O documento discute o diagnóstico e manejo da coledocolitíase, incluindo: a prevalência da litíase da vesícula biliar e coledocolitíase concomitante; exames pré-operatórios como ultrassonografia, TC e ressonância magnética; exames endoscópicos como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e ultrassonografia endoscópica; opções de tratamento como cirurgia aberta, laparoscopia e procedimentos endoscópicos; e considerações

1. COLEDOCOLITÍASE:
Diagnóstico e manejo

3. INTRODUÇÃO
 A prevalência de litíase da vesícula biliar é de aprox. 20,5 milhões nos Estados Unidos.
 11-21% dos pacientes com colelitíase cálculos concomitantes do ducto biliar comum.
 O diagnóstico e tratamento do CBDS mudaram radicalmente nos últimos 30 anos.
 A apresentação clínica pode ser variável.

4. DIAGNÓSTICO
A prevalência de colelitíase na população geral é
de até 20%
Até 20% apresentam CBDS concomitantes
Até 2% da população geral pode ter CBDS não
diagnosticados
COLANGITE
PANCREATITE
AGUDA

5. Acurracy
Invasiveness
Potencial
Therapeutic
Use
Costs

6. EXAMES PRE-OPERATÓRIOS:
Não endoscópicos
SINTOMAS
SEROLOGIA
Dor abdominal em hipocondrio direito+ Icterícia+ Coluria+ Acolia
BT, BD, GGT, FA, F. Hepática
1) Obstrução neoplásica
2) Colangite Aguda
3) Pancreatite aguda biliar
4) Cirrose biliar

7. EXAMES PRE-OPERATÓRIOS:
Não endoscópicos
US Transabdominal
 Não invasivo/ baixo custo/ acessível.
 Vesícula biliar/ cálculos biliares/ Sensibilidade 96%.
 Acurácia menor 50% na detecção de CBDS.
 Diagnóstico CBDS / sinais indiretos de obstrução do CBD.

8. Scoring system

9. EXAMES PRE-OPERATÓRIOS:
Não endoscópicos
 Mais preciso que US, mas ainda inferior à CRM.
 Colangio-TC sensibilidade 88%-92% / Especificidade 75%-92% VS 88%-96% e 75%-100%
CRM.
 Maior “invasividade”.
CT Scan

10. EXAMES PRE-OPERATÓRIOS:
Não endoscópicos
Colangio- RM
 Não invasivo / mais preciso / sensibilidade 85%-92% / Especificidade 93%-97%
 Menos sensível que USE => cálculos < 6 mm.
 Pouca disponibilidade em centros não terciários.
 Requer um procedimento adicional para tratar os CBDS.
 Não utilizado em obesidade mórbida / pacientes claustrofóbicos / presença de corpo estranho/ dispositivo
metálico.

11. EXAMES PRE-OPERATÓRIOS:
Endoscópicos
CPRE
 Sensibilidade 75%-93% / Especificidade 100%.
 Exposição aos raios X / invasividade da endoscopia / morbidade/mortalidade a considerar.
 Taxa de pancreatitis aguda 2%-11%.
 A esfincterotomia endoscópica é frequentemente associada, independentemente da presença de CBDS.
 Indicado em pacientes com alto risco de apresentar CBDS sincrônico.

12. EXAMES PRE-OPERATÓRIOS:
Endoscópicos
Endoscopic Ultrasound - ES/CPRE
o Cada vez mais utilizado como ferramenta diagnóstica.
o Sensibilidade 93% / Especificidade 96%.
o Envolve endoscopia sob sedação/anestesia mais invasivo.
o Comparado a CPRE, = especificidade / > sensibilidade (91% vs 75%) CBDS <4 mm ou CBD dilatado.
o Morbidade 2%-8% / 0 pancreatite aguda pós-procedimento.

13. EXAMES INTRAOPERATÓRIOS:
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA
 Sensibilidade 59%-100% / Especificidade 93%-100%
 Instrumentos de baixo custo e ampla disponibilidade / Não requer habilidades laparoscópicas.
 Pacientes com risco intermediário Tto. Laparoscópico (ASGE).
 Inflamação intensa, cicatrizes ou variação anatômica complicações
 A maior vantagem da COI Tto totalmente laparoscópico da coledocolitíase.

14. MANEJO
 Cirurgia aberta / laparoscopia / protocolos endoscópicos/ não mostram diferenças significativas /mortalidade
(0%-3%) - morbidade geral (13%-20%).
 A taxa de retenção cálculos foi menor após a cirurgia aberta (6%) / protocolos de duas etapas (16%).
 Tratamento laparoscópico < taxa de cálculos retido / Tto CPRE pós-colecistectomia (9% vs 25%).
 O manejo laparoscópico internação hospitalar mais curta e custos hospitalares reduzidos.

15. MANEJO
 Método + usado / geração de imagens e tratamento de cálculos do colédoco.
 Técnica Papila de Vater canulação esfincterotomia endoscópica extração dos cálculos.
 A taxa de sucesso da esfincterotomia endoscópica > 90%.
 5%-9,8% morbidade / 0,3% a 2,3% mortalidade / pancreatite aguda pós-operatória, sangramento e perfuração.
 A perfuração (0,3%-1%) / taxa de mortalidade de 16%-18%.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCÓPICA + ESFINCTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA
Antes? Durante? Depois?

16. MANEJO
 Até 1980 cálculos biliares eram tratados por colecistectomia aberta.
 CBDS Exploração e liberação do colédoco duodenotomia e esfincterotomia ou anastomose
bilioentérica.
 Superior ao CPRE em alcançar depuração de CBDS sem aumentar a morbidade 20% vs 19%
mortalidade 1% vs 3%.
CIRURGIA ABERTA

17. MANEJO
LAPAROSCOPIA:
Exploração laparoscópica e clearence do CBD
 Em mãos experientes, é tão eficaz quanto a CPRE.
 A colelitíase/coledocolitíase são tratadas durante a mesma intervenção, evitando uma segunda internação e
procedimento.
 Precisa de instrumentos caros / habilidades cirúrgicas adequadas.
 Depende / estado do tecido / anatomia do paciente / número-tamanho-localização dos cálculos.

19. SITUAÇÕES PARTICULARES:
Complicações concomitantes
 Diagnóstico difícil na presença de colecistite aguda.
 US / TC utilizados no Dx Colecistite eficacia subóptima no Dx CBDS.
 Manejo sincrônico da CA e CBDS devem ser adaptados/ estado da vesícula biliar / condições gerais
do paciente.
 CBDS associado à colecistite aguda CPRE.
COLECISTITE AGUDA

20. SITUAÇÕES PARTICULARES:
Complicações concomitantes
 Descompressão biliar/ tratamento primário.
 Colangite leve- moderada Endoscopia / laparoscopia eletiva.
 Sepse grave / não responde à AB Esfíncterotomía endoscópica de emergência.
 Tratamento cirúrgico > mortalidade / Endoscopia.
 Indicação esfincterotomia endoscópica / balloon or basket trawl do CBD.
COLANGITE AGUDA

21. SITUAÇÕES PARTICULARES:
Complicações concomitantes
 Identificar obstrução biliar antes de CPRE.
 CPRE não indicado em pancreatite grave sem colangite concomitante ou alta suspeita de CBDS.
PANCREATITE AGUDA
Idosos, condições precárias e terapia anticoagulante/antiagregante
 Descontinuação de agentes anticoagulantes. (ASGE)
 Problemas de hemostasia (cirrose) dilatação endoscópica por balão.

22. SITUAÇÕES PARTICULARES:
Complicações concomitantes
 Cálculos residuales não diagnosticados na cirurgia (2%) / + frequentes.
 Dor abdominal /vômitos / cólica biliar persistente/ sorologia hepática alterada.
 Cálculos recurrentes / Litíase intrahepática / intracoledociana.
 US menos preciso / o diâmetro do CBD > devido colecistectomia.
 O diâmetro CBD é aumentado para 7,6-10 mm..
COLEDOCOLITÍASE PÓS COLECISTECTOMIA

24. 1) Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and
laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401. doi: 10.3748/wjg.v20.i37.13382. PMID: 25309071; PMCID: PMC4188892.
Referências Bibliográficas: