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      Enfermagem em Cardiologia




                               MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO III
4. DOENÇAS CARDÍACAS II
4.1 Endocardites
         Endocardite é o nome dado às afecções, infecciosas ou não, do endocárdio. A
maioria das endocardites tem uma origem infecciosa e os microorganismos mais
freqüentemente causadores dessa doença são: bactérias, fungos, micobactérias,
riquetsias, clamídias, micoplasmas.
         Os agentes mais comuns são: estreptococos, estafilococos, enterococos, alguns
germes gram-negativos.
         Também existem reações inflamatórias do endocárdio provocadas por doenças
auto-imunes, nas quais não encontramos um agente infeccioso na reação inflamatória do
endocárdio.




         A endocardite se localiza preferencialmente nas válvulas do coração, mas pode ser
encontrada em qualquer parte do endocárdio, podendo ser classificada em aguda e
subaguda.




                                                                     121
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A aguda se caracteriza pela intensa toxicidade e rápida progressão, podendo
evoluir em dias para a morte. Costuma provocar infecções à distância, como no cérebro,
rins, pulmões, fígado, olhos. O agente etiológico mais comum é o estafilococos aureus.
         Já a subaguda tem a evolução mais lenta, persistindo por até meses e, na maioria
dos casos, é causada por Estreptococos viridans, enterococos, estafilococos coagulase
negativos ou bacilos gram-negativos.
         A endocardite pode atingir as pessoas em qualquer idade e os sintomas e sinais
principais são: febre de longa duração, suores noturnos persistentes, astenia, baço
aumentado de volume, alterações cardíacas, como o agravamento súbito de uma doença
cardíaca previamente existente.


O que favorece o aparecimento de endocardites

         As pessoas portadoras de lesões valvulares do coração, congênitas ou adquiridas,
são as mais propensas a apresentarem a doença. Contudo, a endocardite também ocorre
em pessoas que não tenham lesões cardíacas.
As endocardites surgem principalmente depois de procedimentos invasivos, em que há a
invasão do organismo, como cirurgias, extrações dentárias, colocação de sondas,
manipulação de abscessos (espinhas ou furúnculos). Em alguns grupos, a metade dos
casos encontrados de endocardite é em pessoas que fizeram ou fazem uso de drogas
injetáveis.
    Um outro grupo de pessoas seguidamente acometido de endocardite encontra-se
entre os que foram submetidos a cirurgia cardíaca. Existem trabalhos que relatam que até
30% das válvulas artificiais implantadas nos corações são atingidas por infecção.


Diagnóstico

         O diagnóstico de endocardite é feito principalmente quando existe um alto índice de
suspeita do médico naqueles pacientes que tenham febres prolongadas e sem um outro
diagnóstico que explique a elevação da temperatura. A história de procedimentos
cirúrgicos, dentários e uso de drogas aumentam a suspeita. Para um diagnóstico de
endocardite, o médico se vale de um bom exame clínico do sistema cardiovascular, no


                                                                     122
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
qual se destacam o surgimento ou a alteração em sopros anteriormente existentes, o
aumento do baço, alterações ecocardiográficas e culturas do sangue.
         Atualmente, um dos exames que mais auxilia para o diagnóstico de endocardite é a
ecografia trans-esofágica. Em um grande número de casos, não se consegue obter uma
cultura positiva do sangue para identificar o agente causador da endocardite. Nos
melhores laboratórios, que tenham acesso às técnicas mais apuradas, em cerca de 70 a
80% dos casos em que se colhe o sangue dos pacientes se consegue obter culturas
positivas que identifiquem o agente etiológico. Uma das razões para a falta de
identificação está no fato da maioria dos pacientes estarem recebendo antibióticos
administrados às cegas, isto é, sem ter um diagnóstico etiológico confirmado.


Tratamento

         O tratamento é feito com antibióticos em doses generosas e durante um tempo
prolongado, em média 30 dias. Alguns pacientes, uma vez curada a infecção do coração,
havendo alterações severas de válvulas, devem ser submetidos a troca cirúrgica dessa
válvula. Denomina-se de endocardite hospitalar aquela que ocorre em pessoas tratadas
em hospital, que não foram submetidas a procedimentos sobre o coração, e que tendo ou
não uma lesão cardíaca ou uma válvula artificial, desenvolvem endocardite atribuída ao
uso de agulhas ou cateteres infectados, instrumentação ou cirurgia de vias urinárias ou
digestivas.




                                                                     123
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Microrganismos mais freqüentemente envolvidos na endocardite


Estreptococcus viridans
de 30 a 65% dos casos de endocardite não relacionados ao uso de drogas
ilícitas, são causados por esse agente. Ele é um habitante normal das nossas
vias aéreas e orofaringe. Essa endocardite é muito encontrada em portadores
de lesões valvulares que foram submetidos a tratamentos dentários nos dias
precedentes à descoberta de endocardite.
Estreptococcus bovis (e outros)
é geralmente um habitante normal do trato digestivo, estando envolvido em
cerca de 27% dos casos de endocardite. É mais freqüente em pacientes
portadores de câncer ou pólipos intestinais.
Estreptococcus pneumoniae
Embora esse germe seja muito encontrado no sangue dos portadores de
infecções causadas por ele, só em 1 a 3% ele atinge o coração. É encontrado
em alcoolistas e costuma estar associado a meningite e pneumonia.
Enterococcus
Em 85 % dos casos de endocardite provocada pelos enterococos, os
responsáveis são e E. faecalis ou o E. faecium. São habitantes normais do
trato digestivo e urinário e os casos de endocardite por eles causados
costumam ser em pessoas jovens, principalmente em mulheres jovens e
homens idosos, como conseqüência da manipulações do trato genitourinário.
Estafilococos
O E. aureus dos coagulase positivos e o E. epidermidis entre os coagulase
negativos, são os mais encontrados em casos de endocardite provocados pelo
uso de sondas, drenos e próteses de uso hospitalar.
Fungos
Os fungos podem estar envolvidos em casos de endocardite, bacteriana ou
não, que se caracterizam por lesões vegetantes de proporções maiores
causando embolias. São particularmente encontrados em pacientes que
tiveram válvulas cardíacas trocadas e em usuários de drogas ilícitas injetáveis.
Endocardite não bacteriana trombótica
Pode surgir em pacientes que tenham sofrido uma lesão no endocárdio e em
portadores de doenças que se acompanham de hipercoagulabilidade do
sangue. É mais encontrada em pessoas idosas, em portadores de doenças
malignas, lesões de válvulas, portadores de lupus eritematoso sistêmico e em
pacientes que tiveram cateteres implantados em procedimentos hospitalares.
Esse tipo de endocardite chega a ser detectado em l,3% das necrópsias.




                                                                     124
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Sintomas e sinais
Sintomas de endocardite, mais freqüentes:


Calafrios - 40 a 70%
Suores, principalmente noturnos - 25%
Emagrecimento - 25 a 35%
Falta de ar - 20 a 40%
Tosse - 25%
Confusão mental - 10 a 20%
Dores diversas - 5 a 35%.


Sinais de endocardite, os mais freqüentes:


Febre - 80 a 90%
Sopro no coração - 80 a 85%
Mudanças dos sopros cardíacos - 10 a 40%
Agravamento súbito de doença cardíaca preexistente - 30%
Alterações neurológicas - 30 a 40%
Embolias arteriais ou pulmonares - 20 a 40%
Aumento do baço - 15 a 50%
Manifestações periféricas - 5 a 40% (em pele, unhas, fundo do olho)




4.2 Miocardiopatias

         A miocardiopatia é um distúrbio progressivo que altera a estrutura ou compromete
a função da parede muscular das câmaras inferiores do coração (ventrículos). Pode ser
causada por muitas doenças conhecidas ou pode não ter uma causa identificável.




                                                                     125
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Coração normal          Coração hipertrofiado         Coração dilatado




4.2.1 Miocardiopatia Congestiva Dilatada


         O termo miocardiopatia congestiva dilatada refere-se a um grupo de distúrbios
cardíacos nos quais os ventrículos dilatam, mas são incapazes de bombear um volume de
sangue suficiente que supra as demandas do organismo e acarretam a insuficiência
cardíaca. Nos Estados Unidos, a causa identificável mais comum da miocardiopatia
congestiva dilatada é a doença arterial coronariana disseminada. Essa doença arterial
coronariana acarreta uma irrigação sangüínea inadequada ao miocárdio, a qual pode
levar a uma lesão permanente. Como conseqüência, a parte do miocárdio não lesada
sofre um espessamento para compensar a perda da função de bomba. Quando esse
espessamento não compensa adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestiva
dilatada. Uma inflamação aguda do miocárdio (miocardite) por uma infecção viral pode
enfraquecer esse músculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada (às vezes
denominada miocardiopatia viral). Nos Estados Unidos, a infecção pelo coxsa-ckievírus B
é a causa mais comum de miocardiopatia viral. Alguns distúrbios hormonais crônicos,
como o diabetes e os distúrbios tireoideanos, podem produzir a miocardiopatia congestiva
dilatada. O problema também pode ser causado por drogas, como o álcool e a cocaína, e


                                                                     126
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
por medicamentos, como os antidepressivos. A miocardiopatia alcoólica pode ocorrer
após aproximadamente dez anos de consumo intenso de álcool. Raramente, gravidez ou
doenças do tecido conjuntivo, como a artrite reumatóide, podem causar a miocardiopatia
congestiva dilatada.


Sintomas e Diagnóstico

         Os primeiros sintomas usuais da miocardiopatia congestiva dilatada – dificuldade
respiratória durante os exercícios e cansaço fácil – são decorrentes do enfraquecimento
da função de bomba do coração (insuficiência cardíaca). Quando a miocardiopatia é
decorrente de uma infecção, os primeiros sintomas podem ser uma febre súbita e
sintomas similares aos do resfriado. Qualquer que seja a causa, a freqüência cardíaca
aumenta, a pressão arterial é normal ou baixa, ocorre retenção de líquido nos membros
inferiores e no abdômen e os pulmões apresentam congestão líquida.
         A dilatação do coração faz com que as válvulas cardíacas abram e fechem
inadequadamente e aquelas que permitem a passagem do sangue aos ventrículos (as
válvulas mitral e tricúspide), freqüentemente, apresentam insuficiência. Um fechamento
valvular inadequado produz sopro, o qual pode ser auscultado pelo médico com o auxílio
de um estetoscópio. A lesão miocárdica e a dilatação podem tornar aumentar ou diminuir
anormalmente o ritmo cardíaco. Essas anormalidades interferem ainda mais na função de
bomba do coração. O diagnóstico é baseado nos sintomas e no exame físico.
         A eletrocardiografia (procedimento que examina a atividade elétrica do coração)
pode revelar alterações características. A ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultra-
sônicas para gerar uma imagem das estruturas cardíacas) e a ressonância magnética
(RM) podem ser utilizadas para a confirmação do diagnóstico. Se o diagnóstico
permanecer duvidoso, um cateter destinado a mensurar a pressão é inserido no coração
para uma avaliação mais precisa. Durante a cateterização, uma amostra de tecido pode
ser removida para ser submetida a um exame microscópico (biópsia), para confirmar o
diagnóstico e, freqüentemente, para detectar a causa.




