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O conceito de saúde:
ponto-cego da epidemiologia? *
The concept of health:
blind-spot for epidemiology?
Naomar de Almeida Filho
InstitutInstitutInstitutInstitutInstituto de So de So de So de So de Saúde Caúde Caúde Caúde Caúde Coletivoletivoletivoletivoletiva/Ua/Ua/Ua/Ua/Univnivnivnivniversidaersidaersidaersidaersidade Fde Fde Fde Fde Federederederederederal da Bal da Bal da Bal da Bal da Bahiaahiaahiaahiaahia
Rua Padre Feijó, 29 - Canela
40110-170 Salvador, BA.
E-mail: naomar@ufba.br
*Anotações para conferência proferida em Concurso para Professor Titular de Epidemiologia do
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, 31 de julho de 1999. Agradeço a
Maurício Barreto,Eduardo Mota e Jairnilson Paim por leituras críticas de diferentes versões do texto.
Denise Coutinho revisou estilo e redação
Resumo
O trabalho faz uma avaliação da propo-
sição de que o conceito de ‘saúde’ constitui
um ponto-cego para a ciência epidemio-
lógica, postulando que não há base lógica
para uma definição negativa da Saúde, tan-
to no nível individual quanto no coletivo.
Também analisa brevemente as tentativas
de produzir uma “epidemiologia da saúde”
em bases simétricas à epidemiologia dos
riscos, bem como as abordagens econo-
métricas que reforçam e complementam o
repertório epidemiológico destinado à me-
dida da saúde. Focaliza em mais detalhe a
abordagem denominada DALY, considera-
da como protótipo da nova geração de in-
dicadores de saúde, face à sua atualidade e
crescente importância na definição de po-
líticas de financiamento em saúde. Final-
mente, constatando o fracasso das propos-
tas metodológicas de avaliação direta dos
níveis coletivos de saúde através de indica-
dores unificados, conclui com uma avalia-
ção das perspectivas atuais da Epidemio-
logia no sentido da incorporação do objeto
complexo da saúde na sua pauta teórica e
metodológica.
Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: Conceito de Saúde.
Epidemiologia. Teoria epidemiológica. In-
dicadores de saúde. DALY. QALY.
5 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
Abstract
In this paper, the author evaluates the
proposition that the concept of Health is a
blind-spot for epidemiologic science, argu-
ing that there is no logical basis for a nega-
tive definition of Health, neither at the in-
dividual level nor at the collective level. He
alsobrieflyanalyzestheattemptsofproduc-
ing an epidemiology of health symmetric to
the epidemiology of risks, as well as the
econometric approaches that reinforce and
complement the epidemiologic repertoire
for the measurement of health. Due to its
growing importance in the definition of
budgetary policies in health, the author fo-
cuses in more detail on the DALY approach,
considered as a prototype of the new gen-
eration of health indicators. Finally, recog-
nizingthefailureofmethodologicalpropos-
als for a direct evaluation of levels of collec-
tive health through unified indicators, the
author concludes with an evaluation of the
current prospects for Epidemiology in or-
der to integrate the complex object of
Health in its theoretical and methodologi-
cal agenda.
Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Health concept. Epidemio-
logy. Epidemiological theory. Health
indicators. DALY. QALY.
Introdução
Quando a Epidemiologia era apenas
uma das ciências básicas da Medicina Pre-
ventiva, a vida parecia simples e fácil. Ha-
via a segurança da doença e da causalida-
de, da bioestatística e do conceito de risco,
da terapêutica precoce e da profilaxia. Os
objetos de conhecimento e de intervenção
apresentavam-se como alvos grandes e len-
tos, escandalosamente visíveis, definidos
com precisão, complacentes, esperando a
ação preventiva que, sabia-se, mais cedo ou
mais tarde a ciência epidemiológica valida-
ria pelo conhecimento dos ciclos evolutivos
das doenças, suas causas e fatores de risco.
Dela se exigia apenas a produção de um
saber complementar ao saber clínico, capaz
de proteger os corpos, as populações e os
ambientes dos vetores, dos agentes mórbi-
dos e dos fatores de risco, erradicando-os
ou controlando-os, prevenindo assim a
ocorrência de doenças.1
Em 1946, talvez buscando uma terapêu-
tica para o zeitgeist depressivo do pós-guer-
ra, a Organização Mundial da Saúde rein-
ventou o Nirvana e chamou-o de ‘saúde’.
Saúde é o estado de completo bem-es-
tar físico, mental e social, e não meramen-
te a ausência de doença ou incapacidade. 2
À primeira vista, poderíamos não dar
muita atenção à intrigante consigna que
teve o mérito (duvidoso) de alimentar, em
todo o mundo que se crê civilizado, um
novo misticismo sanitário. Porém não creio
que se possa fingir indiferença perante o
poder simbólico das ideologias, principal-
mente quando elas catalizam tanto desejo
e energia e criam burocracias tão podero-
sas quanto eficientes no que se refere à pró-
pria reprodução. Assim, os competentes
burocratas rapidamente se mobilizaram
para saber do que se tratava e como se po-
deria obter aquele “todo completo” sobre
o qual somente se informava que não é o
“nada da doença”.
Certamente como efeito desse proces-
so, no contexto sanitário dos países indus-
trializados, emergiu um movimento ideo-
lógico, com características ecumênicas,
6Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
denominadoPromoçãodaSaúde.3-5
Promo-
ção, os sanitaristas de carreira, melhor que
ninguém, sempre souberam do que se tra-
ta. Definir o que é saúde, entretanto, pare-
cia bastante mais difícil. Os novos evan-
gelistas então convocaram publicitários,
artistas gráficos, gurus e até mesmo alguns
pesquisadores, que contribuíram com
logotipos, esquemas e desenhos interessan-
tes, ampliando cada vez mais o “todo com-
pleto”, incluindo novas modalidades de
bem-estar, sempre a garantir que isso nada
tem a ver com doença. Produziram-se
truísmos e tautologias das mais variadas
formas, como por exemplo o caso extremo
apresentado na Figura, onde Saúde apare-
ce como uma mandala totalizante das vir-
tudes e valores humanos.
Para piorar (ou melhorar, depende do
ponto de vista), já faz algum tempo que pro-
meteram saúde para todos... no ano 2000. A
OMSescolheuumlugarremoto,bemespiri-
tualizado, chamado Alma Ata, para fazer o
lançamento da campanha pela atenção pri-
mária à saúde, estratégia que supostamente
cumpriria a promessa de universalização da
saúde.6
Paísespós-modernoscomoCanadá,7
Holanda 8
e Brasil 9
se engajaram com entu-
siasmo, terminando por decretar, nas res-
pectivas constituições, que a saúde é direito
de todos e dever do Estado.
Resultado: hordas de sanitaristas, ex-
preventivistas, funcionários internacionais,
nacionais, regionais e locais, planejadores
e gestores, ex-seminaristas, candidatos aos
cargos dos funcionários internacionais, na-
cionais, regionais e locais, militantes,
ativistas, enganados e desenganados, iludi-
dos e desiludidos, todos querem saber o que
é saúde. A sociedade literalmente bate à
porta das instituições acadêmicas e cientí-
ficas que supostamente deveriam saber o
que é, como se mede e como se promove
essa tal de “saúde”. Traduzindo em lingua-
gem apropriada, isso significa uma tremen-
da demanda epistemológica resultante de
uma ampla pressão social, política, institu-
cional e ideológica. Para atendê-la de modo
sério e responsável, o saber preventivista
sobre as causas das doenças, que insiste em
manter-se médico-clínico em forma e con-
teúdo, pouco teria a contribuir.
Mas aí surge um grande problema, pro-
vocado por essa justa demanda social: por
causa do seu subdesenvolvimento episte-
mológico e conceitual, a Epidemiologia não
tem sido capaz de produzir uma referência
teórica eficaz sobre o objeto saúde. Minha
hipótese é que isso ocorre simplesmente
porque o conceito de ‘saúde’ constitui um
dos pontos cegos paradigmáticos da ciên-
cia epidemiológica. Em outras oportunida-
des,10-11
tenhoassinaladoque,alémdasano-
malias kuhnianas, os paradigmas científi-
cos também apresentariam pontos cegos
como signos de crise. Refiro-me a proble-
mas ou questões que os próprios para-
digmas, consubstanciados pelos agentes
históricos engajados na prática institu-
cional da ciência, não permitem “ver” ou
sequer toleram que sejam vistos.
É certo que esta lacuna não é exclusiva
da Epidemiologia. Em todas as disciplinas
que constituem o chamado campo da saú-
de, noto um flagrante desinteresse em cons-
truir conceitualmente o objeto Saúde. Em
contraste,pode-sefacilmenteconstataruma
razoável concentração de esforços no senti-
do de produzir modelos biomédicos de pa-
tologia,12-20
comforteinspiraçãomecanicista
ou, no máximo, sistêmica que, ao enfatizar
os níveis de análise individual e
subindividual,terminamporreduziroalcan-
Figura - Modelo-ideal de Saúde.
Figure - Ideal-model of health.
Fonte:adaptadodeEditorial.AmJHealthPromotion1989;3:3-5.
Source:adaptedfromEditorial.AmJHealthPromotion1989;3:3-5.
SAÚDESAÚDESAÚDESAÚDESAÚDE
Social
Comunidade,
amizade,
família.
Física
Auto-cuidado,
nutrição,
“fitness”.
Intelectual
Educação,
realização,
carreira.
Emocional
Apoio nas
crises, “stress
management”
Espiritual
Amor, esperança,
caridade.
7 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
ce das suas contribuições. Abordagens des-
saordemmostram-seincapazesdefazerjus-
tiça à complexidade dos processos concre-
tos relativos à vida, saúde, aflição, sofrimen-
to, dor, doença, cuidado, cura e morte que
ocorrem em agregados humanos históricos.
Em EpidemiologiaSemNúmeros,21
ano-
tei que a ciência epidemiológica não por-
tava qualquer teoria da doença, sendo nes-
se aspecto subsidiária da Clínica. Não deve
causar surpresa, portanto, a ausência de
uma “teoria científica da saúde” no campo
da Epidemiologia. O objeto epidemiológico
tem sido construído obedecendo a uma ló-
gica conjuntista, pseudo-probabilística,
monótona, que não faz justiça à riqueza e
complexidade dos fenômenos da saúde.
Essa estratégia de construção teórica ba-
seia-se em uma hermenêutica fixa, matriz
de noções já superadas em outros campos
científicos de maior maturidade epistemo-
lógica, como por exemplo a doutrina do
causalismo restrito.10
Daí resulta um objeto
denominado saúde que de fato refere-se a
“doença coletiva”, ainda assim tratado de
uma maneira parcial e residual como “o ris-
co e seus fatores”.
Penso que nem mesmo a coletivização
da doença através do conceito de mor-
bidade consegue indiciar “essa coisa cha-
mada saúde”. Não é por acaso que os tex-
tos epidemiológicos sobre a saúde mos-
tram-se sinuosos e inconvincentes; os seus
formuladores patinam sobre metáforas, in-
ventam maneiras indiretas de falar sobre
saúde, porém o seu objeto continua sendo
a enfermidade e a morte.
No presente trabalho, pretendo analisar
a proposição de que o conceito de ‘saúde’
constitui um ponto-cego para a ciência
epidemiológica. Buscarei inicialmente ava-
liar as limitações da abordagem epidemio-
lógica convencional, dependente de uma
definição clínica de doença, para a constru-
ção do objeto Saúde. Em segundo lugar, dis-
cutirei brevemente as tentativas de produ-
zir uma “epidemiologia da saúde” em ba-
ses simétricas à epidemiologia dos riscos.
Em terceiro lugar, analisarei criticamente as
recentes formulações de viés econométrico
que pretensamente reforçam e comple-
mentam o repertório epidemiológico des-
tinado à medida da saúde. Como ilustração,
focalizarei especialmente a abordagem de-
nominada DALY, patrocinada pelo Banco
Mundial e pela OMS, considerada como
protótipo da nova geração de indicadores
de saúde, face à sua atualidade e crescente
importância na definição de políticas de fi-
nanciamento em saúde. Finalmente, con-
cluo com uma avaliação das perspectivas
atuais da Epidemiologia no sentido da in-
corporaçãodoobjetocomplexodasaúdena
sua pauta teórica e metodológica.
O impasse da clínica da saúde
Pelos motivos que passo a expor nesta
seção, considero que não há qualquer base
lógica para uma definição negativa da Saú-
de, tanto no nível individual quanto no co-
letivo, mesmo em suas versões aparente-
mente mais avançadas e completas. Anali-
semos essa questão primeiro em relação ao
nível individual, o que mais uma vez nos
leva a revisitar as relações entre a Clínica e
a Epidemiologia.
Com vistas a uma formalização prelimi-
nar da Saúde no nível individual, devemos
considerar as seguintes proposições:
(a) “Nem todos os sujeitos sadios acham-
se isentos de doença.”
(b) “Nem todos os isentos de doença são
sadios.”
Na prática clínica e na vida cotidiana,
identificamos com freqüência indivíduos
ativos, social e profissionalmente produti-
vos, sem sinais de comprometimento, limi-
tação funcional ou sofrimento, auto e
hetero-reconhecidos como sadios, que no
entanto são portadores de doenças ou so-
frem de agravos, seqüelas e incapacidades
parciais, mostrando-se muitas vezes profu-
samente sintomáticos. Outros, ao contrário,
encontram-seinfectados,apresentamcom-
prometimentos, incapacidades, limitações
e sofrimentos sem qualquer evidência clí-
nica de doença. Além da mera presença ou
ausência de patologia ou lesão, precisamos
também considerar a questão do grau de
8Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
severidade das doenças e complicações re-
sultantes, com repercussões sobre a quali-
dade de vida dos sujeitos.
