1. Introdução à Neonatologia
Exame físico do recém-nascido
Teste do Pezinho
Fernanda Santos Fendler
Internato de Medicina - 10º período - UniBH
2. Introdução à Neonatologia
- NEONATOLOGIA é a área de atuação da Pediatria que visa a assistência ao recém-nascido desde a sala de
parto até o final do período neonatal (1º ao 28º dia de vida)
- A mortalidade no período neonatal é responsável por cerca de 70% dos óbitos no 1º ano de vida, por isso o
cuidado adequado ao RN é fundamental para a redução nos índices de mortalidade infantil
- Os óbitos neonatais concentram-se na 1ª semana de vida, com grande percentual ocorrendo ainda no 1º dia
- A prematuridade é um dos grandes determinantes da mortalidade infantil
- O baixo peso ao nascer (< 2.500 g) é o fator de risco mais importante para a mortalidade infantil
- No Brasil, a asfixia perinatal é a 3ª causa de óbito de crianças abaixo de 5 anos, atrás apenas da
prematuridade e anomalias congênitas
3. Introdução à Neonatologia
Nascido vivo Óbito fetal
Quando há a expulsão completa do corpo
da mãe, independentemente da duração
da gravidez, de um produto de concepção
que, depois da separação, respire ou
apresente quaisquer outros sinais de vida,
tais como batimentos do coração,
pulsações do cordão umbilical ou
movimentos efetivos dos músculos de
contração voluntária, estando ou não
cortado o cordão umbilical e estando ou
não desprendida a placenta.
Deve ser preenchida a Declaração de
Nascido Vivo fornecida pelo hospital.
É a morte de um produto da concepção
antes da expulsão ou da extração
completa do corpo da mãe,
independentemente da duração da
gravidez; indica o óbito o fato do feto,
depois da separação, não respirar nem
apresentar nenhum sinal de vida, como
batimentos do coração, pulsações do
cordão umbilical ou movimentos efetivos
dos músculos de contração voluntária.
Deve ser fornecida uma Declaração de
Óbito Fetal, feita no mesmo impresso
utilizado para o atestado de óbito, sempre
que a idade gestacional for ≥ 20 semanas.
4. Introdução à Neonatologia
Classificação quanto à idade gestacional:
Classificação quanto à relação peso e idade gestacional:
RN pré-termo < 37 semanas completas (até 36 semanas e 6 dias de gestação)
RN a termo de 37 a 41 semanas e 6 dias de gestação
RN pós-termo 42 semanas ou mais de gestação
PIG Pequeno para a idade gestacional Peso ao nascer abaixo do percentil 10
AIG Adequado para a idade gestacional Peso ao nascer entre o percentil 10 e o percentil 90
GIG Grande para a idade gestacional Peso ao nascer acima do percentil 90
5.
6. Preparo para a assistência neonatal
Presença de equipe treinada em reanimação neonatal
Visa identificar condições que antecipam a possibilidade do RN necessitar de
auxílio respiratório e cardiocirculatório ao nascer.
Exemplos: idade < 16 ou > 35, diabetes, síndromes hipertensivas, infecção
materna, ausência de cuidado pré-natal, malformação fetal, trabalho de parto
prematuro, padrão anormal de FC fetal, sangramento intraparto significante…
Todo o material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e
estar disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento.
Recomenda-se que em todo parto esteja presente pelo menos um
profissional capaz de iniciar de maneira adequada a reanimação neonatal,
preferencialmente um pediatra.
Anamnese materna
Disponibilidade do material para atendimento
7. Enquanto aguarda-se para clampear e cortar o cordão, o neonato
pode ser posicionado no abdome ou tórax materno, tomando-se
cuidado para evitar a perda da temperatura corporal.
No RN com boa vitalidade, recomenda-se clampear o
cordão no mínimo 60 segundos após o nascimento.
Clampeamento do cordão umbilical
No RN que não está com boa vitalidade ao nascer, sugere-se
fazer o estímulo tátil no dorso, de modo delicado e no máximo
duas vezes, para ajudar a iniciar a respiração antes do
clampeamento imediato do cordão.
8. Assistência ao RN ≥34 semanas com boa vitalidade ao nascer
➔ RN está respirando ou chorando
➔ Tônus muscular está em flexão
➔ Independentemente do aspecto do líquido amniótico
RN apresenta boa vitalidade e deve continuar em contato pele-a-pele junto da parturiente depois do
clampeamento do cordão umbilical
● Prover calor, assegurar as vias aéreas pérvias, avaliar a vitalidade de maneira continuada e estimular o
início da amamentação
● Secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas e, se possível, cobrir a cabeça com
touca
● Avaliar a FC com o estetoscópio no precórdio após posicionar o RN junto à parturiente
● Manter o controle térmico e a observação continuada, com ênfase no padrão respiratório e no tônus
muscular, enquanto o RN está em pele-a-pele com a parturiente
9. Escore de Apgar
SINAL 0 1 2
Frequência cardíaca Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Esforço respiratório Ausente Iregular Regular
Tônus muscular Flacidez total Alguma flexão de extremidades Boa movimentação
Irritabilidade reflexa Ausente Alguma reação Espirros
Cor Cianose ou palidez cutânea Córpo róseo e extremidades cianóticas Córpo róseo
1 e 5 minutos
Não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal.
Sua aplicação permite avaliar retrospectivamente a resposta do paciente às manobras realizadas.
Se o Apgar é <7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida.
10. Líquido amniótico meconial
● Como a presença de líquido amniótico meconial pode indicar sofrimento fetal e aumentar o risco de a
reanimação ser necessária, a equipe responsável pelos cuidados ao RN deve contar com pelo menos um
médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações.
Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, se o RN ≥34 semanas
logo após o nascimento está respirando ou chorando e o tônus muscular está em flexão, ele apresenta boa
vitalidade e deve continuar junto da parturiente.
Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, se o RN ≥34 semanas
logo após o nascimento não está respirando ou chorando ou não inicia movimentos respiratórios regulares
e/ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais,
com ênfase na manutenção da normotermia e das vias aéreas pérvias.
A aspiração de boca e narinas está reservada apenas ao RN em que há suspeita de obstrução de vias aéreas por
excesso de secreções.
No RN com líquido amniótico meconial de qualquer viscosidade que, após os passos iniciais, apresenta apneia,
respiração irregular e/ou FC <100 batimentos por minuto (bpm), é fundamental iniciar a VPP com máscara facial
e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida.
11. Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação
➔ RN não está respirando ou chorando
➔ Não inicia movimentos respiratórios regulares e/ou o tônus muscular está flácido
RN não apresenta boa vitalidade e deve ser conduzido à mesa de reanimação, indicando-se os passos
iniciais da estabilização
● Os passos iniciais compreendem ações para manutenção da normotermia e das vias aéreas pérvias e
devem ser executados em, no máximo, 30 segundos, seguidos da avaliação da respiração e da FC
● O RN é levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob fonte de calor
radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde
● Secar o corpo e a região da fontanela, desprezar os campos úmidos e, se possível, colocar touca
● Com o RN em decúbito dorsal na mesa de reanimação sem inclinação e sob calor radiante, manter o
pescoço do RN em leve extensão para assegurar vias aéreas pérvias
12. Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação
● As decisões quanto à estabilização / reanimação dependem da avaliação simultânea da FC e da
respiração.
- Frequência cardíaca
É o principal determinante para indicar as diversas manobras de reanimação.
Independentemente do modo de avaliação da FC, considera-se adequada a FC ≥100 bpm nos primeiros
minutos após o nascimento. A bradicardia é definida como FC <100 bpm.
A melhora da FC é o indicador mais sensível da eficácia dos procedimentos de reanimação neonatal.
- Respiração
A avaliação é feita por meio da observação da expansão torácica ou da presença de choro. A respiração
espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm.
Se o paciente estiver em apneia ou se os movimentos respiratórios forem irregulares ou se o padrão for do tipo
gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada.
13. Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação
➔ Fazer a avaliação inicial da FC por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por 6
segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm). Nesse
momento, considera-se adequada a FC >100 bpm.
➔ Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresentar movimentos respiratórios regulares, enquanto um
profissional de saúde inicia a VPP, o outro fixa o sensor do oxímetro e os três eletrodos do monitor
cardíaco.
➔ Quanto ao oxímetro, aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito, na região do pulso
radial, para monitorar a SatO2 pré-ductal.
No RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação mostrou FC >100 bpm e respiração
espontânea regular, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto,
colocar em contato pele-a-pele com a parturiente.
No RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou FC <100 bpm ou
respiração ausente ou irregular, iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar
a FC pelo monitor cardíaco e a SatO2 pelo oxímetro de pulso.
14. Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação
- A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN. O sucesso da
reanimação depende da substituição do líquido que preenche sáculos e/ou alvéolos por ar ao nascimento.
- A VPP precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”)
- O emprego da VPP com balão autoinflável e máscara é feito na frequência de 40-60 movimentos/minuto, de
acordo com a regra prática “aperta/solta/solta”, “aperta/solta/solta”...
- A leitura confiável da SatO2 demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco
suficiente, com perfusão periférica
- De cada 10 RN que recebem VPP com máscara facial ao nascer, 9 melhoram e não precisam de outros
procedimentos de reanimação
- Considerar O2 suplementar e intubação Minutos após o nascimento SatO2 alvo pré-ductal
Até 5 70-80%
5 a 10 80-90%
> 10 85-95%
15. Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação
- A massagem cardíaca é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver < 60 bpm
- Massagem cardíaca coordenada com VPP: As compressões devem ser realizadas no terço inferior do esterno. A
técnica preferencial é a dos dois polegares, que devem ser posicionados sobrepostos abaixo da linha
intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide. Quem realiza a massagem cardíaca deve se posicionar atrás da
cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados
- Relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação
“ 1 e 2 e 3 e ventila e 1 … “
- Considerar adrenalina
16. Exame físico do recém-nascido
O primeiro exame do recém nascido é realizado
ainda na sala de parto.
Nesse momento, o exame é sumário e tem como
objetivo, observar sua vitalidade e adaptação à vida
extrauterina, sua maturidade e integridade física,
verificar a existência de anomalias congênitas
externas, alterações decorrentes do parto ou outros
sinais clínicos relevantes.
17. Exame físico do recém-nascido
● Cuidados com o coto umbilical
Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical
Observação: Verificar a presença de 2 artérias e 1 veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a
anomalias congênitas
● Antropometria
Aferir peso, comprimento, perímetros cefálico, torácico e abdominal
● Prevenção da oftalmia gonocócica
1 gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho, massageando suavemente as
pálpebras
A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo
● Profilaxia da doença hemorrágica por deficiência de vitamina K
1 mg de vitamina K por via intramuscular ou subcutânea
18. Exame físico do recém-nascido
● Ectoscopia
Presença de malformações e faces típicas de algumas síndromes
A postura do RN, que normalmente é simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode estar assimétrica se houver
algum transtorno como fratura de clavicula ou membros, ou comprometimento neurológico
Estado de consciência (alerta, sonolento…) - o RN apresenta normalmente choro forte, de timbre variável
Padrão respiratório - sinais de angústia respiratória, como gemidos inspiratorios ou expiratorios, batimento de
aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica, cianose e alteração da frequência respiratória
Estado de hidratação
19. Exame físico do recém-nascido
● Textura e umidade da pele: pele lisa, brilhante, úmida e fina no RN a termo
● Cor da pele
- Rosada, mais evidente nas crianças de pele clara. Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no
nascimento. No entanto, podem-se detectar nesses RNs maior quantidade de melanina nos mamilos, região
periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitália.
- A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnóstico de anemia (aguda ou crônica),
vasoconstrição periférica ou choque.
- É comum a presença de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Costuma regredir com o
aquecimento. A cianose central, no entanto, é preocupante e associa-se geralmente com doenças
cardiorrespiratórias.
- Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando
cor esverdeada característica.
20. Exame físico do recém-nascido
● Milium: presente em 40% dos RN. Pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz,
queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno
materno; desaparecem em poucas semanas.
● Presença de lanugo: pelos finos que costumam recobrir a região do ombro e da escápula; desaparecem em
alguns dias.
21. Exame físico do recém-nascido
● Vérnix
- RNs prematuros costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquicado, o vérnix caseoso, cujas funções
primordiais são a proteção da pele e o isolamento térmico
- Nos RNs a termo, essa quantidade costuma ser menor, podendo ser observada em locais protegidos como nas dobras
dos membros e na genitália feminina, entre os pequenos e os grandes lábios
● Mancha mongólica
- São manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regioes glútea e lombossacra, podendo
ser disseminadas
- Traduz imaturidade da pele na migracao dos melanócitos, relacionada a fatores raciais
- São mais comuns nas raças negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade
22. Exame físico do recém-nascido
● Icterícia
- Sindrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação por bilirrubina, e achado comum,
especialmente nas crianças com idades entre 48 e 120 horas de vida
- Para melhor detecção, o exame deve ser feito sob luz natural
- Devem-se descrever a intensidade da coloração amarelada detectada e sua distribuição nos diferentes segmentos do
corpo, haja vista a ictericia evoluir no sentido cranio-caudal
- A ictericia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de
forma intensa
23. Exame físico do recém-nascido
● Gânglios
É necessário procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e
inguinais; e descrever o número de gânglios palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais
inflamatórios.
