TTP ≤12 meses, usada
para estabelecer os valores de referência do manual da
OMS 2010
Percentis
5% 50%* 95%
Volume (mL) 1.5 3.7 6.8
Concentração por mL (x106) 15.0 73.0 213.0
Número total por ejaculado (x106) 39.0 255.0 802.0
% Motilidade (total) 40 61 78
% Motilidade (progressiva) 32 55 72
% Normal (critério estrito) 4 15 44
% Vivos (coloração eosina/nigrosina) 58 79 91
Cooper et al: World Health Organization reference values for human semen
characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010
Esteves, 7

8. Novos valores da OMS
Como foram obtidos?
Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker H, Behre
H, Haugen T, Kruger T, Wang C, Mibzvo MT, Vogelsong K
World Health Organization reference values for human semen
characteristics.
Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010.
 “Estudos foram conduzidos em diferentes regiões do mundo com
algumas áreas hiper-representadas, como Norte da Europa, e
outras, como África, partes da Europa e América Central e do Sul, sub-
representadas”
 “Os valores apresentados são considerados como representativos das
características seminais dos homens férteis”
Esteves, 8

9. Critical Appraisal of the WHO New Reference
Values for Human Semen and Impact on
Diagnosis and Treatment of Subfertile Men
Sandro Esteves, BRAZIL
Armand Zini, CANADA
Nabil Aziz, UNITED KINGDOM
Juan Alvarez, SPAIN
Edmund Sabanegh, USA Urology 2012
Ashok Agarwal, USA Jan;79(1):16-22.

10. Oslo
Turku
Noruega
Finlândia
Columbia
Edimburgo
USA
UK
Copenhagen
Paris Dinamarca
França
Melbourne
Austrália
Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on
Diagnosis and Treatment of Subfertile Men
Esteves, Zini, Aziz et al, Urology, in press

11. Estudos usados para estabelecer os novos valores
para os parâmetros do sêmen humano na 5a ed. do
manual da OMS
TTP Critério de Sobreposição
Estudo Ano País ≤ 12 m avaliação de autoria ou
informado morfologia colaboração
Bonde et al. 1998 Dinamarca Sim David Sim
França,
Dinamarca,
David,
Slama et al. 2002 Reino Sim Sim
Tygerberg
Unido,
Finlândia
Swan et al. 2003 EUA Não Tygerberg Sim
Haugen et al. 2006 Noruega Sim Tygerberg Não
Stewart et al. 2009 Austrália Sim Tygerberg Sim
Esteves, 11

12. Novos Padrões OMS
Possíveis Razões Diferença Valores
Método adotado para gerar dados
• Método da análise seminal (padrão CQ)
• Utilização percentil 5
• Critério estrito análise morfológica dos Sptz
• Amostra única de cada indivíduo
População Estudada
• Pais recentes com TTP conhecido
• Viés de seleção
12
Esteves et al. Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen
and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men. Urology 2012; 79(1):16-22.
Esteves

13. Novos valores de referência da
OMS
Encaminhamento para
avaliação masculina
Tratamento da Varicocele
Indicação para técnicas RA
Esteves, 13

14. Implicações para Prática Clínica
Encaminhamento para avaliação masculina
Valores de
Parâmetros Amostra referência
Seminais do WHO WHO
paciente 1999 2010
Volume (mL) 2.3 ≥2 ≥ 1.5
Contagem (106/mL) 16.5 ≥ 20 ≥ 15
Motilidade ≥ 50% ≥ 32%
40
progressiva (a+b) (a+b)
Vitalidade (%) 65 ≥ 75 ≥ 58
Morfologia (%) 9 (14) ≥4
Esteves, 14

15. Implicações para Prática Clínica
• Reclassificação dos laudos de espermograma
Casais (N=987) com infertilidade
duração > 12 meses
Resultados
anormais
OMS 1999
Redefinidos
como
“Normal”
OMS 2010
Resultados de morfologia
(38,7%) responsáveis por 53%
das reclassificações
Esteves, 15 Fonte: ANDROFERT

16. Avaliação do Homem Infértil
– muito mais que um simples espermograma -
Testes funcionais do sêmen:
História Clínica • Integridade do DNA espermático
• Anticorpos anti-espermatozóides
Exame Físico
Análise Seminal Normal
(mínimo 2 amostras)
Avaliação Feminina
Anormal
Excluir agentes Avaliação Testes Adicionais
gonadotóxicos Endócrina
Avaliação genética
Ultrasson Transretal, RNM
Ultrassom de bolsa escrotal e vias urinárias
Avaliação de ejaculação retrógrada
Biópsia de testículo
Vasografia
Esteves, 16

17. Implicações para Prática Clínica
Varicocele • Tratamento da Varicocele
• Efeito
Tratamento cirúrgico
• 35% dos • Diminuição do stress oxidativo seminal
• Melhora da integridade do DNA
homens espermático
inférteis • Melhora dos parâmetros seminais
• Aumento da chance de gravidez
espontânea ou assitida
• Recomendação :
Varicocele Clínica (palpável)
Espermogramas com resultados anormais
Esteves, 17

18. Implicações para Prática Clínica
• Tratamento da Varicocele
Pacientes antes
candidatos agora sem
• Planos de Saúde
indicação caso
parâmetros estejam • Autorização não garantida
acima do 5o percentil • Reembolso negado
(OMS 2010)
• Maior taxa de gravidez espontânea
após varicocelectomia em homens
Fatos com varicocele clínica e alterações
leves no espermograma
Kamal KM, Jarvi K, Zini A: Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial
semen quality on pregnancy rates. Fertil Steril 75: 1013-1016, 2001.
Richardson I, Grotas AB, Nagler HM: Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North
Am 35:191-209, 2008.

19. Implicações para Prática Clínica
• Tratamento da Varicocele
Adolescentes com e sem Varicocele
Sperm count (million/mL)  Motilidade progressiva (% a+b)
Contagem (milhões/mL) Progressive motility (% a+b)
Morphology (%)
Morfologia (%)
87.8
P=0.003 P<0.001
62.9
56 55.6
49.9
37.4
8.4 7.3 6.1
Normal Varicocele grade 2
Varicocele grau 2 Varicocele grade 3
Varicocele grau 3
Mori et al. Does varicocele grade determine extent of alteration to spermatogenesis in
adolescents? Fertil Steril 90: 1769-1773, 2008.
Esteves, 19

20. Implicações para Prática Clínica
• Indicações de TRA
ICSI • Infertilidade por fator masculino grave
Resultados da análise seminal abaixo
nos novos valores de referência
• < 5% morfologia estrita (limite já usado
atualmente)
• Indicações não deverão mudar devido
aos novos valores de referência
Esteves, 20

21. Implicações para Prática Clínica
• Indicações de TRA
IIU
• Infertilidade por fator masculino leve
• Infertilidade masculina inexplicada
• Impacto dos novos valores de
referência da OMS tende a ser
mínimo
Esteves, 21

22. Implicações para Prática Clínica
• Indicações de TRA - Sumário
Novos Representa meramente
valores de a distribuição do perfil
referência seminal de um grupo
da OMS de pais recentes
não devem
indicar Escolha da TRA deve se basear:
modalidade Achados clínicos de cada caso
de Experiência dos centros com as
tratamento diferentes modalidades de TRA
Esteves, 22

23. Debate em aberto
Devemos adotar os novos valores definidos
pela OMS?
Expandindo a interpretação
dos novos valores de
referência da OMS:
Foco no percentil 50
Laboratórios que decidam
adotar o novo padrão devem
definir estratégia para facilitar
o entendimento e significado
clínico dos resultados
Esteves, 23

24. Pontos Práticos (1)
Em 2010, a OMS lançou novo manual com valores de
normalidade para o espermograma; os valores foram
obtidos de um grupo de homens férteis e são muito
menores que os descritos em edições prévias.
Os novos valores não são representativos das
características seminais do homem fértil de todo o mundo
e não podem ser interpretados erroneamente como sinal
de declínio da qualidade espermática.
Esses valores não descriminam de forma precisa homens
férteis e inférteis. Uma investigação criteriosa da
infertilidade, incluindo testes funcionais do sêmen, é crucial
na avaliação do potencial de fertilidade masculina
Esteves, 24

25. Pontos Práticos (2)
A adoção destes novos limites terá impacto
significativo tanto no diagnóstico quanto no
tratamento da infertilidade masculina.
Entretanto, seu impacto nas indicações de
TRA tendem a ser mínimas.
A OMS deveria ter permtido um extensivo
debate com a comunidade científica antes da
publicação destes novos valores.
Esteves, 25