Fisiologia Cap 25 Guyton

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Capitulo 25 do tratado de fisiologia médica. Guyton

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Fisiologia Cap 25 Guyton

  1. 1. OS COMPARTIMENTOS DOS LÍQUIDOS CORPORAIS: LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR; LÍQUIDO INSTERSTICIAL E EDEMA Unidade V Os líquidos corporais e os rins. Amanda de Paula Andressa Rondon
  2. 2. Introdução Alguns dos mais comuns e importantes problemas clínicos ocorrem em função da anormalidade no sistema de controle que mantém a homeostasia do líquidos corporais Discutiremos aqui, a regulação geral dos líquidos corporais, constituintes do líquido extracelular, balanço acidobásico e o controle de troca de líquidos entre os compartimentos.
  3. 3. Entrada e saída de líquidos são balanceadas nas condições estáveis Entrada diária de água Ingestão na forma de líquidos ou pela água dos alimentos (2100mL/dia) Sintetizada na reação de oxidação de carboidratos (200mL/dia) Perda diária de água Perda insensível de água (600 a 800mL/ dia , sendo metade pela pele e metade pelo trato respiratório) Perda de líquido no suor (100mL/dia em condições normais, ou de 1 a 2L/hora em exercícios pesados) Perda de água nas fezes (100mL/dia, em condições não patológicas) Perda de água pelos rins (0,5L/dia quando em desidratação ou 20L/dia em pessoa com grande ingestão de água)
  4. 4. Quantidade diária de ganho e perda de água (mL/dia) Normal Exercício pesado/prolongado Ganho Ingestão de líquidos 2100 - Do metabolismo 200 200 Total de ganho 2300 - Perdas Insensível - pele 350 350 Insensível - 350 650 pulmões Suor 100 5000 Fezes 100 100 Urina 1400 500 Total perdido 2300 6600
  5. 5. Compartimentos dos líquidos corporais  Esse compartimento inclui o líquido dos espaços sinoviais, peritoniais, pericárdicos, intraoculares e líquido cefalorraquidiano; Em alguns casos é considerado um tipo especializado de líquido extracelular;  Todo os líquidos transcelulares, juntos, somam de 1 a 2L Líquido transcelular
  6. 6. Compartimentos dos líquidos corporais Líquido extracelular  Somados são 20% do peso corporal (aproximadamente 14L em um homem adulto normal de 70 quilos);  Sua maior parte é líquido intersticial (11L) e plasma sanguíneo (3L); Plasma é a parte não celular do sangue; ele troca continuamente substâncias com o líquido intersticial através dos poros das membranas capilares. Esses poros são altamente permeáveis, o que garante uma composição aproximada exceto pela concentração de proteínas .
  7. 7. Compartimentos dos líquidos corporais Líquido intracelular Em torno de 28 a 42L, ou seja, cerca de 40% do peso corporal. O Líquido de cada célula contém sua composição individual de diferentes substâncias, porém as concentrações dessas substâncias são similares de uma celula para outra.
  8. 8. Compartimentos dos líquidos corporais Resumo da regulação dos volumes de líquidos corporais,incluindo os compartimentos principais de líquidos do corpo e das membranas que separam esses compartimentos. Os valores mostrados são referentes à pessoa média com 70 quilos.
  9. 9. Volume sanguíneo  O sangue contém tanto líquido extracelular (plasma), como intracelular (nas hemácias); É considerado compartimento líquido separado por ter sua própria câmara, o sistema circulatório. O volume sanguíneo é particularmente importante no controle da dinâmica cardiovascular. O Sangue é constituído 60% de plasma e 40%hemácias (em condições médias)
  10. 10. Volume sanguíneo Hematócrito (Volume total das hemácias)  É a fração do sangue representada pelas hemácias, determinada pela centrifugação do sangue num “tubo para hematócrito”. Mesmo com o processo de centrifugação ainda restam 3 ou 4% de plasma no hematócrito . No homem o hematócrito medido está normalmente em torno de 0,40 e nas mulheres de 0,36 Em quadro de anemia grave chega até 0,10 e a policitemia aumenta para 0,65
  11. 11. Constituintes dos líquidos Extracelular e intracelular As composições do Plasma e do líquido intersticial são similares Em virtude do Efeito Donnan, a concentração dos íons positivamente carregados é um pouco maior no plasma do que no líquido intersticial; As proteínas tem carga negativa em pH fisiológico, logo tendem a se ligar a cátions, como sódio e potássio; Os íons negativos (ânions) são repelidos pela carga das proteínas, mas atraídos pelo gradiente de concentração ; Por razões práticas, as concentrações são consideradas iguais.
