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CAPACITAÇÃO EM SÍFILIS DA APS DOS
MUNICÍPIOS DA GRANDE FLORIANÓPOLIS
FILIPE DE BARROS PERINI
Infectologista
DIVE - GEDST
Prefeitura de Florianópolis - SMS
SÍFILIS ADQUIRIDA
• “Conhecida” desde final do sec. XV
– 1547 – 1ª descrição da doença
– 1932-72 - “Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male”
• Agente etiológico - espiroqueta Treponema pallidum
– Não cresce em cultura “in vitro”
• “Grande impostora” ou “simuladora”
– Enfermidade infecciosa SISTÊMICA de evolução CRÔNICA
– Alterna períodos de ATIVIDADE e aparente INATIVIDADE com
características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas
SÍFILIS
Fonte: WHO. Disponível em: http://www.who.int/docstore/hiv/GRSTI/pdf/figure09.pdf
• OMS estima em 12 milhões de casos novos por ano no
mundo
• AUMENTO global na INCIDÊNCIA DA SÍFILIS
– especialmente em HSH e portadores de HIV
• Recrudescimento da SÍFILIS CONGÊNITA em
vários países.
• A sífilis continua contribuindo de forma
significativa nas taxas de MORTALIDADE
INFANTIL.
Taxa de detecção de Sífilis Adquirida (por 100.000 hab),
segundo Região de Saúde Gde Florianópolis e Santa Catarina, 2011 a 2014
Fonte : Sinan Net /DIVE/SUV/SES-SC
Dados preliminares, sujeitos a alteração!
Distribuição dos casos de Sífilis Adquirida segundo município de residência e
Reg de Saúde Gde Florianópolis, 2011 a fevereiro 2015
Município Residência 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Águas Mornas 0 0 1 2 1 4
Alfredo Wagner 0 1 1 0 0 2
Angelina 0 0 2 0 0 2
Antônio Carlos 0 0 0 1 0 1
Biguaçu 0 2 19 25 3 49
Canelinha 0 0 1 0 0 1
Florianópolis 2 50 409 444 60 965
Governador Celso Ramos 0 0 1 3 0 4
Palhoça 0 4 40 57 3 104
Rancho Queimado 0 0 1 1 0 2
Santo Amaro da Imperatriz 2 0 7 8 0 17
São João Batista 0 0 2 0 0 2
São José 0 9 83 176 27 295
São Pedro de Alcântara 0 0 2 0 0 2
Tijucas 2 0 5 10 0 17
Gde Florianópolis 6 66 574 727 94 1467
Fonte: Sinan Net / DIVE / SUV / SES
Dados preliminares, sujeitos a alteração
Percentual de Sífilis Adquirida segundo sexo e região de
Saúde
Gde Florianópolis e Santa Catarina, 2010 a fevereiro 2015
SEXO
FEM % MASC % TOTAL
Gde Florianópolis 459 31,29 1008 68,71 1467
Santa Catarina 1677 37,99 2736 61,98 4414
Fonte: Sinan Net / DIVE / SUV / SES
Dados preliminares, sujeitos a alteração
• Sexual
– Beijo ou toque em pessoa com lesões ATIVAS nos lábios,
cavidade oral, seios, genitália etc;
– 16-30% de infectividade
• Vertical (Sífilis Congênita)
– Transplacentária
– Canal do parto
• Transfusão (sangue ou hemoderivados)
– Rara
• Inoculação acidental
– Manuseio de material infectado
TRANSMISSÃO
Fonte: Syphilis, Mandel: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed.
• Sífilis primária
• Sífilis secundária
• Sífilis latente
– Recente (< 1 ano)
– Tardia (> 1 ano)
• Sífilis terciária
ESTÁGIOS CLÍNICOS
1 ano
Exposição
Incubação 1ª.
21 dias em
média (3-90)
Sífilis primária:
Cancro duro
Adenopatia
regional
SÍFILIS PRIMÁRIA
SÍFILIS PRIMÁRIA
Lesão ulcerada, fundo limpo, indolor, borda
bem delimitada, regular e endurada
Não percebida em 15-30% dos pacientes
Desaparece após 4 a 6 semanas
ALTAMENTE INFECTANTE
 Uso de ATB ou sífilis prévia pode alterar lesão
1 ano
Sífilis primária
Incubação 2ª.
