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Micoses pulmonares e sistemicas

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Micoses Profundas e Sistêmicas
Micoses: classificação
• Micoses Subcutâneas
– Esporotricose-Sporothrix schenckii
– Cromomicose-Phialophora, Cladosporium e Fonsecaea
– Micetomas-Pseudoallescheria, Madurella, Acremonium
– Doença de Jorge Lobo- Lacazia loboi
• Micoses Sistêmicas
– Paracoccidioidomicose- P. brasiliensis
– Histoplasmose- Histoplasma capsulatum
– Criptococose- Cryptococcus neoformans
– Coccidioidomicose – Coccidiodes immitis e C. posadasii
Histoplasmose
Def. Doença sistêmica causada pelo fungo Histoplasma
capsulatum que ocorre em climas temperados e
tropicais através do mundo.
- encontrado no solo em locais ricos em fezes de aves
e morcegos
- cosmopolita
- dimórfico
-filamento a temp. ambiente
-levedura em parasitismo
- Infecção por inalação
EPIDEMIOLOGIA
• Ampla distribuição geográfica
• Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe,
África e sudeste da Ásia
• Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões
da Argentina
• Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio
na América do Norte; bacia do rio da Prata e Serra do Mar na
América do Sul.
• Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE
Histoplasmose no Brasil
• Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses
63,1% tinham AIDS.
Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463
• Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo
HIV.
Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119.
• Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 330 casos de
histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.
EPIDEMIOLOGIA
• Ampla distribuição geográfica
• Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe,
África e sudeste da Ásia
• Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões
da Argentina
• Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio
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  • 1. Micoses Profundas e Sistêmicas
  • 2. Micoses: classificação • Micoses Subcutâneas – Esporotricose-Sporothrix schenckii – Cromomicose-Phialophora, Cladosporium e Fonsecaea – Micetomas-Pseudoallescheria, Madurella, Acremonium – Doença de Jorge Lobo- Lacazia loboi • Micoses Sistêmicas – Paracoccidioidomicose- P. brasiliensis – Histoplasmose- Histoplasma capsulatum – Criptococose- Cryptococcus neoformans – Coccidioidomicose – Coccidiodes immitis e C. posadasii
  • 3. Histoplasmose Def. Doença sistêmica causada pelo fungo Histoplasma capsulatum que ocorre em climas temperados e tropicais através do mundo. - encontrado no solo em locais ricos em fezes de aves e morcegos - cosmopolita - dimórfico -filamento a temp. ambiente -levedura em parasitismo - Infecção por inalação
  • 4. EPIDEMIOLOGIA • Ampla distribuição geográfica • Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe, África e sudeste da Ásia • Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões da Argentina • Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio na América do Norte; bacia do rio da Prata e Serra do Mar na América do Sul. • Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE
  • 5. Histoplasmose no Brasil • Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses 63,1% tinham AIDS. Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463 • Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo HIV. Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119. • Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 330 casos de histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.
  • 6. EPIDEMIOLOGIA • Ampla distribuição geográfica • Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe, África e sudeste da Ásia • Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões da Argentina • Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio na América do Norte (30 milhões de casos) ; bacia do rio da Prata e Serra do Mar na América do Sul. • Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE
  • 7. Histoplasmose no Brasil • Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses 63,1% tinham AIDS. Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463 • Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo HIV. Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119. • Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 310 casos de histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.
  • 9. HISTOPLASMOSE • Micose sistêmica produzida pelo Histoplasma capsulatum var. capsulatum • Transmissão inalatória • Não há transmissão inter-humana nem de animal p/ homem • Disseminação linfo-hematogênica p/ baço, fígado e medula óssea • Formas clínicas: – Pulmonar – Disseminada
  • 10. HISTOPLASMOSE: PATOGÊNESE • Influenciam as manifestações clínicas: • magnitude da exposição: números de partículas de fungos inaladas. • estado imunológico do hospedeiro: linfócitos T CD4 são os principais responsáveis pela destruição do fungo. • virulência da cepa.