  12. 12. Efeito Donnan Plasma Líquido Intersticial
  13. 13. Constituintes dos líquidos Extracelular e intracelular Constituintes do líquido intracelular É separado do líquido extracelular por uma membrana muito permeável à água, mas não é permeável a grande maioria dos eletrólitos existentes no corpo. Em contraste com o meio extracelular, este contém apenas uma pequena quantidade dos íons sódio e cloreto e quantidades ainda menores de cálcio. Entretanto tem grande quantidade de íons potássio e fosfato, além de considerável quantidade de íons magnésio e sulfato. E uma quantidade quase quatro vezes maiores de proteínas do que no plasma.
  14. 14. Principais cátions e ânions dos líquidos intracelular e extracelular. As concentrações de Ca++ e Mg++ representam a soma desses dois íons. As concentrações mostradas representam o total de íons livres e íons complexados.
  15. 15. Não eletrólitos no plasma.
  16. 16. Substâncias osmolares nos líquidos.
  17. 17. Medida dos Volume dos Líquidos nos Diferentes Compartimentos do Corpo – Princípio Indicador-Diluidor O volume de um líquido em compartimento do corpo pode ser medido, por um método baseado no princípio da conservação de massas. Coloca-se uma substância indicadora no compartimento, permiti-se que o indicador se disperse igualmente por todo o líquido, pode-se assim, analisar a diluição do indicador. Volume B = Volume A x Concentração A Concentração B
  18. 18. Determinação do volume de diferente compartimentos líquidos corporais. Medida da água total do corpo Usando o mesmo princípio de diluição, é possível medir a quantidade total de água no corpo. Para isso podem ser utilizada a água radioativa (trítio - 3H2O) ou água pesada (deutério - ²H2O). Outra substância utilizada para esse fim é a antipirina, que é altamente lipossolúvel e pode rapidamente se difundir pela membrana celular e se distribuir uniformemente pelo compartimento intra e extracelular.
  19. 19. Determinação do volume de diferente compartimentos líquidos corporais. Medida do Volume do Líquido Extracelular  Pode ser medido usando qualquer substância que se disperse no plasma e no líquido intersticial), porém seja impermeável pela membrana celular. Como sódio radioativo, cloreto radioativo, inulina... Quando essa substâncias são injetadas no corpo, são dispersas quase completamente de 30 a 60 minutos. Algumas dessas podem se difundir em pequenas quantidade para o meio intracelular, por isso são chamados, frequentemente, de espaço do sódio ou espaço da inulina.
  20. 20. Determinação do volume de diferente compartimentos líquidos corporais. Cálculo do Volume Intracelular O Volume não pode ser medido diretamente. Porém pode ser calculado da seguinte maneira Volume intracelular = Água total do corpo – Volume extracelular Medida do volume do Plasma Para medir o volume do plasma, a substância a ser usada não deve prontamente permear através das membranas capilares. Mas permanecer no sistema vascular. Para isso são usados corantes, mais comumente o corante azul de Evans e a albumina sérica marcada com iodo radioativo.
  21. 21. Determinação do volume de diferente compartimentos líquidos corporais. Cálculo do Volume do Líquido Intersticial. O Volume não pode ser medido diretamente. Porém pode ser calculado da seguinte maneira Volume de líquido intersticial = Volume de líquido extracelular – Volume do plasma Medida do Volume Sanguíneo. Caso o volume do plasma já tenha sido medido, é possível calcular, sabendo-se o valor do hematócrito, usando a seguinte equação Volume plasmático 1-Hematócrito Volume sanguíneo total  Outra maneira de medir é injetando hemácias marcadas com material radioativo e usando o método de indicador-diluição.