Em uma perspectiva rigorosamente clí-
nica, portanto, a Saúde não é o oposto lógi-
co da doença e, por isso, não poderá de
modo algum ser definida como “ausência
de doença”. Como corolário, tem-se que os
estados individuais de saúde não são
excludentes vis à vis a ocorrência de doen-
ça. Creio que nesse aspecto podemos mes-
mo parafrasear Caetano Veloso, constatan-
do que “de perto ninguém é sadio”. Ou ain-
da, recorrendo a Canguilhem,22
devemos
admitir que o oposto lógico da patologia
não será de modo algum a Saúde.
Partamos do princípio de que a Saúde
pode ser tomada como um atributo indivi-
dual e, como tal, vulnerável a processos de
mensuração. Seria necessário, então, iden-
tificar os elementos constitutivos e daí os
sinais e sintomas da “síndrome saúde”, a
fim de verificar a presença, ausência, nível
ou grau de pertinência dos indivíduos pe-
rante um construto empírico definido de
modo sistemático e estável.23
Trata-se evi-
dentemente de uma proposta de tratamen-
to simétrico do problema geral da identifi-
cação de casos de doença na pesquisa
epidemiológica convencional, com a ressal-
va de que os sinais e sintomas de “saúde”
não podem, nesse caso, expressar mera au-
sência de doença.
Derivadas inicialmente da definição ori-
ginal da OMS, as primeiras tentativas para
tratar empiricamente essa questão toma-
ram ao pé-da-letra que a “saúde” seria com-
posta por três dimensões de bem-estar: fí-
sico, mental, social.24-25
Como já dispunham
de alguns questionários de detecção de ca-
sos em inquéritos de morbidade psiquiátri-
ca, concentraram-se no aperfeiçoamento
destes e na criação de instrumentos capa-
zes de medir a capacidade física e o bem-
estar social. No primeiro caso, buscou-se
recuperar os conceitos de comprometi-
mento, limitação, incapacidade e desvan-
tagem, agora revestidos de uma certa
positividade sob a forma de função, habili-
dade, capacidade e desempenho.26
No se-
gundo caso, a teoria do suporte social27
pas-
sou a ser considerada como um recurso
chave para a medida da chamada “saúde
social” através dos seus componentes prin-
cipais: interações interpessoais e participa-
ção social. Formulações subseqüentes28
subdividiram ou reestruturaram as dimen-
sões da saúde positiva individual, porém a
estratégia inicial permaneceu substantiva-
mente inalterada.
Portanto,paramedirdiretamenteograu
de saúde dos indivíduos, de modo similar
aos procedimentos de screening para diag-
nóstico de doenças, têm-se desenvolvido e
testado instrumentos estruturados e simpli-
ficados, capazes de reconhecer os estados
de “completo bem-estar físico, mental e
social” dos sujeitos. Digna de nota é a dis-
ponibilidade atual de escalas e inventários
com essa finalidade, apresentando as mais
diversas características metodológicas.
Apenas para dar uma idéia dessa extraor-
dinária proliferação, os primeiros guias sis-
temáticos desses instrumentos já listavam
71 diferentes tipos de escalas e questioná-
rios para a medida do estado individual de
saúde, desde os pioneiros CMI (Cornell
Medical Index) e GHQ (General Health
Questionnaire), desenvolvidos respectiva-
mente nas décadas de 60 e 70, até os con-
temporâneos EuroQol e QWBS (Quality of
Well-Being Scale).29-30
Conforme tive a pretensão de analisar
em A Clínica e a Epidemiologia,10
o aporte
clínico contribui para a abordagem epide-
miológica com critérios e operações de
identificação de caso, determinando quem
é e quem não é portador de uma dada pa-
tologia ou espécime de uma certa condi-
ção, na amostra ou na população estuda-
da. Por esse motivo, o conceito de Risco
constitui uma aproximação de segunda or-
dem do fenômeno da doença em popula-
ções, em última instância mediada pela Clí-
nica como definidora da heterogeneidade
primária do subconjunto [doentes].
Há um consenso em relação à centra-
lidade da noção de ‘doença’ para o discur-
so científico e práxico da Clínica.12-22, 31-34
Clavreul (1983)34
chega a apontar uma in-
9 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
capacidade heurística da Clínica em defi-
nir os estados fisiológicos de saúde, salvo
como ausência ou negação de doença. Ora,
se a Clínica desenvolve-se como saber jus-
tificado pela noção de patologia, incapaz de
reconhecer positivamente a presença ou
ocorrência da saúde nos sujeitos individu-
ais, pouco poderá fazer para colaborar na
constituiçãodeuma“epidemiologiadasaú-
de”.* Dessa maneira, o fracasso da Clínica
em subsidiar medidas positivas de saúde
individual em princípio inviabilizaria a de-
finição da heterogeneidade primária do
subconjunto [sadios], imprescindível para
qualquer abordagem epidemiológica da
saúde coletiva, caso definida de modo rigo-
roso.
À guisa de balanço crítico dessa verten-
te, gostaria de assinalar os seguintes pon-
tos:
(a) No nível individual, a Saúde não é um
análogo inverso da doença. Se, para
cada doença, observa-se um modo
prototípico de adoecer (cujo reconheci-
mento implica uma semiologia clínica),
há infinitos modos de vida com saúde,
tantos quantos seres sadios.
(b) Ainda está por se estabelecer a validade
conceitual dos construtos tomados
como proxy da Saúde. A persistir tal la-
cuna, a investigação do desempenho
operacional dos instrumentos corres-
pondentes sempre encontrará dificul-
dades metodológicas sérias, principal-
mente em relação ao desenho de estu-
dos de validade.
A miséria da epidemiologia da
saúde
No nível coletivo, com menos proprie-
dade ainda se pode falar em uma definição
negativa de saúde. Podemos declarar (com
algum esforço retórico) que um certo indi-
víduo é sadio porque nele não encontramos
sinais de doença ou que um dado tipo de
comportamento é saudável, na medida em
que não se constitui em fator de risco para
alguma enfermidade. Mas o que seria uma
família sadia ou uma cidade saudável? Cer-
tamente que, ao indicar exemplares de uma
ou outra condição, não estaremos falando
de um grupo familial formado por indiví-
duos livres de enfermidade ou de uma co-
munidade em que ninguém morre ou
adoece.
Como preliminar, gostaria de propor
que o máximo de aproximação que a ciên-
cia epidemiológica tem se permitido con-
siste em definir Saúde como atributo do
grupo de não-doentes, entre os expostos e
os não-expostos a fatores de risco, em uma
população definida. Na prática, a maioria
dos manuais epidemiológicos é até bem
menos sutil, chegando-se a definir a saúde
diretamente como “ausência de doença”.
Na mesma medida em que o contingente
de acometidos por uma dada patologia
constitui o subconjunto populacional de
referência para o cálculo do Risco, a ‘saúde
epidemiológica’ implicaria por conseguin-
te meramente o contradomínio desse
subconjunto:
Saúde = (1 - Risco)
Para melhor compreender essa questão,
é preciso também discutir o fenômeno da
comorbidade. O termo ‘comorbidade’ tem
sido usado na Clínica para designar a exis-
tência concomitante de diferentes condi-
çõespatológicasemummesmoindivíduo.35
No âmbito epidemiológico, é bastante co-
nhecido o processo equivalente de
clustering de riscos em certos sujeitos e gru-
pos populacionais, quando a presença de
uma dada patologia aumenta a probabili-
dade de ocorrência de outras doenças na-
quele grupo suscetível.36
Não obstante as evidências em favor da
complexidade das situações de saúde, os
estudos epidemiológicos normalmente co-
brem doenças específicas, buscando levan-
tar o perfil sócio-demográfico dos expostos
e dos doentes de uma dada patologia mais
do que propriamente descrever o “perfil
* O que não impede a Clínica de usar e abusar da noção de“qualidade de vida”na retórica que sustenta sua prática cotidiana (devo essa
observação a Jairnilson Paim,comunicação pessoal).
10Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
patológico” (repertório de doenças e de
condições relacionadas à saúde) de um
dado grupo social. A soma de todos os ca-
sos de todas as doenças aparentemente não
interessa muito à investigação epide-
miológica. É quase irônico constatar que
somente nesse caso seria possível visualizar
uma verdadeira (porém trivial) definição
negativa de Saúde, da seguinte maneira:
Saúde = (1 - Σ Riscos)
Para a estimativa de indicadores de ní-
veis coletivos de saúde, no sentido positivo
do construto, será imperativo superar uma
limitação primordial da abordagem epide-
miológica, originalmente restrita à avalia-
ção dos riscos de doença ou de agravos. As-
sim, deve-se aperfeiçoar a sua capacidade
de estimar medidas do grau de “morbidade
negativa” ou de mensurar saúde como um
análogo econométrico. Estamos falando
aqui de duas estratégias distintas. Trata-se,
no primeiro caso, de desenvolver metodo-
logias e tecnologias capazes de avaliar po-
sitivamente os níveis de salubridade em
uma dada população. No segundo caso,
pretende-se desenvolver metodologias e
técnicas para abordar a saúde enquanto o
inverso do “volume global de patologia”.
Analisemos brevemente a primeira des-
sas estratégias.
As técnicas de avaliação da saúde indi-
vidual podem ser empregadas como fontes
de elementos para a mensuração dos níveis
coletivos de saúde tomados como soma-
tório dos estados individuais de saúde. Na
sua prática de produção de informação, a
Epidemiologia tem instrumentalizado um
repertório de “indicadores de saúde” que
se baseia na contagem de doentes (indica-
dores de morbidade) ou de falecidos (indi-
cadores de mortalidade). Propõe-se então,
nesse caso, incluir entre as estratégias da
Epidemiologia a contagem de indivíduos
sadios, para isso desenvolvendo ou adap-
tando tecnologias pertinentes, no sentido
analisado na seção anterior. Disso poderá
resultar a derivação de indicadores de “sa-
lubridade”, equivalentes aos clássicos indi-
cadores de morbidade.37
Nesse caso, con-
tar-se-iam sadios para o cálculo de um cer-
to risco de saúde, do mesmo modo como
se computam doentes ou óbitos para a pro-
dução de indicadores de risco de doenças
ou de mortalidade. Tal estratégia efetiva-
mente não tem sido enfatizada no campo
da investigação epidemiológica, limitando-
se a poucas avaliações de inquéritos domi-
ciliares locais ou nacionais.
Para resumir um ponto de vista crítico
em relação a essa estratégia de medida da
saúde coletiva, gostaria de considerar o se-
guinte:
(a) Deve-se questionar se haverá funda-
mentação lógica na aplicação em nível
agregado de construtos supostos como
expressão da saúde de sujeitos individu-
ais (função, desempenho, qualidade de
vida, satisfação, bem-estar, felicidade
etc.).
(b) Mesmo considerando a hipótese de uma
demonstração convincente da validade
dessa transposição, é lícito supor que a
saúde coletiva significará sempre mais
do que a somatória das saúdes indivi-
duais.
(c) A idéia de “risco de saúde” não é simé-
trica em relação à noção de risco de do-
enças porque, dentro do chamado raci-
ocínio epidemiológico, as doenças são
tomadas como eventos ou episódios,
mensuráveis por meio de probabilida-
des condicionais de ocorrência.
Na segunda estratégia para a medida da
saúdecoletiva,propõe-seodesenvolvimen-
to de medidas do “capital sanitário” ou da
“carga de doença” de populações ou socie-
dades. As seções seguintes analisam mais
detidamente esta alternativa.
Uma pequena ajuda da economia
da saúde
Apesar das promessas de uma certa
“epidemiologia da saúde”,38
que chegou a
inspirar a proposta de uma “sanometria”,39
dentre os indicadores ditos de saúde, ape-
nas a medida denominada “Esperança de
Vida” (às vezes equivocadamente designa-
11 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
da por vida-média) e seus sucedâneos su-
portam uma definição não-residual de saú-
de.Mesmolistadosnosmanuaiscompeten-
tes da ciência epidemiológica, trata-se de
indicadores mais demográficos que epide-
miológicos, ainda assim também calcula-
dos com base em dados de mortalidade.
Abordamanosdevidavividos,emgeralsem
considerar o estado ou nível de saúde des-
ses anos ou, para incluir um conceito em
moda atualmente, sem nada referir sobre a
qualidade de vida dos sujeitos.
Na década de 60, Linder já defendia a
necessidade de indicadores de saúde equi-
valentes ao GNP (gross national product),
propondo desenvolver uma medida que
denominou de GNHI (Gross National
Health Index).40
Sanders (1964)41
havia an-
teriormente elaborado uma fórmula mate-
mática de ajuste para a capacidade funcio-
nal de estimativas de vida-média, resultan-
do em uma medida combinada de “anos-
de-vida-efetiva”, que foi aperfeiçoada por
Moriyama (1968),42
introduzindo técnicas
de análise de tábuas de vida. Sullivan
(1971),43
com dados do censo e do National
Health Interview Survey, pela primeira vez
aplicou-a para computar medidas de ex-
pectativa de vida na ausência de incapaci-
dades ou limitações. O aperfeiçoamento
desta abordagem, incorporando distintas
medidas de incapacitação, permitiu o de-
senvolvimento de toda uma família de in-
dicadores de saúde geral, como por exem-
plo o YHL (Years of Healthy Life), usado nos
Estados Unidos.44
No contexto de um ambicioso progra-
ma de avaliação tecnológica destinado a
orientar as políticas de alocação de recur-
sos para o NHS (National Health Service)
da Inglaterra, uma equipe de pesquisa em
Economia da Saúde da Universidade de
York, sob a liderança de Alan Williams,45-47
desenvolveu o conceito de “qualidade de
vida ligada à saúde” (health-related quality
of life), assumidamente vinculado a uma
teoria utilitarista da saúde. A abordagem
metodológica correspondente resultou em
um indicador da saúde positiva denomina-
do QALY (quality-adjusted life years), esti-
mado a partir do cálculo acumulado (por
área geográfica ou divisão geopolítica) dos
anos com qualidade de vida não-vividos por
motivo de doença, incapacidade ou morte.