  • 12. Reservatório • Solo, poeira e animais • Vísceras e fezes de morcegos • Solo e ar de cavernas habitadas por morcegos • Fezes de pássaros, galinheiros • Túneis, chaminés, construções antigas, jardins e parques públicos c/ pombos, morcegos e árvores decaídas • Epidemias em explorações de cavernas ou sítios ricos em fezes de pássaros
  • 13. Formas clínicas Afinidade pelo SRE • Pulmonar – Aguda – Crônica • Disseminada – Aguda (progressiva) – Crônica
  • 14. Formas clínicas • Apresentação e evolução clínica depende: – Número de microconídios inalados – “Status” imune do hospedeiro
  • 15. Formas clínicas HISTOP. PULMONAR AGUDA • Pacientes imunocompetentes • PI = 3 a 21ds • Quadro gripal (febre, cefaléia, astenia, tosse seca, anorexia, mialgia) auto-limitado • Remissão espontânea em 6 semanas • Rx: infiltrados em bases pulmonares + adenomegalia mediastinal • Nódulos calcificados em pulmão ou linfonodos
  • 17. Formas clínicas HISTOP. PULMONAR CRÔNICA (HPC) • Adultos c/ DPOC, eg tabagistas  50 anos • Fat. predisponente: defeito na arquitetura pulmonar → impede resolução da micose • Q. clínico (febre, tosse, escarro purulento ou hemoptóico, perda de peso, dispnéia, dor torácica) • Evolução de anos, c/ progressão/remissão • RX: envolvimento simétrico, ápices, cavitações
  • 19. Formas disseminadas  Fat. predisponente: deficit imunidade  Aids  Doenças onco-hematológicas  Neoplasias  Corticoterapia  Transplante de órgãos  Diabetes tipo II  Corticoterapia  doses  Idade avançada  Etilismo ou tabagismo Grave Moderado
  • 20. Formas clínicas HISTOP. DISSEMINADA AGUDA • Imunodepressão grave: aids, onco-hemato, Febre,  peso, diarréia, vômitos, sintomas respiratórios, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, pancitopenia • Alguns casos: envolvimento SNC, falência respiratória, falência de múltiplos órgãos
  • 21. Formas clínicas HISTOP. DISSEMINADA AGUDA (HDA) • Lesões cutâneo-mucosas: – América Latina: 80% dos casos – EUA: 6 – 10% dos casos • Pele – Polimorfismo: múltiplas micropápulas, úlceras granulomatosas, nódulos • Mucosa – Menos freqüentes; úlceras em orofaringe e laringe
  • 27. Formas clínicas HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA • Imunodepressão moderada • Lesões mucocutâneas freqüentes • Comp laríngeo: – 50% dos casos – disfonia, odinofagia, dispnéia, tosse, expectoração • Comp cav oral e orofaringe: – 40% dos casos – úlceras e granulomas – dor, odinofagia, sialorréia, macroglossia – Úlcera em língua é comum
  • 28. Formas clínicas HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA (HDC) • Lesões cutâneas: 10% dos casos – polimorfismo • Comprometimento pulmonar: 10 – 20% • Envolvimento de adrenais: 10%
  • 29. Histoplasmose disseminada: mucosa e pele • Geralmente, se localizam na face, tronco e membros superiores • Apresentam-se como quadro clínico inicial dominante • Tendem a desaparecer nas primeiras semanas de terapêutica • Adquire importância porque constituem um meio de diagnóstico fácil nestes pacientes
  • 49. Histoplasmose: estudo de 28 casos HIV positivos Sintomas % Febre 100 Com calafrios 72 Adinamia 79 Perda de peso 79 Diarréia 75 Tosse 75 Com escarro 50
  • 50. Histoplasmose: estudo de 28 casos HIV- positivos Hemoglobina 74% < 9,5 mg/dl Leucócitos 50% < 2.800 LDH 72% > 700 mU/ml TAP 71% < 40 Rx de Tórax 74% alterado
  • 52. Diagnóstico • Ex. direto – cultura – biópsia – escarro, lesões, sangue – Hemocultura (+) em 75% dos casos – Hemocultura (-), Cultura medula óssea (+), • Acs específicos (Imunodifusão):  após 3-4 sem: > 1/32 ou 4x basal /  após resol. clín. • Histoplasmina: – (+) 3-4 sem após primo-infecção
  • 53. Tratamento HISTOP. PULMONAR AGUDA  Anfotericina B, IV → ITZ oral p/ 3 meses (ausência de remissão ou imunodeprimido) HISTOP. PULMONAR CRÔNICA  Anfotericina B, IV → ITZ oral p/ 12-24 meses HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA  Anfotericina B, IV → ITZ oral p/ 6-18 meses HISTOP. DISSEMINADA AGUDA  Anfotericina B, IV + ITZ oral p/ ..........  Aids: indução – 12 sem / Manutenção – toda a vida
  • 55. I - Introdução • A criptococose é uma infecção subaguda ou crônica causada pelo Cryptococcus neoformans, uma levedura que raramente se dissemina em indivíduos sadios e que tem tropismo pelo SNC.
