Este artigo original avalia o ângulo poplíteo em joelhos de adolescentes assintomáticos. Foram avaliados 500 adolescentes com idades entre 10 e 20 anos. Os resultados mostraram que o ângulo poplíteo varia de acordo com a idade e sexo, com ângulos maiores em adolescentes mais velhos e no sexo feminino. O estudo fornece valores de referência para o ângulo poplíteo em adolescentes.

1. AVALIAÇÃO DO ÂNGULO POPLÍTEO EM JOELHOS DE ADOLESCENTES ASSINTOMÁTICOS
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do ângulo poplíteo em joelhos
de adolescentes assintomáticos*
ANTONIO ALBERTO AFFONSO FILHO¹, RICARDO DIZIOLI NAVARRO²
RESUMO ABSTRACT
Os autores apresentam a avaliação do ângulo poplí- Evaluation of the popliteal angle in asymptomatic ado-
teo em adolescentes com joelhos assintomáticos. O ma- lescent knees
terial é constituído por 500 pacientes e 1.000 joelhos. A The authors present the evaluation of the popliteal an-
medição do ângulo poplíteo foi feita utilizando técnica gle in asymptomatic adolescent knees. The material com-
semelhante à de Vernieri. Os resultados da medição do prised 500 patients (1,000 knees). Measurement of the
ângulo poplíteo apresentaram, no sexo masculino, mé- popliteal angle was done using a technique almost like that
dia de 157º dos 10 até 13 anos, 155º dos 14 até os 17 of Vernieri. Results of this evaluation were, for boys, a mean
anos e 160º dos 18 até os 20 anos. E, no sexo feminino, of 157º from 10 to 13 years, 155º from 14 to 17 years, and
163º no primeiro grupo, 165º no segundo e 167º no ter- 160º from 18 to 20 years of age. And for girls, 163º for the
ceiro. first group, 165º for the second group, and 167º for the
third one.
Unitermos – Ângulo poplíteo; adolescente
Key words – Popliteal angle; adolescents
INTRODUÇÃO
A dor anterior no joelho é uma queixa bastante comum Um recurso freqüentemente utilizado para o tratamento
na prática diária dos ortopedistas, acometendo tanto atle- dos pacientes com esse tipo de dor é o alongamento mus-
tas quanto pessoas sedentárias. cular.
Sua etiologia é multifatorial e há consenso na literatura No estudo do encurtamento da musculatura isquiotibial,
de que seu tratamento deva ser inicialmente clínico, fican- não há preferência nítida, na literatura, para um sistema de
do o operatório reservado para os casos de falha desse. avaliação dos encurtamentos dos flexores da coxa(1).
Há, também, imprecisão na definição do ângulo poplí-
teo e do seu ângulo suplementar, bem como do ponto de
extensibilidade muscular avaliado.
* Resumo de tese de mestrado apresentada no Programa de Pós-Graduação A maioria dos estudos sobre o ângulo poplíteo concen-
em Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Univer- tra-se em crianças(2,3,4). Em nosso meio não há um padrão
sidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).
de normalidade para o ângulo poplíteo na adolescência,
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Médico Assistente do Grupo de
Joelho e Artroscopia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da período que a Organização Mundial de Saúde define como
EPM-Unifesp. sendo a faixa etária compreendida entre os 10 e 20 anos e
2. Professor Adjunto-Doutor e Chefe do Grupo de Joelho e Artroscopia do que, segundo o consenso da literatura, é a mais acometida
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM-Unifesp.
pela dor anterior no joelho.
Endereço para correspondência: Av. Heitor Villa-Lobos, 1.450 – 12245-280
– São José dos Campos, SP. Tel.: (12) 3942-3316, fax: (12) 3922-6793.
Nosso objetivo neste estudo foi avaliar as variações do
Recebido em 14/8/01. Aprovado para publicação em 3/9/02. ângulo poplíteo em adolescentes com joelhos assintomáti-
Copyright RBO2002 cos, no nosso meio.
Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 10 – Outubro, 2002 461

2. A.A. AFFONSO FO & R.D. NAVARRO
Objetivamos, ainda, determinar a influência do encurta-
mento dos músculos gastrocnêmios na variação do ângulo
poplíteo.
MATERIAL E MÉTODOS
Material
Entre janeiro de 1999 e agosto de 2000, no DOT-EPM-
Unifesp, foram avaliados 500 adolescentes (1.000 joelhos)
sem quaisquer queixas relacionadas à articulação, prove-
nientes da clínica particular (Medvale), ambulatório orto- Fig. 1
Medida do
pédico hospitalar (Hospital Nossa Senhora de Fátima/Clí- ângulo poplíteo
nica São José) e pronto atendimento ortopédico (Hospital em extensão
Vereador José Storopoli e Hospital São Paulo). Todas as (APext)
avaliações foram feitas pelo mesmo examinador. Fig. 1
Para a medida dos ângulos foi usado um goniômetro Measurement
of the popliteal
padrão de plástico. Os indivíduos com qualquer queixa re- angle in
ferente ao joelho ou com sintomatologia possivelmente extension
associada com encurtamentos dos grupos musculares pes- (APext)
quisados foram excluídos do estudo.
Foram excluídos também os atletas de alto nível (enten-
dendo-se como tais aqueles que treinam diariamente sob
supervisão técnica ou que participam de times ou seleções encurtamento dos músculos pesquisados (como, por exem-
oficiais). plo, dorso curvo, dorsolombalgias, ciatalgias, aplanamen-
Foram ainda excluídos os indivíduos com encurtamento to lombar postural, alterações neurológicas). Foram então
dos flexores da coxa maior que 10º, pesquisado na mano- colocados em decúbito dorsal horizontal (DDH), sendo ini-
bra de Thomas. cialmente realizada a manobra de Thomas, pesquisando-
Consideramos, para a avaliação, o sexo, a idade, a etnia, se a contratura em flexão do quadril que, quando encontra-
o lado, a dominância e a freqüência de atividade física. da maior que 10º, excluiu o paciente da amostra.
Nossa amostra foi composta de 500 indivíduos (tabela Foram pesquisadas as retrações da cápsula posterior do
1), perfazendo um total de 1.000 joelhos (500 esquerdos e joelho e, quando encontradas, excluíram o paciente da
500 direitos). amostra.
A avaliação do ângulo poplíteo foi feita como preconi-
Métodos zou Vernieri(1), com o indivíduo em DDH, o quadril do mem-
Os voluntários foram submetidos a um exame ortopédi- bro inferior testado fletido a 90º, o membro inferior con-
co geral, objetivando-se excluir da amostra indivíduos com tralateral em extensão completa sobre a mesa de exame,
possíveis alterações dos joelhos ou relacionadas com o não sendo permitida a flexão do quadril ou joelho. A se-
guir, o joelho do membro testado foi estendido passiva-
TABELA 1 mente, com o pé em abandono, até o ponto no qual se per-
Distribuição da amostra com relação ao sexo cebia a primeira resistência do músculo ao alongamento.
Sample distribution in relation to sex Nesse ponto foi feita a medição do ângulo, com um dos
braços do goniômetro alinhado com o eixo da coxa e o
Sexo N
outro com o eixo da perna (fig. 1). Os valores desse ângulo
Masculino 231
foram chamados de ângulo poplíteo em extensão (APext).
Feminino 269 Em seguida, a manobra foi repetida, com o pé em dorsi-
Total 500 flexão passiva máxima, observando-se o ponto R1 do joe-
lho (fig. 2). O ângulo medido nesse ponto foi denominado
Fonte: DOT-EPM-Unifesp.
ângulo poplíteo em dorsiflexão (APdors). Objetivou-se, com
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3. AVALIAÇÃO DO ÂNGULO POPLÍTEO EM JOELHOS DE ADOLESCENTES ASSINTOMÁTICOS
paramétrico para duas amostras independentes de Mann-
Withney.
Em todos os casos, o nível de rejeição da hipótese de
nulidade foi fixado sempre em um valor menor que ou igual
a 0,05 (5%).
As médias foram calculadas e apresentadas a título de
informação.
Não se calcularam desvios padrões, pois, quando usa-
mos testes não paramétricos, estamos pressupondo que a
Fig. 2 distribuição das variáveis em causa não se comporta como
Medida do curva de Gauss e, portanto, não há sentido em seu cálculo.
ângulo poplíteo
em dorsiflexão
(APdors) RESULTADOS
Fig. 2 O teste de Wilcoxon para a variável APext, bem como
Measurement
of the popliteal para a variável APdors, avaliando possíveis diferenças en-
angle in tre os lados direito e esquerdo, mostrou não haver diferen-
dorsiflexion ça estatisticamente significante entre os lados, em nenhum
(APdors)
do três grupos etários, tanto no sexo masculino quanto no
feminino. O teste de Kruskal-Wallis, para a variável APdors
(juntando-se os lados direito e esquerdo como uma única
variável, uma vez que não se observou diferença estatisti-
isso, avaliar o efeito do encurtamento dos gastrocnêmios
camente significante entre eles), avaliando possíveis dife-
no ângulo poplíteo.
renças entre os três grupos etários, mostrou não haver, em
A fim de melhorar os parâmetros de comparação, a nos-
nenhum dos sexos, diferença estatisticamente significante
sa amostra foi dividida em três grupos com relação à idade
para os valores do ângulo poplíteo com dorsiflexão do pé.
(tabela 2): grupo I, de 10 até 13 anos (esqueleticamente
Porém, quando o mesmo teste foi realizado para a variá-
imaturos); grupo II, de 14 até 17 anos (fase de maturação);
vel APext, foi encontrada diferença estatisticamente signi-
grupo III, de 18 até 20 anos (esqueleticamente maduros).
ficante para os seus valores na comparação entre os três
Método estatístico grupos etários, em ambos os sexos.
Nesses casos, o teste de comparações múltiplas mostrou
Para a análise estatística foram utilizados o teste não
que no sexo masculino essa diferença se deu com o grupo
paramétrico para duas amostras não independentes de Wil-
II apresentando valores do APext menores que o grupo III,
coxon, o teste não paramétrico para K amostras indepen-
e, no sexo feminino, com o grupo I apresentando valores
dentes de Kruskal-Wallis, complementado, quando neces-
do APext menores que o grupo III.
sário, pelo teste de comparações múltiplas, e o teste não
DISCUSSÃO
TABELA 2
Composição dos grupos etários Ao estudarmos os encurtamentos da musculatura poste-
Age group mix rior da coxa, não encontramos padronização, desde as téc-
nicas para sua medição, até sua nomenclatura(1,4,5).
Grupo Sexo Sexo Total de Entre as diversas técnicas de avaliação do comprimento
etário masculino feminino indivíduos dos isquiotibiais(6,7,8,9,10,11), está a medição do ângulo poplí-
teo. Aí, também não há consenso com relação a sua defini-
I 94 103 197
ção e como deveria ser feita sua medida.
II 88 82 170
III 49 84 133 O teste do ângulo poplíteo foi originalmente descrito por
Amiel-Tison(2), em 1968, e media o ângulo formado na re-
Fonte: DOT-EPM-Unifesp.
gião posterior do joelho. Bleck(3), em 1979, chamou de ân-
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gulo poplíteo aquele formado entre o eixo da perna e o um grau diferente de flexão do quadril. Fazendo-se a me-
prolongamento do eixo da coxa, na região anterior do joe- dição com o quadril fletido a 90º, podemos obter melhor
lho. Alguns autores(4,12,13) fizeram a medida do ângulo po- padronização da técnica.
