Ficha de inscrição para delegado da XI Conferência Municipal de Saúde de Teresópolis

1. FICHA DE INSCRIÇÃO PARA DELEGADO DA XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS
Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;
01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.
Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso. Período de inscrição: 30/07/13 até
26/08/13.
DADOS DA ENTIDADE:
1. Nome da Entidade:
2. CNPJ: 3. Endereço da Entidade:
4. Apresenta: a) Estatuto da Entidade ativo registrado em cartório ( ) SIM ( ) NÃO
(Xerox) b) Ata da Posse registrado em cartório ( ) SIM ( ) NÃO
c) Comprovante do Endereço da Entidade ( ) SIM ( ) NÃO
d) Comprovante do CNPJ ativo ( ) SIM ( ) NÃO
e) Indicação do Representante ( ) SIM ( ) NÃO
f) Comprovante do Endereço do representante ( ) SIM ( ) NÃO
Obs: Necessário apresentar original e Xerox.
Justificativa:
Categoria: ( ) Usuário ( ) Profissional de Saúde ( ) Prestador S. Público ( ) Prestador S. Privado
DADOS DOS REPRESENTANTES:
5. Nome do (a) Titular:
6. CPF: 7. Endereço no Município:
Email:
Telefone:
8. Nome do (a) Suplente:
9. CPF: 10. Endereço no Município:
Email:
Telefone:
Declaro a veracidade dos documentos e informações aqui apresentados, para fins de inscrição na XI
CMST, de acordo com o seu regimento.
Assinatura do (a) declarante
Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.
(Preenchimento de Responsabilidade da Comissão Organizadora da XI CMST)
Aceito a inscrição atestando a conformidade das cópias aos originais.
Assinatura deferindo o pedido
Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.
Ficha de
Inscrição
nº: ______
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

2. COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA DELEGADO DA
XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS
Categoria: ( ) Usuário ( ) Profissional de Saúde ( ) Prestador S. Público ( ) Prestador S. Privado
Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;
01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.
Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso.
Período de inscrição: 30/07/13 até 26/08/13.
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Ficha de Inscrição nº:
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