                                                                     127
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Prognóstico e Tratamento

          Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre nos
cinco anos subseqüentes ao início dos sintomas e o prognóstico piora à medida que as
paredes cardíacas tornam-se mais delgadas e a função cardíaca diminui. As anomalias
do ritmo cardíaco também indicam um prognóstico ruim. Em geral, a sobrevida dos
homens equivale apenas à metade do tempo de sobrevida das mulheres e a sobrevida
dos indivíduos da etnia negra equivale à metade do tempo de sobrevida dos brancos.
Aproximadamente 50% das mortes são súbitas, provavelmente em razão de uma arritmia
cardíaca.
          O tratamento das causas subjacentes específicas, como o consumo abusivo de
álcool ou uma infecção, pode prolongar a vida do paciente. Se o uso abusivo de bebidas
alcoólicas for a causa, o paciente deve abster-se da ingestão alcoólica. Se uma infecção
bacteriana produzir uma inflamação aguda do miocárdio, esta deve ser tratada com
antibiótico. No indivíduo com doença arterial coronariana, a irrigação sangüínea deficiente
pode provocar angina (dor torácica causada por uma cardiopatia), impondo a necessidade
de um tratamento com um nitrato, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de
cálcio.
          Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a
força das contrações cardíacas. Medidas que auxiliam a reduzir a tensão sobre o coração
incluem o repouso e o sono suficientes e a redução do estresse. O acúmulo de sangue no
coração dilatado pode acarretar a formação de coágulos nas paredes das câmaras
cardíacas. Para prevenir a sua ocorrência, geralmente são utilizadas drogas
anticoagulantes.
          Quase todas as drogas utilizadas na prevenção de arritmias cardíacas são
prescritas em doses pequenas e estas são ajustadas através de pequenos aumentos,
pois esses agentes podem reduzir a força das contrações cardíacas. A insuficiência
cardíaca também é tratada com drogas como, por exemplo, um inibidor da enzima
conversora da angiotensina e, freqüentemente, um diurético.
          No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa ser
tratada, é provável que a insuficiência cardíaca acarrete a morte do paciente. Devido a


                                                                     128
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
esse prognóstico sombrio, a miocardiopatia congestiva dilatada é a indicação mais
comum para a realização de um transplante cardíaco.




4.2.2 Miocardiopatia Hipertrófica
         A miocardiopatia hipertrófica é um grupo de distúrbios cardíacos caracterizados
pelo espessamento das paredes ventriculares. A miocardiopatia hipertrófica pode ser um
defeito congênito. Ela também pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distúrbio
resultante do excesso de hormônio do crescimento no sangue, ou em portadores de
feocromocitoma, um tumor que produz adrenalina. Indivíduos com neurofibromatose, um
distúrbio hereditário, também podem apresentar miocardiopatia hipertrófica.
         Geralmente, qualquer espessamento das paredes musculares do coração
representa a reação muscular a um aumento da carga de trabalho. As causas típicas são
a hipertensão arterial, o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica) e outros
distúrbios que aumentam a resistência à saída do coração. No entanto, os indivíduos com
miocardiopatia hipertrófica não apresentam essas condições.
         Por outro lado, o espessamento produzido nos casos de miocardiopatia hipertrófica
geralmente é resultante de um defeito genético hereditário. O coração aumenta de
espessura e torna-se mais rígido do que o normal e apresenta uma maior resistência à
entrada de sangue proveniente dos pulmões.
         Uma das conseqüências é a pressão retrógrada nas veias pulmonares, a qual pode
acarretar acúmulo de líquido nos pulmões e, conseqüentemente, uma dificuldade
respiratória crônica. Além disso, à medida que as paredes ventriculares aumentam de
espessura, elas podem bloquear o fluxo sangüíneo, impedindo o enchimento adequado
do coração.




                                                                     129
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Miocardiopatia Hipertrófica


Sintomas e Diagnóstico
    Os sintomas incluem desmaio, dor torácica, palpitações produzidas pelas arritmias
cardíacas e insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade respiratória. Em
decorrência dos batimentos cardíacos irregulares, pode ocorrer a morte súbita.
Geralmente, o médico consegue diagnosticar a miocardiopatia hipertrófica através do
exame físico. Por exemplo, os sons cardíacos auscultados através de um estetoscópio
costumam ser característicos. Geralmente, o diagnóstico é confirmado por um
ecocardiograma, eletrocardiograma (ECG) ou por radiografia torácica. No caso do médico
aventar a possibilidade de uma cirurgia, pode haver ser necessário a realização de um
cateterismo cardíaco para a mensuração das pressões no interior do coração.


Prognóstico e Tratamento
         Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrófica morrem.
Geralmente, a morte é súbita. A morte por insuficiência cardíaca crônica é menos comum.
Pode ser necessário o aconselhamento genético para os indivíduos que apresentam esse
distúrbio de natureza congênita e que desejam ter filhos. O tratamento tem como objetivo
principal a redução da resistência cardíaca à entrada de sangue entre os batimentos
cardíacos. Administrados de forma isolada ou simultânea, os betabloqueadores e os
bloqueadores dos canais de cálcio representam o principal tratamento.
         A cirurgia de remoção de parte do miocárdio melhora o refluxo do sangue do
coração, mas essa operação é realizada apenas em indivíduos cujos sintomas são
incapacitantes apesar da terapia medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sintomas,


                                                                     130
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
mas não diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo de tratamento odontológico ou
qualquer procedimento cirúrgico, devem ser administrados antibióticos para reduzir o risco
de infecção do revestimento interno do coração (endocardite infecciosa).


4.2.3 Miocardiopatia Restritiva
         A miocardiopatia restritiva é um grupo de distúrbios do miocárdio nos quais as
paredes ventriculares enrijecem, mas não necessariamente apresentam espessamento,
produzindo uma resistência ao enchimento normal com sangue entre os batimentos
cardíacos. Sendo a forma menos comum de miocardiopatia, a miocardiopatia restritiva
apresenta muitas características da miocardiopatia hipertrófica.
         Comumente, a sua causa é desconhecida. Em um de seus dois tipos básicos, o
miocárdio é substituído gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltração
de um material anormal no miocárdio como, por exemplo, glóbulos brancos (leucócitos).
Outras causas de infiltração são a amiloidose e a sarcoidose. Quando o organismo possui
uma quantidade excessiva de ferro, esse metal pode acumular-se no miocárdio, como
ocorre na hemocromatose (sobrecarga de ferro nos tecidos).
         A causa também pode ser um tumor que invade o tecido cardíaco. Porque a
resistência cardíaca ao enchimento com sangue, a quantidade de sangue bombeada para
fora é adequada quando o indivíduo encontra-se em repouso, mas não quando ele está
exercitando-se.


Sintomas e Diagnóstico
    A miocardiopatia restritiva causa insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade
respiratória. O diagnóstico baseia-se, em grande parte, no exame físico, no
eletrocardiograma (ECG) e no ecocardiograma. A ressonância magnética (RM) pode
fornecer informações adicionais sobre a estrutura do coração. Geralmente, um
diagnóstico preciso exige um cateterismo cardíaco, para a mensuração das pressões, e
de uma biópsia do miocárdio (remoção e exame microscópico de uma amostra), a qual
pode permitir a identificação da substância infiltrada.




                                                                     131
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Prognóstico e Tratamento

         Cerca de 70% dos indivíduos com miocardiopatia restritiva morrem nos cinco anos
que sucedem o início dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distúrbio, não
existe uma terapia satisfatória. Por exemplo, os diuréticos, que normalmente são
utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, podem reduzir o volume sangüíneo que
chega ao coração, agravando o problema em vez de melhorá-lo.
         As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficiência cardíaca que visam
reduzir a carga de trabalho do coração, em geral, não ajudam, pois elas podem produzir
uma redução excessiva da pressão arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatia
restritiva pode ser tratada para prevenir a piora da lesão cardíaca ou mesmo para reverter
o quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoção de sangue em
intervalos regulares reduz a quantidade de ferro armazenado. Os indivíduos com
sarcoidose podem utilizar corticosteróides.




                                                                     132
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
4.3 Valvulopatias

         O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões (os
átrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma válvula
de entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula tricúspide abre-se do
átrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-se do ventrículo direito para
as artérias pulmonares.
         A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a válvula
aórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta.




         As válvulas cardíacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo
um vazamento (insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular).
Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de
bombeamento de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os dois
problemas simultaneamente.


Estenose e a Regurgitação (Insuficiência)
         As válvulas cardíacas podem funcionar mal, seja não abrindo adequadamente
(estenose) seja permitindo o vazamento do sangue (regurgitação). Estas ilustrações
apresentam os dois problemas na válvula mitral, embora eles também possam ocorrer
nas demais válvulas cardíacas.




                                                                     133
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
4.3.1 Insuficiência Mitral
    A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no fluxo
retrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o ventrículo
esquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue para fora do
coração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma certa quantidade de
sangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão nessa câmara. Por sua vez,
isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmões ao
coração, resultando em um acúmulo de líquido (congestão) no interior dos pulmões.
         A doença reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência mitral.
Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boa
qualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de
antibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria dos
casos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral causada
pela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não foram beneficiadas
pelos antibióticos durante a juventude.
         Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a moléstia
reumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência mitral. Na
América do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficiência mitral é


                                                                     134
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral.
Outra causa é a degeneração mixomatosa, um distúrbio no qual a válvula torna-se
gradativamente mais flácida.


Sintomas

         Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O problema, às
vezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente com um
estetoscópio, ouve um sopro cardíaco característico resultante fluxo retrógrado do sangue
que retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de ser
obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrio
esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a força
de cada batimento cardíaco.
         O ventrículo dilatado pode produzir palpitações (percepção de batimentos
cardíacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decúbito lateral
esquerdo. O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicional
que retorna do ventrículo. Geralmente, um átrio muito dilatado bate rapidamente e com
um padrão desorganizado e irregular (fibrilação atrial), o qual reduz a eficácia do
bombeamento do coração.
         Na realidade, o átrio em fibrilação não bombeia, apenas tremula, e a ausência de
um fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos. Se um desses coágulos
se soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menor
calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra lesão.
         A insuficiência grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente para
provocar uma insuficiência cardíaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratória
durante o exercício ou esforço e edema nos membros inferiores.


Diagnóstico

         Em geral pode-se diagnosticar uma insuficiência mitral através do sopro
característico – um som auscultado através de um estetoscópio quando o ventrículo
esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torácicas revelam se o
ventrículo esquerdo encontra-se aumentado.

                                                                     135
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O exame que fornece mais informações é a ecocardiografia, uma técnica de
diagnóstico por imagem que utiliza ondas ultra-sônicas. Esse exame pode gerar uma
imagem de uma válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.


Tratamento

         Se a insuficiência for grave, a válvula deverá ser reparada ou substituída antes que
a anormalidade do ventrículo esquerdo torne-se muito importante e não possa ser
corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula (valvuloplastia) ou a
sua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula feita parcialmente com
uma válvula de porco.
         A reparação valvular elimina ou diminui a insuficiência o suficiente para que os
sintomas se tornem toleráveis e não ocorra lesão cardíaca. Cada tipo de válvula substituta
apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as
válvulas mecânicas aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando o
paciente a tomar anticoagulantes por um período indeterminado para que haja menor
risco.
         As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação de
coágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas. Se uma válvula
substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituída. A fibrilação atrial
também pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a
digoxina e o verapamil podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da
fibrilação.
         As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de graves
infecções (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma lesão valvular ou
uma válvula artificial deve tomar antibióticos antes de ser submetida a tratamento
odontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de processos
infecciosos.




                                                                     136
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4.3.2 Prolapso da Válvula Mitral

         No prolapso da válvula mitral, ocorre uma protrusão dos folhetos da válvula para o
interior do átrio esquerdo durante a contração ventricular, a qual, algumas vezes, permite
o fluxo retrógrado de pequenas quantidades de sangue para o átrio. Cerca de 2 a 5% da
população apresentam prolapso da válvula mitral. Raramente, essa anomalia produz
problemas cardíacos graves.




Sintomas e Diagnóstico
         A maioria dos indivíduos com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas.
No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difíceis de serem explicados
baseando-se apenas no problema mecânico. Esses sintomas incluem a dor torácica,
palpitações, enxaqueca, fadiga e tontura. Em alguns indivíduos, a pressão arterial cai
abaixo do normal quando eles assumem a posição ortostática e, em outros, batimentos
cardíacos discretamente irregulares produzem palpitações (percepção dos batimentos
cardíacos).
         Diagnostica-se o distúrbio através da ausculta de um som característico (“clique”)
através do estetoscópio. A insuficiência é diagnosticada através da ausculta de um sopro
durante a contração ventricular. A ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por



                                                                     137
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imagens que utiliza ultra-som, permite a visualização do prolapso e a determinação da
gravidade de qualquer insuficiência.




