Investigação de acidentes

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Investigação de acidentes
Identificar soluções para melhorar a saúde e a gestão de segurança, melhorando o controle de risco, evitando a reincidência e a redução de perdas financeiras.

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Investigação de acidentes

  1. 1. www.cpsol.com.br ACIDENTE E INCIDENTE INVESTIGAÇÃO
  2. 2. www.cpsol.com.br OBJETIVOS • Para definir as razões para a investigação de acidentes e incidentes. • Para explicar o processo de forma eficaz a investigação de acidentes e incidentes. • Para facilitar uma investigação efetiva.
  3. 3. www.cpsol.com.br • Parte importante de qualquer sistema de gestão da segurança. Em destaque as razões pelas quais os acidentes ocorrem e como preveni-los. • O objetivo principal das investigações de acidentes é melhorar a saúde e segurança por desempenho : Explorando as razões para o evento e identificar as causas imediatas e subjacentes; Identificar soluções para melhorar a saúde e o sistema de gestão de segurança, melhorando o controle de risco, evitando a reincidência e a redução de perdas financeiras. INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
  4. 4. www.cpsol.com.br • Todos os acidentes se maior ou menor são causados. • Acidentes graves têm a mesma raiz dos pequenos acidentes, como os incidentes, com um potencial de perda grave. São estas as causas que provocam o acidente, a gravidade é muitas vezes uma questão de oportunidade. • Estudo de acidentes têm mostrado que há um número sempre maior de acidentes menos graves do que os acidentes graves e da mesma forma que um maior número de incidentes em seguida acidentes. O QUE INVESTIGAR
  5. 5. www.cpsol.com.br Muitos estudos de acidentes foram realizadas e o quadro abaixo é baseado em estudos realizados pelo Health & Safety Executive. 189 Non Injury Accidents/Illnesses 7 Minor injuries or illnesses 1 Major injury Or illness
  6. 6. www.cpsol.com.br • Em todos os casos de incidente “não lesão” tinha o potencial para tornar-se eventos com conseqüências mais graves. • Tais números demonstram claramente que o esforço de segurança deve ser dirigido a todos os acidentes, incluindo os comportamentos de risco, na parte inferior da pirâmide, com uma conseqüente melhoria em níveis superiores. • Peterson (1978) na definição dos princípios de gestão de segurança diz que "umum atoato inseguro,inseguro, condiçãocondição insegurainsegura ouou umum acidenteacidente sãosão sintomassintomas dede algoalgo erradoerrado dentrodentro dodo sistemasistema dede gestãogestão." ESTUDO DE ACIDENTES
  7. 7. www.cpsol.com.br • Todos os eventos representam um grau de insuficiência no controle e são potenciais experiências de aprendizagem. Daí resulta que todos os acidentes devem ser investigados. • Esta medida deve ser determinada pelo potencial de perda, em vez de apenas o efeito imediato. ESTUDO DE ACIDENTES
  8. 8. www.cpsol.com.br Os estágios em um inquérito de acidente / incidente são mostradas no seguinte diagrama. L i d a r c o m o s ri s c o s i m e d i t a t o s S e l e c i o n e o n ív e l d e in v e s t i g a ç ã o In v e s t i g a r o c a s o R e g is t ra r e a n a l is a r o s r e s u lt a d o s R e v i s ã o d o p r o c e s s o ESTAGIOS DA INVESTIGAÇÃO
  9. 9. www.cpsol.com.br • Quando os acidentes e incidentes ocorrem uma ação imediata pode ser necessária para: Proporcionar segurança e evitar prejuízos futuros. Ajudar, tratar e, se necessário resgatar pessoas lesadas. • Uma resposta eficaz só pode ter feito se tiver sido planejada com antecedência. RISCOS IMEDIATOS Lidar com os riscos imeditatos Selecione o nível de investigação Investigar o caso Registrar e analisar os resultados Revisão do processo
  10. 10. www.cpsol.com.br • O maior esforço deve ser posto em: Aqueles que se envolvem em ferimentos graves, a saúde ou a perda. Aqueles que poderiam ter causado danos muito maiores ou danos. Estes tipos de acidentes e incidentes demanda investigação mais cuidadosa e gestão do tempo. Isso normalmente pode ser alcançado por: Olhando mais de perto as causas profundas de acontecimentos significativos. Atribuindo a responsabilidade para a investigação dos acontecimentos mais significativos para mais gerentes seniores. Lidar com os riscos imeditatos Selecione o nível de investigação Investigar o caso Registrar e analisar os resultados Revisão do processo O NÍVEL DA INVESTIGAÇÃO
  11. 11. www.cpsol.com.br O objetivo das investigações é o de estabelecer: • A maneira como as coisas eram e como elas vieram a ser. • O que aconteceu - a seqüência de eventos que levaram ao resultado. • Por que as coisas aconteceram - analisar as causas imediatas e profundas. • O que precisa ser feito para evitar uma repetição e como isso pode ser alcançado. Lidar com os riscos imeditatos Selecione o nível de investigação Investigar o caso Registrar e analisar os resultados Revisão do processo INVESTIGAR O CASO