4 a 10 sem
Sífilis Secundária:
Artralgia, febre, cefaléia
Rash
Poliadenopatia regional
Alopécia
Condiloma plano
SÍFILIS SECUNDÁRIA
SIFÍLIDE PALMO-PLANTAR
ALOPÉCIA
RASH GENERALIZADO -
ROSÉOLA
PLACA MUCOSA
SÍFILIS LATENTE
ASSINTOMÁTICA
• RECENTE se menos de 1 ano da infecção
• TARDIA se mais de 1 ano da infecção
• Diagnóstico exclusivamente por testes sorológicos
• Recorrências de secundarismo
• Principalmente 1 ano (sífilis latente recente)
Fonte: Syphilis, Mandel: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed.
• Geralmente após anos da infecção primária
• Doença inflamatória de progressão lenta
• Pode afetar qualquer órgão do corpo
– Neurossífilis
– Sífilis cardiovascular
– Goma sifilítica
– Osteíte sifilítica
Sífilis Terciária
Fonte: Syphilis, Mandel: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed.
• Sífilis
– Aumenta a eficácia da transmissão do HIV
• as lesões da sífilis são uma porta de entrada para o HIV
• HIV - afeta o curso natural da sífilis
– Múltiplos cancros, mais profundos
– Sobreposição sífilis primária e secundária
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terapêutica)
INTERAÇÃO TREPONEMA E HIV
• Deve-se pensar em sífilis todo o tempo!!
– Por quê ?
• Intermináveis diagnósticos diferenciais:
– Hanseníase
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TRIAGEM: QUANDO SOLICITAR EXAMES PARA
SÍFILIS?
• MICROSCOPIA
– Microscopia Direta em campo escuro
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• SOROLOGIA
– Teste não treponêmicos
• VDRL e RPR
• Tituláveis - seguimento
– Teste treponêmicos
• FTA-Abs
• TPHA
• ELISA
• TESTE RÁPIDO
– Permanecem positivos
O QUE SOLICITAR?
• Nome do produto: Rapid Check Sífilis
• Fabricante: Núcleo de Doenças Infecciosas/Universidade Federal do Espírito Santo
• Finalidade: detecção de anticorpos (IgM e IgG) específicos para antígenos do Treponema pallidum
• Amostras utilizadas: sangue total, soro ou plasma
• Características do desempenho: plasma  Sensibilidade = 99,7%; Especificidade = 99,3%; sangue
total  Sensibilidade = 99,7%; Especificidade = 99,3% (informado pelo fabricante).
Testes rápidos para a triagem da sífilis
CURSO DA SÍFILIS NÃO TRATADA
Fonte: PE DST/AIDS – SP/ CRT
NORMATIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS
COMO INTERPRETAR
VDRL
(teste não
treponêmico)
FTA-ABS
(teste
treponêmico)
INTERPRETAÇÃO
+ + Sífilis (recente ou tardia)
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- + Sífilis curada ou pré-cancro (janela
imunológica do VDRL)
- - Ausência de infecção ou período de
incubação
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
SÍFILIS
Sífilis Primária Sífilis Secundária
ou latente precoce
Sífilis Terciária ou
duração ignorada
P.Benzatina
2,4milhões UI
P.Benzatina
4,8milhões UI
P.Benzatina
7,2milhões UI
Seguimento clínico sorológico
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e
Aids.Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. 2005. Série anuais, nº 62
Fonte:
Diretrizes para
o Controle da
Sífilis Congênita
– 2006 –
MS/PNDSTAIDS
• Ceftriaxona¹:
– Sífilis Primária/Secundária e Latente Precoce
• 250mg EV ou IM por 5 dias
– Sífilis Latente Tardia e Terciária
• 1g EV ou IM ao dia, por 14 dias.