Tratamento
         A maioria dos indivíduos que apresenta prolapso da válvula mitral não necessita de
trata mento. Se o coração bater em uma freqüência excessivamente rápida, o paciente
pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqüência cardíaca e reduzir as
palpitações e outros sintomas Caso o indivíduo apresente insuficiência, ele deve tomar
antibióticos antes de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos devido ao pequeno risco
de infecção valvular decorrente das bactérias liberadas durante os mesmos.



4.3.3. Estenose Mitral
         A estenose mitral é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a
resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase
sempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente é
rara na América do Norte e na Europa Ocidental.
         Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente
em pessoas idosas que apresentaram moléstia reumática durante a infância. No resto do
mundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose mitral em adultos,
adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia reumática é a causa da
estenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral
também pode ser congênita.

                                                                     138
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Lactentes que nascem com esse distúrbio raramente sobrevivem além dos 2 anos
de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não maligno
localizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obstruir o fluxo sangüíneo
através da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose.


Sintomas e Diagnóstico
         Se a estenose for grave, a pressão arterial aumenta no átrio esquerdo e nas veias
pulmonares, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões
(edema pulmonar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer
uma instalação rápida da insuficiência cardíaca.
         O indivíduo com insuficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade
respiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente durante a
atividade física. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso.
Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre
travesseiros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas é
sugestiva de estenose mitral.
         A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou
capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões. O
aumento do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular e
rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característico
quando o sangue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estenosada.
         Ao contrário de uma válvula normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula
estenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do
sangue para o interior do ventrículo esquerdo.
         Geralmente, o diagnóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de uma
radiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma (técnica de
diagnóstico por imagens que utiliza ondas ultra-sônicas). Algumas vezes, a realização de
um cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a extensão e as características
da obstrução.




                                                                     139
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Prevenção e Tratamento
         A estenose mitral pode ser evitada com a prevenção da moléstia reumática, uma
doença infantil que, algumas vezes, ocorre após uma infecção estreptocóccica da
garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a
freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de insuficiência
cardíaca, a digoxina também fortalece os batimentos cardíacos.
         Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuir
a pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não produzir redução
dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substituição
da válvula. A abertura da válvula pode simplesmente ser aumentada através de um
procedimento denominado valvuloplastia com cateter com balão.
         Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é
introduzido através de uma veia e é dirigido ao coração. Quando o cateter estiver
localizado na válvula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de
fusão.
         Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separação dos folhetos
fundidos. Se a válvula apresentar uma lesão importante, ela poderá ser substituída
cirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a
partir de uma válvula de porco. Os indivíduos com estenose mitral são tratados com
antibióticos antes de qualquer procedimento cirúrgico ou odontológico para reduzir o risco
de infecção da válvula cardíaca.




4.3.4 Insuficiência Aórtica
         A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo de
sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. Na América
do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a moléstia
reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado de
antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda é
comum.



                                                                     140
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Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é o
enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma
degeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos. A
degeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraquece
o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seu
rompimento.
         Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dos
meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos em
vez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve.


Sintomas e Diagnóstico
         Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro cardíaco
característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em cada
relaxamento do ventrículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o ventrículo
esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilatação
do ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca.
         A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em decúbito
dorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem do líquido da
parte superior dos pulmões e restauração da respiração normal. O indivíduo também
pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quais
são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado.
         Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o
diagnóstico é estabelecido após auscultar o sopro característico, além dos outros sinais
de insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como certas anormalidades
do pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas radiografias.
         Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e sinais de
dilatação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da válvula
defeituosa, indicando a gravidade do problema.




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Tratamento
          Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicos
para impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é tomada mesmo nos
casos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta sintomas de insuficiência
cardíaca deve ser submetido à cirurgia antes que ocorra uma lesão irreversível do
ventrículo esquerdo.
          Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é tratada com
digoxina e inibidores da enzima conversora da angiotensina ou com outras drogas que
produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco.
          Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula
parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.


4.3.5 Estenose Aórtica


          A estenose aórtica é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a
resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta.
          Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma doença
típica de pessoas idosas – resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio nos folhetos
da válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos de idade.
          No entanto, ela comumente não produz sintomas até os 70 ou 80 anos. A estenose
aórtica também pode ser decorrente da moléstia reumática contraída na infância. Quando
essa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por um distúrbio da
válvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas.
          Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvula
aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no
entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medida
que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através da válvula
pequena. A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, ou
pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa
válvula freqüentemente torna-se rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos de
cálcio.


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Sintomas e Diagnóstico
         A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombear
um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o miocárdio
aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, o
suprimento sangüíneo torna-se insuficiente, produzindo dor torácica (angina) ao esforço.
Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e, consequentemente, o
volume sangüíneo originário do coração torna-se inadequado para as necessidades do
organismo.
         A insuficiência cardíaca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória ao
esforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o esforço, pois a
válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artérias
dos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio.
Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro cardíaco característico
(auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades do pulso, em anormalidades
reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardíaca revelado
através da radiografia torácica.
         Para a identificação da causa e a de terminação da gravidade da estenose em
indivíduos que apresentam angina, dificuldade respiratória ou desmaios, a ecocardiografia
(técnica de diagnóstico por imagem utilizando ondas ultra-sônicas) e, possivelmente, o
cateterismo cardíaco podem ser utilizados.

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Tratamento
         Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória ao
esforço provocados por uma estenose aórtica, é realizada a substituição cirúrgica da
mesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo.
         A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmente
produzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvular
deve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos ou
cirúrgicos para evitar uma infecção da válvula cardíaca.
         Em crianças, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmo
antes que haja manifestação dos sintomas. O tratamento precoce é importante porque a
morte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças, as alterações
efetivas e seguras à cirurgia de substituição da válvula são a reparação cirúrgica da
válvula e a valvuloplastia com cateter com balão, na qual um cateter é inserido na válvula
e o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular.
         A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais não
suportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose. No
entanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultos
de todas as idades e seu prognóstico é excelente.




4.3.6 Insuficiência Tricúspide
         A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula tricúspide)
consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada contração do
ventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo direito ao contrair não
apenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também envia uma certa quantidade de
sangue de volta ao átrio direito.
         A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que ele
dilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no átrio,
produzindo uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em direção ao
coração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao efluxo do


                                                                     144
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonar
grave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose pulmonar).
         Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito aumenta para bombear
com mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular.


Sintomas e Diagnóstico
         Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo
débito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um desconforto na
região superior direita do abdômen, em virtude do aumento do fígado, e pulsações na
região do pescoço. Esses sintomas são decorrentes do fluxo retrógrado do sangue para
as veias.
         A dilatação do átrio direito pode acarretar fibrilação atrial – batimentos cardíacos
rápidos e irregulares. Finalmente, ocorre a insuficiência cardíaca e a retenção líquida,
principalmente nos membros inferiores. O diagnóstico é baseado no histórico clínico do
indivíduo e no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e na radiografia torácica.
         A insuficiência valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo médico
através de um estetoscópio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo,
indicando sua gravidade.


Tratamento
         Geralmente, a insuficiência tricúspide em si requer pouco ou nenhum tratamento.
No entanto, a doença pulmonar ou a valvulopatia pulmonar subjacente pode exigir
tratamento. Problemas como as arritmias cardíacas e a insuficiência cardíaca comumente
são tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da válvula tricúspide.




4.3.7 Estenose Tricúspide
         A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula, o qual
aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção ao
ventrículo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do átrio
direito e diminuição do ventrículo direito.


                                                                     145
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veias
que conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os casos são
causados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do Norte e na Europa
Ocidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma doença do tecido
conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito.


Sintomas, Diagnóstico e Tratamento
         Geralmente, os sintomas são leves. O indivíduo pode apresentar palpitações
(percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço e
apresentar fadiga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da
pressão venosa acarretar aumento do fígado.
         Com o auxílio de um estetoscópio, pode-se auscultar o sopro da estenose
tricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o ecocardiograma
revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG)
mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio direito. Raramente, a estenose
tricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir uma reparação cirúrgica.




4.3.8 Estenose Pulmonar

         A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumenta
a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as artérias
pulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é um defeito
congênito.




4.4 Febre Reumática

         Doença inflamatória que ocorre após um episódio de amigdalite bacteriana tratada
inadequadamente – pode atingir as articulações, o coração e o cérebro, deixando
seqüelas cardíacas graves, com conseqüências por toda a vida e podendo levar à morte.



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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A doença ocorre em surtos, se não for prevenida, e a cada surto aumenta a chance de
ocorrerem lesões cardíacas graves.
         Continua sendo a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças e
adultos jovens em todo o mundo, mas é também a cardiopatia de mais fácil prevenção. É
uma doença que acomete principalmente crianças de 5 a 15 anos, de baixo nível sócio-
econômico, que vivem em aglomerações urbanas.
         Embora seja uma doença de ocorrência universal, a distribuição da febre reumática
no mundo reflete o padrão da desigualdade social, com manutenção de índices elevados
em países em desenvolvimento, chegando a atingir 1% das crianças em idade escolar, e
redução progressiva em países desenvolvidos, onde a incidência é mínima, ocorrendo por
vezes em surtos isolados.


Principais Sintomas da Infecção na Garganta (Amigdalite) Bacteriana
         Não é toda Infecção na garganta que pode causar a febre reumática, somente
aquelas causadas por uma bactéria chamada Streptococcus Beta hemolítico do grupo A
(ou Streptococcus pyogenes).


Os sintomas desse tipo de amigdalite são os seguintes:
Febre alta;
Dor de garganta muito forte;
Placas de pus nas amígdalas;
Caroço inchado e dolorido no pescoço (Gânglio).


 Tratamento da Amigdalite Bacteriana
         O tratamento mais indicado é o uso da penicilina benzatina injetável em dose única
ou antibiótico oral, por 10 dias, de acordo com o critério do médico. Se a amigdalite
bacteriana for bem tratada, a criança não terá febre reumática.




                                                                     147
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Principais sintomas da Febre Reumática
- Os primeiros sintomas em geral são febre, edema e dores nas articulações
(principalmente joelhos, cotovelos e tornozelos) cerca de duas semanas após uma
infecção de garganta mal curada;
- Muitas vezes a criança não consegue andar por causa da dor;
- Quando atinge o coração, o paciente, em geral, sente cansaço constante, falta de ar, e a
sensação de coração disparado.


Tratamento da Febre Reumática
         A partir do diagnóstico da doença, é necessário usar anti-inflamatórios e tomar uma
injeção intramuscular de penicilina benzatina em intervalos de até 21 dias, de acordo com
o critério do seu médico para evitar novos episódios de amidalite bacteriana. A duração
da profilaxia (tratamento com a penicilina) depende da gravidade da lesão cardíaca, e
deve ser realizada no mínimo até os 25 anos. Interrompê-lo poderá ocasionar danos
irreversíveis ao coração.


4.5 Pericardites

         O pericárdio é composto de duas camadas de um tecido fibroso pouco distensível.
Dessas camadas, a interna, denominada de visceral está aderida e praticamente fazendo
parte do coração. A outra, a externa, denominada parietal, está em volta dessa primeira.
Elas estão separadas por um espaço virtual que contém uma pequena quantidade de
líquido. Essa segunda camada mantém o coração fixado no seu lugar dentro do tórax e
evita o contato direto do coração com as estruturas vizinhas.
         Quando o pericárdio está inflamado ou infectado dizemos haver uma pericardite
que pode ser um dos tipos de pericardite abaixo descritos.




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4.5.1 Pericardite Aguda
         A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que apresenta um início súbito
e que é freqüentemente dolorosa. A inflamação faz com que o líquido (plasma) e os
produtos do sangue (como fibrina, eritrócitos e leucócitos) depositem-se no espaço
pericárdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infecções virais (as quais
podem ser dolorosas, mas de breve duração e, em geral, não produzem efeitos
duradouros) até o câncer, o qual é potencialmente letal.
         Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocárdio, cirurgia cardíaca, lúpus
eritematoso sistêmico, doença reumatóide, insuficiência renal, lesões, radioterapia e
escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatação da aorta com enfraquecimento de
sua parede). A pericardite aguda também pode ser um efeito colateral de certas drogas,
como anticoagulantes, penicilina, procainamida, fenitoína e fenilbutazona.


4.5.2 Pericardite viral
         Pode ser causada por diversos vírus, as coxsaquieviroses, os ecovírus e os vírus
da gripe, da varicela, hepatite, caxumba e HIV, são os mais freqüentes.
A doença atinge mais a homens com menos de 50 anos, principalmente depois de
doenças infecciosas das vias aéreas superiores.

                                                                     149
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O diagnóstico geralmente é feito em bases clínicas. Em alguns casos, o derrame
entre as duas camadas do pericárdio pode ser de proporções maiores, provocando o
tamponamento cardíaco. Em raros casos, a doença torna-se crônica, podendo resultar em
pericardite        constritiva,         que       pela       retração         cicatricial        do      pericárdio          provoca          o
encarceramento do coração. Nessa situação há necessidade de operar, retirando-se o
pericárdio em torno do coração.
         Os casos mais benignos são tratados com aspirina ou outro anti-inflamatório. Em
raros pacientes, que não respondem ao tratamento, os corticosteróides podem ser
usados.


4.5.3 Pericardite tuberculosa
         É rara nos países desenvolvidos e, comum em outras áreas. Atinge o pericárdio
diretamente via linfática ou por disseminação hematógena. Pode haver comprometimento
ou não do pulmão, contudo o derrame pleural freqüentemente acompanha a pericardite.
         O desenvolvimento da doença costuma ser subagudo com o paciente
apresentando cansaço, febre e suores noturnos.
         O diagnóstico não é fácil, pode ser suspeitado havendo evidência do bacilo álcool-
ácido resistente (BAAR) em outras partes do doente. A positividade do BAAR no líquido
retirado do saco pericárdico é muito baixa, do mesmo modo que o é no tecido biopsiado.
Alguns pacientes que não respondem bem ao tratamento conservador antituberculose
necessitam ser operados para retiraram o pericárdio.


4.5.4 Pericardite urêmica
         Pacientes com insuficiência renal podem apresentar pericardite. Os sintomas são
semelhantes às outras pericardites, mas geralmente se acompanham das manifestações
metabólicas decorrentes da uremia. Muitas vezes a pericardite urêmica é diagnosticada
pela dor pré-cordial apresentada pelos pacientes.
         O tratamento é o da doença básica que levou a pessoa à insuficiência renal ou o
tratamento da remissão isoladamente.




                                                                     150
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4.5.5 Pericardite neoplásica
         A disseminação de um câncer adjacente de pulmão ou de mama, a disseminação
de um carcinoma de rim, linfomas que envolvem o pericárdio e outros cânceres podem
causar um derrame pericárdico e tamponamento do coração. Em geral, não há muitos
sintomas e os que existem podem ser atribuídos à doença básica com suas repercussões
hemodinâmicas.
         O diagnóstico pode ser particularmente difícil se o paciente foi submetido a
radioterapia numa área que abrangeu o pericárdio. O prognóstico para pericardite
neoplásica é mau, geralmente o paciente morre antes de um ano.
         Do tratamento cirúrgico fazem parte a abertura de uma janela no pericárdio para
drenar o líquido ou a pericardiectomia. Também se tenta a instilação de tetraciclina no
saco pericárdico, o que em alguns casos evita a recidiva do derrame.


4.5.6 Pericardite pós- radiação
         A irradiação que atinge a área cardíaca pode desencadear uma reação fibrótica
que se apresenta com uma pericardite subaguda ou constritiva. Ela pode aparecer dentro
de um ano depois da irradiação, mas existem casos em que apareceu anos depois. A
solução muitas vezes é cirúrgica.


4.5.7 Pericardite pós- infarto do miocárdio
         É uma complicação do infarto agudo do miocárdio que aparece de 3 a 5 dias
depois de um infarto transmural. O sintoma é de dor pré-cordial recorrente, geralmente
atribuída ao próprio infarto. No eletrocardiograma aparecem mudanças confundíveis com
alterações isquêmicas. Grandes derrames são raros. Muitas vezes pode-se auscultar um
atrito pericárdico.
         A síndrome de Dressler (SD) é uma pericardite que ocorre semanas ou meses
depois do infarto ou depois de cirurgias cardíacas. Pode ser recorrente e é provavelmente
uma resposta auto-imune. É manifesta por febre, dor, mal-estar leucocitose e
hemossedimentação elevada. O derrame pericárdico pode ser grande na síndrome de
Dressler que ocorre depois de infarto e não depois de cirurgias cardíacas. Pode haver
resposta terapêutica com o uso de anti-inflamatórios.

                                                                     151
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4.5.8 Pericardites mais raras
         São as atribuídas ao uso de medicamentos como o minoxidil e a penicilina. Podem
ocorrer também nos pacientes com mixedema (Hipotireoidismo), lúpus eritematoso e
artrite reumatóide.


4.5.9 Pericardite constritiva
         A inflamação do pericárdio pode levar ao seu espessamento e diminuição da
distensibilidade por fibrose e por aderência ao coração, dificultando o enchimento do
coração durante a diástole. Isso dificulta o retorno do sangue ao coração. Pode seguir-se
a uma pericardite de qualquer etiologia. Atualmente é mais freqüente nas pericardites pós
irradiação e depois de cirurgias cardíacas.
         Os principais sintomas são fadiga progressiva, falta de ar, fraqueza, edema,
congestão do fígado e ascite. O que chama mais a atenção nesses pacientes é a
distensão persistente das veias do pescoço, mesmo com a pessoa em pé ou inspirando
fundo.      Para confirmarmos o diagnóstico, o raio-x geralmente mostra um coração de
tamanho normal e só é útil se mostrar calcificações. O ecocardiograma pode mostrar o
pericárdio espessado e cavidades cardíacas pequenas. A tomografia e a ressonância
magnética podem mostrar melhor as alterações já mostradas no ecocardiograma.
         O tratamento inclui o uso de diuréticos e a remoção cirúrgica do pericárdio. A
mortalidade dessa operação é alta.


4.5.10 Tamponamento Cardíaco: a Complicação Mais Grave da
Pericardite

         Em geral, o tamponamento é decorrente do acúmulo de líquido ou do sangramento
no pericárdio, como conseqüência de um tumor, de uma lesão ou de uma cirurgia.
Infecções virais e bacterianas e a insuficiência renal são outras causas comuns.
         A pressão arterial pode cair bruscamente, atingindo níveis anormalmente baixos
durante a inspiração. Para confirmar o diagnóstico, o médico utiliza a ecocardiografia
(procedimento que utiliza ondas ultra-sônicas para gerar uma imagem do coração).
Freqüentemente, o tamponamento cardíaco representa uma emergência médica. O


                                                                     152
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distúrbio é imediatamente tratado através da drenagem cirúrgica ou da punção do
pericárdio com uma agulha longa para remoção de líquido e redução da pressão.
         O médico utiliza um anestésico local para impedir que o paciente sinta dor durante
a introdução da agulha através da parede torácica. Quando possível, a remoção do
líquido é realizada com monitorização ecocardiográfica. No caso de uma pericardite de
origem desconhecida, pode-se drenar cirurgicamente o pericárdio, coletando uma
amostra para auxiliar na determinação do diagnóstico. Depois de a pressão ser aliviada, o
paciente comumente é mantido hospitalizado como medida de prevenção da recorrência
do tamponamento.


4.6 Tumores Cardíacos

         É denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele canceroso
(maligno) ou não canceroso (benigno). Os tumores originários do coração são
denominados tumores primários e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos. Eles
podem ser cancerosos ou não cancerosos e são raros. Os tumores secundários originam-
se em alguma outra parte do corpo – geralmente no pulmão, na mama, no sangue ou na
pele – e, em seguida, disseminam-se (produzem metástases) ao coração.
         Eles sempre são cancerosos. Os tumores secundários são trinta a quarenta vezes
mais comuns que os primários, mas, ainda assim, são considerados incomuns. Os
tumores cardíacos podem não provocar sintomas ou podem produzir uma disfunção
cardíaca potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunções
incluem a insuficiência cardíaca súbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma queda
súbita da pressão arterial decorrente do sangramento no pericárdio (a membrana que
envolve o coração).
         Os tumores cardíacos são de difícil diagnóstico, tanto por serem relativamente
incomuns, quanto pelo fato de seus sintomas serem semelhantes aos de muitos outros
distúrbios. Para chegar ao diagnóstico, é necessário que o médico tenha indícios de sua
presença. Por exemplo, se um indivíduo apresenta um câncer em qualquer outra região
do corpo, mas procura auxílio médico por causa de sintomas relacionados à disfunção
cardíaca, o profissional pode suspeitar da presença de um tumor cardíaco.



                                                                     153
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4.6.1 Mixomas

         O mixoma é um tumor não canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregular
e uma consistência gelatinosa. Metade de todos os tumores cardíacos primários são
mixomas. Três quartos dos mixomas localizam-se no átrio esquerdo, a câmara do
coração que recebe o sangue rico em oxigênio proveniente dos pulmões. Geralmente, os
mixomas do átrio esquerdo originam- se de um pedículo e podem oscilar livremente com
o fluxo sangüíneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas podem
mover-se para dentro e para fora da válvula mitral próxima – a via entre o átrio esquerdo e
o ventrículo esquerdo.
         Essa oscilação pode obstruir e desobstruir a válvula continuamente, de modo que o
fluxo sangüíneo é interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posição ortostática,
o indivíduo pode apresentar desmaios ou episódios de congestão pulmonar e de
dificuldade respiratória, pois a força da gravidade faz com que o tumor se mova para
baixo, até a abertura da válvula. O decúbito diminui os sintomas.
         O tumor pode lesar a válvula mitral e, consequentemente, ocorre um refluxo de
sangue por essa abertura, com a produção de um sopro cardíaco que o médico ausculta
com o auxílio de um estetoscópio. Baseando-se nas características do sopro cardíaco, o
médico considera se o sopro é resultante de um refluxo causado por uma lesão
decorrente do tumor, de uma causa rara ou de uma causa mais comum como, por
exemplo, a cardiopatia reumática.
         Fragmentos de um mixoma ou coágulos sangüíneos que se formam na superfície
do mixoma podem soltar-se, circularem até outros órgãos e obstruir os vasos sangüíneos
nesses locais. Os sintomas dependem do vaso obstruído: a obstrução de um vaso
sangüíneo cerebral pode causar um acidente vascular cerebral; a obstrução de um vaso
pulmonar pode causar dor e expectoração sanguinolenta.
         Outros sintomas de mixomas incluem a febre, perda de peso, dedos das mãos e
dos pés frios e doloridos ao serem expostos à baixa temperatura (fenômeno de Raynaud),
anemia, contagem baixa de plaquetas (pois as plaquetas estão envolvidas na coagulação
sangüínea) e sintomas sugestivos de infecção grave.



                                                                     154
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Um mixoma no átrio esquerdo pode crescer a partir de um pedículo, oscilando
livremente com o fluxo sangüíneo. Ao oscilar, o mixoma pode entrar e sair da válvula
mitral próxima – a via de passagem entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo
obstruindo o fluxo sangüíneo do coração.


4.6.2 Outros Tumores Primários
         Os tumores cardíacos não cancerosos menos comuns, como os fibromas e os
rabdomiomas, podem crescer diretamente a partir das células do tecido fibroso do
coração e das células do miocárdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo mais comum de
tumor primário, desenvolvem-se na infância ou na pré-adolescência, geralmente
associados a uma rara doença infantil denominada esclerose tuberosa. Outros tumores
cardíacos primários, como os cancerosos primários, são extremamente raros e, para eles,
não existe um tratamento satisfatório.
         As crianças que apresentam esses tumores apresentam uma expectativa de vida
inferior a um ano. Vários exames são utilizados no diagnóstico dos tumores cardíacos.
Com freqüência, para o delineamento dos tumores usa-se a ecocardiografia (exame que
utiliza ondas ultrassônicas para investigar as estruturas internas do coração). As ondas
ultrassônicas podem atravessar a parede torácica ou o lado interno do esôfago
(procedimento chamado ecocardiografia transesofagiana).
         Um cateter inserido através de uma veia até o coração pode ser utilizado para
injetar substâncias que delineiem um tumor cardíaco nas radiografias; mas esse
procedimento é menos freqüentemente necessário. A tomografia computadorizada (TC) e
imagens por ressonância magnética (RM) também são utilizadas. Se for detectado um
tumor, uma pequena amostra poderá ser removida por meio de um cateter especial; a
amostra será, então, utilizada para identificar o tipo de tumor, o que ajudará na seleção do
tratamento adequado.
         Um tumor cardíaco primário não canceroso isolado pode ser removido por cirurgia,
o que, em geral, cura o paciente. Os médicos não costumam tratar tumores primários
quando existem diversos presentes, nem tratam de tumores que são tão grandes a ponto
de impossibilitar a remoção. Tumores cancerosos primários e secundários são incuráveis;
apenas seus sintomas podem ser tratados.


                                                                     155
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----------------FIM DO MÓDULO III----------------




