Teste de caminhada interpretao.

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Teste de caminhada interpretao.

  1. 1. EditorialTeste da caminhada de seis minutos na doença respiratóriacrônica: Simples de realizar, nem sempre fácil de interpretarSix-minute walk test in chronic respiratory disease:Easy to perform, not always easy to interpret José Alberto Neder “The art of simplicity is a puzzle of complexity. . .” Douglas Horton, 1891-1968 As enfermidades respiratórias crônicas seis minutos (TC6) traga escassas informaçõeshabitualmente cursam com reduções variáveis acerca dos mecanismos subjacentes àna habilidade de se realizar atividades cotidianas intolerância ao esforço, esse teste pode, quandocom um nível de desconforto considerado realizado seguindo um protocolo padrão,(1)“aceitável” pelo indivíduo. De fato, há muito fornecer indicadores da capacidade funcional —se preconiza que a mensuração padronizada por meio da distância percorrida no TC6 (DTC6)do desempenho físico em um teste simples — da integridade da troca gasosa intrapulmonarque envolva uma atividade familiar ao paciente — por meio da saturação da oxi-hemoglobinapoderia fornecer informações clinicamente — do estresse cardiovascular — pela frequênciaúteis acerca da sua capacidade de enfrentar o cardíaca — e do estresse sensorial — pelosaumento das demandas físicas que caracterizam escores de dispneia e fadiga — associados a uma vida diária. esforço submáximo. Ainda que, ao contrário do Nesse contexto, seria altamente desejável sugerido pelo título da presente revisão,(2) o TC6que houvesse um teste com as seguintes não possa ser caracterizado como um teste paracaracterísticas: a) que envolvesse o deslocamento a avaliação “apenas” da disfunção respiratóriade toda a massa corporal (exercício “dinâmico”) — já que qualquer atividade física envolve oem uma atividade comum à maioria dos funcionamento integrado de múltiplos sistemasindivíduos; b) que fosse realizado por um período orgânicos — o procedimento indubitavelmentede tempo suficientemente longo para que os passou pelo “teste do tempo” e, como bemajustes fisiológicos ao esforço atingissem algum revisto pelos autores, há claras evidências de suagrau de estabilidade, mas que não se prolongasse utilidade em diferentes populações.a ponto de não ser limitado por sintomas; e, não Paradoxalmente, o aspecto mais críticomenos importante, c) que, embora o paciente permanece aquele da interpretação da DTC6,tivesse noção de que o seu grau de tolerância ao em uma perspectiva tanto intraindividual comoexercício seria medido, a intensidade do esforço interindividual, que é modulada pela existênciaa ser despendido seria autodefinida, implicando, ou não de um ou mais testes prévios paraassim, que o paciente estabelecesse o seu ritmo comparação. Na prática clínica, o desafio maisa partir da noção do que faltasse “a ser vencido”. frequente é o de classificar adequadamenteTais premissas parecem estar contempladas a capacidade funcional remanescente de umem um teste de caminhada (premissa a) com paciente que não tem um teste prévio e queduração de seis minutos (premissa b) realizado não apresenta uma DTC6 gravemente reduzidacom encorajamento padronizado em um (por exemplo, DTC6 < 300-350 m em pacientesritmo definido pelo paciente (premissa c).(1) As com DPOC) ou claramente normal (DTC6 >aplicações desse teste em diferentes cenários 550-600 m). Como o paciente, nesse caso, nãoe populações clínicas são alvo de uma ampla pode ser seu próprio “controle” ao longo doe oportuna revisão neste número do Jornal tempo, restam duas opções: comparar a DTC6Brasileiro de Pneumologia.(2) com intervalos de gravidade doença-específicos Nesta revisão, Morales-Blanhir et al. ou cotejá-la com valores de referência. Osenfatizam que, embora o teste de caminhada de primeiros simplesmente inexistem atualmente J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3
  2. 2. 2para as pneumopatias crônicas mais prevalentes. constatação de que a relação entre a DTC6 e aA utilização de valores de referência também capacidade funcional não é linear. Na verdade,parece ser de pouca utilidade, considerando-se como demonstrado na Figura 1, ela é curvilinearque as equações preditivas apresentam, na melhor (hiperbólica), com redução progressiva da suadas hipóteses, coeficientes de determinação inclinação com o aumento de ambas as variáveis.de 0,4 (ou seja, 60% da variabilidade da DTC6 Isso implica que um paciente na faixa A daem indivíduos saudáveis permanece incerta). Figura 1, com pequena DTC6 e baixa capacidade(3-5) Ainda mais importante, há uma ampla funcional, tenha um maior espaço para ganhovariação dos limites inferiores da normalidade do que um paciente na faixa C na mesma figura,em populações distintas. De fato, um recente com elevada DTC6 e capacidade funcionalestudo patrocinado pela Associação Latino- próxima ao seu teto. Por outro lado, um mesmoAmericana do Tórax(5) demonstrou que amostras ganho absoluto (em metros) será uma fraçãolatino-americanas (incluindo uma brasileira, muito maior do valor basal para o pacientede São Paulo) apresentaram maiores valores da faixa A do que para o paciente da faixa Cde DTC6 comparativamente ao observado em (Figura 1). Adicionalmente, ainda falta uma clarapaíses do Hemisfério Norte (Espanha e Estados noção se essa relação permanece hiperbólicaUnidos), achado esse que pode estar relacionado e com a mesma curvatura quando há perdacom a tendência de pacientes brasileiros com funcional. Poderíamos assumir que uma dadaDPOC caminharem mais que seus colegas redução absoluta e relativa da DTC6 representanorte-americanos com o mesmo grau de perda essencialmente o mesmo declínio da capacidadefuncional. Portanto, ainda não há, com exceção funcional que seria esperado caso ambos osdos casos extremos, uma resposta definitivapara os valores de DTC6 que indubitavelmentecaracterizem e graduem a incapacidade funcionalde pacientes com pneumopatias crônicas.Uma alternativa adicional para maximizaras informações geradas pelo TC6 envolve autilização de índices compostos que levem emconsideração o custo metabólico para o alcancede uma determinada DTC6 (como o produtoda DTC6 pelo peso) ou, como recentementesugerido em nosso meio, para pacientes comdoença intersticial pulmonar, a intensidade dahipoxemia induzida pelo esforço (como a razãoentre DTC6 e a dessaturação).(6) O TC6 também pode ser utilizado ao longodo tempo para se observar objetivamente a Figura 1 - Relação hiperbólica entre capacidadeprogressão da perda funcional ou o potencial funcional (CF) e distância caminhada no teste deefeito positivo de intervenções terapêuticas ou seis minutos (DTC6). Notar a redução progressiva da sensibilidade da DTC6 em refletir variações positivas dareabilitadoras. A interpretação das variações da CF como resultado de intervenções (intervalo círculo-DTC6 é ainda mais complexa, haja vista a ampla seta no eixo “x”). Dessa forma, um determinado ganhovariabilidade dos valores sugeridos para a minimal da CF implicará em uma menor variação da DTC6important difference (MID, diferença mínima quanto maior for a DTC6 pré-intervenção (pacienteimportante), ou seja, “a menor diferença em um “C” vs. paciente “A”). Por outro lado, o paciente “A”,desfecho de interesse que pacientes percebam embora tenha maior potencial teórico para ganho dacomo importante e que levem o paciente, ou seu DTC6, frequentemente tem piores condições basaismédico, a considerar uma mudança de conduta”. de saúde, ou seja, menor potencial biológico de melhora. Como complicador adicional, ganhos na CF(7) Na DPOC, por exemplo, a MID para a DTC6 não são linearmente relacionados a desfechos clínicosvaria amplamente tanto em valores absolutos relevantes para o paciente e o médico acompanhante.(desde 25 m até 80 m) como relativos (de 10% Logo, seria de se esperar que a diferença mínimaa 40%).(7-11) Considerações metodológicas à importante(7) para a DTC6 fosse extremamente variávelparte, muito dessa variabilidade pode provir da – o que vem sendo reiteradamente demonstrado.(8-11)J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3
  3. 3. 3valores tivessem aumentado? Futuros estudos Referênciasdevem abordar tais aspectos, e, no momento, 1. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinicala melhor alternativa talvez seja reconhecer que Pulmonary Function Laboratories. ATS statement:a MID para a DTC6 provavelmente dependa da guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir CritDTC6 basal (ou de pré-intervenção): menor para Care Med. 2002;166(1):111-7.os pacientes mais graves, maior (ainda que mais 2. Morales-Blanhir JE, Vidal CE, Romero MJ, Castro MM, Villegas AL, Zamboni M. Six-minute walk test: adifícil de ser atingida) para os menos graves valuable tool for assessing pulmonary impairment. J(Figura 1). Bras Pneumol. 2010;37(1):100-9. Revisões conceitualmente precisas e 3. Enright P, Sherrill D. Reference equations for theadequadamente balanceadas pelas melhores six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1384-7.evidências disponíveis são sempre bem-vindas. 4. Iwama AM, Andrade GN, Shima P, Tanni SE, Godoy I,O texto de Morales-Blanhir et al.(2) apresenta Dourado VZ. The six-minute walk test and body weight-tais predicados e certamente será útil ao walk distance product in healthy Brazilian subjects. Brazpneumologista clínico e aos colegas de outras J Med Biol Res. 2009;42(11):1080-5. 5. Casanova C, Celli BR, Barria P, Casas A, Cote C, de Torresespecialidades e profissões paramédicas que JP, et al. The 6-min walk distance in healthy subjects:lançam mão do TC6 para a avaliação da reference standards from seven countries. Eur Respir J.capacidade funcional. Entretanto, a incorporação 2011;37(1):150-6. Epub 2010 Jun 4.definitiva do TC6 na prática clínica parece 6. Pimenta SP, Rocha RB, Baldi BG, Kawassaki Ade M, Kairalla RA, Carvalho CR. Desaturation - distance ratio:depender da resolução das complexidades na a new concept for a functional assessment of interstitialinterpretação dos valores pontuais e das suas lung diseases. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):841-6.variações longitudinais em diferentes populações 7. Schünemann HJ, Guyatt GH. Commentary--goodbyede pacientes com doença respiratória crônica. M(C)ID! Hello MID, where do you come from? Health Serv Res. 2005;40:593-597. José Alberto Neder 8. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: the Professor Titular Livre-Docente, Six Minute Walk test in chronic lung disease patients. Coordenador do Setor de Função Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1278-82. Pulmonar e Fisiologia Clínica do 9. Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the Exercício – SEFICE – incremental shuttle walking test. COPD. 2005;2(1):125-9. e Chefe da Disciplina de Pneumologia, 10. Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schünemann HJ. Interpretation of treatment changes Universidade Federal de São Paulo in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur – UNIFESP-EPM – Respir J. 2008;32(3):637-43. São Paulo (SP) Brasil 11. Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(2):221-5. J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

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