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Programa de Educação
         Continuada a Distância




                 Curso de
    Enfermagem em Cardiologia




Aluno:




           EAD - Educação a Distância
Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
Curso de
                   Enfermagem em Cardiologia




                                                          MÓDULO I




         Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
         este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
         mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
         descritos na Bibliografia Consultada.




                                                                       2
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MÓDULO I


1. O SISTEMA CIRCULATÓRIO
Coração : órgão central do sistema circulatório.
Sangue: meio que fornece às células nutrientes, oxigênio, hormônios e recebe os
produtos finais do metabolismo (gás carbônico).
Vasos Sangüíneos: tubos pelos quais o sangue circula (artérias, veias e capilares).




1.1 Circuito Pulmonar e Sistêmico
Circuito Pulmonar: transporta o sangue pobre em oxigênio do coração para os pulmões
e traz o sangue oxigenado de volta ao coração

Circuito Sistêmico: conduz o sangue rico em oxigênio do coração para as partes do
corpo, exceto os pulmões e traz este de volta ao coração.




                                                                       3
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1.2 As Circulações
         As funções básicas do sistema cardiovascular são transportar oxigênio e outros
nutrientes para as células do corpo, remover produtos do metabolismo celular e carregar
substâncias de uma parte para outra do corpo. O funcionamento do coração é
extraordinariamente complexo, sendo a resposta integrada de propriedades intrínsecas do
miocárdio sob muitas influências extrínsecas tais como: fatores do sistema nervoso,
fatores humorais, o volume de sangue e o retorno venoso, e também as impedâncias
instantâneas da vasculatura periférica.
         Chama-se circulação, o movimento que o sangue realiza ciclicamente dentro do
sistema vascular. Este sistema compreende uma extensa rede de condutos ou tubos
especialmente preparados para que o sangue circule em seu interior. As artérias são os
vasos que levam o sangue do coração para os órgãos, músculos, ossos, enfim, para cada
célula do nosso organismo. A parede das artérias é composta de três camadas: a camada
adventícia, que é a camada mais externa; a camada média, formada por musculatura lisa
e a camada íntima, que é um revestimento de endotélio. As artérias tem a propriedade
especial de se contraírem assim que recebem o estímulo de substâncias contidas no
próprio sangue (hormônios) produzindo o efeito que se chama de pressão arterial. O
pulso arterial é produzido pela ejeção de sangue do ventrículo esquerdo dentro da aorta e
grandes vasos. Esta pressão faz com que o sangue seja empurrado para frente,
chegando aos órgãos e as células.
         As veias são os vasos que trazem o sangue de volta ao coração. Diferem das
artérias por ter uma camada média menos espessa, isto porque a pressão de retorno do
sangue para o coração é menor do que a de saída. O retorno do sangue ocorre devido ao
pulso venoso gerado pela contração dos músculos e pela contração da própria veia. A
isto, soma-se a ação das válvulas contidas no interior das veias que ajudam a vencer a
força da gravidade. Além disto, o próprio átrio direito gera uma força ou pressão negativa,
sugando o sangue na direção do coração.
         A grande circulação ou circulação sistêmica é o movimento do sangue que sai
pela aorta e retorna pelas veias cavas inferior e superior de volta ao átrio direito.
         A pequena circulação ou circulação pulmonar é o movimento do sangue que sai
do ventrículo direito através da artéria pulmonar, passando pelos capilares pulmonares


                                                                       4
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(local onde o sangue entra em contato com o leito alveolar e é oxigenado). Depois de
oxigenado o sangue retorna para o átrio esquerdo através das veias pulmonares,
seguindo para o ventrículo esquerdo e a grande circulação.
         A terceira circulação ou circulação coronariana é o movimento do sangue a
partir dos seios coronarianos localizados na raiz da aorta. Estes seios dão origem a
artéria coronária direita e tronco da coronária esquerda. Assim que o miocárdio é irrigado,
o sistema venoso coronariano trás de volta o sangue para o átrio direito.


1.3 Localização do Coração

          Situa-se na porção mediana da cavidade torácica, encontrando – se separado pelo
diafragma.
          Projeta – se na coluna vertebral, nas vértebras dorsais estando separado destas
pelo esôfago e aorta torácica.
          Situa – se na face interna dos pulmões, num local denominado mediastino.




                                                                       5
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1.4 Forma do Coração




          O coração é um órgão muscular oco em forma de cone, contendo quatro câmaras
internas e que fica posicionado dentro do saco pericárdico e abrigado bilateralmente pelos
pulmões. Normalmente sua posição é inclinada a mais ou menos 30 graus para a
esquerda e para baixo. É envolvido externamente pelo pericárdio e dentro deste
envoltório é secretado um fluido que tem a finalidade de evitar o atrito do coração dentro
do saco pericárdico. O coração é do tamanho aproximado de um punho fechado e com
peso em média de 400 g, tem cerca de 12 cm de comprimento por 8 a 9 cm de largura.


1.5 Átrios


         Os átrios são as câmaras cardíacas superiores. Ambos os átrios são constituídos
por uma camada miocárdica de espessura fina. Uma camada muscular chamada de
septo, divide o átrio direito do átrio esquerdo.
         O átrio direito comunica-se lateralmente com as veias cavas inferior e superior.
Inferiormente, comunica-se com o ventrículo direito, sendo separado pela válvula
tricúspide. Na porção posterior superior do átrio direito está localizado o nodo sinoatrial
que é o marcapasso natural, estrutura que rege os batimentos normais do coração.


                                                                       6
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O átrio esquerdo comunica-se posteriormente com as quatro veias pulmonares e
inferiormente com o ventrículo esquerdo, sendo separado pela válvula mitral. A função
dos átrios é receber o sangue e conduzi-lo para os ventrículos.


1.6 Ventrículos


         Os ventrículos são as câmaras cardíacas inferiores. Como os átrios, são em
número de dois. No lado direito, o ventrículo se comunica com o átrio direito através da
válvula tricúspide e com o tronco da artéria pulmonar através da válvula pulmonar. A
parede muscular no ventrículo direito (VD) é mais espessa do que a parede dos átrios.
Isso se deve ao esforço que o ventrículo realiza durante a contração. A cada contração o
VD tem que vencer a resistência apresentada pela artéria pulmonar; essa resistência é
traduzida por uma pressão. Uma camada muscular chamada de septo interventricular
separa os dois ventrículos.
         O ventrículo esquerdo (VE) se comunica com o átrio esquerdo através da válvula
mitral e com a aorta através da válvula aórtica. A parede do VE é duas vezes mais
espessa que a parede do VD porque a pressão de resistência encontrada pelo VE na
aorta é muito mais alta. O trabalho ventricular é diferente em cada lado. No lado direito, o
VD irriga os pulmões e no lado esquerdo, o VE irriga todos os órgãos. De dentro dos
ventrículos surgem as fibras tendinosas onde se inserem as cordoalhas das válvulas de
entrada, do lado direito a válvula tricúspide e do lado esquerdo a válvula mitral. Durante a
contração ventricular estas fibras se distendem e dão a sustentação necessária para
segurar os folhetos das válvulas, evitando o retorno do sangue para os átrios.


1.7 Coração Direito


    É constituído pelo átrio direito e ventrículo
direito que comunicam – se entre si pelo
orifício átrio – ventricular. O átrio direito é uma
câmara de parede fina que recebe o sangue

                                                                                       www.bombeirosemergencia.com.br

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venoso. O ventrículo direito se comunica com a artéria pulmonar que leva o sangue pobre
em oxigênio para os pulmões.


1.8 Coração Esquerdo

O átrio esquerdo apresenta uma espessura
maior que a direita, assim como o ventrículo
esquerdo é mais desenvolvido que o direito.
         O átrio esquerdo recebe as quatro
veias pulmonares que trazem o sangue
arterial vindo dos pulmões.
         O ventrículo esquerdo bombeia o
sangue arterial para a artéria aorta e desta o
sangue é encaminhado para todas as partes
do corpo.                                                                           www.bombeirosemergencia.com.br



1.9 Fluxo Sangüíneo e Válvulas




                                                                       8
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A existência de quatro válvulas cardíacas assegura o funcionamento do coração e
o modo unidirecional como o sangue se desloca. As válvulas além de determinarem o
sentido do fluxo sangüíneo, evitam o retrocesso de sangue no sistema.


1.10 Válvulas
Válvulas átrio – ventriculares (AV)
     Asseguram a saída do sangue dos átrios para os ventrículos. São as válvulas
TRICÚSPIDE e MITRAL.

Válvulas Semilunares
    Permitem a saída de sangue dos ventrículos para as artérias. São as válvulas
PULMONAR e AÓRTICA.




                                                                                                                              ADAM


As válvulas cardíacas são estruturas de material fibroso posicionadas na entrada e saída
de ambos os ventrículos. As válvulas cardíacas são assim denominadas:


Válvula Tricúspide: é uma válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo direito. Possui
três folhetos que se fecham no início da contração ventricular, evitando que o sangue
retorne do ventrículo ao átrio direito. Os folhetos são sustentados em forma de um



                                                                       9
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guarda-chuva pelas cordoalhas tendinosas. As cordoalhas são fibras miocárdicas
altamente resistentes que se originam do interior do VD.


Válvula Pulmonar: é a válvula posicionada na saída do fluxo sangüíneo do VD para o
tronco da artéria pulmonar. Seus folhetos se fecham no final da contração ventricular,
evitando que o sangue que atingiu a AP retorne para o VD. O diâmetro dessa válvula é
menor do que a válvula tricúspide.
Válvula Mitral: é a válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo esquerdo. Sua função
é a de evitar o refluxo de sangue do ventrículo para o átrio esquerdo. Como acontece no
lado direito com a válvula tricúspide, a válvula mitral se fecha no início da contração
ventricular. A sustentação dos folhetos se dá graças às cordoalhas tendinosas que se
originam no interior do VE.


Válvula Aórtica: é a válvula posicionada
na saída do VE para a aorta. O
fechamento dos folhetos desta válvula
ocorre no final da contração ventricular
com a função de evitar que o sangue que
foi para a aorta retorne para o VE.




1.11 Paredes do Coração


Endocárdio - Uma fina membrana serosa que forra o órgão interiormente e cobre a
superfície das válvulas cardíacas. É formado por um tecido epitelial de revestimento
interno que nas artérias e veias chama-se endotélio. Esse tecido permite a não
coagulação do sangue;


Miocárdio - Uma camada média, e mais espessa, da parede do coração, formada por
músculo anatomicamente estriado (vermelho) e fisiologicamente liso. Forma o coração;


                                                                      10
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Epicárdio - (mais externa) Fina camada visceral que reveste diretamente o coração. É
uma víscera serosa: membrana que deriva do revestimento da primitiva cavidade
celomática;




Pericárdio - É um saco seroso de parede dupla, está localizado
no mediastino médio, envolvendo o coração. Externamente, é
constituído por uma espessa lâmina de tecido fibroso denso –
pericárdio          fibroso.        Internamente               por       uma         membrana
transparente chamada pericárdio seroso; fluido pericárdico no
interior diminui a fricção entre as camadas.




1.12 As Artérias Coronárias
         As artérias do coração têm origem nas Artérias Coronárias, uma esquerda e outra
direita. Têm origem na porção inicial da Aorta, constituindo os primeiros ramos colaterais
desta artéria. A Artéria Coronária Esquerda nasce ao nível da parte média do Seio de
Valssalva esquerdo. A Artéria Coronária Direita nasce ao nível do Seio de Valssalva
direito.


                                                                      11
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Artéria Coronária Esquerda


         O seu tronco de origem mede aproximadamente 1cm. Dirige-se para frente, para
baixo e para a esquerda. O tronco de origem divide-se depois em dois ramos terminais: a
Artéria Interventricular Anterior ou Artéria Descendente Anterior e a Artéria Auriculo-
Ventricular Esquerda ou Ramo Circunflexo.


Artéria Interventricular Anterior
         A também denominada Artéria Descendente Anterior desce ao longo do Sulco
Interventricular Anterior, contorna o Bordo direito do coração à direita da ponta,
terminando na face posterior do coração. Ao longo do seu trajeto a Artéria Interventricular
Anterior dá origem a 3 classes de Ramos Colaterais: a) Ramos Direitos, que irrigam o
Ventrículo Direito; b) Ramos Esquerdos, que irrigam o Ventrículo Esquerdo e c) Ramos
Septais (que irrigam o septo interventricular).


Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda
         Esta artéria, também denominada Ramo Circunflexo, pois contorna o bordo
esquerdo do coração, seguindo o Sulco Coronário, termina na face posterior do Ventrículo
esquerdo, a uma distância variável do Sulco Interventricular Posterior, não atingindo, na
maior parte dos casos, o referido sulco. Dirige-se horizontalmente até à parte esquerda do
Sulco Coronário e atinge a face esquerda do coração.
         A Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda dá: a) Ramos Ascendentes ou Auriculares
e b) Ramos Descendentes ou Ventriculares (que irrigam as respectivas regiões do
coração esquerdo).


Coronária Direita
         A Artéria Coronária Direita percorre o Sulco Auriculo-Ventricular Direito e o Sulco
Interventricular Posterior. Ao longo do seu trajeto tem 3 segmentos: o 1º estende-se
desde a origem até ao bordo direito do coração e no órgão in situ tem inicialmente um
trajeto oblíquo de trás para a frente, tornando-se de seguida descendente; o 2º segmento


                                                                      12
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vai desde o Bordo direito do coração até à parte superior do Sulco Longitudinal Posterior,
no ponto denominado Cruz do Coração e por último o 3º segue a parte esquerda do
Sulco Interventricular Posterior.
Ramos Colaterais
         Os Ramos Colaterais da Coronária Direita são de 2 tipo: a) Ascendentes ou
Auriculares e b) Descendentes ou Ventriculares.
Ramos Ascendentes ou Auriculares
         São 3 ou 4 (que são responsáveis maioritariamente pela irrigação da aurícula
direita) dos quais 2 são principais: a) a Artéria Auricular Direita Anterior, responsável pela
irrigação do nódulo sinusal e b) a Artéria Auricular do Bordo Direito.
Ramos Descendentes ou Ventriculares
         Existem nos três segmentos da artéria e são responsáveis pela irrigação do
ventrículo direito.
Ramo Terminal
         O ramo terminal da Coronária Direita é a Artéria Interventricular Posterior. Há
numerosas variações na terminação da Artéria Coronária Direita, podendo dizer-se que
está tanto mais desenvolvida quanto menos o estiver a terminação da Coronária
Esquerda.
         A Artéria Interventricular Posterior tem Ramos Direitos para a parede posterior do
Ventrículo direito, Ramos Esquerdos para a parede posterior do Ventrículo esquerdo e por
fim as Artérias Septais Posteriores.
         As Artérias Septais Posteriores são menos desenvolvidas que as Anteriores e o
seu território resume-se ao 1/3 posterior do Septo Interventricular. É de realçar que o
grupo inferior das septais posteriores tem freqüentemente origem na terminação da
Artéria Interventricular Anterior.


1.13 Territórios Vasculares das Coronárias
         Em geral podemos considerar que:
A Coronária Esquerda distribui-se pelo coração esquerdo e 2/3 Anteriores do Septo;
A Coronária Direita distribui-se pelo coração direito e 1/3 Posterior do Septo;
Cada uma das 2 Coronárias contribui para a irrigação da outra metade do coração.


                                                                      13
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1.14 Células Musculares Cardíacas
99% células musculares contráteis
1% células cardíacas especializada do sistema de condução, não contráteis, com
despolarização espontânea.
-   Miocárdio é composto por fibras musculares cardíacas em espiral;
-   Células ramificadas e uninucleadas;
-   Células adjacentes unidas por discos intercalares.




                                                                      14
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Discos intercalares contêm desmossomas e
                                                                           junções de hiato.
                                                                           -     Desmossomas:                   conferem            resistência
                                                                                 mecânica.
                                                                           -      Junções             de       hiato:         permitem             a
                                                                                 propagação de potenciais de ação entre
                                                                                 as células adjacentes.
                                                                           Tecido fibroso não condutor separa células
                                                                           musculares dos átrios das células musculares
                                                                           dos ventrículos.


1.15 Sistema de Condução Elétrica

         O estímulo elétrico para a contração do miocárdio se origina em um pequeno
agrupamento de células especiais, localizado na junção da veia cava superior com o átrio
direito, na região chamada seio venoso. Esse conjunto de células é o                                            NÓDULO SINUSAL.             As
células do nódulo sinusal através de reações químicas no seu interior geram o impulso
elétrico que se propaga pelos átrios e produz a contração do miocárdio atrial. O estímulo
elétrico se propaga pelos átrios, em ondas e através de vias preferenciais chamadas vias
internodais. O estímulo das vias internodais é captado em um outro nódulo, localizado
junto ao anel da válvula tricúspide, próximo ao orifício do seio coronário, chamado NÓDULO
ÁTRIOVENTRICULAR,              ou simplesmente nódulo A-V. Deste nódulo A-V, parte um curto feixe
das células especiais, o feixe átrio-ventricular ou                            FEIXE DE     HISS, que atravessa o esqueleto
fibroso e se divide em dois ramos, direito e esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez se
subdivide em outros dois feixes, um anterior e um posterior. Os feixes principais, direito e
esquerdo vão se ramificando, como uma árvore, no interior da massa miocárdica,
constituindo um emaranhado de células condutoras, chamado REDE DE PURKINJE.




                                                                      15
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
As células do nódulo sinusal, por mecanismos químicos, geram o próprio impulso
elétrico, a intervalos regulares, o que garante a automaticidade e a ritmicidade da
estimulação cardíaca. O estímulo gerado no nódulo sinusal, se propaga pelos átrios e
alcança o nódulo A-V e o feixe de Hiss, onde sofre um pequeno retardo. Do feixe de Hiss,
o estímulo rapidamente alcança os feixes direito e esquerdo e as fibras terminais de
Purkinje, que por sua vez, estimulam o miocárdio ventricular. No adulto, o nódulo sinusal
produz aproximadamente 80 impulsos elétricos por minuto, constituindo-se no
marcapasso do próprio coração.
         O nódulo sinusal, o nódulo átrio-ventricular e o feixe de Purkinje recebem
terminações nervosas simpáticas e parassimpáticas. Quando há estimulação simpática,
liberam-se as catecolaminas adrenalina e noradrenalina, que produzem aumento da
freqüência dos impulsos elétricos do nódulo sinusal. A estimulação parassimpática ou
vagal, se faz através da acetilcolina e tem o efeito oposto, reduzindo a freqüência dos
impulsos. Na eventualidade de secção das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas,
cessa a influência nervosa sobre o coração, que, contudo, mantém a automaticidade e
ritmicidade pelo nódulo sinusal.




