Este documento contém um cadastro familiar com informações sobre o responsável pela família, membros da família, renda, benefícios, vulnerabilidades, características da moradia e acompanhamento familiar. O cadastro coleta dados como nome, CPF, endereço, escolaridade, ocupação, renda, benefícios recebidos e vulnerabilidades de saúde de cada membro da família.

1. CADASTRO FAMILIAR
IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA
Responsável Familiar: Sexo: □M □F Apelido:
NIS: CPF: RG:
Endereço: Referência:
Telefone: Tempo de moradia no município:
Escolaridade: [AN] Analfabeto. [AF] Analfabeto Funcional. [CP] Creche/Pré-escola. [FI] Fund. Incompleto. [FC] Fund. Completo. [MI] Médio Incompleto. [MC] Médio Completo. [SI]Superior Incompleto. [SC] Superior Completo.
Benefícios: [PBF] PBF. [BPCI] BPC idoso. [BPCD] BPC deficiente. [BV] Bolsa Verde. [SD]Seguro defeso.
Vulnerabilidades: [B3] Descumprimento de condicionalidades do PBF. [1E] Evasão escolar. [2E] Baixa frequência escolar. [3E] Defasagem escolar. [4A] Violência doméstica. [5A] Trabalho infantil.
[6A] Conflito familiar. [7A] Gravidez na Adolescência. [8A] Insegurança alimentar. [9A] Em situação de maus tratos. [10A] Escalpelamento [11S] Uso abusivo de álcool. [12S] Uso de drogas ilícitas.
[13S] Hanseníase. [14S] Deficiência visual. [15S] Deficiência física. [16S] Cadeirante. [17S] Deficiência mental. [18S] Doença mental. [19S] Deficiência múltipla. [20S] Deficiência auditiva. [21S] Paralisia
Cerebral. [22S] Doença crônica e incapacitante. [23S] Síndrome de Down. [24S] Anemia falciforme. [25S] Depressão. [26S] Diabete. [27S] Hipertensão. [28S] Vacinas pendentes. [29S] Pendencias no pré-
natal.
Membro da família
Data
Nascimento
Idade Parentesco Escolaridade
Ocupação
/Profissão
Renda
Mensal
Benefícios Vulnerabilidades,
riscos,
potencialidades,
SCFVe outras
anotações.
Sigla
Valor
Mensal
Data do Cadastro: Número de pessoas no domicilio: Total da Renda Familiar: Renda per capta:
DOCUMENTOS RELACIONADOS
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ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Inclusão:___/___/____ Desligamento:___/___/____
Inclusão:___/___/____ Desligamento:___/___/____
Inclusão:___/___/____ Desligamento:___/___/____
N° de cadastro:
Origem da demanda:
□Espontânea
□Conselho Tutelar
□Serviços de Saúde
□Outras políticas setoriais:______________
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□Busca ativa
□Serviços de PSB
□Serviços de PSE
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO SEBASTIÃO DA BOA VISTA
SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMAS
CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

2. CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO
Moradia: □Própria □Alugada □Cedida □Outros:
Tipo de construção: □ Alvenaria □ Madeira □ Mista □ Outros:
Local da construção: □Palafita/Margem de rio □Terra firme □Várzea □Outros:
Local de risco: □Não □Sim. Quais? □Alagados. □Beira de rio. □Riacho □Locais insalubres. □Torres de alta tensão.
□Lixões. □Esgoto □Córregos □Outros:
Energia elétrica: □Relógio de controle próprio □ Improvisada(gatos) □ Motor □ Sem energia
Destino do esgoto domiciliar: □ Rede pública □ Céu aberto □ Fossa □ Outro:
Abastecimento de água: □ Rede pública encanada □ Poço artesiano □ Rio/Igarapé
□ Outro:
Destino do lixo domiciliar: □ Coleta domiciliar □Via pública/corrente de água □Queimado □Enterrado
SITUAÇÃO APRESENTADA E REGISTROS: Lançar a data do atendimento, o nome e função do técnico responsável e as evoluções.
Data da preenchimento do cadastro:______/_______/__________. Técnico responsável:_________________________________________________