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A medicina é uma ciência em constante transformação. À medida
que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhe-
cimento, mudanças no tratamento e na terapia medicamentosa são
necessárias. Os autores e o editor deste livro consultaram fontes
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de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Con-
tudo, considerando a possibilidade de mudanças na área, recomen-
da-se que os leitores verifiquem a bula inclusa na embalagem de
cada medicamento antes de sua administração. Essa recomendação
é de particular importância em relação a fármacos novos ou usados
raramente.
D981f Dutton, Mark.
Fisioterapia ortopédica [recurso eletrônico] : exame,
avaliação e intervenção / Mark Dutton ; tradução: Paulo
Henrique Machado, Maria da Graça Figueiró da Silva ; revisão
técnica: Débora Grace Schnarhdorf, Silviane Machado
Vezzani. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed,
2010.
Editado também como livro impresso em 2010.
ISBN 978-85-363-2371-8
1. Fisioterapia ortopédica. I. Título.
CDU 615.8:616-089.23
Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922](https://image.slidesharecdn.com/dorviscerogenicaortopedia-220328155235/85/dor-viscerogenica-ortopedia-pdf-2-320.jpg)
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- 2. Aviso A medicina éuma ciência em constante transformação. À medida que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhe- cimento, mudanças no tratamento e na terapia medicamentosa são necessárias. Os autores e o editor deste livro consultaram fontes consideradas confiáveis a fim de fornecer informação completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Con- tudo, considerando a possibilidade de mudanças na área, recomen- da-se que os leitores verifiquem a bula inclusa na embalagem de cada medicamento antes de sua administração. Essa recomendação é de particular importância em relação a fármacos novos ou usados raramente. D981f Dutton, Mark. Fisioterapia ortopédica [recurso eletrônico] : exame, avaliação e intervenção / Mark Dutton ; tradução: Paulo Henrique Machado, Maria da Graça Figueiró da Silva ; revisão técnica: Débora Grace Schnarhdorf, Silviane Machado Vezzani. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2010. Editado também como livro impresso em 2010. ISBN 978-85-363-2371-8 1. Fisioterapia ortopédica. I. Título. CDU 615.8:616-089.23 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922
- 3. CAPÍTULO 9 •DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 265 Embora a intensidade da dor e a resposta funcional aos sinto- mas sejam subjetivos, os padrões de resposta da dor à estimulação do gerador da dor são bem objetivos (p. ex., marcha antálgica).53 A dor referida pode ser gerada por:54 convergência de entrada sensorial de partes separadas do cor- po para o mesmo neurônio de corno posterior (dorsal) atra- vés das fibras sensoriais primárias (teoria da projeção-conver- gência);48, 55-57 dor secundária resultante de um ponto-gatilho miofascial (PGM);58 atividade simpática causada por um reflexo espinal;59 substâncias de geral dor.48 Macnab60 recomenda a seguinte classificação para os sinto- mas referidos: 1. Viscerogênica 2. Vasculogênica 3. Neurogênica 4. Psicogênica 5. Espondilogênica Sintomas viscerogênicos Os sintomas dessa categoria podem referir-se a qualquer víscera no tronco ou no abdome. A dor visceral pode ser produzida por dano químico, isquemia ou espasmo dos músculos lisos. A dor viscerogênica pode surgir quando as fibras nociceptivas originárias da sinapse das vísceras na medula espinal junto de alguns dos mesmos neurônios recebem dor da pele. Quando os nocicepto- res viscerais são estimulados, alguns são transmitidos pelos mesmos neurônios que conduzem a nocicepção da pele e têm as mesmas características. A dor visceral possui cinco características clínicas im- portantes: 1. Não tem origem em todas as vísceras. 2. Nem sempre está vinculada a lesões viscerais. 3. É difusa e mal-localizada. 4. Reflete em outros lugares. 5. Com frequência é acompanhada por reflexos autônomos, como náusea e vômito. A dor viscerogênica (Tab. 9-15) tende a ser difusa em virtude da organização das trajetórias nociceptivas viscerais no SNC. Essa organização demonstra ausência de trajetória separada para a in- formação sensorial visceral e a baixa proporção de fibras nervosas aferentes viscerais comparada às de origem somática. A dor causada por problemas no peritônio, na pleura ou no pericárdio difere daquela causada por outros danos viscerais, de- vido à inervação dessas estruturas, cujas paredes parietais são ex- tensivamente supridas com fibras de dor rápidas e lentas e, assim, podem produzir a dor aguda com danos superficiais. Curiosidade Clínica Sempre suspeitar de origem visceral de sintomas se estes não forem alterados com o movimento ou com mudanças de posição. TABELA 9-15 Músculos que provavelmente refletem dor para determinada área Dados de Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Point Manual. Baltimore, MD: Williams Wilkins, 1983. Possíveis músculos envolvidos Peitoral maior Peitoral menor Escaleno Esternocleidomastóideo (esterno) Esterno Iliocostal cervical Subclávio Oblíquo externo do abdome Serrátil anterior Latíssimo Reto do abdome Oblíquo externo do abdome Transverso do abdome Iliocostal do tórax Multífido Quadrado do lombo Piramidal Iliocostal do tórax Multífido Serrátil posterior inferior Reto do abdome Latíssimo do dorso Glúteo médio Multífido Iliopsoas Longuíssimo do tórax Iliocostal lombar Iliocostal do tórax Reto do abdome Coccígeo Levantador do ânus Obturador interno Adutor magno Piriforme Oblíquo interno do abdome Glúteo médio Quadrado do lombo Glúteo máximo Iliocostal lombar Longuíssimo do tórax Semitendíneo Semimembranáceo Piriforme Glúteo mínimo Reto do abdome Localização Dor no peito Dor na parte lateral do peito Dor abdominal Dor torácica na parte inferior das costas Dor lombar Dor pélvica Dor nas nádegas Em geral, os sintomas de uma condição musculoesquelética são provocados por determinadas posturas, movimentos ou ativi- dades e aliviados por outros. Contudo, essa é apenas uma genera- lização. A determinação do mecanismo muitas vezes esclarece a causa dos sintomas. Por exemplo, dor lombar (DL) aguda pode resultar em sintomas de intensidade variada e distribuição causa- da pelas estruturas neuromusculares, bem como por uma patolo- gia sistêmica subjacente ou coexistente (Tab. 9-16) tal como uma patologia gastrintestinal (Tab. 9-17). Os sinais e sintomas que
- 4. 266 SEÇÃO I• FUNDAMENTOS DA ORTOPEDIA TABELA 9-16 Sinais/sintomas sugestivos de dor nas costas devido à patologia sistêmica História Início insidioso e padrão de dor progressiva Dor sacral de origem não traumática Doença de mau alinhamento Fadiga excessiva Uso crônico de medicação imunossupressora Uso crônico de medicamentos intravenosos ou corticosteroides Trauma relacionado a mudanças fisiológicas as- sociadas ao envelhecimento (i.e., osteoporose) Idade Menos de 20 anos e mais de 45 anos Descrição da dor Dor noturna que interrompe o sono Dor que causa movimento constante ou faz o pa- ciente curvar-se A dor não é aliviada com repouso ou descanso A dor não é afetada pelo exercício ou pela ativi- dade Dor nas costas grave, persistente com movimen- tos totais ou livre de dor na coluna Dor nas costas acompanhada de dor em múltiplas articulações ou rigidez matinal contínua Dor descrita como sensação latejante ou pulsante Constitucional Sintomas de febre, suores, náusea ou vômito Outras Massa pulsante palpável no abdome Fraqueza bilateral grave/progressiva das extremi- dades inferiores Achados neurológicos persistindo por mais de um mês Incontinência intestinal ou urinária Retenção urinária Infecção do trato urinário Constipação Dados de Stowell T, Cioffredi W, Greiner A, et al.: Abdominal differential diagnosis in a patient referred to a physical therapy clinic for low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 35: 755–764, 2005. aumentam a suspeita de patologia gastrintestinal incluem relato de dor que não tem um mecanismo de lesão específico, não está relacionada à atividade e que ocorre após a alimentação. Além disso, relatos de dor noturna não relacionada ao movimento, febre, perda de peso incomum, náusea/vômito, disfunção intestinal e into- lerância à comida devem também reafirmar a possibilidade de fonte gastrintestinal. Um exame de palpação abdominal pode ser empre- gado para identificar massas grandes, massas pulsantes e/ou dor.61 Os achados palpatórios de sensibilidade, massas anormais grandes ou pulsações anormais são indicativos de uma ampla variedade de patologias abdominais, como tumor, obstrução, infecção e aneuris- ma aórtico abdominal (Tab. 9-18).61,62 Sintomas vasculogênicos Os sintomas vasculogênicos resultam da congestão venosa ou da perda arterial das áreas musculoesqueléticas. Os sintomas podem imitar uma ampla variedade de distúrbios musculoesqueléticos, neurológicos e artríticos, pois esse tipo de dor é, muitas vezes, acentuado pela atividade. Para ajudar a excluir as causas vasculogênicas, é importante rever os sistemas cardiopulmonar, hematológico e neurológico durante o exame. As evidências clínicas de insuficiência arterial incluem assimetria das extremidades inferiores, mudanças nas condições da pele, como alterações da temperatura e de cor e diminuição das pulsações. Exames Doppler, que não estão dentro do objetivo da prática fisioterapêutica, são fundamentais no exame vascular. Esse teste examina o fluxo sanguíneo nas principais artérias e veias e nos braços e pernas com o uso de ultrassom. O condutor do ultras- som produz ondas de som de alta frequência que ecoam fora dos vasos, resultando em um ruído “sibilante” durante o fluxo san- guíneo. O fluxo mais rápido produz sons mais elevados e ondas mais inclinadas. Na extremidade inferior, as pressões segmenta- res são geralmente obtidas de seis pontos determinados: 1. Parte superior da coxa. 2. Acima do joelho. 3. Abaixo do joelho. 4. Tornozelo. 5. No antepé. 6. Nos dedos. Gradientes de pressão de menos de 20 mmHg são normais, de 20 a 30 mmHg são limítrofes e acima de 30 mmHg são con- siderados anormais. As diferenças de pressão inferiores a 20 mmHg entre membros são consideradas normais. Após a medição das pressões segmentares da extremidade in- ferior, deve ser medida a pressão braquial em ambos os lados. São feitas comparações entre as razões de tornozelo-braço, antepé- -braço e dedo-braço. Os valores normais são 1 para o índice tor- nozelo-braço, 0,75 para o antepé-braço e 0,65 para dedo-braço. Sintomas neurogênicos Os tecidos neurológicos compreendem todos aqueles envolvidos na condução nervosa (ver Cap. 2). As causas neurogênicas dos sintomas incluem: TABELA 9-17 Áreas potenciais de reflexo cutâneo de várias vísceras Órgão visceral Reflexo da dor Coração (T1-5), brônquios Sob o esterno, sob a base do pescoço, e pulmão (T2-4) sobre os ombros, os peitorais e abaixo de um ou de ambos os braços (ED) Esôfago (T5-6) Faringe, parte inferior do pescoço, bra- ços, linha média do peito, do esterno superior ao inferior Gástrico (T9-10) Parte inferior do tórax até a parte supe- rior do abdome Vesícula biliar (T7-9) Parte superior do abdome, escapular in- ferior e toracolombar Pâncreas Lombar superior e parte superior do ab- dome Rins (T10-L1) Lombar superior, ocasionalmente a parte anterior do abdome cerca de 4 a 5 cm ao lado do umbigo Bexiga (T11-12) Parte inferior do abdome ou lombar inferior Útero Parte inferior do abdome ou lombar inferior Dados de Head H: Studies in Neurology. London: Oxford Medical Publications, 1920.