                                                                      16
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Atividade Elétrica das Células
         A concentração de íons no interior de uma célula é diferente da concentração no
seu exterior, o que propicia a geração de uma diferença de potencial denominada
“potencial de membrana”. Simultaneamente, o gradiente de concentração iônica está
associado ao aparecimento de forças elétricas de difusão. Quando não há condução de
impulsos elétricos, o potencial de repouso da membrana é de cerca de – 70mVolt em
relação ao líquido extracelular. Este valor se modifica devido a uma excitação externa,
quando ocorre uma tendência de inversão do potencial de membrana. Por exemplo, com
a entrada maciça de íons sódio (Na+) na célula, a célula começa a se despolarizar, isto é,
o potencial negativo no interior da célula desaparece, tornando-se positivo no interior da
fibra e negativo no exterior. Quando há um grande gradiente de concentração de íons,
tanto fora quanto dentro da célula, as forças de difusão elétrica fazem com que os íons
positivos se desloquem para regiões cujo potencial é predominantemente negativo,
enquanto que os íons negativos se desloquem para regiões cujo potencial é
predominantemente positivo. Quando as cargas positivas e negativas se igualam, há um
equilíbrio da energia potencial, não ocorrendo, portanto, nenhuma movimentação de íons.
Para que a membrana permaneça no estado de repouso, é necessário manter o potencial
elétrico por meio da diferença de concentração de íons entre o meio intracelular e o meio
extracelular. No corpo humano, tal gradiente de concentração ocorre por transporte ativo,
com gasto de energia na forma de ATP (adenosina trifosfato), proveniente do
metabolismo celular. Esse processo ativo denominase “bomba de sódio-potássio”.
         A atividade elétrica do coração é o resultado do movimento de íons (partículas
ativadas, como sódio, potássio e cálcio) através da membrana celular. As alterações
elétricas registradas no interior de uma única célula resultam no que se conhece como
potencial de ação cardíaco.
          No músculo cardíaco existem três tipos de canais iônicos importantes na produção
da variação de voltagem da membrana; o potencial de ação nessas fibras se dá como no
esquema abaixo:




                                                                      17
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
O potencial de repouso de membrana da fibra muscular cardíaca é de
aproximadamente -90 mV. Quando um impulso despolarizante chega à ela, ocorrem os
seguintes eventos:
0 - Abertura dos canais rápidos de Na+ (o Na+ entra rapidamente na célula, elevando o
potencial de membrana);
1 - Abertura dos canais de K+ (o K+ sai da célula, repolarizando-a);
2 - Os canais lentos de Ca+2, que começaram a se abrir lentamente em -60 a -50 mV,
abrem-se por completo, permitindo a saída do íon cálcio e interrompendo a queda do
potencial causada pela saída de íons K+ ;
3 - Os canais lentos de Ca+2 se fecham e a saída de K+ leva o potencial de volta ao valor
normal de repouso;
4 - Os canais de K+ se fecham e a membrana permanece no seu potencial de repouso.
Nos nós sinoatrial e atrioventricular, encontramos outro tipo de curva de potencial de
ação:
Fibras do nó Sinoatrial




                                                                      18
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Fibras do nó Atrioventricular




            Como podemos observar, a freqüência de despolarização e deflagração de
potenciais de ação no nó sinoatrial é maior que nos demais tecidos especializados. Por
isso, o nó sinoatrial é o marcapasso normal do coração. Como o nó sinoatrial despolariza
mais rapidamente seu impulso é gerado e conduzido através do átrio até alcançar o nó A-
V, que ainda não se despolarizou o suficiente para deflagrar seu potencial de ação
independentemente; com o impulso despolarizante vindo do nó sinoatrial o nó A-V atinge
seu limiar e transmite o impulso elétrico aos ventrículos.
            Temos então que o coração possui uma ritmicidade sinusal; porém, em situações
onde o nó sinoatrial está danificado, o nó A-V assume o controle da ritmicidade e
passamos a ter o chamado ritmo infra-sinusal, mais lento (bradicardia nodal) devido ao nó
A-V ter uma freqüência de impulsos menor. Em casos onde ocorrem a falência desses
dois tecidos, o próximo a assumir o controle da ritmicidade seriam as fibras de Purkinge;
porém a freqüência de impulsos destas é muito baixa e não é suficiente para manter os
níveis normais de pressão arterial necessários. Neste caso são implantados os chamados
marcapassos artificiais.
            O nó A-V possui uma importante função no que diz respeito ao retardo da
transmissão do impulso elétrico do átrio ao ventrículo, sincronizando assim a contração
dos miocárdios atrial e ventricular de forma que os átrios se contraiam um pouco antes da
contração ventricular.
         A parte do sistema nervoso que regula a freqüência cardíaca automaticamente é o
sistema        nervoso          autônomo,            constituído           pelos       sistemas          nervosos          simpático          e
parassimpático. O sistema nervoso simpático aumenta a freqüência cardíaca, enquanto o


                                                                      19
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
sistema nervoso parassimpático a diminui. O sistema simpático supre o coração com uma
rede de nervos, o plexo simpático. O sistema parassimpático supre o coração através de
um único nervo, o nervo vago. A freqüência cardíaca também é influenciada pelos
hormônios circulantes do sistema simpático – a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina
(noradrenalina) –, os quais são responsáveis por sua aceleração.
         O hormônio tireoidiano também influencia a freqüência cardíaca: quando em
excesso, a freqüência cardíaca torna-se muito elevada; quando há deficiência do mesmo,
o coração bate muito lentamente. Geralmente, a freqüência cardíaca normal em repouso
é de 60 a 100 batimentos por minuto. Entretanto, freqüências muito mais baixas podem
ser normais em adultos jovens, particularmente entre aqueles que apresentam um bom
condicionamento físico. Variações da freqüência cardíaca são normais.
         A freqüência cardíaca responde não só ao exercício e à inatividade, mas também a
estímulos como, por exemplo, a dor e a raiva. Apenas quando a freqüência cardíaca é
inadequadamente elevada (taquicardia) ou baixa (bradicardia) ou quando os impulsos
elétricos são transmitidos por vias anormais é que se considera que o coração apresenta
um ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares.


1.16 O Ciclo Cardíaco


         Um batimento cardíaco completo é chamado ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco vai do
final de uma contração cardíaca até o final da contração seguinte e inclui quatro eventos
mecânicos principais, a saber: contração atrial ou sístole atrial, relaxamento atrial ou
diástole atrial, contração ventricular ou sístole ventricular e relaxamento ventricular ou
diástole ventricular.
         Um batimento cardíaco se inicia com a sístole atrial. A seguir, durante a diástole
atrial, ocorrem sucessivamente a sístole e a diástole ventricular. O sangue flui de modo
contínuo, das grandes veias para os átrios e, cerca de 70% desse volume flui diretamente
dos átrios para os ventrículos. A contração dos átrios produz um enchimento ventricular
adicional de 30%. Os átrios funcionam como bombas de ativação, que aumentam a
eficácia do bombeamento ventricular. Durante a sístole ventricular, o sangue se acumula
nos átrios, porque as válvulas átrio-ventriculares estão fechadas. Ao terminar a sístole


                                                                      20
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
ventricular, a pressão nos átrios faz com que as válvulas átrio-ventriculares se abram,
permitindo que os ventrículos se encham rapidamente. Este período é seguido por um
outro curto período de enchimento mais lento dos ventrículos, com o sangue que
continuou a fluir para os átrios durante o período anterior. Na fase final do enchimento ou
diástole ventricular, ocorre a sístole atrial. Ao se iniciar a contração ou sístole ventricular,
a pressão no interior do ventrículo se eleva muito rapidamente, pelo retesamento das
suas fibras, fechando as válvulas átrio-ventriculares. Logo após uma pequena fração de
segundo, o ventrículo ganha pressão suficiente para abrir as válvulas semilunares (aórtica
ou pulmonar) e iniciar a ejeção do sangue para as grandes artérias. Cerca de 60% do
volume de sangue do ventrículo é ejetado nessa primeira fase da sístole ventricular e os
40% restantes, logo a seguir, um pouco mais lentamente. Ao final da sístole pouco,
sangue passa às grandes artérias. A pressão ventricular começa a cair rapidamente pelo
início do relaxamento da musculatura miocárdica, o que fecha as válvulas aórtica e
pulmonar. A continuação do relaxamento ou diástole ventricular, logo a seguir permite a
abertura das válvulas átrio-ventriculares e se inicia um novo período de enchimento
ventricular.


1.17 Débito Cardíaco e Índice Cardíaco


         Durante a diástole ocorre o enchimento ventricular que, ao final, atinge um volume
de aproximadamente 120ml, chamado volume diastólico final. À medida que a sístole
ventricular ejeta sangue para as grandes artérias, o volume ventricular cai, sendo de
aproximadamente 50ml ao final da sístole (volume sistólico final). A diferença entre o
volume diastólico final e o volume sistólico final é chamada de volume de ejeção ou
volume sistólico e corresponde ao volume de sangue impulsionado a cada batimento
cardíaco. Em um adulto, o volume sistólico médio é de cerca de 70ml de sangue. O
volume sistólico varia com os indivíduos, sendo menor nas crianças. No coração normal,
é o mesmo para ambos os ventrículos.
            Quando o coração se contrai com mais força o volume sistólico final pode cair
para penas 20ml. Quando grandes quantidades de sangue fluem para os ventrículos
durante a diástole, o volume diastólico final pode atingir a 200ml. Em ambas as


                                                                      21
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
circunstâncias, o volume de ejeção ou volume sistólico estará aumentado e, portanto,
estará aumentado o débito do ventrículo, a cada batimento.
         O débito cardíaco sistêmico corresponde à quantidade de sangue lançada pelo
ventrículo esquerdo na aorta, a cada minuto. Esta é a forma habitual de expressar a
função de bomba do coração.
         Em cada batimento, o volume ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta é a
diferença entre o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VSF). O débito
cardíaco (DC) será igual àquela diferença multiplicada pelo número de batimentos a cada
minuto (freqüência cardíaca, FC).
         O débito cardíaco pode ser expresso pela seguinte equação:


                                          DC = (VDF - VSF) x FC em que:
DC = débito cardíaco,
VDF = volume diastólico final,
VSF = volume sistólico final e,
FC = freqüência cardíaca.
         O volume sistólico de um adulto médio é de aproximadamente 70ml e a freqüência
cardíaca é de 80 batimentos por minuto. O débito cardíaco desse indivíduo será de 70 x
80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/ minuto). O débito cardíaco é habitualmente expresso em
litros por minuto (l/min.). Se, em uma criança, por exemplo, o volume diastólico final é de
60ml, o volume sistólico final é de 25ml e a freqüência cardíaca é de 100 batimentos por
minuto, o seu débito cardíaco será:


                               DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 = 3.500 ml/min ou 3,5 l/min.


O débito cardíaco na criança é inferior ao débito calculado para os adultos, o que nos
mostra a dificuldade de comparar o débito cardíaco de diferentes indivíduos, em face das
variações de seu peso e massa corporal, dos quais dependem os volumes diastólico e
sistólico finais.




                                                                      22
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Para permitir a comparação do débito cardíaco entre diferentes indivíduos, usa-se
dividir o valor do débito cardíaco pela superfície corpórea (SC), expressa em metros
quadrados.
         Esse novo indicador da função de bomba do coração tem maior significado que o
anterior e é chamado de Índice Cardíaco (IC).
         Se a superfície corpórea do adulto do exemplo anterior é de 1,8 m2 e a superfície
corpórea da criança é de 1,1 m2, teremos os seguintes índices da função ventricular:


IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m2
IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m2


         O índice cardíaco de ambos os indivíduos é o mesmo, de 3,1 litros de sangue por
minuto, por cada metro quadrado de superfície corporal.
         O índice cardíaco é o indicador mais importante da função do sistema
cardiovascular, porque expressa a quantidade de sangue que o coração impulsiona a
cada minuto, para o transporte dos elementos essenciais à função celular em todos os
tecidos do organismo. O índice cardíaco varia com a idade. Nas crianças, é de 2,5 l/
min/m2, desde o nascimento, para atingir pouco mais de 4 l/min/m2 aos 10 anos de idade.
Na velhice, o índice declina, alcançando os 2,4 l/min/m2, em torno dos oitenta anos. O
índice cardíaco normal, para os indivíduos de todas as idades, em repouso, varia de 2,5 a
3,75 l/min/m2 atinge cerca de 120mmHg.


2. MEIOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIOLOGIA

2.1História Clínica e Exame Físico do Paciente Cardiopata


         Em primeiro lugar, interrogamos o indivíduo sobre sintomas como, por exemplo,
dor torácica, dispnéia, edema dos pés e tornozelos e palpitações, os quais sugerem a
possibilidade de uma cardiopatia. Em seguida, deve-se perguntar se a pessoa tem outros
sintomas como febre, debilidade, fadiga, falta de apetite e mal-estar generalizado, que
também são indícios de cardiopatia.


                                                                      23
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A seguir, o paciente é questionado sobre infecções passadas, exposição prévia a
agentes químicos, uso de medicações, álcool e tabaco, ambientes doméstico e
profissional e atividades de lazer. Também questionamos a pessoa acerca de membros
da família que tiveram cardiopatias e moléstias afins e sobre o paciente manifestar
alguma outra doença que afete o sistema cardiovascular.
         Durante o exame físico, anotamos o peso, o estado físico e o aspecto geral da
pessoa, verificando a presença de palidez, sudorese ou sonolência – as quais podem ser
indicadores sutis de uma cardiopatia. Também são observados o humor do indivíduo e
sua disposição, os quais costumam ser afetados pelas cardiopatias. A avaliação da cor da
pele é importante, porque a palidez anormal ou a cianose (coloração azulada) podem
indicar anemia ou deficiência do fluxo sangüíneo. Esses achados podem indicar que a
pele está recebendo oxigênio de forma inadequada devido a uma doença pulmonar, à
insuficiência cardíaca ou a problemas circulatórios.
         Verificamos o pulso de artérias do pescoço, sob os braços, nos cotovelos e pulsos,
no abdômen, na região inguinal, nos joelhos e nos tornozelos e pés, para avaliar melhor
se o fluxo sangüíneo é adequado e igual em ambos os lados do corpo. A pressão arterial
e a temperatura corpórea também são verificadas. Qualquer anormalidade pode sugerir
uma cardiopatia. As veias no pescoço são então analisadas porque elas estão
conectadas diretamente ao átrio direito do coração e fornecem uma indicação sobre o
volume e a pressão do sangue que está entrando no lado direito do coração. Nessa etapa
do exame, a pessoa coloca-se em decúbito dorsal com a parte superior do corpo elevada
em um ângulo de 45°. Às vezes, o indivíduo pode sentar-se, permanecer em pé ou deitar
em decúbito dorsal totalmente horizontal.
         A pele sobre os tornozelos e a perna (e, em alguns casos, sobre a região dorsal
inferior) é pressionada, para verificar a presença de acúmulo de líquido (edema) nos
tecidos subcutâneos. É utilizado um oftalmoscópio (instrumento que permite examinar o
interior do olho) para a observação dos vasos sangüíneos e tecidos nervosos da retina (a
membrana sensível à luz existente na superfície interna da parte posterior do olho). São
comuns as anormalidades visíveis na retina em pessoas com hipertensão, diabetes,
arteriosclerose e infecções bacterianas das válvulas cardíacas.




                                                                      24
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Observamos a região torácica para determinar se a freqüência e os movimentos
respiratórios são normais e, em seguida, percute o tórax com os dedos para determinar
se os pulmões estão cheios de ar, o que seria normal, ou se eles contêm líquido,
condição anormal. A percussão também ajuda a determinar se a membrana que envolve
o coração (pericárdio) ou a dupla camada membranosa que reveste os pulmões (pleura)
contém líquido. Usando um estetoscópio, também auscultamos os sons respiratórios para
determinar se o fluxo de ar encontra-se normal ou obstruído e se os pulmões contêm
líquido em decorrência da insuficiência cardíaca.




         Uma das mãos é colocada sobre o tórax para determinar o tamanho do coração, o
tipo e a força das contrações durante cada batimento cardíaco. Às vezes, um fluxo
sangüíneo turbulento e anormal no interior dos vasos ou entre as câmaras cardíacas
causa uma vibração que pode ser sentida com a ponta dos dedos ou a palma da mão.
Com um estetoscópio, escutamos o coração (procedimento denominado auscultação),
observando os diferentes sons produzidos pela abertura e pelo fechamento das válvulas.


         Anormalidades das válvulas e de estruturas cardíacas produzem um fluxo
sangüíneo turbulento, o qual dá origem a sons característicos denominados sopros. Em
geral, o fluxo sangüíneo turbulento ocorre quando o sangue passa por válvulas
estenosadas (estreitadas) ou insuficientes (que permitem o refluxo). No entanto, nem
todas as cardiopatias causam sopros, e nem todos os sopros indicam cardiopatia. É
comum mulheres grávidas apresentarem sopros cardíacos em razão do aumento normal
do fluxo sangüíneo. Sopros cardíacos inofensivos também são comuns em bebês e



                                                                      25
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
crianças, em virtude do rápido fluxo do sangue através das pequenas estruturas do
coração.
         À medida que as paredes dos vasos, das válvulas e dos outros tecidos se
enrijecem nos idosos, o sangue vai fluindo de forma turbulenta, mesmo que não exista
cardiopatia grave subjacente. O posicionamento do estetoscópio sobre artérias e veias
em qualquer outro ponto do corpo permite realizarmos a auscultação em busca de sons
do fluxo sangüíneo turbulento, denominados ruídos e causados pelo estreitamento
(estenose) dos vasos ou por conexões anormais entre vasos.




         Palpamos abdômen para determinar se o fígado está aumentado de volume em
conseqüência do acúmulo de sangue nas veias principais que se dirigem ao coração. Um
abdômen com um aumento anormal de volume em decorrência da retenção de líquido
pode indicar insuficiência cardíaca. O pulso e o tamanho da aorta abdominal também são
verificados.
         Os membros inferiores devem ser observados quanto a perfusão, edema, e a
simetria dos pulsos periféricos.




2.2 EXAME FÍSICO / CÁRDIO


2.2.1. Inspeção do Tórax
ABAULAMENTOS
Causas Extracardíacas
Causas Cardíacas


                                                                      26
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
RETRAÇÕES
Cicatrizes de toracotomia


PULSAÇÕES ANORMAIS
Precordiais
Epigástricas


ICTUS CORDIS


2.2.2. Palpação do Tórax

1. ICTUS CORDIS: Localização; Extensão; Intensidade; Mobilidade;

2. FRÊMITO CATÁREO: Sede; Tempo; Intensidade;

3. CHOQUE VALVAR;

4. ATRITO PERICÁRDICO;

5.RITMO DE GALOPE;

6. PULSAÇÕES ANORMAIS.


2.2.3. Percussão do Tórax
1. LIMITES NORMAIS DA ÁREA CARDÍACA;
2. MACICEZ CARDÍACA;


2.2.4. Ausculta Cardíaca;
a) FOCOS DE AUSCULTA
Foco Aórtico: 2º espaço intercostal direito, linha paraesternal;
Foco Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal;
Foco Tricúspide: base apêndice xifóide;




                                                                      27
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Foco Mitral ou Apical: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular à esquerda do
esterno( sede do ictus).


b) RITMO : Regular;


c) FREQUÊNCIA
Recém-nascidos: 130 a 160 bpm;
Lactentes: 110 a 130 bpm;
Crianças: 80 a 120 bpm;
Adultos: 60 a100 bpm.


d) BULHAS CARDÍACAS
B1- Fechamento das válvulas mitral e tricúspide;
B2 - Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar;
B3 - Presente em crianças e adultos jovens;
B4 – Patológica.



SOPROS (alterações das bulhas cardíacas)

Avaliação

•   ITENSIDADE:
+ sopro suave
++ sopro moderado
+++ sopro forte
++++ sopro intenso


•   TIMBRE: Suave - Musical – Áspero


•   DURAÇÃO:
Proto - início do ciclo;
Meso - parte média do ciclo;


                                                                      28
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Tele - segunda parte do ciclo;
Holo - todo o ciclo.


•    IRRADIAÇÃO
Classificação

- Sistólico: Ocupam total ou parcialmente a sístole (ejeção e/ou regurgitação);
- Diastólico: Ocupam total ou parcialmente a diástole (regurgitação e/ou enchimento
ventricular);
- Contínuos: Regurgitação e obstrução.
- Inocentes: Sopros suaves e sem frêmitos


2.3 Paciente Sem Alterações ao Exame Cardiovascular
•   Precórdio calmo. Ausência de abaulamentos e retrações. Ausência de pulsações
    visíveis e palpáveis nas regiões para-esternal, epigástrica, supra-claviculares e em
    fúrcula.
•   Ictus cordis visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo (EICE), na linha
    hemiclavicular esquerda (LHCE) (a 10 cm da linha medio-esternal), normo-impulsivo,
    com freqüência de 75 bpm, rítmico, de amplitude normal, com uma polpa digital de
    extensão, com discreta mobilidade ao decúbito de Pachón (deslocamento de cerca de
    2 cm para esquerda). Ausência de frêmitos e de atrito pericárdico palpáveis. Bulhas
    cardíacas (choques valvares) impalpáveis.
•   A percussão da área cardíaca mostra limite de transição de submacicez para som
    claro pulmonar no 3º, 4º e 5º EICE a 4, 7 e 10 cm da borda esternal esquerda,
    respectivamente.
•   À ausculta observa-se ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas
    com desdobramento fisiológico (respiratório) da 2ª bulha no foco pulmonar, ausência
    de sopros e de atrito pericárdico.




                                                                      29
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2.4 Exames Diagnósticos em Cardiologia
Exames de Sangue

2.4.1Creatino Kinase (CK)
         É uma enzima citoplasmática e mitocondrial que cataliza a fosforilação reversível
da creatinina com formação de ATP. A CK é composta de duas subunidades (M e B) que
se combinam em três tipos: MM, MB e BB que são encontradas em maior proporção
respectivamente, no músculo esquelético, cardíaco e nos tecidos. Elevações de MM são
encontradas nas disfunções tireoideanas e BB nas doenças gastrointestinais, adenomas,
carcinomas, doenças vasculares, autoimunes e cirrose. Portanto, a sua elevação não
significa necessariamente Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A associação clínica com
ECG e outras provas laboratoriais aumenta o seu valor diagnóstico no IAM. A elevação do
CK Total ocorre 4 a 8 horas após o início da dor peitoral, tendo o seu pico máximo de 12 a
24 horas, retornando ao normal em 3 a 4 dias.
         Os níveis aumentados podem indicar: infarto do miocárdio, lesão da musculatura
cardíaca ou esquelética, doença muscular cardíaca congênita, acidente vascular cerebral,
injeções intramusculares, hipotireoidismo, doenças infecciosas, embolia pulmonar,
hipertermia maligna, convulsões generalizadas, neoplasias de próstata, vesícula, e trato
gastrintestinal.
         Considerando as limitações da CK total, o CKMB é um marcador mais específico
para detecção de lesões no miocárdio, pois 25 a 46% da concentração desta enzima
encontram-se no músculo cardíaco e apenas 5% no músculo esquelético. Elevações de
CKMB ocorrem de 2 a 6 horas após as manifestações cardíacas, com pico máximo em
torno de 24 horas, retornando ao normal dentro de 48 horas. Precocidade de sua
detecção e maior especificidade faz com que ela seja o marcador de escolha em relação
ao CK Total.


2.4.2 CK-MB
         É uma isoenzima da creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzima
liberada pelo músculo cardíaco. Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em uma
determinada região do músculo cardíaco. No infarto agudo do miocárdio os valores de


                                                                      30
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CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4% a 25% do valor de CPK total. A
interpretação dos resultados pode ser a seguinte:
         Valores de CK-MB acima de 16 U/L, mas inferiores a 4% do valor do CPK total
podem sugerir lesão de músculo esquelético;
         CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presença de isoenzima,
neste caso o indicado é dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como no
caso do CK-MB por quimioluminescência. A interpretação deste exame é a seguinte: o
CK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco, sendo responsável por
aproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocárdio originam a liberação
transitória de CKMB para a circulação. Esse aumento de CKMB atinge o auge entre 12 e
24 horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas.


2.4.3 CK-MB massa
         Enquanto na dosagem de CK-MB é determinada a atividade da enzima, o teste de
CK-MB massa detecta sua concentração, independentemente de sua atividade, o que
torna o CK-MB massa mais confiável que os testes de CK-MB atividade. Desta maneira, o
CK-MB massa apresenta melhor sensibilidade analítica, pois detecta enzimas ativas e
inativas.
         A sensibilidade analítica também aumenta, já que pode detectar lesões no
miocárdio 1 a 2 horas antes do CK-MB.
         A menor incidência de resultados falso-positivos ocorre devido ao fato de o teste
não sofrer interferência de outras enzimas com atividade semelhante. Na prática
laboratorial pode-se encontrar valores de CK-MB maiores que CK total, isso ocorre devido
a formas macromoleculares da enzima (macro-CK), que levam a resultados falso-
positivos em ensaios de CK-MB.
         Através de alguns exames de sangue é possível detectar, tanto um risco para
doença arterial coronariana, como a presença de doença arterial coronariana. No primeiro
caso, certas substâncias são dosadas, e quando estão acima dos valores normais,
indicam um risco para desenvolver a doença arterial coronariana, e no segundo caso,
algumas substâncias chamadas de enzimas, quando aumentadas, indicam dano ou




                                                                      31
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isquemia no miocárdio. A seguir serão apresentados os exames laboratoriais mais
comumente realizados na avaliação do risco para doença arterial coronariana.


2.4.5 Troponina T
         É um exame que começa a ser muito utilizado no diagnóstico do infarto agudo do
miocárdio. Esta enzima é liberada no sangue a partir de 2 a 8 horas após a lesão do
miocárdio. Os valores se elevam por um período de 2 horas a 14 dias após o infarto. O
resultado positivo significa que a concentração de Troponina T contida na amostra supera
o valor de sensibilidade do teste, que é 0,1 ng/ml. Entretanto, o resultado negativo não
permite excluir com segurança um infarto do miocárdio nas primeiras 8 horas após a
aparição dos primeiros sintomas. Se a suspeita persistir, o exame deve ser repetido em
intervalos apropriados.
         Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização de
diagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudos
radiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissão
de pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticos
cardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com a
complexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente.
         Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de uma
complicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – é
de 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de
1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário da
diminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebida
pelos indivíduos na maioria das radiografias.


2.4.6 Colesterol Total

         Este é um exame que determina a dosagem total de colesterol no sangue. A
unidade de medida é em miligramas por decilitro de sangue (mg/dl). As frações são
exames específicos. Abaixo estão os valores para o colesterol e as suas frações.




                                                                      32
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2.4.7 Colesterol Total e Frações


Colesterol Total e Frações                           Desejável                     Limite Superior                            Muito Alto
Colesterol Total                                     < 200 mg/dl                   200-239 mg/dl                            > 240 mg/dl
LDL Colesterol                                       < 130 mg/dl                   130-159 mg/dl                            > 160 mg/dl
Triglicérides                                        < 200 mg/dl                                                            > 200 mg/dl


2.4.8 TGO - Transaminase glutâmico oxaloacética
         No infarto agudo do miocárdio o aumento do TGO está ligado à necrose de células
miocárdicas. A elevação é geralmente moderada raramente chegando a atingir 10 vezes
o limite superior normal. A elevação da TGO aparece entre a sexta e a décima segunda
horas após o episódio de dor, atinge seu nível máximo em 24 a 48 horas, e o seu retorno
ao normal se processa entre o quarto e o sétimo dia após o episódio de dor.


2.4.9 TGP - Transaminase glutâmica-pirúvica
         Nos pacientes com infarto do miocárdio seus níveis de elevação sérica são leves
ou ausentes. Entretanto na insuficiência cardíaca ou no choque com necrose hepática
presente pode-se terr níveis elevados. A aplicação principal da determinação desta
enzima sérica está no diagnóstico da destruição hepatocelular.




                                                                      33
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Outros Exames


2.5 Exames Diagnósticos
         Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização de
diagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudos
radiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissão
de pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticos
cardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com a
complexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente.
         Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de uma
complicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – é
de 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de
1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário da
diminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebida
pelos indivíduos na maioria das radiografias.


2.5.1 Teste de Esforço
         A resistência dos indivíduos ao exercício fornece ao médico, informações sobre a
existência e a gravidade de uma doença arterial coronariana e de outros distúrbios
cardíacos. Um teste de esforço, o qual permite controlar o ECG e a pressão arterial do
indivíduo durante o exercício, pode revelar problemas que não são evidenciados em
repouso.
         Se as artérias coronárias apresentam um bloqueio parcial, o coração pode
apresentar uma circulação sangüínea suficiente quando o indivíduo encontra-se em
repouso, mas não quando ele se exercita.
         A realização simultânea de uma prova da função pulmonar pode diferenciar a
limitação do exercício por uma doença cardíaca ou pulmonar da limitação em função da
ocorrência concomitante de uma patologia cardíaca e uma patologia pulmonar.




                                                                      34
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Durante a prova, a pessoa pedala uma bicicleta ergométrica ou anda sobre uma
esteira rolante em um determinado ritmo.




         O ritmo é gradualmente aumentado. O ECG é monitorizado de forma contínua e a
pressão arterial é medida em intervalos regulares. Em geral, é solicitado ao indivíduo que
está sendo testado que ele continue o teste até a sua freqüência cardíaca atingir entre 80
e 90% do máximo para sua idade e seu sexo. Se sintomas, como a dificuldade
respiratória ou a dor torácica, tornarem-se muito desconfortáveis ou se forem detectadas
anormalidades significativas no registro eletrocardiográfico ou da pressão arterial, a prova
deve ser interrompida.
         Os indivíduos que, por alguma razão, não podem realizar exercícios, são
submetidas ao eletrocardiograma de estresse, o qual fornece informações semelhantes
às do teste de esforço, mas não envolvem a prática de exercícios. Em vez disso, uma
substância que aumenta o suprimento sangüíneo ao tecido cardíaco normal, mas diminui
o suprimento ao tecido anormal, como o dipiridamol ou a adenosina, é injetada no
indivíduo para simular os efeitos do esforço.
         O teste de esforço sugere a presença de uma doença arterial coronariana quando
surgem determinadas anormalidades eletrocardiográficas, o indivíduo apresenta angina
ou a sua pressão arterial diminui. Nenhum teste é perfeito. Às vezes, eles revelam
anormalidades em pessoas que não apresentam doença arterial coronariana (resultado
falso-positivo) e, às vezes, eles não revelam anormalidades em pessoas que realmente
apresentam angina (resultado falso-negativo).
         Para os indivíduos assintomáticos (sem sintomas), especialmente os mais jovens,
a probabilidade de doença arterial coronariana é baixa, apesar de um resultado anormal


                                                                      35
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
do teste. Apesar disso, é freqüente o teste de esforço ser utilizado com finalidade de
controle de indivíduos aparentemente saudáveis como, por exemplo, antes do início de
um programa de exercícios ou na avaliação para a realização de um seguro de vida. Os
muitos falso-positivos resultantes causam uma preocupação considerável e despesas
médicas desnecessárias. Por isso, a maioria dos especialistas não incentiva a utilização
do teste de esforço em pessoas assintomáticas.


2.5.2 Eletrocardiografia
         A eletrocardiografia é um procedimento rápido, simples e indolor, em que impulsos
elétricos no coração são amplificados e registrados em uma fita de papel em movimento.
O eletrocardiograma (ECG) permite que o médico analise o marcapasso do coração, o
qual dispara cada batimento, as vias de condução nervosa do coração e a freqüência e o
ritmo cardíaco. Para obter um ECG, o examinador instala pequenos contatos metálicos
(eletrodos) sobre a pele dos braços, das pernas e do tórax do indivíduo.
         Esses eletrodos mensuram o fluxo e a direção das correntes elétricas no coração
durante cada batimento cardíaco. Os eletrodos são conectados através de fios metálicos
a um aparelho que gera um traçado para cada eletrodo. Cada traçado representa uma
“imagem” particular dos padrões elétricos do coração; essas imagens são denominadas
derivações. Quase todas as pessoas com suspeita de serem portadoras de uma
cardiopatia devem ser submetidas à realização de um ECG.
         Esse exame pode ajudar a identificar diversos problemas cardíacos, como ritmos
cardíacos anormais, suprimento inadequado de sangue e de oxigênio ao coração e um
espessamento (hipertrofia) exagerado do miocárdio, o qual pode ser decorrente da
hipertensão arterial. O ECG também pode revelar o adelgaçamento do miocárdio ou sua
ausência (em razão de sua substituição por tecido não-muscular), condição esta que pode
ser decorrente de um infarto do miocárdio.
         O eletrocardiograma (ECG) é uma representação da atividade elétrica do coração,
refletida pelas alterações do potencial elétrico na superfície da pele.
         O ECG é registrado como um traçado sobre uma fita de papel milimetrado, onde os
espaços entre as linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milímetro.




                                                                      36
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Cada 10 milímetros corresponde a 1 milivolt (mV). A distância entre as linhas horizontais
medem o tempo, e cada 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos ou 400 milisegundos.
         O ECG é particularmente útil na avaliação das condições que interferem com as
funções cardíacas normais, como distúrbios da freqüência ou ritmo, anormalidades da
condução, crescimento das câmaras cardíacas, presença de um infarto do miocárdio e
desequilíbrios eletrolíticos.
         A informação registrada no ECG representa impulsos elétricos do coração. Os
impulsos elétricos representam várias etapas da estimulação cardíaca.
         Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente, ele se contrai.
         No estado de repouso as células do coração estão POLARIZADAS, o interior das
células se acha NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as células a
contraírem-se,              se         tornam           POSITIVAMENTE                       carregadas,              denominando-se
DESPOLARIZAÇÃO.
         Assim uma onda progressiva de estimulação (despolarização) atravessa o coração,
produzindo contração do miocárdio. O estímulo elétrico de despolarização causa
contração progressiva das células miocárdicas, quando então a onda de cargas positivas
progride para o interior das células. A onda de despolarização (o interior das células se
torna positivo ) e a repolarização ( as células voltam a ser negativas )
        O impulso elétrico ao se difundir nos átrios, forma a primeira onda positiva - onda P.
         Depois da onda P, registra-se um segmento sem ondas, porque a atividade elétrica
é de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarização do tecido
específico (região do nódulo AV e feixe de His). Em seguida, vemos uma onda negativa -
onda Q; uma onda positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma-se o complexo
QRS que representa a estimulação elétrica dos ventrículos e não a contração mecânica
das câmaras ventriculares.
         Em seguida há repouso elétrico do coração quando se inscreve outro segmento
sem ondas - segmento ST. Finalmente, inicia - se o fenômeno espontâneo e mais lento da
repolarização ventricular, representado por uma deflexão positiva, onda T. Muitas vezes
observa - se outra onda positiva - onda U, que aparece principalmente, quando a
freqüência cardíaca é baixa. Para se registrar o traçado eletrocardiográfico, algumas
precauções devem ser observadas.


                                                                      37
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado;
    Os eletrodos dos membros deverão ser conectados aos punhos e ao terço inferior das
    pernas. Todavia, porém podem ser colocados desde a raiz da coxa até o dorso do pé,
    ou desde o ombro até o dorso da mão, pois que na prática se pode considerar que um
    eletrodo explorador colocado além de 12 cm do coração capta sempre o mesmo
    potencial;
    Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de
    eletricidade: certas pastas (gel condutor), álcool ou mesmo água;
    As crianças pela sua natural inquietação, podem ou devem ser sedadas.


    O ECG consiste em 12 derivações. A informação sobre a atividade elétrica do coração
é obtida colocando - se eletrodos sobre a superfície da pele, em posições anatômicas
convencionadas. As diversas posições dos eletrodos que podem ser monitorizadas são
denominadas derivações. Para um ECG completo com 12 derivações, o coração é
analisado em cada uma das 12 posições anatômicas diferentes. O sistema é composto de
4 eletrodos periféricos, um em cada braço e cada perna e 6 precordiais, constituindo as
derivações standarts ( D1, D2, D3 ) e 3 variáveis ( aVR , aVL e aVF ).


