Neuroparia motora Multifocal com Bloqueio de Condução

1. MMNC
B
Neurofisiologia, 3º ano
Prof. Rui Braga, Eletromiografia II
9 de Dezembro de 2013
Ana Filipa Cardoso Pinho - 10110178
Diana Patrícia Oliveira Miller - 10110184
Prune Mazer - 10110195

2. 1
INTRODUÇÃO
O trabalho que aqui apresentamos foi realizado no âmbito da componente prática da Unidade Curricular de
Electromiografia II e tem como tema a Neuropatia Motora Multifocal com Bloqueio de Condução (MMNCB, Multifocal Motor
Neuropathy with Conduction Block).
A MMNCB é uma doença rara autoimune que leva a uma desmielinização crónica das fibras nervosas motoras. No
entanto, o seu prognóstico é positivo pois é uma patologia potencialmente tratável e de progressão lenta, motivos pelo qual um
diagnóstico assertivo e precoce é importante.
O seu envolvimento puramente motor, com graus variáveis de atrofia muscular e a presença frequente de fasciculações
e cãibras, fazem com que facilmente se confunda com doenças do neurónio motor inferior levando ao diagnóstico inadequado
destes doentes, daí a importância de termos conhecimentos sobre esta.
2

3. 1, 2, 3
HISTÓRIA
▪ 1979 e 1982 - Lewis et al descreveram pela primeira vez esta patologia rara.
▪ 1985 - Parry e Clarke distinguiram esta patologia das doenças do neurónio motor inferior e
outras neuropatias crónicas passando a denominar-se “ neuropatia motora multifocal pura com
bloqueio de condução”.
▪ O reconhecimento inicial desta patologia permitiu que, ao longo destas duas décadas, portas no
que diz respeito à investigação da mesma se abrissem proporcionando-nos uma melhor
compreensão da sua patogénese.
3

4. 1, 4, 5,
FISIOPATOLOGIA
6
A MMNCB é considerada, por alguns autores, uma variante única da CIDP, enquanto outros a consideram uma patologia
independente, uma neuropatia autoimune desmielinizante puramente motora, caracterizada por achados eletrodiagnósticos
específicos.
Imunoglobulinas
↑ anormal dos
níveis de
anticorpos IgM
(anticorpos antiGM1)
Reação
Ligam-se à porção
terminal do
dissacarídeo
gangliosídeo M1
Destruição
Destruição/eliminação
do GM1, um
glicoesfingolípido
presente no axolema
e no escudo de
mielina dos axónios.
Como consequência da destruição de constituintes da bainha de mielina, ocorrem alterações na função dos canais de Na+
das fibras motoras e a condução do impulso nervoso vai sendo dificultada até ser mesmo eliminada.
Os bloqueios de condução de longa duração sugerem desmielinização crónica como a base patológica.
4

5. 1, 4, 7
SINTOMAS
Início insidioso e progressão lenta (com períodos de piora rápida, seguidos de longos períodos de
estabilização)
Fraqueza muscular distal assimétrica com início nos membros superiores em cerca de 80% dos
doentes.
Atrofia  Perda axonal motora  Resposta pobre à terapêutica
Hipertrofia proximal, associada a uma contínua atividade da unidade motora (músculos bicípite e
braquial)
A implicação dos nervos cranianos é rara (exceção: nervo hipoglosso)
Reflexos ausentes ou diminuídos (de forma difusa ou apenas nos membros com fraqueza), no entanto
podem estar normais ou ainda aumentados num terço dos pacientes
Estudos de condução sensitivos normais, apesar de algumas queixas sensitivas serem relatadas e poderem
estar relacionadas com outras patologias
5

6. 1,8
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência
• 1 a 3 casos para cada 100.000.
Taxa de mortalidade
• Pouco estudada;
• São muito raros os casos fatais.
Sexo
• Mais comum no sexo masculino do que no sexo feminino na razão
de 3:1.
Idade
• A idade média de início dos sintomas é de 40 anos, sendo que 80
% dos doentes tem entre 20 e 50 anos.
6

7. 1, 4
DIAGNÓSTICO
Exame
Físico
A grande variabilidade de sintomas não permite
Estudos de Condução Nervosa
Motores e Sensitivos
+
Eletromiografia de Agulha
um diagnóstico puramente clínico.
Estes critérios realçam:
▪ distribuição da fraqueza muscular
Exame
Neurológico
DIAGNÓSTICO
Avaliação
EMG
semelhante à observada na mononeuropatia
multiplex;
▪ presença de bloqueios de condução
motores multifocais;
▪ ausência de alterações nos Estudos de
Condução Sensitivos;
▪ ausência de sinais piramidais.
Critérios
Diagnósticos
7

8. Critérios Principais
1. Fraqueza nos membros assimétrica e lentamente progressiva no território de pelo menos dois
nervos, durante mais de um mês, mas normalmente mais de seis meses.
2. Bloqueios de condução em nervos motores em locais que não os de compressão mais
comuns.
3. Ausência de perda sensitiva objetivável.
4. Estudos de Condução Nervosa Sensitiva normais (de pelo menos 3 nervos), particularmente
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography
nos mesmos segmentos em que há bloqueio de condução demonstrado.
in clinical practice: a case study
Critérios de Exclusão
1. Sinais de envolvimento do neurónio motor superior (espasticidade, clonus, respostas
approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2007. p. 379
plantares em extensão e paralisia pseudobulbar).
2. Envolvimento bulbar marcado.
3. Perda sensitiva objetivável exceto pequenas sensações de vibração anormais nas pernas.
4. Fraqueza simétrica difusa durante as fases iniciais de fraqueza sintomática.
5. Proteínas no líquido cefalorraquidiano (LCR) marcadamente elevadas (superiores a 1g/L).
8

9. Critérios Clínicos de Suporte
1. Envolvimento predominante dos membros superiores.
2. Reflexos diminuídos ou ausentes de forma irregular ou difusa, mas por vezes estes podem
estar normais ou ainda aumentados.
3. Ausência de envolvimento dos pares cranianos, com exceção do Nervo Hipoglosso.
4. Cãibras e fasciculações
Outros Critérios de Suporte
1. Níveis elevados de anticorpos anti-GM1.
2. Contraste de gadolínio e/ou hipertrofia do plexo braquial ou locais de bloqueio de condução
nos nervos periféricos.
3. Melhoras clínicas com tratamento por administração intravenosa de imunoglobulinas.
Diagnóstico definitivo de MMN: Critérios principais e de exclusão com bloqueio de condução
definitivo em dois ou mais nervos motores.
Diagnóstico provável de MMN: Critérios principais e de exclusão com bloqueio de condução
provável em dois ou mais nervos motores, ou bloqueio de condução definitivo num nervo motor
e bloqueio de condução provável noutro nervo motor, ou bloqueio de condução definitivo num
nervo motor e pelo menos um dos “Outros Critérios de Suporte”.
9

10. 
Bloqueios de Condução
ELETRONEUROGRAFIA
1, 3, 4, 7
A realização da técnica de inching (estimulação
de curtos segmentos) pode permitir uma localização
Distribuição assimétrica
Maior incidência nos membros superiores
mais precisa do bloqueio de condução e também
ajuda a excluir hipotéticos bloqueios de condução
que podem estar associados a perda axonal ou
Multifocais
cancelamento de fase.
Não é patognomónico, mas é normalmente um pré-requisito
para o diagnóstico desta patologia.
Neurónios motores
↓ Velocidade de
Condução
Podem ser acompanhados por:
Pode preceder a deteção
de um bloqueio de
condução.
↑ Latência Distal
Exclusão de locais de compressão comuns
↑ Latência das Ondas F
ou Ondas F ausentes
Crónicos, persistentes e dinâmicos
Evitar o diagnóstico de falsos positivos
10

11. Bloqueio de Condução Definitivo (+) (^)
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30%.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 30% com duração do PAMC inferior a 30%
num dos curtos segmentos de um nervo avaliado através da técnica de inching.
Bloqueio de Condução Provável (*) (^)
Diminuição da amplitude e da área do PAMC entre 20-50% com duração do PAMC inferior a 30%.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC entre 30ª 60%.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30%
durante a estimulação entre o tornozelo e o joelho para o nervo tibial.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30%
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography
durante a estimulação entre a axila e o ponto d’Erb (para os nervos mediano, cubital, radial ou
in clinical practice: a case study
musculocutâneo).
approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby
(*) Todas as amplitudes áreas e durações refletem picos negativos de áreas, amplitudes e durações
Elsevier; 2007. p. 381
comparando as respostas de estimulação proximal para distal.
(+) Bloqueios de condução em locais comuns de compressão estão excluídos.
(^) Estes requisitos devem ser mais rigorosos e por vezes nem podem ser aplicados em nervos com
amplitude do PAMC distal muito diminuída (20% ou menos de diminuição em relação ao limite
mínimo inferior considerado normal ou inferior a 1Mv).
11

12. Estudo de condução nervosa motor do nervo mediano
direito num indivíduo de 52 anos com fraqueza bilateral
assimétrica das mãos devido a MMN há mais de 10
anos. O elétrodo ativo foi colocado no curto abdutor do
polegar. Reparar no bloqueio de condução do nervo
mediano ao nível do antebraço (fora dos locais de
compressão comuns).
Estudo de condução nervosa motor do nervo cubital
esquerdo, ao nível distal do antebraço, com a técnica de
inching e elétrodo ativo no curto abdutor do 5º dedo.
Mulher de 45 anos com fraqueza na território deste
nervo e níveis elevados de anticorpos anti-GM1. As
distâncias marcadas com asteriscos retratam a distância
do local de estimulação ao processo estiloide do cubital.
Diminuição marcada da área e amplitude do PAMC.
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography in clinical practice: a case
study approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. pp. 380-381
12

13. 
1,
Condução Sensitiva
ELETRONEUROGRAFIA
3, 4, 7
O envolvimento seletivo das fibras motoras nos segmentos com bloqueio de
condução com preservação das fibras sensitivas, ou seja, ausência de alterações nos
estudos de condução é um achado eletrofisiológico apenas inerente a esta patologia.
Assim, esta será uma característica de extrema importância para o diagnóstico
diferencial desta patologia, a discutir posteriormente.
13

14. Estudos de condução nervosa motores e sensitivos do
nervo mediano esquerdo num indivíduo saudável
(controlo) [A] e num doente com MMNCB [B]. O local de
estimulação está indicado acima da linha de potencial na
coluna da esquerda. O nervo mediano foi estimulado no
pulso; 30 mm, 57 mm e 160 mm proximalmente ao
pulso; no cotovelo; e na axila. Os potenciais de ação
sensitivos do 1º (coluna média) e 3º (coluna da direita)
dedos foram recolhidos nos mesmos locais. As latências
distais motoras e as velocidades de condições sensitivas
estão indicadas acima a primeira linha de potencial nas
respetivas colunas. Apesar do severo bloqueio de
condução no doente com MMNCB, os potencias de
ação sensitivos são semelhantes ao controlo.
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography in clinical
practice: a case study approach. 2nd ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier; 2007. p. 382
14

15.  ELETROMIOGRAFIA DE
1, 3, 7
AGULHA
( E V O L U Ç Ã O
Bloqueio de Condução
D A
D O E N Ç A )
Perda axonal/
Desenervação Ativa
Reinervação
REPOUSO: fibrilações e ondas positivas;
Padrão Neuropático Crónico  PUM têm uma
ATIVIDADE MUSCULAR VOLUNTÁRIA: Padrão
Neuropático Agudo  Potenciais de Unidade Motora
(PUM) têm uma morfologia normal (amplitude, duração e
número de fases normais)
 Padrão Interferencial Pobre
devido ao menor número de Unidades Motoras (UM) que
leva a uma diminuição no recrutamento.
morfologia alterada (amplitude e duração aumentadas
com presença de polifasia) + Padrão Interferencial Pobre
pois o recrutamento continua diminuído.
15

16.  Níveis de anticorpos anti-GM1 e níveis de
proteínas no LCR 1, 4, 7
Níveis elevados de anti-GM1 não são considerados um
dado fundamental para o diagnóstico:
▪ ocorre em vários distúrbios neuromusculares;
▪ doentes com ou sem níveis elevados de
anticorpos respondem de forma similar ao tratamento;
Normais ou ligeiramente
elevados.
▪ plasma de doentes com MMNCB, tendo ou não
níveis elevados dos referidos anticorpos, quando aplicado a
animais provoca bloqueios de condução nos mesmos.
16

17. DIAGNÓSTICO
1, 4
DIFERENCIAL
A MMNCB é uma patologia que deve ser diferenciada da Esclerose Lateral Amiotrófica e outras síndromes do neurónio
motor, bem como de polineuropatias crónicas adquiridas desmielinizantes.
ELA
CIDP + Síndrome de
Lewis-Summer
Reflexos aumentados em 1/3 dos doentes com MMNCB.
Sintomas, maioritariamente ou até exclusivamente, do neurónio
motor inferior em certos doentes com MMNCB.
MMNCB: distribuição da fraqueza mais proeminente no domínio de
nervos periféricos do que ao nível dos segmentos espinais, início
insidioso ao longo dos anos e ausência de sinais piramidais.
A Esclerose Lateral Amiotrófica tem um desfecho fatal.
Tanto as fibras motoras como as sensitivas têm
alterações.
Plasmaferese e corticosteroides são eficazes no
tratamento destas, mas podem ser prejudiciais na
MMNCB.
17

18. 3, 4, 9, 10
TRATAMENTO
Atualmente e no geral, a terapêutica usada:
 É dispendiosa;
IgIV
(Imunoglobulinas
Intravenosas)
 Está associada a alguns riscos;
 Ainda não foi estudada adequadamente.
Os resultados ao tratamento variam consideravelmente
IgSC
(Imunoglobulina
Subcutânea)
Ciclofosfamida
de caso para caso:
 Uns doentes melhoram, mas não voltam ao
normal;
 Outros estabilizam;
Esteroides e
Plasmaferese
Tratamento
Rituximab
 Alguns requerem tratamento a longo prazo;
 Outros tornam-se refratários a qualquer forma
de tratamento.
18

19.  IgIV (Imunoglobulinas
Intravenosas)11
É a terapêutica melhor estudada e mais utilizada para a NMMCB,
apesar dos estudos serem ainda escassos, sabe-se da existência de pelo
menos 4 estudos controlados:
 Azulay et al., 1994;
 Van den Berget et al., 1995;
 Federico et al., 2000;
 Leger et al., 2001.
Esta é também uma técnica usada para outras patologias incluindo
Imunoglobulinas intravenosas.
dermatomiosite, Síndrome de Guillian-Barré, CIDP, entre outras.
Fonte: Seth Wenig/AP em theguardian.com
19

20. • É necessária uma infusão de imunoglobulinas periódica de 4 a 8
Aplicação da IgIV
semanas.
• A dosagem recomendada é de 2g/kg durante 2 a 5 dias consecutivos.
•Existem melhorias na força muscular nos primeiros 3 a 10 dias após a infusão, tendo
Evolução da IgIV
um pico às 2 semanas e uma duração de cerca de 2 meses.
•As melhorias são mais evidentes nos nervos afetados mais recentemente e
naqueles em que a atrofia muscular ainda não é significativa nos músculos da sua
dependência.
Em doentes em que o efeito da IgIV não é visível, deve manter-se esta terapêutica durante 6 meses antes de
declarar o doente como não responsivo e tentar outras opções de terapêutica.
20

21.  Ciclofosfamida 3, 4,
12, 13
 Agente imunossupressor que pode ser administrado oral e/ou
intravenosamente.
 É uma alternativa à IgIV, caso esta não esteja a ser eficaz ou o
indivíduo não a tolere, e pode ser usada em casos mais
avançados da doença. No entanto ainda não foram realizados
estudos controlados o que leva a alguma discussão no seio da
comunidade científica.
 Esta droga apresenta um elevado nível de toxicidade com o
risco de efeitos secundários graves como o desenvolvimento de
tumores.
Ciclofosfamida oral 25mg-ROX
Fonte: University of Michigan Health System
em www.uofmhealth.org
21

22.  IgSC (Imunoglobulina
12
Subcutânea)
 Foi sugerido na Europa como alternativa à administração
intravenosa.
 O doente, devidamente treinado por um enfermeiro, é capaz de
fazer a aplicação da IgSC sozinho, diminuindo assim o custo e
aumentando a conveniência do tratamento para o mesmo.
 Ainda está por estudar se a IgSC tem a mesma eficácia que a IgIV.
Imunoglobulina Subcutânea
Fonte: Strategic Pharmaceutical Advisors em
www.srxawordonhealth.com
22

23.  Outros4,
13, 14
Visto que a NMMCB tem uma
progressão lenta, se os sintomas forem
Rituximab
Plasmaferese e
Corticoesteroides
ligeiros e não afetarem as atividades
diárias do doente, após discussão entre
a
Agente imunomodulador
monoclonal
Nos vários estudos
realizados concluiu-se
que nenhuma destas
técnicas é útil nesta
patologia.
equipa
responsável
pelo
seu
acompanhamento, uma opção viável
será não aplicar nenhum tratamento,
sendo importante que o doente seja
seguido periodicamente para se verificar
Os seus efeitos
necessitam de maior
investigação
se a doença não está a lesar os nervos
irreversivelmente.
23

24. 1, 7, 8, 14,
PROGNÓSTICO
15
 Patologia de carácter progressivo lento;
 A destreza e a marcha estão, normalmente, ligeiramente afetadas, mas a maioria dos indivíduos mantém a
autonomia.
 Num estudo realizado em 46 doentes ( Taylor,BV et al 2000), 94% dos indivíduos mantiveram o emprego que
tinham antes do início dos sintomas e do diagnóstico.
 Embora as melhorias do doente após a IgIV sejam visíveis, como já foi referido, pode haver algum declínio na
função muscular ao longo dos anos devido à perda axonal secundária.
 Apesar do bom prognóstico, é importante referir que os doentes com MMNCB não melhoram sem tratamento,
isto é, a recuperação espontânea é muito rara apesar de estarem documentados alguns casos de exceção.
24

25. 3, 12
PROGNÓSTICO
Início da
terapêutica
Ainda em estudo
Anticorpos
anti-GM1
Número de
bloqueios de
condução
Idade
Fatores de bom
prognóstico
Quantidade de
membros
lesados
25

26. CONCLUSÃO
Este trabalho fez-nos tomar consciência de inúmeros aspetos, como por exemplo, a existência de muitas
perguntas ainda sem resposta no que diz respeito à sua patogénese, ao seu tratamento e ao seu prognóstico.
Além disso, é de grande importância que os conhecimentos sobre esta neuropatia desmielinizante adquirida
sejam aprofundados para que possa ser feito um correto e precoce diagnóstico por toda a equipa profissional
multidisciplinar da qual os Técnicos de Neurofisiologia fazem parte e desempenham um papel crucial ao realizar os
exames eletrodiagnósticos.
Por último, mas não menos importante, há que salientar que a MMNCB tem várias opções de terapêutica que
revelam eficácia no que diz respeito à estabilização da doença e até algumas melhoras, permitindo aos indivíduos
afetados uma vivência diária normal, ao contrário do que acontece nas doenças que fazem parte do seu diagnóstico
diferencial.
26

27. BIBLIOGRAFIA
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