• Azitromicina:
– Sífilis precoce
• 2g VO DU ² ³
• 1g/sem por 3-4 semanas 4
OUTROS TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
¹ Diretrizes de Atendimento de Sífilis em Adultos - Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho – UFRJ
² Sex Transm Dis. 2002, Hook EW
³N Engl J Med. 2005 Riedner G; London School of Hygiene and Tropical Medicine, London.
4 DST J. Bras. Doenças Sex. Transm; 2001.Passos, Mauro Romero Leal
• Inicia-se entre 2-4h após tratamento, podendo durar 24 a 48h
• Febre
• Calafrios
• Mialgia
• Cefaléia
• Hipotensão
• Taquicardia
• Acentuação das lesões cutâneas
• Não se trata de alergia
• Tratar com sintomáticos
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER
mais comum na fase recente da sífilis
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e
Aids.Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. 2005. Série anuais, nº 62
• VDRL QUANTITATIVO: trimestral.
– Espera-se depois do tratamento (adequado) nas fases
primária e secundária:
• 2 títulos entre 3 e 6 meses (ex. 1:64 para 1:16)
• 4 títulos entre 6 e 12 meses (1:16 para 1:2)
– título poderá reverter (negativo) em até 1 ano
• frequente estabilização em baixos títulos, indicando sucesso
terapêutico (cicatriz imunológica)
– elevação em 2 títulos ou mais indica nova investigação e
tratamento.
SEGUIMENTO
PÓS-TRATAMENTO
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e
Aids.Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. 2005. Série anuais, nº 62
IMPORTANTE!!
1. Investigação para outras DSTs
“UMA DST CHAMA OUTRAS”
2. TRATAR PARCEIRO(A)S
3. NÃO ESQUECER DE NOTIFICAR!
Taxa de detecção de Sífilis Adquirida (por 100.000 hab),
segundo Região de Saúde Gde Florianópolis e Santa Catarina, 2011 a 2014
Fonte : Sinan Net /DIVE/SUV/SES-SC
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  • 1. CAPACITAÇÃO EM SÍFILIS DA APS DOS MUNICÍPIOS DA GRANDE FLORIANÓPOLIS FILIPE DE BARROS PERINI Infectologista DIVE - GEDST Prefeitura de Florianópolis - SMS SÍFILIS ADQUIRIDA
  • 2.
  • 3. • “Conhecida” desde final do sec. XV – 1547 – 1ª descrição da doença – 1932-72 - “Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male” • Agente etiológico - espiroqueta Treponema pallidum – Não cresce em cultura “in vitro” • “Grande impostora” ou “simuladora” – Enfermidade infecciosa SISTÊMICA de evolução CRÔNICA – Alterna períodos de ATIVIDADE e aparente INATIVIDADE com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas SÍFILIS
  • 4. Fonte: WHO. Disponível em: http://www.who.int/docstore/hiv/GRSTI/pdf/figure09.pdf • OMS estima em 12 milhões de casos novos por ano no mundo
  • 5. • AUMENTO global na INCIDÊNCIA DA SÍFILIS – especialmente em HSH e portadores de HIV • Recrudescimento da SÍFILIS CONGÊNITA em vários países. • A sífilis continua contribuindo de forma significativa nas taxas de MORTALIDADE INFANTIL.
  • 6. Taxa de detecção de Sífilis Adquirida (por 100.000 hab), segundo Região de Saúde Gde Florianópolis e Santa Catarina, 2011 a 2014 Fonte : Sinan Net /DIVE/SUV/SES-SC Dados preliminares, sujeitos a alteração!
