Este documento apresenta um caso clínico de drepanocitose, descrevendo a história clínica do paciente, exames realizados e discussão da fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamento da doença. A drepanocitose é uma hemoglobinopatia hereditária causada por mutação na cadeia beta da hemoglobina, levando à falcemização dos eritrócitos e complicações vaso-oclusivas. O documento detalha os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no dano vascular e órgão

1. Mecanismos da Doença3.º ano MedicinaCaso Clínico - DREPANOCITOSETP8 Prof. Dr. Mário MascarenhasCarolina CorreiaFernando Azevedo Telma CaladoVânia Caldeira2008/09

2. História ClínicaCristiano, 20 anosAngolano (raça negra)Motivo de ida à urgência:Dor profunda na coxa direita, de iníco súbito, 6h de duraçãoTomou paracetamol, sem melhorasSem referência a traumatismo

3. AnamneseHistória PregressaDrepanocitose diagnosticada na infânciaEpisódio de dactilite aos 5 anosPneumonia aos 16 anosEpisódio de hematúria aos 19 anosFig.1 – Criança com dactilite.

4. Exame ObjectivoAparente sofrimento do doenteRelutância em mobilizar a perna direitaNa zona de queixas sem quaisquer alteraçõesFebril: temperatura axilar de 37,8 ºCEscleróticas amarelasFig.2 – Escleróticas amarelas.

5. Análises LaboratoriaisSangueRadiologiaColuna lombar e fémur direito sem alterações significativas

6. ANEMIA DAS CÉLULAS FALCIFORMES OU DREPANOCITOSEDiagnóstico

7. HemoglobinaProteína globular tetramérica4 cadeias polipeptídicas2 cadeias α2 cadeias β4 grupos hemeAlguns tipos Hb:HbA (α2β2)HbA2 (α2δ2)HbF (α2γ2)Fig.3 – Estrutura tridimensional da Hb.Fig.4 – Estrutura da Hb.

8. HemoglobinopatiasDefeito genético – estrutura anormal de uma das cadeias de Hb2 tipos:Qualitativas (estruturais)QuantitativasFig.5 e 6 – Morfologia das células falciformes (círculos verdes em 6) e não falciformes.Mais frequentes: drepanocitose e talassémiasSintoma principal: anemiaHemoglobinopatia HereditáriaDoença autossómica recessivaFig.7 – Transmissão hereditária da anemia falciforme.

9. Hemoglobinopatia HereditáriaMutação braço curto do cromossoma 116ª posição cadeia β-globina substituição resíduo de glutamato por valina HbSFig.8 – Localização genética das cadeias de HbA, HbA2 e HbFFig.9 – Substituição do glutamato pela valina.

10. Falcemização – Como ocorre?Desoxigenação HbSInteracções hidrofóbicas com outras moléculas HbSAgregação em polímerosPolimerização em fibrilhas insolúveisDistorção da célula↓ deformabilidadeReversível com oxigenação

11. Irreversível quando episódios repetidos causam dano na membrana eritrócitosFig.10 – Processo de falcemização (1).

12. Desregulação do volume do eritrócitoDanos membranaresInfluxo de Ca2+2ª via: Saída H2O

13. Co-transporte de K+/Cl- (efluxo)Activação canais GardosDESIDRATAÇÃOFig.11 – Desregulação do volume eritrocitário (1).

14. Interacção células falciformes - endotélioOclusão vascular depende:Taxa polimerização HbSTempo trânsito nos capilaresReticulócitos:α4β1 integrina liga-se à fibronectina e VCAM-1Células endoteliais e subpopulação de reticulócitos:

15. CD36 liga-se à trombospondina

16. Trombospondina liga-se a glicano-sulfatosFig.12 – Interacção entre as células falciformes e o endotélio (1).

17. Factores que afectam a falcemizaçãoQuantidade de HbS e a interacção com outras cadeias de Hb na célula[Hb] na célula (MCHC)pH↑ 2,3 – BPGTempo a que os eritrócitos são expostos à baixa tensão de O2

18. Fisiopatologia da Drepanocitose

19. Fisiopatologia da DrepanocitoseEritrócitos falciformes ↑ expressão moléculas adesão

20. Taxa polimerização Hb

21. Atraso veloc. microcirc.Sequestração por macrófagos no baçoLise e FagocitoseMaior susceptibilidade à contençãoANEMIA HEMOLÍTICA-> Hemólise extravascularOCLUSÃO MICROVASCULARFig.13 – Oclusão microvascular.Lesão isquémica

22. Fisiopatologia da DrepanocitoseLise e Fagocitose de eritrócitos falciformes+Hemólise prematura das células falciformes↓ nº eritrócitos+Baixa pressão O2 tecidual↑ degradação do heme↑ produção EPO↑ produção bilirrubinaEstimulação precursores eritróidesHIPERBILIRRUBINÉMIARETICULOCITOSE

23. Fisiopatologia da DrepanocitoseInflamação (necrose tecidual)Libertação de mediadores inflamatórios↑ produção de leucócitos - leucocitose↑neutrófilos e eosinófilos–LEUCOCITOSE COM NEUTROFÍLIA E EOSINOFÍLIA↑adesão vascularOclusão microvascular

24. Fisiopatologia da DrepanocitoseLise e fagocitose de eritrócitos falciformes+Eritropoiese acelerada↑ consumo proteicoSíntese de Hb acelerada metabolitos de excreção proteicaInício de HIPOURÉMIA

25. Fisiopatologia da DrepanocitoseAUTOESPLENECTOMIAOs fenómenos de sequestração eritrocitária e congestão levam à hipóxia, tromboses esplénicas e isquémia com enfartes.

26. Atrofia do parênquima esplénico

27. Fibrose de reparação das zonas com enfarteFig.14 – Baço numa situação de drepanocitose.

28. Fisiopatologia da DrepanocitoseAUTOESPLENECTOMIACom o tempo, o baço atrofia e transforma-se numa cicatriz de tecido fibroso

29. Deixa de ser palpável e perde funcionalidadeFig.15 – Remanescente esplénico após autoesplenectomia.

30. Fisiopatologia da DrepanocitoseElevada quantidade de eritrócitos sequestradosCRISES DE SEQUESTRAÇÃO+Crescimento esplénicoAcumulação de grande quantidade de sangue no baçoHipovolémiaChoque circulatório

31. Fisiopatologia da Drepanocitose autoesplenectomia

32. enfarte esplénico

33. sequestração esplénica

34. Actividade esplénica Susceptibilidade para infecções (especialmente Pneumococcus)PNEUMONIA (16 anos)Fig.16 – Raio X de tórax - pneumonia.

35. Fisiopatologia da DrepanocitoseMicroclusão vascularEdema nas mãosNecrose nas papilas renaisInflamaçãoHemorragia na urinaDACTILITE (5 anos)HEMATÚRIA (19 anos)Fig.17 – Dactilite.

36. Fisiopatologia da DrepanocitoseMicroclusão vascularMedula ósseaNecrose em caso de enfarteEritropoiese aceleradaLibertação de factores inflamatóriosDOR ÓSSEA

37. Fisiopatologia da DrepanocitoseInflamação+Produção de proteínas de fase aguda pelo fígado PROTEÍNA C REACTIVAActivação da via clássica de complemento

38. Manifestações clínicasA partir do 6º mês, a maior parte de HbF foi substituída por HbS Início dos sintomas probabilidade de infecções (Pneumococcus)

39. Estimulação da actividade do baçoManifestações clínicasAnemia hemolítica

40. Sobrevivência reduzida das hemácias – 10 a 15 dias

41. Hemossiderose

42. Anemia muito agravada em situações de eritropoiese suprimida  Ácido fólico Infecção (Ex: parvovírus B19)Fig.18 – Parvovírus.

43. Manifestações clínicasHiperplasia eritróide – estimulação na produção de eritrócitosFig.19 – Medula óssea contendo eritrócitos normais.Fig.20 – Hiperplasia eritróide.