  22. 22. Regulação da Troca de Líquidos e Equilíbrio Osmótico Entre os Líquidos Intracelular e Extracelular A distribuição dos líquidos entre os compartimentos é determinada principalmente pelo efeito osmótico de solutos menores agindo através da membrana celular. A membrana é muito permeável a água, mas relativamente impermeáveis a íons menores que a água, tais como sódio e cloreto. Portanto, mantêm-se a condição isotônica.
  23. 23. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica “Osmose é a difusão efetiva de água através da membrana seletivamente permeável, de região de maior concentração para outra de menor concentração.”
  24. 24. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica Relação Entre Moles e Osmóis. O número total de partículas em uma solução é medido em osmóis.  1 osmol (osm) = 1 mol (6,02x10²³) partículas de soluto Caso a molécula de dissocie em duas, como, por exemplo, o cloreto de sódio, a solução contendo 1mol/L terá concentração de 2osm/L O termo miliosmol (mOsm) equivale a 1/1.000 osm
  25. 25. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica Osmolalidade Osmolaridade Osmóis por quilo-grama de água Osmóis por litro de água Osmolalidade e Osmolaridade. Ambas definem a contração de uma solução, porém se diferem na unidade de medida Por razões praticas é mais usado a medida osmolaridade
  26. 26. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica Cálculo da Osmolaridade e pressão osmótica de um solução Como exemplo, a pressão osmótica de solução de NaCl a 0,9%. A concentração de NaCl a 0,9% = 9g/L Como o peso molecular do NaCl é 58,5g/mol Logo: 0,154 mol/L 9g/L 58,5g/mol Concentração Peso molecular  
  27. 27. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica Cálculo da Osmolaridade e pressão osmótica de um solução Cada molécula de NaCl é igual a 2 osmóis. (NaCl ) 0,154mol/L x 2 = 0,308 osm/L → 308 mOsm/L A pressão osmótica potencial da solução seria 308 mOsm/L x 19,3mmHg/mOsm/L = 5.944mmHg
  28. 28. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica Cálculo da Osmolaridade e pressão osmótica de um solução Entretanto, esse cálculo é somente aproximado porque os íons de NaCl não se comportam de modo totalmente independente na solução. Pode-se corrigir esse desvio usando a Lei de van’t Hoff e o fator de correção conhecido por coeficiente osmótico. Para o NaCl, o coeficiente é 0,93 Logo, as osmolaridade real de uma solução de NaCl a 0,9% é: 308mOsm/L x 0,93 = 286mOsm/L
  29. 29. Princípios básicos da osmose e pressão osmótica Osmolaridade dos líquidos corporais 80% da osmolaridade total do líquido intersticial e no plasma é devida aos íons Sódio e Cloreto. Já no líquido intracelular quase a metade da osmolaridade é devida aos íons potássio. A osmolaridade total dos compartimento fica em torno de 300mOsm/L No plasma é 1mOsm/L maior que do intracelular e intersticial, devido a presença das proteínas que mantém a pressão dos capilares em torno de 20mmHg maior que nos outros espaços intersticiais adjacentes.
  30. 30. Osmolaridade dos líquidos corporais
  31. 31. O Equilíbrio Osmótico É Mantido Entre os Líquidos Intracelular e Extracelular Altas pressões podem ser desenvolvidas através da membrana celular com alterações relativamente pequenas de concentração de solutos do líquido extracelular.
  32. 32. O Equilíbrio Osmótico É Mantido Entre os Líquidos Intracelular e Extracelular Líquidos Isosmóticos, Hiperosmóticos e Hiposmóticos Os termos isotônico, hipotônico e hipertônico se referem às soluções que mudam o volume das células. Soluções com a mesma osmolaridade que a célula são ditas isosmóticas. Hiposmóticas e hiperosmóticas , se referem à soluções com menor e maior osmolaridade, respectivamente.
  33. 33. Volume e Osmolalidade dos Líquidos Extracelular e Intracelular em Estados Anormais Alguns fatores podem causar alteração considerável nos volumes dos líquidos extracelular e intracelular (ingestão ou perda excessiva de água) Podem se calcular as alterações no volumes e o tipo de terapia que deve ser instituída se os seguintes principios foram considerados. 1. A água se move rapidamente de um lado para o outro da membrana celular. 2. As membranas celulares são completamente impermeáveis a muitos solutos
  34. 34. Volume e Osmolalidade dos Líquidos Extracelular e Intracelular em Estados Anormais Efeito da Adição de Solução Salina ao Meio extracelular  Solução isotônica molaridade não se altera, ocorre osmose e aumento do volume extracelular
  35. 35. Volume e Osmolalidade dos Líquidos Extracelular e Intracelular em Estados Anormais Efeito da Adição de Solução Salina ao Meio extracelular  Solução hipotônica diminui a osmolaridade e aumenta o volume intracelular.
  36. 36. Volume e Osmolalidade dos Líquidos Extracelular e Intracelular em Estados Anormais Efeito da Adição de Solução Salina ao Meio extracelular  Solução hipertônica aumenta a osmolaridade e volume extracelular.
  37. 37. Volume e Osmolalidade dos Líquidos Extracelular e Intracelular em Estados Anormais Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica  É possível calcular os efeitos sequenciais de da infusão de soluções de solução de diferentes volumes dos líquidos extracelular e intracelular e nas suas osmolaridades.  Por exemplo, se 2L de solução hipertônica de NaCL a 3,0% forem infundidos em paciente de 70Kg, cuja a osmolaridade inicial do plasma é 280mOsm/L
  38. 38. Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica Passo 1. Condições iniciais  O primeiro passo é calcular as condições iniciais. Assumindo-se que o volume do líquido extracelular seja 20% do peso corporal e o intracelular é de 40%. Volume (Litros) Concentração (mOsm/L) Total (mOsm) Líquido extracelular 14 280 3.920 Líquido intracelular 28 280 7.840 Total de líquido corporal 42 280 11.760
  39. 39. Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica Passo 1. Condições iniciais Calcula-se então o total de mOsm adicionados ao meio extracelular. 30g/L NaCl a 3,0% = 30g/L → 0,513mol/L 58,5g/mol  0,513mol/L x 2L  1.026mol 1.026mol x 2  2.051 mOsm Como são 2L de solução → Cada mol de NaCl são quase 2 osmóis →
  40. 40. Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica Passo 2. Efeito instantâneo Calcula-se o efeito instantâneo de se adicionar 2.051 mOsm de NaCl em volume de 2L ao líquido extracelular. Não ocorre nenhuma mudança na concentração ou no volume intracelular, e não ocorrerá equilíbrio osmótico. Entretanto o líquido extracelular terá quantidade adicional de 2.051 mOsm no soluto total, tendo, por fim, (3.920 mOsm + 2.051 mOsm) 5.971 mOsm.