Para as estimativas correspondentes, foi
preciso classificar e ponderar distintas com-
binações de níveis de desconforto (distress)
e incapacitação (disability), através de um
intrumento de avaliação aplicado a “julga-
dores” da comunidade. A dimensão ‘des-
conforto’ divide-se em quatro níveis, vari-
ando de “nenhum desconforto” a “descon-
forto severo”, enquanto que a dimensão
“incapacitação” classifica oito estágios, des-
de plena capacidade até “inconsciência”.
Com base nesses parâmetros, podia-se
estimaroexcedentedeqalys produzidospor
uma dada intervenção de saúde comparati-
vamente em relação a outra tecnologia ou à
ausência de intervenção. Assim, a efeti-
vidade de procedimentos destinados a res-
tabelecer níveis satisfatórios de saúde
com qualidade de vida poderiam ser avalia-
dos com maior precisão, empregando-se a
unidade de medida proposta. Um qaly sig-
nifica um ano em perfeita saúde (nenhum
desconforto;plenacapacidade)porémpode
também corresponder a dois anos com 0,50
qalyouquatroanoscom0,25qalydodesem-
penho potencial do sujeito (equivalente a
“saúde”, caso aceitemos uma definição
utilitarista deste conceito). Várias investiga-
ções nessa linha têm avaliado o impacto de
tecnologias médicas,48
com fascinantes re-
sultados: por exemplo, um transplante car-
díaco em média cria 4,5 qalys, pouco menos
do que uma série de hemodiálises (5 qalys)
e equivalente a uma cirurgia de recons-
tituição de quadril (4,5 qalys). No entanto, o
custo médio de um transplante é muitas ve-
zes maior do que toda uma série de hemo-
diálisesnecessáriasnoperíododesobrevida,
já computados os ganhos correspondentes
na qualidade de vida.
Sem dúvida, trata-se de uma proposição
bem fundamentada teoricamente, conside-
rando uma forma de definição positiva de
saúde qualitativamente distanciada de
qualquer concepção negativa da saúde re-
ferida à noção de patologia. O próprio
12Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
Williams (1996, p. 1801)47
explicita o proble-
ma em um texto recente:
“Um tópico fundamental para esclare-
cer o que está em questão é o que se enten-
de por ‘saúde’. No contexto do QALY, tra-
ta-se de qualquer aspecto relativo à quali-
dade de vida que seja valioso para as pes-
soas, além da duração daquela vida. Isso
deve ser claramente diferenciado de uma
estrita definição clínica de saúde [...]”
O conceito do QALY, interessante sem
dúvida, revela-se potencialmente útil para
os seus objetivos primários de incorporar
maior rigor e sofisticação às análises de cus-
to-efetividade. Além disso, a sua concepção
propiciou um importante desenvolvimen-
to na teoria da mensuração em saúde, da-
das as grandes possibilidades do seu em-
prego para medidas positivas da saúde in-
dividual como capacidade vital e qualida-
de de vida, de certo modo aí reduzidas a
uma “unidade monetária” de troca, com-
paração e avaliação do valor diferencial de
procedimentos restauradores ou promoto-
res de saúde.
A abordagem do QALY tem se mostra-
do vulnerável a importantes críticas, de
base política, sociológica, antropológica e
ética,46-49
que não temos condição de apro-
fundar agora. De todo modo, frente à com-
plexidade do processo de estabeleci-
mento dos seus critérios e parâmetros, e
considerando o caráter qualitativo e quase
idiossincrático do construto qualidade-de-
vida-relativa-a-saúde, deve-se reconhecer
as dificuldades para o seu emprego em lar-
ga escala.
Tais restrições se aplicam especialmen-
te a contextos sanitários com reduzido grau
de desenvolvimento político e institucional,
caracterizados por precários sistemas de
informação em saúde. Justamente esses
contextos são os que mais sofrem os efeitos
das diversidades étnico-culturais e das de-
sigualdades sociais. Em outras palavras, os
conceitos de valor, utilidade, desconforto,
incapacidade, qualidade de vida apresen-
tam-se tão “ligados à cultura” e socialmen-
te determinados que se pode questionar a
validade teórica e o potencial comparativo
de estratégias de medida da saúde como a
abordagem do QALY.
DALY: carga de doença ou estoque
de saúde?
Em 1992, no processo de preparação do
1993 World Development Report: Investing
inHealth,50
oBancoMundialcontratouuma
equipe da Escola de Saúde Pública da Uni-
versidade de Harvard, coordenada pelo
economista Christopher Murray, para
viabilizar uma metodologia destinada a
medir a “carga global de doença” (GBD –
global burden of disease) das populações.
Como pré-requisito fundamental, estabele-
ceu-se que os componentes de morbidade
e mortalidade deveriam estar integrados
em um mesmo indicador. Essa metodologia
deveria ser também capaz de empregar da-
dos epidemiológicos e estatísticas vitais em
geral disponíveis, mesmo em países ditos
subdesenvolvidos, de modo a permitir
comparações internacionais, além de pos-
sibilitar avaliações do impacto dos investi-
mentos internacionais e das políticas e pro-
gramas de saúde. Ostensivamente inspira-
do no conceito do QALY, o novo indicador
foi batizado de DALY (Disability-Adjusted
Life Years) e definido como uma medida
“do tempo vivido com incapacidade e do
tempo perdido devido à mortalidade pre-
matura”.51
Parece-meapropriado,paraosobjetivos
do presente trabalho, revisar em mais deta-
lhe alguns aspectos metodológicos (inclusi-
ve matemáticos) do conceito de DALY que,
nostermosdosseusformuladores,50-54
repre-
sentaria tanto uma medida de carga de do-
ença (morbidade e mortalidade) quanto um
indicador de saúde mais transparente do
ponto de vista ético. Esse destaque justifica-
se, por um lado, pela enorme influência que
tal proposta vem exercendo no panorama
atual da política de saúde, em todo o mun-
do. Por outro lado, a proposta do DALY re-
presenta a mais importante tentativa recen-
tedeavançarametodologiaepidemiológica
para superar o conceito de risco e seus
correlatos. Em minha opinião, o debate em
13 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
torno do DALY constitui a principal contro-
vérsia epidemiológica dos anos 90, talvez
equivalente aos debates em torno da causa-
lidade nos anos 7019
e à polêmica sobre a
epidemiologia clínica na década de 80.10
O DALY constitui um indicador com-
posto na medida em que combina dados de
mortalidade (anos de vida perdidos por óbi-
to precoce) com dados de morbidade (grau
e tempo de incapacidade devido a uma
dada patologia).51-54
Estimam-se os anos de
vida perdidos devido à mortalidade preco-
ce tomando como padrão as expectativas
de vida média de 80 anos para homens e
82,5 anos para mulheres. O tempo vivido
sob incapacidade é calculado por meio de
um conjunto de ponderações que suposta-
mente refletem uma redução na capacida-
de funcional, por sua vez resultante de es-
tudos de carga-de-doença específicos para
cada morbidade. Para cada óbito ou caso
registrado, computam-se os dalys corres-
pondentes a serem acumulados para a es-
timativa das cargas-de-doença referentes a
patologias específicas ou a agregados
geopolíticos, como regiões, países ou con-
tinentes.51-52
A principal novidade da proposta do
DALY consistia na integração dos indicado-
res AVI – “anos vividos com incapacidade
(YLD – years lived with disability) e AVP –
“anos de vida perdidos” (YLL – years of life
lost) em uma única medida de “carga de
doença”.53-54
O conceito de ‘incapacidade’
passa a ser portanto crucial para o novo in-
dicador proposto. Recuperando o modelo
de progressão linear (doença, patologia,
manifestação, deficiência, incapacidade,
desvantagem) da International Classifi-
cation of Impairments, Disabilities and
Handicaps,55
o conceito do DALY baseia-se
na definição de incapacidade com “impac-
to da deficiência sobre o desempenho in-
dividual”.53
Nasuapropostaoriginal,50
ocomponen-
te incapacidade do DALY cobria quatro do-
mínios da vida individual (procriação, ocu-
pação, educação e recreação) e seis graus
de severidade. As avaliações de grau de in-
capacidade por patologias selecionadas
como “marcadores” eram realizadas por
grupos de consenso de experts (primeiro,
alunos internacionais de Harvard e depois,
profissionais de saúde). Posteriormente,
após avaliações por novos grupos de con-
senso internacionais, empregando-se o
método do “person trade-off”, ampliou-se
a definição para “seqüelas incapacitantes
de qualquer natureza” e acrescentou-se
mais um grau de severidade da incapaci-
tação.54
O esquema resultante para a avali-
ação da incapacidade pode ser apreciado
na Tabela.
Em sua expressão mais direta, algebri-
camente a fórmula do DALY é intrigan-
temente simples:
DALYi
= AVP + AVI [1.0]
sendo AVP = anos de vida perdidos, AVI =
Tabela - Graus de severidade,pesos e condições-índice de incapacidade do projeto GBD.
Table - Degrees of severity,weights and conditions –the GBD project incapacity rate
Grau Peso Condição-índice
1 0,00 – 0,02 Vitiligo, Baixo Peso
2 0,02 – 0,12 Diarréia, Anemia Severa
3 0,12 – 0,24 Infertilidade, Artrite, Angina
4 0,24 – 0,36 Amputação de Membro Inferior, Surdez
5 0,36 – 0,50 Fístula Retovaginal,Retardo Mental Moderado
6 0,50 – 0,70 Depressão Unipolar, Cegueira, Paraplegia
7 0,70 – 1,00 Psicose Grave, Demência, Quadriplegia
Fonte:Adaptado de Murray e Acharya54
1997.
Source:Adapted from Murray & Acharya54
,1997.
14Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
anos vividos com incapacidades, tomando
i como a designação da patologia ou grupo
de morbidade para o qual se computam os
casos ou óbitos.
Entretanto, visando reforçar as pro-
priedades econométricas do indicador, os
formuladores do DALY decidiram incor-
porar dois tipos de função de correção: a)
um desconto para anos ainda não vividos,
equivalente à noção de taxa de juros para
pagamentos futuros; b) uma ponderação
por idade, destinada a corrigir o valor dos
anos vividos em relação a cada etapa do
ciclo de vida.*
Pode-se assim derivar para
cada AVP ou AVI diferentes alternativas de
correção.
Para o cálculo do componente AVP do
DALY,nasuaformulaçãomaissimplificada,
emprega-se a seguinte equação:
AVP [0, 0] = Va
[2.0]
onde V equivale diretamente à expectativa
de vida na idade a (calculada em relação às
expectativas de vida médias de 80 e 82,5
anos, respectivamente para homens e mu-
lheres), sem desconto nem correção.
Com a ponderação por idade, aplican-
do-se a função de correção C, temos
AVP [0, k] = (kCe
- βa
/ β2) e- βV
[- β (V + a) - 1]
- [-β - 1] + [V (1- k)] [2.1]
Finalmente, aplicando-se uma taxa de
desconto d ≠ 0, a fórmula completa desse
componente do DALY é a seguinte:
AVP [d, k] = [kCe
da
/ (d + β)2
e– (d + β) (V + a)
[- (d + β) (V + a) - 1] - [- (d + β) a - 1] e– (d + β) a
+ (1 - e– d V
) [(1- k) / d] [2.2]
Para o cálculo do componente AVI do
DALY, por sua vez, a expressão mais sim-
ples corresponde à seguinte fórmula:
AVI [0, 0] = I (D0,0
) [3.0]
onde I = peso relativo da incapacidade e
D0,0
= duração da incapacidade sem corre-
ções nem descontos. De modo análogo ao
cálculo dos AVP, apresentado acima, pode-
mos estimar os AVI com correção por ida-
de e, além disso, com desconto por anos
vividos sem incapacidade no futuro.
No primeiro caso, temos:
AVI [0, k] = I (D0,k
) [3.1]
onde D0,k
equivale à duração da incapaci-
dade corrigida por idade, na condição de
d = 0, calculada de modo equivalente a [2.1]
acima.
No segundo caso, temos:
AVI [d, k] = I (Dd,k
) [3.2]
sendo que Dd,k
indica duração média da in-
capacidade corrigida por idade e com des-
conto por anos com incapacidade vividos
no futuro (d ≠ 0), calculada de maneira si-
milar a [2.2] acima.
Não obstante o suporte ideológico, po-
lítico e financeiro que uma instituição do
peso do Banco Mundial vem concedendo a
essa proposição, contra ela avolumam-se
críticas teóricas e metodológicas, principal-
mente em relação aos seguintes aspectos:
(a) Reduz a saúde a perfis de doenças, com
indicadores unidimensionais da situa-
ção de saúde, sabidamente complexa e
multifacetada, ao tempo em que negli-
genciam elementos não-quantitativos
essenciais para a determinação dos ní-
veis de saúde.56
(b) Condensa medidas de mortalidade e de
morbidade com graus heterogêneos de
precisão, resultando em uma acurácia
ilusória.49,56-57
Os indicadores assim pro-
duzidos padecem de excessivo nível de
agregação, escamoteando importantes
desigualdades em saúde, principalmen-
te segundo condições de vida.58
(c) Baseia-se em um número excessivo de
pressupostos e ajustes arbitrários (pe-
sos, descontos e correções) que com-
prometem a objetividade da medida,
* A ponderação por idade é obtida através da função de correção k = Cxe
- βx
,onde x = idade,β = 0,04 e C = 0,16243 constituem constantes
de padronização para cada grupo etário.54
15 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
distanciando-a das realidades concretas
de saúde que supostamente constituem
seu objeto privilegiado.56-58
Avaliandoglobalmenteaquestão,Barker
eGreene57
comentamqueessapropostater-
mina forçando um recuo ao modelo
biomédicodecuidadoàsaúde.Porémascrí-
ticas mais comprometedoras do projeto
metodológico do consórcio Banco Mundial
- Universidade de Harvard dizem respeito
aos aspectos éticos e políticos do sistema de
financiamento e tomada de decisão implí-
citosnoProjetoGBD.58-61
Algumasdessascrí-
ticas surgiram de dentro do próprio Banco
Mundial (Hammer, 1999, p. 8):61
“Vários dos pressupostos para cálculo
do DALY podem bem violar julgamentos
éticos. [...] Em particular, simplesmente so-
mar dalys em indivíduos implica tratar a
perda da vida inteira de uma pessoa como
a mesma coisa que a perda de um dia de
cada um. [...] Se isto faz sentido ou não, não
é um problema matemático dado que as
suas implicações são debitadas inteiramen-
te às leis da adição. [...] Temos bons moti-
vos para lidar com dinheiro dessa maneira
porém a extensão desse método para com-
parar as vidas de indivíduos que vivem em
momentos diferentes é obviamente mais
problemático.”
