1) As células necessitam de um nível constante de líquido extracelular, cuja concentração é regulada pela osmolaridade do plasma e rins; 2) Os rins controlam a osmolaridade ao reabsorverem solutos e água de forma diferenciada ao longo do túbulo renal, formando urina concentrada ou diluída; 3) O hormônio antidiurético (ADH) desempenha papel fundamental nesse controle, agindo nos rins para aumentar a reabsorção de água.

1. Regulação da Osmolaridade
As células do corpo necessitam do líquido extracelular (LEC) em concentração
relativamente constante para seu perfeito funcionamento.
A osmolaridade - concentração de partículas osmoticamente ativas em uma solução
(dependo do número de íons e da concentração molar do soluto).
Osmolaridade normal plasma varia entre 280 e 295 mOsm/l
Osmolaridade do filtrado glomerular é igual a do plasma, sendo necessário diluir o
filtrado para excretar o excesso de água e concentrar o filtrado para conservar água.
Como diluir o filtrado? Reabsorvendo solutos.
No túbulo contornado proximal (TCP) o líquido filtrado se mantém isosmótico em
relação ao plasma, devido a igual reabsorção de solutos e água.
No Ramo descendente alça de Henle (RAH), a água é reabsorvida por osmose,
líquido tubular atinge equilíbrio com o do interstício que é hipertônico (2 a 4 vezes a
osmolaridade do líquido tubular original).
O ramo ascendente delgado reabsorve pouco NaCl, parte da uréia reabsorvida no
ducto medular se difunde para o ramo ascendente, devolvendo uréia à medula (medula
hiperosmótica) - ação do hormônio antidiurético (ADH).
No Ramo ascendente da alça de Henle, segmento espesso, ocorre reabsorção de
Na , K e Cl-, impermeável água, o líquido tubular fica mais diluído, com diminuição
+ +
progressiva da osmolaridade até o túbulo contornado distal (TCD) =100 mOsm/l.
O líquido que chega ao TCD é hiposmótico (1/3 da osmolaridade do plasma), com
ou sem ADH.
Ocorre reabsorção adicional de NaCl nas porções iniciais e finais do TCD, ducto
coletor cortical e medular.
Na ausência do ADH as porções finais do TCD e DC são impermeáveis à água, e a
reabsorção adicional do soluto dilui ainda mais o líquido tubular (50 mOsm/l).
A capacidade dos rins humanos de formar urina mais concentrada do que o plasma é
essencial a sobrevivência humana na terra.
Perdemos água: pele, pulmões, trato gastrintestinal e rins.
Com déficit de água os rins formam urina concentrada, excretando solutos,
aumentando a reabsorção da água e diminuindo o volume urinário.
O rim humano pode produzir concentração máxima de urina 1200 a 1400 mOsm/l
(4 a 5 vezes a concentração do plasma) e mínima de 50 mOsm/l (1/6 do plasma).
Volume obrigatório de urina: determinada pela capacidade máxima de concentração
da urina e necessidade de excreção de solutos por dia.
Ex: homem 70 Kg necessita excretar 600mOsm/dia/ 1200 mOsm/l = 0,5 l/dia.
Excreção Urina Concentrada
Condições fundamentais:
1) Nível elevado de ADH
2) Alta osmolaridade do líquido intersticial medular (gradiente osmótico)
devido ao mecanismo de contracorrente.
Mecanismo de contracorrente -> depende da disposição especial dos néfrons
justamedulares (15 a 20%) com suas alças de Henle e vasos retos (capilares peritubulares
especializados da medula renal) e dos ductos coletores medulares.
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2. O fluxo sangüíneo é baixo na medula (1 a 2% fluxo renal).
Mecanismo de Contracorrente
Fatores que contribuem para medula hiperosmolar (1200 a 1400 mOsm/l):
1) Transporte ativo de íons Na+, co-transporte de íons K+ Cl- e outros íons para fora
da alça de Henle segmento espesso para o interstício medular
2) Transporte ativo de íons dos ductos coletores para o interstício medular
3) Difusão passiva de uréia dos ductos coletores medulares internos para o
interstício medular
4) Difusão de pequena quantidade de água dos ductos medulares para o interstício
medular.
Uréia - contribui para interstício medular hiperosmótico e para a formação de urina
concentrada, com 40% da osmolaridade do interstício medular hiperosmótico. Tem
reabsorção passiva a partir do túbulo (ducto coletor medular).
Osmorregulação
A osmolaridade plasmática se mantém notavelmente constante entre 280 a 295
mOsm/l e constitui o fator mais importante na regulação da secreção de ADH.
Os osmorreceptores (células osmoticamente sensíveis) estão localizados em
contiguidade aos núcleos supra-ópticos, no hipotálamo anterior e são distintas daquelas que
regulam a percepção da sede, as quais estão muito próximas e parcialmente superpostas.
ADH
ADH ou Hormônio Antidiurético (também conhecido por Arginina-Vasopressina),
tem o papel de conservar a água corporal e regular a tonicidade dos líquidos
corporais.
Arginina-vasopressina ou hormônio antidiurético - peptídeo sintetizado neurônios
separados dos núcleos supra-ópticos e paraventriculares de cada lado do hipotálamo
anterior de forma semelhante aos polipeptídeos não neuronais, são transportados através do
trato supra-óptico-hipofisário e armazenados na hipófise posterior.
A secreção de ADH está intimamente relacionada a osmolaridade plasmática (limiar
teórico de 280 mOsm/Kg). Variações mínimas da osmolaridade plasmática, da ordem de
1% são capazes de promover a liberação de ADH em concentração suficiente para alterar
significativamente a excreção de água. A medida que se eleva a concentração plasmática do
ADH, aumenta seu efeito antidiurético, até uma antidiurese máxima ( 5pmol/l), limite do
qual mesmo maior nível não aumenta o efeito antidiurético. Nestas condições, o organismo
tem de recorre a outros mecanismos para manter a tonicidade de seus fluidos, como a
ingestão de água, comandada pela percepção da sede.
O Sódio contribui com cerca de 95% da pressão osmótica do plasma, sendo o
principal responsável pela estimulação do ADH; a uréia praticamente não tem efeito,
enquanto a glicose estimula a secreção do ADH na presença de insulina.
Os osmorreceptores podem ser estimulados também por outros solutos plasmáticos
como o Cálcio, Potássio, glicerol, acetona e ácidos orgânicos na homeostase osmótica, que
em condições fisiológicas não parecem ser relevantes.
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3. Sede
A medida que a osmolaridade plasmática se eleva acima de 295mOsm/Kg, nenhuma
elevação adicional do ADH pode aumentar a antidiurese, a qual já é máxima. Nestas
circunstâncias a sede é outro mecanismo necessário para a manutenção do meio osmótico.
Estudos recentes mostram que a sede é deflagrada a partir de osmolaridades
próximas às necessárias para liberar ADH, ou seja, acima 281mOsm/Kg, alcançando o
nível de sede intensa em torno de 296 mOsm/l.
A ingestão de água diminui a osmolaridade plasmática para níveis em que o
controle da excreção de água, mediado pelo aumento do ADH, possa novamente manter a
osmolaridade dentro da normalidade.
Na situação inversa, uma redução da osmolaridade plasmática para 280 mOsm/Kg
suprime a liberação de ADH, permitindo que os rins excretem água livre.
Quando os níveis do ADH se tornam indetectáveis (< 0.5 pmol/l) os rins são
capazes de excretar 15 a 20 litros de urina nas 24h.
Barorregulação
O controle da secreção do ADH é predominantemente regulado pelas alterações da
osmolaridade plasmática. Outros fatores de natureza fisiológica, sob certas
circunstâncias, podem influenciar a liberação do ADH:
- Reduções agudas do volume sangüíneo e ou da pressão arterial de 5 a 10%
aumentam a secreção do ADH
- Hipervolemia aguda e hipertensão arterial têm efeito oposto. barorreceptores de
baixa e alta pressão localizados no arco aórtico, nas carótidas e átrios e nas
grandes veias intratorácicas terminando no centro vasomotor do tronco cerebral,
chegando aos núcleos supra-ópticos e paraventriculares
Outros Estímulos:
- Hipoglicemia
- Náuseas e vômitos são fatores extremamente potentes na liberação do
ADH, promovendo elevação de seus níveis plasmáticos a valores que
podem exceder 50 pmol/l. Tal estímulo parece ser mediado pelo nervo
vago, pelo centro emético e por uma via dopaminérgica
- Catecolaminas e o sistema adrenérgico influenciam a secreção do
ADH, sendo a via Beta adrenérgica estimuladora, enquanto a via alfa
adrenérgica é inibidora da secreção do ADH.
Ações do ADH
O principal órgão-alvo do ADH é o rim.
Atua em outros sítios como: musculatura lisa dos vasos e no metabolismo hepático.
O ADH liberado da eminência média para o sistema porta-hipofisário estimula a
liberação da corticotrofina (ACTH) pela adeno-hipófise.
As ações do ADH são mediadas por duas classes de receptores V1 e V2.
O sítio de ação mais importante do ADH é o túbulo coletor.
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4. Seu efeito antidiurético depende da existência de gradiente osmótico através da
célula tubular, que provém de um interstício renal hipertônico e um filtrado luminal
hipotônico (dentro do túbulo). A hipertonicidade do interstício é obtida através de um
sistema de contracorrente dependente do transporte ativo de solutos da alça de Henle.
O ADH é um potente agente pressor, no entanto as concentrações requeridas para
elevar a PA são muito superiores as que ocorrem em indivíduos normais, em condições
basais.
A ação pressora depende do leito vascular, níveis próximos ao fisiológico induzem
a vasoconstrição das arteríolas dos leitos esplâncnico, hepático e renal.
O ADH potencializa o efeito pressor das catecolaminas, de modo que, em condições
de depleção de volume, o ADH endógeno liberado em grandes concentrações possa ter em
papel relevante na manutenção da PA.
Diabetes Insípido
Neurogênico
Congênito ou hereditário
Adquirido
Idiopático
Traumático e/ou pós-cirúrgico
Associado a lesões da região hipotalâmica-hipofisária
- Granulomatoses: sarcoidose, histiocitose X e tuberculose
- Tumores craniofaringioma, astrocitoma, germinoma,
meningioma, hamartoma, adenoma hipofisário, tumor de
haste ou supra-selar, linfoma, metástases, gliomas
- Outras: aneurisma cerebral, sela vazia, vasculite,
Síndrome de Sheehan, infeções.
Diabetes Insípido
Nefrogênico
Familiar: recessivo, ligado ao cromossomo X
Adquirido
- Doenças renais: Insuficiência renal crônica, pielonefrite crônica,
necrose tubular aguda, pós- uropatia obstrutiva, pós-transplante,
doença policística
- Metabólico: Hipocalemia, hipercalcemia
- Doenças sistêmicas com comprometimento renal: mieloma múltiplo,
anemia falciforme, sarcoidose, síndrome de Sjogren, cistinose
- Drogas: Dimetilciclina, Metoxifluorana, Gliburide e Lítio.
SIADH
Doenças neoplásicas
Desordens do SNC
Drogas: Vasopressina e análogos, Ocitocina, Clorpropamida, Clofibrate,
Vincristina, Vinblastina, Cisplatina, Tiazídicos, Fenotiazidas e Inibidores da
Monoaminoxidase.
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