                                                                     156
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  • 1. Curso de Enfermagem em Cardiologia MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
  • 2. MÓDULO III 4. DOENÇAS CARDÍACAS II 4.1 Endocardites Endocardite é o nome dado às afecções, infecciosas ou não, do endocárdio. A maioria das endocardites tem uma origem infecciosa e os microorganismos mais freqüentemente causadores dessa doença são: bactérias, fungos, micobactérias, riquetsias, clamídias, micoplasmas. Os agentes mais comuns são: estreptococos, estafilococos, enterococos, alguns germes gram-negativos. Também existem reações inflamatórias do endocárdio provocadas por doenças auto-imunes, nas quais não encontramos um agente infeccioso na reação inflamatória do endocárdio. A endocardite se localiza preferencialmente nas válvulas do coração, mas pode ser encontrada em qualquer parte do endocárdio, podendo ser classificada em aguda e subaguda. 121 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 3. A aguda se caracteriza pela intensa toxicidade e rápida progressão, podendo evoluir em dias para a morte. Costuma provocar infecções à distância, como no cérebro, rins, pulmões, fígado, olhos. O agente etiológico mais comum é o estafilococos aureus. Já a subaguda tem a evolução mais lenta, persistindo por até meses e, na maioria dos casos, é causada por Estreptococos viridans, enterococos, estafilococos coagulase negativos ou bacilos gram-negativos. A endocardite pode atingir as pessoas em qualquer idade e os sintomas e sinais principais são: febre de longa duração, suores noturnos persistentes, astenia, baço aumentado de volume, alterações cardíacas, como o agravamento súbito de uma doença cardíaca previamente existente. O que favorece o aparecimento de endocardites As pessoas portadoras de lesões valvulares do coração, congênitas ou adquiridas, são as mais propensas a apresentarem a doença. Contudo, a endocardite também ocorre em pessoas que não tenham lesões cardíacas. As endocardites surgem principalmente depois de procedimentos invasivos, em que há a invasão do organismo, como cirurgias, extrações dentárias, colocação de sondas, manipulação de abscessos (espinhas ou furúnculos). Em alguns grupos, a metade dos casos encontrados de endocardite é em pessoas que fizeram ou fazem uso de drogas injetáveis. Um outro grupo de pessoas seguidamente acometido de endocardite encontra-se entre os que foram submetidos a cirurgia cardíaca. Existem trabalhos que relatam que até 30% das válvulas artificiais implantadas nos corações são atingidas por infecção. Diagnóstico O diagnóstico de endocardite é feito principalmente quando existe um alto índice de suspeita do médico naqueles pacientes que tenham febres prolongadas e sem um outro diagnóstico que explique a elevação da temperatura. A história de procedimentos cirúrgicos, dentários e uso de drogas aumentam a suspeita. Para um diagnóstico de endocardite, o médico se vale de um bom exame clínico do sistema cardiovascular, no 122 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 4. qual se destacam o surgimento ou a alteração em sopros anteriormente existentes, o aumento do baço, alterações ecocardiográficas e culturas do sangue. Atualmente, um dos exames que mais auxilia para o diagnóstico de endocardite é a ecografia trans-esofágica. Em um grande número de casos, não se consegue obter uma cultura positiva do sangue para identificar o agente causador da endocardite. Nos melhores laboratórios, que tenham acesso às técnicas mais apuradas, em cerca de 70 a 80% dos casos em que se colhe o sangue dos pacientes se consegue obter culturas positivas que identifiquem o agente etiológico. Uma das razões para a falta de identificação está no fato da maioria dos pacientes estarem recebendo antibióticos administrados às cegas, isto é, sem ter um diagnóstico etiológico confirmado. Tratamento O tratamento é feito com antibióticos em doses generosas e durante um tempo prolongado, em média 30 dias. Alguns pacientes, uma vez curada a infecção do coração, havendo alterações severas de válvulas, devem ser submetidos a troca cirúrgica dessa válvula. Denomina-se de endocardite hospitalar aquela que ocorre em pessoas tratadas em hospital, que não foram submetidas a procedimentos sobre o coração, e que tendo ou não uma lesão cardíaca ou uma válvula artificial, desenvolvem endocardite atribuída ao uso de agulhas ou cateteres infectados, instrumentação ou cirurgia de vias urinárias ou digestivas. 123 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 5. Microrganismos mais freqüentemente envolvidos na endocardite Estreptococcus viridans de 30 a 65% dos casos de endocardite não relacionados ao uso de drogas ilícitas, são causados por esse agente. Ele é um habitante normal das nossas vias aéreas e orofaringe. Essa endocardite é muito encontrada em portadores de lesões valvulares que foram submetidos a tratamentos dentários nos dias precedentes à descoberta de endocardite. Estreptococcus bovis (e outros) é geralmente um habitante normal do trato digestivo, estando envolvido em cerca de 27% dos casos de endocardite. É mais freqüente em pacientes portadores de câncer ou pólipos intestinais. Estreptococcus pneumoniae Embora esse germe seja muito encontrado no sangue dos portadores de infecções causadas por ele, só em 1 a 3% ele atinge o coração. É encontrado em alcoolistas e costuma estar associado a meningite e pneumonia. Enterococcus Em 85 % dos casos de endocardite provocada pelos enterococos, os responsáveis são e E. faecalis ou o E. faecium. São habitantes normais do trato digestivo e urinário e os casos de endocardite por eles causados costumam ser em pessoas jovens, principalmente em mulheres jovens e homens idosos, como conseqüência da manipulações do trato genitourinário. Estafilococos O E. aureus dos coagulase positivos e o E. epidermidis entre os coagulase negativos, são os mais encontrados em casos de endocardite provocados pelo uso de sondas, drenos e próteses de uso hospitalar. Fungos Os fungos podem estar envolvidos em casos de endocardite, bacteriana ou não, que se caracterizam por lesões vegetantes de proporções maiores causando embolias. São particularmente encontrados em pacientes que tiveram válvulas cardíacas trocadas e em usuários de drogas ilícitas injetáveis. Endocardite não bacteriana trombótica Pode surgir em pacientes que tenham sofrido uma lesão no endocárdio e em portadores de doenças que se acompanham de hipercoagulabilidade do sangue. É mais encontrada em pessoas idosas, em portadores de doenças malignas, lesões de válvulas, portadores de lupus eritematoso sistêmico e em pacientes que tiveram cateteres implantados em procedimentos hospitalares. Esse tipo de endocardite chega a ser detectado em l,3% das necrópsias. 124 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 6. Sintomas e sinais Sintomas de endocardite, mais freqüentes: Calafrios - 40 a 70% Suores, principalmente noturnos - 25% Emagrecimento - 25 a 35% Falta de ar - 20 a 40% Tosse - 25% Confusão mental - 10 a 20% Dores diversas - 5 a 35%. Sinais de endocardite, os mais freqüentes: Febre - 80 a 90% Sopro no coração - 80 a 85% Mudanças dos sopros cardíacos - 10 a 40% Agravamento súbito de doença cardíaca preexistente - 30% Alterações neurológicas - 30 a 40% Embolias arteriais ou pulmonares - 20 a 40% Aumento do baço - 15 a 50% Manifestações periféricas - 5 a 40% (em pele, unhas, fundo do olho) 4.2 Miocardiopatias A miocardiopatia é um distúrbio progressivo que altera a estrutura ou compromete a função da parede muscular das câmaras inferiores do coração (ventrículos). Pode ser causada por muitas doenças conhecidas ou pode não ter uma causa identificável. 125 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 7. Coração normal Coração hipertrofiado Coração dilatado 4.2.1 Miocardiopatia Congestiva Dilatada O termo miocardiopatia congestiva dilatada refere-se a um grupo de distúrbios cardíacos nos quais os ventrículos dilatam, mas são incapazes de bombear um volume de sangue suficiente que supra as demandas do organismo e acarretam a insuficiência cardíaca. Nos Estados Unidos, a causa identificável mais comum da miocardiopatia congestiva dilatada é a doença arterial coronariana disseminada. Essa doença arterial coronariana acarreta uma irrigação sangüínea inadequada ao miocárdio, a qual pode levar a uma lesão permanente. Como conseqüência, a parte do miocárdio não lesada sofre um espessamento para compensar a perda da função de bomba. Quando esse espessamento não compensa adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestiva dilatada. Uma inflamação aguda do miocárdio (miocardite) por uma infecção viral pode enfraquecer esse músculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada (às vezes denominada miocardiopatia viral). Nos Estados Unidos, a infecção pelo coxsa-ckievírus B é a causa mais comum de miocardiopatia viral. Alguns distúrbios hormonais crônicos, como o diabetes e os distúrbios tireoideanos, podem produzir a miocardiopatia congestiva dilatada. O problema também pode ser causado por drogas, como o álcool e a cocaína, e 126 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 8. por medicamentos, como os antidepressivos. A miocardiopatia alcoólica pode ocorrer após aproximadamente dez anos de consumo intenso de álcool. Raramente, gravidez ou doenças do tecido conjuntivo, como a artrite reumatóide, podem causar a miocardiopatia congestiva dilatada. Sintomas e Diagnóstico Os primeiros sintomas usuais da miocardiopatia congestiva dilatada – dificuldade respiratória durante os exercícios e cansaço fácil – são decorrentes do enfraquecimento da função de bomba do coração (insuficiência cardíaca). Quando a miocardiopatia é decorrente de uma infecção, os primeiros sintomas podem ser uma febre súbita e sintomas similares aos do resfriado. Qualquer que seja a causa, a freqüência cardíaca aumenta, a pressão arterial é normal ou baixa, ocorre retenção de líquido nos membros inferiores e no abdômen e os pulmões apresentam congestão líquida. A dilatação do coração faz com que as válvulas cardíacas abram e fechem inadequadamente e aquelas que permitem a passagem do sangue aos ventrículos (as válvulas mitral e tricúspide), freqüentemente, apresentam insuficiência. Um fechamento valvular inadequado produz sopro, o qual pode ser auscultado pelo médico com o auxílio de um estetoscópio. A lesão miocárdica e a dilatação podem tornar aumentar ou diminuir anormalmente o ritmo cardíaco. Essas anormalidades interferem ainda mais na função de bomba do coração. O diagnóstico é baseado nos sintomas e no exame físico. A eletrocardiografia (procedimento que examina a atividade elétrica do coração) pode revelar alterações características. A ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultra- sônicas para gerar uma imagem das estruturas cardíacas) e a ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas para a confirmação do diagnóstico. Se o diagnóstico permanecer duvidoso, um cateter destinado a mensurar a pressão é inserido no coração para uma avaliação mais precisa. Durante a cateterização, uma amostra de tecido pode ser removida para ser submetida a um exame microscópico (biópsia), para confirmar o diagnóstico e, freqüentemente, para detectar a causa. 127 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 9. Prognóstico e Tratamento Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre nos cinco anos subseqüentes ao início dos sintomas e o prognóstico piora à medida que as paredes cardíacas tornam-se mais delgadas e a função cardíaca diminui. As anomalias do ritmo cardíaco também indicam um prognóstico ruim. Em geral, a sobrevida dos homens equivale apenas à metade do tempo de sobrevida das mulheres e a sobrevida dos indivíduos da etnia negra equivale à metade do tempo de sobrevida dos brancos. Aproximadamente 50% das mortes são súbitas, provavelmente em razão de uma arritmia cardíaca. O tratamento das causas subjacentes específicas, como o consumo abusivo de álcool ou uma infecção, pode prolongar a vida do paciente. Se o uso abusivo de bebidas alcoólicas for a causa, o paciente deve abster-se da ingestão alcoólica. Se uma infecção bacteriana produzir uma inflamação aguda do miocárdio, esta deve ser tratada com antibiótico. No indivíduo com doença arterial coronariana, a irrigação sangüínea deficiente pode provocar angina (dor torácica causada por uma cardiopatia), impondo a necessidade de um tratamento com um nitrato, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de cálcio. Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a força das contrações cardíacas. Medidas que auxiliam a reduzir a tensão sobre o coração incluem o repouso e o sono suficientes e a redução do estresse. O acúmulo de sangue no coração dilatado pode acarretar a formação de coágulos nas paredes das câmaras cardíacas. Para prevenir a sua ocorrência, geralmente são utilizadas drogas anticoagulantes. Quase todas as drogas utilizadas na prevenção de arritmias cardíacas são prescritas em doses pequenas e estas são ajustadas através de pequenos aumentos, pois esses agentes podem reduzir a força das contrações cardíacas. A insuficiência cardíaca também é tratada com drogas como, por exemplo, um inibidor da enzima conversora da angiotensina e, freqüentemente, um diurético. No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa ser tratada, é provável que a insuficiência cardíaca acarrete a morte do paciente. Devido a 128 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 10. esse prognóstico sombrio, a miocardiopatia congestiva dilatada é a indicação mais comum para a realização de um transplante cardíaco. 4.2.2 Miocardiopatia Hipertrófica A miocardiopatia hipertrófica é um grupo de distúrbios cardíacos caracterizados pelo espessamento das paredes ventriculares. A miocardiopatia hipertrófica pode ser um defeito congênito. Ela também pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distúrbio resultante do excesso de hormônio do crescimento no sangue, ou em portadores de feocromocitoma, um tumor que produz adrenalina. Indivíduos com neurofibromatose, um distúrbio hereditário, também podem apresentar miocardiopatia hipertrófica. Geralmente, qualquer espessamento das paredes musculares do coração representa a reação muscular a um aumento da carga de trabalho. As causas típicas são a hipertensão arterial, o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica) e outros distúrbios que aumentam a resistência à saída do coração. No entanto, os indivíduos com miocardiopatia hipertrófica não apresentam essas condições. Por outro lado, o espessamento produzido nos casos de miocardiopatia hipertrófica geralmente é resultante de um defeito genético hereditário. O coração aumenta de espessura e torna-se mais rígido do que o normal e apresenta uma maior resistência à entrada de sangue proveniente dos pulmões. Uma das conseqüências é a pressão retrógrada nas veias pulmonares, a qual pode acarretar acúmulo de líquido nos pulmões e, conseqüentemente, uma dificuldade respiratória crônica. Além disso, à medida que as paredes ventriculares aumentam de espessura, elas podem bloquear o fluxo sangüíneo, impedindo o enchimento adequado do coração. 129 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 11. Miocardiopatia Hipertrófica Sintomas e Diagnóstico Os sintomas incluem desmaio, dor torácica, palpitações produzidas pelas arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade respiratória. Em decorrência dos batimentos cardíacos irregulares, pode ocorrer a morte súbita. Geralmente, o médico consegue diagnosticar a miocardiopatia hipertrófica através do exame físico. Por exemplo, os sons cardíacos auscultados através de um estetoscópio costumam ser característicos. Geralmente, o diagnóstico é confirmado por um ecocardiograma, eletrocardiograma (ECG) ou por radiografia torácica. No caso do médico aventar a possibilidade de uma cirurgia, pode haver ser necessário a realização de um cateterismo cardíaco para a mensuração das pressões no interior do coração. Prognóstico e Tratamento Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrófica morrem. Geralmente, a morte é súbita. A morte por insuficiência cardíaca crônica é menos comum. Pode ser necessário o aconselhamento genético para os indivíduos que apresentam esse distúrbio de natureza congênita e que desejam ter filhos. O tratamento tem como objetivo principal a redução da resistência cardíaca à entrada de sangue entre os batimentos cardíacos. Administrados de forma isolada ou simultânea, os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio representam o principal tratamento. A cirurgia de remoção de parte do miocárdio melhora o refluxo do sangue do coração, mas essa operação é realizada apenas em indivíduos cujos sintomas são incapacitantes apesar da terapia medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sintomas, 130 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 12. mas não diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo de tratamento odontológico ou qualquer procedimento cirúrgico, devem ser administrados antibióticos para reduzir o risco de infecção do revestimento interno do coração (endocardite infecciosa). 4.2.3 Miocardiopatia Restritiva A miocardiopatia restritiva é um grupo de distúrbios do miocárdio nos quais as paredes ventriculares enrijecem, mas não necessariamente apresentam espessamento, produzindo uma resistência ao enchimento normal com sangue entre os batimentos cardíacos. Sendo a forma menos comum de miocardiopatia, a miocardiopatia restritiva apresenta muitas características da miocardiopatia hipertrófica. Comumente, a sua causa é desconhecida. Em um de seus dois tipos básicos, o miocárdio é substituído gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltração de um material anormal no miocárdio como, por exemplo, glóbulos brancos (leucócitos). Outras causas de infiltração são a amiloidose e a sarcoidose. Quando o organismo possui uma quantidade excessiva de ferro, esse metal pode acumular-se no miocárdio, como ocorre na hemocromatose (sobrecarga de ferro nos tecidos). A causa também pode ser um tumor que invade o tecido cardíaco. Porque a resistência cardíaca ao enchimento com sangue, a quantidade de sangue bombeada para fora é adequada quando o indivíduo encontra-se em repouso, mas não quando ele está exercitando-se. Sintomas e Diagnóstico A miocardiopatia restritiva causa insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade respiratória. O diagnóstico baseia-se, em grande parte, no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e no ecocardiograma. A ressonância magnética (RM) pode fornecer informações adicionais sobre a estrutura do coração. Geralmente, um diagnóstico preciso exige um cateterismo cardíaco, para a mensuração das pressões, e de uma biópsia do miocárdio (remoção e exame microscópico de uma amostra), a qual pode permitir a identificação da substância infiltrada. 131 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 13. Prognóstico e Tratamento Cerca de 70% dos indivíduos com miocardiopatia restritiva morrem nos cinco anos que sucedem o início dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distúrbio, não existe uma terapia satisfatória. Por exemplo, os diuréticos, que normalmente são utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, podem reduzir o volume sangüíneo que chega ao coração, agravando o problema em vez de melhorá-lo. As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficiência cardíaca que visam reduzir a carga de trabalho do coração, em geral, não ajudam, pois elas podem produzir uma redução excessiva da pressão arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatia restritiva pode ser tratada para prevenir a piora da lesão cardíaca ou mesmo para reverter o quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoção de sangue em intervalos regulares reduz a quantidade de ferro armazenado. Os indivíduos com sarcoidose podem utilizar corticosteróides. 