Enfim, questiona-se se efetivamente a
metodologia DALY atinge os objetivos pro-
postos, na medida em que promete algo
bastante mais complexo do que estimar
impacto de políticas ou programas de saú-
de, como por exemplo tornar-se a base téc-
nica de toda uma revolução no conceito de
política de saúde, designado pomposamen-
te como “evidence-based health policy”,62-63
através da avaliação da “carga global de
doença” de uma dada sociedade. O
Subcommittee on Health Measurement da
Organização Mundial da Saúde
liminarmente já indicava que, em geral, os
indicadores de base econométrica como o
DALY na verdade “falham em refletir a car-
ga de doença em um país ou em uma co-
munidade”.56
Os formuladores do DALY têm se em-
penhado em considerar essas críticas, ab-
sorvendo-as no aperfeiçoamento da pro-
posta ou buscando rebatê-las, nesse caso
com reduzido sucesso. Murray e Lopez52
apresentaram em 1996 um exercício de
aplicação do método DALY que incorpora-
va maior padronização para os diferentes
componentes da medida. De certa forma
respondendo ao ponto (b) acima, Murray
(1996)53
argumenta ainda que, mais que
medir iniqüidades em saúde, deve-se de-
senvolver e aplicar estratégias de promoção
da eqüidade, para o que se necessita de
medidas como o DALY. Considerando a crí-
tica (a), Murray e Acharya (1997)54
defen-
dem que um DALY contextualizado e
multifacetado seria “indesejável e inviável”,
não atendendo aos requisitos de robustez
e comparabilidade exigidos de um indica-
dor dessa natureza. Os mesmos autores,
incapazes de rebater todos os argumentos
de Anand e Hanson (1997),58
sem dúvida os
críticos da proposta DALY de maior densi-
dade metodológica, recomendam que os
planejadores e tomadores de decisão que
duvidarem dos pressupostos do método
usem medidas sem ajustes e sem correções,
em vez das versões corrigidas (respectiva-
mente DALY[0,0], DALY[0,k] e DALY[d,k],
como vimos acima nesta mesma seção).
Em minha opinião, é preciso conside-
rar que, por um lado, em comparação com
os seus antecessores da linha QALY, o DALY
realmente representa uma simplificação no
sentido de que opera com uma única di-
mensão de medida individual de saúde, o
nível de comprometimento funcional, em
lugar de uma escala subjetiva de valores
combinados de desconforto e incapacida-
de.57
Por outro lado, implica também uma
ampliação de escopo da metodologia pro-
posta, na medida em que se apresenta sem
hesitação como um quantificador macro-
econômico de “volumetria” da morbi-mor-
talidade.54
Sejamos pelo menos justos com os ob-
jetivos dos criadores e promotores dessa
abordagem. O termo “carga global de do-
ença” é bastante claro e preciso no sentido
de definir a doença e não a Saúde como
objeto: de modo algum induz a falsas pro-
16Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
messas. Esse aspecto é conscienciosamen-
te assinalado pelos formuladores do concei-
to DALY (Murray e Acharya, 1997, p. 705),54
da seguinte maneira:
“Não obstante, deve-se notar que em
geral um QALY implica um conceito positi-
vo,umanálogoemrelaçãoaumanodevida
saudável. Um DALY é um conceito negati-
vo, um ano de vida saudável perdido. (Itáli-
cos meus)”
Podemos concordar que QALY e DALY
de facto constituem medidas globais de
morbi-mortalidade e não indicadores do
estoque de saúde de uma dada sociedade.
Curiosamente, ambas as abordagens utili-
zam anos vividos com qualidade de vida ou
sem incapacidade (que é um índice gros-
seiro de saúde) para avaliar o impacto soci-
al de patologias e das tecnologias destina-
das à sua prevenção, controle ou erradica-
ção. Trata-se de uma aplicação da esquisi-
ta noção de doença = ausência de saúde,
invertida da concepção convencional de
saúde como ausência de doença.
Conclusão: da Quantofrenia à
Sanologia?
Aparentemente esgotam-se os argu-
mentos que validam heurística e eticamen-
te o repertório das propostas de abordagens
metodológicas destinadas à avaliação dire-
ta dos níveis coletivos de saúde através da
panacéia dos indicadores unificados, supe-
rando uma fase que, nos seus primórdios,
foi astutamente designada por Harald
Hansluwka como “the other extreme of
quantophrenia”.64
Devemos, portanto, de-
mandar da abordagem econométrica da
saúde o que ela tem de melhor a oferecer,
principalmente nas áreas de avaliação
tecnológica e microeconomia em saúde.
Isto significa aceitar as suas limitações en-
quanto instrumento de mensuração do
grau de “salubridade” global de uma dada
população.
Iniciamosonossopercursoavaliandoos
resultados de esforços no sentido de aper-
feiçoar formas de mensuração de uma cer-
ta “síndrome da saúde”, como se viável fos-
se o projeto de lidar com Saúde enquanto
mera ausência de doença. Abordamos cri-
ticamente a proposta teórica e metodo-
lógica de uma “sanometria”,39
apontando
seus impasses e limites. Concluímos que as
proposições mais atuais e aparentemente
mais sofisticadas, como as estimativas da
“qualidade de vida relativa a saúde” e a
abordagem do GBD, não passam de medi-
das da doença e seus efeitos (incapacidade
e mortalidade).
Creioquetalvezsejapossível,ainda,cul-
tivaralgumaexpectativaemrelaçãoaoscon-
ceitos correlatos de HALE (health-adjusted
lifeexpectancy),oraemdesenvolvimentono
Canadá,65
e DFLE (disability-free life
expectancy), aperfeiçoado e adotado na
França.66
Constituem, esses sim, “verdadei-
ros” indicadores de vida vivida com saúde,
pelo menos no sentido de que descartam
períodos vividos com doença ou incapaci-
dade para tentar estimar uma expectativa
média de anos de vida saudável para popu-
lações ou grupos sociais. Em qualquer dos
casos, o desenvolvimento teórico e princi-
palmentemetodológiconecessárioparafor-
malizar e aplicar essas propostas na análise
de situações concretas de saúde ainda se
mostrainsuficiente.Maspelomenossepode
reconhecer um movimento no sentido de
definir pragmaticamente (ou quiçá trivial-
mente, diria um crítico mais rigoroso) saú-
de como vida com saúde, ou seja, anos vivi-
doscomfuncionalidadeprodutivaesocial.67
Não obstante os problemas e limitações
apontados, todo esse esforço representa
uma incalculável contribuição no sentido
de avançar o processo teórico da saúde.
Temos que considerar o potencial heu-
rístico acumulado nas interfaces entre as
ciências sociais e as ciências da saúde. Pen-
so que aí será possível encontrar algumas
condições objetivas para a formulação de
uma proposta de, primeiro, sistematização
e, em seguida, de meta-síntese do proble-
ma científico da Saúde.
Assim, a despeito das boas intenções,
sinceros esforços e denodados manifestos
em prol de uma “epidemiologia da saú-
de”,38,68
aparentemente resta à Epide-
17 Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
miologia a alternativa de abandonar o con-
ceito clássico de Risco e construir um novo
objeto-modelo. Para remover o incômodo
ponto-cego, objeto deste ensaio, a discipli-
na terá que realizar um imenso investimen-
to de formulação teórica. Nesta etapa ain-
da preliminar, será necessário produzir es-
quemas explicativos meta-sintéticos, anco-
rados na realidade concreta de saúde.
Não tenho dúvidas de que o objeto pos-
sível da saúde-doença-cuidado é um des-
ses objetos heurísticos complexos, plurais
e sensíveis aos contextos, que só se define
em sua configuração total, já que a apreen-
são de cada um dos seus elementos e di-
mensões não nos dá acesso à integralidade
deste objeto.69
Tenho dúvidas, isso sim, de
seaEpidemiologia,talcomoaconhecemos,
terá condições de enfrentar esse desafio. Se
nosotros epidemiologistas quisermos e se
os nossos outros deixarem, poderemos
reformá-la, reforçá-la, revolucioná-la. Mas
será este esforço suficiente para fazer a nos-
sa ciência enfim enxergar o seu ponto-cego?
Ou talvez, num processo de construção his-
tórica, será mesmo necessário inaugurar
uma nova ciência para esse novo/velho ob-
jeto complexo? Poderíamos, quem sabe,
batizá-la de Sanologia.
Em conclusão, face ao fracasso do pro-
jeto de uma “epidemiologia da saúde”, pelo
menos em bases simétricas à “epide-
miologia dos riscos” que conhecemos, e
frente às limitações da nova geração de in-
dicadores ditos de saúde, o desafio mais
crucial no processo de aggiornamento da
Epidemiologia será justamente a questão
do objeto Saúde. No presente momento, é
preciso urgente avançar para um tratamen-
to epistemológico e teórico deste intrigan-
te ponto cego, objeto-modelo potencial
para uma nova definição da Saúde em so-
ciedades concretas, buscando produzir re-
flexões e indicações conceituais e metodo-
lógicas capazes de enriquecer a pesquisa e
a prática no campo da Saúde Coletiva.
Summary
In this paper, the author evaluates the
proposition that the concept of ‘Health’ is
a blind-spot for epidemiologic science.
Initially, he discusses the limitations of the
conventional epidemiologic approach,
linked to a clinical definition of disease, in
order to build its object: Health. He
concludes that there is no logical basis for a
negative definition of Health, neither at the
individual level nor at the collective level.
Secondly, the author briefly analyzes the
attempts of producing an epidemiology of
health symmetric to the epidemiology of
risks, defending the feasibility of counting
healthy subjects for calculating “risk of
health” in the same way as diseased or
deceased are computed for producing risk
indicators of diseases or mortality. Thirdly,
he critically evaluates the econometric
approaches that reinforce and complement
the epidemiologic repertoire conceived for
health measurement, such as the QALY
method. Concepts that are related to Health
such as value, utility, well-being, disability,
and quality of life are so “culture-bound”
and socially determined that the theoretical
validity and the comparative potential of
such strategies for measuring health are
questioned. Due to its growing importance
in the definition of budgetary policies in
health, the author focuses in more detail on
the so-called DALY approach, sponsored by
the World Bank and WHO, considered as a
prototype of the new generation of health
indicators. He discusses a series of
theoretical and methodological criticisms
that such a proposal will eventually become
a retreat to a biomedical model of health
care, in addition to those concerning the
ethical and political aspects of the financing
18Rev.Bras.Epidemiol.
Vol.3,Nº 1-3,2000
O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia?
Almeida Filho,N.
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through unified indicators, the author
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integrate the complex object of Health into
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Vol.3,Nº 1-3,2000
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  • 1. 4ReReReReRevvvvv..... BrBrBrBrBrasasasasas..... EEEEEpidemiol.pidemiol.pidemiol.pidemiol.pidemiol. VVVVVol.ol.ol.ol.ol. 3,3,3,3,3, Nº 1-3,Nº 1-3,Nº 1-3,Nº 1-3,Nº 1-3, 20002000200020002000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? * The concept of health: blind-spot for epidemiology? Naomar de Almeida Filho InstitutInstitutInstitutInstitutInstituto de So de So de So de So de Saúde Caúde Caúde Caúde Caúde Coletivoletivoletivoletivoletiva/Ua/Ua/Ua/Ua/Univnivnivnivniversidaersidaersidaersidaersidade Fde Fde Fde Fde Federederederederederal da Bal da Bal da Bal da Bal da Bahiaahiaahiaahiaahia Rua Padre Feijó, 29 - Canela 40110-170 Salvador, BA. E-mail: naomar@ufba.br *Anotações para conferência proferida em Concurso para Professor Titular de Epidemiologia do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, 31 de julho de 1999. Agradeço a Maurício Barreto,Eduardo Mota e Jairnilson Paim por leituras críticas de diferentes versões do texto. Denise Coutinho revisou estilo e redação Resumo O trabalho faz uma avaliação da propo- sição de que o conceito de ‘saúde’ constitui um ponto-cego para a ciência epidemio- lógica, postulando que não há base lógica para uma definição negativa da Saúde, tan- to no nível individual quanto no coletivo. Também analisa brevemente as tentativas de produzir uma “epidemiologia da saúde” em bases simétricas à epidemiologia dos riscos, bem como as abordagens econo- métricas que reforçam e complementam o repertório epidemiológico destinado à me- dida da saúde. Focaliza em mais detalhe a abordagem denominada DALY, considera- da como protótipo da nova geração de in- dicadores de saúde, face à sua atualidade e crescente importância na definição de po- líticas de financiamento em saúde. Final- mente, constatando o fracasso das propos- tas metodológicas de avaliação direta dos níveis coletivos de saúde através de indica- dores unificados, conclui com uma avalia- ção das perspectivas atuais da Epidemio- logia no sentido da incorporação do objeto complexo da saúde na sua pauta teórica e metodológica. Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: Conceito de Saúde. Epidemiologia. Teoria epidemiológica. In- dicadores de saúde. DALY. QALY.