  12. 12. www.cpsol.com.br • Entrevistar a(s) pessoa(s) envolvidas e testemunhas do acidente é de importância primordial, de preferência em ambiente familiar de modo a não tornar a pessoa desconfortável. • O estilo de entrevista é importante, com ênfase na prevenção em vez de culpar. • A(s) pessoa(s) deve dar conta do que aconteceu em seus termos e não os investigadores. ENTREVISTAS
  13. 13. www.cpsol.com.br • As entrevistas devem ser separadas para impedir que as pessoas se influenciam mutuamente. • Perguntas não devem ser intimidantes com o investigado, será visto como agressivo e refletindo uma cultura de culpa. ENTREVISTAS
  14. 14. www.cpsol.com.br O local do acidente, deve ser inspecionado o mais rapidamente possível após o acidente. Particular atenção deve / tem de ser dada a : • Posições de pessoas. • Equipamento de proteção individual (EPI). • Ferramentas e equipamentos, instalações ou substâncias em uso. • Ordenação / arrumação. OBSERVAÇÃO
  15. 15. www.cpsol.com.br Documentação a ser analisada inclui: Instruções escritas, procedimentos e avaliações de risco que deveriam ter sido seguidas em operação. A validade desses documentos pode precisar de ser verificada por meio de entrevista. Os principais pontos estão em: Eles são adequados / satisfatórios? Foram seguidos nesta ocasião? Eram pessoas treinadas / competente para segui-lo? Registros de inspeções, testes, exames e vistorias realizadas antes do evento. Estes fornecem informações sobre como e porque as circunstâncias que levaram ao evento surgiram. DOCUMENTAÇÃO
  16. 16. www.cpsol.com.br • Recolher todas as informações e fatos que cercam o acidente. • Causas imediatas são óbvias e fáceis de encontrar. Elas são provocadas por atos inseguros e condições falhas. • Atos inseguros mostram atitudes de segurança pobre e indicam uma falta de treinamento adequado. Estes atos e condições inseguras são trazidas pelas chamadas "causas profundas". • Estas são as falhas latentes e são provocadas por falhas na organização e gestão do sistema de segurança. DETERMINAR CAUSAS
  17. 17. www.cpsol.com.br O inquérito deverá determinar quais medidas de controle estavam ausentes, inadequadas ou não implementadas e assim gerar para a implementação de medidas corretivas para corrigir isso. MUDANÇAS NECESSÁRIAS
  18. 18. www.cpsol.com.br Geralmente, as ações corretivas devem seguir a hierarquia do controle de risco: • Eliminar os riscos através da substituição das mais perigosas pelo inerentemente menos perigoso. • Combater os riscos na fonte pelos controles de engenharia e dando prioridade às medidas de proteção coletiva. • Minimizar os riscos através da concepção de sistemas adequados de trabalho. • Utilizar EPI como último recurso.
  19. 19. www.cpsol.com.br Registro e análise dos resultados • Gravado em uma maneira similar e sistemática. Fornece um registro histórico do acidente. • Análise das causas e recomendação de medidas preventivas de proteção devem ser listados. Concluída logo após o acidente se possível. • Informações sobre os acidentes e ações corretivas devem ser passadas para todos os supervisores. Medidas adequadas de prevenção também pode ter de ser implementada pelos supervisores. • Relatórios de investigação e as estatísticas de acidentes devem ser analisadas ao longo do tempo para identificar as causas comuns, características e tendências não olhar para os eventos de forma isolada. Lidar com os riscos imeditatos Selecione o nível de investigação Investigar o caso Registrar e analisar os resultados Revisão do processo
  20. 20. www.cpsol.com.br Revisão do Processo Revendo o processo acidente / incidente de investigação considerando: – Os resultados das investigações e análises. – O funcionamento do sistema de investigação (em termos de qualidade e eficácia). Gerentes de linha devem seguir por meio de ação e os resultados dos inquéritos e análise. Sistemas de acompanhamento devem ser estabelecidos sempre que necessário para manter o progresso sob controle. Lidar com os riscos imeditatos Selecione o nível de investigação Investigar o caso Registrar e analisar os resultados Revisão do processo
  21. 21. www.cpsol.com.br O sistema de investigação deve ser examinado de vez em quando para verificar se produz de forma consistente informações em conformidade com os objetivos estabelecidos e as normas. Isso geralmente requer : • Verificação de amostras de formas de investigação para averiguar o nível de inquérito e os julgamentos realizados sobre o nexo de causalidade e priorização das ações corretivas. • Verificar o número de incidentes, quase-acidentes, lesões e maus eventos de saúde; • Verificar se todos os eventos estão sendo relatados.

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