Apresentação realizada em Painel alusivo ao Dia Mundial da Saúde. Participantes: - Marcelo Larratea e Ademir Koucher (IBGE) - Cristian Guimarães (Secretaria Estadual da Saúde) - Natalia Giordani (UFRGS) - Marilyn Agranonik (FEE) - Rafael Bernardini (FEE Mediação: Marilene Dias Bandeira (FEE) Data: 07/04/2016 Local: Auditório da FEE (Rua Duque de Caxias, 1691)

1. RISCOS COMPETITIVOS: UMA APLICAÇÃO NA SOBREVIDA
DE PACIENTES COM CÂNCER
Natalia Elis Giordani
Orientadora: Prof. Dra. Suzi Alves Camey
Co-orientadora: Prof. Dra. Luciana Neves Nunes

2. MOTIVAÇÃO
OBJETIVOS
METODOLOGIA
RESULTADOS
SUMÁRIO
1
2
3
4
5
6
CONCLUSÃO
LIMITAÇÕES

3. 1
 CÂNCER
 Problema de saúde pública 1
 2012 2
 14,1 milhões de novos casos
 8,2 milhões de mortes
 32,6 milhões de pessoas convivendo com a doença
 ANÁLISE DE DADOS
 Um dos parâmetros utilizados: Mortalidade
 Metodologias tradicionalmente utilizadas
 Método de Kaplan-Meier
 Modelo de Cox
1 INCA – Câncer: um problema de saúde pública [Internet]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/ABRASCO/rede.pdf
2 GLOBOCAN 2012 – Estimated cancer inicdence, mortalily and prevalece worldwide in 2012.
SUPOSIÇÃO: APENAS UM
EVENTO DE INTERESSE
MOTIVAÇÃO

4. 1
 REALIDADE: MAIS DE UM EVENTO DE INTERESSE
 Paciente com câncer pode experimentar um evento
diferente do de interesse ao longo do período de
acompanhamento
 EVENTOS COMPETITIVOS
 Ignorá-los
 Superestimação da função de distribuição acumulada e
interpretações questionáveis 3, 4
 Metodologia ideal
 Função de incidência acumulada
 Modelo da subdistribuição do risco
MOTIVAÇÃO
3 Balakrishnan N, Rao CR. Handbook of Statistics: Advances in Survival Analysis. 2004; 23.
4 Kleinbaum DG, Klein M. Survival Analysis: A Self-Learning Text. 2nd ed. New York: Springer Science; 2005.

5. 2
 GERAL
 Aplicar a metodologia de riscos competitivos para estimar a
letalidade e fatores associados ao óbito de pacientes
diagnosticados com câncer primário entre os anos de 2002 e
2009 e atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA)
 ESPECÍFICOS
 Descrever a metodologia utilizada em análise de sobrevida
na presença de riscos competitivos
 Avaliar incidências, letalidades e fatores associados ao óbito
de pacientes diagnosticados com câncer primário e atendidos
pelo HCPA entre 2002 e 2009 usando a abordagem de riscos
competitivos
OBJETIVOS

6. 3
 Coorte de casos primários de câncer atendidos no HCPA entre
os anos de 2002 e 2009
 11.832 pacientes acompanhados até 31/12/2013
 Base de dados HCPA
 Sexo
 Data de nascimento
 Data da primeira consulta
 Data do diagnóstico
 Localização primária do tumor
 Data do óbito
 Causa básica de morte
 Causa imediata de morte
METODOLOGIA

7. 3
 SIM
 Inclusão de óbitos não ocorridos ou notificados ao HCPA
 Relacionamento determinístico de registros – nome e data
de nascimento
 Software FRIL
 2.425 datas de óbitos localizadas, totalizando 4.639
casos de morte
 Causas de morte e localização primária do tumor
 CID-10
 Utilizados apenas os dois primeiros dígitos
METODOLOGIA

8. 3
 Variáveis derivadas
 Idade ao diagnóstico
 Tempo de acompanhamento
 Cânceres escolhidos para análise
 Altas taxas de letalidade
 Pâncreas
 Brônquios e pulmões
 Esôfago
 Altas incidências
 Mama
 Próstata
METODOLOGIA

9. 3
 Estimação da letalidade e avaliação dos fatores associados ao
óbito
 Abordagem de riscos competitivos
 Óbito por câncer primário (evento de interesse)
 Óbito por metástase ou segundo câncer
 Óbito por outras causas
 Análises
 Software R 11 - biblioteca cmprsk 12
 Aprovação do comitê de pesquisa e ética em saúde do HCPA
 Projeto 100056, data da versão - 29/06/2013
METODOLOGIA
11 R Development Core Team (2012). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical
Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org/.
12 Bob Gray (2013). cmprsk: Subdistribution Analysis of Competing Risks. R package version 2.2-6.

10. 4
 11.832 pacientes
 Homens - 6.515 (55,1%)
 Mulheres - 5.317 (44,9%)
 Idade mediana ao diagnóstico primário de câncer
 61,2 anos (49,6; 70,9)
 Homens - 62,3 anos (51,9; 71,0)
 Mulheres - 59,4 anos (46,9; 70,7)
 Tempo mediano de acompanhamento
 5,6 anos (1,6; 8,5)
 Homens - 5,3 anos (1,2; 8,2)
 Mulheres - 6,1 anos (2,5; 8,9)
 Tempo mediano de seguimento inferior a 5 anos
corresponde ao tempo mediano de sobrevida após o
diagnóstico
RESULTADOS

11. 4 RESULTADOS
 Cânceres de pâncreas e brônquios e pulmões
 INCA - altas taxas de mortalidade pelas doenças dado seu
comportamento agressivo e diagnóstico tardio 13
13 INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil

12. 4 RESULTADOS
14 INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional, v. 4
 Câncer de mama
 POA 14 é a capital com maiores valores de taxas médias de
incidências anuais de câncer de mama, ajustadas por idade

13. 4 RESULTADOS
14 INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional, v. 4
 Câncer de próstata
 Tipo mais frequente em todas as regiões do país 14
 Idade é um fator de risco estabelecido 14

14. 4
 10 tipos de câncer com maiores incidências entre os anos de
2002 e 2009 no HCPA
 Pele - 1.920 casos
 Próstata - 1.080 casos
 Brônquios e pulmões - 950 casos
 Mama - 893 casos
 Sistema hematopoiético e reticuloendotelial - 654 casos
 Cólon - 573 casos
 Esôfago - 497 casos
 Estômago - 422 casos
 Neoplasia maligna secundária e não especificada dos
gânglios linfáticos - 360 casos
 Colo do útero - 328 casos
RESULTADOS

15. 4
 Mortalidade
 4.639 óbitos observados entre 2002 e 2009
 Causa básica de morte igual a localização primária do
tumor - 2.314 casos (49,9%)
 Causa básica de morte por câncer diferente da
localização primária do tumor (metástase ou segundo
tumor primário) - 1.462 casos (31,5%)
 Causa básica de morte não relacionada ao câncer - 863
casos (18,6%)
RESULTADOS

16. 4
 10 tipos de câncer com maiores taxas de letalidade entre os
anos de 2002 e 2009 no HCPA
 Pâncreas - 145 óbitos (57,1%)
 Brônquios e pulmões - 527 óbitos (55,5%)
 Esôfago - 262 óbitos (52,7%)
 Estômago - 186 óbitos (44,1%)
 Fígado e vias biliares - 122 óbitos (42,5%)
 Vesícula biliar - 23 óbitos (42,6%)
 Intestino delgado - 12 óbitos (40%)
 Ovário - 42 óbitos (34,1%)
 Cérebro - 40 óbitos (31,3%)
 Neoplasia maligna de outras localizações e de partes não
especificadas das vias biliares - 23 óbitos (28%)
RESULTADOS

17. 4 RESULTADOS
14 INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional, v. 4
 Número de novos casos aumentado ao longo dos anos
 POA (2002-2004) 14
 Cânceres de traqueia e reto estão entre os mais incidentes

18. 4 RESULTADOS
 Letalidade, em 5 anos, considerando o ano do diagnóstico
 Valores altos e crescentes

19. 4 RESULTADOS
 Probabilidade marginal de óbito por câncer de pâncreas, em 5
anos - 0,57
 Probabilidade marginal de óbito por outros tipos de câncer, em
5 anos - 0,04
 Probabilidade de óbito por câncer de pâncreas alta, em especial
nos primeiros anos após o diagnóstico

20. 4
 Probabilidade marginal de óbito por câncer de brônquios e
pulmões, em 5 anos - 0,54
 Probabilidade marginal de óbito por outros tipos de câncer, em
5 anos - 0,04
 Estimativa de óbito, em até 5 anos, para câncer de brônquios e
pulmões divulgada pelo INCA - 0,90; 0,93 14
 Indícios de superestimação
14 INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional, v. 4
RESULTADOS

21. 4
 Probabilidade marginal de óbito por câncer de esôfago, em 5
anos - 0,52
 Probabilidade marginal de óbito por outros tipos de câncer, em
5 anos - 0,05
 Estimativa de óbito, em até 5 anos, para câncer de esôfago
divulgada pelo INCA - 0,90 15
 Indícios de superestimação
15 INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil
RESULTADOS

22. 4
 Probabilidade marginal de óbito por câncer de mama, em 5
anos - 0,12
 Probabilidade marginal de óbito por outros tipos de câncer, em
5 anos - 0,02
 Probabilidade marginal de óbito por outras causas é superior a
de óbito por outros tipos de câncer
RESULTADOS

23. 4 RESULTADOS
 Probabilidade marginal de óbito por câncer de próstata, em 5
anos - 0,09
 Probabilidade marginal de óbito por outros tipos de câncer, em
5 anos - 0,02
 A partir de, aproximadamente, 10 anos após o diagnóstico
 Probabilidade marginal de óbito por outras causas é
superior a de óbito por câncer de próstata

24. 4
 Câncer de esôfago - indivíduos do sexo masculino têm risco
0,72 (0,54; 0,98) vezes menor de falecer do que as mulheres
 Câncer de próstata - aumento de 1 ano de idade aumenta o
risco de óbito em 1,08 (1,05; 1,10) vezes
RESULTADOS

25.  Achados discordantes com literatura
 População diferente
 Metodologia de riscos competitivos
 Qualidade das informações apresentadas pelo INCA
 Falta de um registro mais acurado para estimar incidência e
mortalidade para a população brasileira
CONCLUSÃO5

26. 6
 COVARIÁVEIS
 Ficha de registro de tumor contém apenas informações de
sexo e data de nascimento
 RELACIONAMENTO DE BASES DE DADOS
 Relacionamento determinístico
LIMITAÇÕES

27. RISCOS COMPETITIVOS: UMA APLICAÇÃO NA SOBREVIDA
DE PACIENTES COM CÂNCER
Natalia Elis Giordani
Orientadora: Prof. Dra. Suzi Alves Camey
Co-orientadora: Prof. Dra. Luciana Neves Nunes