O documento é um termo de responsabilidade no qual o proprietário da unidade assume total responsabilidade pelas obras realizadas em sua propriedade e declara que arcará com quaisquer danos à estrutura do edifício causados pelas obras.

1. Termo de Responsabilidade
Eu, ____________________________________________________________,
portador do RG número ___________________, CPF ____________________,
proprietário da unidade _____, localizada no edifício _____________________,
na cidade de _______________________________________________ declaro
aos devidos fins que assumo total responsabilidade em relação as obras
realizadas em minha propriedade.
Declaro ainda que, em caso de danos a estrutura do edifício, vazamentos,
rachaduras ou qualquer outra deformidade ou alteração na constituição do
edifício causado pelas obras realizadas em minha unidade são de minha total
responsabilidade, devendo, assim, arcar jurídica e legalmente com os prejuízos
oriundos de tais alterações.
Sem mais,
(cidade), (dia), (mês), (ano)
_____________________________________