plíteo dessa maneira; outros(14,15), porém, fizeram a medi- Também visando uma padronização, mantivemos o mem-
ção do déficit angular em relação à extensão total passiva bro contralateral em extensão total durante a medição, pois
do joelho, com a mesma técnica de Bleck(3), mas não deno- concordamos com Malheiros et al(12) em que a semiflexão
minaram esse ângulo como ângulo poplíteo. E Forlin et do joelho ou quadril opostos altera o ângulo pelvifemoral,
al(5) o denominaram ângulo suplementar. facilitando a extensão do joelho examinado. Pela mesma
Em nosso meio, Vernieri(1) definiu o ângulo poplíteo razão, pesquisamos o encurtamento dos flexores do qua-
como sendo o ângulo formado pelo eixo do fêmur e da dril e as retrações da cápsula posterior, que, além de alterar
tíbia, estando a coxofemoral em flexão de 90º, a contrala- a medida do ângulo poplíteo, pode levar ao surgimento da
teral em extensão máxima possível e o paciente em decú- dor anterior no joelho(18), e excluímos de nossa amostra
bito dorsal, medindo o ângulo formado na face posterior aqueles que os apresentavam.
do joelho. Acreditava ser essa a melhor maneira de avaliar Outro ponto de possíveis divergências na medição do
o comprimento dos flexores do joelho, pois o valor do ân- ângulo poplíteo é o momento da extensão do joelho no
gulo seria diretamente proporcional ao comprimento mus- qual é tomada a medida do ângulo.
cular e inversamente proporcional ao seu encurtamento. Buscando qual seria o melhor ponto para a medição do
Kuo et al(16) e Fulkerson et al(17) mediram o ângulo poplí- ângulo poplíteo, encontramos a definição de comprimento
teo dessa mesma maneira. muscular de repouso (CMR)(19), que significa o ângulo da
Buscando uma tentativa de padronização racional para a articulação no qual um músculo ou grupo muscular pode
definição do ângulo poplíteo, verificamos que um ângulo, gerar sua força de contração isométrica máxima. E que
por definição na geometria plana, é um par de linhas (L1, coincide com aquele comprimento no qual este músculo
L2) originadas em um ponto chamado de vértice do ângu- exibe sua primeira resistência à tensão. Esse primeiro en-
lo. Se a rotação for tomada como um conceito primário ao contro com uma resistência ao alongamento passivo pode
ângulo, então esse ângulo (L1^L2) pode ser definido como ser também chamado de ponto R1 e representa o CMR.
a rotação anti-horária ou a quantidade de uma volta em Se continuarmos aplicando uma força de tensão a esse
torno do vértice, necessária para fazer L1 coincidir com músculo após o encontro do ponto R1, podemos obter au-
L2 e, por definição, o ângulo de 180º-aº é o suplemento do mento do seu comprimento, chegando ao ponto que pode
ângulo com aº. Sendo assim, concordamos com Vernieri(1) ser chamado de R2, que representa o comprimento máxi-
e consideramos que o método de avaliação do ângulo po- mo atingido por esse músculo sob a ação de uma força
plíteo pela técnica de Bleck é, na verdade, a medida do externa de tensão, refletindo as propriedades viscoelásti-
ângulo suplementar do ângulo poplíteo (AP), como Forlin cas do músculo, do tecido conjuntivo, da cápsula articular,
et al(5) já o haviam definido em seu estudo. Se considerar- dos vasos sanguíneos e nervos, enquanto R1 representaria
mos o eixo da perna como uma linha L1, o joelho como o a sobreposição ideal do filamento contrátil e a disposição
vértice do AP e o eixo da coxa como uma linha L2, com o ótima do tecido conjuntivo a ele relacionado, juntamente
joelho em extensão completa, teremos 180º. Para que ti- com um componente de resposta neural máxima ao alon-
véssemos 0º, seria necessária a sobreposição dessas linhas, gamento imposto ao tecido.
o que é impossível. Dessa maneira, acreditamos que, por Sendo assim, acreditamos que o ponto de extensão do
definição matemática, só pode ser chamado de ângulo po- joelho mais indicado para a medição do ângulo poplíteo é
plíteo aquele medido na face posterior do joelho. o ponto R1.
Com relação à técnica de medição do ângulo poplíteo Uma vez que estávamos avaliando indivíduos em desen-
descrita por Amiel-Tison(2), com o quadril em flexão sufi- volvimento, preocupamo-nos com as prováveis influências
ciente para que a coxa encoste no peito ou na barriga do que o crescimento ou a puberdade poderiam exercer sobre
paciente, concordamos com Reade et al(4), que consideram o comprimento dos isquiotibiais, mas, de acordo com a
que essa maneira torna a técnica menos exata com relação literatura(16,20), isso não ocorre.
aos parâmetros de comparação, uma vez que, dependendo As variações do ângulo poplíteo foram estudadas com
do diâmetro abdominal do paciente examinado, teremos relação ao lado, sexo e idade.
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5. AVALIAÇÃO DO ÂNGULO POPLÍTEO EM JOELHOS DE ADOLESCENTES ASSINTOMÁTICOS
Com relação à dominância, em nossa amostra, o número porário se corrija espontaneamente na maioria dos casos.
de sinistros é muito pequeno (3,6%), sendo menor do que No sexo feminino, talvez, essas variações do ângulo poplí-
sua freqüência normal na população geral (ao redor de 5%). teo ocorram em uma fase um pouco mais precoce do que
Assim, decidimos não levar em conta essa variável; além no sexo masculino, da mesma forma que a maturação es-
disso, Malheiros et al(12) não encontraram diferença esta- quelética. Isso explicaria também observarmos, no sexo
tisticamente significante entre 522 crianças destras e 66 feminino, o mesmo padrão de aumento do ângulo poplíteo
sinistras com relação ao AP. com a idade, porém de forma gradativa, havendo uma di-
Com relação à atividade física, apenas excluímos de nos- ferença estatisticamente significante entre os valores mé-
sa amostra os atletas de alto nível. dios do ângulo poplíteo apenas entre o grupo de 10 até 13
Com relação à etnia, nossa população é altamente mis- anos e o grupo de 18 até 20 anos.
cigenada, sendo assim, a nosso ver, impossível fazer uma O estudo de Jozwiak et al(13), em 920 indivíduos saudá-
diferenciação criteriosa em nossa amostra. veis, de três até 19 anos de idade, encontrou valores limi-
Nossos resultados são de difícil comparação com alguns tes do ângulo poplíteo (medido pela técnica de Bleck) para
trabalhos da literatura(2,3,4) devido às diferenças entre as o sexo masculino de 40º entre três e cinco anos, 50º entre
amostras, principalmente com relação à idade. seis e 15 anos e 40º entre 16 e 19 anos; e, para o sexo
Nossos resultados mostraram, no sexo masculino, mé- feminino, 30º entre três e cinco anos, 45º entre seis e 14
dia de 157º dos 10 até 13 anos de idade, 155º dos 14 até os anos e 30º entre 15 e 19 anos. Esses dados corroboram
17 anos e 160º dos 18 até os 20 anos. E no sexo feminino, nossa observação. Seus resultados mostram haver diminui-
163º no primeiro grupo, 165º no segundo e 167º no tercei- ção natural no comprimento dos isquiotibiais, um pouco
ro. Esses valores são bastante próximos aos de Vernieri(1) e antes do estirão de crescimento da puberdade. Essa dimi-
de Kuo et al(16). nuição ocorreu, no sexo masculino, na faixa etária dos seis
Com relação aos lados direito e esquerdo, nossos resul- até os 15 anos, enquanto que, no feminino, dos seis até os
tados mostraram-se semelhantes aos de Malheiros et al(12), 14 anos. De forma semelhante ao que observamos, esse
não tendo sido encontrada diferença estatisticamente sig- encurtamento sofre correção espontânea com o aumento
nificante entre eles. da idade.
Em nossa amostra encontramos comprimento maior dos Em nossa amostra, composta por indivíduos sem quais-
isquiotibiais no sexo feminino, o que parece ser um con- quer queixas relacionadas aos joelhos, obtivemos valores
senso na literatura(1,5,12,13,16). para o ângulo poplíteo que variaram de um mínimo de 120º
Encontramos diferença estatisticamente significante nos a um máximo de 180º. Esses dados levam-nos a concordar
valores do ângulo poplíteo entre os grupos etários de 14 com Forlin et al(5) em que a retração da musculatura isquio-
até 17 anos e 18 até 20 anos no sexo masculino e nos gru- tibial não está relacionada de maneira constante à dor an-
pos de 10 até 13 anos e 18 até 20 anos no sexo feminino, terior do joelho. Levam-nos também a concordar com Ma-
sendo que o ângulo poplíteo, em nossa amostra, se apre- lheiros et al (12) em que a medida do ângulo poplíteo
sentou maior na faixa etária dos 18 até os 20 anos, levando apresenta grande variabilidade, não nos permitindo esta-
a uma observação diferente daquela feita por Forlin et al(5) belecer um valor de normalidade.
e depois por Malheiros et al(12). Com relação ao estudo da variação do ângulo poplíteo
Se buscarmos uma explicação para essa aparente con- com o pé em dorsiflexão, encontramos um comportamen-
tradição, verificaremos que, no primeiro estudo, a idade to semelhante ao do ângulo poplíteo medido com o pé em
variava de seis até 15 anos e, no segundo, de sete até 13 abandono. Não houve diferença estatisticamente signifi-
anos. Se observarmos os nossos resultados, no sexo mas- cante entre os lados, no sexo masculino ou feminino, em
culino, o ângulo poplíteo apresenta diminuição de seus va- nenhuma das faixas etárias.
lores no grupo de 10 até 13 anos em relação ao grupo de 14 O sexo feminino continuou apresentando maior compri-
até 17 anos e, a partir de então, passa a aumentar. Assim, mento muscular em relação ao sexo masculino.
se considerarmos as faixas etárias, pode ser que essa con- Porém, quando comparamos os valores do ângulo poplí-
tradição de resultados não exista e que essa diminuição do teo medido com o pé em dorsiflexão, não observamos di-
ângulo poplíteo possa ter alguma relação com a fase de ferença estatisticamente significante entre as diversas fai-
maturação esquelética e, ainda, que esse encurtamento tem- xas etárias, ao contrário do que aconteceu com a medida
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6. A.A. AFFONSO FO & R.D. NAVARRO
feita com o pé em abandono. Apesar disso, as medidas tibiais na paralisia cerebral, pois, para a marcha é necessá-
mostraram o mesmo padrão crescente no sexo feminino, rio um pé plantígrado, porém isso necessita mais estudos.
com valores de 158º dos 10 até os 13 anos, 161º dos 14 até
os 17 anos e 162º dos 18 até os 20 anos. E, no sexo mascu- CONCLUSÕES
lino, 153º no primeiro grupo, 151º no segundo e 156º no 1) Ocorre diminuição nos valores do ângulo poplíteo,
terceiro, mostrando o mesmo padrão de diminuição entre na faixa etária de 14 até 17 anos, para o sexo masculino.
14 e 17 anos, com posterior compensação. Porém, esses valores sofrem correção espontânea com a
As medidas do ângulo poplíteo, com o pé em dorsifle- progressão da idade.
xão, foram sempre menores do que aquelas feitas com o pé 2) Os valores do ângulo poplíteo aumentam progressi-
em abandono, pois estão sujeitas à ação dos encurtamen- vamente com a idade durante a adolescência, para o sexo
tos dos gastrocnêmios. Sendo assim, não há sentido em feminino.
compararmos ambas entre si. Entretanto, essas diferenças 3) Obtivemos, em nossa amostra, valores para o ângulo
chamam atenção para o fato de variações na técnica de poplíteo que variaram de um mínimo de 120º a um máxi-
medição do ângulo poplíteo poderem alterar seu resultado. mo de 180º.
A medida do ângulo poplíteo com o pé em dorsiflexão, 4) A grande variação das medidas do ângulo poplíteo
talvez, seja uma boa maneira para avaliarmos, indiretamen- não nos permite estabelecer um valor de normalidade.
te, o comprimento dos gastrocnêmios. E essa talvez seja a 5) Em nossa amostra encontramos comprimento maior
melhor maneira de avaliarmos o comprimento dos isquio- dos músculos isquiotibiais no sexo feminino.
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