● Mucosas
Avaliam-se cor, umidade e presença de lesões.
● Musculatura
São avaliados o tônus e o trofismo.
Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros.
● Esqueleto e articulações
- Avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação
de todos os ossos e articulações do RN
- Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos.
- Prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no quinto quirodáctilo
(dedo mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de Down.
24. Exame físico do recém-nascido
● Manobra de Ortolani
A criança é colocada em decúbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e
quadris fletidos a 90º e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das coxas
com leve pressão nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes, simultaneamente, para os dois lados
dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes pressões.
Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que a cabeça do fêmur se encaixe no
fundo do acetábulo; esse deslocamento é percebido nas mãos como um “click” (Ortolani positivo).
25. Exame físico do recém-nascido
● Crânio
- Assimetrias
- Palpação das suturas cranianas/fontanelas
- O perímetro craniano é informação indispensável e deve ser medido com fita métrica inextensível, passando
pela glabela e proeminência occipital. No RN a termo varia de 33 a 37 cm.
● Olhos
- Os RNs permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo.
- Observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras, a posição da fenda palpebral e a
presença de sobrancelhas, cílios e epicanto.
- A conjuntiva pode estar hiperemiada devido à irritação pela instilação do nitrato de prata e frequentemente
observam-se hemorragias subconjuntivais.
- Estrabismo transitório e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados.
- TESTE DO OLHINHO: Com o auxílio de oftalmoscópio em quarto escuro
(para melhor abertura das pupilas) e a cerca de 40 a 50 cm de distância, deve-se
pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência
da córnea e do cristalino.
26. Exame físico do recém-nascido
● Ouvidos
- Verificar a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares.
- Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos à emissão de um ruído próximo ao ouvido (reflexo
cócleo-palpebral). Independente do resultado, é obrigatório o rastreamento da deficiência auditiva por meio de medidas
fisiológicas da audição (teste da orelhinha).
● Nariz
- Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca fechada, podem-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e
expirado.
- Obstrução nasal e espirros frequentes são comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspiração das vias
aéreas superiores ao nascimento.
● Boca
- Devem-se observar inicialmente as mucosas
- A presença de saliva espessa é indicação de desidratação
- Deve-se avaliar a forma do palato e sua integridade
● Pescoço
- Inspecionar e palpar a linha mediana e a região lateral do pescoço
- Explorar a mobilidade e tônus cervical
27. Exame físico do recém-nascido
● Tórax
- Detectar a sua forma normal, cilíndrica.
- Assimetria pode estar associada à malformação cardíaca, pulmonar, da coluna e do arcabouço costal.
- O apêndice xifoide é frequentemente saliente.
● Aparelho respiratório
- A respiração do RN é do tipo costoabdominal.
- A frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto (contada em 1 minuto).
Frequência acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser investigada.
Presença de tiragem intercostal supra e infraesternal é anormal, mesmo em RNs prematuros.
● Aparelho cardiocirculatório
- A frequência cardíaca varia, em média, de 120 a 140 bpm.
RNs em repouso com frequência cardíaca acima de 160 bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados.
- Na ausculta cardíaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitórios.
- É fundamental a palpação cuidadosa dos pulsos periféricos.
28. Exame físico do recém-nascido
● Abdome
- Inspeção
Durante a inspeção, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm
menor que o cefálico.
Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um
triângulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infecção de alto risco para a criança.
- Percussão
Com a percussão abdominal (e torácica) podem-se determinar o tamanho do fígado acompanhando o som
submaciço. Caracteristicamente, encontra-se som timpânico no resto do abdome.
- Palpação
A palpação deve ser suave e superficial no início, partindo-se da fossa ilíaca em direção ao rebordo costal.
Em condições normais não se encontram massas abdominais e é possível a palpação da borda do fígado a
cerca de 2 cm do rebordo costal direito, na linha mamilar.
● Ânus
O exame do orifício anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fístulas.
29. Exame físico do recém-nascido
● Aparelho genitourinário
- A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h.
- O exame da genitália deve ser detalhado e sempre que possível com a presença de um dos pais ou de um auxiliar.
Sexo masculino
- Após inspeção geral, o exame deve começar com a palpação do canal inguinal para a detecção de massas ou testículo.
- O pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm.
- A glande não costuma ser exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio, e o orifício prepucial é estreito.
- A visualização do meato urinário na extremidade da glande nem sempre é possível. Existe a possibilidade de
anormalidades na saída da uretra.
- A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo. Sua palpação permite verificar a presença dos testículos, assim como sua
sensibilidade, tamanho e consistência.
Sexo feminino
- O tamanho dos grandes lábios depende do depósito de gordura e da idade gestacional da criança. Nas crianças a
termo os grandes lábios chegam a recobrir totalmente os pequenos lábios.
- Afastando-se os pequenos lábios, examina-se o hímen. Deve-se observar a perfuração himenal, por onde é comum a
saída de secreção esbranquiçada ou translúcida, em consequência da ação do estrógeno materno, e que costuma
desaparecer ao final da primeira semana de vida.
30. Exame físico do recém-nascido
● Sistema nervoso
- Moro: O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados, devido à grande quantidade de informações que pode trazer. É
desencadeado por algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou soltar os braços
semiesticados quando se faz a avaliação da preensão palmar. O reflexo consiste em uma resposta de extensão-abdução dos membros
superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e
em seguida de flexão-adução dos braços, com retorno à posição original. Tem início a partir de 28 semanas de gestação e costuma desaparecer
por volta dos 6 meses de idade. A assimetria ou a ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser
avaliadas.
- Sucção: A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção
dos lábios e da língua.
- Voracidade: O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criança
desloque a face e a boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a resposta ao estímulo
pode ser débil ou não ocorrer. Está presente no bebê até os 3 meses de idade.
- Preensão: A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos
do pé.
- Marcha: A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato
das plantas do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. Se a criança for inclinada para a frente, inicia a marcha
reflexa.
- Fuga à asfixia: O reflexo de fuga à asfixia é avaliado colocando-se a criança em decúbito ventral no leito, com a face voltada para o colchão.
Em alguns segundos o RN deverá virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
- Cutâneo-plantar: O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no
sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão.
32. Teste do Pezinho
O Programa Nacional de Triagem Neonatal, popularmente conhecido como “Teste do Pezinho” é um
programa de rastreamento populacional que tem como objetivo geral identificar distúrbios e doenças no
recém‑nascido, em tempo oportuno, para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento
contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade
de vida das pessoas.
● Data ideal para coleta: entre o 3º e 5º dia de vida do RN;
● A coleta acontece nos pontos de coleta da Atenção Básica em Saúde. Em alguns estados, ela também é
realizada em maternidades, casas de parto ou comunidades indígenas.
● O local adequado de punção deve ser em uma das laterais da região plantar do calcanhar.
Detecção das seguintes doenças:
Fenilcetonúria Hipotireoidismo congênito Doenças falciformes e outras hemoglobinopatias
Fibrose cística Deficiência de biotinidase Hiperplasia adrenal congênita
33. Teste do Pezinho
Fenilcetonúria
- Erro inato do metabolismo da fenilalanina, de herança autossômica recessiva, que leva à deficiência da enzima fenilalanina
hidroxilase, que converte fenilalanina em tirosina. Ocorre aumento sérico e urinário da fenilalanina e seus metabólitos.
- Os sintomas iniciam-se após a introdução de alimentos com fenilalanina, presente no leite materno e em fórmulas infantis.
- O marcador de doença em indivíduos não tratados é atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, com deficiência mental,
comportamento autístico, convulsões e odor clássico na urina.
Hipotireoidismo congênito
- Doença hereditária que impossibilita a tireoide de gerar o hormônio T4. Sua ausência diminui o metabolismo, impedindo o
crescimento e o desenvolvimento físico e mental.
- O quadro clínico, quando presente, inclui hipotonia muscular, dificuldade respiratória, cianose, icterícia prolongada, constipação,
bradicardia, anemia, sonolência excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas, mixedema,
sopro cardíaco, atraso na dentição, pele seca, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental.
Doenças falciformes e outras hemoglobinopatias
- Afecção genética com padrão de herança autossômico recessivo causada por um defeito na estrutura da cadeia beta da
hemoglobina, formando uma hemoglobina anômala chamada S (HbS), que leva as hemácias a assumirem forma de foice.
