Este documento discute a hiperidrose primária e seu tratamento cirúrgico por simpaticotomia e simpatectomia por videotoracoscopia. O documento descreve o procedimento cirúrgico, resultados, cuidados pós-operatórios, possíveis efeitos colaterais e contraindicações. O objetivo da cirurgia é interromper o sistema nervoso simpático responsável pelo excesso de suor nas mãos, axilas e face.

1. HIPERIDROSE PRIMÁRIA
Dúvidas
Informações
Tratamento
Dr.PETRÚCIO ABRANTES SARMENTO
CIRURGIÃO TORÁCICO
CRM – 88.493 (SP) 7105 (PB)
Médico Assistente Da Disciplina De Cirurgia Torácica da Universidade
Federal De São Paulo - EPM
PRAÇA AMADEU AMARAL, 47
Conj. 111 – Paraíso – São Paulo – SP
CEP – 01327-010
Fones: (11) 3285 – 1980 FAX: (11) 3266 – 6993
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2. INTRODUÇÃO
A hiperidrose é um distúrbio que se caracteriza por suor excessivo em
locais específicos. Este distúrbio acomete cerca de 1% da população mundial. O
fator determinante para o diagnóstico é o suor intenso nas mãos (hiperidrose
palmar), nos pés (hiperidrose plantar), nas axilas (sudorese axilar) e na face
(sudorese facial), a hiperidrose facial, pode estar ou não associada ao rubor facial.
Ocorre devido a um aumento da atividade do sistema nervoso simpático (também
chamado de sistema nervoso autônomo), sobre o qual o organismo não exerce
controle voluntário. O sistema nervoso autônomo é responsável pelo controle de
funções como a respiração e batimentos cardíacos, além da produção de suor e
regulação da temperatura corporal.
Desta forma, os pacientes portadores de hiperidrose por não conseguirem
controlar a suor excessivo em suas diversas formas de apresentação, sentem-se
muitas vezes privados de realizar atividades sociais
TIPOS DE TRATAMENTO
• CLÍNICO: inclui a utilização de cremes e soluções dermatológicas, injeção de
Botox, ionoforese (banhos elétricos com água salgada), uso de ansiolíticos, beta
bloqueador, psicoterapia, porém todos são temporários, funcionando no máximo
por seis meses.
•CIRÚRGICO
Ao lado observamos a T2
cadeia simpática de cada lado da
T3
coluna vertebral, observamos
também os níveis onde podemos T4
realizar a operação. T5
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3. A simpaticotomia e ou simpatectomia por videotoracoscopia é uma
operação realizada sob anestesia geral com uso de um tubo especial de
entubação, tubo este que permite colapsar o pulmão de cada lado. Inicia-se pela
introdução de uma ótica especial de meio centímetro na cavidade pleural através
de uma incisão no tórax, esta ótica é acoplada a um sistema de TV, além desta
incisão para a introdução da ótica, realiza-se logo após uma segunda incisão, e
eventualmente em alguns casos, uma terceira incisão, ambas na parede do tórax,
entre 0,5 e 1cm que permitem afastar o pulmão e identificar a cadeia simpática,
localizada de cada lado da coluna vertebral. Uma vez identificada, a cadeia
simpática é seccionada por meio de um bisturi ultra-sônico nos níveis da segunda
costela, (atualmente utilizamos clipes) para corrigir a hiperidrose da face e o rubor
facial; já para a correção da hiperidrose palmar e axilar, seccionamos a cadeia
simpática nos níveis da quarta e quinta costelas. O mesmo procedimento é
realizado no hemi–tórax contra lateral, tendo a duração de cerca de trinta minutos
para cada lado do tórax. Caso haja recidiva do suor nas mãos, raramente (1%), é
necessária uma nova operação onde realizamos secção da cadeia simpática no
nível da terceira costela, o objetivo de não seccionar de início a cadeia simpática
(nervo) na operação inicial, é evitar o principal efeito colateral desta operação que
é a hiperidrose reflexa ou compensatória (abordaremos adiante).
Fotos da operação para correção da hiperidrose axilar e das mãos com
secção do nervo nos níveis da quarta e quinta costelas.
Para a retirada d
Nervo íntegro, sem secção Após a secção do nervo em T4 e T5
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4. Para a retirada do ar da cavidade pleural, utiliza-se um dreno de tórax fino
que é colocado por uma das incisões previamente descritas, o qual (dreno) na
maioria das vezes, é retirado imediatamente após o término da operação (com o
paciente ainda anestesiado), assim, ao acordar, o paciente estará na grande
maioria das vezes apenas com os curativos nas incisões.