  • 7. Distribuição dos casos de Sífilis Adquirida segundo município de residência e Reg de Saúde Gde Florianópolis, 2011 a fevereiro 2015 Município Residência 2011 2012 2013 2014 2015 Total Águas Mornas 0 0 1 2 1 4 Alfredo Wagner 0 1 1 0 0 2 Angelina 0 0 2 0 0 2 Antônio Carlos 0 0 0 1 0 1 Biguaçu 0 2 19 25 3 49 Canelinha 0 0 1 0 0 1 Florianópolis 2 50 409 444 60 965 Governador Celso Ramos 0 0 1 3 0 4 Palhoça 0 4 40 57 3 104 Rancho Queimado 0 0 1 1 0 2 Santo Amaro da Imperatriz 2 0 7 8 0 17 São João Batista 0 0 2 0 0 2 São José 0 9 83 176 27 295 São Pedro de Alcântara 0 0 2 0 0 2 Tijucas 2 0 5 10 0 17 Gde Florianópolis 6 66 574 727 94 1467 Fonte: Sinan Net / DIVE / SUV / SES Dados preliminares, sujeitos a alteração
  • 8. Percentual de Sífilis Adquirida segundo sexo e região de Saúde Gde Florianópolis e Santa Catarina, 2010 a fevereiro 2015 SEXO FEM % MASC % TOTAL Gde Florianópolis 459 31,29 1008 68,71 1467 Santa Catarina 1677 37,99 2736 61,98 4414 Fonte: Sinan Net / DIVE / SUV / SES Dados preliminares, sujeitos a alteração
  • 9. • Sexual – Beijo ou toque em pessoa com lesões ATIVAS nos lábios, cavidade oral, seios, genitália etc; – 16-30% de infectividade • Vertical (Sífilis Congênita) – Transplacentária – Canal do parto • Transfusão (sangue ou hemoderivados) – Rara • Inoculação acidental – Manuseio de material infectado TRANSMISSÃO Fonte: Syphilis, Mandel: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.
  • 10. • Sífilis primária • Sífilis secundária • Sífilis latente – Recente (< 1 ano) – Tardia (> 1 ano) • Sífilis terciária ESTÁGIOS CLÍNICOS
  • 11. 1 ano Exposição Incubação 1ª. 21 dias em média (3-90) Sífilis primária: Cancro duro Adenopatia regional SÍFILIS PRIMÁRIA
  • 12. SÍFILIS PRIMÁRIA Lesão ulcerada, fundo limpo, indolor, borda bem delimitada, regular e endurada Não percebida em 15-30% dos pacientes Desaparece após 4 a 6 semanas ALTAMENTE INFECTANTE  Uso de ATB ou sífilis prévia pode alterar lesão
  • 13. 1 ano Sífilis primária Incubação 2ª. 4 a 10 sem Sífilis Secundária: Artralgia, febre, cefaléia Rash Poliadenopatia regional Alopécia Condiloma plano SÍFILIS SECUNDÁRIA
  • 14.
  • 19. SÍFILIS LATENTE ASSINTOMÁTICA • RECENTE se menos de 1 ano da infecção • TARDIA se mais de 1 ano da infecção • Diagnóstico exclusivamente por testes sorológicos • Recorrências de secundarismo • Principalmente 1 ano (sífilis latente recente) Fonte: Syphilis, Mandel: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.
  • 20. • Geralmente após anos da infecção primária • Doença inflamatória de progressão lenta • Pode afetar qualquer órgão do corpo – Neurossífilis – Sífilis cardiovascular – Goma sifilítica – Osteíte sifilítica Sífilis Terciária Fonte: Syphilis, Mandel: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.
  • 21. • Sífilis – Aumenta a eficácia da transmissão do HIV • as lesões da sífilis são uma porta de entrada para o HIV • HIV - afeta o curso natural da sífilis – Múltiplos cancros, mais profundos – Sobreposição sífilis primária e secundária – Progressão mais rápida para a sífilis terciária – Resultados falso-negativos da sorologia da sífilis – Menor eficácia da terapia padrão para sífilis precoce (falha terapêutica) INTERAÇÃO TREPONEMA E HIV
  • 22. • Deve-se pensar em sífilis todo o tempo!! – Por quê ? • Intermináveis diagnósticos diferenciais: – Hanseníase – Alergias – Herpes genital, cancro mole, donovanose, LFV – Lúpus, sarcoidose – Sínd. Mononucleose e outras doenças exantemáticas – Eritema polimorfo – Entre MUITOS outros... TRIAGEM: QUANDO SOLICITAR EXAMES PARA SÍFILIS?
  • 23. • MICROSCOPIA – Microscopia Direta em campo escuro – ImunoFluorocência direta • Fases sintomáticas (pouco usados) • SOROLOGIA – Teste não treponêmicos • VDRL e RPR • Tituláveis - seguimento – Teste treponêmicos • FTA-Abs • TPHA • ELISA • TESTE RÁPIDO – Permanecem positivos O QUE SOLICITAR?
  • 24. • Nome do produto: Rapid Check Sífilis • Fabricante: Núcleo de Doenças Infecciosas/Universidade Federal do Espírito Santo • Finalidade: detecção de anticorpos (IgM e IgG) específicos para antígenos do Treponema pallidum • Amostras utilizadas: sangue total, soro ou plasma • Características do desempenho: plasma  Sensibilidade = 99,7%; Especificidade = 99,3%; sangue total  Sensibilidade = 99,7%; Especificidade = 99,3% (informado pelo fabricante). Testes rápidos para a triagem da sífilis
  • 25. CURSO DA SÍFILIS NÃO TRATADA Fonte: PE DST/AIDS – SP/ CRT
  • 27.
  • 28.
  • 29. COMO INTERPRETAR VDRL (teste não treponêmico) FTA-ABS (teste treponêmico) INTERPRETAÇÃO + + Sífilis (recente ou tardia) + - VDRL falso positivo para sífilis - + Sífilis curada ou pré-cancro (janela imunológica do VDRL) - - Ausência de infecção ou período de incubação
  • 30. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO SÍFILIS Sífilis Primária Sífilis Secundária ou latente precoce Sífilis Terciária ou duração ignorada P.Benzatina 2,4milhões UI P.Benzatina 4,8milhões UI P.Benzatina 7,2milhões UI Seguimento clínico sorológico Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. 2005. Série anuais, nº 62
  • 31. Fonte: Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita – 2006 – MS/PNDSTAIDS
  • 32. • Ceftriaxona¹: – Sífilis Primária/Secundária e Latente Precoce • 250mg EV ou IM por 5 dias – Sífilis Latente Tardia e Terciária • 1g EV ou IM ao dia, por 14 dias. • Azitromicina: – Sífilis precoce • 2g VO DU ² ³ • 1g/sem por 3-4 semanas 4 OUTROS TRATAMENTOS ALTERNATIVOS ¹ Diretrizes de Atendimento de Sífilis em Adultos - Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ² Sex Transm Dis. 2002, Hook EW ³N Engl J Med. 2005 Riedner G; London School of Hygiene and Tropical Medicine, London. 4 DST J. Bras. Doenças Sex. Transm; 2001.Passos, Mauro Romero Leal
  • 33. • Inicia-se entre 2-4h após tratamento, podendo durar 24 a 48h • Febre • Calafrios • Mialgia • Cefaléia • Hipotensão • Taquicardia • Acentuação das lesões cutâneas • Não se trata de alergia • Tratar com sintomáticos REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER mais comum na fase recente da sífilis Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. 2005. Série anuais, nº 62
  • 34. • VDRL QUANTITATIVO: trimestral. – Espera-se depois do tratamento (adequado) nas fases primária e secundária: • 2 títulos entre 3 e 6 meses (ex. 1:64 para 1:16) • 4 títulos entre 6 e 12 meses (1:16 para 1:2) – título poderá reverter (negativo) em até 1 ano • frequente estabilização em baixos títulos, indicando sucesso terapêutico (cicatriz imunológica) – elevação em 2 títulos ou mais indica nova investigação e tratamento. SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. 2005. Série anuais, nº 62
  • 35. IMPORTANTE!! 1. Investigação para outras DSTs “UMA DST CHAMA OUTRAS” 2. TRATAR PARCEIRO(A)S 3. NÃO ESQUECER DE NOTIFICAR!
  • 36. Taxa de detecção de Sífilis Adquirida (por 100.000 hab), segundo Região de Saúde Gde Florianópolis e Santa Catarina, 2011 a 2014 Fonte : Sinan Net /DIVE/SUV/SES-SC Dados preliminares, sujeitos a alteração!