  • 2. 5 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. Abstract In this paper, the author evaluates the proposition that the concept of Health is a blind-spot for epidemiologic science, argu- ing that there is no logical basis for a nega- tive definition of Health, neither at the in- dividual level nor at the collective level. He alsobrieflyanalyzestheattemptsofproduc- ing an epidemiology of health symmetric to the epidemiology of risks, as well as the econometric approaches that reinforce and complement the epidemiologic repertoire for the measurement of health. Due to its growing importance in the definition of budgetary policies in health, the author fo- cuses in more detail on the DALY approach, considered as a prototype of the new gen- eration of health indicators. Finally, recog- nizingthefailureofmethodologicalpropos- als for a direct evaluation of levels of collec- tive health through unified indicators, the author concludes with an evaluation of the current prospects for Epidemiology in or- der to integrate the complex object of Health in its theoretical and methodologi- cal agenda. Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Health concept. Epidemio- logy. Epidemiological theory. Health indicators. DALY. QALY. Introdução Quando a Epidemiologia era apenas uma das ciências básicas da Medicina Pre- ventiva, a vida parecia simples e fácil. Ha- via a segurança da doença e da causalida- de, da bioestatística e do conceito de risco, da terapêutica precoce e da profilaxia. Os objetos de conhecimento e de intervenção apresentavam-se como alvos grandes e len- tos, escandalosamente visíveis, definidos com precisão, complacentes, esperando a ação preventiva que, sabia-se, mais cedo ou mais tarde a ciência epidemiológica valida- ria pelo conhecimento dos ciclos evolutivos das doenças, suas causas e fatores de risco. Dela se exigia apenas a produção de um saber complementar ao saber clínico, capaz de proteger os corpos, as populações e os ambientes dos vetores, dos agentes mórbi- dos e dos fatores de risco, erradicando-os ou controlando-os, prevenindo assim a ocorrência de doenças.1 Em 1946, talvez buscando uma terapêu- tica para o zeitgeist depressivo do pós-guer- ra, a Organização Mundial da Saúde rein- ventou o Nirvana e chamou-o de ‘saúde’. Saúde é o estado de completo bem-es- tar físico, mental e social, e não meramen- te a ausência de doença ou incapacidade. 2 À primeira vista, poderíamos não dar muita atenção à intrigante consigna que teve o mérito (duvidoso) de alimentar, em todo o mundo que se crê civilizado, um novo misticismo sanitário. Porém não creio que se possa fingir indiferença perante o poder simbólico das ideologias, principal- mente quando elas catalizam tanto desejo e energia e criam burocracias tão podero- sas quanto eficientes no que se refere à pró- pria reprodução. Assim, os competentes burocratas rapidamente se mobilizaram para saber do que se tratava e como se po- deria obter aquele “todo completo” sobre o qual somente se informava que não é o “nada da doença”. Certamente como efeito desse proces- so, no contexto sanitário dos países indus- trializados, emergiu um movimento ideo- lógico, com características ecumênicas,
  • 3. 6Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. denominadoPromoçãodaSaúde.3-5 Promo- ção, os sanitaristas de carreira, melhor que ninguém, sempre souberam do que se tra- ta. Definir o que é saúde, entretanto, pare- cia bastante mais difícil. Os novos evan- gelistas então convocaram publicitários, artistas gráficos, gurus e até mesmo alguns pesquisadores, que contribuíram com logotipos, esquemas e desenhos interessan- tes, ampliando cada vez mais o “todo com- pleto”, incluindo novas modalidades de bem-estar, sempre a garantir que isso nada tem a ver com doença. Produziram-se truísmos e tautologias das mais variadas formas, como por exemplo o caso extremo apresentado na Figura, onde Saúde apare- ce como uma mandala totalizante das vir- tudes e valores humanos. Para piorar (ou melhorar, depende do ponto de vista), já faz algum tempo que pro- meteram saúde para todos... no ano 2000. A OMSescolheuumlugarremoto,bemespiri- tualizado, chamado Alma Ata, para fazer o lançamento da campanha pela atenção pri- mária à saúde, estratégia que supostamente cumpriria a promessa de universalização da saúde.6 Paísespós-modernoscomoCanadá,7 Holanda 8 e Brasil 9 se engajaram com entu- siasmo, terminando por decretar, nas res- pectivas constituições, que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Resultado: hordas de sanitaristas, ex- preventivistas, funcionários internacionais, nacionais, regionais e locais, planejadores e gestores, ex-seminaristas, candidatos aos cargos dos funcionários internacionais, na- cionais, regionais e locais, militantes, ativistas, enganados e desenganados, iludi- dos e desiludidos, todos querem saber o que é saúde. A sociedade literalmente bate à porta das instituições acadêmicas e cientí- ficas que supostamente deveriam saber o que é, como se mede e como se promove essa tal de “saúde”. Traduzindo em lingua- gem apropriada, isso significa uma tremen- da demanda epistemológica resultante de uma ampla pressão social, política, institu- cional e ideológica. Para atendê-la de modo sério e responsável, o saber preventivista sobre as causas das doenças, que insiste em manter-se médico-clínico em forma e con- teúdo, pouco teria a contribuir. Mas aí surge um grande problema, pro- vocado por essa justa demanda social: por causa do seu subdesenvolvimento episte- mológico e conceitual, a Epidemiologia não tem sido capaz de produzir uma referência teórica eficaz sobre o objeto saúde. Minha hipótese é que isso ocorre simplesmente porque o conceito de ‘saúde’ constitui um dos pontos cegos paradigmáticos da ciên- cia epidemiológica. Em outras oportunida- des,10-11 tenhoassinaladoque,alémdasano- malias kuhnianas, os paradigmas científi- cos também apresentariam pontos cegos como signos de crise. Refiro-me a proble- mas ou questões que os próprios para- digmas, consubstanciados pelos agentes históricos engajados na prática institu- cional da ciência, não permitem “ver” ou sequer toleram que sejam vistos. É certo que esta lacuna não é exclusiva da Epidemiologia. Em todas as disciplinas que constituem o chamado campo da saú- de, noto um flagrante desinteresse em cons- truir conceitualmente o objeto Saúde. Em contraste,pode-sefacilmenteconstataruma razoável concentração de esforços no senti- do de produzir modelos biomédicos de pa- tologia,12-20 comforteinspiraçãomecanicista ou, no máximo, sistêmica que, ao enfatizar os níveis de análise individual e subindividual,terminamporreduziroalcan- Figura - Modelo-ideal de Saúde. Figure - Ideal-model of health. Fonte:adaptadodeEditorial.AmJHealthPromotion1989;3:3-5. Source:adaptedfromEditorial.AmJHealthPromotion1989;3:3-5. SAÚDESAÚDESAÚDESAÚDESAÚDE Social Comunidade, amizade, família. Física Auto-cuidado, nutrição, “fitness”. Intelectual Educação, realização, carreira. Emocional Apoio nas crises, “stress management” Espiritual Amor, esperança, caridade.
  • 4. 7 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. ce das suas contribuições. Abordagens des- saordemmostram-seincapazesdefazerjus- tiça à complexidade dos processos concre- tos relativos à vida, saúde, aflição, sofrimen- to, dor, doença, cuidado, cura e morte que ocorrem em agregados humanos históricos. Em EpidemiologiaSemNúmeros,21 ano- tei que a ciência epidemiológica não por- tava qualquer teoria da doença, sendo nes- se aspecto subsidiária da Clínica. Não deve causar surpresa, portanto, a ausência de uma “teoria científica da saúde” no campo da Epidemiologia. O objeto epidemiológico tem sido construído obedecendo a uma ló- gica conjuntista, pseudo-probabilística, monótona, que não faz justiça à riqueza e complexidade dos fenômenos da saúde. Essa estratégia de construção teórica ba- seia-se em uma hermenêutica fixa, matriz de noções já superadas em outros campos científicos de maior maturidade epistemo- lógica, como por exemplo a doutrina do causalismo restrito.10 Daí resulta um objeto denominado saúde que de fato refere-se a “doença coletiva”, ainda assim tratado de uma maneira parcial e residual como “o ris- co e seus fatores”. Penso que nem mesmo a coletivização da doença através do conceito de mor- bidade consegue indiciar “essa coisa cha- mada saúde”. Não é por acaso que os tex- tos epidemiológicos sobre a saúde mos- tram-se sinuosos e inconvincentes; os seus formuladores patinam sobre metáforas, in- ventam maneiras indiretas de falar sobre saúde, porém o seu objeto continua sendo a enfermidade e a morte. No presente trabalho, pretendo analisar a proposição de que o conceito de ‘saúde’ constitui um ponto-cego para a ciência epidemiológica. Buscarei inicialmente ava- liar as limitações da abordagem epidemio- lógica convencional, dependente de uma definição clínica de doença, para a constru- ção do objeto Saúde. Em segundo lugar, dis- cutirei brevemente as tentativas de produ- zir uma “epidemiologia da saúde” em ba- ses simétricas à epidemiologia dos riscos. Em terceiro lugar, analisarei criticamente as recentes formulações de viés econométrico que pretensamente reforçam e comple- mentam o repertório epidemiológico des- tinado à medida da saúde. Como ilustração, focalizarei especialmente a abordagem de- nominada DALY, patrocinada pelo Banco Mundial e pela OMS, considerada como protótipo da nova geração de indicadores de saúde, face à sua atualidade e crescente importância na definição de políticas de fi- nanciamento em saúde. Finalmente, con- cluo com uma avaliação das perspectivas atuais da Epidemiologia no sentido da in- corporaçãodoobjetocomplexodasaúdena sua pauta teórica e metodológica. O impasse da clínica da saúde Pelos motivos que passo a expor nesta seção, considero que não há qualquer base lógica para uma definição negativa da Saú- de, tanto no nível individual quanto no co- letivo, mesmo em suas versões aparente- mente mais avançadas e completas. Anali- semos essa questão primeiro em relação ao nível individual, o que mais uma vez nos leva a revisitar as relações entre a Clínica e a Epidemiologia. Com vistas a uma formalização prelimi- nar da Saúde no nível individual, devemos considerar as seguintes proposições: (a) “Nem todos os sujeitos sadios acham- se isentos de doença.” (b) “Nem todos os isentos de doença são sadios.” Na prática clínica e na vida cotidiana, identificamos com freqüência indivíduos ativos, social e profissionalmente produti- vos, sem sinais de comprometimento, limi- tação funcional ou sofrimento, auto e hetero-reconhecidos como sadios, que no entanto são portadores de doenças ou so- frem de agravos, seqüelas e incapacidades parciais, mostrando-se muitas vezes profu- samente sintomáticos. Outros, ao contrário, encontram-seinfectados,apresentamcom- prometimentos, incapacidades, limitações e sofrimentos sem qualquer evidência clí- nica de doença. Além da mera presença ou ausência de patologia ou lesão, precisamos também considerar a questão do grau de
  • 5. 8Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. severidade das doenças e complicações re- sultantes, com repercussões sobre a quali- dade de vida dos sujeitos. Em uma perspectiva rigorosamente clí- nica, portanto, a Saúde não é o oposto lógi- co da doença e, por isso, não poderá de modo algum ser definida como “ausência de doença”. Como corolário, tem-se que os estados individuais de saúde não são excludentes vis à vis a ocorrência de doen- ça. Creio que nesse aspecto podemos mes- mo parafrasear Caetano Veloso, constatan- do que “de perto ninguém é sadio”. Ou ain- da, recorrendo a Canguilhem,22 devemos admitir que o oposto lógico da patologia não será de modo algum a Saúde. Partamos do princípio de que a Saúde pode ser tomada como um atributo indivi- dual e, como tal, vulnerável a processos de mensuração. Seria necessário, então, iden- tificar os elementos constitutivos e daí os sinais e sintomas da “síndrome saúde”, a fim de verificar a presença, ausência, nível ou grau de pertinência dos indivíduos pe- rante um construto empírico definido de modo sistemático e estável.23 Trata-se evi- dentemente de uma proposta de tratamen- to simétrico do problema geral da identifi- cação de casos de doença na pesquisa epidemiológica convencional, com a ressal- va de que os sinais e sintomas de “saúde” não podem, nesse caso, expressar mera au- sência de doença. Derivadas inicialmente da definição ori- ginal da OMS, as primeiras tentativas para tratar empiricamente essa questão toma- ram ao pé-da-letra que a “saúde” seria com- posta por três dimensões de bem-estar: fí- sico, mental, social.24-25 Como já dispunham de alguns questionários de detecção de ca- sos em inquéritos de morbidade psiquiátri- ca, concentraram-se no aperfeiçoamento destes e na criação de instrumentos capa- zes de medir a capacidade física e o bem- estar social. No primeiro caso, buscou-se recuperar os conceitos de comprometi- mento, limitação, incapacidade e desvan- tagem, agora revestidos de uma certa positividade sob a forma de função, habili- dade, capacidade e desempenho.26 No se- gundo caso, a teoria do suporte social27 pas- sou a ser considerada como um recurso chave para a medida da chamada “saúde social” através dos seus componentes prin- cipais: interações interpessoais e participa- ção social. Formulações subseqüentes28 subdividiram ou reestruturaram as dimen- sões da saúde positiva individual, porém a estratégia inicial permaneceu substantiva- mente inalterada. Portanto,paramedirdiretamenteograu de saúde dos indivíduos, de modo similar aos procedimentos de screening para diag- nóstico de doenças, têm-se desenvolvido e testado instrumentos estruturados e simpli- ficados, capazes de reconhecer os estados de “completo bem-estar físico, mental e social” dos sujeitos. Digna de nota é a dis- ponibilidade atual de escalas e inventários com essa finalidade, apresentando as mais diversas características metodológicas. Apenas para dar uma idéia dessa extraor- dinária proliferação, os primeiros guias sis- temáticos desses instrumentos já listavam 71 diferentes tipos de escalas e questioná- rios para a medida do estado individual de saúde, desde os pioneiros CMI (Cornell Medical Index) e GHQ (General Health Questionnaire), desenvolvidos respectiva- mente nas décadas de 60 e 70, até os con- temporâneos EuroQol e QWBS (Quality of Well-Being Scale).29-30 Conforme tive a pretensão de analisar em A Clínica e a Epidemiologia,10 o aporte clínico contribui para a abordagem epide- miológica com critérios e operações de identificação de caso, determinando quem é e quem não é portador de uma dada pa- tologia ou espécime de uma certa condi- ção, na amostra ou na população estuda- da. Por esse motivo, o conceito de Risco constitui uma aproximação de segunda or- dem do fenômeno da doença em popula- ções, em última instância mediada pela Clí- nica como definidora da heterogeneidade primária do subconjunto [doentes]. Há um consenso em relação à centra- lidade da noção de ‘doença’ para o discur- so científico e práxico da Clínica.12-22, 31-34 Clavreul (1983)34 chega a apontar uma in-
  • 6. 9 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. capacidade heurística da Clínica em defi- nir os estados fisiológicos de saúde, salvo como ausência ou negação de doença. Ora, se a Clínica desenvolve-se como saber jus- tificado pela noção de patologia, incapaz de reconhecer positivamente a presença ou ocorrência da saúde nos sujeitos individu- ais, pouco poderá fazer para colaborar na constituiçãodeuma“epidemiologiadasaú- de”.* Dessa maneira, o fracasso da Clínica em subsidiar medidas positivas de saúde individual em princípio inviabilizaria a de- finição da heterogeneidade primária do subconjunto [sadios], imprescindível para qualquer abordagem epidemiológica da saúde coletiva, caso definida de modo rigo- roso. À guisa de balanço crítico dessa verten- te, gostaria de assinalar os seguintes pon- tos: (a) No nível individual, a Saúde não é um análogo inverso da doença. Se, para cada doença, observa-se um modo prototípico de adoecer (cujo reconheci- mento implica uma semiologia clínica), há infinitos modos de vida com saúde, tantos quantos seres sadios. (b) Ainda está por se estabelecer a validade conceitual dos construtos tomados como proxy da Saúde. A persistir tal la- cuna, a investigação do desempenho operacional dos instrumentos corres- pondentes sempre encontrará dificul- dades metodológicas sérias, principal- mente em relação ao desenho de estu- dos de validade. A miséria da epidemiologia da saúde No nível coletivo, com menos proprie- dade ainda se pode falar em uma definição negativa de saúde. Podemos declarar (com algum esforço retórico) que um certo indi- víduo é sadio porque nele não encontramos sinais de doença ou que um dado tipo de comportamento é saudável, na medida em que não se constitui em fator de risco para alguma enfermidade. Mas o que seria uma família sadia ou uma cidade saudável? Cer- tamente que, ao indicar exemplares de uma ou outra condição, não estaremos falando de um grupo familial formado por indiví- duos livres de enfermidade ou de uma co- munidade em que ninguém morre ou adoece. Como preliminar, gostaria de propor que o máximo de aproximação que a ciên- cia epidemiológica tem se permitido con- siste em definir Saúde como atributo do grupo de não-doentes, entre os expostos e os não-expostos a fatores de risco, em uma população definida. Na prática, a maioria dos manuais epidemiológicos é até bem menos sutil, chegando-se a definir a saúde diretamente como “ausência de doença”. Na mesma medida em que o contingente de acometidos por uma dada patologia constitui o subconjunto populacional de referência para o cálculo do Risco, a ‘saúde epidemiológica’ implicaria por conseguin- te meramente o contradomínio desse subconjunto: Saúde = (1 - Risco) Para melhor compreender essa questão, é preciso também discutir o fenômeno da comorbidade. O termo ‘comorbidade’ tem sido usado na Clínica para designar a exis- tência concomitante de diferentes condi- çõespatológicasemummesmoindivíduo.35 No âmbito epidemiológico, é bastante co- nhecido o processo equivalente de clustering de riscos em certos sujeitos e gru- pos populacionais, quando a presença de uma dada patologia aumenta a probabili- dade de ocorrência de outras doenças na- quele grupo suscetível.36 Não obstante as evidências em favor da complexidade das situações de saúde, os estudos epidemiológicos normalmente co- brem doenças específicas, buscando levan- tar o perfil sócio-demográfico dos expostos e dos doentes de uma dada patologia mais do que propriamente descrever o “perfil * O que não impede a Clínica de usar e abusar da noção de“qualidade de vida”na retórica que sustenta sua prática cotidiana (devo essa observação a Jairnilson Paim,comunicação pessoal).