O período de internação é geralmente de 12 à 24h. Antes da alta hospitalar,
realizamos uma radiografia de tórax para verificar se os pulmões estão bem
expandidos.
Em algumas raras exceções o dreno torácico poderá permanecer por mais
tempo ou ser colocado no pós-operatório caso haja acúmulo de ar ou líquido na
cavidade pleural (pneumotórax e derrame pleural respectivamente). Mesmo
nestes casos, a alta ocorrerá dentro do prazo acima (12 à 24h).
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Na primeira consulta, além do exame clínico do paciente e de algumas
orientações sobre a operação, solicitamos exames de sangue, radiografia do tórax
e eletrocardiograma. Caso o paciente apresente algum outro problema de saúde,
solicitaremos outros exames complementares e ou avaliação de outras
especialidades.
A internação deverá ser realizada pelo menos 2 horas antes da operação.
O paciente deverá estar em jejum absoluto de pelo menos 8 horas (não pode
ingerir nem água), deverá tomar banho no dia da operação, tendo especial
atenção para a limpeza da cabeça, pescoço, axila e do tórax .
Evitar uso de medicamentos a base de ácido acetil salissílico (AAS,
aspirina, etc.). Caso esteja em uso de algum medicamento, deve obrigatoriamente
informar ao cirurgião e ao anestesista, assim como informar a existência de
alguma doença prévia e ou alergias.
Caso esteja realizando algum tratamento ou acompanhamento por outro(s)
médico(s), estes deverão ser informados ao médico cirurgião e ao anestesista.
PÓS-OPERATÓRIO, CUIDADOS E SEGUIMENTO
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5. Como já dissemos, o paciente recebe alta geralmente após no máximo 24
horas após o término da operação, em geral ocorre dor moderada e intermitente
na parte superior das costas e na parte da frente do peito, dor esta que
normalmente cessa ao uso de analgésicos e antiinflamatórios usuais e cuja
duração é variada de paciente para paciente, oferecendo um incômodo maior por
cerca de uma semana, excepcionalmente incomodará após a primeira semana
após a operação, ressaltamos que a intensidade da dor varia muito de paciente
para paciente. Pode ocorrer ainda uma sensação de cansaço no primeiro dia. A
maioria das pessoas operadas pode voltar ao trabalho leve em 3 dias exceto
atividades esportivas e trabalho pesado, quando se deve aguardar 15 dias.
Raramente pode ocorrer dormência prolongada no braço dos pacientes devido à
posição na mesa de operação, porém, em nossa experiência nenhum paciente
apresentou paralisia ou diminuição sensorial da mão de forma definitiva (embora
esta complicação seja descrita na literatura). O aspecto final das incisões é de
uma cicatriz de aproximadamente 0,5 a 1,0cm.
RESULTADO DA OPERAÇÃO
É percebido logo após o paciente acordar da anestesia, observando as
mãos e axilas secas e ligeiramente quentes. Durante as primeiras semanas ou
meses, os pacientes que apresentavam previamente sensação de formigamento
precedendo a sudorese excessiva ainda podem apresentar esta situação, porém
sem o suor que sucedia esta sensação. O rubor facial irá desaparecer ou
diminuir diante de condições de estresse.
ATENÇÃO!
Pode ocorrer sudorese igual à apresentada antes da cirurgia em
alguns raros pacientes entre o 3º e 5º dia do pós-operatório, desaparecendo
24 a 48 horas após de forma definitiva. Isto ocorre devido à presença
residual de neurotransmissores que estimulam o sistema linfático a produzir
suor..
A simpaticotomia e ou simpatectomia torácica por videotoracoscopia
bilateral é realizada com o intuito de corrigir a hiperidrose palmar e axilar,
não para corrigir a hiperidrose plantar, no entanto quando o paciente passa
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6. a não mais apresentar sudorese nas mãos e / ou axilas, passa também a
sentir - se mais seguro e mais calmo, quebrando o ciclo vicioso estresse —
suor — mais estresse —mais suor. No geral a maioria dos pacientes
submetidos a este tratamento melhora a hiperidrose planta em torno de 50%
a 70%, no entanto não podemos garantir se você será um dos que irá
melhorar ou um dos que não obterá melhora da hiperidrose nos pés. A
operação para corrigir especificamente a sudorese nos pés é realizada de
outra forma e apenas em pacientes selecionados.