132 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 14. 4.3 Valvulopatias O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões (os átrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma válvula de entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula tricúspide abre-se do átrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-se do ventrículo direito para as artérias pulmonares. A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a válvula aórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta. As válvulas cardíacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo um vazamento (insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular). Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de bombeamento de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os dois problemas simultaneamente. Estenose e a Regurgitação (Insuficiência) As válvulas cardíacas podem funcionar mal, seja não abrindo adequadamente (estenose) seja permitindo o vazamento do sangue (regurgitação). Estas ilustrações apresentam os dois problemas na válvula mitral, embora eles também possam ocorrer nas demais válvulas cardíacas. 133 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 15. 4.3.1 Insuficiência Mitral A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no fluxo retrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue para fora do coração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma certa quantidade de sangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão nessa câmara. Por sua vez, isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmões ao coração, resultando em um acúmulo de líquido (congestão) no interior dos pulmões. A doença reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência mitral. Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boa qualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de antibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria dos casos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral causada pela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não foram beneficiadas pelos antibióticos durante a juventude. Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a moléstia reumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência mitral. Na América do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficiência mitral é 134 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 16. o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral. Outra causa é a degeneração mixomatosa, um distúrbio no qual a válvula torna-se gradativamente mais flácida. Sintomas Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O problema, às vezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente com um estetoscópio, ouve um sopro cardíaco característico resultante fluxo retrógrado do sangue que retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de ser obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrio esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a força de cada batimento cardíaco. O ventrículo dilatado pode produzir palpitações (percepção de batimentos cardíacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decúbito lateral esquerdo. O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que retorna do ventrículo. Geralmente, um átrio muito dilatado bate rapidamente e com um padrão desorganizado e irregular (fibrilação atrial), o qual reduz a eficácia do bombeamento do coração. Na realidade, o átrio em fibrilação não bombeia, apenas tremula, e a ausência de um fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos. Se um desses coágulos se soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menor calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra lesão. A insuficiência grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente para provocar uma insuficiência cardíaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratória durante o exercício ou esforço e edema nos membros inferiores. Diagnóstico Em geral pode-se diagnosticar uma insuficiência mitral através do sopro característico – um som auscultado através de um estetoscópio quando o ventrículo esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torácicas revelam se o ventrículo esquerdo encontra-se aumentado. 135 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 17. O exame que fornece mais informações é a ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza ondas ultra-sônicas. Esse exame pode gerar uma imagem de uma válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema. Tratamento Se a insuficiência for grave, a válvula deverá ser reparada ou substituída antes que a anormalidade do ventrículo esquerdo torne-se muito importante e não possa ser corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula (valvuloplastia) ou a sua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula feita parcialmente com uma válvula de porco. A reparação valvular elimina ou diminui a insuficiência o suficiente para que os sintomas se tornem toleráveis e não ocorra lesão cardíaca. Cada tipo de válvula substituta apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as válvulas mecânicas aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando o paciente a tomar anticoagulantes por um período indeterminado para que haja menor risco. As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação de coágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas. Se uma válvula substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituída. A fibrilação atrial também pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação. As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de graves infecções (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma lesão valvular ou uma válvula artificial deve tomar antibióticos antes de ser submetida a tratamento odontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de processos infecciosos. 136 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 18. 4.3.2 Prolapso da Válvula Mitral No prolapso da válvula mitral, ocorre uma protrusão dos folhetos da válvula para o interior do átrio esquerdo durante a contração ventricular, a qual, algumas vezes, permite o fluxo retrógrado de pequenas quantidades de sangue para o átrio. Cerca de 2 a 5% da população apresentam prolapso da válvula mitral. Raramente, essa anomalia produz problemas cardíacos graves. Sintomas e Diagnóstico A maioria dos indivíduos com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas. No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difíceis de serem explicados baseando-se apenas no problema mecânico. Esses sintomas incluem a dor torácica, palpitações, enxaqueca, fadiga e tontura. Em alguns indivíduos, a pressão arterial cai abaixo do normal quando eles assumem a posição ortostática e, em outros, batimentos cardíacos discretamente irregulares produzem palpitações (percepção dos batimentos cardíacos). Diagnostica-se o distúrbio através da ausculta de um som característico (“clique”) através do estetoscópio. A insuficiência é diagnosticada através da ausculta de um sopro durante a contração ventricular. A ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por 137 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 19. imagens que utiliza ultra-som, permite a visualização do prolapso e a determinação da gravidade de qualquer insuficiência. Tratamento A maioria dos indivíduos que apresenta prolapso da válvula mitral não necessita de trata mento. Se o coração bater em uma freqüência excessivamente rápida, o paciente pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqüência cardíaca e reduzir as palpitações e outros sintomas Caso o indivíduo apresente insuficiência, ele deve tomar antibióticos antes de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos devido ao pequeno risco de infecção valvular decorrente das bactérias liberadas durante os mesmos. 4.3.3. Estenose Mitral A estenose mitral é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase sempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente é rara na América do Norte e na Europa Ocidental. Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente em pessoas idosas que apresentaram moléstia reumática durante a infância. No resto do mundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose mitral em adultos, adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia reumática é a causa da estenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral também pode ser congênita. 138 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 20. Lactentes que nascem com esse distúrbio raramente sobrevivem além dos 2 anos de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não maligno localizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obstruir o fluxo sangüíneo através da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose. Sintomas e Diagnóstico Se a estenose for grave, a pressão arterial aumenta no átrio esquerdo e nas veias pulmonares, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer uma instalação rápida da insuficiência cardíaca. O indivíduo com insuficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade respiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente durante a atividade física. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso. Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre travesseiros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas é sugestiva de estenose mitral. A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões. O aumento do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular e rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característico quando o sangue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estenosada. Ao contrário de uma válvula normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula estenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrículo esquerdo. Geralmente, o diagnóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de uma radiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma (técnica de diagnóstico por imagens que utiliza ondas ultra-sônicas). Algumas vezes, a realização de um cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a extensão e as características da obstrução. 139 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 21. Prevenção e Tratamento A estenose mitral pode ser evitada com a prevenção da moléstia reumática, uma doença infantil que, algumas vezes, ocorre após uma infecção estreptocóccica da garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de insuficiência cardíaca, a digoxina também fortalece os batimentos cardíacos. Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuir a pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não produzir redução dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substituição da válvula. A abertura da válvula pode simplesmente ser aumentada através de um procedimento denominado valvuloplastia com cateter com balão. Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é introduzido através de uma veia e é dirigido ao coração. Quando o cateter estiver localizado na válvula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de fusão. Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separação dos folhetos fundidos. Se a válvula apresentar uma lesão importante, ela poderá ser substituída cirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Os indivíduos com estenose mitral são tratados com antibióticos antes de qualquer procedimento cirúrgico ou odontológico para reduzir o risco de infecção da válvula cardíaca. 4.3.4 Insuficiência Aórtica A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo de sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. Na América do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a moléstia reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado de antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda é comum. 140 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 22. Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é o enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma degeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos. A degeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraquece o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seu rompimento. Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dos meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos em vez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve. Sintomas e Diagnóstico Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro cardíaco característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em cada relaxamento do ventrículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o ventrículo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilatação do ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em decúbito dorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem do líquido da parte superior dos pulmões e restauração da respiração normal. O indivíduo também pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quais são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado. Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido após auscultar o sopro característico, além dos outros sinais de insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como certas anormalidades do pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas radiografias. Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e sinais de dilatação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema. 141 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 23. Tratamento Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é tomada mesmo nos casos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta sintomas de insuficiência cardíaca deve ser submetido à cirurgia antes que ocorra uma lesão irreversível do ventrículo esquerdo. Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é tratada com digoxina e inibidores da enzima conversora da angiotensina ou com outras drogas que produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco. Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. 4.3.5 Estenose Aórtica A estenose aórtica é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta. Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma doença típica de pessoas idosas – resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio nos folhetos da válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos de idade. No entanto, ela comumente não produz sintomas até os 70 ou 80 anos. A estenose aórtica também pode ser decorrente da moléstia reumática contraída na infância. Quando essa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por um distúrbio da válvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas. Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvula aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medida que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através da válvula pequena. A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, ou pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa válvula freqüentemente torna-se rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos de cálcio. 142 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 24. Sintomas e Diagnóstico A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombear um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o miocárdio aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, o suprimento sangüíneo torna-se insuficiente, produzindo dor torácica (angina) ao esforço. Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e, consequentemente, o volume sangüíneo originário do coração torna-se inadequado para as necessidades do organismo. A insuficiência cardíaca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória ao esforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o esforço, pois a válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artérias dos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio. Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro cardíaco característico (auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades do pulso, em anormalidades reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardíaca revelado através da radiografia torácica. Para a identificação da causa e a de terminação da gravidade da estenose em indivíduos que apresentam angina, dificuldade respiratória ou desmaios, a ecocardiografia (técnica de diagnóstico por imagem utilizando ondas ultra-sônicas) e, possivelmente, o cateterismo cardíaco podem ser utilizados. 143 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 25. Tratamento Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória ao esforço provocados por uma estenose aórtica, é realizada a substituição cirúrgica da mesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo. A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvular deve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para evitar uma infecção da válvula cardíaca. Em crianças, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmo antes que haja manifestação dos sintomas. O tratamento precoce é importante porque a morte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças, as alterações efetivas e seguras à cirurgia de substituição da válvula são a reparação cirúrgica da válvula e a valvuloplastia com cateter com balão, na qual um cateter é inserido na válvula e o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular. A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais não suportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose. No entanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultos de todas as idades e seu prognóstico é excelente. 4.3.6 Insuficiência Tricúspide A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula tricúspide) consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada contração do ventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo direito ao contrair não apenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também envia uma certa quantidade de sangue de volta ao átrio direito. A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que ele dilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no átrio, produzindo uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em direção ao coração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao efluxo do 144 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 26. sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonar grave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose pulmonar). Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito aumenta para bombear com mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular. Sintomas e Diagnóstico Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo débito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um desconforto na região superior direita do abdômen, em virtude do aumento do fígado, e pulsações na região do pescoço. Esses sintomas são decorrentes do fluxo retrógrado do sangue para as veias. A dilatação do átrio direito pode acarretar fibrilação atrial – batimentos cardíacos rápidos e irregulares. Finalmente, ocorre a insuficiência cardíaca e a retenção líquida, principalmente nos membros inferiores. O diagnóstico é baseado no histórico clínico do indivíduo e no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e na radiografia torácica. A insuficiência valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo médico através de um estetoscópio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo, indicando sua gravidade. Tratamento Geralmente, a insuficiência tricúspide em si requer pouco ou nenhum tratamento. No entanto, a doença pulmonar ou a valvulopatia pulmonar subjacente pode exigir tratamento. Problemas como as arritmias cardíacas e a insuficiência cardíaca comumente são tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da válvula tricúspide. 