  41. 41. Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica Passo 2. Efeito instantâneo Como agora o volume do compartimento é de 16L, a concentração pode ser calculada pela divisão 5.971mOsm / 16L. Dessa maneira os novos valores ficam assim: Volume (Litros) Concentração (mOsm/L) Total (mOsm) Líquido extracelular 16 373 5.971 Líquido intracelular 28 280 7.840 Total de líquido corporal 42 Sem equilíbrio 11.760
  42. 42. Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica Passo 3. Após o Equilíbrio Osmótico Nesse caso as concentrações intra e extracelular são iguais, e podem ser calculadas pela divisão do total de mOsm do corpo pelo volume total. 313,9 mOsm/L 13.811 mOsm 44 L  Assumindo que nada da solução tenha se perdido e que o NaCl não tenha entrado na célula, pode-se calcular o volume dos compartimentos intra e extracelular dividindo o total de mOsm no líquido pela concentração. Temos assim para o líquido intracelular 24,98L e para o extracelular 19,02L
  43. 43. Cálculo De Deslocamento De Líquido E Das Osmolaridades Após Infusão De Salina Hipertônica Passo 3. Após o Equilíbrio Osmótico Ficam assim os valores finais Volume (Litros) Concentração (mOsm/L) Total (mOsm) Líquido extracelular 19,02 313,9 5.971 Líquido intracelular 24,98 313,9 7.840 Total de líquido corporal 44 313,9 13.881 Pode-se concluir, então, que a adição de 2L de solução hipertônica causa aumento de mais de 5L no líquido extracelular e diminui o volume intracelular em mais de 3 litros.
  44. 44. Glicose e Outras Substâncias Administradas com Objetivo Nutricional Muitos tipos de soluções são administradas por via intravenosa para proporcionar nutrição a pessoas que não podem, por outras maneiras, obter a quantidade adequada de nutrientes. Soluções de glicose, ou de aminoácidos e de gordura homogenizada em menor escala. São administradas em concentrações próximas a isotonicidade, ou lentamente para que não perturbem consideravelmente o equilíbrio osmótico Em condições normais, os rins excretam o solvente da substância.
  45. 45. Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hiponatremia e Hipernatremia A principal medida rapidamente disponível para avaliação dos líquidos do paciente é a concentração de sódio no plasma Quando a concentração de sódio está reduzida, o indivíduo tem hiponatremia. Quando a concentração de sódio no plasma está acima do normal o indivíduo tem hipernatremia.
  46. 46. Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hiponatremia e Hipernatremia Causas da Hiponatremia Perda primária de NaCl geralmente resulta em hiponatremia-desidratação e é associada á redução do volume do líquido extracelular. Algumas condições pode causar perda de NaCl como diarréia, vômito, uso excessivo de diuréticos, doenças renais, e a doença de Addison. A retenção de água excessiva também causa hiponatremia, que dilui o sódio do líquido extracelular. Definida como hiponatremia-hiperidratação. Causa, por exemplo, pela secreção excessiva de hormônio antidiurético.
  47. 47. Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hiponatremia e Hipernatremia Consequências da Hiponatremia: Inchaço celular A redução rápida do sódio plasmático, por exemplo, pode causar edema nas células cerebrais. Se a concentração de sódio cair para menos de 115 a 120 mmol/L, o inchaço celular pode levar a convulsões, coma, dano cerebral permanente e a morte. Quando a hiponatremia se desenvolve lentamente os outros tecidos respondem atenuando o fluxo osmótico de água para a célula e o inchaço dos tecidos.  No entanto, o desenvolvimento lento da hiponatremia, deixa o cérebro mais vulnerável se corrido muito rapidamente. Podendo causa a desmienilização
  48. 48. Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hiponatremia e Hipernatremia Causas da Hipernatremia Quando existe perda primária de água do líquido extracelular isso resulta em hipernatremia-desidratação. Essa condição pode decorrer da deficiência do hormônio antidiurético, o que faz com que os rins excretem urina diluída (diabetes insípido). Ou quando os rins não respondem a esse hormônio (diabetes insípido nefrogênico). O excesso de NaCl no líquido extracelular resulta em hipernatremia-hiperidratação. Por exemplo, a secreção excessiva de aldosterona que retém sódio.
  49. 49. Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hiponatremia e Hipernatremia Consequências da Hipernatremia: Murchamento celular  Na hipernatremia os sintomas graves geralmente, só ocorrem com o aumento muito rápido e muito alto da concentração plasmática de sódio. Isso porque a hipernatremia promove intensa sede. Porém pacientes com lesões hipotalâmicas, crianças que podem não ter acesso imediato a água ou idosos com estado mental alterado, podem apresentar sintomas graves. A correção da hipernatremia pode ser corrigida com a administração de uma solução hipo-osmótica de NaCl. É prudente que se corrija lentamente para evitar danos .
  50. 50. Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hiponatremia e Hipernatremia Regulação do volume da célula cerebral durante hiponatremia. Durante hiponatremia, causada pela perda de Na ou excesso de água, ocorre difusão de água para as células (1) e inchaço do tecido cerebral.  Isso estimula o transporte de Na , K  , e solutos orgânicos para fora das células(2), que então causa difusão de água para fora das células(3). Com hiponatremia crônica, o inchaço cerebral é atenuado pelo transporte de solutos das células
  51. 51. Edema: Excesso de líquido nos tecidos. Edema Intracelular Três condições são especialmente propensas a causar edema intracelular: ¹Hiponatermia, ² depressão dos sistemas metabólicos, ³falta de nutrição adequada para as células. Por exemplo, caso o fluxo sanguíneo fique muito baixo para manter o metabolismo normal da célula, as bombas iônicas ficam comprometidas e o sódio acaba vazando para dentro da célula. Algumas vezes isso pode aumentar o volume intracelular de determinada área do tecido. Quando isso ocorre, é geralmente prelúdio de morte do tecido.
  52. 52. Edema: Excesso de líquido nos tecidos. Resumos das Causas de Edema Extracelular I. Aumento da pressão capilar A. Retenção excessiva de sal e água pelos rins • Insuficiência aguda ou crônica dos rins. • Excesso de mineralocorticoides B. Pressão venosa alta constrição venosa • Insuficiência cardíaca • Obstrução venosa • Bombeamento venoso insuficiente  Paralisia dos músculos  Imobilização de parte do corpo  Insuficiência das válvulas venosas C. Redução da resistência arteriolar • Aquecimento excessivo do corpo • Insuficiência do SNS • Fármacos vaso dilatadores
  53. 53. Edema: Excesso de líquido nos tecidos. Resumos das Causas de Edema Extracelular II. Redução das proteínas plasmáticas A. Perda de proteína pela urina (síndrome nefrótica) B. Perda de proteína nas áreas desnudadas da pele • Queimaduras • Ferimentos C. Insuficiência da síntese proteica • Doença hepática (p. ex., cirrose) • Desnutrição proteica ou calórica grave
  54. 54. Edema: Excesso de líquido nos tecidos. Resumos das Causas de Edema Extracelular III. Aumento da permeabilidade capilar A. Reações imunes que causem liberação de histamina e outros produtos imunes B. Toxinas C. Infecções bacterianas D. Deficiência de vitaminas, especialmente C E. Isquemia prolongada F. Queimaduras
  55. 55. Edema: Excesso de líquido nos tecidos. Resumos das Causas de Edema Extracelular IV. Bloqueio do retorno linfático A. Câncer B. Infecções (p. ex., nematódeo da filária) C. Cirurgia D. Ausência congênita ou anormalidades dos vasos linfáticos
  56. 56. Edema: Excesso de líquido nos tecidos. Resumos Dos Fatores Proteção Que Previnem O Edema  O fator de segurança, devido a baixa complacência do tecido, com valor negativo de pressão intersticial é em torno de 3mmHg  O fator de segurança, devido ao aumento do fluxo linfático, é em torno de 7mmHg  O fator de segurando causado pelo lavagem de proteínas dos espaços intersticiais, é em torno de 7mmHg.
  57. 57. Líquidos nos “Espaços em Potencial do Corpo” Alguns espaços em potencial são cavidades pleural, pericárdica, peritoneal e sinovial, das articulações e as bolsas. O líquido é trocado entre os capilares e os espaços em potencial Os vasos linfáticos drenam as proteínas dos espaços em potencial O líquido de edema no espaço em potencial é chamado “efusão”
  58. 58. Bibliografia Guyton & Hall, Tratado de Fisiologia Médica. 12ªed. Capítulo 25, Unidade V. https://www.passeidireto.com/arquivo/3726215/efeito-donnan acessado em 15/11/2014. Alunas: Andressa Rondon Amanda de Paula

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