É importante salientar que nenhum procedimento cirúrgico é 100% eficaz;
na nossa experiência, obtivemos um alívio acima de 95% do suor nas mãos, 80 a
90% nas axilas e face, cerca de 90% de alívio do rubor facial e em torno de 50 a
70% de melhora do suor nos pés, observamos ainda alívio importante da
taquicardia associada às situações de estresse e ansiedade.
EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES
As complicações principais e os efeitos colaterais têm sido pouco
freqüentes (cerca de 0.3 a 1%), citaremos os mais freqüentes a seguir:
Presença de ar e ou sangue na cavidade pleural necessitando da
colocação de um cateter de drenagem com uma válvula de Heimlich para a
retirada do ar e ou do sangue do espaço pleural com o mínimo de limitação e
incômodo para o paciente. Esta situação pode fazer com que o paciente necessite
permanecer com o dreno por poucos dias.
Outra complicação descrita em menos de 1% dos casos é a síndrome de
Horner caracterizada por uma pupila mais fechada e pela discreta queda da
pálpebra, sem qualquer prejuízo da visão, esta síndrome pode ser permanente
(50% das vezes) ou temporária por cerca de 2 a 4 meses (nos 50% restantes)
este risco e praticamente zero quando o paciente não precisa corrigir o suor ou
rubor facial (nível de T2).
Raros são os casos de infecção da ferida operatória, embolia pulmonar ou
pneumonia no pós-operatório.
Dentre estas, tanto na nossa experiência, quanto na literatura mundial não
houve registro de morte e raríssimas foram as vezes que necessitou
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7. -se de abertura do tórax por meios convencionais para conter algum tipo de
sangramento ou vazamento de ar.
Cerca de 10% dos pacientes desenvolveram a sudorese gustativa
(provocada por alguns odores e ou sabores), esta sudorese ocorre pescoço e
cabeça após a operação, no entanto poucos a consideraram um problema sério.
Ocorre redução de cerca de 10% da freqüência cardíaca, efeito este
considerado como benéfico pela maioria dos pacientes uma vez que tiveram
menos palpitação nas situações de estresse, já outros poucos referiram prejuízo
no desempenho físico apesar de diversos trabalhos mundiais não descrevam
qualquer alteração do desempenho físico e ou da função pulmonar após a cirurgia.
Em 40% dos pacientes que apresentavam enxaqueca previamente, houve
aumento das crises.
Em pacientes portadores previamente de tremor fino nas mãos, seja de
causa conhecida ou não, observou-se aumento de 50 a 70% destes tremores;
ATENÇÃO!
Pode ocorrer excesso de ressecamento nas mãos por 3 a 6 meses
necessitando a aplicação de cremes hidratantes.
Pode ocorrer aumento do suor em outras áreas do corpo,
principalmente após exercícios físicos ou exposição a temperaturas
elevadas, pois como descrito anteriormente o sistema nervoso autônomo é
responsável pela regulação da temperatura corporal e, sendo a área do
pescoço, cabeça, axila e mãos, responsáveis por boa parte da dissipação de
calor pelo suor, esta dissipação é naturalmente desviada para outras partes
do corpo, em geral as costas, abdome e pernas, este desvio de dissipação
do calor ocorre na maioria dos pacientes (cerca de 60 A 70%) e tende a
melhorar progressivamente também na maioria dos casos.
Geralmente este suor é discreto, sendo bem tolerado, porém em uma
minoria dos pacientes (cerca de 1 a 3%) este suor pode ser abundante
(sobretudo em ambiente muito fechado ou intenso exercício físico ou
situações de estresse intenso) podendo constituir uma razão de
arrependimento da cirurgia.
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8. CONTRA – INDICAÇÕES
Doenças pulmonares ou cardíacas;
Doença pulmonar previa com seqüelas pleurais e ou aderências pleurais.
Infecções ou distúrbios da coagulação.
Obesidade extrema.
Os pacientes com peso acima do normal, apresentam maior chance de
desenvolver suor compensatório.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este tratamento se faz através de uma operação, portanto as pessoas que
optarem pelo tratamento cirúrgico da hiperidrose deverão estar com todas as suas
dúvidas esclarecidas e convictas de sua escolha. Colocamos-nos a inteira
disposição para esclarecermos qualquer dúvida. Na nossa experiência as pessoas
operadas referiram uma melhora média de 90% na qualidade de vida após a
operação, ressaltando assim a importância de uma correta indicação do
procedimento cirúrgico para o tratamento da hiperidrose.
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