A Análise de Incidentes não está isenta de riscos. Heis aqui algumas dicas para não cair em "armadilhas" desagradáveis.

1. Risco Clínico e Segurança do Doente
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5 Dicas para não cair em “Armadilhas” na Análise de Incidentes/Eventos Adversos.
Quando um relato de incidente/evento adverso chega à equipa de
análise e este inclui uma descrição do incidente em texto livre, é
fundamental que o responsável pela análise do mesmo nunca esqueça
que a descrição efetuada não reflete toda a informação nem contêm a
opinião de todas as partes envolvidas.
Se não existir o devido cuidado, corremos o risco de cair na “armadilha” de considerar, que
aquilo que nos é comunicado constitui a única verdade e o único ponto de vista válido.
A realidade tem demonstrado que tal não é assim.
Para evitar que isso aconteça partilho 5 dicas para não cair em armadilhas na fase de análise:
1. Isolar o Problema.
Lê a descrição do incidente e tenta identificar os problemas contidos na descrição. Muitas
vezes uma descrição emotiva e “quente” “esconde” a verdadeira (causa) raiz.
2. Confirma os “factos” referidos.
Sempre que surge a menor dúvida, devemos contactar todas as partes
referidas/envolvidas e confirmar os dados encontrados.
3. Procura saber como foi resolvido o incidente/evento adverso.
É comum o relato não incluir toda a informação relevante acerca do que foi feito/corrigido,
após o incidente. Esta informação é vital para a definição das medidas corretivas a incluir
no plano de ação.
4. Divulga os dados da análise efetuada.
Depois de concluída a fase de análise, toda a informação deve ficar acessível para
consulta dos envolvidos.
Atenção: proteger sempre a identificação dos envolvidos (o objetivo é melhorar o sistema e
não apontar “culpados”) e nunca incluir “declarações inflamatórias”.
5. Reconhecer possíveis erros ou omissões
Após conclusão de uma análise e da sua divulgação, pode ocorrer que os Responsáveis
de algum Serviço manifestem dúvidas sobre as conclusões alcançadas ou mesmo que
apresentem novos factos (isto não deve ocorrer se os passos 1, 2 e 3 forem cumpridos).
Quem analisa, com os mesmos princípios de isenção e imparcialidade, deve rever as
conclusões obtidas, sempre e apenas quando tal se justifique.
A nossa experiência demonstra que é sempre possível alcançar uma maior compreensão das
situações quando nos disponibilizamos a dialogar com os profissionais.
Pergunta: Que outras soluções/dicas utilizas para não cometer erros na fase de análise?
Fernando Barroso, 26-08-2013