  • 7. 10Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. patológico” (repertório de doenças e de condições relacionadas à saúde) de um dado grupo social. A soma de todos os ca- sos de todas as doenças aparentemente não interessa muito à investigação epide- miológica. É quase irônico constatar que somente nesse caso seria possível visualizar uma verdadeira (porém trivial) definição negativa de Saúde, da seguinte maneira: Saúde = (1 - Σ Riscos) Para a estimativa de indicadores de ní- veis coletivos de saúde, no sentido positivo do construto, será imperativo superar uma limitação primordial da abordagem epide- miológica, originalmente restrita à avalia- ção dos riscos de doença ou de agravos. As- sim, deve-se aperfeiçoar a sua capacidade de estimar medidas do grau de “morbidade negativa” ou de mensurar saúde como um análogo econométrico. Estamos falando aqui de duas estratégias distintas. Trata-se, no primeiro caso, de desenvolver metodo- logias e tecnologias capazes de avaliar po- sitivamente os níveis de salubridade em uma dada população. No segundo caso, pretende-se desenvolver metodologias e técnicas para abordar a saúde enquanto o inverso do “volume global de patologia”. Analisemos brevemente a primeira des- sas estratégias. As técnicas de avaliação da saúde indi- vidual podem ser empregadas como fontes de elementos para a mensuração dos níveis coletivos de saúde tomados como soma- tório dos estados individuais de saúde. Na sua prática de produção de informação, a Epidemiologia tem instrumentalizado um repertório de “indicadores de saúde” que se baseia na contagem de doentes (indica- dores de morbidade) ou de falecidos (indi- cadores de mortalidade). Propõe-se então, nesse caso, incluir entre as estratégias da Epidemiologia a contagem de indivíduos sadios, para isso desenvolvendo ou adap- tando tecnologias pertinentes, no sentido analisado na seção anterior. Disso poderá resultar a derivação de indicadores de “sa- lubridade”, equivalentes aos clássicos indi- cadores de morbidade.37 Nesse caso, con- tar-se-iam sadios para o cálculo de um cer- to risco de saúde, do mesmo modo como se computam doentes ou óbitos para a pro- dução de indicadores de risco de doenças ou de mortalidade. Tal estratégia efetiva- mente não tem sido enfatizada no campo da investigação epidemiológica, limitando- se a poucas avaliações de inquéritos domi- ciliares locais ou nacionais. Para resumir um ponto de vista crítico em relação a essa estratégia de medida da saúde coletiva, gostaria de considerar o se- guinte: (a) Deve-se questionar se haverá funda- mentação lógica na aplicação em nível agregado de construtos supostos como expressão da saúde de sujeitos individu- ais (função, desempenho, qualidade de vida, satisfação, bem-estar, felicidade etc.). (b) Mesmo considerando a hipótese de uma demonstração convincente da validade dessa transposição, é lícito supor que a saúde coletiva significará sempre mais do que a somatória das saúdes indivi- duais. (c) A idéia de “risco de saúde” não é simé- trica em relação à noção de risco de do- enças porque, dentro do chamado raci- ocínio epidemiológico, as doenças são tomadas como eventos ou episódios, mensuráveis por meio de probabilida- des condicionais de ocorrência. Na segunda estratégia para a medida da saúdecoletiva,propõe-seodesenvolvimen- to de medidas do “capital sanitário” ou da “carga de doença” de populações ou socie- dades. As seções seguintes analisam mais detidamente esta alternativa. Uma pequena ajuda da economia da saúde Apesar das promessas de uma certa “epidemiologia da saúde”,38 que chegou a inspirar a proposta de uma “sanometria”,39 dentre os indicadores ditos de saúde, ape- nas a medida denominada “Esperança de Vida” (às vezes equivocadamente designa-
  • 8. 11 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. da por vida-média) e seus sucedâneos su- portam uma definição não-residual de saú- de.Mesmolistadosnosmanuaiscompeten- tes da ciência epidemiológica, trata-se de indicadores mais demográficos que epide- miológicos, ainda assim também calcula- dos com base em dados de mortalidade. Abordamanosdevidavividos,emgeralsem considerar o estado ou nível de saúde des- ses anos ou, para incluir um conceito em moda atualmente, sem nada referir sobre a qualidade de vida dos sujeitos. Na década de 60, Linder já defendia a necessidade de indicadores de saúde equi- valentes ao GNP (gross national product), propondo desenvolver uma medida que denominou de GNHI (Gross National Health Index).40 Sanders (1964)41 havia an- teriormente elaborado uma fórmula mate- mática de ajuste para a capacidade funcio- nal de estimativas de vida-média, resultan- do em uma medida combinada de “anos- de-vida-efetiva”, que foi aperfeiçoada por Moriyama (1968),42 introduzindo técnicas de análise de tábuas de vida. Sullivan (1971),43 com dados do censo e do National Health Interview Survey, pela primeira vez aplicou-a para computar medidas de ex- pectativa de vida na ausência de incapaci- dades ou limitações. O aperfeiçoamento desta abordagem, incorporando distintas medidas de incapacitação, permitiu o de- senvolvimento de toda uma família de in- dicadores de saúde geral, como por exem- plo o YHL (Years of Healthy Life), usado nos Estados Unidos.44 No contexto de um ambicioso progra- ma de avaliação tecnológica destinado a orientar as políticas de alocação de recur- sos para o NHS (National Health Service) da Inglaterra, uma equipe de pesquisa em Economia da Saúde da Universidade de York, sob a liderança de Alan Williams,45-47 desenvolveu o conceito de “qualidade de vida ligada à saúde” (health-related quality of life), assumidamente vinculado a uma teoria utilitarista da saúde. A abordagem metodológica correspondente resultou em um indicador da saúde positiva denomina- do QALY (quality-adjusted life years), esti- mado a partir do cálculo acumulado (por área geográfica ou divisão geopolítica) dos anos com qualidade de vida não-vividos por motivo de doença, incapacidade ou morte. Para as estimativas correspondentes, foi preciso classificar e ponderar distintas com- binações de níveis de desconforto (distress) e incapacitação (disability), através de um intrumento de avaliação aplicado a “julga- dores” da comunidade. A dimensão ‘des- conforto’ divide-se em quatro níveis, vari- ando de “nenhum desconforto” a “descon- forto severo”, enquanto que a dimensão “incapacitação” classifica oito estágios, des- de plena capacidade até “inconsciência”. Com base nesses parâmetros, podia-se estimaroexcedentedeqalys produzidospor uma dada intervenção de saúde comparati- vamente em relação a outra tecnologia ou à ausência de intervenção. Assim, a efeti- vidade de procedimentos destinados a res- tabelecer níveis satisfatórios de saúde com qualidade de vida poderiam ser avalia- dos com maior precisão, empregando-se a unidade de medida proposta. Um qaly sig- nifica um ano em perfeita saúde (nenhum desconforto;plenacapacidade)porémpode também corresponder a dois anos com 0,50 qalyouquatroanoscom0,25qalydodesem- penho potencial do sujeito (equivalente a “saúde”, caso aceitemos uma definição utilitarista deste conceito). Várias investiga- ções nessa linha têm avaliado o impacto de tecnologias médicas,48 com fascinantes re- sultados: por exemplo, um transplante car- díaco em média cria 4,5 qalys, pouco menos do que uma série de hemodiálises (5 qalys) e equivalente a uma cirurgia de recons- tituição de quadril (4,5 qalys). No entanto, o custo médio de um transplante é muitas ve- zes maior do que toda uma série de hemo- diálisesnecessáriasnoperíododesobrevida, já computados os ganhos correspondentes na qualidade de vida. Sem dúvida, trata-se de uma proposição bem fundamentada teoricamente, conside- rando uma forma de definição positiva de saúde qualitativamente distanciada de qualquer concepção negativa da saúde re- ferida à noção de patologia. O próprio
  • 9. 12Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. Williams (1996, p. 1801)47 explicita o proble- ma em um texto recente: “Um tópico fundamental para esclare- cer o que está em questão é o que se enten- de por ‘saúde’. No contexto do QALY, tra- ta-se de qualquer aspecto relativo à quali- dade de vida que seja valioso para as pes- soas, além da duração daquela vida. Isso deve ser claramente diferenciado de uma estrita definição clínica de saúde [...]” O conceito do QALY, interessante sem dúvida, revela-se potencialmente útil para os seus objetivos primários de incorporar maior rigor e sofisticação às análises de cus- to-efetividade. Além disso, a sua concepção propiciou um importante desenvolvimen- to na teoria da mensuração em saúde, da- das as grandes possibilidades do seu em- prego para medidas positivas da saúde in- dividual como capacidade vital e qualida- de de vida, de certo modo aí reduzidas a uma “unidade monetária” de troca, com- paração e avaliação do valor diferencial de procedimentos restauradores ou promoto- res de saúde. A abordagem do QALY tem se mostra- do vulnerável a importantes críticas, de base política, sociológica, antropológica e ética,46-49 que não temos condição de apro- fundar agora. De todo modo, frente à com- plexidade do processo de estabeleci- mento dos seus critérios e parâmetros, e considerando o caráter qualitativo e quase idiossincrático do construto qualidade-de- vida-relativa-a-saúde, deve-se reconhecer as dificuldades para o seu emprego em lar- ga escala. Tais restrições se aplicam especialmen- te a contextos sanitários com reduzido grau de desenvolvimento político e institucional, caracterizados por precários sistemas de informação em saúde. Justamente esses contextos são os que mais sofrem os efeitos das diversidades étnico-culturais e das de- sigualdades sociais. Em outras palavras, os conceitos de valor, utilidade, desconforto, incapacidade, qualidade de vida apresen- tam-se tão “ligados à cultura” e socialmen- te determinados que se pode questionar a validade teórica e o potencial comparativo de estratégias de medida da saúde como a abordagem do QALY. DALY: carga de doença ou estoque de saúde? Em 1992, no processo de preparação do 1993 World Development Report: Investing inHealth,50 oBancoMundialcontratouuma equipe da Escola de Saúde Pública da Uni- versidade de Harvard, coordenada pelo economista Christopher Murray, para viabilizar uma metodologia destinada a medir a “carga global de doença” (GBD – global burden of disease) das populações. Como pré-requisito fundamental, estabele- ceu-se que os componentes de morbidade e mortalidade deveriam estar integrados em um mesmo indicador. Essa metodologia deveria ser também capaz de empregar da- dos epidemiológicos e estatísticas vitais em geral disponíveis, mesmo em países ditos subdesenvolvidos, de modo a permitir comparações internacionais, além de pos- sibilitar avaliações do impacto dos investi- mentos internacionais e das políticas e pro- gramas de saúde. Ostensivamente inspira- do no conceito do QALY, o novo indicador foi batizado de DALY (Disability-Adjusted Life Years) e definido como uma medida “do tempo vivido com incapacidade e do tempo perdido devido à mortalidade pre- matura”.51 Parece-meapropriado,paraosobjetivos do presente trabalho, revisar em mais deta- lhe alguns aspectos metodológicos (inclusi- ve matemáticos) do conceito de DALY que, nostermosdosseusformuladores,50-54 repre- sentaria tanto uma medida de carga de do- ença (morbidade e mortalidade) quanto um indicador de saúde mais transparente do ponto de vista ético. Esse destaque justifica- se, por um lado, pela enorme influência que tal proposta vem exercendo no panorama atual da política de saúde, em todo o mun- do. Por outro lado, a proposta do DALY re- presenta a mais importante tentativa recen- tedeavançarametodologiaepidemiológica para superar o conceito de risco e seus correlatos. Em minha opinião, o debate em
  • 10. 13 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. torno do DALY constitui a principal contro- vérsia epidemiológica dos anos 90, talvez equivalente aos debates em torno da causa- lidade nos anos 7019 e à polêmica sobre a epidemiologia clínica na década de 80.10 O DALY constitui um indicador com- posto na medida em que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por óbi- to precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia).51-54 Estimam-se os anos de vida perdidos devido à mortalidade preco- ce tomando como padrão as expectativas de vida média de 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres. O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio de um conjunto de ponderações que suposta- mente refletem uma redução na capacida- de funcional, por sua vez resultante de es- tudos de carga-de-doença específicos para cada morbidade. Para cada óbito ou caso registrado, computam-se os dalys corres- pondentes a serem acumulados para a es- timativa das cargas-de-doença referentes a patologias específicas ou a agregados geopolíticos, como regiões, países ou con- tinentes.51-52 A principal novidade da proposta do DALY consistia na integração dos indicado- res AVI – “anos vividos com incapacidade (YLD – years lived with disability) e AVP – “anos de vida perdidos” (YLL – years of life lost) em uma única medida de “carga de doença”.53-54 O conceito de ‘incapacidade’ passa a ser portanto crucial para o novo in- dicador proposto. Recuperando o modelo de progressão linear (doença, patologia, manifestação, deficiência, incapacidade, desvantagem) da International Classifi- cation of Impairments, Disabilities and Handicaps,55 o conceito do DALY baseia-se na definição de incapacidade com “impac- to da deficiência sobre o desempenho in- dividual”.53 Nasuapropostaoriginal,50 ocomponen- te incapacidade do DALY cobria quatro do- mínios da vida individual (procriação, ocu- pação, educação e recreação) e seis graus de severidade. As avaliações de grau de in- capacidade por patologias selecionadas como “marcadores” eram realizadas por grupos de consenso de experts (primeiro, alunos internacionais de Harvard e depois, profissionais de saúde). Posteriormente, após avaliações por novos grupos de con- senso internacionais, empregando-se o método do “person trade-off”, ampliou-se a definição para “seqüelas incapacitantes de qualquer natureza” e acrescentou-se mais um grau de severidade da incapaci- tação.54 O esquema resultante para a avali- ação da incapacidade pode ser apreciado na Tabela. Em sua expressão mais direta, algebri- camente a fórmula do DALY é intrigan- temente simples: DALYi = AVP + AVI [1.0] sendo AVP = anos de vida perdidos, AVI = Tabela - Graus de severidade,pesos e condições-índice de incapacidade do projeto GBD. Table - Degrees of severity,weights and conditions –the GBD project incapacity rate Grau Peso Condição-índice 1 0,00 – 0,02 Vitiligo, Baixo Peso 2 0,02 – 0,12 Diarréia, Anemia Severa 3 0,12 – 0,24 Infertilidade, Artrite, Angina 4 0,24 – 0,36 Amputação de Membro Inferior, Surdez 5 0,36 – 0,50 Fístula Retovaginal,Retardo Mental Moderado 6 0,50 – 0,70 Depressão Unipolar, Cegueira, Paraplegia 7 0,70 – 1,00 Psicose Grave, Demência, Quadriplegia Fonte:Adaptado de Murray e Acharya54 1997. Source:Adapted from Murray & Acharya54 ,1997.
  • 11. 14Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. anos vividos com incapacidades, tomando i como a designação da patologia ou grupo de morbidade para o qual se computam os casos ou óbitos. Entretanto, visando reforçar as pro- priedades econométricas do indicador, os formuladores do DALY decidiram incor- porar dois tipos de função de correção: a) um desconto para anos ainda não vividos, equivalente à noção de taxa de juros para pagamentos futuros; b) uma ponderação por idade, destinada a corrigir o valor dos anos vividos em relação a cada etapa do ciclo de vida.* Pode-se assim derivar para cada AVP ou AVI diferentes alternativas de correção. Para o cálculo do componente AVP do DALY,nasuaformulaçãomaissimplificada, emprega-se a seguinte equação: AVP [0, 0] = Va [2.0] onde V equivale diretamente à expectativa de vida na idade a (calculada em relação às expectativas de vida médias de 80 e 82,5 anos, respectivamente para homens e mu- lheres), sem desconto nem correção. Com a ponderação por idade, aplican- do-se a função de correção C, temos AVP [0, k] = (kCe - βa / β2) e- βV [- β (V + a) - 1] - [-β - 1] + [V (1- k)] [2.1] Finalmente, aplicando-se uma taxa de desconto d ≠ 0, a fórmula completa desse componente do DALY é a seguinte: AVP [d, k] = [kCe da / (d + β)2 e– (d + β) (V + a) [- (d + β) (V + a) - 1] - [- (d + β) a - 1] e– (d + β) a + (1 - e– d V ) [(1- k) / d] [2.2] Para o cálculo do componente AVI do DALY, por sua vez, a expressão mais sim- ples corresponde à seguinte fórmula: AVI [0, 0] = I (D0,0 ) [3.0] onde I = peso relativo da incapacidade e D0,0 = duração da incapacidade sem corre- ções nem descontos. De modo análogo ao cálculo dos AVP, apresentado acima, pode- mos estimar os AVI com correção por ida- de e, além disso, com desconto por anos vividos sem incapacidade no futuro. No primeiro caso, temos: AVI [0, k] = I (D0,k ) [3.1] onde D0,k equivale à duração da incapaci- dade corrigida por idade, na condição de d = 0, calculada de modo equivalente a [2.1] acima. No segundo caso, temos: AVI [d, k] = I (Dd,k ) [3.2] sendo que Dd,k indica duração média da in- capacidade corrigida por idade e com des- conto por anos com incapacidade vividos no futuro (d ≠ 0), calculada de maneira si- milar a [2.2] acima. Não obstante o suporte ideológico, po- lítico e financeiro que uma instituição do peso do Banco Mundial vem concedendo a essa proposição, contra ela avolumam-se críticas teóricas e metodológicas, principal- mente em relação aos seguintes aspectos: (a) Reduz a saúde a perfis de doenças, com indicadores unidimensionais da situa- ção de saúde, sabidamente complexa e multifacetada, ao tempo em que negli- genciam elementos não-quantitativos essenciais para a determinação dos ní- veis de saúde.56 (b) Condensa medidas de mortalidade e de morbidade com graus heterogêneos de precisão, resultando em uma acurácia ilusória.49,56-57 Os indicadores assim pro- duzidos padecem de excessivo nível de agregação, escamoteando importantes desigualdades em saúde, principalmen- te segundo condições de vida.58 (c) Baseia-se em um número excessivo de pressupostos e ajustes arbitrários (pe- sos, descontos e correções) que com- prometem a objetividade da medida, * A ponderação por idade é obtida através da função de correção k = Cxe - βx ,onde x = idade,β = 0,04 e C = 0,16243 constituem constantes de padronização para cada grupo etário.54
  • 12. 15 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. distanciando-a das realidades concretas de saúde que supostamente constituem seu objeto privilegiado.56-58 Avaliandoglobalmenteaquestão,Barker eGreene57 comentamqueessapropostater- mina forçando um recuo ao modelo biomédicodecuidadoàsaúde.Porémascrí- ticas mais comprometedoras do projeto metodológico do consórcio Banco Mundial - Universidade de Harvard dizem respeito aos aspectos éticos e políticos do sistema de financiamento e tomada de decisão implí- citosnoProjetoGBD.58-61 Algumasdessascrí- ticas surgiram de dentro do próprio Banco Mundial (Hammer, 1999, p. 8):61 “Vários dos pressupostos para cálculo do DALY podem bem violar julgamentos éticos. [...] Em particular, simplesmente so- mar dalys em indivíduos implica tratar a perda da vida inteira de uma pessoa como a mesma coisa que a perda de um dia de cada um. [...] Se isto faz sentido ou não, não é um problema matemático dado que as suas implicações são debitadas inteiramen- te às leis da adição. [...] Temos bons moti- vos para lidar com dinheiro dessa maneira porém a extensão desse método para com- parar as vidas de indivíduos que vivem em momentos diferentes é obviamente mais problemático.” Enfim, questiona-se se efetivamente a metodologia DALY atinge os objetivos pro- postos, na medida em que promete algo bastante mais complexo do que estimar impacto de políticas ou programas de saú- de, como por exemplo tornar-se a base téc- nica de toda uma revolução no conceito de política de saúde, designado pomposamen- te como “evidence-based health policy”,62-63 através da avaliação da “carga global de doença” de uma dada sociedade. O Subcommittee on Health Measurement da Organização Mundial da Saúde liminarmente já indicava que, em geral, os indicadores de base econométrica como o DALY na verdade “falham em refletir a car- ga de doença em um país ou em uma co- munidade”.56 Os formuladores do DALY têm se em- penhado em considerar essas críticas, ab- sorvendo-as no aperfeiçoamento da pro- posta ou buscando rebatê-las, nesse caso com reduzido sucesso. Murray e Lopez52 apresentaram em 1996 um exercício de aplicação do método DALY que incorpora- va maior padronização para os diferentes componentes da medida. De certa forma respondendo ao ponto (b) acima, Murray (1996)53 argumenta ainda que, mais que medir iniqüidades em saúde, deve-se de- senvolver e aplicar estratégias de promoção da eqüidade, para o que se necessita de medidas como o DALY. Considerando a crí- tica (a), Murray e Acharya (1997)54 defen- dem que um DALY contextualizado e multifacetado seria “indesejável e inviável”, não atendendo aos requisitos de robustez e comparabilidade exigidos de um indica- dor dessa natureza. Os mesmos autores, incapazes de rebater todos os argumentos de Anand e Hanson (1997),58 sem dúvida os críticos da proposta DALY de maior densi- dade metodológica, recomendam que os planejadores e tomadores de decisão que duvidarem dos pressupostos do método usem medidas sem ajustes e sem correções, em vez das versões corrigidas (respectiva- mente DALY[0,0], DALY[0,k] e DALY[d,k], como vimos acima nesta mesma seção). Em minha opinião, é preciso conside- rar que, por um lado, em comparação com os seus antecessores da linha QALY, o DALY realmente representa uma simplificação no sentido de que opera com uma única di- mensão de medida individual de saúde, o nível de comprometimento funcional, em lugar de uma escala subjetiva de valores combinados de desconforto e incapacida- de.57 Por outro lado, implica também uma ampliação de escopo da metodologia pro- posta, na medida em que se apresenta sem hesitação como um quantificador macro- econômico de “volumetria” da morbi-mor- talidade.54 Sejamos pelo menos justos com os ob- jetivos dos criadores e promotores dessa abordagem. O termo “carga global de do- ença” é bastante claro e preciso no sentido de definir a doença e não a Saúde como objeto: de modo algum induz a falsas pro-
  • 13. 16Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. messas. Esse aspecto é conscienciosamen- te assinalado pelos formuladores do concei- to DALY (Murray e Acharya, 1997, p. 705),54 da seguinte maneira: “Não obstante, deve-se notar que em geral um QALY implica um conceito positi- vo,umanálogoemrelaçãoaumanodevida saudável. Um DALY é um conceito negati- vo, um ano de vida saudável perdido. (Itáli- cos meus)” Podemos concordar que QALY e DALY de facto constituem medidas globais de morbi-mortalidade e não indicadores do estoque de saúde de uma dada sociedade. Curiosamente, ambas as abordagens utili- zam anos vividos com qualidade de vida ou sem incapacidade (que é um índice gros- seiro de saúde) para avaliar o impacto soci- al de patologias e das tecnologias destina- das à sua prevenção, controle ou erradica- ção. Trata-se de uma aplicação da esquisi- ta noção de doença = ausência de saúde, invertida da concepção convencional de saúde como ausência de doença. Conclusão: da Quantofrenia à Sanologia? Aparentemente esgotam-se os argu- mentos que validam heurística e eticamen- te o repertório das propostas de abordagens metodológicas destinadas à avaliação dire- ta dos níveis coletivos de saúde através da panacéia dos indicadores unificados, supe- rando uma fase que, nos seus primórdios, foi astutamente designada por Harald Hansluwka como “the other extreme of quantophrenia”.64 Devemos, portanto, de- mandar da abordagem econométrica da saúde o que ela tem de melhor a oferecer, principalmente nas áreas de avaliação tecnológica e microeconomia em saúde. Isto significa aceitar as suas limitações en- quanto instrumento de mensuração do grau de “salubridade” global de uma dada população. Iniciamosonossopercursoavaliandoos resultados de esforços no sentido de aper- feiçoar formas de mensuração de uma cer- ta “síndrome da saúde”, como se viável fos- se o projeto de lidar com Saúde enquanto mera ausência de doença. Abordamos cri- ticamente a proposta teórica e metodo- lógica de uma “sanometria”,39 apontando seus impasses e limites. Concluímos que as proposições mais atuais e aparentemente mais sofisticadas, como as estimativas da “qualidade de vida relativa a saúde” e a abordagem do GBD, não passam de medi- das da doença e seus efeitos (incapacidade e mortalidade). Creioquetalvezsejapossível,ainda,cul- tivaralgumaexpectativaemrelaçãoaoscon- ceitos correlatos de HALE (health-adjusted lifeexpectancy),oraemdesenvolvimentono Canadá,65 e DFLE (disability-free life expectancy), aperfeiçoado e adotado na França.66 Constituem, esses sim, “verdadei- ros” indicadores de vida vivida com saúde, pelo menos no sentido de que descartam períodos vividos com doença ou incapaci- dade para tentar estimar uma expectativa média de anos de vida saudável para popu- lações ou grupos sociais. Em qualquer dos casos, o desenvolvimento teórico e princi- palmentemetodológiconecessárioparafor- malizar e aplicar essas propostas na análise de situações concretas de saúde ainda se mostrainsuficiente.Maspelomenossepode reconhecer um movimento no sentido de definir pragmaticamente (ou quiçá trivial- mente, diria um crítico mais rigoroso) saú- de como vida com saúde, ou seja, anos vivi- doscomfuncionalidadeprodutivaesocial.67 Não obstante os problemas e limitações apontados, todo esse esforço representa uma incalculável contribuição no sentido de avançar o processo teórico da saúde. Temos que considerar o potencial heu- rístico acumulado nas interfaces entre as ciências sociais e as ciências da saúde. Pen- so que aí será possível encontrar algumas condições objetivas para a formulação de uma proposta de, primeiro, sistematização e, em seguida, de meta-síntese do proble- ma científico da Saúde. Assim, a despeito das boas intenções, sinceros esforços e denodados manifestos em prol de uma “epidemiologia da saú- de”,38,68 aparentemente resta à Epide-
  • 14. 17 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. miologia a alternativa de abandonar o con- ceito clássico de Risco e construir um novo objeto-modelo. Para remover o incômodo ponto-cego, objeto deste ensaio, a discipli- na terá que realizar um imenso investimen- to de formulação teórica. Nesta etapa ain- da preliminar, será necessário produzir es- quemas explicativos meta-sintéticos, anco- rados na realidade concreta de saúde. Não tenho dúvidas de que o objeto pos- sível da saúde-doença-cuidado é um des- ses objetos heurísticos complexos, plurais e sensíveis aos contextos, que só se define em sua configuração total, já que a apreen- são de cada um dos seus elementos e di- mensões não nos dá acesso à integralidade deste objeto.69 Tenho dúvidas, isso sim, de seaEpidemiologia,talcomoaconhecemos, terá condições de enfrentar esse desafio. Se nosotros epidemiologistas quisermos e se os nossos outros deixarem, poderemos reformá-la, reforçá-la, revolucioná-la. Mas será este esforço suficiente para fazer a nos- sa ciência enfim enxergar o seu ponto-cego? Ou talvez, num processo de construção his- tórica, será mesmo necessário inaugurar uma nova ciência para esse novo/velho ob- jeto complexo? Poderíamos, quem sabe, batizá-la de Sanologia. Em conclusão, face ao fracasso do pro- jeto de uma “epidemiologia da saúde”, pelo menos em bases simétricas à “epide- miologia dos riscos” que conhecemos, e frente às limitações da nova geração de in- dicadores ditos de saúde, o desafio mais crucial no processo de aggiornamento da Epidemiologia será justamente a questão do objeto Saúde. No presente momento, é preciso urgente avançar para um tratamen- to epistemológico e teórico deste intrigan- te ponto cego, objeto-modelo potencial para uma nova definição da Saúde em so- ciedades concretas, buscando produzir re- flexões e indicações conceituais e metodo- lógicas capazes de enriquecer a pesquisa e a prática no campo da Saúde Coletiva. Summary In this paper, the author evaluates the proposition that the concept of ‘Health’ is a blind-spot for epidemiologic science. Initially, he discusses the limitations of the conventional epidemiologic approach, linked to a clinical definition of disease, in order to build its object: Health. He concludes that there is no logical basis for a negative definition of Health, neither at the individual level nor at the collective level. Secondly, the author briefly analyzes the attempts of producing an epidemiology of health symmetric to the epidemiology of risks, defending the feasibility of counting healthy subjects for calculating “risk of health” in the same way as diseased or deceased are computed for producing risk indicators of diseases or mortality. Thirdly, he critically evaluates the econometric approaches that reinforce and complement the epidemiologic repertoire conceived for health measurement, such as the QALY method. Concepts that are related to Health such as value, utility, well-being, disability, and quality of life are so “culture-bound” and socially determined that the theoretical validity and the comparative potential of such strategies for measuring health are questioned. Due to its growing importance in the definition of budgetary policies in health, the author focuses in more detail on the so-called DALY approach, sponsored by the World Bank and WHO, considered as a prototype of the new generation of health indicators. He discusses a series of theoretical and methodological criticisms that such a proposal will eventually become a retreat to a biomedical model of health care, in addition to those concerning the ethical and political aspects of the financing
  • 15. 18Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. Referências 1. Arouca A S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. [Tese de Doutoramento]. Campinas: UNICAMP; 1975. 2. Callahan D. The WHO definition of health. Stud Hastings Center 1973; 1(3). 3. Anderson R. Health promotion: an overview. Eur Monogr Health Educ Res 1984; 6:1-126. 4. Editorial. Am J Health Promotion 1989; 3:3-5. 5. Nutbeam D. Evaluating health promotion: progress, problems and solutions. Health Promot Int 1999; 13: 27- 43. 6. OMS/UNICEF. Cuidados primários de saúde..... Brasília (DF); 1979 [Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde; 1978, 6-12 set; Alma-Ata, URSS]. 7. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Information Canada; 1974. 8. WRR Netherlands. Volksgezondheidszorg. The Hague, Scientific Council for Government Planning; 1997. 9. Paim J. A reforma sanitária e os modelos assistenciais. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 473-87. 10. Almeida Filho N. A clínica e a epidemiologia. 2a ed. Salvador. APCE/Rio de Janeiro: ABRASCO; 1997. 11. Almeida Filho N. The paradigm of complexity: applications in the field of public health. In: Advisory Committee on Health Research. A research policy agenda for science and technology to support global healtlh development. Geneva: World Health Organization; 1997. p.1-15. 12. Temkin O. The scientific approach to disease: specific entity and individual sickness. In: Crombie A, editor. Scientific change: historical studies in the intellectual, social and technical conditions for scientific discovery. New York: Basic Books; 1963. p. 629-47. 13. Murphy E. The logic of medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1965. 14. Reznek L. The nature of disease. London: Routledge & Keegan Paul; 1987. 15. Pérez-Tamayo R. El concepto de enfermedad. Mexico (DF): Fondo de Cultura Económica; 1988. 16. Berlinguer G. A doença. São Paulo: CEBES/Hucitec; 1988. 17. Abed LC. La enfermedad en la história..... Cordoba: Direccion General de Publicaciones, Universidad Nacional de Cordoba; 1993. 18. Kaufman F. Disease: definition and objectivity. In::::: Humber R, Almeder J, editors. What is disease. Totowa (NJ): Humana Press; 1997. p. 269-86. 19. Nordenfeld L, Odelstad J, editors. Health, disease, and causal explanations in medicine. Dordrecht: D. Reidel; 1984. 20. Humber JM, Almeder R editors. What is disease? Totowa (NJ): Humana Press; 1997. 21. Almeida Filho N. Epidemiologia sem números. Rio de Janeiro: Campus; 1989. 22. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris: Presses Universitaires de France; 1966. 23. Noack H. Concepts of health and health promotion. In: Abelin T, Brzezinski Z, Carstairs V, editors. Measurement in health promotion and protection. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1987. p. 5-28. (WHO - Regional Publications, European Series, 22). 24. Patrick D, Erikson P. Health status and health policy: quality of life in health care. New York: Oxford University Press; 1993. 25. Robine JM. Measurement of states of health in populations: dimensions and levels. In: Sayers B. Health assessment – complexity, trends and opportunities. Geneva: WHO Global Advisory Committee for Health Research; 1999. (Appendix III). 26. Davies DF. Progress toward the assessment of health status. Prev Med 1977; 4: 282-95. 27. Kaplan B, Cassel J, Gore S. Social support and health. Med Care 1977; 15(5): 47-58. 28. Corin E. The social and cultural matrix of health and disease. In: Evans RG, Barer ML, Marmor R, editors. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. Hawthorn (NY): Aldine de Gruyter; 1995. p. 93-132. 29. Bowling A. Measuring health: a review of quality of life measurement scales. Buckingham: Open University Press; 1997. and decision-making systems implicit in the DALY. Finally, recognizing the failure of methodological proposals for a direct evaluation of levels of collective health through unified indicators, the author concludes with an evaluation of the current prospects for Epidemiology in order to integrate the complex object of Health into its theoretical and methodological agenda.
  • 16. 19 Rev.Bras.Epidemiol. Vol.3,Nº 1-3,2000 O conceito de saúde:ponto-cego da epidemiologia? Almeida Filho,N. 30. McDowell I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press; 1987. 31. Foucault M. Naissance de la clinique: une archéologie du régard médical..... Paris: P.U.F.; 1963. 32. Boorse C. On the distinction between disease and illness. Philosophy Public Affairs 1975; 5: 49-68. 33. Castiel L.D. O buraco e o avestruz: a singularidade do adoecer humano. Campinas: Papirus; 1994. 34. Clavreul J. A ordem médica. São Paulo: Brasiliense; 1980. 35. Crabtree HL, Hildreth AJ, O’Connell JE, Brown J. The Comorbidity Symptom Inventory: a combined inventory of disease and assessment of symptom severity. J Am Geriatric Assoc 1999; 49: 102-12. 36. Chen W, Srinivasan SR, Elkasabany A et al. Casdiovascular risk factors clustering features of insulin resistance syndrome in a biaracial population of children, adolescents and young adults. Am J Epidemiol 1999; 150: 667-74. 37. Uemura K. Application of indicators for monitoring progress towards health for all by the year 2000. In: Abelin T, Brzezinski Z, Carstairs V, editors. Measurement in health promotion and protection. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1987. p. 643-52.(WHO- Regional Publications, European Series, 22). 38. Galdston I, editor. The epidemiology of health. New York: Health Education Council; 1953. 39. Goldberg M, Dab W, Chaperon J, Fuhrer R, Gremy F. Indicateurs de santé et “sanométrie”: les aspects conceptuels des recherches récentes sur la mesure de l’état de santé d’une population. Rev Epidémiol Santé Publique 1979; 27: 51-68. 40. Linder F. The health of the American people. Sci Am 1966; 214(6):21-9. 41. Sanders B. Measuring community health levels. Am J Public Health 1964; 54: 1063-70. 42. Moriyama I. Problems in the measurement of health status. In: Sheldon E, Moore W, editors. Indicators of social change. New York: Russel Sage Foundation; 1968. p. 573-600. 43. Sullivan DF. A single index of mortality and morbidity. HMSHA Health Rep 1971; 86: 347-55. 44. Erikson P, Wilson R, Shannon I. Years of healthy life. Healthy people 2000 statistical notes. Hyattsville: National Center for Health Statistics/CDC/DHHS; 1995. 45. Williams A. The nature, meaning and measurement of health and illness: an economic viewpoint. Soc Sci Med 1985; 20: 1023-7. 46. Williams A. The importance of quality of life in policy decisions. In::::: Walker S, Rosser R, editors. Quality of life: assessment and application. Dordrecht: MTP; 1993. p. 427-39. 47. Williams A. QALYs and ethics: a health economist’s perspective. Soc Sci Med 1996; 43: 1795-804. 48. Loomes G, MacKenzie L. The use of QALYS in health care decision making. Soc Sci Med 1989; 28: 299-308. 49. Fryback D. Health-related quality of life or population health measures: a brief overview of the HALY Family of Measures. Washington (DC): National Academy of Sciences; 1997. [Workshop on Summary Measures of Population Health Status] 50. World Bank. World development report 1993: investing in health. New York: Oxford University Press; 1993. 51. Murray CL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bull World Health Organ 1994; 72: 429-45. 52. Murray CL, Lopez A, editors. The global burden of disease..... Cambridge: Harvard University Press; 1996. (Global Burden of Disease and Injuries Series, 1). 53. Murray CL. Rethinking DALYs. In: Murray CL, Lopez A, editors. The global burden of disease..... Cambridge: Harvard University Press; 1996. 54. Murray CL, Acharya AK. Understanding DALYs. J Health Econ 1997; 16: 703-30. 55. World Health Organization. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Geneva: WHO; 1980. 56. World Health Organization. Progress report – DALY Review Group. ACHR Subcommittee on Health Measurement. Geneva; 1996. 57. Barker C, Greene A. Opening the debate on DALYs. Health Policy Plann 1996; 11:179-83. 58. Anand S, Hanson K. Disability-adjusted life years: a critical review. J Health Econ 1997; 16:685-702. 59. Daniels N. Distributive justice and the use of summary measures of population health status. Washington (DC): National Academy of Sciences; 1997. [Workshop on Summary Measures of Population Health Status]. 60. Brock D. Ethical issues in the development of summary measures of population health status. Washington (DC): National Academy of Sciences; 1997. [Workshop on Summary Measures of Population Health Status]. 61. Hammer J. Health research and decision making. In: Sayers B. Health assessment: complexity, trends and opportunities. Geneva: WHO Global Advisory Committee for Health Research; 1999. (Appendix I).
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