- O paciente afetado pela doença falciforme apresenta anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas, crises álgicas, insuficiência renal
progressiva, acidente vascular cerebral, maior suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas, sequestro esplênico.
34. Teste do Pezinho
Fibrose cística
- Doença genética, autossômica recessiva, que causa mau funcionamento do transportador de íons nas membranas celulares. Os
sistemas mais acometidos são o respiratório e o digestivo. A disfunção está associada a baixo teor de água e espessamento das
secreções respiratórias, pancreáticas e do epitélio biliar.
- A dosagem de imunotripsina reativa (IRT) é elevada nos RN com fibrose cística.
Primeiro exame (IRT) alterado -> Coleta-se uma 2ª amostra para confirmação
Obs.: Após 30 a 45 dias, o valor do IRT se normaliza mesmo a criança sendo afetada
Criança com 2 IRT alterados -> Avaliação clínica/genética e teste do cloro no suor
Deficiência de biotinidase
- Defeito no metabolismo da biotina (vitamina B7), levando à depleção da biotina endógena por causa da incapacidade do organismo
de fazer sua reciclagem ou de usar a biotina fornecida pela dieta.
- Herança autossômica recessiva que se manifesta a partir da 7ª semana de vida
- Quadro clínico: hipotonia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, microcefalia, alopecia, dermatite com eczema, crises
epilépticas, distúrbios visuais e auditivos, atraso motor e de linguagem.
- Exame: análise qualitativa da enzima biotinidase
- Tratamento: reposição oral de biotina 10 a 20 mg diariamente
35. Teste do Pezinho
Hiperplasia adrenal congênita
- Deficiência na produção dos hormônios adrenais (cortisol e aldosterona) em razão de alteração nas enzimas necessárias ao
funcionamento das glândulas adrenais. Esses hormônios são responsáveis pela manutenção do nível de glicose no sangue e pela
conservação de água e sal no organismo.
- Exame: quantificação de 17-hidroxiprogesterona, que estará aumentada, seguida de testes confirmatórios no soro.
- Forma clássica ou perdedora de sal: as glândulas adrenais não conseguem produzir quantidades suficientes de cortisol e
aldosterona. Sem diagnóstico a tempo e tratamento adequado, pode levar à morte. É a forma mais comum de deficiência de
21-hidroxilase, com aumento da 17-hidroxiprogesterona. Há deficiência mineralocorticoide e a apresentação acontece nos primeiros
dias de vida, com crise adrenal.
- Forma virilizante simples ou “não perdedora de sal”: nos RNs do sexo feminino, há virilização da genitália externa. Sem diagnóstico
e tratamento precoces, ambos os sexos apresentarão virilização pós-natal, caracterizada por clitoromegalia ou aumento peniano,
pubarca precoce, velocidade de crescimento aumentada e maturação óssea acelerada, com baixa estatura final.
- Forma não clássica de início tardio: é leve e não ameaça a vida. Sinais e sintomas podem não aparecer na infância nem na vida
adulta. No sexo feminino, por causa do hiperandrogenismo, observam-se aumento discreto do clitóris, pubarca precoce e ciclos
menstruais irregulares.
36. Atualizações do Teste do Pezinho
Teste do Pezinho oferecido pelo SUS amplia para 50 o número de doenças rastreadas - Lei nº 14.154 de 2021
● Essa ampliação ocorrerá de forma gradativa
- 1ª etapa: Doenças relacionadas ao excesso de fenilalanina, à hemoglobina e à toxoplasmose congênita
- 2ª etapa: Galactosemia, aminoacidopatias, distúrbio do ciclo de ureia, distúrbios de betaoxidação de ácidos graxos
- 3ª etapa: Doenças que afetam o funcionamento celular
- 4ª etapa: Problemas genéticos no sistema imunológico
- A partir da 5ª etapa: Atrofia muscular espinhal
● Na rede privada é possível ter o Teste do Pezinho Ampliado, com uma cobertura maior de exames –
especialmente se há alguma condição hereditária na família.
37. Referências
Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes
2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. / Maria Fernanda Branco de
Almeida; Ruth Guinsburg; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo
PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Rio de
Janeiro: SBP, 2022.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Especializada e Temática. Triagem neonatal biológica: manual
técnico – Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia
para os profissionais de saúde – 2. ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde,
2014.