4.3.7 Estenose Tricúspide A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção ao ventrículo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do átrio direito e diminuição do ventrículo direito. 145 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 27. O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veias que conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os casos são causados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do Norte e na Europa Ocidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma doença do tecido conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito. Sintomas, Diagnóstico e Tratamento Geralmente, os sintomas são leves. O indivíduo pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço e apresentar fadiga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da pressão venosa acarretar aumento do fígado. Com o auxílio de um estetoscópio, pode-se auscultar o sopro da estenose tricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o ecocardiograma revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG) mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio direito. Raramente, a estenose tricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir uma reparação cirúrgica. 4.3.8 Estenose Pulmonar A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as artérias pulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é um defeito congênito. 4.4 Febre Reumática Doença inflamatória que ocorre após um episódio de amigdalite bacteriana tratada inadequadamente – pode atingir as articulações, o coração e o cérebro, deixando seqüelas cardíacas graves, com conseqüências por toda a vida e podendo levar à morte. 146 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 28. A doença ocorre em surtos, se não for prevenida, e a cada surto aumenta a chance de ocorrerem lesões cardíacas graves. Continua sendo a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças e adultos jovens em todo o mundo, mas é também a cardiopatia de mais fácil prevenção. É uma doença que acomete principalmente crianças de 5 a 15 anos, de baixo nível sócio- econômico, que vivem em aglomerações urbanas. Embora seja uma doença de ocorrência universal, a distribuição da febre reumática no mundo reflete o padrão da desigualdade social, com manutenção de índices elevados em países em desenvolvimento, chegando a atingir 1% das crianças em idade escolar, e redução progressiva em países desenvolvidos, onde a incidência é mínima, ocorrendo por vezes em surtos isolados. Principais Sintomas da Infecção na Garganta (Amigdalite) Bacteriana Não é toda Infecção na garganta que pode causar a febre reumática, somente aquelas causadas por uma bactéria chamada Streptococcus Beta hemolítico do grupo A (ou Streptococcus pyogenes). Os sintomas desse tipo de amigdalite são os seguintes: Febre alta; Dor de garganta muito forte; Placas de pus nas amígdalas; Caroço inchado e dolorido no pescoço (Gânglio). Tratamento da Amigdalite Bacteriana O tratamento mais indicado é o uso da penicilina benzatina injetável em dose única ou antibiótico oral, por 10 dias, de acordo com o critério do médico. Se a amigdalite bacteriana for bem tratada, a criança não terá febre reumática. 147 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 29. Principais sintomas da Febre Reumática - Os primeiros sintomas em geral são febre, edema e dores nas articulações (principalmente joelhos, cotovelos e tornozelos) cerca de duas semanas após uma infecção de garganta mal curada; - Muitas vezes a criança não consegue andar por causa da dor; - Quando atinge o coração, o paciente, em geral, sente cansaço constante, falta de ar, e a sensação de coração disparado. Tratamento da Febre Reumática A partir do diagnóstico da doença, é necessário usar anti-inflamatórios e tomar uma injeção intramuscular de penicilina benzatina em intervalos de até 21 dias, de acordo com o critério do seu médico para evitar novos episódios de amidalite bacteriana. A duração da profilaxia (tratamento com a penicilina) depende da gravidade da lesão cardíaca, e deve ser realizada no mínimo até os 25 anos. Interrompê-lo poderá ocasionar danos irreversíveis ao coração. 4.5 Pericardites O pericárdio é composto de duas camadas de um tecido fibroso pouco distensível. Dessas camadas, a interna, denominada de visceral está aderida e praticamente fazendo parte do coração. A outra, a externa, denominada parietal, está em volta dessa primeira. Elas estão separadas por um espaço virtual que contém uma pequena quantidade de líquido. Essa segunda camada mantém o coração fixado no seu lugar dentro do tórax e evita o contato direto do coração com as estruturas vizinhas. Quando o pericárdio está inflamado ou infectado dizemos haver uma pericardite que pode ser um dos tipos de pericardite abaixo descritos. 148 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 30. 4.5.1 Pericardite Aguda A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que apresenta um início súbito e que é freqüentemente dolorosa. A inflamação faz com que o líquido (plasma) e os produtos do sangue (como fibrina, eritrócitos e leucócitos) depositem-se no espaço pericárdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infecções virais (as quais podem ser dolorosas, mas de breve duração e, em geral, não produzem efeitos duradouros) até o câncer, o qual é potencialmente letal. Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocárdio, cirurgia cardíaca, lúpus eritematoso sistêmico, doença reumatóide, insuficiência renal, lesões, radioterapia e escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatação da aorta com enfraquecimento de sua parede). A pericardite aguda também pode ser um efeito colateral de certas drogas, como anticoagulantes, penicilina, procainamida, fenitoína e fenilbutazona. 4.5.2 Pericardite viral Pode ser causada por diversos vírus, as coxsaquieviroses, os ecovírus e os vírus da gripe, da varicela, hepatite, caxumba e HIV, são os mais freqüentes. A doença atinge mais a homens com menos de 50 anos, principalmente depois de doenças infecciosas das vias aéreas superiores. 149 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 31. O diagnóstico geralmente é feito em bases clínicas. Em alguns casos, o derrame entre as duas camadas do pericárdio pode ser de proporções maiores, provocando o tamponamento cardíaco. Em raros casos, a doença torna-se crônica, podendo resultar em pericardite constritiva, que pela retração cicatricial do pericárdio provoca o encarceramento do coração. Nessa situação há necessidade de operar, retirando-se o pericárdio em torno do coração. Os casos mais benignos são tratados com aspirina ou outro anti-inflamatório. Em raros pacientes, que não respondem ao tratamento, os corticosteróides podem ser usados. 4.5.3 Pericardite tuberculosa É rara nos países desenvolvidos e, comum em outras áreas. Atinge o pericárdio diretamente via linfática ou por disseminação hematógena. Pode haver comprometimento ou não do pulmão, contudo o derrame pleural freqüentemente acompanha a pericardite. O desenvolvimento da doença costuma ser subagudo com o paciente apresentando cansaço, febre e suores noturnos. O diagnóstico não é fácil, pode ser suspeitado havendo evidência do bacilo álcool- ácido resistente (BAAR) em outras partes do doente. A positividade do BAAR no líquido retirado do saco pericárdico é muito baixa, do mesmo modo que o é no tecido biopsiado. Alguns pacientes que não respondem bem ao tratamento conservador antituberculose necessitam ser operados para retiraram o pericárdio. 4.5.4 Pericardite urêmica Pacientes com insuficiência renal podem apresentar pericardite. Os sintomas são semelhantes às outras pericardites, mas geralmente se acompanham das manifestações metabólicas decorrentes da uremia. Muitas vezes a pericardite urêmica é diagnosticada pela dor pré-cordial apresentada pelos pacientes. O tratamento é o da doença básica que levou a pessoa à insuficiência renal ou o tratamento da remissão isoladamente. 150 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 32. 4.5.5 Pericardite neoplásica A disseminação de um câncer adjacente de pulmão ou de mama, a disseminação de um carcinoma de rim, linfomas que envolvem o pericárdio e outros cânceres podem causar um derrame pericárdico e tamponamento do coração. Em geral, não há muitos sintomas e os que existem podem ser atribuídos à doença básica com suas repercussões hemodinâmicas. O diagnóstico pode ser particularmente difícil se o paciente foi submetido a radioterapia numa área que abrangeu o pericárdio. O prognóstico para pericardite neoplásica é mau, geralmente o paciente morre antes de um ano. Do tratamento cirúrgico fazem parte a abertura de uma janela no pericárdio para drenar o líquido ou a pericardiectomia. Também se tenta a instilação de tetraciclina no saco pericárdico, o que em alguns casos evita a recidiva do derrame. 4.5.6 Pericardite pós- radiação A irradiação que atinge a área cardíaca pode desencadear uma reação fibrótica que se apresenta com uma pericardite subaguda ou constritiva. Ela pode aparecer dentro de um ano depois da irradiação, mas existem casos em que apareceu anos depois. A solução muitas vezes é cirúrgica. 4.5.7 Pericardite pós- infarto do miocárdio É uma complicação do infarto agudo do miocárdio que aparece de 3 a 5 dias depois de um infarto transmural. O sintoma é de dor pré-cordial recorrente, geralmente atribuída ao próprio infarto. No eletrocardiograma aparecem mudanças confundíveis com alterações isquêmicas. Grandes derrames são raros. Muitas vezes pode-se auscultar um atrito pericárdico. A síndrome de Dressler (SD) é uma pericardite que ocorre semanas ou meses depois do infarto ou depois de cirurgias cardíacas. Pode ser recorrente e é provavelmente uma resposta auto-imune. É manifesta por febre, dor, mal-estar leucocitose e hemossedimentação elevada. O derrame pericárdico pode ser grande na síndrome de Dressler que ocorre depois de infarto e não depois de cirurgias cardíacas. Pode haver resposta terapêutica com o uso de anti-inflamatórios. 151 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 33. 4.5.8 Pericardites mais raras São as atribuídas ao uso de medicamentos como o minoxidil e a penicilina. Podem ocorrer também nos pacientes com mixedema (Hipotireoidismo), lúpus eritematoso e artrite reumatóide. 4.5.9 Pericardite constritiva A inflamação do pericárdio pode levar ao seu espessamento e diminuição da distensibilidade por fibrose e por aderência ao coração, dificultando o enchimento do coração durante a diástole. Isso dificulta o retorno do sangue ao coração. Pode seguir-se a uma pericardite de qualquer etiologia. Atualmente é mais freqüente nas pericardites pós irradiação e depois de cirurgias cardíacas. Os principais sintomas são fadiga progressiva, falta de ar, fraqueza, edema, congestão do fígado e ascite. O que chama mais a atenção nesses pacientes é a distensão persistente das veias do pescoço, mesmo com a pessoa em pé ou inspirando fundo. Para confirmarmos o diagnóstico, o raio-x geralmente mostra um coração de tamanho normal e só é útil se mostrar calcificações. O ecocardiograma pode mostrar o pericárdio espessado e cavidades cardíacas pequenas. A tomografia e a ressonância magnética podem mostrar melhor as alterações já mostradas no ecocardiograma. O tratamento inclui o uso de diuréticos e a remoção cirúrgica do pericárdio. A mortalidade dessa operação é alta. 4.5.10 Tamponamento Cardíaco: a Complicação Mais Grave da Pericardite Em geral, o tamponamento é decorrente do acúmulo de líquido ou do sangramento no pericárdio, como conseqüência de um tumor, de uma lesão ou de uma cirurgia. Infecções virais e bacterianas e a insuficiência renal são outras causas comuns. A pressão arterial pode cair bruscamente, atingindo níveis anormalmente baixos durante a inspiração. Para confirmar o diagnóstico, o médico utiliza a ecocardiografia (procedimento que utiliza ondas ultra-sônicas para gerar uma imagem do coração). Freqüentemente, o tamponamento cardíaco representa uma emergência médica. O 152 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 34. distúrbio é imediatamente tratado através da drenagem cirúrgica ou da punção do pericárdio com uma agulha longa para remoção de líquido e redução da pressão. O médico utiliza um anestésico local para impedir que o paciente sinta dor durante a introdução da agulha através da parede torácica. Quando possível, a remoção do líquido é realizada com monitorização ecocardiográfica. No caso de uma pericardite de origem desconhecida, pode-se drenar cirurgicamente o pericárdio, coletando uma amostra para auxiliar na determinação do diagnóstico. Depois de a pressão ser aliviada, o paciente comumente é mantido hospitalizado como medida de prevenção da recorrência do tamponamento. 4.6 Tumores Cardíacos É denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele canceroso (maligno) ou não canceroso (benigno). Os tumores originários do coração são denominados tumores primários e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos. Eles podem ser cancerosos ou não cancerosos e são raros. Os tumores secundários originam- se em alguma outra parte do corpo – geralmente no pulmão, na mama, no sangue ou na pele – e, em seguida, disseminam-se (produzem metástases) ao coração. Eles sempre são cancerosos. Os tumores secundários são trinta a quarenta vezes mais comuns que os primários, mas, ainda assim, são considerados incomuns. Os tumores cardíacos podem não provocar sintomas ou podem produzir uma disfunção cardíaca potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunções incluem a insuficiência cardíaca súbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma queda súbita da pressão arterial decorrente do sangramento no pericárdio (a membrana que envolve o coração). Os tumores cardíacos são de difícil diagnóstico, tanto por serem relativamente incomuns, quanto pelo fato de seus sintomas serem semelhantes aos de muitos outros distúrbios. Para chegar ao diagnóstico, é necessário que o médico tenha indícios de sua presença. Por exemplo, se um indivíduo apresenta um câncer em qualquer outra região do corpo, mas procura auxílio médico por causa de sintomas relacionados à disfunção cardíaca, o profissional pode suspeitar da presença de um tumor cardíaco. 153 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 35. 4.6.1 Mixomas O mixoma é um tumor não canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregular e uma consistência gelatinosa. Metade de todos os tumores cardíacos primários são mixomas. Três quartos dos mixomas localizam-se no átrio esquerdo, a câmara do coração que recebe o sangue rico em oxigênio proveniente dos pulmões. Geralmente, os mixomas do átrio esquerdo originam- se de um pedículo e podem oscilar livremente com o fluxo sangüíneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas podem mover-se para dentro e para fora da válvula mitral próxima – a via entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. Essa oscilação pode obstruir e desobstruir a válvula continuamente, de modo que o fluxo sangüíneo é interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posição ortostática, o indivíduo pode apresentar desmaios ou episódios de congestão pulmonar e de dificuldade respiratória, pois a força da gravidade faz com que o tumor se mova para baixo, até a abertura da válvula. O decúbito diminui os sintomas. O tumor pode lesar a válvula mitral e, consequentemente, ocorre um refluxo de sangue por essa abertura, com a produção de um sopro cardíaco que o médico ausculta com o auxílio de um estetoscópio. Baseando-se nas características do sopro cardíaco, o médico considera se o sopro é resultante de um refluxo causado por uma lesão decorrente do tumor, de uma causa rara ou de uma causa mais comum como, por exemplo, a cardiopatia reumática. Fragmentos de um mixoma ou coágulos sangüíneos que se formam na superfície do mixoma podem soltar-se, circularem até outros órgãos e obstruir os vasos sangüíneos nesses locais. Os sintomas dependem do vaso obstruído: a obstrução de um vaso sangüíneo cerebral pode causar um acidente vascular cerebral; a obstrução de um vaso pulmonar pode causar dor e expectoração sanguinolenta. Outros sintomas de mixomas incluem a febre, perda de peso, dedos das mãos e dos pés frios e doloridos ao serem expostos à baixa temperatura (fenômeno de Raynaud), anemia, contagem baixa de plaquetas (pois as plaquetas estão envolvidas na coagulação sangüínea) e sintomas sugestivos de infecção grave. 154 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 36. Um mixoma no átrio esquerdo pode crescer a partir de um pedículo, oscilando livremente com o fluxo sangüíneo. Ao oscilar, o mixoma pode entrar e sair da válvula mitral próxima – a via de passagem entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo obstruindo o fluxo sangüíneo do coração. 4.6.2 Outros Tumores Primários Os tumores cardíacos não cancerosos menos comuns, como os fibromas e os rabdomiomas, podem crescer diretamente a partir das células do tecido fibroso do coração e das células do miocárdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo mais comum de tumor primário, desenvolvem-se na infância ou na pré-adolescência, geralmente associados a uma rara doença infantil denominada esclerose tuberosa. Outros tumores cardíacos primários, como os cancerosos primários, são extremamente raros e, para eles, não existe um tratamento satisfatório. As crianças que apresentam esses tumores apresentam uma expectativa de vida inferior a um ano. Vários exames são utilizados no diagnóstico dos tumores cardíacos. Com freqüência, para o delineamento dos tumores usa-se a ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultrassônicas para investigar as estruturas internas do coração). As ondas ultrassônicas podem atravessar a parede torácica ou o lado interno do esôfago (procedimento chamado ecocardiografia transesofagiana). Um cateter inserido através de uma veia até o coração pode ser utilizado para injetar substâncias que delineiem um tumor cardíaco nas radiografias; mas esse procedimento é menos freqüentemente necessário. A tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (RM) também são utilizadas. Se for detectado um tumor, uma pequena amostra poderá ser removida por meio de um cateter especial; a amostra será, então, utilizada para identificar o tipo de tumor, o que ajudará na seleção do tratamento adequado. Um tumor cardíaco primário não canceroso isolado pode ser removido por cirurgia, o que, em geral, cura o paciente. Os médicos não costumam tratar tumores primários quando existem diversos presentes, nem tratam de tumores que são tão grandes a ponto de impossibilitar a remoção. Tumores cancerosos primários e secundários são incuráveis; apenas seus sintomas podem ser tratados. 155 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 37. ----------------FIM DO MÓDULO III---------------- 156 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores