Diagnóstico e pré-natal da gestação

Internato - GO – Elisa Ribeiro
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Diagnóstico de gestação
Diagnóstico clínico → A principal queixa encontrada pela mulher no início da gravidez é o atraso
menstrual. Se atraso < 12 semanas = teste imunológico de gravidez (TIG). Se atraso > 12 semanas
= quadro clínico, os principais sintomas iniciais são fadiga, mastalgia, náuseas ou vômitos matinais e
aumento da frequência urinária.
Diagnóstico laboratorial → É realizado por meio da dosagem de gonadotrofina coriônica humana (beta-
hCG) para o diagnóstico precoce da gestação, quando o atraso menstrual é menor do que 14 dias. O teste
imunológico de gravidez (TIG) é sensível e confiável, porém é considerado caro e deverá ser solicitado
após atraso menstrual de 15 dias.
Diagnóstico por imagem → O diagnóstico de uma gestação intrauterina pela ultrassonografia obstétrica
inicial pode ser realizado a partir de 4,5 a 5 semanas por meio da visualização do saco gestacional.
Já o embrião pode ser visualizado a partir de 5,5 a 6 semanas, e os batimentos cardíacos fetais
devem estar presentes quando o embrião apresenta o comprimento cabeça-nádeg > 7mm
A datação da gestação em idade gestacional < do que 15 semanas é realizada por meio do comprimento
cabeça-nádega (CCN). Após 15 semanas, a datação é calculada pela medida do diâmetro biparietal, do
fêmur e da circunferência abdominal.

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Pré-natal
É o seguimento da gestante, desde o diagnóstico da gravidez até o parto.
A anamnese e o exame físico realizados durante a consulta pré-natal permitem que o risco gestacional
seja definido e guiam a decisão dos exames complementares a serem solicitados.
Rotina pela OMS de um pré-natal habitual:
A cada quatro semanas até a 28ª semana de gestação. Excetuando-se o primeiro retorno, que
deve ocorrer em até 15 dias para avaliação dos exames da
rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta.
A cada 15 dias entre a 28ª e a 36ª semana de gestação.
Semanalmente a partir do termo (37ª semana) até o parto. → NÃO EXISTE ALTA DO PRÉ-
NATAL
Até quando aguardar pelo parto? → O MS sugere que as gestações de risco habitual sejam
acompanhadas até a 41ª semana e, se não ocorrer trabalho de parto espontâneo, que seja realizada a
indução do parto com a concordância da gestante, em razão do aumento de morbimortalidade fetal com o
aumento da idade gestacional. Outras literaturas orientam aguardar até a 42ª semana para realizar a
indução. Em qualquer um dos casos, é fundamental que a gestante e a vitalidade fetal sejam
monitoradas durante o pós-
datismo em reavaliações a
cada 48-72 horas, enquanto
se aguarda o trabalho de
parto espontâneo.
Anamnese obstétrica
Cálculo da idade gestacional
Pela DUM → a dum é o primeiro dia do último ciclo menstrual. É importante ter em mente que a
fidedignidade do cálculo da idade gestacional a partir da DUM se relaciona, por exemplo, à regularidade
do ciclo menstrual da mulher, a ela lembrar a data corretamente e a se ela estava ou não em uso de
contraceptivos.

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Pelo USG → a estimativa da IG pelo ultrassom é fundamental nos casos em que há dúvidas a respeito de
quão fidedigna é a data da última menstruação ou quando ela é desconhecida.
O raciocínio do cálculo é bastante semelhante ao usado para o cálculo a partir da DUM. O que muda é que
você deverá considerar a data de realização da ultrassonografia como se fosse a DUM e, ao final do
cálculo, adicionar, à idade gestacional encontrada, a idade gestacional que constava no USG.
A datação da gestação realizada no primeiro trimestre não se altera. Lembre-se de que, durante o
terceiro trimestre, tamanhos fetais incompatíveis com a IG devem levar à investigação de causas para
um crescimento fetal acelerado ou retardado.
Diferenças menores de dias do que os citados a seguir indicam que a idade gestacional estimada pela
DUM é a mais correta. Quando a diferença for maior do que os dias indicados, devemos considerar a IG
do USG, isso é chamado de erro de data, ou seja, a DUM não deve ser levada em consideração para a
estimativa da IG. Ultrassonografias realizadas:
• 1º trimestre – apresentam erro de 1 semana (7 dias);
• 2º trimestre – apresentam erro de 2 semanas (14 dias);
• 3º trimestre – apresentam erro de 3 semanas (21 dias).
Pela altura uterina → alguns marcos da avaliação da altura uterina são importantes de serem conhecidos.
✓ na 12ª semana, o útero é palpável na sínfise púbica;
✓ na 16ª semana, o fundo uterino é palpável entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;

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✓ na 20ª semana, a altura uterina é palpável
na altura da cicatriz umbilical;
✓ início da percepção dos movimentos fetais,
que ocorre entre a 18ª e a 20ª semana de
gestação.
✓ a partir da 20ª semana, observa-se relação
direta entre a medida da altura uterina e as
semanas de gestação, sendo menos fidedigna
após a 30ª semana de gestação.
uso da regra de McDonald em gestante entre
28 e 34 semanas.
Data provável do parto
A data provável do parto (DPP) refere-se a quando se completam 40 semanas de gestação segundo a
DUM e não necessariamente à data em que de fato ocorrerá o parto.
Anamnese
Identificação
Idade (atenção aos extremos de idade – MS recomenda encaminhar gestantes 40+ para o serviço
de alto risco)
Escolaridade
Procedência
Situação conjugal
Ocupação
Antecedentes
Familiares (informações relativas à mãe e às irmãs da gestante, principalmente se o histórico
delas for positivo para trombose, distúrbios hipertensivos, prematuridade ou outras
intercorrências obstétricas. A familia do pai não é relevante por não terem relação sanguínea com
a gestantes, exceto por histórico de gemelaridade ou de malformações congênitas.)

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Convivência (a família do parceiro ou da própria gestante pode representar risco para a evolução
da gravidez é expondo a grávida a situações de risco, por exemplo, um dos moradores da casa
estar em tratamento inicial para tuberculose, ou ainda ser tabagista importante com o hábito de
fumar perto da gestante)
Clínicos pessoais da gestante (comorbidades previamente conhecidas ou o diagnóstico de alguma
comorbidade apenas no início do pré-natal. Conhecer o histórico de doenças já tratadas, ainda que
curadas no momento da gestação)
Ginecológicos (Características do ciclo menstrual. Uso de métodos anticoncepcionais. Coitarca,
tratamento prévio de infecções sexualmente transmissíveis, antecedentes sexuais. Alterações
mamárias. Cirurgias ginecológicas anteriores.)
Obstétricos (G - ordem cronológica dos desfechos das gestações, intercorrências nos pré-natais
anteriores. P - Quanto ao número de partos, eles se referem ao número de nascimentos,
independentemente de tratar-se de um nascido vivo ou de um natimorto. sempre perguntar o peso
de nascimento do bebê anterior. A - Abortamento refere-se ao produto conceptual eliminado
ainda menor de 20 semanas com menos de 500 gramas. ordem cronológica dos desfechos das
gestações, particularidades do(s) abortamento(s) que ocorreram, particularidades do(s) parto(s)
que ocorreu(ram). no aborto sempre colocar se necessitou de curetagem e a ig em que ocorreu. A
definição clássica de abortamento de repetição é a ocorrência de três ou mais perdas
gestacionais espontâneas e consecutivas antes da 20ª semana de gestação.)
Investigações urgentes durante a anamnese
Investigar sangramentos - Investigar causas dos sangramentos da primeira ou da segunda metade
da gestação
Perda de líquido - Investigar rotura prematura de membranas ou presença de vulvovaginites
Dor e contrações - Investigar presença de dinâmica uterina, alteração do tônus uterino,
infecções, como as urinárias, entre outras afecções que podem culminar em dor durante a
gestação
Movimentação fetal - Avaliar vitalidade fetal diante do relato de redução da movimentação fetal.
Uso de medicações durante a gravidez

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FDA substituiu as categorias de risco descritas por cinco letras por seções narrativas e subseções que
descrevem o registro de exposição na gravidez, o resumo do risco e as considerações clínicas a respeito
de cada fármaco.
Hábitos e vícios
Assim como questiona-se a grávida quanto ao uso de medicações habitualmente utilizadas, inclusive sobre
dose e frequência, é necessário também investigar o uso de drogas lícitas e ilícitas, com muito cuidado
para não inibir a resposta da gestante e transparecer juízos de valor próprios com relação a esse uso,
especialmente referente às drogas ilícitas. O uso de bebidas alcoólicas e tabaco são os mais

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frequentes entre as drogas lícitas, enquanto maconha e cocaína, incluindo o crack, são os mais
comuns entre as drogas ilícitas. O uso de qualquer uma delas deve ser desencorajado durante a
gravidez, e seus potenciais malefícios, orientados a toda mulher em idade fértil.
Principais queixas durante a gestação
Hiperêmese gravídica
As náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, ocorrem em 70 a 80% das gestações. Elas iniciam entre a
5ª e a 6ª semana de gestação, com pico na 9ª semana e diminuem por volta da 16ª a 18ª semana
em 90% dos casos.
A hiperêmese gravídica caracteriza-se pela persistência dos vômitos (+ de 8 episódios diários),
acompanhada de perda de peso maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica e cetonúria,
excluídas outras causas.
Etiologia → Existe uma maior associação com o aumento do hCG, além da progesterona, do estrogênio, do
hormônio estimulante da tireoide (TSH), do córtex da adrenal, das infecções pelo H. pylori e das
deficiências nutricionais ou causas psicológicas.
hCG - é o hormônio que mais está associado à hiperêmese gravídica, tanto que o pico sérico do
hCG coincide com o pico dos sintomas.
Estrógenos - níveis elevados de estrógeno estão relacionados à hiperêmese. Tanto que o nível de
estrógeno elevado provoca lentidão no trânsito intestinal e no tempo de esvaziamento
gástrico.
Progesterona - não se mostrou associação entre seu nível elevado e a causa da hiperêmese.
Tanto que, em pacientes que fazem uso de progesterona ou que apresentam níveis elevados por
estimulação ovariana medicamentosa, não houve aumento da incidência da doença.
TSH - a concentração do hCG tem relação com a estimulação tireoidiana, e os níveis mais
elevados de TSH podem provocar o estado de hipertireoidismo gestacional transitório em 60%
das pacientes com hiperêmese gravídica.
Córtex da Adrenal - a relação está no achado de produção insuficiente do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) em pacientes com vômitos em relação a pacientes assintomáticas.

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Infecção por H.Pilory - existe um aumento de incidência de hiperêmese em pacientes com H.
pylori.
Deficiência de vitamina B6 - alguns trabalhos demonstram que a deficiência de vitamina B6 está
relacionada à hiperêmese, mas outros trabalhos negam essa relação.
Causas psicológicas - foi postulada por pesquisadores, quando perceberam que causas biológicas
não explicavam de forma satisfatória os vômitos.
Quadro clínico → A hiperêmese é caracterizada por vômitos incoercíveis que podem gerar distúrbio
hidreletrolítico e ácido-básico, além de desidratação e perda de peso (maior do que 5% da massa
corporal pré-gravídica). Em alguns quadros, podem ocorrer alterações de enzimas hepáticas e renais,
além de hemorragia retiniana e distúrbios neurológicos. A síndrome Korsakoff ocorre em quadro grave
de fases avançadas com sintomas de psicose, alucinações com desenvolvimento de doença crônica
neuropsiquiátrica com perda de memória (amnésia retrógrada) e de aprendizado (amnésia anterógrada). E
a síndrome de Wernicke é caracterizada pela tríade confusão mental, ataxia e alterações oculares e,
sem tratamento adequado, pode evoluir para coma e óbito.
Investigação →
Tratamento → A internação hospitalar é OBRIGATÓRIA e deve ser mantido o JEJUM por 24 a 48
horas. Após esse período, iniciar a introdução de uma dieta leve hipercalórica, pobre em lipídeos e
progredindo para uma dieta mais consistente.
A hidratação é IV, com adição de vitaminas de ácido ascórbico para eventuais reposições. O
controle da hidratação deve ser realizado por meio da diurese clara, preferencialmente por solução
glicofisiológica entre 2.000 e 4.000 mL em 24 horas. Além disso, deve ser corrigido o distúrbio
hidreletrolítico e ácido-básico. Com a ocorrência dos vômitos incoercíveis, existe perda de ácido
clorídrico, cloreto de sódio e cloreto de potássio, levando a uma alcalose metabólica hipoclorêmica.
Logo, a reposição deve incluir o cloro, o sódio e o potássio até que seus níveis sejam normalizados.
Deve-se evitar a suplementação de ferro e derivados, pois pode aumentar os sintomas.
Medicações antieméticas - O uso de vitaminas como a piridoxina (vitamina B6), na dose de 25 mg, a cada
8 horas, ou a ingestão de gengibre, 250 mg, a cada 6 horas, podem ser úteis.
Metoclopramida - não aumenta o risco de abortamento nem de malformações fetais e tem maior
efetividade quando associada à piridoxina.
Clopromazina - um antipsicótico, também é uma alternativa para as náuseas e vômitos.

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Ondasetrona - é uma escolha em casos graves e refratários à terapêutica inicial. É uma medicação
classificada como categoria B pela FDA, porém é evitada durante o primeiro trimestre da
gestação. os casos graves refratários, pode ser associado o uso de benzodiazepínicos (diazepam),
apesar de serem classificados como classe D, e de corticosteroides (metilprednisolona).
Além disso, a escolha do anti-histamínico (dimenidrinato, meclizina, prometazina) é uma alternativa
terapêutica no tratamento de náuseas e vômitos, e não foi verificado risco de teratogenicidade.
Demais queixas
Exame fisico obstétrico
A correlação entre os achados do exame físico e a fala da gestante é uma ferramenta poderosa para
diferenciar queixas relacionadas às modificações fisiológicas da gestação das alterações patológicas.
Pressão arterial → A avaliação da pressão arterial da gestante deve sempre ser realizada. A avaliação
pressórica da gestante deve ser realizada idealmente em repouso, sentada e com o membro superior na
altura do coração e confirmada em duas medidas. Medidas de pressão arterial sistólica maiores ou
iguais a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg devem sempre chamar a
atenção do examinador para a possibilidade de pré-eclâmpsia, especialmente se associadas a ganho
ponderal e/ou edema.

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Peso → O peso materno pode influenciar o peso do recém-nascido ao nascer e ser um sinal de alerta para
distúrbios hipertensivos. De um modo geral, espera-se que o ganho ponderal médio da gestante que
inicia a gestação com o IMC normal seja de 12,5 kg, e esse ganho deve variar para mais ou para
menos de acordo com o IMC apresentado por ela no início da gestação. o ganho de peso não é uniforme no
decorrer da gestação, devendo, idealmente, ocorrer primordialmente no segundo e terceiro trimestres.
Para gestantes que são classificadas dentro do peso normal, o esperado é um ganho de cerca de 400 g
por semana na segunda metade da gestação.
BAIXO PESO: investigar a
história alimentar, avaliar o
diagnóstico de hiperêmese
gravídica, infecções,
parasitoses anemias e
outras doenças. Devem ser
orientados, por
nutricionista, hábitos
alimentares saudáveis com
objetivo de um ganho de
peso adequado
SOBREPESO E
OBESIDADE: é necessário manter seguimento com intervalos de consultas menores do que o fixado.
Realizar avaliação de obesidade pré-gestacional, além de casos de edema, polidrâmnio, macrossomia e
gravidez múltipla.
Cirurgia bariátrica
A gestação após a cirurgia bariátrica é considerada segura, mas requer cuidados pré-concepção, durante
a gestação e no puerpério. Quando a técnica escolhida para a paciente é a técnica de Capella, que
consiste na realização da gastroplastia e derivação em Y de Roux ou biliopancreática, existe uma maior
perda de folato, ferro, vitamina B12, vitamina D, cálcio e tiamina do que em outras cirurgias.
Pré-concepção - Atenção e cuidado especial devem estar na orientação pré-concepcional
durante o primeiro ano pós-cirúrgico. Com a perda de peso, a paciente aumenta a risco de
engravidar, sendo necessário um método contraceptivo efetivo para o período. Deve-se evitar
engravidar no 1º ano após a cirurgia, especialmente por um período de 12 a 18 meses, já
que é o ano de maior perda ponderal e o potencial de perda de peso pode não ocorrer
adequadamente após o parto. Além disso, deve-se atentar à menor quantidade de alimentos e ao
aumento do risco de desnutrição. Assim, a recomendação é que as doses de ácido fólico devem
ser 10 vezes maiores do que as doses habituais, com início 30 a 90 dias antes da concepção
e com manutenção até a 12ª semana de gestação.
Gestação - Manter o seguimento tanto do obstetra quanto do cirurgião bariátrico. Deve-se
realizar controle ultrassonográfico rigoroso do crescimento fetal e manter suplementação
durante a pré-concepção, gestação e puerpério: ✓ Vitamina B12. ✓ Vitamina D. ✓ Cálcio. ✓
Ferro. ✓ Tiamina. ✓ Além da suplementação adicional recomendada para a gestante.
Puerpério - Está indicado o uso de meias de compressão graduadas, hidratação e deambulação
precoce para evitar o tromboembolismo venoso. Atenção especial está no risco de anemia, por
isso o controle de hemoglobina materna durante a gestação deve ser rigoroso e realizado por
meio da suplementação de ferro e outras vitaminas e minerais

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Membros inferiores → compressão dos vasos em razão do aumento do volume uterino no decorrer da
gestação, normalmente, acarreta edema em membros inferiores, especialmente no final da gestação.
Atenção se edema de mãos e face sendo a hipótese diagnóstica de pré-eclâmpsia. Outro diagnóstico
diferencial a ser pensado é o de trombose, relacionado a edemas assimétricos e à presença de sinais
flogísticos. Lembre-se de que a gestação se caracteriza por ser um estado pró-trombótico que
aumenta as chances de esses eventos ocorrerem, especialmente se houver presença de varizes
associadas.
Abdominal → lembre-se de que é comum ocorrer hiperpigmentação por estímulo dos melanócitos em
decorrência do aumento dos níveis hormonais na gestação e de que a alteração da coloração de
regiões da face, mamas, axilas, região genital e linha alba tende a aparecer precocemente durante
a gestação. A hiperpigmentação da linha alba recebe o nome de linha nigra durante a gestação e é
observada com frequência na prática clínica durante a avaliação física da gestante.
Manobras obstétricas → As manobras obstétricas são manobras de palpação abdominal divididas em
quatro tempos e que têm o intuito de definir parâmetros da estática fetal.
1ª manobra/tempo - palpação do fundo uterino com as bordas cubitais das duas mãos procurando
perceber com as faces palmares qual é a porção fetal que ocupa essa região. O polo cefálico é
mais irredutível ao toque em comparação com o polo pélvico, assim como tende a ser menor do que
ele.
situação fetal, isto é, ao perceber qual é a porção fetal que ocupa o fundo uterino, é
possível definir a relação entre os maiores eixos do feto e do útero entre si. Lembre-se de
que a situação pode ser longitudinal, oblíqua ou transversal
2ª manobra/tempo - chamada de manobra de Budin, é realizada deslizando-se as mãos para as
laterais do útero na intenção de perceber para que lado materno o dorso fetal está voltado. A
porção referente ao dorso do feto será sentida à palpação como uma superfície mais contínua e
densa, enquanto, na porção contralateral, que contém as partes e os membros fetais, a sensação
será oposta.
posição fetal, ou seja, ao perceber para que lado do corpo materno o dorso fetal está voltado,
define-se a posição fetal caracterizada por ser a relação do dorso fetal com o corpo
materno. Pode ser esquerda, direita, anterior ou posterior
3ª manobra/tempo - também chamada de manobra de Leopold e dedica-se a investigar se o polo
fetal que se apresenta ao estreito superior da pelve materna está móvel ou não. É realizada
apreendendo-se o polo fetal presente na porção inferior do útero com a mão em formato de “C”,
isto é, entre o dedo médio e o polegar da mão direita, e realizando movimentos de lateralização

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que tentam movimentar de um lado para o outro o polo cefálico apreendido. Caso o polo fetal
realize o movimento, isso demonstra que ainda não penetrou na pelve materna, o que denominamos,
na prática clínica, de “estar alto e móvel”.
apresentação fetal, isto é, ao apreender o polo cefálico que está próximo da pelve materna,
é possível determinar qual é a porção fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia
materna e que nele vai se insinuar. Conforme demonstrado na figura 12, o feto pode estar
em apresentação cefálica, pélvica ou córmica.
4ª manobra/tempo - tem o intuito de avaliar a escava. Nesse momento, é necessário que o
examinador fique de costas para a gestante e posicione cada uma de suas mãos nas fossas ilíacas,
projetando-as em direção ao hipogástrio da grávida, na tentativa de penetrar na pelve materna. A
percepção de polo fetal liso e irredutível revela tratarse de apresentação cefálica; já a percepção
de polo fetal irregular e deprimível caracteriza o polo pélvico. Ainda com relação à quarta
manobra, a descrição da escava pode remeter à definição da apresentação fetal.
Insinuação fetal, que, embora seja uma avaliação relacionada ao toque vaginal, quando se
percebe o feto ocupando a escava materna, infere-se que esteja insinuado, isto é, que seu
maior diâmetro transverso da apresentação atravessou o estreito superior da pelve materna
✓ Escava vazia – apresentação córmica. ✓ Escava parcialmente ocupada – apresentação pélvica. ✓ Escava
completamente ocupada – apresentação cefálica.

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altura uterina → o intuito de aferir a altura
uterina é avaliar indiretamente o crescimento
fetal, em gestações múltiplas, não se aplica
essa avaliação, afinal a altura uterina não
permitirá avaliar o crescimento de cada feto
distintamente ou elaborar gráficos de curva
para realizar esse seguimento.
Ausculta de BCF → Permite analisar a
vitalidade fetal, primordialmente
identificando se o feto está vivo e, quando
realizada de forma mais prolongada e em
idades gestacionais mais avançadas, ainda permite identificar sinais de sofrimento fetal. Os batimentos
cardíacos fetais (BCF)são considerados normais no intervalo de variação entre 110 e 160 bpm. Por
volta da 9ª e da 12ª semana de gestação, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais passa a ser
possível utilizando-se o sonar Doppler, método mais amplamente utilizado na prática clínica atual.
Por fim, a cardiotocografia também permite que os batimentos cardíacos fetais sejam auscultados, mas é
essencial que você se lembre de que, muito mais do que auscultar o BCF, a cardiotocografia é uma
importante ferramenta para avaliação da vitalidade fetal.

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