  • 57. Patógeno ou oportunista? 1) Características básicas para produzir infecçcão: – Formas viáveis <4µm de diâmetro
  • 58. Patógeno ou oportunista? 2) Fatores de virulência que afetam o grau de patogenicidade – Cápsula – Produtos de metabolismo – Produção de melanina – Produção de manitol – Superóxido dismutase – Proteases – Fosfolipase B – Lisofosfolipase
  • 59. II - Epidemiologia e Transmissão • Cosmopolita • Isolamento de solo e matéria orgânica – Fezes de pombos e outras aves – Eucalipto • Transmissão: Inalação do fungo
  • 60. Rota de infecçãoRota de infecção
  • 61. • Aids • Corticoterapia • Linfoma • Diabetes mellitus • Transplante renal • Doenças do colágeno III – Fatores predisponentes
  • 62. IV – Formas clínicas • Pulmonar • Meningoencefálica • Disseminada Mitchell & Perfect, Clin Microb Rev, 1995, 8:515.
  • 63. V - Manifestações Clínicas • Pulmonar – Imunocompetentes - infiltrados pulmonares que se resolvem espontaneamente, resultando em granulomas cicatrizados – Imunocomprometidos • Infecção primária ou reativação de focos pré-existentes • Disseminação • Estabelecimento de infecção no SNC – Tosse, febre, perda de peso, dispnéia – Rx: nódulos isolados ou múltiplos nos campos pulmonares médio e inferior
  • 66. V - Manifestações Clínicas • Meningoencefalite – Ocorre em 40 a 86% dos casos disseminados – Cefaléia, febre, distúrbio do comportamento
  • 67. VI - Manifestações Clínicas • Cutânea – 10 a 15% dos casos de criptococose – Pápulas, vesículas, nódulos, granulomas superficiais e tumores – Lesões herpetiformes e lesões tipo molusco contagioso
  • 73. VII - Diagnóstico Laboratorial • Exame direto com Tinta-da-China (nankin) – Pesquisa do agente etiológico no material suspeito - escarro, líquor, urina e sangue • Cultura: LCR e sangue • Sorologia: Crypto látex – Detecção de Ag capsular de C. neoformans no LCR, soro e urina: sens: 83-100% • Biópsia c/ histopatológico: PAS e Mucicarmim
  • 74. Exame direto: cápsulaExame direto: cápsula
  • 75. Cultura em Ágar Sabouraud dextroseCultura em Ágar Sabouraud dextrose Colônias mucóidesColônias mucóides
  • 77. VIII - Tratamento • O êxito do tratamento depende do diagnóstico precoce e do estado geral do paciente • Anfotericina B • Anfotericina B associada a 5- fluorocitosina • Fluconazol • Voriconazol
  • 78. Fatores de virulência • Produção de D-manitol – Sobrevivência no hospedeiro – inibe danos oxidativos • Superoxido dismutase (SOD) – Produção ↑ com ↑ da temperatura • Proteases – Digerem proteínas plasmáticas • Fosfolipases – Ruptura de membranas
  • 79. Criptococose Fatores de risco • AIDS • Linfoma • Terapia com corticosteróides • ↓ CD4
  • 80. Micoses Pulmonares • Aspergillus: - Existem mais de 200 espécies de Aspergillus que podem causar doença no homem. - Encontrado no ar, na água e no solo. Coloniza com grande frequência o trato respiratório alto de indivíduos normais. - É descrito a ocorrência de surtos de infecção invasiva pulmonar em pacientes de risco, após reformas de hospital.
  • 81. • Aspergilose: constitui espectro amplo de doenças no hospedeiro humano, cujas manifestações clínicas dependem basicamente da resposta imunológica do mesmo, classicamente definidas como formas invasiva, saprofítica e alérgica. • A doença invasiva inclui: - Infecção do trato respiratório inferior, seios da face e pele como portas de entrada. - SNC, aparelho cardiovascular e outros sítios podem ser acometidos como consequência de disseminação hematogênica ou por invasão direta de focos de infecção contíguos.
  • 82. - O envolvimento saprófita do Aspergillus inclui o aspergiloma. - Na condição alérgica destacam-se a aspergilose broncopulmonar alérgica e a sinusite.
  • 83. Doenças causadas por várias espécies de Aspergillus • Colonização • Aspergiloma – Pulmomar – Seio paranasal • Doença alérgica • Aspergilose invasiva – Doença aguda invasiva • Pulmonar, dos seios paranasais ou disseminada
  • 84. Aspergilose Pulmonar Invasiva • A situação clínica mais frequente é a de um paciente com neutropenia persistente, geralmente superior a 10 dias, que apresenta quadro de febre persistente apesar da antibioticoterapia de amplo espectro. • Em não neutropênicos e usuários de corticosteróides podem apresentar aspergilose invasiva com instalação mais insidiosa. Es Quadro clínico de tosse, eventualmente dor pleural, febre baixa ou ausente e lesão nodular ou cavitária em pulmões.
  • 85. Aspergilose Pulmonar Invasiva • Exames complementares: - TC de Tórax: sinal do halo (nódulo cercado por imagem em vidro fosco). - Cultura com crescimento do fungo( LBA). - Detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus e, portanto, marcador da antigenemia. - Outro marcador potencial é o β-D glucan; sua presença significa infecção fúngica invasiva, porém não é específico.
  • 86. Aspergiloma Pulmonar (bola fúngica) • Lesões cavitárias pulmonares têm risco para desenvolvimento de colonização intracavitária pulmonar por fungos (bola fúngica), sendo Aspergillus spp o gênero de fungo mais comumente envolvido no processo, por isso denominado aspergiloma. • 10% dos pacientes com cavitação secundária à tuberculose desenvolvem aspergiloma em período de 3 anos de seguimento. • Normalmente assintomático. Em alguns casos hemoptise.
  • 87. Aspergiloma Pulmonar (bola fúngica) • Tratamento: cirúrgico. • Em alguns casos opta-se por tratamento clínico ou infusão de anfotericina B na cavitação.
  • 89. Aspergilose Broncopulmonar Alérgica Critérios maiores: Critérios menores: asma presença de tampões de muco no escarro infiltrados pulmonares migratórios expectoração hemóptica; elevada taxa de eosinófilos no escarro bronquiectasias proximais impactação mucóide alta taxa de eosinófilos no sangue reação cutânea tardia valor da IgE sérica acima de 1000ng/mL presença de Aspergillus no escarro IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus precipitinas contra antígeno de A. fumigatus resposta cutânea imediata.
  • 90. Fatores de virulência • Relativos: dep. do hospedeiro • Catalase • Proteases – Elastase (tec.pulmonar 30% elastina) • Serina protease e metaloproteinase • Toxinas – Gliotoxina (imunossupressor) – Aflatoxina (carcinogênica)
  • 91. Aspergilose Diagnóstico laboratorial • Material clínico: escarro, Aspirado bronco- pulmonar, tecido pulmonar • Exame direto • Cultura • Sorologia • Exame histopatológico
  • 93. Aspergilose Tratamento •ALÉRGICA: esteróides •ASPERGILOMA: cirurgia e anfotericina B •LOCAL, SUPERFICIAL: nistatina •INVASIVA: - Cirurgia - Anfotericina B, itraconazol ***Alta taxa de mortalidade
  • 94. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA
  • 95. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA
  • 96. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA
  • 97. MICOSES PULMONARES  TERAPÊUTICA - ABPA Prednisona via oral. Itraconazol – pode diminuir a dose necessária de corticosteróide.
  • 98. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA
  • 99. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA
  • 100. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA
  • 101. MICOSES PULMONARES  TERAPÊUTICA – ASPERGILOMATERAPÊUTICA – ASPERGILOMA Paciente assintomático: observação Hemoptise potencialmente letal: cirurgia Indicação cirúrgica sem condições clínicas: embolização de a. brônquica. Antifúngico intracavitário: ?
  • 102. MICOSES PULMONARES  DIAGNÓSTICO – ASPERGILOMA Geralmente clínica + radiologia são suficientes
  • 103. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVARADIOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVA
  • 104. MICOSES PULMONARES  PATOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVAPATOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVA
  • 105. MICOSES PULMONARES  RADIOLOGIA – ABPA + ASPERGILOMARADIOLOGIA – ABPA + ASPERGILOMA

Notas do Editor

  1. Aparece precocemente o eritema nodoso ou multiforme, mas a associação com histoplasmose pode não ser aparente por várias semanas
  2. Aparece precocemente o eritema nodoso ou multiforme, mas a associação com histoplasmose pode não ser aparente por várias semanas