Colocação dos eletrodos nos membros
COR                           POSIÇÃO
VERMELHO                      Braço direito
AMARELO                       Braço esquerdo
PRETO                         Perna direita
VERDE                         Perna esquerda
AZUL                          Precordiais




Posição das derivações precordiais
Derivação            POSIÇÕES
V1                   4º espaço intercostal na borda direita do esterno
V2                   4º espaço intercostal na borda esquerda do esterno


                                                                      38
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
V3                   Espaço intermediário entre V2 e V4
V4                   5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicular
V5                   5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior
V6                   5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média


2.5.3 ECG: Interpretação das Ondas
         O eletrocardiograma (ECG) representa a corrente elétrica que percorre o coração
durante um batimento cardíaco. Cada parte do ECG é designada por uma letra. Cada
batimento cardíaco começa com um impulso do principal marcapasso do coração (nódulo
sinoatrial). Esse impulso ativa primeiramente as câmaras superiores do coração (átrios).
         A onda P representa essa ativação dos átrios. Em seguida, a corrente elétrica flui
até as câmaras inferiores do coração (ventrículos). O complexo QRS representa a
ativação dos ventrículos. A onda T representa a onda de recuperação, enquanto a
corrente elétrica dissemina-se de forma retrógrada sobre os ventrículos.
         Muitos tipos de anormalidade são revelados num ECG. As de compreensão mais
fácil são as anormalidades do ritmo do batimento cardíaco: demasiadamente rápido,
demasiadamente lento ou irregular. Em geral, ao analisar o ECG, o médico determina em
qual parte do coração o ritmo anormal é originado e pode dar início ao processo de
determinação de sua causa.


2.5.4 Eletrocardiografia Ambulatorial Contínua (Holter)
         Os ritmos cardíacos anormais e o fluxo sangüíneo insuficiente ao miocárdio podem
ocorrer apenas durante um curto período de tempo ou de maneira imprevisível. Para
detectar        esses         problemas,             o     médico          pode        lançar         mão        da       monitorização
eletrocardiográfica ambulatorial contínua. Neste exame, o indivíduo carrega consigo um
pequeno aparelho movido a pilha (monitor Holter), o qual registra o ECG durante 24
horas.
         Enquanto estiver com o monitor, a pessoa anota em um diário o horário e o tipo de
qualquer sintoma. Em seguida, o registro é transferido para um computador, o qual
analisa a freqüência e o ritmo do coração, verifica a ocorrência de alterações na atividade



                                                                      39
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
elétrica que possam indicar um fluxo sangüíneo inadequado ao miocárdio e reproduz um
registro de cada batimento cardíaco ocorrido durante as 24 horas.
         Os sintomas registrados no diário podem então ser relacionados às alterações
eletrocardiográficas Caso seja necessário, o ECG pode ser transmitido por via telefônica a
um computador localizado no hospital ou no consultório médico, para leitura imediata,
assim que o paciente apresenta sintomas.


         Aparelhos ambulatoriais sofisticados podem registrar simultaneamente um ECG e
um eletroencefalograma (mensurações da atividade elétrica do cérebro) em pacientes que
apresentam episódios de perda da consciência. Esses registros ajudam a diferenciar as
crises convulsivas epilépticas das anormalidades do ritmo cardíaco.




         A pessoa utiliza um pequeno monitor, que é sustentado por um dos ombros por
uma correia. Com os eletrodos fixados no tórax, o monitor registra continuamente a
atividade elétrica do coração.


2.5.5 Testagem Eletrofisiológica
         A testagem eletrofisiológica é utilizada na avaliação de alterações graves do ritmo
ou da condução elétrica. No hospital, o médico insere diminutos eletrodos através das
veias e, em alguns casos, através das artérias, atingindo diretamente o interior das



                                                                      40
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
câmaras cardíacas, para obter o registro eletrocardiográfico a partir do interior do coração
e para identificar a localização exata das vias de condução elétrica.
         Às vezes, o médico provoca intencionalmente um ritmo cardíaco anormal durante a
testagem para descobrir se determinado medicamento pode interromper o distúrbio ou se
uma cirurgia irá ajudar o paciente. Em caso de necessidade, o médico retorna
rapidamente ao ritmo normal com um choque elétrico de curta duração sobre o coração
(cardioversão). Embora seja um procedimento invasivo e exija a anestesia do paciente, a
testagem eletrofisiológica é muito segura e o seu risco de morte é de 1:5.000.


2.5.6 Exames Radiológicos
         Qualquer pessoa com suspeita de cardiopatia deve ser submetida a radiografias
nas incidências frontal e de perfil. As radiografias revelam a forma e o tamanho do
coração e delineiam os vasos sangüíneos nos pulmões e no tórax. A anormalidade da
forma ou do tamanho do coração e alterações, como depósitos de cálcio no interior do
coração, são imediatamente observadas.
         As radiografias torácicas também podem revelar o estado dos pulmões,
particularmente dos vasos sangüíneos pulmonares, e a presença de qualquer líquido no
interior ou em torno dos pulmões. Freqüentemente, a insuficiência cardíaca ou uma
alteração de uma válvula cardíaca acarreta um aumento do volume do coração.
         No entanto, o tamanho do coração pode ser normal mesmo em pessoas com
cardiopatia grave. Nos casos de pericardite constritiva, a qual cria um envelope de tecido
cicatricial envolvendo o coração, este não aumenta de volume, mesmo na vigência de
uma insuficiência cardíaca.
         O aspecto dos vasos sangüíneos nos pulmões é muitas vezes mais importante na
confirmação diagnóstica do que o aspecto do coração em si. Por exemplo, a dilatação das
artérias pulmonares localizadas próximas ao coração e a sua estenose no interior do
tecido pulmonar sugerem o aumento do ventrículo direito.




                                                                      41
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2.5.7 Tomografia Computadorizada
         A tomografia computadorizada (TC) comum não é freqüentemente utilizada no
diagnóstico das cardiopatias. No entanto, ela pode detectar anormalidades estruturais do
coração, do pericárdio, dos vasos principais, dos pulmões e das estruturas de
sustentação no tórax. Nesse exame, um computador gera imagens de cortes transversais
de todo o tórax utilizando raios X, revelando a localização exata de qualquer anomalia.
         A tomografia computadorizada é moderna e ultra-rápida, também chamada de
cinetomografia computadorizada, fornece uma imagem móvel tridimensional do coração.
Esse exame pode ser utilizado na avaliação de anormalidades estruturais e de
movimento.


2.5.8 Fluoroscopia (Radioscopia)
         A fluoroscopia (radioscopia) é um procedimento radiológico contínuo que mostra
em um monitor o coração batendo e os pulmões insuflando e desinsuflando. Contudo, a
fluoroscopia, a qual envolve uma dose relativamente alta de radiação, vem sendo
amplamente substituída pela ecocardiografia e por outros exames.
         A fluoroscopia também é utilizada como um componente do cateterismo cardíaco e
da testagem eletrofisiológica. Ela pode ser útil em alguns diagnósticos difíceis que
envolvem doenças valvulares e defeitos congênitos do coração.


2.5.9 Ecocardiografia
         É uma das técnicas mais amplamente utilizadas no diagnóstico das cardiopatias,
por não ser invasiva, não utilizar raios X e fornecer imagens excelentes. O exame é
inofensivo, indolor, relativamente barato e amplamente disponível. A ecocardiografia
utiliza ondas de ultra-som de alta freqüência, as quais são emitidas por uma sonda de
registro (transdutor), chocam-se contra as estruturas do coração e os vasos sangüíneos e
são retornadas, produzindo uma imagem móvel.
         A imagem é visualizada em um monitor e é registrada em videocassete ou em
papel. Ao variar a posição e o ângulo da sonda, o médico visualiza o coração e os vasos
sangüíneos importantes sob vários ângulos, obtendo um retrato acurado da estrutura e do
funcionamento do coração.

                                                                      42
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Para uma maior nitidez ou para analisar estruturas localizadas na parte posterior do
coração, pode-se passar uma sonda através da garganta do paciente até o esôfago,
registrando os sinais a partir de um ponto situado logo atrás do coração. Esta técnica é
conhecida           como         ecocardiografia              transesofágica.              Esta        técnica         pode        detectar
anormalidades de movimento da parede do coração e do volume de sangue que está
sendo bombeado pelo coração em cada batimento, espessamentos e doenças da
membrana que envolve o coração (pericárdio) e acúmulo de líquido entre o pericárdio e o
músculo cardíaco (miocárdio).
         Os principais tipos de exames ultra-sonográficos são: modo M, bidimensional,
Doppler e Doppler colorido. Na ultra-sonografia no modo M, a qual é a técnica mais
simples, um feixe isolado de ultrasom é direcionado à parte do coração estudado. A ultra-
sonografia bidimensional, a qual é a técnica mais utilizada, produz imagens
bidimensionais reais, em “cortes” gerados por computador.
         A ultra-sonografia com Doppler detecta o movimento e a turbulência do sangue e
pode produzir uma imagem colorida (Doppler colorido). As ecocardiografias com Doppler
colorido e com Doppler simples podem determinar e mostrar a direção e a velocidade do
fluxo sangüíneo nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos.
         As imagens permitem ao médico observar se as válvulas cardíacas abrem e
fecham adequadamente, se há escape de sangue durante fechamento e, em caso
afirmativo, a quantidade de sangue que escapa, e ainda se o sangue flui normalmente.
Podem ser detectadas conexões anormais entre os vasos sangüíneos ou entre as
câmaras cardíacas e a estrutura e o funcionamento de vasos e câmaras cardíacas podem
ser determinados.


2.5.10 Ressonância Magnética
         A ressonância magnética (RM) é uma técnica que utiliza um campo magnético
potente para a produção de imagens detalhadas do coração e do tórax. Essa técnica
extremamente cara e sofisticada ainda se encontra em estágio experimental para uso no
diagnóstico de cardiopatias.
         O indivíduo é colocado no interior de um enorme ímã elétrico, o qual faz com que
os núcleos dos átomos do organismo vibrem e emitam sinais característicos, os quais são


                                                                      43
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convertidos em imagens bi e tridimensionais das estruturas cardíacas. Em geral, não há
necessidade de agentes de contraste (radiopacos).
         No entanto, ocasionalmente, são administrados contrastes paramagnéticos pela via
intravenosa, os quais ajudam na identificação de áreas de pouco fluxo sangüíneo do
miocárdio. Uma desvantagem da RM é a demora para a obtenção de cada imagem, em
comparação com a tomografia computadorizada (TC).
         Em razão dos movimentos cardíacos, as imagens obtidas com RM são borradas,
em comparação com as obtidas por TC. Além disso, algumas pessoas apresentam
claustrofobia durante a realização da RM, pois elas devem ficar imóveis em um espaço
estreito dentro de uma máquina gigantesca.


2.5.11 Estudos com Radionuclídeos
         Nos estudos imagenológicos com radionuclídeos, quantidades diminutas de
substâncias radioativamente marcadas (marcadores) são injetadas em uma veia, mas, de
qualquer modo, o exame expõe o indivíduo a uma menor radiação do que na maioria dos
estudos radiográficos.
         Os marcadores distribuem-se rapidamente por todo o corpo, incluindo o coração.
Em seguida, eles são detectados por uma câmara gama. A imagem é apresentada em um
monitor e gravada no disco rígido do computador para análise posterior. Diferentes tipos
de câmaras de registro de radiação podem registrar uma imagem isolada ou gerar uma
série de imagens de cortes transversais, as quais são refinadas pelo computador –
técnica conhecida como tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados.
         O computador também pode gerar uma imagem tridimensional. Os estudos com
radionuclídeos são particularmente úteis no diagnóstico de indivíduos com dor torácica de
causa desconhecida. Nos indivíduos que apresentam estreitamento (estenose) de uma
artéria coronária, a técnica é utilizada para a determinação da magnitude do efeito da
estenose sobre o aporte sangüíneo e o funcionamento do coração.




                                                                      44
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Os estudos com radionuclídeos também são utilizadas na comprovação da
melhoria do fluxo sangüíneo ao miocárdio após uma cirurgia de bypass (revascularização
miocárdica) ou um procedimento similar. Além disso, eles também são úteis na
determinação do prognóstico de um indivíduo após um infarto do miocárdio. Geralmente,
o fluxo sangüíneo miocárdico é examinado com o uso de uma injeção intravenosa de
tálio-201 e através da obtenção de imagens enquanto a pessoa realiza um teste de
esforço.
         A quantidade de tálio-201 absorvida pelas células do músculo cardíaco depende do
fluxo sangüíneo. No pico do exercício, uma determinada área do miocárdio com irrigação
sangüínea deficiente (isquemia) apresenta menor radioatividade (gera uma imagem
menos nítida) que o músculo vizinho com uma circulação normal. Nos indivíduos
incapazes de realizar o exercício, pode ser aplicada uma injeção intravenosa de
dipiridamol ou de adenosina para simular os efeitos do exercício sobre o fluxo sangüíneo.
Essas drogas desviam a irrigação sangüínea dos vasos anormais para os vasos normais.
Após o indivíduo repousar algumas horas, é realizado uma segunda exploração. O
médico pode então observar quais são as áreas do coração que apresentam uma
ausência de fluxo reversível, a qual é comumente decorrente de uma estenose
coronariana, e quais áreas apresentam cicatrizes irreversíveis do miocárdio – geralmente
decorrentes de um infarto do miocárdio prévio.
         Se houver suspeita de um infarto agudo do miocárdio, são utilizados marcadores
que contêm tecnécio 99 m como alternativa ao tálio-201. Ao contrário do tálio, o qual se
acumula principalmente no tecido normal, o tecnécio acumula- se, sobretudo no tecido
anormal. No entanto, como o tecnécio também acumula-se nos ossos, as costelas
dificultam um pouco a avaliação da imagem cardíaca.



                                                                      45
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A cintilografia com tecnécio é utilizada no diagnóstico do infarto do miocárdio. A
área lesada do coração absorve o tecnécio e o exame pode detectar um infarto do
miocárdio durante aproximadamente uma semana, a partir de 12 a 24 horas após sua
ocorrência.


2.5.12 Tomografia por Emissão de Pósitrons
         Na técnica de tomografia por emissão de pósitrons (TEP), um nutriente necessário
para o funcionamento das células cardíacas é marcado com uma substância que emite
partículas radioativas chamadas pósitrons e, em seguida, é injetado através da via
intravenosa. Em poucos minutos, quando o nutriente marcado atinge a área do coração
que está sendo examinada, um detector examina a área e registra os locais com maior
atividade.
         Um computador produz uma imagem tridimensional da área, revelando quão
ativamente as diferentes regiões do miocárdio estão utilizando o nutriente marcado. A
tomografia por emissão de pósitrons produz imagens mais nítidas que os demais estudos
de medicina nuclear. Contudo, trata-se de um exame muito caro e ainda não está
amplamente difundido. Essa técnica é utilizada como uma ferramenta de pesquisa e nos
casos em que exames mais simples e baratos são inconclusivos.


2.5.13 Cateterismo Cardíaco
         No cateterismo cardíaco, um cateter (tubo) fino é inserido através de uma artéria ou
veia, habitualmente de uma perna ou de um braço, e é conduzido até os grandes vasos e
câmaras cardíacas. Para atingir o lado direito do coração, o médico insere o cateter em
uma veia e, para atingir o lado esquerdo, é utilizada uma artéria. Os cateteres podem ser
posicionados no coração com objetivos diagnósticos ou terapêuticos.
         A pessoa é submetida a uma anestesia local antes do procedimento, o qual é
realizado no hospital. Freqüentemente, o cateter contém um instrumento de mensuração
ou um outro dispositivo na extremidade. Dependendo do tipo, os cateteres podem ser
utilizados para mensurar a pressão, observar o interior dos vasos sangüíneos, alargar
uma válvula cardíaca estreitada (estenosada) ou desobstruir uma artéria bloqueada.



                                                                      46
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Os cateteres são muito utilizados na avaliação cardíaca, pois podem ser inseridos
sem a necessidade de uma cirurgia importante. Um cateter especialmente projetado com
um balão na sua extremidade pode ser inserido em uma veia do braço ou do pescoço,
sendo direcionado através do átrio e do ventrículo direitos do coração até a abertura da
válvula pulmonar.




         Este procedimento é chamado cateterismo da artéria pulmonar. O cateter é
utilizado para mensurar a pressão arterial dos vasos de maior calibre e nas câmaras
cardíacas. O débito cardíaco aos pulmões também pode ser mensurado. Amostras de
sangue podem ser coletadas através do cateter para análise do conteúdo de oxigênio e
de dióxido de carbono. Como a inserção de um cateter na artéria pulmonar pode
desencadear            ritmos        cardíacos          anormais,           o     coração         é     controlado           através        do
eletrocardiograma.
         Pode-se corrigir ritmos anormais mobilizando o cateter para outra posição. Se isto
não resolver, o cateter é removido. O médico também pode utilizar o cateter para obter
amostras de sangue para estudos metabólicos. Usando o cateter, o médico também pode
instilar contrastes, os quais são observados na fluoroscopia (radioscopia) dos vasos
sangüíneos e das câmaras cardíacas.




                                                                      47
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Anormalidades anatômicas e do fluxo sangüíneo podem ser observadas e filmadas
enquanto as radiografias são realizadas. Através da utilização de instrumentos
introduzidos através do cateter, o médico pode obter amostras de tecido da superfície
interna das câmaras cardíacas para exame microscópico (biópsia).
         Em cada local, também podem ser mensuradas isoladamente as pressões arteriais
nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos importantes e os conteúdos de oxigênio
e de dióxido de carbono no sangue podem ser determinados em diferentes partes do
coração.
           Pode-se também avaliar a capacidade de bombeamento do coração através da
análise dos movimentos da parede do ventrículo esquerdo e calculando a eficácia com
que o sangue é bombeado para fora do coração (fração de ejeção). Essa análise fornece
uma medida do grau de intensidade da lesão cardíaca em decorrência de uma doença
arterial coronariana isquêmica ou de uma outra patologia.


2.5.14 Angiografia Coronariana
         A angiografia coronariana é o estudo das artérias coronárias com a utilização de
um cateter. O médico introduz um cateter fino em uma artéria do braço ou da região
inguinal, em direção ao coração, até atingir as artérias coronárias. Durante a inserção, o




                                                                      48
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médico pode lançar mão da fluoroscopia (procedimento radiológico contínuo) para
monitorizar a progressão do cateter.
         A extremidade do cateter é posicionada adequadamente. Em seguida, através do
cateter, é injetado um contraste radiopaco nas artérias coronárias e o contorno destas é
visualizado em um monitor. A cineangiografia fornece imagens nítidas das câmaras
cardíacas e das artérias coronárias.




         A doença arterial coronariana é detectada manifesta-se sob a forma de
irregularidades ou estenoses das paredes internas dessas artérias. Se um indivíduo
apresenta doença arterial coronariana, um cateter poderá ser utilizado no tratamento para
eliminar a obstrução. Este procedimento é denominado angioplastia coronariana
transluminal percutânea. Efeitos colaterais menores da angiografia coronariana ocorrem
imediatamente após a injeção.
         Em geral, o paciente apresenta uma sensação temporária de calor, especialmente
na cabeça e no rosto, enquanto o contraste se espalha pela corrente sangüínea. A
freqüência cardíaca aumenta, e a pressão arterial cai discretamente. A ocorrência de
reações leves, como a náusea, o vômito e a tosse, são raros.
         Reações graves, as quais são ainda mais raras, incluem o choque, convulsões,
problemas renais e cessação dos batimentos cardíacos (parada cardíaca). As reações
alérgicas variam desde erupções cutâneas até uma condição rara, a anafilaxia, a qual é
potencialmente letal. Caso o cateter toque a parede do coração, podem ocorrer ritmos
cardíacos anormais.
         A equipe que está realizando o procedimento deve estar equipada e treinada para
tratar imediatamente qualquer um dos efeitos colaterais.

                                                                      49
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------------------ FIM DO MÓDULO I ------------------




                                                                      50
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  • 1. Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Enfermagem em Cardiologia Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
  • 2. Curso de Enfermagem em Cardiologia MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 3. MÓDULO I 1. O SISTEMA CIRCULATÓRIO Coração : órgão central do sistema circulatório. Sangue: meio que fornece às células nutrientes, oxigênio, hormônios e recebe os produtos finais do metabolismo (gás carbônico). Vasos Sangüíneos: tubos pelos quais o sangue circula (artérias, veias e capilares). 1.1 Circuito Pulmonar e Sistêmico Circuito Pulmonar: transporta o sangue pobre em oxigênio do coração para os pulmões e traz o sangue oxigenado de volta ao coração Circuito Sistêmico: conduz o sangue rico em oxigênio do coração para as partes do corpo, exceto os pulmões e traz este de volta ao coração. 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 4. 1.2 As Circulações As funções básicas do sistema cardiovascular são transportar oxigênio e outros nutrientes para as células do corpo, remover produtos do metabolismo celular e carregar substâncias de uma parte para outra do corpo. O funcionamento do coração é extraordinariamente complexo, sendo a resposta integrada de propriedades intrínsecas do miocárdio sob muitas influências extrínsecas tais como: fatores do sistema nervoso, fatores humorais, o volume de sangue e o retorno venoso, e também as impedâncias instantâneas da vasculatura periférica. Chama-se circulação, o movimento que o sangue realiza ciclicamente dentro do sistema vascular. Este sistema compreende uma extensa rede de condutos ou tubos especialmente preparados para que o sangue circule em seu interior. As artérias são os vasos que levam o sangue do coração para os órgãos, músculos, ossos, enfim, para cada célula do nosso organismo. A parede das artérias é composta de três camadas: a camada adventícia, que é a camada mais externa; a camada média, formada por musculatura lisa e a camada íntima, que é um revestimento de endotélio. As artérias tem a propriedade especial de se contraírem assim que recebem o estímulo de substâncias contidas no próprio sangue (hormônios) produzindo o efeito que se chama de pressão arterial. O pulso arterial é produzido pela ejeção de sangue do ventrículo esquerdo dentro da aorta e grandes vasos. Esta pressão faz com que o sangue seja empurrado para frente, chegando aos órgãos e as células. As veias são os vasos que trazem o sangue de volta ao coração. Diferem das artérias por ter uma camada média menos espessa, isto porque a pressão de retorno do sangue para o coração é menor do que a de saída. O retorno do sangue ocorre devido ao pulso venoso gerado pela contração dos músculos e pela contração da própria veia. A isto, soma-se a ação das válvulas contidas no interior das veias que ajudam a vencer a força da gravidade. Além disto, o próprio átrio direito gera uma força ou pressão negativa, sugando o sangue na direção do coração. A grande circulação ou circulação sistêmica é o movimento do sangue que sai pela aorta e retorna pelas veias cavas inferior e superior de volta ao átrio direito. A pequena circulação ou circulação pulmonar é o movimento do sangue que sai do ventrículo direito através da artéria pulmonar, passando pelos capilares pulmonares 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 5. (local onde o sangue entra em contato com o leito alveolar e é oxigenado). Depois de oxigenado o sangue retorna para o átrio esquerdo através das veias pulmonares, seguindo para o ventrículo esquerdo e a grande circulação. A terceira circulação ou circulação coronariana é o movimento do sangue a partir dos seios coronarianos localizados na raiz da aorta. Estes seios dão origem a artéria coronária direita e tronco da coronária esquerda. Assim que o miocárdio é irrigado, o sistema venoso coronariano trás de volta o sangue para o átrio direito. 1.3 Localização do Coração Situa-se na porção mediana da cavidade torácica, encontrando – se separado pelo diafragma. Projeta – se na coluna vertebral, nas vértebras dorsais estando separado destas pelo esôfago e aorta torácica. Situa – se na face interna dos pulmões, num local denominado mediastino. 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 6. 1.4 Forma do Coração O coração é um órgão muscular oco em forma de cone, contendo quatro câmaras internas e que fica posicionado dentro do saco pericárdico e abrigado bilateralmente pelos pulmões. Normalmente sua posição é inclinada a mais ou menos 30 graus para a esquerda e para baixo. É envolvido externamente pelo pericárdio e dentro deste envoltório é secretado um fluido que tem a finalidade de evitar o atrito do coração dentro do saco pericárdico. O coração é do tamanho aproximado de um punho fechado e com peso em média de 400 g, tem cerca de 12 cm de comprimento por 8 a 9 cm de largura. 1.5 Átrios Os átrios são as câmaras cardíacas superiores. Ambos os átrios são constituídos por uma camada miocárdica de espessura fina. Uma camada muscular chamada de septo, divide o átrio direito do átrio esquerdo. O átrio direito comunica-se lateralmente com as veias cavas inferior e superior. Inferiormente, comunica-se com o ventrículo direito, sendo separado pela válvula tricúspide. Na porção posterior superior do átrio direito está localizado o nodo sinoatrial que é o marcapasso natural, estrutura que rege os batimentos normais do coração. 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 7. O átrio esquerdo comunica-se posteriormente com as quatro veias pulmonares e inferiormente com o ventrículo esquerdo, sendo separado pela válvula mitral. A função dos átrios é receber o sangue e conduzi-lo para os ventrículos. 1.6 Ventrículos Os ventrículos são as câmaras cardíacas inferiores. Como os átrios, são em número de dois. No lado direito, o ventrículo se comunica com o átrio direito através da válvula tricúspide e com o tronco da artéria pulmonar através da válvula pulmonar. A parede muscular no ventrículo direito (VD) é mais espessa do que a parede dos átrios. Isso se deve ao esforço que o ventrículo realiza durante a contração. A cada contração o VD tem que vencer a resistência apresentada pela artéria pulmonar; essa resistência é traduzida por uma pressão. Uma camada muscular chamada de septo interventricular separa os dois ventrículos. O ventrículo esquerdo (VE) se comunica com o átrio esquerdo através da válvula mitral e com a aorta através da válvula aórtica. A parede do VE é duas vezes mais espessa que a parede do VD porque a pressão de resistência encontrada pelo VE na aorta é muito mais alta. O trabalho ventricular é diferente em cada lado. No lado direito, o VD irriga os pulmões e no lado esquerdo, o VE irriga todos os órgãos. De dentro dos ventrículos surgem as fibras tendinosas onde se inserem as cordoalhas das válvulas de entrada, do lado direito a válvula tricúspide e do lado esquerdo a válvula mitral. Durante a contração ventricular estas fibras se distendem e dão a sustentação necessária para segurar os folhetos das válvulas, evitando o retorno do sangue para os átrios. 1.7 Coração Direito É constituído pelo átrio direito e ventrículo direito que comunicam – se entre si pelo orifício átrio – ventricular. O átrio direito é uma câmara de parede fina que recebe o sangue www.bombeirosemergencia.com.br 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 8. venoso. O ventrículo direito se comunica com a artéria pulmonar que leva o sangue pobre em oxigênio para os pulmões. 1.8 Coração Esquerdo O átrio esquerdo apresenta uma espessura maior que a direita, assim como o ventrículo esquerdo é mais desenvolvido que o direito. O átrio esquerdo recebe as quatro veias pulmonares que trazem o sangue arterial vindo dos pulmões. O ventrículo esquerdo bombeia o sangue arterial para a artéria aorta e desta o sangue é encaminhado para todas as partes do corpo. www.bombeirosemergencia.com.br 1.9 Fluxo Sangüíneo e Válvulas 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 9. A existência de quatro válvulas cardíacas assegura o funcionamento do coração e o modo unidirecional como o sangue se desloca. As válvulas além de determinarem o sentido do fluxo sangüíneo, evitam o retrocesso de sangue no sistema. 1.10 Válvulas Válvulas átrio – ventriculares (AV) Asseguram a saída do sangue dos átrios para os ventrículos. São as válvulas TRICÚSPIDE e MITRAL. Válvulas Semilunares Permitem a saída de sangue dos ventrículos para as artérias. São as válvulas PULMONAR e AÓRTICA. ADAM As válvulas cardíacas são estruturas de material fibroso posicionadas na entrada e saída de ambos os ventrículos. As válvulas cardíacas são assim denominadas: Válvula Tricúspide: é uma válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo direito. Possui três folhetos que se fecham no início da contração ventricular, evitando que o sangue retorne do ventrículo ao átrio direito. Os folhetos são sustentados em forma de um 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 10. guarda-chuva pelas cordoalhas tendinosas. As cordoalhas são fibras miocárdicas altamente resistentes que se originam do interior do VD. Válvula Pulmonar: é a válvula posicionada na saída do fluxo sangüíneo do VD para o tronco da artéria pulmonar. Seus folhetos se fecham no final da contração ventricular, evitando que o sangue que atingiu a AP retorne para o VD. O diâmetro dessa válvula é menor do que a válvula tricúspide. Válvula Mitral: é a válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo esquerdo. Sua função é a de evitar o refluxo de sangue do ventrículo para o átrio esquerdo. Como acontece no lado direito com a válvula tricúspide, a válvula mitral se fecha no início da contração ventricular. A sustentação dos folhetos se dá graças às cordoalhas tendinosas que se originam no interior do VE. Válvula Aórtica: é a válvula posicionada na saída do VE para a aorta. O fechamento dos folhetos desta válvula ocorre no final da contração ventricular com a função de evitar que o sangue que foi para a aorta retorne para o VE. 1.11 Paredes do Coração Endocárdio - Uma fina membrana serosa que forra o órgão interiormente e cobre a superfície das válvulas cardíacas. É formado por um tecido epitelial de revestimento interno que nas artérias e veias chama-se endotélio. Esse tecido permite a não coagulação do sangue; Miocárdio - Uma camada média, e mais espessa, da parede do coração, formada por músculo anatomicamente estriado (vermelho) e fisiologicamente liso. Forma o coração; 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 11. Epicárdio - (mais externa) Fina camada visceral que reveste diretamente o coração. É uma víscera serosa: membrana que deriva do revestimento da primitiva cavidade celomática; Pericárdio - É um saco seroso de parede dupla, está localizado no mediastino médio, envolvendo o coração. Externamente, é constituído por uma espessa lâmina de tecido fibroso denso – pericárdio fibroso. Internamente por uma membrana transparente chamada pericárdio seroso; fluido pericárdico no interior diminui a fricção entre as camadas. 1.12 As Artérias Coronárias As artérias do coração têm origem nas Artérias Coronárias, uma esquerda e outra direita. Têm origem na porção inicial da Aorta, constituindo os primeiros ramos colaterais desta artéria. A Artéria Coronária Esquerda nasce ao nível da parte média do Seio de Valssalva esquerdo. A Artéria Coronária Direita nasce ao nível do Seio de Valssalva direito. 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 12. Artéria Coronária Esquerda O seu tronco de origem mede aproximadamente 1cm. Dirige-se para frente, para baixo e para a esquerda. O tronco de origem divide-se depois em dois ramos terminais: a Artéria Interventricular Anterior ou Artéria Descendente Anterior e a Artéria Auriculo- Ventricular Esquerda ou Ramo Circunflexo. Artéria Interventricular Anterior A também denominada Artéria Descendente Anterior desce ao longo do Sulco Interventricular Anterior, contorna o Bordo direito do coração à direita da ponta, terminando na face posterior do coração. Ao longo do seu trajeto a Artéria Interventricular Anterior dá origem a 3 classes de Ramos Colaterais: a) Ramos Direitos, que irrigam o Ventrículo Direito; b) Ramos Esquerdos, que irrigam o Ventrículo Esquerdo e c) Ramos Septais (que irrigam o septo interventricular). Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda Esta artéria, também denominada Ramo Circunflexo, pois contorna o bordo esquerdo do coração, seguindo o Sulco Coronário, termina na face posterior do Ventrículo esquerdo, a uma distância variável do Sulco Interventricular Posterior, não atingindo, na maior parte dos casos, o referido sulco. Dirige-se horizontalmente até à parte esquerda do Sulco Coronário e atinge a face esquerda do coração. A Artéria Auriculo-Ventricular Esquerda dá: a) Ramos Ascendentes ou Auriculares e b) Ramos Descendentes ou Ventriculares (que irrigam as respectivas regiões do coração esquerdo). Coronária Direita A Artéria Coronária Direita percorre o Sulco Auriculo-Ventricular Direito e o Sulco Interventricular Posterior. Ao longo do seu trajeto tem 3 segmentos: o 1º estende-se desde a origem até ao bordo direito do coração e no órgão in situ tem inicialmente um trajeto oblíquo de trás para a frente, tornando-se de seguida descendente; o 2º segmento 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 13. vai desde o Bordo direito do coração até à parte superior do Sulco Longitudinal Posterior, no ponto denominado Cruz do Coração e por último o 3º segue a parte esquerda do Sulco Interventricular Posterior. Ramos Colaterais Os Ramos Colaterais da Coronária Direita são de 2 tipo: a) Ascendentes ou Auriculares e b) Descendentes ou Ventriculares. Ramos Ascendentes ou Auriculares São 3 ou 4 (que são responsáveis maioritariamente pela irrigação da aurícula direita) dos quais 2 são principais: a) a Artéria Auricular Direita Anterior, responsável pela irrigação do nódulo sinusal e b) a Artéria Auricular do Bordo Direito. Ramos Descendentes ou Ventriculares Existem nos três segmentos da artéria e são responsáveis pela irrigação do ventrículo direito. Ramo Terminal O ramo terminal da Coronária Direita é a Artéria Interventricular Posterior. Há numerosas variações na terminação da Artéria Coronária Direita, podendo dizer-se que está tanto mais desenvolvida quanto menos o estiver a terminação da Coronária Esquerda. A Artéria Interventricular Posterior tem Ramos Direitos para a parede posterior do Ventrículo direito, Ramos Esquerdos para a parede posterior do Ventrículo esquerdo e por fim as Artérias Septais Posteriores. As Artérias Septais Posteriores são menos desenvolvidas que as Anteriores e o seu território resume-se ao 1/3 posterior do Septo Interventricular. É de realçar que o grupo inferior das septais posteriores tem freqüentemente origem na terminação da Artéria Interventricular Anterior. 1.13 Territórios Vasculares das Coronárias Em geral podemos considerar que: A Coronária Esquerda distribui-se pelo coração esquerdo e 2/3 Anteriores do Septo; A Coronária Direita distribui-se pelo coração direito e 1/3 Posterior do Septo; Cada uma das 2 Coronárias contribui para a irrigação da outra metade do coração. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 14. 1.14 Células Musculares Cardíacas 99% células musculares contráteis 1% células cardíacas especializada do sistema de condução, não contráteis, com despolarização espontânea. - Miocárdio é composto por fibras musculares cardíacas em espiral; - Células ramificadas e uninucleadas; - Células adjacentes unidas por discos intercalares. 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 15. Discos intercalares contêm desmossomas e junções de hiato. - Desmossomas: conferem resistência mecânica. - Junções de hiato: permitem a propagação de potenciais de ação entre as células adjacentes. Tecido fibroso não condutor separa células musculares dos átrios das células musculares dos ventrículos. 1.15 Sistema de Condução Elétrica O estímulo elétrico para a contração do miocárdio se origina em um pequeno agrupamento de células especiais, localizado na junção da veia cava superior com o átrio direito, na região chamada seio venoso. Esse conjunto de células é o NÓDULO SINUSAL. As células do nódulo sinusal através de reações químicas no seu interior geram o impulso elétrico que se propaga pelos átrios e produz a contração do miocárdio atrial. O estímulo elétrico se propaga pelos átrios, em ondas e através de vias preferenciais chamadas vias internodais. O estímulo das vias internodais é captado em um outro nódulo, localizado junto ao anel da válvula tricúspide, próximo ao orifício do seio coronário, chamado NÓDULO ÁTRIOVENTRICULAR, ou simplesmente nódulo A-V. Deste nódulo A-V, parte um curto feixe das células especiais, o feixe átrio-ventricular ou FEIXE DE HISS, que atravessa o esqueleto fibroso e se divide em dois ramos, direito e esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez se subdivide em outros dois feixes, um anterior e um posterior. Os feixes principais, direito e esquerdo vão se ramificando, como uma árvore, no interior da massa miocárdica, constituindo um emaranhado de células condutoras, chamado REDE DE PURKINJE. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 16. As células do nódulo sinusal, por mecanismos químicos, geram o próprio impulso elétrico, a intervalos regulares, o que garante a automaticidade e a ritmicidade da estimulação cardíaca. O estímulo gerado no nódulo sinusal, se propaga pelos átrios e alcança o nódulo A-V e o feixe de Hiss, onde sofre um pequeno retardo. Do feixe de Hiss, o estímulo rapidamente alcança os feixes direito e esquerdo e as fibras terminais de Purkinje, que por sua vez, estimulam o miocárdio ventricular. No adulto, o nódulo sinusal produz aproximadamente 80 impulsos elétricos por minuto, constituindo-se no marcapasso do próprio coração. O nódulo sinusal, o nódulo átrio-ventricular e o feixe de Purkinje recebem terminações nervosas simpáticas e parassimpáticas. Quando há estimulação simpática, liberam-se as catecolaminas adrenalina e noradrenalina, que produzem aumento da freqüência dos impulsos elétricos do nódulo sinusal. A estimulação parassimpática ou vagal, se faz através da acetilcolina e tem o efeito oposto, reduzindo a freqüência dos impulsos. Na eventualidade de secção das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas, cessa a influência nervosa sobre o coração, que, contudo, mantém a automaticidade e ritmicidade pelo nódulo sinusal. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 17. Atividade Elétrica das Células A concentração de íons no interior de uma célula é diferente da concentração no seu exterior, o que propicia a geração de uma diferença de potencial denominada “potencial de membrana”. Simultaneamente, o gradiente de concentração iônica está associado ao aparecimento de forças elétricas de difusão. Quando não há condução de impulsos elétricos, o potencial de repouso da membrana é de cerca de – 70mVolt em relação ao líquido extracelular. Este valor se modifica devido a uma excitação externa, quando ocorre uma tendência de inversão do potencial de membrana. Por exemplo, com a entrada maciça de íons sódio (Na+) na célula, a célula começa a se despolarizar, isto é, o potencial negativo no interior da célula desaparece, tornando-se positivo no interior da fibra e negativo no exterior. Quando há um grande gradiente de concentração de íons, tanto fora quanto dentro da célula, as forças de difusão elétrica fazem com que os íons positivos se desloquem para regiões cujo potencial é predominantemente negativo, enquanto que os íons negativos se desloquem para regiões cujo potencial é predominantemente positivo. Quando as cargas positivas e negativas se igualam, há um equilíbrio da energia potencial, não ocorrendo, portanto, nenhuma movimentação de íons. Para que a membrana permaneça no estado de repouso, é necessário manter o potencial elétrico por meio da diferença de concentração de íons entre o meio intracelular e o meio extracelular. No corpo humano, tal gradiente de concentração ocorre por transporte ativo, com gasto de energia na forma de ATP (adenosina trifosfato), proveniente do metabolismo celular. Esse processo ativo denominase “bomba de sódio-potássio”. A atividade elétrica do coração é o resultado do movimento de íons (partículas ativadas, como sódio, potássio e cálcio) através da membrana celular. As alterações elétricas registradas no interior de uma única célula resultam no que se conhece como potencial de ação cardíaco. No músculo cardíaco existem três tipos de canais iônicos importantes na produção da variação de voltagem da membrana; o potencial de ação nessas fibras se dá como no esquema abaixo: 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 18. O potencial de repouso de membrana da fibra muscular cardíaca é de aproximadamente -90 mV. Quando um impulso despolarizante chega à ela, ocorrem os seguintes eventos: 0 - Abertura dos canais rápidos de Na+ (o Na+ entra rapidamente na célula, elevando o potencial de membrana); 1 - Abertura dos canais de K+ (o K+ sai da célula, repolarizando-a); 2 - Os canais lentos de Ca+2, que começaram a se abrir lentamente em -60 a -50 mV, abrem-se por completo, permitindo a saída do íon cálcio e interrompendo a queda do potencial causada pela saída de íons K+ ; 3 - Os canais lentos de Ca+2 se fecham e a saída de K+ leva o potencial de volta ao valor normal de repouso; 4 - Os canais de K+ se fecham e a membrana permanece no seu potencial de repouso. Nos nós sinoatrial e atrioventricular, encontramos outro tipo de curva de potencial de ação: Fibras do nó Sinoatrial 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 19. Fibras do nó Atrioventricular Como podemos observar, a freqüência de despolarização e deflagração de potenciais de ação no nó sinoatrial é maior que nos demais tecidos especializados. Por isso, o nó sinoatrial é o marcapasso normal do coração. Como o nó sinoatrial despolariza mais rapidamente seu impulso é gerado e conduzido através do átrio até alcançar o nó A- V, que ainda não se despolarizou o suficiente para deflagrar seu potencial de ação independentemente; com o impulso despolarizante vindo do nó sinoatrial o nó A-V atinge seu limiar e transmite o impulso elétrico aos ventrículos. Temos então que o coração possui uma ritmicidade sinusal; porém, em situações onde o nó sinoatrial está danificado, o nó A-V assume o controle da ritmicidade e passamos a ter o chamado ritmo infra-sinusal, mais lento (bradicardia nodal) devido ao nó A-V ter uma freqüência de impulsos menor. Em casos onde ocorrem a falência desses dois tecidos, o próximo a assumir o controle da ritmicidade seriam as fibras de Purkinge; porém a freqüência de impulsos destas é muito baixa e não é suficiente para manter os níveis normais de pressão arterial necessários. Neste caso são implantados os chamados marcapassos artificiais. O nó A-V possui uma importante função no que diz respeito ao retardo da transmissão do impulso elétrico do átrio ao ventrículo, sincronizando assim a contração dos miocárdios atrial e ventricular de forma que os átrios se contraiam um pouco antes da contração ventricular. A parte do sistema nervoso que regula a freqüência cardíaca automaticamente é o sistema nervoso autônomo, constituído pelos sistemas nervosos simpático e parassimpático. O sistema nervoso simpático aumenta a freqüência cardíaca, enquanto o 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 20. sistema nervoso parassimpático a diminui. O sistema simpático supre o coração com uma rede de nervos, o plexo simpático. O sistema parassimpático supre o coração através de um único nervo, o nervo vago. A freqüência cardíaca também é influenciada pelos hormônios circulantes do sistema simpático – a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina (noradrenalina) –, os quais são responsáveis por sua aceleração. O hormônio tireoidiano também influencia a freqüência cardíaca: quando em excesso, a freqüência cardíaca torna-se muito elevada; quando há deficiência do mesmo, o coração bate muito lentamente. Geralmente, a freqüência cardíaca normal em repouso é de 60 a 100 batimentos por minuto. Entretanto, freqüências muito mais baixas podem ser normais em adultos jovens, particularmente entre aqueles que apresentam um bom condicionamento físico. Variações da freqüência cardíaca são normais. A freqüência cardíaca responde não só ao exercício e à inatividade, mas também a estímulos como, por exemplo, a dor e a raiva. Apenas quando a freqüência cardíaca é inadequadamente elevada (taquicardia) ou baixa (bradicardia) ou quando os impulsos elétricos são transmitidos por vias anormais é que se considera que o coração apresenta um ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares. 1.16 O Ciclo Cardíaco Um batimento cardíaco completo é chamado ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco vai do final de uma contração cardíaca até o final da contração seguinte e inclui quatro eventos mecânicos principais, a saber: contração atrial ou sístole atrial, relaxamento atrial ou diástole atrial, contração ventricular ou sístole ventricular e relaxamento ventricular ou diástole ventricular. Um batimento cardíaco se inicia com a sístole atrial. A seguir, durante a diástole atrial, ocorrem sucessivamente a sístole e a diástole ventricular. O sangue flui de modo contínuo, das grandes veias para os átrios e, cerca de 70% desse volume flui diretamente dos átrios para os ventrículos. A contração dos átrios produz um enchimento ventricular adicional de 30%. Os átrios funcionam como bombas de ativação, que aumentam a eficácia do bombeamento ventricular. Durante a sístole ventricular, o sangue se acumula nos átrios, porque as válvulas átrio-ventriculares estão fechadas. Ao terminar a sístole 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 21. ventricular, a pressão nos átrios faz com que as válvulas átrio-ventriculares se abram, permitindo que os ventrículos se encham rapidamente. Este período é seguido por um outro curto período de enchimento mais lento dos ventrículos, com o sangue que continuou a fluir para os átrios durante o período anterior. Na fase final do enchimento ou diástole ventricular, ocorre a sístole atrial. Ao se iniciar a contração ou sístole ventricular, a pressão no interior do ventrículo se eleva muito rapidamente, pelo retesamento das suas fibras, fechando as válvulas átrio-ventriculares. Logo após uma pequena fração de segundo, o ventrículo ganha pressão suficiente para abrir as válvulas semilunares (aórtica ou pulmonar) e iniciar a ejeção do sangue para as grandes artérias. Cerca de 60% do volume de sangue do ventrículo é ejetado nessa primeira fase da sístole ventricular e os 40% restantes, logo a seguir, um pouco mais lentamente. Ao final da sístole pouco, sangue passa às grandes artérias. A pressão ventricular começa a cair rapidamente pelo início do relaxamento da musculatura miocárdica, o que fecha as válvulas aórtica e pulmonar. A continuação do relaxamento ou diástole ventricular, logo a seguir permite a abertura das válvulas átrio-ventriculares e se inicia um novo período de enchimento ventricular. 1.17 Débito Cardíaco e Índice Cardíaco Durante a diástole ocorre o enchimento ventricular que, ao final, atinge um volume de aproximadamente 120ml, chamado volume diastólico final. À medida que a sístole ventricular ejeta sangue para as grandes artérias, o volume ventricular cai, sendo de aproximadamente 50ml ao final da sístole (volume sistólico final). A diferença entre o volume diastólico final e o volume sistólico final é chamada de volume de ejeção ou volume sistólico e corresponde ao volume de sangue impulsionado a cada batimento cardíaco. Em um adulto, o volume sistólico médio é de cerca de 70ml de sangue. O volume sistólico varia com os indivíduos, sendo menor nas crianças. No coração normal, é o mesmo para ambos os ventrículos. Quando o coração se contrai com mais força o volume sistólico final pode cair para penas 20ml. Quando grandes quantidades de sangue fluem para os ventrículos durante a diástole, o volume diastólico final pode atingir a 200ml. Em ambas as 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 22. circunstâncias, o volume de ejeção ou volume sistólico estará aumentado e, portanto, estará aumentado o débito do ventrículo, a cada batimento. O débito cardíaco sistêmico corresponde à quantidade de sangue lançada pelo ventrículo esquerdo na aorta, a cada minuto. Esta é a forma habitual de expressar a função de bomba do coração. Em cada batimento, o volume ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta é a diferença entre o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VSF). O débito cardíaco (DC) será igual àquela diferença multiplicada pelo número de batimentos a cada minuto (freqüência cardíaca, FC). O débito cardíaco pode ser expresso pela seguinte equação: DC = (VDF - VSF) x FC em que: DC = débito cardíaco, VDF = volume diastólico final, VSF = volume sistólico final e, FC = freqüência cardíaca. O volume sistólico de um adulto médio é de aproximadamente 70ml e a freqüência cardíaca é de 80 batimentos por minuto. O débito cardíaco desse indivíduo será de 70 x 80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/ minuto). O débito cardíaco é habitualmente expresso em litros por minuto (l/min.). Se, em uma criança, por exemplo, o volume diastólico final é de 60ml, o volume sistólico final é de 25ml e a freqüência cardíaca é de 100 batimentos por minuto, o seu débito cardíaco será: DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 = 3.500 ml/min ou 3,5 l/min. O débito cardíaco na criança é inferior ao débito calculado para os adultos, o que nos mostra a dificuldade de comparar o débito cardíaco de diferentes indivíduos, em face das variações de seu peso e massa corporal, dos quais dependem os volumes diastólico e sistólico finais. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 23. Para permitir a comparação do débito cardíaco entre diferentes indivíduos, usa-se dividir o valor do débito cardíaco pela superfície corpórea (SC), expressa em metros quadrados. Esse novo indicador da função de bomba do coração tem maior significado que o anterior e é chamado de Índice Cardíaco (IC). Se a superfície corpórea do adulto do exemplo anterior é de 1,8 m2 e a superfície corpórea da criança é de 1,1 m2, teremos os seguintes índices da função ventricular: IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m2 IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m2 O índice cardíaco de ambos os indivíduos é o mesmo, de 3,1 litros de sangue por minuto, por cada metro quadrado de superfície corporal. O índice cardíaco é o indicador mais importante da função do sistema cardiovascular, porque expressa a quantidade de sangue que o coração impulsiona a cada minuto, para o transporte dos elementos essenciais à função celular em todos os tecidos do organismo. O índice cardíaco varia com a idade. Nas crianças, é de 2,5 l/ min/m2, desde o nascimento, para atingir pouco mais de 4 l/min/m2 aos 10 anos de idade. Na velhice, o índice declina, alcançando os 2,4 l/min/m2, em torno dos oitenta anos. O índice cardíaco normal, para os indivíduos de todas as idades, em repouso, varia de 2,5 a 3,75 l/min/m2 atinge cerca de 120mmHg. 2. MEIOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIOLOGIA 2.1História Clínica e Exame Físico do Paciente Cardiopata Em primeiro lugar, interrogamos o indivíduo sobre sintomas como, por exemplo, dor torácica, dispnéia, edema dos pés e tornozelos e palpitações, os quais sugerem a possibilidade de uma cardiopatia. Em seguida, deve-se perguntar se a pessoa tem outros sintomas como febre, debilidade, fadiga, falta de apetite e mal-estar generalizado, que também são indícios de cardiopatia. 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 24. A seguir, o paciente é questionado sobre infecções passadas, exposição prévia a agentes químicos, uso de medicações, álcool e tabaco, ambientes doméstico e profissional e atividades de lazer. Também questionamos a pessoa acerca de membros da família que tiveram cardiopatias e moléstias afins e sobre o paciente manifestar alguma outra doença que afete o sistema cardiovascular. Durante o exame físico, anotamos o peso, o estado físico e o aspecto geral da pessoa, verificando a presença de palidez, sudorese ou sonolência – as quais podem ser indicadores sutis de uma cardiopatia. Também são observados o humor do indivíduo e sua disposição, os quais costumam ser afetados pelas cardiopatias. A avaliação da cor da pele é importante, porque a palidez anormal ou a cianose (coloração azulada) podem indicar anemia ou deficiência do fluxo sangüíneo. Esses achados podem indicar que a pele está recebendo oxigênio de forma inadequada devido a uma doença pulmonar, à insuficiência cardíaca ou a problemas circulatórios. Verificamos o pulso de artérias do pescoço, sob os braços, nos cotovelos e pulsos, no abdômen, na região inguinal, nos joelhos e nos tornozelos e pés, para avaliar melhor se o fluxo sangüíneo é adequado e igual em ambos os lados do corpo. A pressão arterial e a temperatura corpórea também são verificadas. Qualquer anormalidade pode sugerir uma cardiopatia. As veias no pescoço são então analisadas porque elas estão conectadas diretamente ao átrio direito do coração e fornecem uma indicação sobre o volume e a pressão do sangue que está entrando no lado direito do coração. Nessa etapa do exame, a pessoa coloca-se em decúbito dorsal com a parte superior do corpo elevada em um ângulo de 45°. Às vezes, o indivíduo pode sentar-se, permanecer em pé ou deitar em decúbito dorsal totalmente horizontal. A pele sobre os tornozelos e a perna (e, em alguns casos, sobre a região dorsal inferior) é pressionada, para verificar a presença de acúmulo de líquido (edema) nos tecidos subcutâneos. É utilizado um oftalmoscópio (instrumento que permite examinar o interior do olho) para a observação dos vasos sangüíneos e tecidos nervosos da retina (a membrana sensível à luz existente na superfície interna da parte posterior do olho). São comuns as anormalidades visíveis na retina em pessoas com hipertensão, diabetes, arteriosclerose e infecções bacterianas das válvulas cardíacas. 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 25. Observamos a região torácica para determinar se a freqüência e os movimentos respiratórios são normais e, em seguida, percute o tórax com os dedos para determinar se os pulmões estão cheios de ar, o que seria normal, ou se eles contêm líquido, condição anormal. A percussão também ajuda a determinar se a membrana que envolve o coração (pericárdio) ou a dupla camada membranosa que reveste os pulmões (pleura) contém líquido. Usando um estetoscópio, também auscultamos os sons respiratórios para determinar se o fluxo de ar encontra-se normal ou obstruído e se os pulmões contêm líquido em decorrência da insuficiência cardíaca. Uma das mãos é colocada sobre o tórax para determinar o tamanho do coração, o tipo e a força das contrações durante cada batimento cardíaco. Às vezes, um fluxo sangüíneo turbulento e anormal no interior dos vasos ou entre as câmaras cardíacas causa uma vibração que pode ser sentida com a ponta dos dedos ou a palma da mão. Com um estetoscópio, escutamos o coração (procedimento denominado auscultação), observando os diferentes sons produzidos pela abertura e pelo fechamento das válvulas. Anormalidades das válvulas e de estruturas cardíacas produzem um fluxo sangüíneo turbulento, o qual dá origem a sons característicos denominados sopros. Em geral, o fluxo sangüíneo turbulento ocorre quando o sangue passa por válvulas estenosadas (estreitadas) ou insuficientes (que permitem o refluxo). No entanto, nem todas as cardiopatias causam sopros, e nem todos os sopros indicam cardiopatia. É comum mulheres grávidas apresentarem sopros cardíacos em razão do aumento normal do fluxo sangüíneo. Sopros cardíacos inofensivos também são comuns em bebês e 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 26. crianças, em virtude do rápido fluxo do sangue através das pequenas estruturas do coração. À medida que as paredes dos vasos, das válvulas e dos outros tecidos se enrijecem nos idosos, o sangue vai fluindo de forma turbulenta, mesmo que não exista cardiopatia grave subjacente. O posicionamento do estetoscópio sobre artérias e veias em qualquer outro ponto do corpo permite realizarmos a auscultação em busca de sons do fluxo sangüíneo turbulento, denominados ruídos e causados pelo estreitamento (estenose) dos vasos ou por conexões anormais entre vasos. Palpamos abdômen para determinar se o fígado está aumentado de volume em conseqüência do acúmulo de sangue nas veias principais que se dirigem ao coração. Um abdômen com um aumento anormal de volume em decorrência da retenção de líquido pode indicar insuficiência cardíaca. O pulso e o tamanho da aorta abdominal também são verificados. Os membros inferiores devem ser observados quanto a perfusão, edema, e a simetria dos pulsos periféricos. 2.2 EXAME FÍSICO / CÁRDIO 2.2.1. Inspeção do Tórax ABAULAMENTOS Causas Extracardíacas Causas Cardíacas 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 27. RETRAÇÕES Cicatrizes de toracotomia PULSAÇÕES ANORMAIS Precordiais Epigástricas ICTUS CORDIS 2.2.2. Palpação do Tórax 1. ICTUS CORDIS: Localização; Extensão; Intensidade; Mobilidade; 2. FRÊMITO CATÁREO: Sede; Tempo; Intensidade; 3. CHOQUE VALVAR; 4. ATRITO PERICÁRDICO; 5.RITMO DE GALOPE; 6. PULSAÇÕES ANORMAIS. 2.2.3. Percussão do Tórax 1. LIMITES NORMAIS DA ÁREA CARDÍACA; 2. MACICEZ CARDÍACA; 2.2.4. Ausculta Cardíaca; a) FOCOS DE AUSCULTA Foco Aórtico: 2º espaço intercostal direito, linha paraesternal; Foco Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal; Foco Tricúspide: base apêndice xifóide; 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 28. Foco Mitral ou Apical: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular à esquerda do esterno( sede do ictus). b) RITMO : Regular; c) FREQUÊNCIA Recém-nascidos: 130 a 160 bpm; Lactentes: 110 a 130 bpm; Crianças: 80 a 120 bpm; Adultos: 60 a100 bpm. d) BULHAS CARDÍACAS B1- Fechamento das válvulas mitral e tricúspide; B2 - Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar; B3 - Presente em crianças e adultos jovens; B4 – Patológica. SOPROS (alterações das bulhas cardíacas) Avaliação • ITENSIDADE: + sopro suave ++ sopro moderado +++ sopro forte ++++ sopro intenso • TIMBRE: Suave - Musical – Áspero • DURAÇÃO: Proto - início do ciclo; Meso - parte média do ciclo; 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 29. Tele - segunda parte do ciclo; Holo - todo o ciclo. • IRRADIAÇÃO Classificação - Sistólico: Ocupam total ou parcialmente a sístole (ejeção e/ou regurgitação); - Diastólico: Ocupam total ou parcialmente a diástole (regurgitação e/ou enchimento ventricular); - Contínuos: Regurgitação e obstrução. - Inocentes: Sopros suaves e sem frêmitos 2.3 Paciente Sem Alterações ao Exame Cardiovascular • Precórdio calmo. Ausência de abaulamentos e retrações. Ausência de pulsações visíveis e palpáveis nas regiões para-esternal, epigástrica, supra-claviculares e em fúrcula. • Ictus cordis visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo (EICE), na linha hemiclavicular esquerda (LHCE) (a 10 cm da linha medio-esternal), normo-impulsivo, com freqüência de 75 bpm, rítmico, de amplitude normal, com uma polpa digital de extensão, com discreta mobilidade ao decúbito de Pachón (deslocamento de cerca de 2 cm para esquerda). Ausência de frêmitos e de atrito pericárdico palpáveis. Bulhas cardíacas (choques valvares) impalpáveis. • A percussão da área cardíaca mostra limite de transição de submacicez para som claro pulmonar no 3º, 4º e 5º EICE a 4, 7 e 10 cm da borda esternal esquerda, respectivamente. • À ausculta observa-se ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas com desdobramento fisiológico (respiratório) da 2ª bulha no foco pulmonar, ausência de sopros e de atrito pericárdico. 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 30. 2.4 Exames Diagnósticos em Cardiologia Exames de Sangue 2.4.1Creatino Kinase (CK) É uma enzima citoplasmática e mitocondrial que cataliza a fosforilação reversível da creatinina com formação de ATP. A CK é composta de duas subunidades (M e B) que se combinam em três tipos: MM, MB e BB que são encontradas em maior proporção respectivamente, no músculo esquelético, cardíaco e nos tecidos. Elevações de MM são encontradas nas disfunções tireoideanas e BB nas doenças gastrointestinais, adenomas, carcinomas, doenças vasculares, autoimunes e cirrose. Portanto, a sua elevação não significa necessariamente Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A associação clínica com ECG e outras provas laboratoriais aumenta o seu valor diagnóstico no IAM. A elevação do CK Total ocorre 4 a 8 horas após o início da dor peitoral, tendo o seu pico máximo de 12 a 24 horas, retornando ao normal em 3 a 4 dias. Os níveis aumentados podem indicar: infarto do miocárdio, lesão da musculatura cardíaca ou esquelética, doença muscular cardíaca congênita, acidente vascular cerebral, injeções intramusculares, hipotireoidismo, doenças infecciosas, embolia pulmonar, hipertermia maligna, convulsões generalizadas, neoplasias de próstata, vesícula, e trato gastrintestinal. Considerando as limitações da CK total, o CKMB é um marcador mais específico para detecção de lesões no miocárdio, pois 25 a 46% da concentração desta enzima encontram-se no músculo cardíaco e apenas 5% no músculo esquelético. Elevações de CKMB ocorrem de 2 a 6 horas após as manifestações cardíacas, com pico máximo em torno de 24 horas, retornando ao normal dentro de 48 horas. Precocidade de sua detecção e maior especificidade faz com que ela seja o marcador de escolha em relação ao CK Total. 2.4.2 CK-MB É uma isoenzima da creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzima liberada pelo músculo cardíaco. Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em uma determinada região do músculo cardíaco. No infarto agudo do miocárdio os valores de 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 31. CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4% a 25% do valor de CPK total. A interpretação dos resultados pode ser a seguinte: Valores de CK-MB acima de 16 U/L, mas inferiores a 4% do valor do CPK total podem sugerir lesão de músculo esquelético; CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presença de isoenzima, neste caso o indicado é dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como no caso do CK-MB por quimioluminescência. A interpretação deste exame é a seguinte: o CK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco, sendo responsável por aproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocárdio originam a liberação transitória de CKMB para a circulação. Esse aumento de CKMB atinge o auge entre 12 e 24 horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas. 2.4.3 CK-MB massa Enquanto na dosagem de CK-MB é determinada a atividade da enzima, o teste de CK-MB massa detecta sua concentração, independentemente de sua atividade, o que torna o CK-MB massa mais confiável que os testes de CK-MB atividade. Desta maneira, o CK-MB massa apresenta melhor sensibilidade analítica, pois detecta enzimas ativas e inativas. A sensibilidade analítica também aumenta, já que pode detectar lesões no miocárdio 1 a 2 horas antes do CK-MB. A menor incidência de resultados falso-positivos ocorre devido ao fato de o teste não sofrer interferência de outras enzimas com atividade semelhante. Na prática laboratorial pode-se encontrar valores de CK-MB maiores que CK total, isso ocorre devido a formas macromoleculares da enzima (macro-CK), que levam a resultados falso- positivos em ensaios de CK-MB. Através de alguns exames de sangue é possível detectar, tanto um risco para doença arterial coronariana, como a presença de doença arterial coronariana. No primeiro caso, certas substâncias são dosadas, e quando estão acima dos valores normais, indicam um risco para desenvolver a doença arterial coronariana, e no segundo caso, algumas substâncias chamadas de enzimas, quando aumentadas, indicam dano ou 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 32. isquemia no miocárdio. A seguir serão apresentados os exames laboratoriais mais comumente realizados na avaliação do risco para doença arterial coronariana. 2.4.5 Troponina T É um exame que começa a ser muito utilizado no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio. Esta enzima é liberada no sangue a partir de 2 a 8 horas após a lesão do miocárdio. Os valores se elevam por um período de 2 horas a 14 dias após o infarto. O resultado positivo significa que a concentração de Troponina T contida na amostra supera o valor de sensibilidade do teste, que é 0,1 ng/ml. Entretanto, o resultado negativo não permite excluir com segurança um infarto do miocárdio nas primeiras 8 horas após a aparição dos primeiros sintomas. Se a suspeita persistir, o exame deve ser repetido em intervalos apropriados. Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização de diagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudos radiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissão de pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticos cardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com a complexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente. Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de uma complicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – é de 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de 1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário da diminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebida pelos indivíduos na maioria das radiografias. 2.4.6 Colesterol Total Este é um exame que determina a dosagem total de colesterol no sangue. A unidade de medida é em miligramas por decilitro de sangue (mg/dl). As frações são exames específicos. Abaixo estão os valores para o colesterol e as suas frações. 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 33. 2.4.7 Colesterol Total e Frações Colesterol Total e Frações Desejável Limite Superior Muito Alto Colesterol Total < 200 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/dl LDL Colesterol < 130 mg/dl 130-159 mg/dl > 160 mg/dl Triglicérides < 200 mg/dl > 200 mg/dl 2.4.8 TGO - Transaminase glutâmico oxaloacética No infarto agudo do miocárdio o aumento do TGO está ligado à necrose de células miocárdicas. A elevação é geralmente moderada raramente chegando a atingir 10 vezes o limite superior normal. A elevação da TGO aparece entre a sexta e a décima segunda horas após o episódio de dor, atinge seu nível máximo em 24 a 48 horas, e o seu retorno ao normal se processa entre o quarto e o sétimo dia após o episódio de dor. 2.4.9 TGP - Transaminase glutâmica-pirúvica Nos pacientes com infarto do miocárdio seus níveis de elevação sérica são leves ou ausentes. Entretanto na insuficiência cardíaca ou no choque com necrose hepática presente pode-se terr níveis elevados. A aplicação principal da determinação desta enzima sérica está no diagnóstico da destruição hepatocelular. 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 34. Outros Exames 2.5 Exames Diagnósticos Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização de diagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudos radiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissão de pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticos cardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com a complexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente. Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de uma complicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – é de 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de 1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário da diminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebida pelos indivíduos na maioria das radiografias. 2.5.1 Teste de Esforço A resistência dos indivíduos ao exercício fornece ao médico, informações sobre a existência e a gravidade de uma doença arterial coronariana e de outros distúrbios cardíacos. Um teste de esforço, o qual permite controlar o ECG e a pressão arterial do indivíduo durante o exercício, pode revelar problemas que não são evidenciados em repouso. Se as artérias coronárias apresentam um bloqueio parcial, o coração pode apresentar uma circulação sangüínea suficiente quando o indivíduo encontra-se em repouso, mas não quando ele se exercita. A realização simultânea de uma prova da função pulmonar pode diferenciar a limitação do exercício por uma doença cardíaca ou pulmonar da limitação em função da ocorrência concomitante de uma patologia cardíaca e uma patologia pulmonar. 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 35. Durante a prova, a pessoa pedala uma bicicleta ergométrica ou anda sobre uma esteira rolante em um determinado ritmo. O ritmo é gradualmente aumentado. O ECG é monitorizado de forma contínua e a pressão arterial é medida em intervalos regulares. Em geral, é solicitado ao indivíduo que está sendo testado que ele continue o teste até a sua freqüência cardíaca atingir entre 80 e 90% do máximo para sua idade e seu sexo. Se sintomas, como a dificuldade respiratória ou a dor torácica, tornarem-se muito desconfortáveis ou se forem detectadas anormalidades significativas no registro eletrocardiográfico ou da pressão arterial, a prova deve ser interrompida. Os indivíduos que, por alguma razão, não podem realizar exercícios, são submetidas ao eletrocardiograma de estresse, o qual fornece informações semelhantes às do teste de esforço, mas não envolvem a prática de exercícios. Em vez disso, uma substância que aumenta o suprimento sangüíneo ao tecido cardíaco normal, mas diminui o suprimento ao tecido anormal, como o dipiridamol ou a adenosina, é injetada no indivíduo para simular os efeitos do esforço. O teste de esforço sugere a presença de uma doença arterial coronariana quando surgem determinadas anormalidades eletrocardiográficas, o indivíduo apresenta angina ou a sua pressão arterial diminui. Nenhum teste é perfeito. Às vezes, eles revelam anormalidades em pessoas que não apresentam doença arterial coronariana (resultado falso-positivo) e, às vezes, eles não revelam anormalidades em pessoas que realmente apresentam angina (resultado falso-negativo). Para os indivíduos assintomáticos (sem sintomas), especialmente os mais jovens, a probabilidade de doença arterial coronariana é baixa, apesar de um resultado anormal 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 36. do teste. Apesar disso, é freqüente o teste de esforço ser utilizado com finalidade de controle de indivíduos aparentemente saudáveis como, por exemplo, antes do início de um programa de exercícios ou na avaliação para a realização de um seguro de vida. Os muitos falso-positivos resultantes causam uma preocupação considerável e despesas médicas desnecessárias. Por isso, a maioria dos especialistas não incentiva a utilização do teste de esforço em pessoas assintomáticas. 2.5.2 Eletrocardiografia A eletrocardiografia é um procedimento rápido, simples e indolor, em que impulsos elétricos no coração são amplificados e registrados em uma fita de papel em movimento. O eletrocardiograma (ECG) permite que o médico analise o marcapasso do coração, o qual dispara cada batimento, as vias de condução nervosa do coração e a freqüência e o ritmo cardíaco. Para obter um ECG, o examinador instala pequenos contatos metálicos (eletrodos) sobre a pele dos braços, das pernas e do tórax do indivíduo. Esses eletrodos mensuram o fluxo e a direção das correntes elétricas no coração durante cada batimento cardíaco. Os eletrodos são conectados através de fios metálicos a um aparelho que gera um traçado para cada eletrodo. Cada traçado representa uma “imagem” particular dos padrões elétricos do coração; essas imagens são denominadas derivações. Quase todas as pessoas com suspeita de serem portadoras de uma cardiopatia devem ser submetidas à realização de um ECG. Esse exame pode ajudar a identificar diversos problemas cardíacos, como ritmos cardíacos anormais, suprimento inadequado de sangue e de oxigênio ao coração e um espessamento (hipertrofia) exagerado do miocárdio, o qual pode ser decorrente da hipertensão arterial. O ECG também pode revelar o adelgaçamento do miocárdio ou sua ausência (em razão de sua substituição por tecido não-muscular), condição esta que pode ser decorrente de um infarto do miocárdio. O eletrocardiograma (ECG) é uma representação da atividade elétrica do coração, refletida pelas alterações do potencial elétrico na superfície da pele. O ECG é registrado como um traçado sobre uma fita de papel milimetrado, onde os espaços entre as linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milímetro. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 37. Cada 10 milímetros corresponde a 1 milivolt (mV). A distância entre as linhas horizontais medem o tempo, e cada 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos ou 400 milisegundos. O ECG é particularmente útil na avaliação das condições que interferem com as funções cardíacas normais, como distúrbios da freqüência ou ritmo, anormalidades da condução, crescimento das câmaras cardíacas, presença de um infarto do miocárdio e desequilíbrios eletrolíticos. A informação registrada no ECG representa impulsos elétricos do coração. Os impulsos elétricos representam várias etapas da estimulação cardíaca. Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente, ele se contrai. No estado de repouso as células do coração estão POLARIZADAS, o interior das células se acha NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as células a contraírem-se, se tornam POSITIVAMENTE carregadas, denominando-se DESPOLARIZAÇÃO. Assim uma onda progressiva de estimulação (despolarização) atravessa o coração, produzindo contração do miocárdio. O estímulo elétrico de despolarização causa contração progressiva das células miocárdicas, quando então a onda de cargas positivas progride para o interior das células. A onda de despolarização (o interior das células se torna positivo ) e a repolarização ( as células voltam a ser negativas ) O impulso elétrico ao se difundir nos átrios, forma a primeira onda positiva - onda P. Depois da onda P, registra-se um segmento sem ondas, porque a atividade elétrica é de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarização do tecido específico (região do nódulo AV e feixe de His). Em seguida, vemos uma onda negativa - onda Q; uma onda positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma-se o complexo QRS que representa a estimulação elétrica dos ventrículos e não a contração mecânica das câmaras ventriculares. Em seguida há repouso elétrico do coração quando se inscreve outro segmento sem ondas - segmento ST. Finalmente, inicia - se o fenômeno espontâneo e mais lento da repolarização ventricular, representado por uma deflexão positiva, onda T. Muitas vezes observa - se outra onda positiva - onda U, que aparece principalmente, quando a freqüência cardíaca é baixa. Para se registrar o traçado eletrocardiográfico, algumas precauções devem ser observadas. 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 38. O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado; Os eletrodos dos membros deverão ser conectados aos punhos e ao terço inferior das pernas. Todavia, porém podem ser colocados desde a raiz da coxa até o dorso do pé, ou desde o ombro até o dorso da mão, pois que na prática se pode considerar que um eletrodo explorador colocado além de 12 cm do coração capta sempre o mesmo potencial; Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de eletricidade: certas pastas (gel condutor), álcool ou mesmo água; As crianças pela sua natural inquietação, podem ou devem ser sedadas. O ECG consiste em 12 derivações. A informação sobre a atividade elétrica do coração é obtida colocando - se eletrodos sobre a superfície da pele, em posições anatômicas convencionadas. As diversas posições dos eletrodos que podem ser monitorizadas são denominadas derivações. Para um ECG completo com 12 derivações, o coração é analisado em cada uma das 12 posições anatômicas diferentes. O sistema é composto de 4 eletrodos periféricos, um em cada braço e cada perna e 6 precordiais, constituindo as derivações standarts ( D1, D2, D3 ) e 3 variáveis ( aVR , aVL e aVF ). Colocação dos eletrodos nos membros COR POSIÇÃO VERMELHO Braço direito AMARELO Braço esquerdo PRETO Perna direita VERDE Perna esquerda AZUL Precordiais Posição das derivações precordiais Derivação POSIÇÕES V1 4º espaço intercostal na borda direita do esterno V2 4º espaço intercostal na borda esquerda do esterno 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 39. V3 Espaço intermediário entre V2 e V4 V4 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicular V5 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior V6 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média 2.5.3 ECG: Interpretação das Ondas O eletrocardiograma (ECG) representa a corrente elétrica que percorre o coração durante um batimento cardíaco. Cada parte do ECG é designada por uma letra. Cada batimento cardíaco começa com um impulso do principal marcapasso do coração (nódulo sinoatrial). Esse impulso ativa primeiramente as câmaras superiores do coração (átrios). A onda P representa essa ativação dos átrios. Em seguida, a corrente elétrica flui até as câmaras inferiores do coração (ventrículos). O complexo QRS representa a ativação dos ventrículos. A onda T representa a onda de recuperação, enquanto a corrente elétrica dissemina-se de forma retrógrada sobre os ventrículos. Muitos tipos de anormalidade são revelados num ECG. As de compreensão mais fácil são as anormalidades do ritmo do batimento cardíaco: demasiadamente rápido, demasiadamente lento ou irregular. Em geral, ao analisar o ECG, o médico determina em qual parte do coração o ritmo anormal é originado e pode dar início ao processo de determinação de sua causa. 2.5.4 Eletrocardiografia Ambulatorial Contínua (Holter) Os ritmos cardíacos anormais e o fluxo sangüíneo insuficiente ao miocárdio podem ocorrer apenas durante um curto período de tempo ou de maneira imprevisível. Para detectar esses problemas, o médico pode lançar mão da monitorização eletrocardiográfica ambulatorial contínua. Neste exame, o indivíduo carrega consigo um pequeno aparelho movido a pilha (monitor Holter), o qual registra o ECG durante 24 horas. Enquanto estiver com o monitor, a pessoa anota em um diário o horário e o tipo de qualquer sintoma. Em seguida, o registro é transferido para um computador, o qual analisa a freqüência e o ritmo do coração, verifica a ocorrência de alterações na atividade 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 40. elétrica que possam indicar um fluxo sangüíneo inadequado ao miocárdio e reproduz um registro de cada batimento cardíaco ocorrido durante as 24 horas. Os sintomas registrados no diário podem então ser relacionados às alterações eletrocardiográficas Caso seja necessário, o ECG pode ser transmitido por via telefônica a um computador localizado no hospital ou no consultório médico, para leitura imediata, assim que o paciente apresenta sintomas. Aparelhos ambulatoriais sofisticados podem registrar simultaneamente um ECG e um eletroencefalograma (mensurações da atividade elétrica do cérebro) em pacientes que apresentam episódios de perda da consciência. Esses registros ajudam a diferenciar as crises convulsivas epilépticas das anormalidades do ritmo cardíaco. A pessoa utiliza um pequeno monitor, que é sustentado por um dos ombros por uma correia. Com os eletrodos fixados no tórax, o monitor registra continuamente a atividade elétrica do coração. 2.5.5 Testagem Eletrofisiológica A testagem eletrofisiológica é utilizada na avaliação de alterações graves do ritmo ou da condução elétrica. No hospital, o médico insere diminutos eletrodos através das veias e, em alguns casos, através das artérias, atingindo diretamente o interior das 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 41. câmaras cardíacas, para obter o registro eletrocardiográfico a partir do interior do coração e para identificar a localização exata das vias de condução elétrica. Às vezes, o médico provoca intencionalmente um ritmo cardíaco anormal durante a testagem para descobrir se determinado medicamento pode interromper o distúrbio ou se uma cirurgia irá ajudar o paciente. Em caso de necessidade, o médico retorna rapidamente ao ritmo normal com um choque elétrico de curta duração sobre o coração (cardioversão). Embora seja um procedimento invasivo e exija a anestesia do paciente, a testagem eletrofisiológica é muito segura e o seu risco de morte é de 1:5.000. 2.5.6 Exames Radiológicos Qualquer pessoa com suspeita de cardiopatia deve ser submetida a radiografias nas incidências frontal e de perfil. As radiografias revelam a forma e o tamanho do coração e delineiam os vasos sangüíneos nos pulmões e no tórax. A anormalidade da forma ou do tamanho do coração e alterações, como depósitos de cálcio no interior do coração, são imediatamente observadas. As radiografias torácicas também podem revelar o estado dos pulmões, particularmente dos vasos sangüíneos pulmonares, e a presença de qualquer líquido no interior ou em torno dos pulmões. Freqüentemente, a insuficiência cardíaca ou uma alteração de uma válvula cardíaca acarreta um aumento do volume do coração. No entanto, o tamanho do coração pode ser normal mesmo em pessoas com cardiopatia grave. Nos casos de pericardite constritiva, a qual cria um envelope de tecido cicatricial envolvendo o coração, este não aumenta de volume, mesmo na vigência de uma insuficiência cardíaca. O aspecto dos vasos sangüíneos nos pulmões é muitas vezes mais importante na confirmação diagnóstica do que o aspecto do coração em si. Por exemplo, a dilatação das artérias pulmonares localizadas próximas ao coração e a sua estenose no interior do tecido pulmonar sugerem o aumento do ventrículo direito. 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 42. 2.5.7 Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) comum não é freqüentemente utilizada no diagnóstico das cardiopatias. No entanto, ela pode detectar anormalidades estruturais do coração, do pericárdio, dos vasos principais, dos pulmões e das estruturas de sustentação no tórax. Nesse exame, um computador gera imagens de cortes transversais de todo o tórax utilizando raios X, revelando a localização exata de qualquer anomalia. A tomografia computadorizada é moderna e ultra-rápida, também chamada de cinetomografia computadorizada, fornece uma imagem móvel tridimensional do coração. Esse exame pode ser utilizado na avaliação de anormalidades estruturais e de movimento. 2.5.8 Fluoroscopia (Radioscopia) A fluoroscopia (radioscopia) é um procedimento radiológico contínuo que mostra em um monitor o coração batendo e os pulmões insuflando e desinsuflando. Contudo, a fluoroscopia, a qual envolve uma dose relativamente alta de radiação, vem sendo amplamente substituída pela ecocardiografia e por outros exames. A fluoroscopia também é utilizada como um componente do cateterismo cardíaco e da testagem eletrofisiológica. Ela pode ser útil em alguns diagnósticos difíceis que envolvem doenças valvulares e defeitos congênitos do coração. 2.5.9 Ecocardiografia É uma das técnicas mais amplamente utilizadas no diagnóstico das cardiopatias, por não ser invasiva, não utilizar raios X e fornecer imagens excelentes. O exame é inofensivo, indolor, relativamente barato e amplamente disponível. A ecocardiografia utiliza ondas de ultra-som de alta freqüência, as quais são emitidas por uma sonda de registro (transdutor), chocam-se contra as estruturas do coração e os vasos sangüíneos e são retornadas, produzindo uma imagem móvel. A imagem é visualizada em um monitor e é registrada em videocassete ou em papel. Ao variar a posição e o ângulo da sonda, o médico visualiza o coração e os vasos sangüíneos importantes sob vários ângulos, obtendo um retrato acurado da estrutura e do funcionamento do coração. 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 43. Para uma maior nitidez ou para analisar estruturas localizadas na parte posterior do coração, pode-se passar uma sonda através da garganta do paciente até o esôfago, registrando os sinais a partir de um ponto situado logo atrás do coração. Esta técnica é conhecida como ecocardiografia transesofágica. Esta técnica pode detectar anormalidades de movimento da parede do coração e do volume de sangue que está sendo bombeado pelo coração em cada batimento, espessamentos e doenças da membrana que envolve o coração (pericárdio) e acúmulo de líquido entre o pericárdio e o músculo cardíaco (miocárdio). Os principais tipos de exames ultra-sonográficos são: modo M, bidimensional, Doppler e Doppler colorido. Na ultra-sonografia no modo M, a qual é a técnica mais simples, um feixe isolado de ultrasom é direcionado à parte do coração estudado. A ultra- sonografia bidimensional, a qual é a técnica mais utilizada, produz imagens bidimensionais reais, em “cortes” gerados por computador. A ultra-sonografia com Doppler detecta o movimento e a turbulência do sangue e pode produzir uma imagem colorida (Doppler colorido). As ecocardiografias com Doppler colorido e com Doppler simples podem determinar e mostrar a direção e a velocidade do fluxo sangüíneo nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos. As imagens permitem ao médico observar se as válvulas cardíacas abrem e fecham adequadamente, se há escape de sangue durante fechamento e, em caso afirmativo, a quantidade de sangue que escapa, e ainda se o sangue flui normalmente. Podem ser detectadas conexões anormais entre os vasos sangüíneos ou entre as câmaras cardíacas e a estrutura e o funcionamento de vasos e câmaras cardíacas podem ser determinados. 2.5.10 Ressonância Magnética A ressonância magnética (RM) é uma técnica que utiliza um campo magnético potente para a produção de imagens detalhadas do coração e do tórax. Essa técnica extremamente cara e sofisticada ainda se encontra em estágio experimental para uso no diagnóstico de cardiopatias. O indivíduo é colocado no interior de um enorme ímã elétrico, o qual faz com que os núcleos dos átomos do organismo vibrem e emitam sinais característicos, os quais são 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 44. convertidos em imagens bi e tridimensionais das estruturas cardíacas. Em geral, não há necessidade de agentes de contraste (radiopacos). No entanto, ocasionalmente, são administrados contrastes paramagnéticos pela via intravenosa, os quais ajudam na identificação de áreas de pouco fluxo sangüíneo do miocárdio. Uma desvantagem da RM é a demora para a obtenção de cada imagem, em comparação com a tomografia computadorizada (TC). Em razão dos movimentos cardíacos, as imagens obtidas com RM são borradas, em comparação com as obtidas por TC. Além disso, algumas pessoas apresentam claustrofobia durante a realização da RM, pois elas devem ficar imóveis em um espaço estreito dentro de uma máquina gigantesca. 2.5.11 Estudos com Radionuclídeos Nos estudos imagenológicos com radionuclídeos, quantidades diminutas de substâncias radioativamente marcadas (marcadores) são injetadas em uma veia, mas, de qualquer modo, o exame expõe o indivíduo a uma menor radiação do que na maioria dos estudos radiográficos. Os marcadores distribuem-se rapidamente por todo o corpo, incluindo o coração. Em seguida, eles são detectados por uma câmara gama. A imagem é apresentada em um monitor e gravada no disco rígido do computador para análise posterior. Diferentes tipos de câmaras de registro de radiação podem registrar uma imagem isolada ou gerar uma série de imagens de cortes transversais, as quais são refinadas pelo computador – técnica conhecida como tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados. O computador também pode gerar uma imagem tridimensional. Os estudos com radionuclídeos são particularmente úteis no diagnóstico de indivíduos com dor torácica de causa desconhecida. Nos indivíduos que apresentam estreitamento (estenose) de uma artéria coronária, a técnica é utilizada para a determinação da magnitude do efeito da estenose sobre o aporte sangüíneo e o funcionamento do coração. 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 45. Os estudos com radionuclídeos também são utilizadas na comprovação da melhoria do fluxo sangüíneo ao miocárdio após uma cirurgia de bypass (revascularização miocárdica) ou um procedimento similar. Além disso, eles também são úteis na determinação do prognóstico de um indivíduo após um infarto do miocárdio. Geralmente, o fluxo sangüíneo miocárdico é examinado com o uso de uma injeção intravenosa de tálio-201 e através da obtenção de imagens enquanto a pessoa realiza um teste de esforço. A quantidade de tálio-201 absorvida pelas células do músculo cardíaco depende do fluxo sangüíneo. No pico do exercício, uma determinada área do miocárdio com irrigação sangüínea deficiente (isquemia) apresenta menor radioatividade (gera uma imagem menos nítida) que o músculo vizinho com uma circulação normal. Nos indivíduos incapazes de realizar o exercício, pode ser aplicada uma injeção intravenosa de dipiridamol ou de adenosina para simular os efeitos do exercício sobre o fluxo sangüíneo. Essas drogas desviam a irrigação sangüínea dos vasos anormais para os vasos normais. Após o indivíduo repousar algumas horas, é realizado uma segunda exploração. O médico pode então observar quais são as áreas do coração que apresentam uma ausência de fluxo reversível, a qual é comumente decorrente de uma estenose coronariana, e quais áreas apresentam cicatrizes irreversíveis do miocárdio – geralmente decorrentes de um infarto do miocárdio prévio. Se houver suspeita de um infarto agudo do miocárdio, são utilizados marcadores que contêm tecnécio 99 m como alternativa ao tálio-201. Ao contrário do tálio, o qual se acumula principalmente no tecido normal, o tecnécio acumula- se, sobretudo no tecido anormal. No entanto, como o tecnécio também acumula-se nos ossos, as costelas dificultam um pouco a avaliação da imagem cardíaca. 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 46. A cintilografia com tecnécio é utilizada no diagnóstico do infarto do miocárdio. A área lesada do coração absorve o tecnécio e o exame pode detectar um infarto do miocárdio durante aproximadamente uma semana, a partir de 12 a 24 horas após sua ocorrência. 2.5.12 Tomografia por Emissão de Pósitrons Na técnica de tomografia por emissão de pósitrons (TEP), um nutriente necessário para o funcionamento das células cardíacas é marcado com uma substância que emite partículas radioativas chamadas pósitrons e, em seguida, é injetado através da via intravenosa. Em poucos minutos, quando o nutriente marcado atinge a área do coração que está sendo examinada, um detector examina a área e registra os locais com maior atividade. Um computador produz uma imagem tridimensional da área, revelando quão ativamente as diferentes regiões do miocárdio estão utilizando o nutriente marcado. A tomografia por emissão de pósitrons produz imagens mais nítidas que os demais estudos de medicina nuclear. Contudo, trata-se de um exame muito caro e ainda não está amplamente difundido. Essa técnica é utilizada como uma ferramenta de pesquisa e nos casos em que exames mais simples e baratos são inconclusivos. 2.5.13 Cateterismo Cardíaco No cateterismo cardíaco, um cateter (tubo) fino é inserido através de uma artéria ou veia, habitualmente de uma perna ou de um braço, e é conduzido até os grandes vasos e câmaras cardíacas. Para atingir o lado direito do coração, o médico insere o cateter em uma veia e, para atingir o lado esquerdo, é utilizada uma artéria. Os cateteres podem ser posicionados no coração com objetivos diagnósticos ou terapêuticos. A pessoa é submetida a uma anestesia local antes do procedimento, o qual é realizado no hospital. Freqüentemente, o cateter contém um instrumento de mensuração ou um outro dispositivo na extremidade. Dependendo do tipo, os cateteres podem ser utilizados para mensurar a pressão, observar o interior dos vasos sangüíneos, alargar uma válvula cardíaca estreitada (estenosada) ou desobstruir uma artéria bloqueada. 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 47. Os cateteres são muito utilizados na avaliação cardíaca, pois podem ser inseridos sem a necessidade de uma cirurgia importante. Um cateter especialmente projetado com um balão na sua extremidade pode ser inserido em uma veia do braço ou do pescoço, sendo direcionado através do átrio e do ventrículo direitos do coração até a abertura da válvula pulmonar. Este procedimento é chamado cateterismo da artéria pulmonar. O cateter é utilizado para mensurar a pressão arterial dos vasos de maior calibre e nas câmaras cardíacas. O débito cardíaco aos pulmões também pode ser mensurado. Amostras de sangue podem ser coletadas através do cateter para análise do conteúdo de oxigênio e de dióxido de carbono. Como a inserção de um cateter na artéria pulmonar pode desencadear ritmos cardíacos anormais, o coração é controlado através do eletrocardiograma. Pode-se corrigir ritmos anormais mobilizando o cateter para outra posição. Se isto não resolver, o cateter é removido. O médico também pode utilizar o cateter para obter amostras de sangue para estudos metabólicos. Usando o cateter, o médico também pode instilar contrastes, os quais são observados na fluoroscopia (radioscopia) dos vasos sangüíneos e das câmaras cardíacas. 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 48. Anormalidades anatômicas e do fluxo sangüíneo podem ser observadas e filmadas enquanto as radiografias são realizadas. Através da utilização de instrumentos introduzidos através do cateter, o médico pode obter amostras de tecido da superfície interna das câmaras cardíacas para exame microscópico (biópsia). Em cada local, também podem ser mensuradas isoladamente as pressões arteriais nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos importantes e os conteúdos de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue podem ser determinados em diferentes partes do coração. Pode-se também avaliar a capacidade de bombeamento do coração através da análise dos movimentos da parede do ventrículo esquerdo e calculando a eficácia com que o sangue é bombeado para fora do coração (fração de ejeção). Essa análise fornece uma medida do grau de intensidade da lesão cardíaca em decorrência de uma doença arterial coronariana isquêmica ou de uma outra patologia. 2.5.14 Angiografia Coronariana A angiografia coronariana é o estudo das artérias coronárias com a utilização de um cateter. O médico introduz um cateter fino em uma artéria do braço ou da região inguinal, em direção ao coração, até atingir as artérias coronárias. Durante a inserção, o 48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 49. médico pode lançar mão da fluoroscopia (procedimento radiológico contínuo) para monitorizar a progressão do cateter. A extremidade do cateter é posicionada adequadamente. Em seguida, através do cateter, é injetado um contraste radiopaco nas artérias coronárias e o contorno destas é visualizado em um monitor. A cineangiografia fornece imagens nítidas das câmaras cardíacas e das artérias coronárias. A doença arterial coronariana é detectada manifesta-se sob a forma de irregularidades ou estenoses das paredes internas dessas artérias. Se um indivíduo apresenta doença arterial coronariana, um cateter poderá ser utilizado no tratamento para eliminar a obstrução. Este procedimento é denominado angioplastia coronariana transluminal percutânea. Efeitos colaterais menores da angiografia coronariana ocorrem imediatamente após a injeção. Em geral, o paciente apresenta uma sensação temporária de calor, especialmente na cabeça e no rosto, enquanto o contraste se espalha pela corrente sangüínea. A freqüência cardíaca aumenta, e a pressão arterial cai discretamente. A ocorrência de reações leves, como a náusea, o vômito e a tosse, são raros. Reações graves, as quais são ainda mais raras, incluem o choque, convulsões, problemas renais e cessação dos batimentos cardíacos (parada cardíaca). As reações alérgicas variam desde erupções cutâneas até uma condição rara, a anafilaxia, a qual é potencialmente letal. Caso o cateter toque a parede do coração, podem ocorrer ritmos cardíacos anormais. A equipe que está realizando o procedimento deve estar equipada e treinada para tratar imediatamente qualquer um dos efeitos colaterais. 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 50. ------------------ FIM DO MÓDULO I ------------------ 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores